KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI BAGI : BULAN / TAHUN

MAKLUMAT PEGAWAI

Nama ( Huruf Besar )

No. Kad Pengenalan Nama Bank / No. Akaun

: :

Gred / Kategori / [Kumpulan (*)]

Jawatan

Pendapatan ( RM )

Gaji Elaun-Elaun Jumlah

: : :

Kenderaan

Jenis / Model No. Pendaftaran Kuasa ( c.c ) Kelas Tuntutan

: : : :

Alamat Pejabat

Alamat Rumah

KENYATAAN TUNTUTAN WAKTU TARIKH Bertolak Sampai Tujuan / Tempat Jarak (KM)

JUMLAH

TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN Bagi: 500 km pertama 501 km hingga 1,000 km 1,001 km hingga 1,700 km 1,701 km dan seterusnya 0 km x 0 km x 0 km x 0 km x RM 0.70 RM 0.60 RM 0.55 RM 0.50 / km / km / km / km JUMLAH = = = = RM 0.00

TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM

Teksi Bas Keretapi Feri Lain-lain:

[ Resit : [ Resit : [ Resit : [ Resit :

] ] ] ]

RM 0.00 RM 0.00 RM 0.00 RM 0.00 RM 0.00 JUMLAH RM 0.00

TUNTUTAN ELAUN MAKAN / ELAUN HARIAN

0 x Elaun Makan sebanyak

RM 0.00 / hari :

RM 0.00

-Harian mengikut pada kadar yang diatas. 0 x 0% Elaun Makan sebanyak RM 0.00 / hari : RM 0.00

-Harian mengikut pada kadar yang diatas. 0 x Elaun Harian sebanyak RM 0.00 / hari : RM 0.00

-Harian mengikut pada kadar yang diatas. JUMLAH RM 0.00

TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL ( BSH ) / ELAUN LOJING

0 x Bayaran Sewa Hotel sebanyak 0 x Bayaran Sewa Hotel sebanyak

RM 0.00 RM 0.00

/ sehari / sehari

RM 0.00 RM 0.00 RM 0.00 RM 0.00 JUMLAH RM 0.00

Bayaran Perkhidmatan dan Cukai Kerajaan : 0 x Elaun Lojing sebanyak

RM 0.00 / sehari

TUNTUTAN PELBAGAI

Tol

[ Resit :

RM 0.00

Tempat Letak Kereta

[ Resit :

RM 0.00

Dobi

[ Resit :

RM 0.00

Pos

[ Resit :

RM 0.00

Telefon, Teleks, Faks

[ Resit :

RM 0.00

Pendaftaran Kursus

[ Resit :

RM 0.00

Kerugian pertukaran matawang asing ( 0.3 % ) [ Bagi Singapura, Selatan Thai, Kalimantan dan Brunei Darussalam sahaja.]

RM 0.00

JUMLAH TUNTUTAN :

RM 0.00

PENGAKUAN

Saya mengaku bahawa ; a) Perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas urusan rasmi ; b) Tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan dibawah peraturan-peraturan bagi pegawai bertugas rasmi dan / atau pegawai berkursus yang berkuatkuasa semasa ; c) Perbelanjaan yang bertanda (*) berjumlah sebanyak dilakukan dan dibayar oleh saya ; d) Panggilan telefon sebanyak RM telah sebenarnya

dibuat atas urusan rasmi ; dan

e) Butir-butir seperti yang dinyatakan diatas benar dan saya bertanggungjawab terhadapnya.

Tarikh :

. ( Tandatangan )

PENGESAHAN

Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah atas urusan rasmi.

Tarikh : ...................................

......................................... (Tandatangan) (Tandatangan) ........................................................... (Nama) (Nama)

.................................................................. (Jawatan) b.p. Ketua Setiausaha / Pegawai Pengawal

PENDAHULUAN DIRI (jika ada)

Pendahuluan Diri Diberi Tolak : Tuntutan Sekarang

: RM : RM

Baki dituntut / Baki dibayar balik Catatan : (*) - jika pegawai memilih untuk menerima SSB. (**) - potong mana yang tidak berkenaan.

: RM