โรงพยาบาลโรงงานยาสูบ

รายงานสรุปการทบทวน 12 กิจกรรม รพ.ยาสูบ

1. การทบทวนขณะดูแลผู้ป่วย
วัตถุประสงค์ 1) ผูป้ ่วยที่มีความซับซ้อนได้รับการดูแลอย่างเป็นองค์รวม
2) ทีมงานได้เรียนรู้จากของจริง ใช้เวลาทำากิจกรรมพัฒนาคุณภาพโดยอยู่ใกล้ชิดกับผู้ป่วย
ปฏิบัติจนเป็นปกติประจำาวัน สมาชิกมีความไวต่อการรับรู้ปัญหา
แนวทางการทบทวน
1. แพทย์และพยาบาลร่วมกันทบทวนผู้ป่วยโดยครอบคลุมตามหลัก C3THER ทุกราย
2. มีการทบทวนผู้ป่วยโดยทีมสหสาขาวิชาชีพ เดือนละ 1-2 ครั้ง
3. มีประชุมแพทย์สัปดาห์ละครั้ง สลับกับ case conference เดือนละ 1-2 ครั้ง เพื่อพิจารณาแก้ไข
ปัญหาในผู้ป่วยที่ซับซ้อน และแลกเปลี่ยนความรู้ทางวิชาการ
4. แต่งตั้งทีม PCT อายุรกรรม ศัลยกรรม สูติ-กุมาร ทันตกรรม เพื่อกำาหนดแนวทางการรักษาพยาบาล
5. ผลจากการทบทวน ช่วยให้มีการปรับปรุงการดูแลผู้ป่วยอย่างเหมาะสม สามารถป้องกันและแก้ไข
ความเสี่ยงทางคลินิกได้ โดยเฉพาะโรคสำาคัญของโรงพยาบาล ได้แก่ เบาหวาน ความดันโลหิตสูง ไขมันสูง หัวใจ
หลอดเลือดสมองแตก/ตีบ
6. มีการปรับปรุงระบบงานเพื่อป้องกันความเสี่ยงทางคลินิก
ตัวอย่างผลการทบทวน
หน่วยงาน โรค การปรับปรุงที่เกิดขึ้น
หอผู้ป่วยอายุรกรรม ผู้ป่วยเบาหวานเมื่อกลับบ้านไม่
จากการทบทวนพบว่าผู้ป่วยและญาติไม่ได้รับคำาแนะนำาเกี่ยวกับ
ทราบวิธีปฏิบัติตัว และควบคุม การปฏิบัติตัวเพื่อควบคุมระดับนำ้าตาล ด้วยตัวเอง
อาหาร ทำาให้ระดับนำ้าตาลใน มีการปรับปรุงโดย พยาบาลวางแผนการจำาหน่ายผู้ป่วยให้
เลือดสูงและต้องกลับมารักษา ครอบคลุมถึงการสอนผู้ป่วยและญาติให้ปฏิบัติตัวให้ถูกต้องใน
ซำ้าในระยะเวลาไม่นาน การควบคุมอาหาร การออกกำาลังกาย และการป้องกันการเกิด
แผล และมีการติดตามผลเมื่อผู้ป่วยมาตรวจครั้งต่อไป
ผลการปรับปรุง ผูป้ ่วยเบาหวานและญาติ ได้รับคำาแนะนำาก่อน
กลับบ้าน และสามารถควบคุมภาวะของโรคได้ดีขึ้น
หอผู้ป่วยศัลยกรรม ผู้ป่วย CVA ที่มีอาการอัมพาต จากการวิเคราะห์สาเหตุ พบว่าพยาบาลและพนักงานเฝ้าไข้ไม่ได้
เมื่อนอนโรงพยาบาลระยะหนึ่ง ดูแลทำาการพลิกตัวให้อย่างสมำ่าเสมอ จึงเกิดแผลกดทับ
มักจะเกิดแผล Bed sore มีการปรับปรุง เพื่อป้องกันไม่ให้เกิดแผลกดทับ โดยกำาหนดให้มี
การบันทึกการพลิกตัวผู้ป่วยในกลุ่มเสี่ยงทุก 2 ชั่วโมง และมีการ
ตรวจสอบทุกครั้งที่ส่งเวร
ผลการปรับปรุง ผูป้ ่วยที่มีความเสี่ยงในการเกิด bed sore ได้รับ
การดูแลพลิกตัวตามเวลาและไม่เกิดแผล
หอผู้ป่วยอายุรกรรม ผู้ป่วย COPD มีอาการกำาเริบ จากการทบทวน พบว่าพยาบาลไม่ได้เฝ้าระวังการเกิดภาวะหายใจ
รุนแรงขณะนอนรพ. ไม่ได้รับการ ล้มเหลว และไม่ได้สังเกตอย่างถี่ถว้ นว่าผู้ป่วยหอบมากขึ้นหรือตัว

1

ช่วยเหลือตั้งแต่เริ่มแสดงอาการ
จนเกิดภาวะระบบหายใจล้ม
เหลว ต้องทำาการกู้ชีพฉุกเฉิน
และมักจะเสียชีวิต
หอผู้ป่วยอายุรกรรม ผู้ป่วย CVA ได้รับอาหารเหลวมี
ค่าโซเดียมในเลือดตำ่า ปัสสาวะ
ออกมาก แพทย์วินิจฉัยว่าไม่ได้
เป็นจากโรคทางสมอง
หอผู้ป่วยสูติ-กุมาร ผู้ป่วยเด็กไม่ค่อยให้ความร่วม
มือในการพ่นยารักษาหอบหืด
หอผู้ป่วยสูติ-กุมาร, การดูแลผู้ป่วยคลอด
ห้องคลอด และห้อง 1. ไม่มกี ารบันทึกอาการระหว่าง
ผ่าตัดสูตินรีเวช attend ทีว่ อร์ดก่อนส่งห้อง
คลอดเพื่อให้พยาบาลห้องคลอด
และแพทย์ทราบ และการ
observe หลังคลอดที่ห้องคลอด
เมื่อครบ 1 ชั่วโมงแล้วส่งผู้ป่วย
กลับวอร์ดไม่มีการบันทึกการเฝ้า
ระวังการตกเลือดหลังคลอด
อย่างต่อเนื่องกัน จนครบ 2
ชั่วโมง
2. ผู้ป่วยรอคลอดไม่ได้รับคำา
แนะนำาในการปฏิบัติตัวอย่าง
ละเอียด เมื่อเจ็บท้องจะ
โรงพยาบาลโรงงานยาสูบ
เขียวขึ้น
มีการปรับปรุงโดย แพทย์ให้ความรู้เพิ่มเติมแก่พยาบาลเรื่องการ
สังเกตอาการ ว่าอาการที่เริ่มจะวิกฤตเป็นอย่างไร เช่น หายใจหอบ
แรงหรือเร็วขึ้น การใช้ accessory muscles อาการเขียวคลำ้าที่ริม
ฝีปากเป็นต้น ควรจะรายงานแพทย์เมื่อพบอาการแต่เนิ่นๆ และทีม
PCT จัดทำาแนวทางการดูแลผู้ป่วย COPD เพื่อเฝ้าระวัง และตรวจ
พบอาการเริ่มแรกโดยเร็ว และวิธีการช่วยเหลือที่ทันเวลา
ผลการปรับปรุง ปัจจุบันผู้ป่วย COPD ได้รับการเฝ้าระวังมากขึ้น
และมักจะช่วยชีวิตได้ทันเวลาเนื่องจากมีการรายงานแพทย์ตั้งแต่
ระยะเริ่มแรก
จากการทบทวนวิเคราะห์สาเหตุพบว่าน่าจะเป็นจากอาหารเหลว
สูตรที่หน่วยโภชนาการใช้มีปริมาณโซเดียมค่อนข้างตำ่า โดยดูจาก
ส่วนประกอบของอาหารเหลวสำาเร็จรูปที่ใช้อยู่
มีการปรับปรุงโดย หน่วยโภชนาการเติมโซเดียมลงในอาหารเหลว
เพิ่มขึ้นจากเดิม
ผลการปรับปรุง ค่าโซเดียมของผู้ป่วยอยู่ในเกณฑ์ปกติ และผู้ป่วย
รายอื่นไม่เกิดภาวะโซเดียมตำ่าอีก
สาเหตุเกิดจากผู้ป่วยเด็กกลัวการใส่ mask ที่ใช้สำาหรับพ่นยา
มีการปรับปรุงโดย นำาหน้ากากรูปการ์ตูนที่เด็กชอบมาดัดแปลง
เป็น mask เพื่อให้เด็กคลายความกลัวและให้ความร่วมมือ ทำาให้
การรักษามีประสิทธิภาพดียิ่งขึ้น
การปรับปรุง
1.จัดทำาแนวทางการประเมินผู้ป่วยคลอด และมีแบบฟอร์มสำาหรับ
บันทึกอาการระหว่างรอคลอดที่วอร์ดต่อเนื่องกับห้องคลอด รวม
ถึงการ observe หลังคลอดจนครบ 2 ชั่วโมง ต่อเนื่องกันระหว่าง
ห้องคลอดและวอร์ด
ผลการปรับปรุง ผูป้ ่วยได้รับการดูแลอย่างต่อเนื่องแพทย์ได้ทราบ
อาการโดยละเอียดและประเมินผู้ป่วยได้ง่ายข้น
2.พยาบาลสอนผู้ป่วยรอคลอดให้ทราบถึงขั้นตอนของการคลอด
และสอนวิธีเบ่งเมื่อเข้าระยะคลอด
ผลการปรับปรุง ผูป้ ่วยมีความเข้าใจและเตรียมรับสถานการณ์ได้ดี
มีสมาธิในการเบ่ง
2
 โรงพยาบาลโรงงานยาสูบ

