YAYASANGURUMALAYSIABERHAD NO.301&302,WISMAYAYASANGURUMALAYSIABERHAD LORONGSELANGOR,PUSATBANDARMELAWATI TAMANMELAWATI53100KUALALUMPUR TEL:0341058679/41057866FAX:0341058650 EMAIL:ygmb_1@streamyx.comWEBSITE:www.ygmb.com.

my BORANGKEAHLIAN/KEANGGOTAAN NAMAPEMOHON :

JANTINA

PEREMPUAN LELAKI

NO.MYKAD

NO.FAILPEJABAT ALAMATTETAP

: :

NO.GAJI

POSKOD ALAMATSEKOLAH :

NEGERI :

POSKOD ALAMATSURAT MENYURAT :

NEGERI :

POSKOD NO.TELEFON :

NEGERI : RUMAH BIMBIT

EMAIL

: JUMLAHPOTONGAN YAYASAN KOPERASI RM 10.00 RM 24.00 RM 500.00 YURANPENDAFTARAN YURANKEANGGOTAAN TABUNGKEBAJIKAN TABUNGDERMASISWA JUMLAH RM 10.00 RM 30.00 RM 2.00 RM 3.00 RM 35.00

YURANPENDAFTARAN YURANTAHUNAN: *YuranAhliBiasa atau *YuranAhliSeumurHidup

*SekiranyasudahmenjadiahliYGMBsilanyatakanNo.Ahli:....

PENAMA(YAYASAN/KOPERASI) BIL NAMADANALAMAT MYKAD UMUR HUBUNGAN

Pengakuanahli 1. SayabersetujumembenarkanKetuaPejabatsayamembuatpotongandengangajisayatiaptiapbulanmelaluiBPA tanparesitrasmidikeluarkankepadasayauntukmembayaryuranbulanandansegalayuranyuranyangditetapkan olehYayasandanKoperasi. 2. SayaberikrarbahawasayaakanterikatdenganperaturanperaturanYayasandanundangundangkecilKoperasi. 3. Sayajugamengakubahawasegalaketerangandiatasadalahbenar.

Tarikh

TandatanganPemohonan

UNTUKKEGUNAANIBUPEJABATYAYASAN

Permohonaninitelahdiluluskan/tidakdiluluskanolehAhliMajlisJawatankuasaAgungYGMBbersidang pada: H H B B T T T T NO.AHLI :

Tarikh

SetiausahaYayasan

UNTUKKEGUNAANIBUPEJABATKOPERASI

Permohonanbilangan

: : H H B B T

Diterimapada

: H H B B T T T T

DibentangdalamMesyuaratLembagapada

T :

KEPUTUSAN

DITERIMA/DITOLAK

No.Anggota

Tarikh

SetiausahaKoperasi