What looks like a loss may be the very event which is subsequently responsible for helping to produce the

major achievement of your life. Srully D. Blotnick

EPIDEMIOLOGIJA
Skripta v2010b

Skripta sadri odgovore na 60 ispitnih pitanja iz 2010. godine, i predviena je za obnavljanje gradiva, ali ne moe zameniti zvanian udbenik. Podaci su preuzeti iz zvaninog udbenika Medicinskog fakulteta Univerziteta u Beogradu: EPIDEMIOLOGIJA, I izdanje, 2006. godina. (Autori prof. dr Zorana Gledovid, prof. dr Slavenka Jankovid, prof. dr Mirjana Jarebinski,
prof. dr Ljiljana Markovid-Denid, prof. dr Tatjana Pekmezovid, prof. dr Sandra ipetid-Grujiid, prof. dr Hristina Vlajinac)

Skripta je originalno objavljena na sajtu:

www.belimantil.info

SADRAJ
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. 51. 52. 53. 54. 55. 56. 57. 58. 59. 60. DEFINICIJA I CILJEVI EPIDEMIOLOGIJE NAJZNAAJNIJA DOSTIGNUDA EPIDEMIOLOGIJE UZRONOST U EPIDEMIOLOGIJI EPIDEMIOLOKI MODELI EKOLOKI TRIJAS AGENS, DOMADIN I SREDINA PRIRODNI TOK BOLESTI I GRADIJENT INFEKCIJE FENOMEN LEDENOG BREGA EPIDEMIJA, ENDEMIJA, PANDEMIJA TIPOVI EPIDEMIJA POKAZATELJI UESTALOSTI POREMEDAJA ZDRAVLJA ODNOS, PROPORCIJA, STOPA POKAZATELJI OBOLEVANJA IZVORI PODATAKA O OBOLEVANJU POKAZATELJI UMIRANJA IZVORI PODATAKA O UMIRANJU PODACI O STANOVNITVU OPTE, SPECIFINE I STANDARDIZOVANE STOPE EPIDEMIOLOKE METODE I NJIHOVA PRIMENA DESKRIPTIVNI METOD DEMOGRAFSKE I SOCIJALNO-EKONOMSKE KARAKTERISTIKE OSOBA HRONOLOKE KARAKTERISTIKE POREMEDAJA ZDRAVLJA TOPOGRAFSKE KARAKTERISTIKE POREMEDAJA ZDRAVLJA DESKRIPTIVNE STUDIJE (EKOLOKE STUDIJE, PRIKAZ SLUAJA I SERIJE SLUAJEVA) ANALITIKI METOD PRIMENA I VRSTE STUDIJA STUDIJE SLUAJEVA I KONTROLA (ANAMNESTIKE STUDIJE) KOHORTNE STUDIJE STUDIJE PRESEKA EKSPERIMENTALNI METOD PRIMENA, SPECIFINOSTI DIZAJNA, ETIKI ASPEKTI VRSTE EKSPERIMENTALNIH STUDIJA EPIDEMIOLOKI UPITNIK GREKE MERENJA U EPIDEMIOLOKIM STUDIJAMA PREVENCIJA POREMEDAJA ZDRAVLJA PRIMARNA PREVENCIJA SEKUNDARNA I TERCIJARNA PREVENCIJA SKRINING DEFINICIJA, CILJ I VRSTE SKRINING TESTOVA KRITERIJUMI ZA UVOENJE SKRININGA EVALUACIJA SKRINING PROGRAMA PRISTRASNOSTI PRI PROCENI EFEKTIVNOSTI SKRINING PROGRAMA JAVNOZDRAVSTVENI NADZOR DEFINICIJA, PREDMET I ZNAAJ NADZORA CILJEVI JAVNOZDRAVSTVENOG NADZORA METODI JAVNOZDRAVSTVENOG NADZORA REZERVOAR I IZVOR INFEKCIJE OVEK KAO REZERVOAR INFEKCIJE IVOTINJE KAO REZERVOAR INFEKCIJE I PRIRODNO ARINE INFEKCIJE EPIDEMIOLOGIJA IVOTNE SREDINE ULAZNA I IZLAZNA MESTA INFEKCIJE PUTEVI IRENJA ZARAZNIH BOLESTI DISPOZICIJA I NJEN ZNAAJ KOLEKTIVNI IMUNITET PRINCIPI PREVENCIJE ZARAZNIH BOLESTI AKTIVNA IMUNIZACIJA VRSTE VAKCINA KONTRAINDIKACIJE ZA PRIMENU VAKCINA I POSTVAKCINALNE REAKCIJE IZVOENJE OBAVEZNE SISTEMATSKE IMUNIZACIJE PASIVNA IMUNIZACIJA IMUNI SERUMI I HUMANI IMUNOGLOBULINI ELIMINACIJA I ERADIKACIJA ZARAZNIH BOLESTI DEFINISANJE EPIDEMIJE I IZRAUNAVANJE STOPE JAVLJANJA ODREIVANJE RASPODELE OBOLELIH U EPIDEMIJI U ODNOSU NA VREME, MESTO I KARAKTERISTIKE OBOLELIH FORMULISANJE HIPOTEZE O PUTU IRENJA EPIDEMIJE I NJENO TESTIRANJE MERE SUZBIJANJA ZARAZNIH BOLESTI BOLNIKE INFEKCIJE DEFINICIJA I ZNAAJ KONTROLA BOLNIKIH INFEKCIJA (MERE SPREAVANJA I SUZBIJANJA) KLINIKA EPIDEMIOLOGIJA OSNOVNI POJMOVI 02 02 02 03 03 04 04 04 04 05 05 06 06 06 06 07 07 07 08 09 09 10 10 11 12 13 14 14 14 15 15 15 16 16 17 18 18 18 19 19 19 20 20 21 21 23 23 24 24 25 26 26 27 27 28 28 29 29 30 31

SentinelBL

www.belimantil.info

Strana | 1

1.

DEFINICIJA I CILJEVI EPIDEMIOLOGIJE

Epidemiologija je nauka koja se bavi ispitivajem uestalosti, distribucije i determinanti stanja ili dogaaja povezanih sa zdravljem u nekoj populaciji i primenom rezultata istraivanja u kontroli zdravstvenih problema. Cilj epidemiologije je da identifikuje faktore koji su povezani sa pojavom bolesti, bilo da su oni direktni uzronici bolesti ili povedavaju rizik od nastanka iste. Rezultati se koriste u prevenciji, postavljanju dijagnoze bolesti, proceni prognoze, postavljanju terapije i dr. Epidemioloka istraivanja mogu biti OPSERVACIONA i EKSPERIMENTALNA, i vre se preko tri metode: A. Deskriptivna metoda opservaciono istraivanje; primenjuje se za prouavanje bolesti nepoznate etiologije i postavljanje hipoteza o uestalosti i distribuciji bolesti, pri tom gledajudi karakteristike osoba, vreme i mesto; B. Analitika metoda opservaciono istraivanje; primenjuje se za prouavanje bolesti i nepoznate i poznate etiologije, za otkrivanje izvora i puta prenoenja; slui za testiranje postojedih hipoteza i postavljanja novih, to ini preko kohortnih i anamnestikih studija; C. Eksperimentalna metoda eksperimentalno istraivanje; slui za potvrivanje hipoteza iz analitike metode direktno potvrivanje, ili eliminaciji nekog hipotetikog uzroka indirektno potvrivanje.

2.

NAJZNAAJNIJA DOSTIGNUDA EPIDEMIOLOGIJE

Don Grant rutinsko prikupljanje podataka o oboljevanju i umiranju; Dejms Lind zapazio da upotreba citrusnog voda u ishrani spreava pojavu skorbuta kod mornara.; Edvard Dener zapazio da ene koje muzu krave i pri tom su preleale kravlje boginje ne oboljevaju od velikih boginja, to je iskoristio za pravljenje prve vakcine, koju je isprobao na deaku; Vilijam Far nastavio Grantov poduhvat, a takoe uveo i rutinsko prikupljanje podataka o uzrocima smrti; Don Snou zapazio da koridenje zagaene vode za pide doprinosi pojavi kolere; kasnije identifikovao izvor velike epidemije kolere u Londonu; Ignac Semelvajs zapazio da je puerperalna sepsa uestalija kod ena iji je poroaj voen od strane lekara, u odnosu na one kojima su babice vodile poroaj ili pak koje se nisu poraale u bolnici; istraivanjem otkrio da je direktan prenos prljavim rukama uzrok puerperalne sepse; uveo obavezno pranje ruku u rastvoru hlora kao prevenciju; Jozef Lister otkrio antiseptike; Luis Paster otkrio metod pasterizacija. Takoe napravio vakcinu protiv antraksa i protiv besnila; Dol i Hil studije o povezanosti puenja i raka pluda; Solk mrtva vakcina protiv deije paralize.

3.

UZRONOST U EPIDEMIOLOGIJI

Epidemioloka istraivanja prouavaju kauzalnost dva dogaaja tj. uzrok i posledicu (oboljenje). Pri odreivanju ovih kauzalnih veza treba imati na umu da pretpostavljenom uzroku ne mora neminovno da sledi posledica. Takoe, odreena pojava (uzrok) se u jednom sluaju moe posmatrati kao rizik, a u drugom sluaju kao prevencija (pr. puenje jedne pakle cigareta dnevno je rizik ukoliko ovek do tad nije puio, ali je prevencija ukoliko je puenje redukovano sa vie pakli dnevno). Postojanost asocijacije izmeu dva dogaaja se najlake moe uvideti ukoliko promena u jednom dogaaju uslovljava i promenu kod drugog (pr. redovno pranje zuba, smanjuje incidenciju karijesa). Opet asocijacija se moe primetiti i ukoliko se prate grupe ljudi od kojih su neke izloene traenom faktoru, dok druge nisu, pa zatim se porede stope obolevanja ovih grupa i donosi se zakljuak o postojanju tj. odsustvu asocijacije. Povezanost izmeu dogaaja se mora prikazati statistiki, pa prema tome oni mogu biti: A. Statistiki nepovezani ne postoji statistiki znaajna veza izmeu dva dogaaja. B. Statistiki povezani posmatraju se grupe ljudi koji imaju neku zajedniku osobinu (pr. gojazni, puai...) kod kojih postoji statistika veza izmeu dva dogaaja koja se moe kvanitativno prikazati. Ova povezanost moe biti: a. Neuzrona povezanost statistiki zapaena veza ne mora biti i uzrona; ova povezanost moe nastati usled sluajne ili sistematske greke (lana povezanost) ili dejstva drugih faktora (sekundarna povezanost, kofaunding faktor) b. Uzrona povezanost statistiki zapaena veza je jako verovatno uzrona; radi eliminisanja ili smanjivanja mogudnosti pojave lane ili sekundarne povezanosti, koriste se neki kriterijumi: SentinelBL www.belimantil.info Strana | 2

vremenski redosled dogaaji se moraju odvijati u nekom vremenskom sledu jedan za drugim da bi bili povezani, tako da istovremenost ili razliito odvijanje jednog u odnosu na drugi odbacuje mogudnost njihove povezanosti; jaina povezanosti podrazumeva da je incidencija obolevanja veda kod izloenih grupa u odnosu na neizloene; postojanost povezanosti podrazumeva da se asocijacija dobijena u jednoj studiji se pojavljuje i u nekim drugim studijama vrenim pod drugim okolnostima ili drugom populacijom; slaganje sa postojedim znanjem o bolesti; slaganje izmeu doze i efekta podrazumeva da sa vedom izloenodu raste i incidencija; specifinost meusobne povezanosti sutina je da jedan faktor moe izazvati vie oboljenja, a opet grupa faktora moe dovesti do jednog oboljenja (da je pri tom dovoljan samo jedan faktor iz grupe ili je pak potrebna cela grupa).

Pojam dovoljnog uzroka je definisan svim iniocima potrebnim za pojavu bolesti. Ako iskljuino infektivni agens kao jedan od inilaca, ostatak nam predstavljaju karakteristike osoba (pr. uzrast, pol, navike, profesija, imunitet...) kao i karakteristike okoline (pr. prenaseljenost, loa higijena...). Ovaj ostatak inilaca nam predstavlja pojam neophodnog uzroka, i bez njih se bolest ne moe uspostaviti.

4.

EPIDEMIOLOKI MODELI

Stanje zdravlja i bolesti je rezultat stalnih, multiplih interakcija oveka kao domadina i ive i neive sredine koja ga okruuje. Epidemioloki modeli nam prikazuju ove interakcije na razliite naine, i ukazuju na mesta na koja moemo uticati kako bi spreili nastanak bolesti. Neki od modela su: A. Ekoloki trijas (Gordonov trijas) (>>> pogledati 5. pitanje <<<); B. Vogralnikov lanac sastavljen je iz pet inilaca koji su rezervoar, put irenja, ulazno mesto, koliina i virulencija klica i dispozicija. Koristan je to nam pokazuje mesta na kojima moemo primeniti preventivne mere; C. Model toka naglaava mnogostruke interakcije oveka i sredine, to je posebno korisno kod nezaraznih bolesti. Model je dizajniran da se ovek sa svojim genetskim determinantama nalazi u centru, a okruuju ga bioloki, fiziki i socijalno-ekonomski faktori sredine (polja toka). U zavisnosti od bolesti, neki faktor iz sredine posebno doprinosi nastaku iste, pa se on predstavlja irim poljem na toku; D. Mrea uzronosti govori da nastanku jedne bolesti prethodi izloenost grupi faktora, koji su esto meusobno zavisni i svoj uticaj mogu vriti pod odreenim uslovima, npr. samo kada ovek ima oslabljen imunitet, nema adekvatnu ishranu... (pr. puenje, alkohol, stres, gojaznost mogu doprineti pojavi kardiovaskularnih oboljenja).

5.

EKOLOKI TRIJAS AGENS, DOMADIN, SREDINA

Ekoloki trijas (Gordonov trijas) je epidemioloki model koji se moe primenjivati na sve poremedaje zdravlja bez obzira na etiologiju. Njegov dizajn obuhvata tri grupe inilaca tj. agens, domadina i sredinu, koji su meusobno povezani i nalaze se u ravnotei. Svaki poremedaj ove ravnotee, uslovljen promena nad njima, rezultirade porastom ili smanjenjem incidencije obolevanja. Agens predstavlja inioc ije prisustvo, obilje ili odsustvo je odgovorno za nastanak bolesti. Jedna bolest moe biti izazvana od strane jednog agensa ili vie njih. Agens moemo klasifikovati na infektivne bioloke prirode, i neinfektivne fizike i hemijske prirode. Infektivan (bioloki) agens je mikroorganizam tj. virus, bakterija, parazit. Za ovu vrstu vano je znati inioce Vogralnikovog lanca (rezervoar, put irenja, ulazno mesto, koliina i virulencija klica i dispozicija) kao izlazno mesto, rezistenciju na lekove i dezinfekciona sredstva. Neinfektivan agens moe biti fizike prirode (pr. zraenje, temperatura, vibracije, zvuk...) i hemijske prirode (pr. egzogeni otrovi, gasovi i endogeni toksini produkti metabolizma...). Domadin se u ovom modelu istie preko svojih karakteristika (pr. pol, uzrast, profesija...) preko kojih je izloen faktorima sredine i agensu, ili preko svoje podlonosti da oboli usled dejstva istih (dispozicija) (>>> pomenuti 46. pitanje <<<). Sredinu ine faktori ive i neive prirode koji okruuju oveka. Faktori ive prirode su bioloki (pr. gustina populacije, flora i fauna...), porodini (pr. uslovi ivota, nain ishrane, navike), vezani za socijalno-ekonomski status i profesiju. Faktori neive sredine su fiziki (pr. klima, zraenje...), hemijski (pr. sastav zemljita, vode, vazuha...) i dr. SentinelBL www.belimantil.info Strana | 3

6.

PRIRODNI TOK BOLESTI I GRADIJENT INFEKCIJE

Prirodni tok bolesti predstavlja period od kontakta sa infektivnim agensom do finalnog ishoda. Mnoge bolesti imaju izraene dve faze tj. presimptomatsku fazu (preklinika faza) od kontakta sa infektivnim agensom do pojave prvih simptoma; i simptomatsku fazu (klinika faza) od pojave prvih simptoma do finalnog ishoda koji moe biti ozdravljenje, remisije, recidivi ili smrt. Pravovremenim otkrivanjem i adekvatnim leenjem se moe uticati na prirodni tok bolesti. (pr. za prirodni tok bolesti je rak cerviksa: displazija karcinoma in situ invazivni karcinom) Infekcija predstavlja prodiranje i razvoj ili razmnoavanje infektivnog agensa u telu domadina. Gradijent infekcije predstavlja spektar odgovora domadina na infekciju, koji moe biti u obliku subklinike (inaparentne) infekcije ili pak se moe ispoljiti kao klinika (manifestna) infekcija koja moe imati laku, teku ili fatalnu formu. Subklinika vrsta infekcije je od velikog znaaja, jer nije pradena simptomima bolesti, zbog ega ljudi nisu izolovani ved se slobodno kredu i slue kao izvor infekcije. Klinika infekcija je pradena simptomima bolesti, pa se ljudi sa ovakvom infekcijom najede izoluju (pr. mirovanje u krevetu, hospitalizacija...), pa ne mogu sluiti kao izvor infekcije. Agensi mogu uzrokovati inaparentnu infekciju (pr. mycobacterium tuberculosis, u vedini sluajeva), i inaparentnu i manifestnu (pr. virus morbila) ili samo kliniku (pr. virus rabiesa). Ovo zavisi od karakteristika agensa kao i koliine sa kojom domadin dolazi u dodir.

7.