กระวนกระวายมาก
ทารกแรกเกิด ผู้ป่วย neonatal jaundice ที่ จากการทบทวนพบว่าการทำาผ้าปิดตาต้องเสียเวลาทำาใหม่ทุกราย
ต้องรักษาด้วย phototherapy และบางรายอาจทำาได้ไม่พอดี
จะต้องทำาผ้าปิดตาโดยใช้ผา้ ก๊อ มีการปรับปรุงโดย ใช้ผ้านำามาเย็บเป็นที่ปิดตาโดยมีช่องสำาหรับ
ซ สำาลีและกระดาษคาร์บอนให้ สอดแผ่นฟิล์มเอกซเรย์ใช้แล้วที่ตัดไว้พอดีกัน ผ้าปิดตาสามารถซัก
ใหม่ทุกราย และส่งนึ่งฆ่าเชื้อแล้วนำามาใช้ใหม่ได้
ผลการปรับปรุง มีความสะดวกในการใช้งานและดูแลง่ายขึ้น
ทารกแรกเกิด ทารกแรกเกิดมีอาการ Diarrhea ทำาการสืบค้นสาเหตุของการท้องเสียไม่พบว่ามีการแพร่เชื้อจาก
หลังคลอด บุคลากร แต่พบว่ามีสาเหตุแตกต่างกันอยู่ 2 กรณี
1. การปนเปื้อนของเชื้อจากมารดาหรือญาติ เนื่องจากลืม
ล้างมือก่อนสัมผัสหรือให้นมทารก
2. มารดารับประทานยาระบาย
มีการปรับปรุงเพื่อป้องกันโดย พยาบาลจะต้อง แนะนำามารดาและ
ญาติให้ล้างมือให้สะอาดก่อนสัมผัสทารก และล้างมือทุกครั้งหลัง
เปลี่ยนผ้าอ้อมเด็ก และงดยาหรืออาหารที่อาจมีฤทธิ์ทำาให้ท้องเสีย
ผลการปรับปรุง มารดาเข้าใจและปฏิบัติตามคำาแนะนำาช่วยให้
ทารกหายจากอาการท้องเสีย
ทารกแรกเกิด กุมารแพทย์พบว่าทารกแรกเกิด จากการวิเคราะห์หาสาเหตุ พบว่าเป็นเพราะห้องคลอดใช้ Silver
มักจะเกิด Conjunctivitis ขณะที่ nitrate ป้ายตาทารกแรกเกิด ซึ่งแพทย์คิดว่า Silver nitrate ก่อให้
ยังอยู่ใน nursery เกิดการระคายเคืองกับ conjunctiva เป็นสาเหตุสำาคัญ
มีการปรับปรุงโดย เปลี่ยนเป็นใช้ Terramycin eye ointment แทน
Silver nitrate
ผลการปรับปรุง ไม่เกิด conjunctivitis
หน่วย OPD-ER OPD อายุรกรรมมีจำานวนผู้ป่วย มีการปรับปรุงโดย
รอตรวจมาก แพทย์ไม่มีเวลา 1.ที่ประชุมแพทย์ตกลงให้นัดผู้ป่วยไปรับคำาแนะนำาจากโภชนากร
พอที่จะให้คำาแนะนำา โดยเฉพาะ ที่ห้องโภชนศึกษา และให้โภชนากรบันทึกการแนะนำาลงใน
ผู้ป่วยเบาหวาน ความดัน และ OPDcard สำาหรับการติดตาม
ไขมันสูง ที่ต้องควบคุมอาหาร 2.กำาหนดให้ผู้ที่รับการตรวจสุขภาพประจำาปีแล้วพบว่ามีไขมันสูง
เข้ารับการแนะนำาจากโภชนากรและติดตามผลก่อนที่จะนัดพบ
แพทย์อายุรกรรม
ผลการปรับปรุง ผูป้ ่วยได้รับคำาแนะนำาด้านโภชนาการและ
สุขศึกษา ทำาให้สามารถควบคุมอาหารได้ดีขึ้น ไม่จำาเป็นต้องใช้ยา
หรือเพิ่มขนาดยา

3
 โรงพยาบาลโรงงานยาสูบ

2. การทบทวนความคิดเห็น/คำาร้องเรียนของผู้รับบริการ
วัตถุประสงค์: 1) ความคิดเห็น/คำาร้องเรียนของผู้รับบริการได้รับการตอบสนองอย่างเหมาะสม
2) ความคิดเห็น/คำาร้องเรียนของผู้รับบริการนำาไปสู่การปรับปรุงระบบงานเพื่อป้องกันปัญหา
3) เพิ่มความไวในการรับรู้และการตอบสนองโดยทีมงาน

วิธรี ับความคิดเห็น/คำาร้องเรียน
1. มีระบบการรับคำาร้องเรียนคือ พนักงานที่ได้รับการร้องเรียนหรือความคิดเห็นจากผู้ใช้บริการจะให้ผู้
ร้องเรียนบันทึกลงในเอกสารใบ CCR(customer complain report) และนำาส่ง QMR เพื่อพิจารณา ส่วนที่
พนักงานพบว่ามีความบกพร่องของหน่วยงานจะรายงานโดยเอกสารใบ NCR(non conforming report) ซึ่งทั้ง
CCR และ NCR จะถูกนำาส่ง QMR เพื่อพิจารณาแก้ไข
2. ผูป้ ่วยหรือญาติสามารถร้องเรียนกับผู้บริหารได้โดยตรง
3.ทุกหน่วยงานทำาการประเมินความพึงพอใจของผู้ใช้บริการ โดยใช้แบบสอบถามซึ่งมีคำาถามปลาย
เปิดสำาหรับข้อคิดเห็น
4. หน่วยงานรับความคิดเห็นโดยการสอบถามผู้รับบริการโดยตรง หรือมีสมุดรับความคิดเห็น หรือมี
กล่องรับความคิดเห็น
แนวทางการทบทวน
1. คำาร้องเรียนที่สำาคัญมีการนำาเข้าพิจารณาโดยผู้บริหารเพื่อหาทางแก้ไขโดยเร็ว และนำามาพิจารณา
หาวิธีป้องกันการเกิดซำ้า
2. มีการส่งต่อความคิดเห็นจากแบบสอบถามความพึงพอใจ ให้หน่วยงานที่เกี่ยวข้องทราบเพื่อนำาไป
พิจารณาปรับปรุงงาน
ตัวอย่างผลการทบทวน
หน่วยงาน ความคิดเห็น/คำาร้องเรียน การปรับปรุงที่เกิดขึ้น
หอผู้ป่วยสูติ-กุมารฯ ผู้ป่วย Dx myoma uteri เข้า วิเคราะห์สาเหตุพบว่าเกิดจาก ureteric injury ซึ่งแพทย์ไม่ทราบ
รับการผ่าตัด hysterectomy ระหว่างผ่าตัด เพราะได้ identify ureter จนแน่ใจแล้วขณะผ่าตัด
เกิด U-V fistula หลังผ่าตัด ตามมาตรฐานวิชาชีพ ทำาให้ไม่ได้แก้ไขอย่างทันท่วงที และก่อน
แพทย์ส่งปรึกษาภายนอกเพื่อ ผ่าตัดแพทย์ไม่ได้อธิบายให้ผู้ป่วยทราบถึงความเสี่ยงที่จะเกิดข้อ
ผ่าตัดแก้ไข หลังจากแก้ไขแล้ว แทรกซ้อนจากการผ่าตัด และความสัมพันธ์ระหว่างแพทย์กับผู้ป่วย
ยังมีปัญหาสืบเนื่อง ต้องผ่าตัด ค่อนข้างห่างเหิน โดยเฉพาะหลังเกิดเหตุการณ์ ยิ่งทำาให้ผู้ป่วยเกิด
ซำ้าหลายครั้ง ทำาให้ผู้ป่วยต้อง ความไม่พอใจ
นอนรพ.นาน ขาดรายได้ จึง มีการปรับปรุงโดย ที่ประชุมแพทย์มีการทบทวนเกี่ยวกับความเสี่ยง
ร้องเรียนเพื่อขอชดเชยความ ในการถูกฟ้องร้องของแพทย์ แนวทางการจัดการของฝ่ายบริหาร
เสียหาย และการปฏิบัติต่อผู้ป่วยที่เหมาะสม และกำาหนดแนวทางให้แพทย์
อธิบายความเสี่ยงในการผ่าตัดแก่ผู้ป่วยและญาติให้เข้าใจก่อน
ผ่าตัดทุกครั้ง
ผลการปรับปรุง แพทย์และพยาบาลสร้างความสัมพันธ์ที่ดีกับผู้ป่วย

4

กองเภสัชกรรม แพทย์สั่ง Lipitor 10 mg แต่
ห้องยาจ่าย Lipitor 20mg
และให้อุปกรณ์แบ่งครึ่งเม็ดยา
กับผู้ป่วยและสั่งให้กินครั้งละ
ครึ่งเม็ด ผูป้ ่วยไม่พอใจ คิดว่า
ได้รับยาผิดชนิดเพราะเม็ดยา
ไม่เหมือนเดิม
ทันตกรรม ได้รับคำาร้องเรียนเรื่องคิวนัด
ยาว
กองรังสี ผู้ป่วยแจ้งว่าใส่เสื้อเตรียม
เอกซเรย์ไม่ถูกวิธี
ซ่อมบำารุง ได้รับคำาร้องเรียนจากผู้ป่วย
เรื่องพนักงานแต่งกายไม่
เหมาะสมขณะปฏิบัติงานซ่อม
บำารุงในหอผู้ป่วย ทำาให้เกิด
ความหวาดกลัวว่าจะเป็น
บุคคลภายนอก ไม่น่าไว้วางใจ
หน่วยนำาส่งผู้ป่วย ได้รับคำาร้องเรียนเรื่องพนักงาน
พูดจาไม่สุภาพ
โรงพยาบาลโรงงานยาสูบ
มากขึ้น ผู้ป่วยและญาติได้รับทราบความเสี่ยงที่อาจเกิดจากการ
ผ่าตัด
จากการทบทวนพบว่าสาเหตุเกิดจากห้องยาต้องการประหยัดค่ายา
เพราะ Lipitor 20 mg 1 เม็ดราคาถูกกว่า Lipitor 10 mg 2 เม็ด แต่
เมื่อพิจารณาถึงความเสี่ยงที่อาจเกิดขึ้นได้คือผู้ป่วยอาจแบ่งเม็ดยา
ไม่เป็น หรือเผลอกินยาทั้งเม็ดแทนได้ และในกรณีนี้ผู้ป่วยอาจไม่กิน
ยาเลยเพราะเข้าใจว่าไม่ใช่ยาที่เคยได้รับ กองเภสัชกรรมจึงเห็น
สมควรจ่ายยาตามขนาดที่แพทย์สั่ง เพื่อความปลอดภัยในการใช้ยา
มีการปรับปรุงโดย การพิจารณาจ่ายยา ทุกชนิดให้ตรงตามขนาดที่
แพทย์สั่งโดยไม่ทำาการแบ่งเม็ดยายกเว้นกรณีจำาเป็น เพื่อไม่ให้ผู้
ป่วยสับสน และป้องกันการได้รับยาผิดขนาด
วิเคราะห์สาเหตุพบว่าปกติกองทันตกรรมจะนัดผู้ป่วยทั่วไปเฉพาะ
ในช่วงเช้า คิวนัดปกติจะต้องรอนานประมาณ 3 เดือนและนัดผู้ป่วย
ที่ต้องรักษานานเช่นรักษารากฟันในช่วงบ่าย ซึ่งยังมีห้องว่างเหลือ
ช่วงบ่าย
มีการปรับปรุงโดย ตกลงให้มีการเพิ่มคิวในช่วงบ่ายสำาหรับกรณีที่
เห็นว่าควรนัดเร็วกว่าคิวปกติ
ผลการปรับปรุง ผูป้ ่วยได้รับการรักษาเร็วขึ้น
สาเหตุเนื่องจากเสื้อไม่มีกระดุม เป็นแบบที่ผู้ป่วยไม่คุ้นเคย และไม่
สามารถให้เจ้าหน้าที่ช่วยใส่ให้ได้เพราะจะเป็นการเสียมารยาท
มีการปรับปรุงโดย จัดทำาแผ่นป้ายแสดงรูปวิธีใส่เสื้อคลุมติดไว้ใน
ห้องเปลี่ยนเสื้อ
ผลการปรับปรุง ผูป้ ่วยใส่เสื้อได้ถูกต้องมากขึ้น
วิเคราะห์สาเหตุพบว่าพนักงานจากบริษัทภายนอกที่เข้ามาซ่อม
บำารุงเครื่องปรับอากาศ ไม่ได้ใส่เครื่องแบบช่างขณะปฏิบัติงาน แต่ง
ตัวตามสบาย ทำาให้ดูไม่น่าไว้วางใจ
มีการปรับปรุงโดย จัดทำาบัตรติดหน้าอกแสดงตัวสำาหรับพนักงาน
จากภายนอก ติดไว้ขณะเข้าปฏิบัติงานในพื้นที่ของโรงพยาบาล และ
แจ้งให้ควบคุมการแต่งกายให้มีระเบียบมากขึ้น
วิเคราะห์สาเหตุพบว่าพนักงานบางคนมีพฤติกรรมการพูดจาไม่
เหมาะสมและเคยมีปัญหาร้องเรียน
มีการปรับปรุงโดย
1. กำาหนดมาตรฐานพฤติกรรมบริการของหน่วยงาน
-ยิ้ม เดินไปต้อนรับ กล่าวสวัสดี
-สอบถามความต้องการในการรับบริการ และให้ความช่วยเหลือ
5
 โรงพยาบาลโรงงานยาสูบ

ด้วยความสุภาพ นุ่มนวล ปลอดภัย

กองบัญชี กองบัญชีได้รับแจ้งจาก ER
ว่าผู้ป่วยฉุกเฉินช่วงเวลาพัก
เที่ยงที่ต้องชำาระค่ารักษา
พยาบาล เมื่อมาถึงห้องเก็บ
เงินในช่วงเวลาพัก ต้องรอจน
พนักงานกลับเข้าทำางานตอน
บ่ายโมง จึงจะชำาระเงินได้
-การรับโทรศัพท์จะต้องกล่าวคำาว่า สวัสดีครับ/ค่ะ ศูนย์เวรเปล
ครับ/ค่ะ
2. หัวหน้าหน่วยงาน ทำาการอบรมเรื่องพฤติกรรมบริการให้พนักงาน
และติดตามพฤติกรรมเพื่อประเมิน
ผลการปรับปรุง พนักงานสามารถปรับเปลี่ยนพฤติกรรมได้อย่าง
เหมาะสม และยังได้รับคำาชมเชย
วิเคราะห์สาเหตุพบว่าปกติพนักงานเก็บเงินจะรอจนผู้ป่วย OPD
ช่วงเช้าหมดก่อนจึงจะพัก และถ้าห้องยาโทรตามในช่วงที่พักอยู่ก็จะ
ลงมาให้บริการ แต่บางครั้งห้องยาไมได้ตามจึงทำาให้ผู้ป่วยต้องรอ
มีการปรับปรุงโดย จัดพนักงานผลัดกันอยู่เวรกลางวันประจำาห้อง
เก็บเงินเพื่อให้บริการ
ผลการปรับปรุง ผูป้ ่วยสามารถชำาระเงินได้ในช่วงพักเที่ยง