FENOMEN LEDENOG BREGA

Fenomen ledenog brega predstavlja pojavu kada manji broj ljudi ima manifestnu infekciju, dok veliki broj ima inaparentnu infekciju, ili bolest sa blagim simptomima zbog ega ne idu kod lekara i ne lee se. Bolest moe da bude i neprepoznata usled ega se oboleli lee neadekvatno, pa infekcija perzistira. Sve ovo doprinosi postojanju izvora infekcije i irenju. Ove infekcije se mogu dijagnostikovati konim probama (pr. tuberkuloza) ili laboratorijski (pr. difterija). (pr. oboljenja kod kojih postoji jako veliki broj zaraenih sa subklinikom slikom: poliomijelitis, meningokokni meningitis, tuberkuloza)

8.

EPIDEMIJA, ENDEMIJA I PANDEMIJA

Endemija predstavlja stalno prisustvo bolesti, zarazne i nezarazne prirode, na odreenom podruiju ili populacionoj grupi. Ove bolesti se javljaju ciklino (to se delimino moe objasniti efektom kolektivnog imuniteta). Epidemija predstavlja pojavu poremedaja zdravlja u populaciji u vedoj meri u odnosu na uobiajen nivo, ili zastupljenost tog poremedaja u neoekivanom vremenskom periodu. Uobiajen nivo obolelih se odreuje preko podataka javnozdravstvenog nadzora, i predstavlja neki prosek obolelih iz predhodnog vremenskog perioda (pr. u prethodne jedne, dve, pet godina). Takoe epidemioloke slube mogu imati predefinisani broj obolelih za neko oboljenje koje je esto, poput gripa. Broj obolelih u epidemiji zavisi od karakteristika agensa, karakteristika izloene populacije, prethodnog prisustva ili odsustva bolesti itd. Ukoliko se uoi porast broja obolelih proglaava se epidemija, koju prijavljuje zdravstvena ustanova koja je otkrije .Epidemija se odjavljuje nakon isteka dvostrukog maksimalnog inkubacionog perioda (>>> pogledati 9. pitanje <<<) Pandemija predstavlja epidemiju svetske razmere, koja pogaa veliki broj ljudi (pr. epidemija kuge, kolere...).

9.

TIPOVI EPIDEMIJA

Tip epidemije zavisi od mnogo inilaca od kojih su nabitniji vrsta i nain ekspozicije. Prema tome imamo: A. Epidemije zajednikog izvora nastaju kada se osetljive osobe izloe istom izvoru infekcije: a. Kratkotrajan izvor odreen broj ljudi je izloen istom izvoru u kratkom vremenskom periodu. Ove epidemije su eksplozivne i svi eksponirani oboljevaju u periodu izmeu minimalne i maksimalne inkubacije za tu bolest (pr. epidemije usled trovanja hranom). Javljaju se i kod zaraznih i kod nezaraznih bolesti; b. Stalan izvor vedi broj ljudi je izloen istom izvoru u duem vremenskom periodu. Ove epidemije su eksplozivne i traju onoliko koliko postoji i izvor (pr. epidemije usled konzumacije zagaene vode); B. Progresivne epidemije bolest se prenosi sa izvora infekcije na osetljive osobe, direktnim i indirektni putem, koje tad i same postaju izvor infekcije (pr. grip). Javljaju se samo kod zaraznih bolesti; C. Epidemije meanog tipa na poetku se ponaaju kao epidemije zajednikog izvora stim to poseduju kontaktni rep tj. gde pored obolelih preko zajednikog izvora, oboljevaju i ljudi koji su sa njima u kontaktu. Drugim reima prelaze u progresivne epidemije. (pr. epidemije usled trovanja hranom). SentinelBL www.belimantil.info Strana | 4

10.

POKAZATELJI UESTALOSTI POREMEDAJA ZDRAVLJA ODNOS, PROPORCIJA, STOPA

U epidemiolokim istraivanjima uestalosti i distribucije poremedaja zdravlja, bitno je znati detalje i veliinu posmatrane populacije, kao i duinu izloenosti populacije nekom faktoru. Kasnije, rezultate istraivanja je potrebno kvantifikovati, kako bi se primenili u npr. planiranju zdravstvene zatite. Ovo se postie primenom pokazatelja uestalosti poremedaja zdravlja: Odnos je pojam koji obuhvata i proporcije i stope, i predstavlja rezultat koji se dobija nakon to se jedna nezavisna veliina podeli drugom nezavisnom veliinom (pr. odnos polova u nekoj zemlji). Rezultat se iskazuje u obliku decimalnog broja.

Proporcija je vrstu odnosa gde je brojilac ukljuen u imenilac, i predstavlja odnos dela prema celini. Rezultat se iskazuje u procentima (mnoi se sa 100) ili u obliku decimalnog broja (pr. broj dece u itavoj populaciji).

Stopa predstavlja proporciju u koju je ukljuena i dimenzija vremena. Pokazatelj je obolevanja i umiranja. Brojilac oznaava broj sluajeva u odreenom vremenskom periodu (oboljenje, povreda, smrt), dok imenilac predstavlja populaciju u riziku (kojoj pripadaju sluajevi iz brojioca). Rezultat se mnoi sa konstantom kako bi se izbegle nule iz decimalnog zareza.

11.

POKAZATELJI OBOLEVANJA

Pokazatelji obolevanja su incidencija i prevalencija, pa i stopa javljanja i stopa sekundarnog javljanja. Incidencija predstavlja broj novoobolelih u nekom vremenskom periodu, u populaciji izloenoj riziku od nastanka bolesti. Drugim reima ova stopa u brojiocu poseduje samo broj novih sluajeva, dok se u imeniocu nalazi broj osoba kod kojih se bolest moe javiti. Postoje dva tipa incidencije tj. kumulativna incidencija i stopa incidencije. A. Kumulativna incidencija predstavlja broj novoobolelih u nekom vremenskom periodu u definisanoj populaciji. Prema tome za odreivanje kumulativne incidencije potrebno je da na poetku istraivanja definiemo populaciju koja je izloena riziku, a potom je i pratimo odreeni vremenski period. (kumulativnom incidencijom se izraava verovatnoda da osoba koja je zdrava na poetku posmatranog perioda oboli tokom vremena pradenja)

B. Ukoliko je definisana populacija velika, skoro je nemogude pratiti osobe iz imenioca itav vremenski period istraivanja. Zbog toga se koriste stope incidencije, koja predstavljaju odnos novoobolelih u nekom vremenskom periodu i zbira osoba-vreme izloenosti u tom vremenskom periodu, tj. u toku istraivanja (osoba-vreme izloenosti podrazumeva period dok su pradene osobe zdrave ili dok se ne zavri pradenje). Ukoliko se ne moe utvrditi tano vreme izloenosti nekog broja pojedinaca, to je esto, kao imenioc se uzima veliina populacije sredinom posmatranog perioda.

Prevalencija je proporcija koja pokazuje snimak populacije u nekom trenutku, i predstavlja odnos izmeu svih obolelih od neke bolesti i ukupne populacije. U zavisnosti od perioda u kome merimo prevalenciju moemo imati i trenutnu prevalenciju gde je period posmatranja kratak npr. jedan dan; ili periodinu prevalenciju ukoliko je period posmatranja dui npr. godinu dana. (Periodina prevalencija je bitna za organizaciju zdravstvene slube, to se tie nabavki lekova i sl.)

SentinelBL

www.belimantil.info

Strana | 5

Stopa javljanja je proporcija koja predstavlja kumulativnu incidenciju za period epidemije. Izraunava se kao odnos broja novoobolelih i ukupne populacije na poetku epidemije.

Stopa sekundarnog javljanja predstavlja uestalost obolevanja osoba koje su bile u kontaktu sa primarno obolelim i odnos je obolelih koji su bili u kontaktu sa primarnim obolelim i svim ljudima koji su bili u kontaktu sa primarno obolelim.

12.

IZVORI PODATAKA O OBOLEVANJU

Izvori podataka o obolevanju ine: A. Prijavljivanje zaraznih bolesti zakonom je u Srbiji obavezno prijavljivanje 70 zaraznih bolesti. Karantinske bolesti se prijavljuju SZO. Cilj je pradenje epidemioloke situacije kao i evaluacija preventivnih mera i dr.; B. Registri kliconoa osobe koje su postale kliconoe nakon neke zarazne bolesti (pr. trbuni tifus, bacilarna dizenterija) se redovno podvrgavaju pregledima i prate; C. Registri obolelih obuhvata prijavljivanje nezaraznih bolesti. Zakonom je obavezno prijavljivanje 11 nezaraznih bolesti poput malignih, psihoza, reumatskih groznica, endemske nefropatije, hemofijije, koronarne bolesti srca i dr.; D. Podaci iz primarne zdravstvene zatite objavljuju se na godinjem nivou i obino su neaurni; E. Podaci o hospitalizaciji daje uvid o uestalosti tekih oboljenja, jer se osobe sa lakim oboljenjima ne hospitalizuju; F. Drugi izvori podataka fondovi za zdravstveno i penzijsko osiguranje, sistematski pregledi...

13.

POKAZATELJI UMIRANJA

Stopa mortaliteta je proporcija i predstavlja odnos umrlih u odreenom vremenskom periodu i zbira osoba-vreme izloenosti u tom vremenskom periodu (takoe se moe uzeti veliina populacije sredinom posmatranog perioda).

Letalitet je proporcija koja oznaava teinu nekog oboljenja. Predstavlja odnos umrlih od neke bolesti i populaciju obolelu od te iste bolesti.

14.

IZVORI PODATAKA O UMIRANJU

Izvor podataka o umiranju je potvrda o smrti. Nju popunjava lekar koji je ovladen za utvrivanje smrti, ukoliko je nastala van zdravstvene organizacije, ili je popunjava zdravstvena organizacija ako je smrt nastupila u njoj. U potvrdu o smrti unose se osnovni demografski podaci preminule osobe, kao i mesto smrti, dijagnoza neposrednog uzroka smrti (bolest, stanje ili povreda) kao i stanja koja su proizala iz bolesti ali nisu izazvala smrt (intermedijerna stanja) i dijagnoza osnovne bolesti. (pr. osnovna bolest je adenom prostate koji je doprineo intermedijernom stanju retenciji urina, a neposredni uzrok smrti je uremijska koma). ifriranje dijagnoza se vri na osnovu meunarodne klasifikacije bolesti (MKB-10). Potvrda se izdaje u tri primerka gde jedan odlazi lekaru odnosno zdravstvenoj ustanovi, a dva matiaru od kojeg jedan ide u matinu knjigu umrlih, a drugi organizaciji za statistiku.

15.

PODACI O STANOVNITVU

Podaci o stanovnitvu se dobijaju preko popisa stanovnitva, koje se obavlja na svakih 10 godina.Od podataka se uzimaju ime i prezime, adresa, uzras, pol, rasa, profesija, brano stanje, o rodbini i dr. Izmeu dva popisa stanovnita, broj se prati na osnovu broja roenih i umrlih. Ovi podaci slue kao imenioc u stopama obolevanja i umiranja. Ukoliko nije dolo do velike promene u veliini populacije (npr. usled migracije) moe se koristiti veliina populacije iz poslednjig popisa.

SentinelBL

www.belimantil.info

Strana | 6

16.

OPTE, SPECIFINE I STANDARDIZOVANE STOPE

Stope incidencije i stope mortaliteta mogu biti opte i specifine. Pod optim stopama podrazumeva se da one prikazuju odnos ukupnog broja obolelih ili umrlih i zbir osoba-vreme izloenosti tj. veliine populacije sredinom posmatranog perioda. Specifine stope meutim prikazuju taj odnos posmatrajudi samo jedak uzrok obolevanja ili umiranja, ili posmatrajudi odreenu demografsku karakteristiku poput uzrasta (najede), pola, profesije...

Problem kod optih stopa postoji kada je potrebno da se porede dve ili vie populacija, iz razloga to su populacije razliite po karakteristikama (pr. prosena starost, izloenost...). Prema tome potrebno je koristiti specifine stope kao i standardizovane stope. Specifine stope se mogu koristiti kada se poredi manji broj stopa, meutim problem postoji kada se poredi veliki broj ovih stopa (pr. veliki broj uzrastnih grupa) ili kada je tumaenje rezultata oteano zbog toga to u razliitim populacijama stope imaju razliit smer razlike (pr. jedna populacija ima vie stope meu mladima, dok druga ima meu starijima). Zbog toga se pristupa standardizaciji stopa. Standardizovane stope su fiktivne vrednosti koje bi postojale kada bi populacije koje se porede bile priblino iste. Ove stope se rade u odnosu na uzrast (najede), pol, profesiju... Standardizacija stopa moe biti direktna i indirektna. Direktna standardizacija je metod koji zahteva poznavanje uzrasnospecifinih stopa dveju populacija koje se porede. Njih koristimo da izraunamo oekivani broj obolelih ili umrlih u posmatranoj populaciji, koji bi nastao kada bi ona bila priblino ista kao i standardna populacija (npr. po uzrastu). Prema tome standardizovanu stopu izraunavamo kao odnos oekivanog broja obolelih ili umrlih, i broja stanovnika standardne populacije. (>>> primer pogledati na 51. strani udbenika <<<) Indirektna standardizacija se vri kada su uzrastnospecifine stope posmatrane poplacije nepoznate ili nestabilne. Zbog toga se koriste uzrastnospecifine stope standardne populacije kako bi se odredio oekivani broj umrlih u posmatranoj populaciji, to se obavlja preko standardizovanog mortalitetnog odnosa (SMR). SMR je odnos opaenog broja umrlih u posmatranoj populaciji i oekivanog broja umrlih baziranog na stopama standardne populacije. Dobijeni rezultat se mnoi sa 100, i ukoliko je krajnji rezultat vedi od 100 opaeni broj je vedi od oekivanog; ukoliko je jednak 100 opaeni broj je jednak oekivanom; a ukoliko je manji od 100 opaeni broj je manji od oekivanog. (>>> primer pogledati na 52. strani udbenika <<<)

17. 18.

EPIDEMIOLOKE METODE I NJIHOVA PRIMENA

>>> Ovo pitanje se odnosi da ispriate uopteno o desktriptivnom, analitikom i eksperimentalnom metodu <<<

DESKRIPTIVNI METOD DEMOGRAFSKE I SOCIJALNO-EKONOMSKE KARAKTERISTIKE OSOBA

Desktriptivni metod pripada opservacionim studijama i bavi se ispitivanjem uestalosti i distribucije odreenog poremedaja zdravlja sa pogledom na karakteristike osoba, vreme i mesto. Na ovaj nain dobijeni podaci se mogu koristiti za prouavanje bolesti nepoznate etiologije u cilju postavljanja hipoteze o uzroniku, kao i u istraivanju faktora koji dovode do pojave bolesti poznate etiologije. Ima veliku ulogu u organizaciji zdravstvene slube. Demografske karakteristike osoba obuhvataju podatke o uzrastu, polu, rasnoj, etnikoj i verskoj pripadnosti, kao i njihovom socialnoekonomskom statusu. Uzrast predstavlja najznaajniju karakteristiku osobe zbog direktne povezanosti sa obolevanjem ili umiranjem od neke bolesti, jer utie na ekspoziciju i na dispoziciju (Veza je toliko jaka da se pri posmatraju veze izmeu nekih drugih karakteristika osoba i bolesti uzrast mora uzeti u obzir. Kako bi se uklonila ova jaka veza sa uzrastom, koristi se metod standardizacije). Za prikazivanje povezanosti uzrasta i bolesti koriste se uzrastnospecifine stope. Povezanost uzrasta i oboljenja postoji iz vie razloga, jer usled starosti osobe postoje:

SentinelBL

www.belimantil.info

Strana | 7

A. Specifina izloenost i imunitet sa uzrastom se menja izloenost odreenim faktorima koji mogu izazvati bolest, takoe dolazi i do promena u jaini imunskog sistema (pr. deca su vie izloena akutnim infekcijama bakterijskim, parazitskim, jer se igraju u parkovima tj. prirodi i stavljaju ruke u usta, takoe imunski sistem im nije dovoljno jak kao kod zdrave osobe npr. starosti 45 godina koji je doao u dodir sa mnogim agensima i verovatno stekao otpornost ka istim; opet kod odraslih su prisutne seksualno prenosive bolesti); B. Profesionalna oboljenja koja se javljaju u uzrastu karakteristinim za radni vek osobe (pr. od antropozoonoza esto oboljevaju osobe koji se bave stoarstvom); C. Bolesti nezarazne prirode hormonske promene, hronine degenerativne bolesti... Pri tumaenju povezanosti izmeu uzrasta i oboljenja treba imati na umu da povezanost moe nastati kao posledica varijacija u dijagnostici, ili zbog razliite saradnje pojedinaca u razliitim populacijama... Uticaj pola se ogleda u anatomskim i fiziolokim karakteristikama, kao i navikama, to doprinosi izloenosti dejstvu razliitih faktora koji prethode pojavi bolesti. Primer za vanost anatomske karakteristike se vidi u edim infekcijama urinarnih puteva izazvanih E.colli kod ena, nego kod mukaraca; za vanost fiziolokih karakteristika je ree javljanje kardiovaskularnih oboljenja kod ena nego kod mukaraca, usled protektivnog dejstva estrogena; za vanost navike jeste veda incidencija hroninog bronhitisa, karcinoma pluda i ciroze jetre kod mukaraca, nego kod ena, usled vedeg puenja i konzumacije alkoholnih pida. Ono to je bitno znati je da razlike u oboljevanju meu polovima mogu biti i prividne, zbog razliite uestalosti javljanja lekaru usled istih problema sa zdravljem (ene redovnije odlaze kod lekara od mukaraca). Kod ena je vedi morbiditet, a kod mukaraca mortalitet. Profesija moe biti povezana sa oboljenjem na vie naina. U sutini svaka profesija stvara sredinu u kojoj su specifino prisutni odreeni faktori koji mogu doprineti razvoju bolesti, utiudi na dispoziciju osobe. Ti faktori mogu biti bioloki (antropozoonoze; pr. od antropozoonoza najvie pate ljudi koji se bave stoarstvom), fiziki (zraenje; pr. rendgenolozi edi pate od leukemije u odnosu na ostale lekare), socijalni (pr. stres) itd. Rasna pripadnost je bitna zbog zastupljenosti genetikih faktora (pr. kod crnaca prisutnija srpasta anemija, dok je kod belaca prisutniji karcinom koe). Etnika i verska pripadnost svoj uticaj iskazuju preko navika, naina ivota, rituala, socijalnoekonomskih prilika i sl. Socijalnoekonomski status je bitan po tome to je odreen profesijom, obrazovanjem i kulturom, uslovima ivota, prihodima, socijalnim poloajem. Sve ovo utie na stil ivota osobe, pa time i njegove izloenosti ili neizloenosti faktorima rizika.