3. การทบทวนการส่งต่อ/ขอย้าย/ปฏิเสธการรักษา
วัตถุประสงค์: เพื่อประเมินศักยภาพในการดูแลผู้ป่วยของโรงพยาบาล รวมทั้งความเหมาะสมในการดูแลก่อนที่
จะมีการส่งต่อ
แนวทางการทบทวน
1. หน่วยรักษาทำาการบันทึกการส่งต่อผู้ป่วยทุกราย มีการประเมินโดยโทรศัพท์สอบถามไปยังรพ.ที่รับ
ย้าย และนำาปัญหาที่เกิดมาพิจารณาหาวิธีแก้ไข โดยปรึกษากับผู้บริหารและแพทย์
2. หน่วยสนับสนุนที่เกี่ยวข้อง ได้แก่ บัญชี สารบรรณ เวรเปล ยานพาหนะ ทบทวนแก้ไขปัญหาใน
หน่วยงาน และนำาเสนอผู้บริหารในกรณีซับซ้อน
ตัวอย่างผลการทบทวน
หน่วยงาน โรค/ปัญหาที่พบ มาตรฐานการปฏิบัติที่กำาหนด
ER การส่งต่อผู้ป่วยฉุกเฉินนอก จากการทบทวน พบว่าพยาบาลเวรนอกเวลาประจำา ER มีเพียง 1
เวลา โดยเฉพาะผู้ป่วย คน กับผู้ช่วยพยาบาลอีก 1 คนต้องอยู่ปฏิบัติหน้าที่ประจำา ER ถ้าไป
intracerebral hemorrhage ที่ ส่งผู้ป่วยจะไม่มผี ู้ปฏิบัติงานแทน(เดิมจะทำาการ admit ไปที่หอผู้
จะต้องผ่าตัดด่วน ไม่สามารถ ป่วยก่อน แล้วจึง refer จากหอผู้ป่วย ซึ่งพยาบาลเวรวอร์ดมีจำานวน
จัดพยาบาลไปกับรถส่งต่อผู้ มากกว่า ER แต่ปัจจุบันให้refer จาก ER เพื่อลดขั้นตอนการย้ายผู้
ป่วยนอกเวลา ป่วย ยกเว้นกรณีผู้ป่วยอาการหนักหรือรอย้ายนานอาจจะต้องเข้า
ICU ก่อน)
มีการปรับปรุงโดย กองพยาบาลกำาหนดมาตรการในการจัดคิวราย
ชื่อพยาบาลที่อาศัยอยู่บนหอพัก สำาหรับไปกับรถส่งต่อผู้ป่วยทุกครั้ง

6
 โรงพยาบาลโรงงานยาสูบ

ผลการปรับปรุง สามารถจัดพยาบาลไปกับรถส่งผู้ป่วยได้ทุกครั้ง ผู้

ป่วยได้รับการดูแลอย่างเหมาะสมระหว่างนำาส่ง
ER ผู้ป่วย intracerebral จากการทบทวนพบว่า การปฏิบัติเดิมคือพยาบาลเป็นผู้ติดต่อหา
hemorrhage ที่ต้องรับการ เตียงรับย้ายมักจะได้รับการปฏิเสธเพราะรพ.ที่ติดต่อเป็นรพ.รัฐบาล
ผ่าตัดสมองด่วน บางรายมี ซึ่งจะต้องมีเตียงไว้รับผู้ป่วยของตัวเองก่อน
ปัญหาในการหารพ.ที่รับย้าย มีการปรับปรุงโดย ขอความช่วยเหลือจากศัลยแพทย์ประสาทที่
และ/หรือรอเตียง ทำาให้ได้รับ ปรึกษาให้ช่วยติดต่อหาเตียงให้แทน จะได้รับความสะดวกกว่า
การผ่าตัดช้า เพราะแพทย์เป็นแพทย์ของรพ.นั้นอยู่แล้ว
ผลการปรับปรุง แพทย์ที่ปรึกษาให้ความช่วยเหลือในการหาเตียง
ทำาให้ได้รับย้ายเร็วและผู้ป่วยได้รับการผ่าตัดเร็วขึ้น
ER ผู้ป่วย acute MI ที่มานอก มีการปรับปรุงโดย ติดต่อบริการ fast track MI ของรพ.จุฬาซึ่งเปิด
เวลาและต้องส่งต่อ ไม่ รับย้ายผู้ป่วยฉุกเฉิน
สามารถส่งต่อได้เร็วเพราะไม่มี ผลการปรับปรุง สามารถส่งต่อผู้ป่วยได้อย่างรวดเร็ว ผู้ป่วย MI ได้
รพ.รับย้าย ต้องรอจนเช้าจึงจะ รับการรักษาทันเวลา
ติดต่อแพทย์ที่ปรึกษาให้รับเข้า
ในเวลาราชการ
หอผู้ป่วยอายุรกรรม ผู้ป่วย DM IHD&CRF on จากการทบทวนพบว่ารพ.ยาสูบมีศักยภาพในการให้บริการไตเทียม
hemodialysis มีแผลที่เท้า อยู่แล้ว โดยมีเตียงฟอกเลือดสำารองสำาหรับผู้ป่วยใน 1 เตียง ถ้ามี
admit เข้านอนรพ.เพื่อรักษา การประเมินผู้ป่วยและเฝ้าระวังอย่างใกล้ชิด ก็จะลดความเสี่ยงต่อ
แผล แต่ต้องให้ญาติรับผู้ป่วย ภาวะฉุกเฉินที่อาจเกิดได้ เทียบกับความเสี่ยงขณะเดินทางแล้ว การ
ไปทำาการฟอกเลือดที่รพ.อื่น ฟอกเลือดในรพ.น่าจะปลอดภัยต่อผู้ป่วยมากกว่า
ขณะที่ยังนอนรพ.อยู่ มีการปรับปรุงโดย ที่ประชุมแพทย์มีข้อตกลงให้บริการฟอกเลือดผู้
เนื่องจากแพทย์อายุรกรรมเห็น ป่วยในที่ on hemodialysis ทุกรายและห้องไตเทียมจัดระบบ
ว่าเป็นโรคซับซ้อน เกรงว่าถ้า ประเมินผู้ป่วยให้มีความรัดกุมรอบคอบเพื่อป้องกันการเกิดภาวะ
เกิดอาการฉุกเฉินระหว่างฟอก แทรกซ้อน โดยปรับปรุงรายละเอียดการประเมินในแบบฟอร์ม
เลือดอาจเกินความสามารถ ประเมินก่อน ระหว่าง และหลังฟอกเลือด และทบทวนวิธีปฏิบัติตาม
ของแพทย์ แต่ไม่ได้ประเมิน มาตรฐานวิชาชีพ
ความเสี่ยงต่อเหตุฉุกเฉินที่อาจ ผลการปรับปรุง ผูป้ ่วยไม่ต้องเดินทางไปฟอกเลือดภายนอกเองขณะ
เกิดขณะเดินทาง ซึ่งถ้าเกิด ที่ยังรับการรักษาที่รพ.
อาการฉุกเฉินขณะเดินทางจะ
ไม่สามารถช่วยได้อย่างทัน
ท่วงที
หอผู้ป่วยศัลยกรรม ผู้ป่วย refer ไปรพ.จุฬาเพื่อ วิเคราะห์สาเหตุพบว่า แพทย์ไม่ได้เขียนใบ refer ไว้ให้ ล่วงหน้า และ
ผ่าตัดเปลี่ยนสะโพก เนื่องจาก เมื่อนำาส่งผู้ป่วย พยาบาลตามแพทย์มาเขียนไม่ทัน และไม่ได้ตรวจ
มีภาวะเสี่ยงสูงทางโรคหัวใจ สอบว่ามีฟิล์มเอกซเรย์ที่จะต้องนำาไปด้วย

7
 โรงพยาบาลโรงงานยาสูบ

และเป็นผู้สูงอายุ เมื่อผู้ป่วย มีการปรับปรุงโดย ทบทวนมาตรฐานวิธีการปฏิบัติเมื่อส่งต่อผู้ป่วย

เข้า admit ที่รพ.จุฬาแพทย์พบ โดยต้องรายงานแพทย์เจ้าของไข้ โทรฯประสานโรงพยาบาลที่รับ
ว่าไม่ได้นำาเอกสารใบ refer consult ถ้ารพ.ที่รับปรึกษามีปัญหาให้ติดต่อรพ.อื่นที่สามารถรับผู้
และฟิล์มเอกซเรย์ ไปด้วย ต้อง ป่วยได้ แพทย์เจ้าของไข้เขียนใบ Refer เตรียมประวัติการรักษา
เสียเวลารออีก 1 วันจึงส่งไป ปฏิบัติตามระเบียบปฏิบัติการส่งต่อผู้ป่วย ลงสมุดทะเบียนผู้ป่วย
ให้ ทำาให้ผู้ป่วยได้รับการรักษาทุกครั้งที่มีการ Refer เตรียมข้อมูลให้ครบ เช่น ผลเลือด x-ray, EKG
ล่าช้า ประวัติการรักษาของแพทย์ และปรับปรุงแบบฟอร์มใบ refer ให้มี
การตรวจสอบตาม check list ให้สมบูรณ์ก่อนส่งผู้ป่วย
ผลการปรับปรุง สามารถส่งต่อผู้ป่วยได้รวดเร็ว และครบถ้วน
หอผู้ป่วย ผู้ป่วยปฏิเสธการรักษาที่ได้รับ มีการปรับปรุงโดย
การอธิบายชี้แจงไม่ครบถ้วน กำาหนดวิธีปฏิบัติเมื่อผู้ป่วยปฏิเสธการรักษาในโรงพยาบาล
อาจเกิดอันตรายได้ 1. แพทย์พยาบาลจะต้องอธิบายให้ผู้ป่วยตระหนักถึงการต้อง
รักษาตัวที่รพ.
2. ถ้าผู้ป่วยยืนยันที่จะกลับบ้าน ต้องอธิบายถึงวิธีปฏิบัติตัวและ
อาการผิดปกติที่ต้องมารพ.
3. ให้ผู้ป่วยและญาติลงนามในบันทึกข้อตกลง
กองทันตกรรม ผู้ป่วยฟันคุดซับซ้อนที่ต้องส่ง จากการทบทวนพบว่าผู้ป่วยไม่ได้รับการชี้แจงว่า จะต้องขอให้
ต่อไปผ่าตัดภายนอกเนื่องจาก ทันตแพทย์ที่รักษาตอบบันทึกกลับมาให้ทันตแพทย์ผู้ส่งปรึกษา เมื่อ
เกินขีดความสามารถของโรง กลับมาพบทันตแพทย์รพ.ยาสูบอีกครั้ง จึงไม่มีข้อมูลมาให้
พยาบาล หลังจากได้รับการ มีการปรับปรุงระบบการส่งปรึกษา โดย แจ้งให้ผู้ป่วยนำาบันทึกจาก
รักษาแล้ว เมื่อกลับมาตรวจ ทันตแพทย์ที่รักษากลับมาให้ หรือสอบถามกลับไปที่ทันตแพทย์ที่
ติดตามผลที่รพ.ยาสูบ ปรึกษา เพื่อจะได้ทราบรายละเอียดการให้การรักษาและให้การดูแล
ทันตแพทย์ไม่ทราบว่าที่ อย่างต่อเนื่อง
ปรึกษาให้การรักษาอย่างไร ผลการปรับปรุง ผูป้ ่วยเข้าใจและให้ความร่วมมือในการนำาบันทึก
จากทันตแพทย์ที่ปรึกษามาให้ ทันตแพทย์ได้รับข้อมูลเพียงพอที่จะ
ทำาการรักษาอย่างต่อเนื่องทุกราย

4. การทบทวนการตรวจรักษาโดยผู้ชำานาญกว่า
วัตถุประสงค์: เพื่อเป็นหลักประกันว่าผู้ป่วยที่มารับบริการจะได้รับการดูแลอย่างมีคุณภาพและปลอดภัยในทุก
ช่วงเวลาของการรับบริการ
แนวทางการทบทวน
1. มีการประเมินการดูแลรักษาผู้ป่วยฉุกเฉินของแพทย์เวรโดยแพทย์ประจำาวอร์ด
2. พยาบาลประเมินพนักงานผู้ช่วย พนักงานเฝ้าไข้ และพยาบาล part time
3. กองเภสัชกรรมทบทวนการปฏิบัติงานและประเมินพนักงานเภสัช และเภสัชกร part time

8
 โรงพยาบาลโรงงานยาสูบ

3. พนักงานบรรจุใหม่ได้รับการประเมินจากพนักงานอาวุโส
4. ผลการประเมินทบทวน นำามาพิจารณาปรับปรุงการทำางานให้เป็นมาตรฐาน และมีการอบรมความรู้
เพิ่มเติม
ตัวอย่างผลการทบทวน
หน่วยงาน โรค/ปัญหาที่พบ มาตรฐานการปฏิบัติที่กำาหนด
ศัลยกรรม ผู้ป่วย Motorcycle accident จากการทบทวนพบว่าการตรวจร่างกายแรกรับที่ห้องฉุกเฉิน อาจ
มาตรวจนอกเวลา ได้รับ Dx ไม่พบอาการ และเนื่องจากผู้ป่วยอายุน้อย สภาพร่างกายแข็งแรง
Cerebral concussion & Close จึงไม่แสดงอาการในระยะแรกรับ
fx clavicle หลังจาก admit มี มีการปรับปรุงเพื่อป้องไม่ให้เกิดความล่าช้าในการรักษา โดยจัดทำา
อาการปวดท้อง guarding แนวทางการดูแล ผู้ป่วย accident (multiple injuries)ให้
ปัสสาวะปนเลือด ผ่าตัดพบว่ามี ครอบคลุมทุกระบบ เพื่อให้พยาบาลสามารถสังเกตอาการสำาคัญ
rupture spleen ได้ก่อน โดยไม่ต้องรอจนแพทย์มาตรวจพบเองตอนเช้าซึ่งอาจจะ
ช้าเกินไป
ER แพทย์ไม่ได้รับความสะดวกใน จากการทบทวนพบว่าพยาบาลผู้ช่วยจัดอุปกรณ์ไม่คล่อง
การเตรียมอุปกรณ์ขณะใส่ มีการปรับปรุงโดย ให้พยาบาลวิสัญญีทำาการอบรมวิธีเตรียม
endotracheal tube ให้ผู้ป่วย อุปกรณ์สำาหรับใส่ endotracheal tube ให้กับพยาบาล ER
ผลการปรับปรุง พยาบาลสามารถจัดอุปกรณ์ได้ถูกต้อง ช่วยให้
แพทย์ใส่tube ได้รวดเร็วขึ้น

กองกุมาร แพทย์ฉุกเฉินมักสั่งนำ้าเกลือ และ

จากการทบทวนพบว่า แพทย์เวรไม่ได้มีความชำานาญในการรักษา
dose ยาและนำ้าเกลือผู้ป่วยเด็ก ผูป้ ่วยเด็ก จึงมักสั่งยาผิดขนาด
คลาดเคลื่อน เมื่อกุมารแพทย์มา มีการปรับปรุงโดย กุมารแพทย์จัดทำาคำาแนะนำาในการคำานวณยา
ตรวจผู้ป่วยในวันรุ่งขึ้นต้องแก้ไข
และนำ้าเกลือเด็กไว้ให้ที่ ER
คำาสั่งยาใหม่ ผลการปรับปรุง แพทย์เวรสามารถสั่งการรักษาผู้ป่วยเด็กได้เหมาะ
สมมากขึ้น
อายุรกรรม ผู้ป่วย DM Hypertension วิเคราะห์สาเหตุพบว่า แพทย์เวรขาดความรับผิดชอบในการดูแลผู้
&oldCVA มีอาการซึมมา 3 วันมี ป่วย และพบว่ามีพฤติกรรมทำานองเดียวกันนี้หลายครั้งแล้วแต่ผู้
อาการอาเจียนหอบเหนื่อย มา ป่วยอาการไม่รุนแรงเท่ารายนี้
รพ. 2.00 น.แพทย์ มีการปรับปรุงโดยทำาสรุปผลการดูแลผู้ป่วยใส่แฟ้มแพทย์เวรเพื่อ
เวร ER สั่ง admit เมื่ออยู่ใน ให้ทราบ และผู้ดูแลแพทย์เวรทำาการตักเตือน
วอร์ดผู้ป่วยหอบมากขึ้นเรื่อยๆ
พยาบาลรายงานตามแพทย์เวร
ในมาดูหลายครั้ง แพทย์ไม่ออก
มาดูจนกระทั่งออกเวร ผู้ป่วยได้
รับการดูแลจากแพทย์ประจำาใน