19.

HRONOLOKE KARAKTERISTIKE POREMEDAJA ZDRAVLJA

Pod hronolokim karakteristikama poremedaja zdravlja se podrazumeva nain na koji se oboljenje javlja u vremenu. Prema tome imamo kratkotrajne promene, cikline i sekularne promene. Kratkotrajne promene predstavljaju izmene u uestalosti oboljenja, nastale u kratkom vremenskom periodu, to odgovara epidemijskom tipu javljanja bolesti. Ovakva oboljenja karakterie kratak latentni period, pa se sluajevi mogu grupisati u vremenu, to je bitno jer se uz pomod analitikih studija moe otkriti uzroni faktor. Put irenja je najedi preko kontaminirane hrane i vode, ili predstavljaju trovanja otrovnim supstancama. Cikline promene predstavljaju poremedaje zdravlja koji se javljaju u odreenim vremenskim periodima sa jednakim razmacima. To mogu biti i sezonska oboljenja, ali i ona koja se javljaju na nekoliko godina. Primeri za sezonske bolesti su vektorske bolesti, trovanje hranom, crevne infekcije koje su prisutne leti, respiratorne bolesti prisutne zimi ili alergije prisutne u prolede (zavisi od ponaanja ljudi zbog kojeg su izloeni faktorima rizika). Primer za poremedaje koji se javljaju na nekoliko godina su male boginje koje se epidemijski javljaju na svakih 2 do 4 godina, ili endemski meningitis koji se epidemijski javlja na 8 do 12 godina (ovo je posledica promena u kolektivnom imunitetu). Sekularne promene predstavljaju javljanje poremedaja zdravlja u duim vremenskim periodima poput decenija, vekova. Glavni izvori informacija o ovakvim promenama su podaci o uzrocima smrti. Na ovo se ne treba oslanjati previe, jer se tokom vremena dijagnostika menja, a takoe se i struktura stanovnitva menja. Ukoliko ovakve varijacije i postoje, uzroci mogu biti ili genetske promene (malo verovatno), ili promene u faktorima sredine (vie verovatno).

SentinelBL

www.belimantil.info

Strana | 8

20.

TOPOGRAFSKE KARAKTERISTIKE POREMEDAJA ZDRAVLJA

Pod topografskim karakteristikama poremedaja zdravlja se podrazumeva mesto na kojem dolazi do pojave nekog oboljenja. Znati ova mesta je bitno u planiranju zdravstvene zatite, a i u istraivanju mogudeg uzroka tog oboljenja. Bolesti mogu biti razliito zastupljene u razliitim zemljama (internacionalne razlike), razliito zastupljene u delovima jedne zemlje (razlike unutar zemlje), razliito zastupljene u okviru manjeg podruija (lokalna distribucija) i mogu biti povezane sa mestom. Internacionalne razlike se posmatraju preko rutinski prikupljenih podataka, koje drave dostavljaju SZO koja ih objedinjuje i objavljuje. Prijavljuju se zarazne i nezarazne bolesti, poznate i nepoznate etiologije. Treba imati u vidu da nije svaka zemlja kompetentna da prui realni podatak o prisustvu bolesti, jer je dostupnost zdravstvene slube razliita od zemlje do zemlje, takoe treba dovesti u pitanje i pouzdanost dijagnostifikovanja bolesti u razliitim zemljama npr. razvijenim i onim u razvoju, itd. Zbog toga ovo treba grubo posmatrati i uoavati samo velike razlike, jer to moe ukazati na puteve irenja bolesti. Razlike unutar zemlje opaaju se preko podataka o oboljevanju i umiranju, to je bitno za organizaciju zdravstvene slube ili postavljanje hipoteze o uzroku. Tipan primer su selo i grad, koji se razlikuju u gustini naseljenosti, aerozagaenju, biolokoj sredini, nainu ivota itd. Zato su npr. antropozoonoze i vektorske bolesti zastupljenije na selu, dok su bolesti respiratornih puteva, kardiovaskularnog sistema zastupljeniji u gradovima. Lokalna distribucija se odnosi na prisustvo bolesti na manjem podruiju. Posmatra se svaki oboleli ili umrli, a na mapi se ucrtavaju ili obeleavaju sva mesta na kojima je ta osoba boravila. Iz ovoga se moe videti put irenja bolesti, kao i uoiti potencijalni faktor rizika, to koristi organizaciji zdravstvene slube. Povezanost mesta sa oboljenjem predstavlja pojavu da se odreene bolesti javljaju na odreenoj teritoriji, to moe biti usled karakteristika mesta (flora, fauna, klima,) ili populacije koja ivi na tom prostoru. Najbolji primer da uvidimo da li je neka bolest vezana za teritoriju jeste da posmatramo etnike zajednice koje ive na njoj (po pravilu genetiki faktori se najbolje odravaju unutar jedne etnike zajednice). Da bi se reklo da je bolest vezana za mesto slededi kriterijumi moraju da budu zadovoljeni: A. Incidencija obolevanja je slina kod pripadnika razliitih etnikih grupa koje ive na toj teritoriji; B. Iste etnike grupe koje ive van ove teritorije moraju da imaju niu incidenciju obolevanja; C. Incidencija kod imigranata de biti slina kao kod starosedelaca; D. Incidencija emigranata de biti nia od starosedelaca.

21.

DESKRIPTIVNE STUDIJE (EKOLOKE STUDIJE, PRIKAZ SLUAJA I SERIJE SLUAJEVA)

Ekoloke ili korelacione studije su vid deskriptivnih studija u kojima se posmatra linearna povezanost oboljenja (njegove incidencije, prevalencije, mortaliteta) i nekog faktora od interesa (puenje, gojaznost, alkohol...). Veza se ispituje posmatranjem i uporeivanjem rezultata vie populacija ili populacionih grupa, ili jedne populacije u razliitim vremenskom periodu. Ove studije obino predstavljaju prvi korak u ispitivanju uzronoposledine veze iz razloga to je jednostavne, jeftine i brze, i koriste se za formulisanje hipoteze o faktorima povezanim sa oboljenjem. Nedostaci su da veza naena kod neke populacione grupe ne mora da odgovara pojedincu, a i studija ne sagledava uticaj drugih faktora na pojavu bolesti, ved se koncentrie na jedan faktor, pa to moe maskirati sloeniju, nelinearnu vezu izmeu ispitivanog fakora i oboljenja. Studije sluaja i serije sluaja predstavljaju su vid deskriptivnih studija koje kao povod za istraivanje imaju nalaz neuobiajenih karakteristika bolesti, ili pak pojavu bolesti kod osoba kod kojih se ona ne oekuje.Primeri: A. Studija sluaja pludna embolija kod 40 godinje ene (koja se moe javiti kod starijih ena nakon menopauze) nakon to je ena poela da uzima oralno kontraceptivno sredstvo u cilju leenja endometrioze; kongenitalne malformacije ploda nastale koridenjem talomida u toku trudnode (lek za ublaavanje jutarnje munine kod trudnica, sad se koristi za leenje lepre, a kod ena uz kontraceptivna sredstva); B. Serija sluajeva pojava pneumonije uzrokovane P. carini kod mladih homoseksualaca prethodno zdravih (ova vrsta pneumonije se javlja kod starijih osoba sa malignim bolestima koje su imunokompromitovane); pojava karpoijevog sarkoma kod mladih osoba (a inae se javlja kod starijih imunokompromitovanih osoba).

SentinelBL

www.belimantil.info

Strana | 9

22.

ANALITIKI METOD PRIMENA I VRSTE STUDIJA

Analitiki metod pripada opservacionim studijama i slui za testiranje postojedih hipoteza (npr. hipoteza iz deskriptivnih studija) i postavljanje novih hipoteza o uzronim faktorima bolesti. Moe se koristiti za prouavanje bolesti i poznate i nepoznate etiologije kao i puta njihovog irenja, to je bitno za organizaciju i uspostavljanje protivepidemijskih mera. Odvija se preko kohortnih studija, anamnestikih studija, kao i studija preseka. (>>> ovo pitanje se nastavlja na 23., 24., i 25. pitanje <<<) Prednosti anamnestikih studija nad kohortnim su: krade trajanje, manji broj ispitanika, manja cena, mogudnost izuavanja veze izmeu vie izloenosti i jedne bolesti, izuavanje retkih bolesti. Nedostaci su: oteana identifikacija reprezentativne grupe obolelih kao i pouzdane kontrolne grupe, nepouzdanost podataka o izloenosti, nemogudnost direktne procene relativnog rizika, teko dokaziva vremenska veza izmeu izloenosti i bolesti. Prednost kohortnih studija u odnosu na anamnestike su: veda pouzdanost podataka o izloenosti, lako dokazivanje vremenske veze izmeu izloenosti i bolesti, mogudnost izraunavanja incidencije, direktna procena relativnog rizika kao i atributivnog, mogudnost izuavanja veze izmeu jedne ekspozicije i vie bolesti. Nedostaci su: dugo trajanje studije, veliki broj ispitanika, osipanje ispitanika, visoka cena studije. Prednost studija preseka nad kohortonom studijom je kratko vreme izvoenja i niska cena, a nad anamnestikim to se sprovode na uzorku opte populacije i to se zakljuci mogu generalizovati. Glavni nedostatak studija preseka jeste nemogudnost da se utvrdi vremenski sled izmeu izloenosti i pojave bolesti, nije mogude odrediti incidenciju.

23.

STUDIJE SLUAJEVA I KONTROLA (ANAMNESTIKE STUDIJE)

Studije sluajeva i kontrola su deo analitikog metoda, gde se istraivanje zapoinje polazedi od posledice (bolesti) i ispituju su veze bolesti i potencijalnih faktora rizika. Dizajn studije obuhvata odabir populacije i podelu iste na grupe obolelih (sluajeva) i neobolelih (kontrola). Nakon toga ili anketiranjem ili uvidom u medicinsku evidenciju i sl. odreujemo proporcije izloenih i neizloenih, nata i delimo ove grupe. Ovako dobijamo etiri vrste ispitanika tj. izloene obolele, izloene neobolele, neizloene obolele i neizloene neobolele. Ukoliko je proporcija izloenih u grupi obolelih znaajno veda u odnosu na izloene u grupi neobolelih, moe se zakljuiti da je izloenost povezana sa boledu.
Izloeni Neizloeni Grupa sluajeva a c Kontrolna grupa b d

Izbor ispitanika se unapred odreuje. Grupa sluajeva moe biti uzeta iz opte populacije ili iz specifine populacije po nekoj karakteristici (pr. deca predkolskog uzrasta, vozai...). Najede se formira od pacijenata zdravstvenih ustanova, i to od vie njih kako bi uzorak bio reprezentativan. U obzir treba uzeti samo osobe koje su mogle da budu izloene faktoru rizika, ostale iskljuiti (pr. ukoliko se prouava dejstvo kontraceptivnih sredstava treba iskljuiti ene u postmenopauzi itd.). Poeljno je da se u studiju ukljue samo novooboleli, jer se kod dugog trajanja bolesti javljaju i neki drugi inioci koji nisu uzroni. Kontrolna grupa se moe odrediti na vie naina. Jedan od naina je da se odredi u skladu sa grupom sluajeva tj. ukoliko je grupa sluajeva uzeta iz opte populacije i kontrolna grupa treba da obuhvati osobe iz opte populacije, ili ukoliko je uzeta iz specifine populacije i kontrolna grupa treba da obuhvati osobe iz te specifine populacije. Problem je kada grupu sluajeva ine pacijenti zdravstvenih ustanova, jer se ne zna referentna populacija iz koje oni potiu. Tada se za kontrolnu grupu uzimaju bolesnici tih zdravstvenih ustanova koji ne pate od tekih bolesti, ne boluju dugo i naravno ne pate od bolesti koja se ispituje. Drugi nain je da se kontrolna grupa izabere u skladu sa faktorom koji se ispituje tj. ukoliko je genetski faktor u pitanju, uzede se rodbina kao kontrolna grupa, ukoliko je socijalnoekonomski faktor u pitanju uzede se prijatelji i komije itd. Pripadnici grupa sluajeva i kontrola se najverovatnije meusobno razlikuju po nekim karakteristikama, poput izloenosti razliitim faktorima koji se ne ispituju u studiji. Usled ovih faktora rezultat studije moe biti doveden u pitanje, jer uoena veza sa boledu u sutini ne mora da zavisi od ispitivanog uzroka. Zbog toga se pristupa meovanju (sparivanju) tj. izjednaavanju grupa po slinosti. Postoji grupno meovanje gde se tei da karakteristike u kontrolnoj grupi budu u istoj SentinelBL www.belimantil.info Strana | 10

meri zastupljene kao u grupi sluajeva, bez obzira na pojedinca. Takoe postoji i pojedinano meovanje gde svaki pojedinac iz kontrolne grupe predstavlja ekvivalent pojedincu u grupi sluajeva. Procena rizika se izraunava preko unakrsnog odnosa i pokazuje povezanost uzroka sa posledicom. Relativni rizik u ovim studijama nije mogude direktno odrediti, jer ne postoji mogudnost da se odredi incidencija meu izloenim i neizloenim osobama. Unakrsni odnos predstavlja odnos anse da su oboleli bili izloeni i anse da su neoboleli bili izloeni.

Ukoliko je unakrsni odnos jednak 1 izloenost nije u vezi sa oboljenjem; ako je vedi od 1 onda je izloenost pozitivno povezana sa boledu; ako je manji od 1 izloenost je negativno povezana sa boledu. Primeri studija sluajeva i kontrola su: A. Povezanost talomida i kongenitalnih malformacija ploda; B. Meovana studija o puenju i raku pluda (Dol i Hil).

24.

KOHORTNE STUDIJE

Kohortne studije su deo analitikog metoda u ijim se istraivanjima polazi od uzroka i prati se njegova uloga u nastanku bolesti. Dizajn studije se ogleda da se na poetku odaberu dve grupe tj. grupa izloenih i grupa neizloenih (grupa za poreenje), a potom se obe grupe prate, i porede se stope incidencije ili mortaliteta. Ukoliko su stope vie kod izloenih u odnosu na neizloene moe se redi da je izloenost povezana sa boledu ili smrti. Postoje dva tipa kohortnih studija, a to su prospektivne i retrospektivne studije. Kod prospektivnih studija na poetku istraiva odabira grupe koje prati odreeni vremenski period i pri tom meri stope incidencije tj. mortaliteta. Kod retrospektivnih studija izloenost i bolest su se desili pre poetka studije, a ispitiva se koristi podacima iz prolosti, to znatno skraduje vreme studije. Moe se koristiti i kombinacija ovih studija, tako da se ekspozicija konstatuje na osnovu podataka iz prolosti, a potom se vri pradenje.
Izloeni Neizloeni Grupa obolelih a c Grupa neobolelih b d

Izbor ispitanika se vri na dva naina. Prvi je kradi od drugog i podrazumeva da se grupe biraju na osnovu ved postojede izloenosti. Drugi nain podrazumeva da se odabere odreena populacija pre njene izloenosti, a potom se posmatra ta populacija i eka se da doe do izloenosti, nakon ega de se vriti dalje razvrstavanje. U oba sluaja bitno je iskljuiti osobe koje su ved obolele, kao i one koje ne mogu da obole od bolesti koja je predmet istraivanja. Grupa izloenih se bira na sledede naine: ukoliko je ispitivanom faktoru izloen veliki deo populacije, najbolje je uzeti uzorak opte populacije, zbog toga to se tada rezultati mogu generalizovati. Ukoliko je ispitivanom uzroku izloen mali deo populacije, najbolje je uzeti grupu sa najvedom izloenodu. Najede se uenici, studenti, vojnici i trudnice uzimaju za prospektivne studije. Za retrospektivne studije potrebno je izabrati grupu sa velikim brojem ispitanika i pri tom da je svaki bio dovoljno izloen ispitivanom faktoru. Grupe za poreenje trebaju da budu to slinije grupama izloenih tj. osobe u obe grupe treba da budu izloene to je vie mogude istim faktorima, naravno ne onom koji se ispituje. Ukoliko je grupa izloenih iz opte populacije i grupa za poreenje treba da se uzme iz iste (tkz. interno poreenje). Meutim ukoliko je grupa izloenih formirana na osnovu neke karakteristike (pr. radnici u fabrici), ne moe se odatle uzeti kontrolna grupa, jer su tu sve osobe izloene ispitivanom faktoru, pa se prema tome uzima populacija podruija odakle potiu izloene osobe (tkz. eksterno poreenje). Procena rizika slui za procenu povezanosti izloenosti i pojave bolesti. Vri preko apsolutnog rizika, relativnog rizika i atributivnog rizika.

SentinelBL

www.belimantil.info

Strana | 11

Apsolutni rizik predstavlja incidenciju u grupama izloenih i neizloenih.

Relativni rizik predstavlja odnos incidencija grupe izloenih i neizloenih.

Ukoliko je relativni rizik jednak 1 izloenost nije u vezi sa oboljenjem; ako je vedi od 1 onda je izloenost pozitivno povezana sa boledu; ako je manji od 1 izloenost je negativno povezana sa boledu (moguda protektivna uloga). Atributivni rizik predstavlja deo incidencije koji se moe pripisati specifinoj izloenosti i koristan je u prevenciji. Moe se izraziti decimalno ili procentualno. (>>> primer pogledati na 79. strani udbenika <<<)

Primeri kohortnih studija su: A. Prospektivne studije o puenju i raku pluda meu britanskim doktorima (Dol i Hil); B. Prospektivne studije o preivelima posle eksplozije atomske bombe baene na Hiromu i Nagasaki; C. Retrospektivna studija radiologa i lekara drugih specijalnosti u SAD; D. Retrospektivna studija ispitivanja veze izmeu nedostatka progesterona i raka dojke.