9
 โรงพยาบาลโรงงานยาสูบ

เวลา 7.00 น. พบว่ามี septic

shock with acute renal failure
และได้รับการรักษาจนอาการดี
ขึ้น
หอผู้ป่วยอายุรกรรม ผู้ป่วย on NG tube feeding จากการทบทวนพบว่า พนักงานเฝ้าไข้ทำาการ feed อาหารเหลว
เกิด aspirated pneumonia โดยไม่ทราบว่า NG tube เลื่อนจากตำาแหน่ง ทำาให้อาหารล้นเข้า
หลอดลม
มีการปรับปรุงโดย ทำาการอบรมพนักงานเฝ้าไข้ให้สามารถดู
ตำาแหน่งที่ถูกต้องของ NG tube ก่อน feed อาหาร และจะต้อง
รายงานพยาบาลทันทีที่พบว่ามีการเลื่อนของ NG tube ไม่ให้
ทำาการขยับเอง
ผลการปรับปรุง พนักงานเฝ้าไข้มีความระมัดระวังในการให้อาหาร
เหลวแก่ผู้ป่วยมากขึ้น และทราบวิธีป้องกันการสำาลัก
หอผู้ป่วยสูติ-กุมาร, พยาบาลหน่วยสูติ-กุมารที่เข้า มีการปรับปรุงโดย ทำาการอบรมวิธีการช่วยแพทย์ทำาคลอดและจัด
ห้องคลอด และห้อง เวรช่วยแพทย์ทำาคลอดจัด อุปกรณ์ตามมาตรฐานงานห้องคลอดให้พยาบาลหน่วยสูติ-กุมาร
ผ่าตัดสูติ อุปกรณ์ทำาคลอดให้แพทย์ไม่ถูก และฝึกปฏิบัติเมื่อมีcase
ต้อง ผลการปรับปรุง พยาบาลสูติ-กุมาร สามารถจัดอุปกรณ์ได้ถูกต้อง
(หลังจากมีการรวมวอร์ดทารก และช่วยแพทย์ทำาคลอดได้ดี
แรกเกิดเข้ามาอยู่ชั้นเดียวกับ
สูติ-กุมาร พยาบาลหน่วยทารก
แรกเกิดจะต้องผลัดเวรช่วย
แพทย์ทำาคลอด แต่ยังขาดความ
ชำานาญ)

5. การค้นหาและป้องกันความเสี่ยง
วัตถุประสงค์: เพื่อเป็นหลักประกันว่าผู้ป่วย ผู้รับบริการ และผู้ปฏิบัติงาน จะอยู่ในสิ่งแวดล้อมที่ปลอดภัย มี
ความเสี่ยงต่อการเกิดเหตุการณ์ที่ไม่พึงประสงค์น้อยที่สุด
แนวทางการดำาเนินงาน
1. ทุกหน่วยงานประเมินความเสี่ยงให้ครอบคลุมทั้งด้านคลินิก ความปลอดภัยของผู้ป่วยและพนักงาน
สิง่ แวดล้อม วัสดุอุปกรณ์ เหตุฉุกเฉิน กำาหนดวิธีป้องกัน และวิธีแก้ไขเมื่อเกิดเหตุเพื่อลดความเสียหาย
2. จัดตั้งคณะกรรมการความเสี่ยงของรพ. ดูแลระบบการจัดการความเสี่ยง โดยมีคู่มือปฏิบัติเพื่อ
จัดการความเสี่ยง
3. มีการรายงานอุบัติการณ์ และนำาปัญหามาพิจารณาแก้ไขป้องกัน
ตัวอย่างผลการค้นและและป้องกัน

10
 โรงพยาบาลโรงงานยาสูบ

หน่วยงาน ความเสี่ยง การป้องกัน

หอผู้ป่วย ความเสี่ยงต่อการเกิดแผล จากการทบทวนพบว่าผู้ป่วยในหอผู้ป่วย ส่วนใหญ่เป็น CVA หรือ
กดทับในผู้ป่วยที่นอนนานๆ กระดูกหักซึ่งเคลื่อนไหวตัวเองไม่ได้ เป็นกลุ่มทีม่ ีโอกาสเกิดแผลกดทับ
ซึ่งจะต้องดูแลให้มีการพลิกตัวอย่างสมำ่าเสมอ และบางรายก็มาด้วย
เรื่องแผลกดทับที่เป็นมาจากบ้าน มีการดูแลพลิกตัวตามมาตรฐาน
วิชาชีพ แต่อาจไม่สมำ่าเสมอทุกรายเพราะไม่มีการตรวจสอบ
มีการปรับปรุงเพื่อป้องกันโดยกำาหนดแนวทางการดูแลผู้ป่วยที่มี
โอกาสเกิดแผลกดทับ ให้พยาบาลประเมินความเสี่ยงในผู้ป่วย และ
วางแผนการเฝ้าระวังและป้องกัน โดยจะต้องทำาการพลิกตัวทุก 2
ชั่วโมง แม้จะยังไม่เกิดแผล และสังเกตจุดกดที่มีลักษณะว่าจะเกิดแผล
ได้ง่าย มีการบันทึกแบบฟอร์มบันทึกการพลิกตัวทุก 2 ชั่วโมง โดยระบุ
ท่าไว้ทุกครั้ง เพื่อการตรวจสอบ เมื่อจะ discharge กลับบ้านจะต้อง
สอนให้ญาติหรือผู้ที่ทำาหน้าที่ดูแลที่บ้านสามารถดูแลพลิกตัวเพื่อ
ป้องกันได้
ผลการปรับปรุง ผูป้ ่วยกลุ่มเสี่ยงไม่เกิดแผลกดทับ และผู้ป่วยที่มีแผล
กดทับที่เป็นมาจากบ้านสามารถรักษาแผลหายได้เร็ว และมีการ
ปฏิบัติตามมาตรฐานอย่างสมำ่าเสมอในทุกวอร์ด
หอผู้ป่วย/ ความเสี่ยงในการเบิกอาหาร จาการวิเคราะห์สาเหตุพบว่าเกิดจาก
โภชนาการ ให้ผู้ป่วยมีความผิดพลาด ผู้ 1. การเขียนใบเบิกไม่ครบถ้วน เช่น ไม่ได้ระบุอาหารอิสลาม
ป่วยได้รับอาหารผิดประเภท อาหารเบาหวาน เป็นต้น
ซึ่งอาจมีผลต่อการรักษา 2. การดูแลไม่ครบถ้วนได้แก่ผู้ป่วยโรคไตไม่ให้ทานผลไม้แต่จัด
นำ้าส้มเป็นเครื่องดื่ม
มีการปรับปรุงเพื่อป้องกันโดยกำาหนดมาตรการตรวจสอบความถูก
ต้องของใบเบิกอาหาร หน่วยโภชนาการตรวจสอบรายละเอียดของโรค
ของผู้ป่วย อายุและข้อจำากัดต่างๆที่อาจมีผลกับโรค และจัดโต๊ะวาง
ถาดอาหารผู้ป่วยอิสลามและอาหารเฉพาะโรคพร้อมป้ายแสดงอย่าง
ชัดเจน
ผลการปรับปรุง เกิดความผิดพลาดน้อยลง ผู้ป่วยได้รับอาหารตรงตาม
โรค
หอผู้ป่วย ความเสี่ยงต่อการเกิด ป้องกันโดยสำารวจและซ่อมแซมเก้าอี้รองเท้าตัวที่ชำารุด ไม่ให้นำาตัวที่
อุบัติเหตุ เนื่องจากเก้าอี้ ชำารุดมาใช้
รองเท้าหน้าเตียงชำารุด อาจ
ทำาให้ผู้ป่วยล้มได้
หอผู้ป่วย ความเสี่ยงต่อการตกเตียง ป้องกันโดยพยาบาลประเมินความเสี่ยงของผู้ป่วยให้ครอบคลุม รวม
หรือหกล้ม ถึงผู้ป่วยที่ได้รับยานอนหลับ และแจ้งผู้ป่วยให้ทราบว่าจะต้องกดกริ่ง

11
 โรงพยาบาลโรงงานยาสูบ

เรียกพยาบาลเมื่อจะเข้าห้องนำ้า ทำาป้ายเตือนให้ยกที่กั้นข้างเตียงขึ้น
ทุกครั้ง ไว้ประจำาเตียงผู้ป่วย
โภชนาการ ความเสี่ยงต่อการที่อาหาร จากการทบทวนพบว่าแม้จะมีการรักษาความสะอาดของสถานที่และ
อาจมีเชื้อโรคปนเปื้อนที่เป็น เครื่องมืออุปกรณ์ แต่ไม่เคยตรวจสอบตามมาตรฐานของกรมอนามัย
อันตรายต่อผู้ป่วย ป้องกันโดย
1. ปรับปรุงให้มีการเตรียม ประกอบ และจัดอาหารให้ถูกต้อง
ตามหลักโภชนาการและสุขอนามัย ตามคู่มือการควบคุม
ความสะอาด ปลอดภัยของอาหาร กองสุขาภิบาลอาหาร
กรมอนามัย กระทรวงสาธารณสุข และทำาการตรวจหาการ
ปนเปื้อนของเชื้อโรคโดยชุดตรวจของกรมอนามัย ผลการ
ตรวจ ไม่พบการปนเปื้อน
2. ปรับปรุงสถานที่ให้มีการระวังป้องกันนก หนู แมลงสาป
แมลงวันได้ดีขึ้น
หอผู้ป่วยศัลยกรรม ผู้ป่วยและญาติไม่พร้อมที่จะ มีการปรับปรุงโดย
กลับบ้านเมื่อแพทย์สั่ง D/C 1. ทำา discharge planning ตั้งแต่แรกรับผู้ป่วย
ทำาให้ผู้ป่วยอยู่รพ.นานเกิน 2. อธิบายให้ผู้ป่วยและญาติเข้าใจการปฏิบัติตัวขณะอยู่บ้าน
จำาเป็น 3. ทำาแผ่นพับสอนสุขศึกษา
4. ประสานงานกับหน่วยงานที่เกี่ยวข้องในการส่งต่อผู้ป่วยเช่นสถาน
สงเคราะห์
หอผู้ป่วยศัลยกรรม เจ้าหน้าที่เสี่ยงต่อภาวะ มีการปรับปรุงโดย
แทรกซ้อนจากการใช้ยา 1. ทบทวนและปฏิบัติตามคู่มือการให้ chemotherapy
chemotherapy 2. กระตุ้นให้เจ้าหน้าที่ตระหนักถึงการเตรียมยาและการให้
chemotherapy ที่ถูกวิธี
3.จัดเตรียมอุปกรณ์ให้พร้อมใช้ มีสถานที่เฉพาะ และอุปกรณ์ป้องกัน
กองพยาธิวิทยา ความเสี่ยงในการรายงานผล สาเหตุเกิดจากการเรียง tube เลือดเข้าเครื่องสลับกัน แม้จะมีการ
lab ผูป้ ่วยสลับคน เขียนลำาดับบน tube ให้ตรงกับใบ request แล้ว แต่การนำา tube เข้า
เครื่องจะใส่ rack ที่จัดเรียง tube ไว้โดยไม่ได้เขียนระบุลำาดับของ rack
จึงเกิดการสลับ rack ได้
มีการปรับปรุงระบบการจัด tube เพื่อป้องกัน โดยเขียนเลขระบุลำาดับ
ของ rack สำาหรับใส่ tube เข้าเครื่อง
ผลการปรับปรุง สามารถเรียงลำาดับ tube เลือดได้ถูกต้องทุกราย ไม่
เกิดดารรายงานผลผิด
กองพยาธิวิทยา ความเสี่ยงในการหาสิ่งส่ง สาเหตุเกิดจาก ในการส่งสิ่งส่งตรวจ พนักงานผู้ส่งจะนำาสิ่งส่งตรวจไป
ตรวจไม่พบ วางในห้องที่ทำาการตรวจเอง โดยไม่มีการตรวจสอบของเจ้าหน้าที่กอง
พยาธิวิทยา ทำาให้บางครั้งมีการส่งผิดที่ และมาทราบเมื่อถูกทวงถาม

12
 โรงพยาบาลโรงงานยาสูบ

ผล
มีการปรับปรุงเพื่อป้องกันโดย จัดโต๊ะรับสิ่งส่งตรวจประเภทต่างๆไว้ที่
ด้านหน้า ให้ผู้ป่วยและพนักงานนำาส่งวางสิ่งส่งตรวจที่เดียว และนัก
พยาธิทำาการตรวจสอบกับใบขอตรวจก่อนจึงแยกส่งให้ถูกตามห้อง
ตรวจ
ผลการปรับปรุง สามารถตรวจพบสิ่งส่งตรวจที่ส่งได้ครบถ้วน
กองพยาธิวิทยา ความเสี่ยงในการการ สาเหตุเกิดจาก เจ้าหน้าที่รายงานผลทางคอมพิวเตอร์ แล้วพยาบาล
รายงานผลเลือดวิกฤตล่าช้า พิมพ์ผลแล้วนำาไปใส่แฟ้มผู้ป่วยรอแพทย์มาดู ตามเวลาปกติ เพราะ
พยาบาลไม่ได้เป็นผู้แปลผล จึงไม่ทราบว่าผลผิดปกติ
มีการปรับปรุงเพื่อป้องกันการรักษาล่าช้าโดยกำาหนดวิธีปฏิบัติให้เจ้า
หน้าที่โทรศัพท์บอกพยาบาลให้รายงานผลกับแพทย์โดยด่วน กรณีที่
ตรวจพบว่าผลที่ได้มีค่าอยู่ในเกณฑ์อันตราย จำาเป็นต้องแก้ไขโดยด่วน
เช่น ค่า electrolytes ที่สูงหรือตำ่ามากๆ หรือ blood glucose ตำ่ากว่า
50 mg/dl
ผลการปรับปรุง มีการรายงานผลให้แพทย์ทราบได้เร็ว สามารถให้การ
รักษาได้ทันเวลา
กองพยาธิวิทยา ความเสี่ยงต่อการสูญเสีย สาเหตุเกิดจากพนักงานถือถุงเลือดมือเปล่าแล้วตกแตก
เลือดและส่วนประกอบของ มีการปรับปรุงเพื่อป้องกันการสูญเสียเลือดโดยแจ้งให้หน่วยรักษาจัด
เลือดระหว่างนำาส่งไปยัง ภาชนะสำาหรับมารับเลือดทุกครั้ง
หน่วยรักษา ผลการปรับปรุง พนักงานมีความระวังและนำาส่งถุงเลือดได้อย่าง
ปลอดภัย
หน่วยนำาส่งผู้ป่วย( ผู้ป่วยตกเตียง / รถเข็น มีการป้องกันโดย
เวรเปล) -กำาหนดวิธีปฏิบัติให้ประเมินสภาพผู้ป่วยและระดับความรู้ตัว ถ้ารู้ตัว
ดีก็สามารถใช้รถนั่งได้ ถ้าใช้เตียงเข็นต้องยกที่กั้นเตียงขึ้นเสมอ และ
เข็นด้วยความระมัดระวัง
-จัดอบรมพนักงานเรื่องการเคลื่อนย้ายผู้ป่วยปีละครั้ง และอบรม
พนักงานใหม่ก่อนเริ่มงาน
ส่งผู้ป่วยผิดที่ สาเหตุเกิดจากการแจ้งรายละเอียดในการส่งไม่ชัดเจน
มีการปรับปรุงเพื่อป้องกัน โดยกำาหนดวิธีปฏิบัติในการรับแจ้งให้ไปรับ
ผูป้ ่วย จะต้องสอบถามรายละเอียดให้ครบก่อนไปรับ
กองรังสี ทรัพย์สินผู้ป่วยอาจสูญหาย สาเหตุเนื่องจากอาจมีการตกหล่นหรือวางลืมไว้ในห้องเอกซเรย์
ระหว่างทำาการเอกซเรย์ มีการปรับปรุงโดยกำาหนดวิธีปฏิบัติในการระวังทรัพย์สินสูญหาย จัด
วางตู้เก็บเสื้อผ้าไว้ในบริเวณที่มองเห็นง่าย และจัดกระเป๋าใส่ของมีค่า
สำาหรับผู้ป่วยหรือญาติถือติดตัวระหว่างเอกซเรย์
ยานพาหนะ ล้อเตียงพยาบาลไม่กาง สาเหตุเกิดจากพนักงานขาดความชำานาญ และไม่ทราบวิธีการจัด