25.

STUDIJE PRESEKA

Studije preseka (studije prevalencije) su deo analitikog metoda u ijim se istraivanjima istovremeno mere izloenost i prisustvo bolesti.
Izloeni Neizloeni Oboleli a c Neoboleli b d

Dizajn studije se ogleda da se u definisanoj populaciji svaki pojedinac ispita o prisustvu ili odsusvu izloenosti i bolesti. Prema tome tu populaciju razvrstavamo na etri grupe tj. izloene obolele, izloene neobolele, neizloene obolele i neizloene neobolele. (Naziva se studijom prevalencije jer su se svi sluajevi desili u prolosti, ali se ne zna kada) Povezanost izloenosti sa boledu utvrujemo prevalencijom bolesti u odnosu na izloenost i prevalencijom izloenosti u odnosu na bolest.

Studije su pogodne za prouavanje povezanosti nekih nepromenljivih karakteristika (anatomskih, genetskih, pola, rase, krvne grupe...) i bolesti.

SentinelBL

www.belimantil.info

Strana | 12

26.

EKSPERIMENTALNI METOD PRIMENA, SPECIFINOSTI DIZAJNA, ETIKI ASPEKTI

Eksperimentalni metod pripada eksperimentalnim studijama, u kom se do rezultata dolazi u kontrolisanim uslovima koje odreuje istraiva. Ove studije pruaju najjae dokaze o vezi izmeu uzroka i posledice, i pogodne su za testiranje efikasnosti i bezbednosti nekog leka, procedure ili tehinke. Takoe se mogu koristiti za evaluaciju efikasnosti preventivnih mera, organizacije zdravstvene slube itd. Dizajn studije obuvata sainjavanje protokola studije, nakon ega se moe pristupiti izboru ispitanika, eksperimentu (ijih se pravila ispitanici moraju pridravati komplijansa) i proceni rizika nakon zavrene studije. Protokol studije se najpre sainjava i u sebi nosi ciljeve eksperimenta, kriterijum za selekciju ispitanika, sheme randomizacije, metode prikupljanja podataka u eksperimentu, postupke eksperimenta i detalje o njima, duinu trajanja eksperimenta, kao i njegov oekivani ishod, nain pradenja ispitanika i registrovanje efekata... Izbor ispitanika se vri po njihovim karakteristikama. Svi ispitanici treba da poseduju to vedi broj zajednikih karakteristika od interesa (pol, uzrast, stepen prethodne izloenosti, teina bolesti...). Naime prvo istraiva odabira ciljnu populaciju, koja se onda filtrira preko kriterijuma iz protokola (kriterijumi za ukljuivanje i iskljuivanje iz studije) nakon ega se dobija eksperimentalna populacija, kojoj se alju pozivi za uede u studiji. Deo populacije koji da pristanak na uede ini studijsku populaciju, koja se metodom randomizacije deli na eksperimentalnu grupu na kojoj de se vriti testiranje, i kontrolnu grupu koja de sluiti za uporeivanje. Najede se prave jedna eksperimentalna i jedna kontrolna grupa, mada ih po potrebi moe biti vie. Na eksperimentalnim grupama je mogude testirati efekte jedne ili vie stvari. U eksperimentalnim studijama je jako bitna veliina uzorka, iz razloga to se preko vedeg broja ispitanika izbegava mogudnost da veza izmeu ispitivanog faktora i posledice ostane nezapaena. Veliina uzorka se izraunava statistikim metodama, i u skladu je sa ciljem studije, varijabilnosti merenja, kao i preciznosti koja se zahteva. Problem malog uzorka se reava preko multicentrikih studija (studije koje se obavljaju u vie centara istovremeno pod jedinstvenim protokolom) i primenom metode metaanalize (statistika metoda sa cilju kombinovanja rezultata razliitih studija). Randomizacija predstavlja metodu nasuminog razvrstavanja studijske populacije na eksperimentalnu i kontrolnu grupu. Cilj je da svaki ispitanik ima jednaku ansu da bude u jednoj od grupa i da se ispitanci razlikuju samo po tome da li se na njima vri test ili ne. Cilj je takoe umanjiti rizik od nastanka greaka merenja. Moe se izvoditi razliitim tehnikama, npr.: A. Prosta randomizacija razvrstavanja na osnovu tablica sluajnih brojeva; B. Stratifikovana randomizacija ispitanici se prvo podele u odnosu na neki faktor od interesa (pol i uzrast najede), a potom na eksperimentalnu i kontrolnu grupu; C. Blok randomizacija ispitanici se dele u grupe od po etiri osobe, gde su dve osobe test subjekti a dve kontrole, nasumino odreene. Komplijansa ispitanika se ogleda u potovanju pravila definisanih u protokolu, to je izuzetno vano za ishod studije. Bolja komplijansa se postie jednostavnijim protokolom koji treba da ispitanici prate. Procenu ishoda studije moe vriti sam ispitanik u nekim sluajevima (pr. smanjenje bola), dok u drugim to mora da vri istraiva. Kako bi se izbegla pristrasnost koriste se tri slepe tehnike: A. Jednostruko slepa tehnika ispitanik ne zna kojoj grupi pripada; B. Dvostruko slepa tehnika ni ispitanik i istraiva ne znaju pripadnost ispitanika grupi; C. Trostruko slepa tehnika ni ispitanik, ni istraiva, ni osoba koja obrauje podatke ne znaju pripadnost ispitanika grupi. to se tie etike, u humanoj populaciji se ne izvode eksperimenti koji mogu imati tetan uticaj na zdravlje ispitanika. Neprihvatiljivo je ugroziti iije zdravlje. Prema tome eksperimentalne studije su najvie koncentrisane na ispitivanje efekta uklanjanja potencijalno opasnog faktora po zdravlje. Svaku studiju istraiva mora prekinuti ukoliko uvidi da moe imati tetne posledice po zdravlje. Svi ispitanici moraju biti detaljno informisani o ciljevima eksperimenta kao i mogudim posledicama, nakon ega daju saglasnost. Zbog razliitih problema koji se mogu javiti, eksperimentalne studije moraju da budu pod konstantnim nadzorom. Razni akti definiu regulative ispitivanja (pr. Helsinka deklaracija), a nadzor vri etiki komitet koji ga i prethodno odobrava.

SentinelBL

www.belimantil.info

Strana | 13

27.

VRSTE EKSPERIMENTALNIH STUDIJA

Ima vie vrsta eksperimentalnih studija, koji se u sutini bave klinikim eksperimentom, terenskim eksperimentom i eksperimentom u drutvenoj zajednici. Kliniki eksperiment se obavlja na obolelim osobama, a najede se vri testiranje efikasnosti nekog sredstva ili procedure u leenju ili prevenciji odreene bolesti. Zakljuci se izvode uporeivanjem rezultata eksperimentalne i kontrolne grupe. Terenski eksperiment se bazira na ispitivanju uticaja nekog agensa ili procedure na smanjivanje incidencije obolevanja kod prethodno zdravih osoba. Obavlja se na vedem broju ispitanika uz njihovo due pradenje, i samo u podruijima gde je uestalost te bolesti visoka. Eksperiment u drutvenoj zajednici slui za ispitivanje primene neke zatitne mere ili uklanjanja potencijalnog faktora rizika na zdravlje te zajednice (ne gleda se pojedinac). Zakljuci se izvode na osnovu uporeivanja stanja zajednice pre i posle primene mere, ili uporeivanjem dve razliite zajednice, gde je na jednoj primenjena mera dok na drugoj nije.

28.

EPIDEMIOLOKI UPITNIK

Epidemioloki upitnik predstavlja glavni instrument prikupljanja podataka od ispitanika, znaajnih za neki zdravstveni problem. Moe se koristiti u izuavanju zaraznih i nezaraznih bolesti, poznate i nepoznate etiologije. Ovi podaci slue da se otkrije izvor i nain irenja bolesti (ako su u pitanju zarazne bolesti) ili uzroka bolesti (ukoliko su u pitanju nezarazne bolesti). Upitnik moe biti konstruisan na dva naina. Moe biti otvorenog tipa, gde ispitanik daje proizvoljne odgovore na pitanja, ili moe biti zatvorenog tipa, gde ispitanik odgovara na pitanja sa ved ponuenim odgovorima (ponuena dva ili nekoliko odgovora). Podaci koji se u njega upisuju su razni poevi od optih podataka (ime, prezime, adresa...), demografskih (pol, rasa, etnika pripadnost...), podaci o izloenosti, podaci o oboljenju, lina i porodina anamneza i ostali podaci. Sva pitanja u upitniku moraju zadovoljavati sledede kriterijume: A. Moraju biti jasna, razumljiva, jednostavna i postavljena logikim redom; B. Moraju traiti precizan odgovor na samo jednu stvar; C. Ne treba da budu usmeravajuda; D. Ukoliko je pitanje kompleksno treba da bude podeljeno u podpitanja kako bi odgovor bio precizan; E. Ne sme ih biti previe. Nain prikupljanja podataka moe biti direktni, kada istraiva belei odgovore, ili indirektan kada ispitanik sam ili u prisustvu istraivaa popunjava upitnik.

29.

GREKE MERENJA U EPIDEMIOLOKIM STUDIJAMA

Greke predstavljaju svaku tvrdnju ili verovanje koje odstupa od istine, i u istraivanjima su neizbene. Greke se mogu podeliti na sluajne greke i sistematske greke. Sluajna greka predstavlja deo varijacije merenja koji nema uoljive veze sa bilo kojim drugim merenjem i smatra se posledicom sluaja. Najedi razlozi su nedostatak preciznosti, varijabilnost merenja i proces uzrokovanja. Povod za nedostatak preciznosti moe biti lo instrument, za varijabilnost merenja moe biti razliita subjektivna procena rezultata (npr. pri merenju pritiska). Ove greke se mogu smanjiti ukoliko se merenja izvre vedi broj puta. Proces uzrokovanja se ogleda u tome da uzorak iz opte populacije ne mora da bude reprezentativan za tu populaciju, to se moe desiti ak i pri sluajnom izboru ispitanika. Sistematska greka ili pristrasnost predstavlja tendenciju u prikupljanju, analizi, tumaenju i objavljivanju podataka koji vode zakljucima razliitim od istine (drugim reima predstavlja odstupanje zakljuaka ili rezultata od istine, i obuhvata sve procese koji do toga dovode). Ova greka se moe javiti u svakoj fazi studije i ozbiljno moe ugroziti njenu validnost (stepen u kome su opravdani zakljuci izvedeni na osnovu studije). Postoji pristrasnost izbora, informaciona pristrasnost i pristrasnost usled pridruenosti.

SentinelBL

www.belimantil.info

Strana | 14

Pristrasnost izbora nastaje usled sistematskih razlika u karakteristikama osoba, koje su ukljuene u studiju, i osoba koje nisu, da li zato to su iskljuene ili odbile da uestvuju. Usled ove greke zapaena veza izmeu ispitivanog faktora i bolesti kod osoba iz studije, razlikovade se od veze koja je zastupljena kod osoba koje nisu uestvovale u studiji. Ova greka se pogotovu javlja kada veliki broj osoba odbije da uestvuje u studiji. Informaciona pristrasnost predstavlja greku u klasifikaciji ispitanika po grupama u odnosu na izloenost ili ishod. Ova greka moe biti diferencijalna i nediferencijalna. Diferencijalna greka podrazumeva pogreno klasifikovanje ispitanika u grupe obolelih i neobolelih tj. izloenih i neizloenih. Posledica je umanjenje ili pojaanje efekta veze izmeu ispitivanog faktora i bolesti, to ozbiljno ugroava validnost studije. Nediferencijalna greka ne zavisi od pripadnosti uporeivanim grupama, jer je greka u istoj meri prisutna u grupama koje se porede tj. prisutna je za istu proporciju subjekata. Posledica je umanjenje efekta veze izmeu ispitivanog faktora i bolesti, zbog ega ima manji uticaj na validnost studije. Pristrasnost usled pridruenosti predstavlja greku usled koje dolazi do precenjivanja ili podcenjivanja efekta veze izmeu ispitivanog faktora i bolesti, usled meanja i drugih faktora koji mogu doprineti razvoju te iste bolesti (kofaunding faktori; faktori ne moraju biti samo uzroni ved i modulatorni). Ova greka se otklanja metodama restrikcije (iskljuivanja) i meovanja (sparivanja) u analitikim studijama, ili metodom randomizacije u eksperimentalnoj studiji.

30.

PREVENCIJA POREMEDAJA ZDRAVLJA

Prevencija poremedaja zdravlja se vri uz pomod epidemiolokih istraivanja. Na osnovu podataka dobijenih iz tih istraivanja mogude je, primenom intervencije na razliitim nivoima, spreiti veliki broj bolesti, meajudi se u njihov prirodni tok. (prepatogeneza pre kontakta sa agensom; patogeneza nakon kontakta sa agensom). Nivoi prevencije su primordijalni, primarni, sekundarni i tercijarni. Sav preventivni rad se bazira na tri procesa: A. Prikupljanje podataka koji imaju za cilj sagledavanje uestalosti i distribucije poremedaja zdravlja u populaciji; B. Primenu intervencije; C. Evaluaciju primenjene intervencije. >>> ovo pitanje se nastavlja na 31. i 32. pitanje <<<

31.

PRIMARNA PREVENCIJA

Primordijalan nivo prevencije je posledica porasta znanja u oblasti izuavanja etiologije niza bolesti. Glavni cilj jeste da se sprei uspostavljanje odreenog obrasca ponaanja u populaciji, koji moe imati negativan efekat po zdravlje njenih pripadnika. Efikasnost primordijalnog nivoa prevencije je zavisna od ukljuenosti velikih institucija i drave u program prevencije (pr. borba protiv puenja). Primaran nivo prevencije ima za cilj preduzimanje niza mera i postupaka u periodu prepatogeneze bolesti kako bi se spreila pojava bolesti. Moe se sprovoditi aktivno i pasivno. Aktivan pristup podrazumeva irenje informisanosti o tetnim dejstvima odreenih faktora, primenu profilakse, promene ponaanja (pr. koridenje zatitne opreme); dok pasivan ne zahteva ovo (pr. fluorizacija vode, jodiranje soli, dodavanje vitamina pojedinim namirncama i sl.). Primarna prevencija moe imati populacioni pristup okrenut ka populaciji; i individualni pristup okrenut ka pojedincu iz visoko rizine grupe. Individualni pristup obezbeuje uspostavljanje prevencije kod osobe iz rizine grupe, ali ne i u populaciji, zbog ega je populacioni pristup korisniji. Meutim opet populacioni pristup ne mora biti od velike koristi pojedincu.

32.

SEKUNDARNA I TERCIJARNA PREVENCIJA

Sekundaran nivo prevencije ima za cilj da se u periodu patogeneze bolesti ona rano otkrije i da se primeni adekvatna terapija, pomodu koje bi se spreilo dalje napredovanje bolesti. Ovaj nivo je najefikasniji kod bolesti koje se lako otkrivaju i lee, ime se smanjuje prevalencija bolesti. Testovi se obino vre u preklinikoj fazi bolesti (pr. skrining na maligne bolesti, merenje krvnog pritiska, savetovanje zatitnih mera...).(u sekundarnoj prevenciji se smanjuje prevalencija) Tercijaran nivo prevencije ima za cilj da u klinikoj fazi bolesti smanji mogudnost nastanka nesposobnosti kod obolelog. Podrazumeva primenu terapije i procedura, radi dovoenja obolelog u optimalno stanje (pr. fizikalne terapije).

SentinelBL

www.belimantil.info

Strana | 15

33.

SKRINING DEFINICIJA, CILJ I VRSTE SKRINING TESTOVA

Skrining predstavlja preliminarno otkrivanje neprepoznatih poremedaja zdravlja u presimptomatskoj fazi, na iji se tok moe uticati. Koriste se razni postupci poput fizikalnih pregleda, upitnika, laboratorijskih procedura i sl. Vrste skrininga su: A. Masovni koji se izvodi na celokupnoj populaciji ili na njenom vedem delu (pr. mamografija, PAP test); B. Selektivni koji se izvodi na populaciji sa viskokim rizikom od obolevanja (pr. lanovi porodice sa uroenom hiperlipidemijom); C. Oportunistiki koji se izvodi na dobrovoljcima koji redovno poseduju lekara iz nekog drugog razloga, nevezano za premet skrininga (pr. kod osoba koje se lee od osteoporoze skriningom se utvruje PSA); D. Multipli predstavlja primenu vie skrining testova i moe biti sekvencijalni i simultani: a. Sekvencijalni skrining test podrazumeva odvijaje skrininga u dve faze. Prvom skrining testu koji je jednostavniji, manje invazivan, konforniji i jefitniji se podvrgavaju svi ispitanici. Drugom skrining testu koji je invazivniji, kompleksniji i skuplji se podvrgavaju samo ispitanici oznaeni pozitivno prvim skrining testom. Ovo ima za cilj da smanji broj lano pozitivnih rezultata (povedava specifinost, a smanjuje senzitivnost skrining testa). b. Simultani skrining test podrazumeva izvoenje nekoliko skrining testova istovremeno. Ispitanik koji se u bilo kom oznai pozitivan se smatra pozitivnim, a onaj koji nije ni u jednom oznaen pozitivno se smatra negativnim. Ovo za cilj ima povedanje ukupne senzitivnosti testa (smanjunje se specifinost).

34.

KRITERIJUMI ZA UVOENJE SKRININGA

Kriterijumi za uvoenje skrining testa mogu biti vezani za poremedaj zdravlja ili vezani za skrining test. Kriterijumi vezani za poremedaj zdravlja ukazuju da skrining test treba vriti za bolesti koje imaju ozbiljnu prognozu, ije ranije otkrivanje nosi bolji ishod po ispitanika, koje imaju visoku uestalost presimptomatske faze i imaju izuen prirodni tok. Unutar presimptomatske faze postoje kritine take, koje predstavljaju trenutak do kojeg ranije otkrivanje bolesti ima povoljniji ishod. Duina presimptomatske faze je jako bitna za detekciju, jer ukoliko je kratka velika je verovatnoda da bolest nede biti otkrivena (primer koji zadovoljava sve kriterijume je hipertenzija) Kriterijumi vezani za skrining test nalau da on mora da ima odgovarajudu validnost, prediktivnu vrednost, postojanost, a i da bude jednostavan, bezbedan, to manje neugodan i jeftin. Validnost testa predstavlja njegovu sposobnost da korektno klasifikuje osobe sa i bez oboljenja. Ima dve komponente tj. senzitivnost sposobnost testa da korektno oznai osobe sa oboljenjem; i specifinost sposobnost testa da korektno oznai osobe bez oboljenja. Za odreivanje senzitivnosti i specifinosti skrining testa koristi se uporeivanje rezultata sa zlatnim standardom (rezultat nekog klinikog ispitivanja i sl.). Na osnovu ovoga se dobijaju etri grupe ispitanika: stvarno pozitivni (SP), lano pozitivni (LP), lano negativni (LN) i stvarno negativni (SN).
Pozitivni Negativni Osobe sa oboljenjem SP LN Osobe bez oboljenja LP SN

Senzitivnost predstavlja proporciju stvarno pozitivnih i svih sa oboljenjem, a specifinost proporciju stvarno negativnih i svih bez oboljenja.

Dobijeni rezultati se uporeuju sa uobiajenim vrednostima nakon ega se oznaavaju kao pozitivni ili kao negativni. Ove uobiajene vrednosti se dobijaju preko klinikih studija u sluaju unimodalnih distribucija (jedna referentna vrednost; pr. uestalost vrednosti krvnog pritiska) ili posmatranjem opsega bimodalne distribucije (opsega odreenim dvema referentnim vrednostima; pr. tuberkulinska infiltracija).

SentinelBL

www.belimantil.info

Strana | 16

Vano je korektno oznaiti osobe, jer lano pozitivno oznaavanje izlae osobu nepotrebnom stresu, dok lano negativno oznaavanje nosi kasniji poetak primene terapije, pa i mogudi loiji ishod po osobu. Prediktivnost skrining testa moe biti pozitivna predstavlja verovatnodu da osoba koja je skriningom oznaena kako pozitivna ima oboljenje; ili negativna predstavlja verovatnodu da osoba koja je skriningom oznaena kao negativna nema oboljenje. Na prediktivnu vrednost utie prevalencija oboljenja kao i specifinost skrining testa. Pozitivna prediktivnost predstavlja proporciju stvarno pozitivnih i svih pozitivnih, a negativna proporciju stvarno negativnih i svih negativnih.

Pouzdanost skrining testa podrazumeva da pri ponovljenom vrenju daje isti rezultat. Zavisi od: A. Predmeta merenja (pr. razliite varijacije biolokih karakteristika); B. Mernog instrumenta (pr. merenje pritiska sa digitalnim i analognim meraem); C. Unutarispitivakih varijacija stepen neslaganja izmeu dva ili vie itanja istog rezultata od strane jednog istraivaa; D. Meuispitivakih varijacija stepen neslaganja itanja rezultata izmeu vie istraivaa.

35.

EVALUACIJA SKRINING PROGRAMA

Procena efektivnosti skrining programa se moe vriti preko: A. Operacionih mera: a. Broj ljudi podvrgnut skriningu; b. Procenat ciljne populacije koja se podvrgava skriningu i broj skrininga po osobi; c. Odreivanje prevalencije presimpomatske faze; d. Procenat pozitivno oznaenih osoba u skriningom, koji je podvrgnut dijagnostikoj proceduri; e. Pozitivna prediktivna vrednost skrining testa; f. Ukupna cena skrining programa; g. Cena po svakom otkrivenom obolelom sluaju. B. Ishodnih mera: a. Porast procenta sluajeva otkrivenih u ranoj fazi bolesti; b. Povedanje duine preivljavanja; c. Opadanje letaliteta; d. Smanjenje uestalosti i komplikacija; e. Smanjenje uestalosti recidiva i metastaza; f. Pobojanje kvaliteta ivota. C. Analitikih i eksperimentalnih metoda: a. Kohortna studija nam govori da je skrining efektivan ukoliko je obolevanje ili umiranje od neke bolesti manje meu osobama koje su podvrgnute skriningu nego kod onih koje nisu (Relativni rizik je manji od 1); b. Anamnestika studija nam govori da je skrining efektivan ako je veda prevalencija meu osobama koje su bile podvrgnute skriningu nego kod onih koje nisu bile (Unakrsni odnos je manji od 1); c. Korelacione studije ispituju linearnu povezanost izmeu stopa oboljevanja ili umiranja od nekog oboljenja i uestalosti primene skrininga; d. Eksperimentalne studije pruaju najbolji dokaz, ali zbog cene i etike se retko primenjuju.

SentinelBL

www.belimantil.info

Strana | 17

36.

PRISTRASNOSTI PRI PROCENI EFEKTIVNOSTI SKRINING PROGRAMA

Pristrasnost u skriningu utie na odstupanje zakljuaka od istine i moe biti: A. Pristrasnost izbora nastaje usled pogrenog odabira populacije ili ukljuivanjem velikog broja dobrovoljaca. Za ovu greku se ne zna u kom pravcu deluje; B. Polazina pristrasnost nastaje kao precenjivanje vremena preivljavanja usled pomerenosti polazne take unazad (>>> primer pogledati na 120. strani udbenika <<<); C. Informativna pristrasnost nastaje usled pogrene klasifikacije ispitanika na one sa pozitivnim i negativnim nalazom; D. Pristrasnost usled razliite duine trajanja bolesti se ogleda na razliitu duinu presimptomatske faze bolesti, jer to je ona dua to je veda verovatnoda da de se bolest otkriti skriningom. Klinika faza istog oboljenja je razliitog trajanja kod razliitih osoba.

37.

JAVNOZDRAVSTVENI NADZOR DEFINICIJA, PREDMET I ZNAAJ NADZORA

Javnozdravstveni nadzor predstavlja stalno sistematsko prikupljanje, analizu i tumaenje podataka vezanih za zdravlje, a bitnih za planiranje, primenu i evaluaciju prakse javnog zdravlja. Ti isti podaci se primenjuju u prevenciji i suzbijanju bolesti i povreda. Najedi predmet javnozdravstvenog nadzora jesu zarazne bolesti, mada prate se i nezarazne bolesti, povrede, kongenitalne malformacije itd. Koristi se i za pradenje promena u strukturi agenasa i dr. >>> pogledati 38. pitanje <<< Ciklus nadzora poinje registrovanjem poremedaja zdravlja u zdravstvenim jedinicama, a zatim sledi prenos informacija ka centraloj zdravstvenoj organizaciji, koja podatke obrauje i alje povratna uputstva zdravstvenim jedinicama, kao i svima koje treba upoznati sa istim. Elementi sistema nadzora su: A. Definicaja sluaja ima za zadatak da na jednostavan nain doprinese identifikaciji to vie poremedaja zdravlja, a da pri tom postoji to manje lano pozitivnih rezultata (takoe treba imati u vidu definicije sumnjivih sluajeva, kao i lano pozitivnih sluajeva). Ove definicije se baziraju na klinikim i laboratorijskim nalazima bolesti ili karakteristikama faza bolesti (ukoliko bolest ima dug latentan period); B. Populacija obuhvadena nadzorom moe biti populacija optine, grada, neke institucije ili pak celokupna populacija; C. Zatita poverljivosti podataka i stimulacija populacije za uestvovanje u nadzoru. Znaaj je viestruk, jer omogudava stvaranje politike javnog zdravlja, stvaranje preventivnih strategija i strategija za suzbijanje bolesti, kao i za identifikaciju pojedinaca kojima je potrebna zdravstvena zatita.

38.

CILJEVI JAVNOZDRAVSTVENOG NADZORA

Informacije dobijene javnozdravstvenim nadzorom se mogu upotrebiti u svrhu procene zdravstvenog stanja stanovnitva, definisanja javnozdravstvenih prioriteta, evaluaciju preventivnih mera, u istraivake svrhe i sl. U sutini vri se: A. Procena veliine zdravstvenog problema gde se prate trendovi mortaliteta na osnovu podataka iz vitalne statistike, to koristi u uoavanju znaaja pojedinih bolesti; B. Opis prirodne istorije bolesti gde se identifikuju i potvruju opaeni trendovi bolesti, pomodu kojih se moe objasniti njihovo povedanje ili smanjenje u vremenu; C. Otkrivanje epidemija gde prate se stope incidencije i mortaliteta i na osnovu njihovog povedanja iznad normalnih vrednosti (utvrenih na osnovu proseka sluajeva iz predhodnih perioda) moe se otkriti epidemija. Takoe uvodi se i novi sindromski sistem nadzora (ALERT sistem) nad pojedinim zaraznim bolestima, koji podrazumeva prijavljivanje simptoma i klinikih znakova bolesti koji se zahtevaju od strane nadzora; D. Predlaganje hipoteza i njihovo testiranje gde se na osnovu demografskih karakteristika se identifikuje ugroena populacija, koja se ispituje o izloenosti i navikama, pa se potom postavlja hipoteza o mogudem uzroku; E. Evaluacija primenjenih preventivnih i protivepidemijskih mera; F. Pradenje promena infektivnog agensa (poput pojave rezistencije ili pojave novih sojeva...); G. Otkrivanje promena u zdravstvenoj praksi (nainu leenja obolelih); H. Planiranje i kreiranje zdravstvenog programa; I. Obezbeivanje podataka za nauna istraivanja.

SentinelBL

www.belimantil.info

Strana | 18

39.

METODI JAVNOZDRAVSTVENOG NADZORA

Za sprovoenje nadzora se, u zavisnosti od potrebnih informacija i raspoloivih sredstava, mogu koristiti razliite metode za skupljanje informacija: A. Metod aktivnog i pasivnog nadzora pasivan nadzor podrazumeva da organizacija ne preduzima akcije za pribavljanje podataka, ved inicijativu pribavljanja preputa ljudima na terenu. Ovim nainom obino poinje aktivan nadzor i on je jeftin i lako primenljiv (pr. bolniko osoblje vri prijavu bolnikih infekcija). Aktivan nadzor podrazumeva da organizacija preduzima odreene akcije kako bi pribavila podatke. Njime se obezbeuje kompletnije izvetavanje, ali je skuplji i komplikovaniji (pr. organizacija unamljuje ljude specijalno za pronalaenje bolnikih infekcija); B. Preko obaveznog prijavljivanja bolesti (u naoj zemlji 70 zaraznih bolesti i 11 nezaraznih bolesti); C. Preko podataka iz laboratorijskih nalaza daje detaljnu informisanost o primeni dijagnostikog testa, ali malo informacija o klinikim i epidemiolokim karakteristikama pacijenta; D. Preko registara bolesti; E. Preko populacionih ispitivanja prikupljanje podataka se vri npr. preko anketa, a prate se ponaanja vezana sa poremedajem zdravlja, kao i karakteristike koje utiu na rizik od obolevanja; F. Preko predstronog nadzora prijavljivanje (pojava) sluaja neke bolesti sugerie potrebu primene posebnih mera ili poboljanja postojedih preventivnih i terapijskih mera; G. Preko upozoravajudih zdravstvenih dogaaja prijavljivanje (pojava) retke bolesti slui za upozorenje zdravstvenoj slubi o prisustvu nove, specifine ekspozicije koja moe dovesti do javnozdravstvenih problema irokih razmera; H. Preko informacionih sistema (liste roenih, umrlih, o hospitalizaciji) i povezivanja podataka (povezivanje podataka sa vie lista ili izvora). Evaluacija sistema nadzora podrazumeva procenu znaaja javnozdravstvenog dogaaja koji se nadzire, procenu efikasnosti (koristi i trokova) i procenu kvaliteta karakteristika sistema (jednostavnost, fleksibilnost, prihvatljivost...).

40.

REZERVOAR I IZVOR INFEKCIJE

Rezervoar infekcije predstavlja ivo bide, zemljite ili supstanca u kojima infektivni agens ivi i razmnoava se, i od kojih mu zavisi opstanak. Rezervoar je neophodna komponenta svakog infektivnog agensa, i u njegovom kruenju ih moe biti vie. Obino su rezervoari iva bida, dok je zemljite rezervoar za manji broj infektivnih agenasa (pr. spore bakterija, jaja parazita, gljivice). Sa rezervoara se infekcija moe preneti na osetljivog domadina. Izvor infekcije predstavlja svako ivo bide, stvar ili supstancu sa kojeg se infektivan agens prenosi na osetljivog domadina. Izvor kontaminacije predstavlja mesto sa koga se prenosi infektivni agens na izvor infekcije. >>> pitanje se nastavlja na 41. i 42. pitanje <<<

41.

OVEK KAO REZERVOAR INFEKCIJE

ovek moe da bude izvor infekcije kao bolesnik ili kao kliconoa. Bolesnik moe da bude izvor infekcije bilo da se bolest ispoljava u tipinoj formi (sa svim specifinim znacima i simptomima) ili atipinoj formi (sa znacima i simptomima koji nisu specifini i mogu biti blai ili intezivniji od uobiajenih). Bolesnici sa tipinom klinikom slikom nisu od velikog epidemiolokog znaaja iz razloga to se dijagnoza postavlja na vreme, vri se izolacija i adekvatno leenje, tako da nema irenja infekcije. Bolesnici sa atipinom klinikom slikom mogu imati fulminantni oblik i ambulantni oblik. Oni bolesnici sa fulminantnim oblikom nisu epidemioloki znaajni iz razloga to su njihova klinika slika i prognoza teki, i esto se zavravaju smrtnim ishodom, ili se vri hospitalizacija i izolacija tako da irenja infekcije nema. Meutim od velikog znaaja su bolesnici sa ambulantnim oblikom, jer je njihova klinika slika blaga i zbog toga obino ne odlaze kod lekara, pa se kredu kroz drutvo i predstavljaju pokretni izvor infekcije.

SentinelBL

www.belimantil.info

Strana | 19

Kliconoa predstavlja osobu koja u odustvu vidljive klinike slike nosi infektivni agens i slui kao izvor infekcije (serokonverzija je prisutna). Kliconotvo moe biti: A. Asimptomatsko javlja se kod osoba kod kojih je infekcija inaparentna itavog svog toka. Obino je izluivanje klica kratkotrajno, ali i dalje predstavlja rizik, jer kretanje tog pojedinca u drutvu nije ogranieno; B. Inkubaciono javlja se u presimptomatskoj fazi bolesti, tj. u vreme inkubacije infektivnog agensa, koje je razliito od agensa do agensa (ali se za dosta njih zna minimalni i maksimalni period). Neke kliconoe nisu infektivne za vreme inkubacionog perioda (pr. pertusis, virus gripa, variela...), neki su infektivni pred kraj ovog perioda (pr. parotitis, poliomijelitis...) ili su infektivni u toku celog inkubacionog perioda (pr. hepatitis A, B, C...); C. Rekonvalescentno predstavlja akutno kliconotvo koje se nastavlja do tri meseca nakon klinikog ozdravljenja. (pr. kolera, salmonela, trbuni tifus...); D. Hronino predstavlja izluivanje klica dug vremenski period nakon klinikog ozdravljenja ili doivotno kliconotvo (pr. streptokoke, hepatitis B, malarija...);

42.

IVOTINJE KAO REZERVOAR INFEKCIJE I PRIRODNO ARINE INFEKCIJE

ivotinje kao izvor infekcije se ede nalaze kao asimptomatske kliconoe, dok su ree i same obolele. Grupe oboljenja koja su od interesa pripadaju antropozoonozama. Asimptomatske kliconoe prenose npr. Q groznicu, brucelozu, leptospitrozu... dok obolele ivotinje prenose ozbiljnija oboljenja poput antraksa, kuge, tuberkuloze, besila, tularemije i drugih bolesti. Koliine klica koje se izluuju u spoljanju sredinu su ogromne. ivotinje mogu stvoriti enzootska arita u prirodi meu divljim ivotinjama, ili u ljudskim naseljima meu domadim ivotinja. Prema vrsti uzrokovaa, antropozoonoze se mogu podeliti na bakterijske, virusne, rikecijske, protozoalne, helmintske i gljivine. Ljudi se sluajno izloe infekcijama u prirodnom aritu usled obavljanja delatnosti, a inficiraju se najede preko vektora. Prirodna arita predstavljaju biotop sa populacijom uzronika, domadina i vektora, koji zajedno uestvuju o odravanju populacije uzronika. Struktura prirodnog arita u zavisnosti od prisustva vrsta uzonika moe biti jednouzrona i vieuzrona, u zavisnosti od vrsta domadina moe biti jednodomadinska i viedomadinska, a u zavisnosti od vrsti vektora jednovektorska i vievektorska. arite moe biti lokalizovano (pr. pedine, pukotine, jazbine,..) ili difuzno (pr. panjaci, ume,..). Odravanje uzronika u prirodnom ariu se najede obavlja preko lanca ishrane i preko hematofagnih vektora. Prirodna arita su endemskog karaktera i broj infekcija u njima je veliki. U odnosu na nastanak arita mogu biti primarna (divlja) i antropurgina (izmenjena pod uticajem oveka). ovek svojim aktivnostima moe da ugasi prirodno arie, da ga udalji ili priblii naseljima. Takoe, ivotinje u potrazi za hranom mogu pomeriti prirodno arite ka ljudskim naseljima i stvoriti arite meu domadim ivotinjama.

43.

EPIDEMIOLOGIJA IVOTNE SREDINE

Epidemiologija ivotne sredine predstavlja segment epidemiologije koja se bavi ispitivanjem uticaja faktora sredine na poremedaje zdravlja u populaciji. Istraivanja su komplikovana, jer se sve vie pojavljuju do sad nepoznati agensi koji dovode do slabih i neprepoznatljivih simptoma, a imaju esto i dug period prepatogeneze. Faktori koji se ispituju su fiziki (zraenje, vibracije), bioloki (infektivni agensi), hemijski (detrdenti, kozmetika), socijalnoekonomski, politiki, kulturoloki itd. Problem u istraivanju predstavljaju i tekode merenja nivoa tetnosti odreenog faktora, takoe merenja poinju nakon prve ekspozicije, a i kasnije, a procena rizika i doze je nesigurna zbog dugog perioda prepatogeneze u kome mogu da deluju i drugi faktori (konfaunding faktori). Nain da se uoi uzronoposledina veza je sagledavanje regionalnih razlika u incidenciji i mortalitetu od nekih bolesti u prisustvu odreenih faktora rizika. Podaci se dobijaju upitnicima, merenjem u makrosredini (spoljanjoj sredini) i mikrosredini (neposrednom okruenju), merenjem fiziolokih efekata i sl. Najvie se koriste ekoloke studije, jer sagledavaju ekspoziciju grupe faktoru rizika (posmatranje pojedinca bilo bi znatno komplikovanije).

SentinelBL

www.belimantil.info

Strana | 20

Najznaajnija istraivanja se vode iz oblasti: A. Aerozagaenja koji predstavlja veliki javnozdravstveni problem, jer dolazi do povedanja broja agenasa u vazduhu (pr. studije je studija est gradova gde je praden uticaj zagaenja na mortalitet stanovnika u est amerikih gradova, u kojoj je potvreno da estice ai i sulfata u vazduhu povedavaju mortalitet); B. Uticaja radona (zraenja) koji predstavlja uzrok mnogih malignih bolesti. Izvori zraenja su medicinske procedure, prirodna radijacija, radon i njegovi produkti. Radon predstavlja najznaajniji faktor rizika za nastanak malignih bolesti u populaciji (pr. studija su kohortne i anamnestike studije koje su potvrdile lo uticaj radona i njegovih produkata na pojavu raka pluda); C. Nejonizujudeg zraenja koje predstavlja potencijalni rizik za nastanak malignih bolesti, depresije, glavobolje i dr. (pr. studije je anamnestika studija koja je dokazala uticaj elektromagnetnog zraenja na pojavu deje leukemije); D. Globalizacije koja predstavlja remedenje ekoloke ravnotee usled iskoridavanja prirodnih resursa. Efekte ovoga je teko predvideti, a veruje se da ima pre svega negativne efekte (pr. usled sagorevanja fosilnih goriva dolazi do unitavanja ozonskog omotaa, stvaranja efekta staklene bate), mada se i nagaa da moe i imati neke pozitivne efekte (pr. usled poremedaja klime dolazi do unitenja stanita vektora).

44.

ULAZNA I IZLAZNA MESTA INFEKCIJE

Ulazno mesto infekcije prestavlja mesto prodora infektivnog agensa u organizam. Ta mesta mogu biti sluznice respiratornog i digestivnog trakta, sluznice urogenitalnog trakta, konjuktiva i koa. Infektivni agens moe imati jedno ili vie ulaznih mesta. Ukoliko ih ima vie, jedno mesto je primarno, dok su ostala sekundarna (pr. primarno mesto ulaska poliovirusa jeste sluznica digestivnog trakta, a sekundarno mesto je sluznica respiratornog trakta). Unesen infektivni agens moe stvoriti lokalizovanu infekciju na mestu ulaska (pr. kolera, dizenterija), potom infekciju na mestu ulaska i drugim organima (pr. streptokoke, epidemini meningitis) ili infekciju na organima koji pokazuju afinitet (pr. virus besnila, hepatitisa). Izlazna mesta infekcije su najede sekreti sluznica i ekskreti, a mogu biti i promene na koi. Na osnovu ulaznog mesta vrimo epidemioloku klasifikaciju zaraznih bolesti, pa tako imamo crevna oboljenja, repiratorna oboljenja, kona oboljenja, ona oboljenja, urogenitalna oboljenja, vektorska oboljenja.

45.

PUTEVI IRENJA ZARAZNIH BOLESTI

Put irenja zarazne bolesti moe biti direktan i indirektan. Direktan put podrazumeva prenos infektivnog agensa na osetljivu osobu direktnim kontaktom, kapljnim putem, transplacentarnim putem i putem zemljita. Ovaj put je znaajan za uzronike osetljive u spoljanjoj sredini. Direktan kontakt predstavlja najedi oblik irenja infekcije, gde inficirana osoba stupa u fiziki dodir sa osetljivom osobom. Direktan prenos se moe ostvariti putem: A. Ruku gde se mogu preneti crevne, respiratorne, kone i druge infekcije. (pr. osoba prenosi uzronike iz svojih sekreta sluznica kaljanjem i kijanjem na ruke, takoe njima dodiruje razne predmete od kojih neki mogu biti kontaminirani ili da takve kontaminira. Kao takav je kliconoa i putem rukovanja ili sl. moe inficirati osetljivu osobu); B. Poljupca gde se mogu preneti respiratorne bolesti (pr. grip, osipne groznice, infektivna mononukleoza...); C. Polnog kontakta gde se mogu preneti polno prenosive bolesi (pr. HIV, sifilis, gonoreja, hepatitis B i D...); D. Kontakta novoroeneta sa inficiranim poroajnim kanalom majke gde nastaju neonatalne infekcije (pr. neonatalni konjunktivitis...); E. Ujeda (pr. besnilo). Kapljinim putem se prenose svi uzronici koji se kod kliconoa izluuju preko sekteta sluznica. Pri govoru, smejanju, kijanju, kaljanju i dr. iz usta ili nosa izledu kapljice, koje se sastoje iz organskog omotaa i jezgra u kome je infektivni agens. Ovo su Fligeove kapi ija je veliina razliita, od nekoliko mikrona do nekoliko milimetara, i dometa oko 2m. Osetljiva osoba se zarazi dospevanjem istih na njene sluznice preko udisanja, kontakta sa kojunktivom i sl. (pr. grip, variela, SARS, morbili...). U zavisnosti od veleine estice, ona moe i pasti na zemljite, ispariti i oformiti kapljine (velsove) nukleuse, koji se kasnije mogu podidi u vazduh i inhalirati. Zemljite je jo rezervoar spora bakterija (klostridija i bacilusa), kao i jaja parazita i gljivica.

SentinelBL

www.belimantil.info

Strana | 21

Karakteristike epidemija kapljinih infekcija su: A. Ekplozivnost; B. Masovnost i morbiditet lako se ire i oboleva veliki broj ljudi pogotovu u populacijama sa niskim kolektivnim imunitetom; C. Sezonski karakter najede su u hladnim periodima godine. Transplacentarni put ili vertikalni prenos podrazumeva prenos infektivnog agensa sa majke na plod preko placente. Na ovaj nain moe se preneti toksoplazmoza, HIV, rubela, hepatitis B, sifilis... Indirektan put podrazumeva prenos infektivnog agensa preko predmeta i biolokog materijala, vode, hrane, vazduha i vektora. Ovaj put je znaajan u prenosu uzronika koji su otporni u spoljanoj sredini (ili nekih koiji su osetljivi dok god je taj boravak u spoljanjoj sredini kratak). Predmeti i bioloki materijali su vaan izvor infekcija. Na njima opstaju najede otporni infektivni agensi. Ruke su glavni nain prenosa infekcija sa kontaminiranog predmeta ili materijala, na osetljivu osobu (pr. medicinska sestra je u kontaktu sa bolesnikom i na taj nain kontaminira ruke, a njima posle dira medicinsku opremu, putem koje se infekcija moe preneti na ostale bolesnike). Bioloki materijali predstavljaju krv i njene derivati, majino mleko, sperma, tkiva i organi, preko kojih je mogud prenos infektivnog agensa. Karakteristike epidemija nastlih ovim putem su: A. Postepen poetak malo obolelih; oboljevaju samo osobe koje su bile u kontaktu sa izvorom (ne uvek sve); B. Dugo trajanje i progresivan tok zbog lakode irenja, vremenom se javlja sve vedi broj obolelih; C. Centrifugalno irenje esto oboljevaju osobe ili domadinstva koje se nalaze oko onih koje su bile u kontaktu sa izvorom infekcije; D. Odsustvo vezanosti za sezonu; E. Loi higijenski uslovi; F. Monotipija izazvane jednim prouzrokovaem. Voda ne predstavlja idealnu sredinu za ivot i razmnoavanje infektivnih agenasa (osim npr. kolere). Takoe su u vodi razreeni, pa nisu u stanju da izazovu oboljenje, ili ako ga izazovu posledice su blage. Problem moe biti ukoliko se veliki deo populacije snabdeva sa istog izvora, kada mogu nastati hidrine epidemije. Karakteristike ovih epidemija su: A. Eksplozivnost i relativna masovnost masovno ukoliko je gradski vodovod izvor infekcije, ali ukoliko je u pitanju bunar nema masovnosti; B. Produena inkubacija zbog razreenosti infektivnog agensa; C. Duina trajanja u zavisnosti od duine zagaenja izvora; D. Odsustvo vezanosti za sezonu; E. Politipija izazvane od strane vie prouzrokovaa; F. Promena organoleptikih svojstava vode (boja, miris, ukus) i pojava vodenih bolesti (dijareja); G. Demografsko arenilo javlja se kod svih osoba bez obzira na pol, uzrast, rasu...; H. Prisustvo grupe sluajeva i kontola; I. Kontaktni rep osobe koje su u kontaktu sa obolelim osobama esto i samo oboljevaju. Hrana, za razliku od vode, predstavlja idealnu sredinu za ivot i razmnoavanje infektivnih agenasa. Njom se najede prenose crevna oboljenja (pr. dizenterija, trbuni tifus...) i antropozoonoze (pr. bruceloza, tularemija...), a mogu i retko neke respiratorne bolesti (pr. arlah, difterija...). Takoe njom se mogu preneti i otrovi biljnog i ivotinjskog porekla. Hrana moe biti primarno i sekundarno kontaminirana, gde primarna kontaminacija se odnosi da hrana sadri infektivan agens pre obrade, dok se sekundarna kontaminacija odnosi na pojavu infektivnog agensa u toku obrade ili transporta. Namirnice ivotinjskog porekla su epidemioloki mnogo znaajnije od biljnog, jer mogu izazvati teka oboljenja. (pr. tuberkuloza, bruceloza, tenijaza, botulizam, salmoneloza...). Karakteristike alimentarnih epidemija su: A. Eksplozivnost i visok morbiditet; B. Skradena inkubacija koncentracija klica u kontaminiranim namirnicama je velika; C. Kratko trajanje epidemije oboleli su samo oni koji su konzumirali kontaminirane namirnice; D. Monotipija; E. Vezanost za sezonu; F. Prisustvo grupe sluajeva i kontrola; G. Kontaktni rep;

SentinelBL

www.belimantil.info

Strana | 22

Vazduh predstavlja nepogodnu sredinu za ivot i razmnoavanje infektivnog agensa, ali idealan za njegov prenos sa inficirane osobe na osetljivu. Najvedi problem predstavlja nemogudnost uspostavljanja stalnih preventivnih mera. Preko vazduha se prenose respiratorne infekcije, kao i crevne (pr. enterobijaze) i vektorske (pr. kuga). Prenos se vri preko velsovih nukleusa. Karakteristike aerogenih epidemija su sline kapljinim tj. karakterie ih eksplozivnost, masovnost i visok morbiditet i mogu biti vezane za sezonu. Vektori predstavljaju ive prenosioce infektivnog agensa (za epidemiologiju su bitni insekti i pauci). Mogu biti mehaniki vre prenos delovima tela na hranu, predmete ili osetljivu osobu; ili bioloki gde predstavljaju rezervoare, jer se u njima razmnoava infektivni agens. Uloga vektora je specifina, jer odreeni vektori prenose odreen infektivni agens. Vektor postaje zarazan tek nakon to u njemu protekne inkubacioni period, a prenos moe da ostvari ubrizgavanjem sadraja pljuvanih lezdi ili depozicijom fecesa na kou. Infektivni agens mogu biti bakterije, virusi, protozoe, rikecije i helminti. Karakteristike vektorskih zaraznih bolesti zavise sa jedne strane od samog uzrokovaa, vektora i domadina; a sa druge strane od sredine (pr. klima, flora, fauna), socijalno-ekonomski uslovi (pr. higijena...).

46.

DISPOZICIJA I NJEN ZNAAJ

Dispozicija predstavlja uroenu osetljivost domadina prema infektivnom agensu, i specifina je za vrstu (Na neke bolesti je osetljiv samo ovek antroponoze, na neke samo ivotinje zoonoze, dok su na neke osetljivi i ovek i ivotinje antropozoonoze). Ona doprinosi pojavi i odranju zaraznih bolesti u prirodi. Postojanje osetljivosti neuslovljava i sigurnu pojavu oboljenja nakon kontakta sa infektivnim agensom. Takoe i pri pojavi oboljenja, ishod istog je razliit kod razliitih osoba. Ishod zavisi od razliitih faktora npr. od virulentnosti infektivnog agensa, izloenosti agensu, imunsokog sistema domadina i njegovih karakteristika (faktora dispozicije). Faktori dispozicije su: A. Uzrast utie i na dispoziciju i na ekspoziciju; B. Pol anatomske, fizioloke razlike i razlike u navikama i ponaanju; C. Profesija ekspozicija faktorima rizika vezanih za profesiju; D. Rasna, etnika i verska pripadnost navike i obiaji; E. Socijalnoekonomsko stanje nain ivota, higijena; F. Bolesti utiu na integritet imunskog sistema; G. Nain ishrane nedovoljno unoenje vitamina i proteina; H. Umor i stres utiu na sveobuhvatno stanje organizma.

47.

KOLEKTIVNI IMUNITET

Kolektivni imunitet predstavlja otpornost neke populacije ka specifinom infektivnom agensu i izraava se kao procenat imunih u populaciji. Kada u populaciji veliki broj osoba postane imun, malo je verovatno da de osetljiva osoba dodi u dodir sa zaraenom osobom, to smanjuje mogudnost od nastanka epidemije. Visok broj imunih u populaciji znai da de itava populacija biti zatidena. Stepen kolektivnog imuniteta koji je potreban da se sprei pojava epidemije zavisi od sposobnosti pojedinca da iri zarazu, virulencije agensa kao i naina njegovog prenoenja, ali i od veliine kolektiva i gustine naseljenosti. (pr. kod morbila, koje je visoko kontagiozno oboljenje, potrebno je postidi stepen kolektivnog imuniteta od 94%) Postojanjem kolektivnog imuniteta se moe objasniti izostanak epidemije kod izloene populacije, zatim cikline varijacije epidemija u vremenu kao i samoregulacija epidemije. >>> pogledati krivu gustine u praktikumu na 41. strani, grafikon 3 <<< Granica gustine pokazuje iznad koliko procenata treba da se poveda broj osetljivih osoba (ili da se smanji broj imunih osoba), kako bi infektivni agens u jednoj populaciji izazvao epidemiju. (vezano za grafikon 3)

SentinelBL

www.belimantil.info

Strana | 23

48.

PRINCIPI PREVENCIJE ZARAZNIH BOLESTI

Principi prevencije zaraznih bolesti se ogledaju u preduzimanju mera, u periodu pre pojave bolesti, sa ciljem da se onemogudi nastansk uslova za njihovu pojavu. Ove mere mogu biti opte i specifine, gde se opte mere ne odnose ni na jednu posebno odreenu bolest, ved na sve i usmerene su ka karikama lanca infekcije; dok se specifine mere odnose na prevenciju odreene bolesti i obuhvataju imunoprofilaksu (vakcinaciju), seroprofilaksu i hemioprofilaksu. Opte mere su sline za iste grupe oboljenja definisane epidemiolokom klasifikacijom. Mere prevencije crevnih zaraznih bolesti: A. Pranje ruku; B. Otkrivanje ljudi kliconoa, njihovo leenje i uklanjanje sa radnih mesta koja su u vezana za hranu; C. Otkrivanje ivotinja kliconoa, njihovo leenje i zabranu koridenja njihovih produkata; D. Obezbeivanje higijenski ispravne vode i hrane i posuda iz kojih se konzumiraju. Mere prevencije respiratornih zaraznih bolesti: A. Otkrivanje kliconoa i izolacija istih; B. Izbegavanje grupisanja ljudi u zatvorene prostorije; C. Redovno provetravanje; D. Vlano idenje prostorija; E. Izbegavanje poljubaca sa inficiranom osobom. Mere prevencije vektorskih zaraznih bolesti: A. Otkrivanje kliconoa i parazitonoa (npr. ljudi koji se vradaju iz zemalja u kojima ima malarije); B. Otkrivanje zaraenih ivotinja i njihovo leenje ili ubijanje, i zabrana koridenja njihovih produkata; C. Unitavanje glodara; D. Suzbijanje vektora; E. Izbegavanje prirodnih arita.

49.

AKTIVNA IMUNIZACIJA VRSTE VAKCINA

Aktivna imunizacija jeste proces vetakog uspostavljanja aktivnog imuniteta kod osetljive osobe, izlaganjem iste specifinom antigenu pomodu vakcinacije i revakcinacije. Predstavlja specifinu meru prevencije zaraznih bolesti. Vakcine se mogu podeliti u grupe i odnosu na sastav, broj antigena i prema zakonskoj obavezi imunizacije. Prema sastavu vakcine mogu biti: A. ive vakcine koje sadre atenuisani mikroorganizam; B. Inaktivisane vakcije koje mogu da sadre ceo ubijen mikroorganizam, anatoksin ili fragmente mikroorganizma; C. Rekombinantne vakcine koje mogu da sadre i iv i ubijen mikroorganizam i dobijene su genetskim manipulacijama. ive vakcine su one koje sadre atenuisani mikroorganizam. Njihovom aplikacijom se indukuje jai imuncki odgovor, koji se odlikuje uspostavljanjem i delijskog i humoralnog imuniteta, kao i lokalnog, a i stvaranje memorijskih delija. Zbog toga potrebna je najede jedna doza vakcine, a imunitet koji nastaje je dugotrajan. Problem su kontraindikacije koje mogu nastati, a takoe dejstvo vakcine moe biti neutralizovano postojedim antitelima. Neke ive vakcine su: BCG (protiv tuberkuloze izazvane mycobacterium bovis), vakcina protiv malih boginja, parotitisa, gripa, Sajbinova polio vakcina... Inaktivisane vakcine su one koje sadre ili ceo ubijen mikroorganizam, anatoksin mikroorganizma ili njegove fragmente. Prednost inaktivisanih vakcina u odnosu na ive jeste u tome to na njih ne utiu postojeda antitela i postvakcinalne reakcije su retke i minimalne lokalnog tipa. Meutim loa strana je to podstiu samo humoralnu komponentu imunskog sistema i ne iniciraju stvaranje memorijskih delija, zbog ega je potrebno primeniti vie doza i izvoditi revakcinaciju, jer imunitet nije trajan. Neke inaktivisane vakcine su: A. Sa celim ubijenim mikroorganizmom vakcina protiv velikog kalja, protiv trbukog tifusa, kolere, kuge, Solkova polio vakcina, protiv virusnog hepatitis A; B. Anatoksine vakcine vakcine protiv tetanusa, difterije;

SentinelBL

www.belimantil.info

Strana | 24

C. Sa frakcijama uzronika protiv pneumokokusa, meningokokusa, hemofilusa influence tipa b (ove vakcine obino indukuju slab imunski odgovor jer su antigeni polisaharidni nizovi deliskog zida bakterije, zbog toga se stvaraju konjugovane vakcine, koje predstavljaju kaenje vie polisaharidnih nizova na proteinski nosa). Rekombinantne vakcine mogu u sebi sadrati ili iv ili ubijen mikroorganizam. Nastale su genetskom manipulacijom i antigeni koje sadre su preideni tj. ili su izdvojeni i stavljeni u vektor ili su odstranjeni geni koji uestvuju u patogenezi oboljenja. (pr. vakcina protiv hepatitisa B, oralna vakcina protiv trbunog tifusa, protiv rotavirusa...) Prema broju antigena koje sadre, vakcine mogu biti: A. Monovalentne sadre samo jedan antigen (pr. vakcina protiv ute groznice, hepatitisa B, BCG...); B. Polivalentne sadre vie antigena, kombinovanih tokom pripreme vakcine ili se meaju neposredno pre aplikacije vakcine. Mogu sadrati ive mikroorganizme, inaktivisane i njihove anatoksine (pr. DiTePer). Prema zakonskoj obavezi imunizacija (>>> pogledati 51. pitanje <<<) Poeljne karakteristike vakcina su: A. Da indukuje humoralni, celularni i lokalni tip imunosti na onaj nain kako to se deava prirodnim putem; B. Da daje dugotrajan imunitet i po mogudstvu doivotan, na to vie mikroorganizama; C. Da stvara zatitu od klinikog ispoljavanja bolesti; D. Da moe da se daje simultano sa ostalim vakcinama i da stvara minimalne postvakcinalne reakcije; E. Da bude jeftina, jednostavna za uvanje i upotrebu.

50.

KONTRAINDIKACIJE ZA PRIMENU VAKCINA I POSTVAKCINALNE REAKCIJE

Pre sprovoenja imunizacije, lekar utvruje da li osoba poseduje odreene kontraindikacije, zbog kojih se imunizacija ne vri. Ove kontraindikacije mogu biti opte i posebne. Opte kontraindikacije su akutna bolest, febrilno stanje, anafilaksa na komponente vakcine i ozbiljne neeljene reakcije na prethodnu dozu vakcine. Za ive virusne vakcine postoje jo dve kontraindikacije, a to su trudnoda i stanja smanjene otpornosti (imunodeficijencije nastale usled malignih bolesti, terapija kortikosteroidima i sl.) Posebne kontraindikacije se odnose na odreene vakcine: A. Vakcina protiv tuberkuloze se ne sme davati osobama koji imaju poremeden delijski odgovor (pr. HIV obolelima); B. Vakcina protiv trbunog tifusa se ne daje deci mlaoj od tri godine, i starijima od ezdeset godina; C. Vakcina protiv gripa se ne daje deci mlaoj od osam godina; D. Korpuskularna vakcina protiv velikog kalja se ne daje deci sa evolutivnim neurolokim poremedajima (pr. nekontrolisana epilepsija, progresivna encefalopatija). Kontraindikacije mogu biti privremene i trajne. Privremene kontraindikacije utvruje lekar koji sprovodi imunizaciju i one se upisuju u zdravstvenu dokumentaciju, a imunizacija se odlae. Trajne kontraindikacije utvruje komisija sastavljena od lekara i epidemiologa. Odredbe o kontraindikacijama se ne odnose na sluajeve besnila, tetanusa i hepatitisa B, osim ako ne postoji neeljena anafilaktika reakcija, kada se primenjuje pasivna imunizacija. Nakon vakcinacije mogu se pojaviti neeljene reakcije u obliku: A. Lokalne reakcije koje su najede i najmanje opasne i obino se manifestiju na mestu aplikovanja vakcine kao zapaljenski proces; B. Opte reakcije ree su i odlikuju se temperaturom, bolom u miidima, glavoboljom i dr.; C. Alergijske (anafilaktike) reakcije retke su i najtee i prema zakonu se prijavljuju nadlenoj instituciji, kao i proizvoau vakcine.

SentinelBL

www.belimantil.info

Strana | 25

51.

IZVOENJE OBAVEZNE SISTEMATSKE IMUNIZACIJE

Izvoenje imunizacije se vri kontinuirano tokom cele godine, sve dok se ne imunizuju sva lica za koja je propisana imunizacija, ne raunajudi ona lica kod kojih postoje kontraindikacije. Imunizacija se vri od strane lekara ili drugog medicinskog osoblja sa viom ili srednjom spremom pod nadzorom lekara (svaka imunizacija ili kontraindikacija se upisuje u karton). Nain primene vakcina su oralni, parenteralni, pernazalni (pr. vakcina protiv gripa) i perkutani (pr. vakcina protiv velikih boginja). Parenteralni nain koji se izvodi u naoj zemlji jeste subkutani (pr. vakcina protiv malih boginja, parotitisa, rubeole...), intradermalni (pr. vakcina protiv tuberkuloze) i intramuskularni (pr. vakcina protiv hepatitisa B, tetanusa, besnila, difterije, pertusisa...). Prema zakonskoj obavezi, imunizacija u naoj zemlji obuhvata: A. Obaveznu vakcinaciju lica odreenog uzrasta (pr. vakcinisanje protiv tuberkuloze, difterije, pertusisa, tetanusa, hepatitisa B, malih boginja, parotitisa, rubeole, hemofilusa influence tipa B); B. Obaveznu vakcinacije eksponiranih lica odreenim zaraznim bolestima (pr. tetanus, besnilo, hepatitis B...); C. Vakcinacija po indikaciji (pr. vakcinacija protiv gripa, hemofilusa influence tipa B, meningokoka, pneumokoka...); D. Vakcinacija putnika u meunarodnom saobradaju (pr. vakcinacija protiv trbunog tifusa, kolere, difterije, ute groznice...).

KALENDAR OBAVEZNE SISTEMATSKE IMUNIZACIJE

(preuzeto iz PRAKTIKUM IZ EPIDEMIOLOGIJE, 2009. godina) UZRAST Na roenju 2. mesec 3. mesec 7. mesec 2. godina 7. godina 12. godina 14. godina VAKCINE
BCG Polio (OPV), 3 doze u razmaku od najmanje 6 nedelja Polio (OPV), I revakcinacija Polio (OPV), II revakcinacija Polio (OPV), III revakcinacija DiTePerAl, 3 doze u razmaku od najmanje 6 nedelja DiTePerAl, I revakcinacija DiTeAl, II revakcinacija DiTeAl pro adultis, III revakcinacija TeAl, IV revakcinacija TeAl, V revakcinacija TeAl, VI revakcinacija TeAl, VII revakcinacija HiB, 3 doze zajedno sa DiTePerAl Hepatitis B MMR MMR, I revakcinacija MMR, I revakcinacija* Hepatitis B Hepatitis B

Hepatitis B*

30. godina 40. godina 50. godina 60. godina *za decu koja do tog uzrasta nisu vakciniana

52.

PASIVNA IMUNIZACIJA IMUNI SERUMI I HUMANI IMUNOGLOBULINI

Pasivna imunizacija jeste proces vetakog uspostavljanja humoralnog imuniteta kod osetljive osobe davanjem gotovih imunih seruma ili gamaglobulina humanog ili ivotinjskog porekla. Pasivni imunitet moe nastati i prirodnim putem, transplacentarnim prenosom majinih antitela na plod, ili preko majinog mleka (nestaje posle pet do est meseci). Predstavlja specifinu meru prevencije zaraznih bolesti. Pasivna imunizacija se vri samo u odreenim sluajevima: A. Aktivna imunizacija se ne vri ili je kontraindikovana; B. Nema dovoljno vremena za stvaranje sopstvenih antitela ukoliko bi se upotrebila aktivna imunizacija; C. Neophodnost kombinovane upotrebe sa aktivnom imunizacijom (pr. tetanus, besnilo, hepatitis B). Imuni serum ili antiserum predstavlja frakciju krvi koja sadri antitela protiv odreenih prouzrokovaa ili toksina. Ovi serumi su preideni i koncentrovani, i dobijaju se od hiperimunizovanih ivotinja (najede od konja, jer ima visok titar antitela i veliku koliinu krvi). Postoje antibakterijski (zamenjeni nakon pojave antibiotika), antivirusni (zamenjeni humanim hiperimunim gamaglobulinima), antitoksini (protiv tetanusa, difterije, botulizma, gasne gangrene, otrova paukova, zmija...) SentinelBL www.belimantil.info Strana | 26

Gamaglobulini predstavljaju proteinsku frakciju seruma sa predominantnim sadrajem IgG antitela. Sadri antibakterijsko, antivirusno i antitoksino dejstvo. Postoje standardni gamaglobulini i hiperimuni gamaglobulini. Standardni gamaglobulini su apirogeni, sterilni rastvori koji se dobijaju iz plazme hiljadu zdravih davalaca krvi. Hiperimuni gamaglobulini se izdvajaju iz plazme prethodno imunizovanih osoba protiv odreene bolesti (primena kod tetanusa, besnila, hepatitisa B). Gamaglobulini se ne daju pre, simultano ili posle aktivne imunizacije jer se imunogena aktivnost vakcine umanjuje usled prisustva antitela. Ukoliko je primenjena pasivna imunizacija, eka se pet do est meseci i ukoliko nema kontraindikacija moe se izvriti aktivna imunizacija.

53.

ELIMINACIJA I ERADIKACIJA ZARAZNIH BOLESTI

Eliminacija odreene zarazne bolesti predstavlja prestanak obolevanja od te odreene bolesti, na odreenoj teritoriji u nekom vremenskom periodu (vri se uklanjanje bolesti iz populacije, ali ne i uklanjanje prouzrokovaa). Eradikacija odreene zarazne bolesti podrazumeva nestanak autohtonih sluajeva obolevanja i potpuno unitenje uzronika tog oboljenja na odreenoj teritoriji. Osnovni uslovi za eradikaciju bolesti jesu stabilnost antigenske strukture prouzrokovaa, eliminacija ekstrahumanih izvora, postojanje vakcine i eliminacije hroninih kliconoa. U naoj zemlji su eradikovane variola, autohtona malarija, paptadi groznica, povratna groznica, poliomijelitis. Na globalnom nivou je do sad erdikovana samo variola. >>> o eradikaciji poliomijelitisa proitati na 71. I 72. strani praktikuma <<<

54.

DEFINISANJE EPIDEMIJE I IZRAUNAVANJE STOPE JAVLJANJA

Da bi se utvrdilo da se zaista radi o epidemiji, potrebno je da se uporedi trenutni broj obolelih sa prosekom iz prethodnih perioda. Treba imati na umu da porast obolelih moe da nastane usled promena u prijavljivanju bolesti ili promenama u dijagnostici. Vano je i da dijagnoza oboljenja bude korektno postavljena, kako bi se znalo ta se istrauje. Ukoliko je uoeno povedanje u broju obolelih, vano ih je kontaktirati sve kako bi se prikupili svi osnovni epidemioloki podaci, to pomae u postavljanju hipoteze o uzroku, izvoru i putu irenja bolesti, kao i profilu ugroene populacije. Prvo treba definisati brojilac, koji predstavlja sluajeve. Definisanje se obavlja preko niza specifinih kriterijuma u odnosu na koje se odluuje da li neka osoba ima poremedaj zdravlja koji se ispituje. Kriterijumi predstavljaju kliniki nalaz, karakteristike samih obolelih i informacije o mestu i vremenu javljanja epidemije. Da bi se sigurnije definisao sluaj, potrebno je imati i definiciju za lano pozitivne sluajeve, kao i za verovatno obolele, sumnjive osobe. Zatim se definie imenilac, koji predstavlja populaciju izloenu riziku. Nekada je u epidemijama jasno koja je populacija izloena riziku (pr. deca, radnici...), dok je u sluaju epidemija koje se odigravaju na irem geografskom podruiju to teko, pa je potrebno prikupiti informacije o obolelima kako bi se ona otkrila. Nakon toga odreujemo stopu javljanja i stopu sekundarnog javljanja. Stopa javljanja je proporcija koja predstavlja kumulativnu incidenciju za period epidemije. Izraunava se kao odnos broja novoobolelih i ukupne populacije na poetku epidemije.

Stopa sekundarnog javljanja predstavlja meru uestalosti obolevanja osoba koje su bile u kontaktu sa primarno obolelim. Predstavlja odnos obolelih koji su bili u kontaktu sa primarnim obolelim i svih ljudi koji su bili u kontaktu sa primarno obolelim.

SentinelBL

www.belimantil.info

Strana | 27

55.

ODREIVANJE RASPODELE OBOLELIH U EPIDEMIJI U ODNOSU NA VREME, MESTO I KARAKTERISTIKE OBOLELIH

Odreivanje raspodele obolelih u odnosu na vreme: Tok epidemije se prikazuje uz pomod epidemijske krive, preko koje se moe sagledati dosadanji razvitak epidemije i eventualno predvideti njen tok. Da bi se nacrtala ova kriva, potrebno je znati vreme obolevanja svake osobe (za eksplozivne epidemije je bitno znati i sat obolevanja svake osobe). Na apcisu se unosi vremenski period, dok na ordinatu se unosi broj obolelih. Prema njenom obliku moemo zakljuiti orijentaciono vreme inkubacije, vreme ekspozicije (od sredine epidemijske krive se oduzme proseno vreme inkubacije; ili se od prvog sluaja oduzme najkradi period, a od poslednjeg najdui period inkubacije), kao i eventualno prirodu agensa, njegov izvor i put irenja. Prema tome epidemije se dele na: A. Epidemije zajednikog izvora nastaju kada se osetljive osobe izloe istom izvoru infekcije: a. Kratkotrajan izvor odreen broj ljudi je izloen istom izvoru u kratkom vremenskom periodu. Ove epidemije su eksplozivne i svi eksponirani oboljevaju u periodu izmeu minimalne i maksimalne inkubacije za tu bolest (pr. epidemija trovanja hranom). Javljaju se i kod zaraznih i kod nezaraznih bolesti.; b. Stalan izvor vedi broj ljudi je izloen istom izvoru u duem vremenskom periodu. Ove epidemije su eksplozivne i traju onoliko koliko postoji i izvor (pr. hidrine epidemije); B. Progresivne epidemije bolest se prenosi, direktnim i indirektnim putem, sa izvora infekcije na osetljive osobe koje tad i same postaju izvor infekcije. Epidemije su postepene i dugotrajne. Javljaju se samo kod zaraznih bolesti (pr. epidemija gripa); C. Epidemije meanog tipa na poetku se ponaaju kao epidemije zajednikog izvora, stim to poseduju kontaktni rep tj. osobe koje su u kontaktu sa obolelima i same oboljevaju. Na taj nain epidemije zadobijaju progresivan tok. (pr. epidemija trovanja hranom). Odreivanje raspodele obolelih u odnosu na mesto: Topografska obrada podataka moe da nam da ideju o mestu ekspozicije. Vri se tako to se na mapi ucrta ili obelei svaki sluaj i (mesta njegovog boravka tokom dana: radno mesto, mesto stanovanja...), to doprinosi uoavanju grupisanja obolelih i mogudeg puta irenja epidemije. Odreivanje raspodele obolelih u odnosu na njihove karakteristike: Bitno je poznavati demografske karakteristike osoba, jer moe biti korisno u postavljanju hipoteze. Najede se posmatraju uzrast i pol (jer su povezani sa ekspozicijom i dispoziciom), kao i zanimanje. Ostale karakteristike su rasna, etnika i verska pripadnost, nain ivota, ishrana i dr.

56.

FORMULISANJE HIPOTEZE O PUTU IRENJA EPIDEMIJE I NJENO TESTIRANJE

Formulisanje hipoteze se vri na osnovu postojedeg znanja o posmatranoj bolesti (prikupljeni podaci o uzroku, izvoru i putu irenja) i slinosti sa bolestima poznate etiologije. Zatim se pristupa razgovoru sa lokalnim zdravstvenim radnicima i obolelim osobama, nakon ega se hipoteza moe dograivati ili menjati (pri postavljanju hipoteza uvek treba imati na umu ko moe biti izvor infekcije, kako se ona moe prenositi i koji su faktori rizika za njen nastanak). Testiranje hipoteze obuhvata detaljnu analizu postojedih prikupljenih podataka, i poreenje hipoteze sa njima. Koristi se i analitiki metod. Kada prikupljeni podaci jasno ukazuju da je izloenost nekom faktoru dovela do epidemije, onda nije potreno dalje testiranje postavljene hipoteze. Prikupljaju se podaci o svim obolelim (serija sluajeva) i pokuava se sa objanjavanjem nastanka epidemije. Mogu se koristiti i kontrolne grupe zdravih i obolelih u preciziranju mesta i puta prenoenja infekcije (kontolnu grupa zdravih predstavljaju neizloene neobolele osobe, a kontrolnu grupu obolelih izloene obolele osobe; sve osobe su iz kolektiva gde se epidemija javila). Kada prikupljeni podaci nisu dovoljni za razjanjavanje nastanka epidemije, koristi se analitiki metod tj. koriste se kohortne i anamnestike studije. Ukoliko je poznata izloenost, mogu se koristiti kohortne studije koje su retrospektivnog karaktera (jer se izloenost ved desila). One se koriste pri analizi epidemija nastalih u maloj, dobro definisanoj populaciji, koja se deli na grupu izloenih i neizloenih. Meutim kada ne postoje podaci o izloenosti, koriste se anamnestike studije koje posmatraju grupe obolelih i neobolelih (obino susedi ili prijatelji obolelih). Kada ni analitiki metod ne moe da potvrdi hipotezu, potrebno ju je redefinisati i prikupiti jo podataka.

SentinelBL

www.belimantil.info

Strana | 28

57.

MERE SUZBIJANJA ZARAZNIH BOLESTI

Mere prema bolesniku obuhvataju: A. Dijagnozu bolesti rana i tana dijagnoza bolesti se koristi za njeno suzbijanje. Dobija se na osnovu klinikih, laboratorijskih i epidemiolokih podataka; B. Prijava zaraznog oboljenja cilj prijavljivanja zaraznih bolesti jeste stalna kontrola nad epidemiolokom situacijom, blagovremeno preduzimanje preventivnih mera, planiranje zdravstvene zatite i dr. Zakonom je obavezno prijavljivanje sedamdeset zaraznih oboljenja. Ukoliko se uoi porast broja obolelih od zaraznog oboljenja proglaava se epidemija, koju prijavljuje zdravstvena ustanova koja je otkrije. Epidemija se odjavljuje nakon isteka dvostrukog maksimalnog inkubacionog perioda; C. Izolacija i leenje bolesnika podrazumeva izdvajanje inficiranih osoba (u periodu kada su zarazne) na specijalna mesta i pod odreenim uslovima, koji onemogudavaju direktan ili indirektan prenos infektivnog agensa. Naravno i primena odgovarajude terapije; D. Transport bolesnika svi odobleli od zaraznih bolesti se moraju transportovati na taj nain da se ne desi irenje infektivnog agensa, to je posebno vano za teka oboljenja poput hemoraginih groznica, velikih boginja i sl; E. Kontrola kliconotva oboleli se podvrgava kontoli na kliconotvo petog dana od zavrene terapije, u sluaju bakterijskih infekcija; ili sedmog dana u sluaju parazitskih infekcija. Obavezno je leenje kliconoe, njegovo udaljavanje sa poslova vezanim za hranu, prekvalifikacija kliconoe ukoliko je rezistentan na terapiju i njegovo dalje zdravstveno vaspitanje. Mere prema okolini obuhvataju: A. Epidemioloko ispitivanje se vri sa ciljem otkrivanja izvora i puta irenja infekcije. Vri se anketiranje i uzimanje odgovarajudeg materijala za ispitivanje; B. Zdravstveni nadzor nad osobama koje su bile u kontaktu sa obolelim ova lica se mogu slobodno kretati, ali se svakodnevno moraju javljati odreenim zdravstvenim ustanovama radi podvrgavanja zdravstvenim pregledima. Nadzor prestaje nakom isteka maksimalne inkubacije za datu bolest; C. Karantin nad osobama koje su bile u kontaktu sa obolelim ova lica se ne mogu slobodno kretati tj. izoluju se i svakodnevno se podvrgavaju zdravstvenim pregledima. Karantin se vri u odreenim ustanovama i prestaje nakom isteka maksimalne inkubacije za datu bolest; D. Zatita stanovnitva imunoprofilaksom, seroprofilaksom i hemioprofilaksom; E. Primenu mera dezinfekcije, dezinsekcije i deratizacije; F. Primenu sanitarnohigijenskih mera; G. Zdravstveno vaspitanje i ostale mere.

Mere suzbijanja zaraznih bolesti su podeljene na mere prema bolesniku i mere prema okolini.

58.

BOLNIKE INFEKCIJE DEFINICIJA I ZNAAJ

Bolnika (intrahospitalna, nozokomijalna) infekcija predstavlja onu koja je nastala u nekoj zdravstvenoj ustanovi. Definie se kao lokalno ili sistemsko oboljenje, izazvano kao rezultat neeljene reakcije organizma na prisustvo infektivnog agensa, koje nije bilo prisutno ni u fazi inkubacije, ni u vreme prijema u bolesnika. Moe se manifestovati u toku hospitalizacije ili po njenom prestanku. Vedina ovih infekcija postaje evidentna najranije 48h po prijemu (najedi inkubacioni period), dok je za postoperativne infekcije uzeto vreme od 30 dana nakon operacije, ili ukoliko je u pitanju ugradnja proteze ili implantata do godinu dana. U ove infekcije spada i infekcija novoroeneta pri prolasku kroz inficirani poroajni kanal (ali ne i transplacentarni prenos). Izvor bolnikih infekcija mogu biti pacijenti, osoblje, posetioci ili neiva sredina (pr. ventilacije, medicinska oprema...) i mogu prenositi bakterije, viruse, gljivice i parazite. Put prenosa je najedi direktan preko ruku, fligeovih kapljica i velsovih nukleusa, a takoe i indirektno preko ruku i medicinske opreme. Sa proirenjem kapaciteta bolnica dolazi i do povedanja broja potencijalnih izvora bolnikih infekcija (uopte broja ljudi), a takoe i komplikovane procedure (pr. biopsija, hiruka intervencija...) i terapije (pr. imunosupresivne terapije) mogu dovesti do povedanja broja istih. Glavni znaaj bolnikih infekcija lei u tome to komplikuju osnovno oboljenje, produuju hospitalizaciju (pa i trokove leenja), mogu da poprime tei tok i da imaju fatalan ishod, ili preko bolesnika i osoblja mogu da se proire na populaciju van bolnica (derivirane bolnike infekcije). SentinelBL www.belimantil.info Strana | 29

59.

KONTROLA BOLNIKIH INFEKCIJA (MERE SPREAVANJA I SUZBIJANJA)

Mere spreavanja i suzbijanja bolnikih infekcija su usmerene ka otkrivanju rezervoara, spreavanju puta transmisije, kao i podizanju rezistencije bolesnika na infekciju. Program kontrole ovih infekcija bi trebalo da obuhvati epidemioloki nadzor, istraivanje epidemija bolnikih infekcija, postavljanje posebnih reima rada, postupaka za leenje i negu pacijenata, edukaciju i zatitu osoblja i kontrolu koridenja antimikrobne terapije. Epidemioloki nadzor nad bolnikim infekcijama po definiciji predstavlja stalno, sistematsko prikupljanje, analizu i tumaenje podataka o ovim infekcijama i upoznavanje bolnikog osoblja sa tim podacima. Vrste epidemiolokog nadzora se gledaju u odnosu na: A. Nain prikupljanja podataka gde moe biti pasivan i aktivan. Pod pasivnim nadzorom se podrazumeva da identifikaciju i prijavljivanje bolnikih infekcija vri osoblje ustanove uoi svog rutinskog rada, dok pod aktivnim se podrazumeva da identifikaciju i prijavljivanje vri specijalno obueno i unajmljeno osoblje u tu svrhu; B. Prema vremenu izvoenja moe biti organizovan kroz studije prevalence, koje traju jedan dan (ukoliko se ispituje neko odeljenje) ili do nedelju dana (ukoliko se ispituje cela bolnica); i kroz studije incidencije koje traju od mesec dana do godinu dana, i sprovode se na odeljenjima sa visokim rizikom (pr. neonatologija, intezivna nega, hirurgija); C. Prema obimu prikupljanja podataka moe biti sveobuhvatan da obuhvata identifikaciju svih bolnikih infekcija na svim odeljenjima; ili ciljan pradenje nekih bolnikih infekcija na nekim lokalizacijama (obino ona sa visokim rizikom). Istraivanje epidemija bolnikih infekcija: (>>> za opirnije pogledati 54., 55. i 56. pitanje <<<) Postavljanje posebnih reima rada, postupaka za leenje i negu pacijenata predstavlja prioritet programa za kontrolu bolnikih infekcija. Njih propisuje bolnica i odnose se npr. na pranje ruku, previjanje postoperativnih rana, kateterizaciju, sterilizaciju i dr. Spreavanju unoenja infekcije najvie doprinosi kvalitetan pregled bolesnika pre ulaska na odeljenje. Pored dijagnoze osnovne bolesti treba uoiti i, eventualno prisutne, simptome druge bolesti infektivne prirode. Ovakvi bolesnici se izoluju, kako bi se spreila transmisija na ostale osetljive osobe, bilo na osoblje ili druge bolesnike (svaka bolnica bi trebalo da ima izvestan broj mesta koje bi se koristile za izolaciju bolesnika kod kojih se infekcija manifestovala u bolnici, bolesnika sa sumnjom na infekciju, infektivnih bolesnika koji moraju da budu hospitalizovani zbog osnovne bolesti, kliconoa i za preventivnu izolaciju). Pregledi na kliconotvo se ne vre rutinski kod pacijenata (veliki posao za laboratorije), osim npr. na psihijatrijskim i deijim odeljenjima, gde su mere prevencije mahom neuspene. Pregled pacijenata na kliconotvo se vri na odeljenjima gde je identifikovana bolnika infekcija, a takoe se vri i pregled osoblja (jer osoblje igra glavnu ulogu prenosioca infekcija meu pacijentima). Najede prenosive infekcije su virusne infekcije respiratornog trakta, stafilokokne, streptokokne i crevne infekcije. Jo jedna mera spreavanja irenja infektivnog agensa je grupisanje osoba razliitog uzrasta u sobe, kao i razliitih karakteristika radi ostvarivanja kolektivnog imuniteta. (pr. mlaa deca se stavljaju u sobe sa starijom decom, jer starija poseduju vedi imunitet) Edukacija i zatita osoblja su jako bitne u borbi protiv bolnikih infekcija. Zadatak edukacije je da upozna sve lanove kolektiva sa problemom bolnikih infekcija, da podigne nivo znanja o osnovnim principima kontrole bolnikih infekcija, kao i osposobljavanje za primenu odreenih mera u prevenciji i suzbijanju istih. Zatita ima za cilj da se zatiti zdravlje osoblja, pogotovu onog koji je specijalno izloen riziku, i na taj nain da sprei pojavu novog rezervoara infekcije. Vri se primenom imunoprofilakse (aktivna i pasivna imunizacija), kao i obezbeivanjem zatitnih mera za rad (pr. maske, rukavice, odela...). Kontrola koridenja antimikrobne terapije se prvenstveno odnosi na koridenje antibiotika irokog spektra, kako bi se smanjila mogudnost razvoja rezistentnih sojeva mikroorganizama.

SentinelBL

www.belimantil.info

Strana | 30

60.

KLINIKA EPIDEMIOLOGIJA OSNOVNI POJMOVI

Postoji vie definicija za kliniku epidemiologiju: A. Saket kae da klinika epidemiologija podrazumeva primenu epidemiolokih i biostatskih metoda u izuavanju dijagnostikih i terapijskih procesa, od strane lekara koji prua direktnu zatitu bolesniku, s ciljem da se postigne poboljanje zdravlja; B. Abrams kae da klinika epidemiologija ukljuuje koridenje epidemiolokih principa, metoda i nalaza u zatiti linog zdravlja ili u primarnoj zatiti orijentisanoj prema drutvenoj zajednici, sa posebnim naglaskom na njihovu primenu u dijagnostikom i prognostikom procenjivanju. ; C. Vejs kae da klinika epidemiologija se bavi izuavanjem varijacija u ishodu bolesti i razlozima tih varijacija. Klinika epidemiologija ima zadatak da odgovori na pitanja koja postavlja klinika medicina tj. ona koja se tiu dijagnostikovanja, terapije, prognoze bolesti itd. Kliniarima prua mogudnost da donesu odluku zasnovanu na dokazima (medicina zasnovana na dokazima). Takoe ona nudi metode i tehnike kojima se moe proceniti korist od pojedinih postupaka (pr. preventivnih, terapijskih). Oblasti klinike epidemiologije su: A. Procena stanja normalnosti i abnormalnosti jeste prioritet u klinikoj medicini i predstavlja determinisanje bolesnikovih simptoma i znakova, to je neophodno pre donoenja bilo kakve odluke o daljem postupku. S obzirom da je teko odrediti granicu normalnog odnosno abnormalnog, kao pomod pri donoenju praktinih odluka mogu se primeniti slededa tri kriterijuma: a. Normalnost kao uobiajeno stanje kriterijum koji slui da stanja sa velikom uestalosti oznai kao normalna, dok ona retka oznai kao abnormalna. Granice vrednosti de odreuju arbitrarno, ali za vedinu ne postoji bioloka osnova (pr. povedan holesterol utie na pojavu koronarne bolesti, meutim ona je prisutnai kod ljudi kojima je vrednost holesterola normalna); b. Abnormalnost kao stanje udrueno sa prisustvom bolesti kriterijum koji pokuava da jasno definie zdrave od obolelih to je praktino nemogude (pr. rizik da se razvije giht kod osoba koje imaju koncentraciju mokradne kiseline od 7mmol/l je neznatan, dok one osobe koje imaju 9mmol/l skoro sigurno imaju giht. Meutim vrednost izmeu 7 i 9 mmol/l obuhvata ljude koji i imaju i nemaju giht); c. Abnormalnost kao stanje koje zahteva leenje kriterijum koji slui da se naprave razlike izmeu normalnog i abnormalnog, preko randomizovanih klinikih eksperimenata, koji jasno pokazuju granicu pri kojoj primena terapije pokazuju efekte koji su korisniji, nego kad terapija izostane. B. Dijagnostiki testovi koriste se za utvrivanje da li je bolest prisutna (naravno na osnovu simptoma koje bolesnik poseduje). Dijagnostiki test moe dati pozitivnu ili negativnu vrednost, a bolest moe postojati ili biti odsutna, pa finalni rezultat je da imamo etri grupe ljudi tj. stvarno pozitivne, lano pozitivne, lano negativne i stvarno negativne (>>> pogledati 33., 34. i 35. pitanje o skriningu <<<). Jako je bitna prediktivna vrednost dijagnostikog testa, i zavisi specifinosti testa, kao i od prevalencije stanja za ije se otkrivanje koristi. (pr. ukoliko se test sa viskom specifinodu koristi u populaciji sa malom prevalencijom bolesti, dobide se veliki broj lano pozitivnih rezultata. Obrnuto, ukoliko se primeni test sa velikom senzitivnosti na populaciju sa velikom prevalencijom bolesti, dobide se veliki broj lano negativnih rezultata) C. Prirodni tok i prognoza bolesti Za ovu oblast je bitna klinika faza ispoljavanja bolesti, zbog razliitih ishoda egzacerebracije i remisijame (pr. multipla skleroza), spontano povlaenje (pr. glavobolje) ili smrtni ishod (pr. besnilo). Da bi se tok bolesti predvideo, potrebno je znati njenu prognozu. Izraava se kao verovatnoda da de se odreeni dogaaj desiti u bududnosti, i meri se letalitetom i verovatnodom preivljavanja. Studije koje se koriste za prouavanje prirodnog toka bolesti jesu kohortne studije, i obuhvataju bolesnike koji nisu primali terapiju koja bi uticala na ishod bolesti (pr. studija je obuhvatala 223 mukaraca starijih od 75 godina, obolelih od lokalizovanog karcinom prostate. Nakon deset godina pradenja ustanovljeno je da je urlo 19 obolelih, to je oznailo da je verovatnoda preivljavanja 87%). Mogu se korisiti i anamnestike studije sa ciljem da se identifikuju bolesnici sa visokim rizikom od progresije bolesti. Prognostiki faktori predstavljaju osobine udruene sa ishodom bolesti i ukljuuju irok spektar karakteristika poput demografskih podataka, simptoma i znakova, rezultata dijagnostikih testova, naina leenja, ivotnih navika itd.

SentinelBL

www.belimantil.info

Strana | 31

D. Procena efekata primenjenih mera u leenju i prevenciji neke intervencije pokazuju oiglednu prednost nad drugima, tako da ne zahtevaju formalnu procenu (pr. hiruko leenje tekih povreda). Meutim ovakva situacija je relativno retka u klinikoj praksi, pa je zbog toga potrebno istraivanje a. Efektnosti predstavlja stepen pri kome primenjena intervencija dovodi do pozitivnih efekata, pod idealnim uslovima; b. Efektivnosti predstavlja stepen pri kome primenjena intervencija u praksi odgovara svrsi kojoj je namenjena; c. Efikasnosti predstavlja postignute efekte u odnosu na uloeno vreme, trud, novac i dr. preko randomizovanih eksperimentalnih studija. Vrlo esto se deava da intervencija visoke efektnosti, daje znaajno slabije rezultate kada se primeni u rutinskoj praksi, iz razloga to uslovi nisu idealni. Analiza odluivanja predstavlja logiki, eksplicitan, reproducibilan i objektivan proces koji obuhvata poreenje alternativnih dijagnostikih i terapijskih strategija od interesa za bolesnika ili odreeni kliniki problem. Drugim reima predstavlja merenje potencijalne koristi od intervencije i ulaganja (kvalitet ivota, kasne posledice bolesti, novac, vreme...). Ovako dobijeni podaci imaju kljunu ulogu u odreivanju verovatnode razliitih ishoda, vezanih za svaku mogudnost izbora. U analizi odluivanja se najede koristi stablo odluke. (>>> primer na 238. i 239. strani udbenika <<<)

SentinelBL

www.belimantil.info

Strana | 32