13
 โรงพยาบาลโรงงานยาสูบ

ขณะนำาผู้ป่วยออกจากรถ เตียง
มีปรับปรุงโดยทำาการฝึกซ้อมพนักงานเวรเปลให้ดึงเตียงรถพยาบาล
อย่างถูกวิธี
ยานพาหนะ พยาบาลลืมปิดออกซิเจน สาเหตุเกิดจากพยาบาลต้องคอยดูแลผู้ป่วยขณะลงจากรถทำาให้อาจ
จนทำาให้ออกซิเจนรั่วไหล ลืมปิดได้
เมื่อนำาส่งผู้ป่วยครั้งต่อมาจึง ปรับปรุงโดยให้พนักงานขับรถตรวจดูถังออกซิเจนทุกครั้งเมื่อส่งผู้ป่วย
พบว่าออกซิเจนหมดถัง ต้อง แล้ว
เปิดถังสำารองใช้ การที่
ออกซิเจนรั่วไหลทำาให้มี
ความเสี่ยงต่อการระเบิด
ภายในรถได้
ซ่อมบำารุง ความเสี่ยงต่อการเกิด สาเหตุเกิดจากพนักงานขาดความระวัง
อุบัติเหตุขณะทำางาน เช่น มีการปรับปรุงเพื่อป้องกันโดย
ไฟฟ้าดูด -อบรมให้ความรู้เจ้าหน้าที่ให้รู้จักพิจารณาก่อนลงมือซ่อม อาจมีจุด
อันตรายอยู่ เช่นไฟฟ้ารั่ว
-จัดอุปกรณ์ป้องกันให้ใช้ เช่น ที่อุดหู หน้ากาก แว่นตา รองเท้า
ซ่อมบำารุง ความเสี่ยงเรื่องเครื่องมือ สาเหตุเกิดจากมีการหยิบเครืื่องมือไปใช้แล้วอาจลืมทิ้งไว้ในที่ต่างๆ
หาย เมื่อตรวจสอบทรัพย์สินประจำาปีพบว่าเครื่องมือไม่ครบ พนักงานต้อง
ซื้อมาชดใช้ เพราะไม่สามารถเบิกงบประมาณซื้อของทีละน้อยชิ้นได้
มีการปรับปรุงเพื่อป้องกันโดย จัดทำาตู้เก็บเครื่องมือ ใส่กุญแจ มีสมุด
ยืม และมีพนักงานควบคุม 24 ชั่วโมง
หน่วยเวชระเบียน ความเสี่ยงในการหาบัตร O สาเหตุเกิดจากมีการเก็บบัตรผิดที่
นอก PDcard ไม่พบ มีการปรับปรุงเพื่อป้องกันโดย ทำาบัตรสีชมพูคั่นไว้เมื่อนำา OPD
card ออกจากชั้น เวลาเก็บจะสามารถหาตำาแหน่งได้แม่นยำาขึ้น
กองบัญชี ความเสี่ยงในการทำาบันทึก สาเหตุเกิดจากขั้นตอนการบันทึกบัญชี ระบบภาษีและใบแจ้งหนี้ มี
บัญชีและใบแจ้งหนี้ผิด การเขียนเอกสารซำ้าซ้อนหลายขั้นตอน อาจเกิดความผิดพลาดได้
พลาด หลายจุด
มีการปรับปรุงเพื่อป้องกันโดย ใช้โปรแกรมคอมพิวเตอร์แทนการ
บันทึกด้วยมือ ช่วยลดความผิดพลาด ลดการใช้กระดาษ และทำาให้
งานง่ายขึ้น
กองบัญชี ความเสี่ยงในการจัดทำา สาเหตุเกิดจากมีรายละเอียดที่ต้องตรวจสอบมาก และต้องตรวจสอบ
เอกสารใบสำาคัญเบิกเงินค่า สิทธิในการเบิกทุกรายการ
ใช้จ่ายของผู้ป่วยผิดพลาด มีการปรับปรุงโดย เพิ่มขั้นตอน Re-check เอกสารโดยผู้ช่วยหัวหน้า
กองก่อนส่งส่วนกลาง
ผลการปรับปรุง สามารถพบและแก้ไขข้อบกพร่องให้มีความถูกต้องไม่

14
 โรงพยาบาลโรงงานยาสูบ

น้อยกว่า 95%

6. การป้องกันและเฝ้าระวังการติดเชื้อในโรงพยาบาล
วัตถุประสงค์: เพื่อสร้างหลักประกันว่าผู้ป่วยและผู้ปฏิบัติงานจะมีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อในโรงพยาบาลใน
ระดับตำ่าที่สุด
แนวทางการดำาเนินงาน
1. คณะกรรมการควบคุมและป้องกันการติดเชื้อในรพ. จัดทำาคู่มือการป้องกันการติดเชื้อเป็นแนวทาง
ให้หน่วยงานนำาไปปฏิบัติ
2. แต่งตั้งคณะ ICWN และส่งเข้าอบรมระยะสั้นเพื่อดำาเนินการควบคุมและเฝ้าระวังการติดเชื้อ และส่ง
พยาบาลอบรมหลักสูตร ICN
3. อบรมความรู้เรื่องการทำาให้ปราศจากเชื้อและการควบคุมการติดเชื้อให้แก่พนักงานทุกระดับ
4. กำาหนดการเฝ้าระวังการติดเชื้อที่สำาคัญของรพ.
ตัวอย่างผลการวิเคราะห์/ป้องกัน/เฝ้าระวัง
หน่วยงาน ความเสี่ยงต่อการติดเชื้อ การป้องกัน
หอผู้ป่วยศัลยกรรม ความเสี่ยงต่อการติดเชื้อแผล -กำาหนดการปฏิบัติตามมาตรฐานการพยาบาลเรื่องการดูแลแผล
ผ่าตัด -อบรมพนักงานเรื่องการดูแลแผลผ่าตัด
-ติดตามเฝ้าระวังการติดเชื้อของแผลผ่าตัด
หอผู้ป่วย ความเสี่ยงต่อการติดเชื้อระบบ - กำาหนดวิธีปฏิบัติตามมาตรฐานการป้องกันการติดเชื้อระบบ
ทางเดินหายใจในผู้ป่วยที่มี ทางเดินหายใจ
ภาวะเสี่ยง เช่น CVA , ผูป้ ่วย on - ติดตามเฝ้าระวังการติดเชื้อระบบทางเดินหายใจ
ET-tube
หอผู้ป่วย ความเสี่ยงต่อการอักเสบของ -กำาหนดวิธีปฏิบัติเรื่องการให้สารนำ้าและการเปลี่ยนอุปกรณ์ โดย
หลอดเลือดดำาจากการให้สารนำ้า ติดแถบสีระบุวันเปลี่ยนไว้ที่เข็มนำ้าเกลือ(ทุก 3 วัน)
และฉีดยา - ติดตามเฝ้าระวังอาการอักเสบทุกวัน ถ้ามีอาการเริ่มแรกต้อง
เปลี่ยนตำาแหน่งใหม่ทันที
หอผู้ป่วย ความเสี่ยงต่อการติดเชื้อระบบ -กำาหนดมาตรการหลีกเลี่ยงการคาสายสวนปัสสาวะโดยไม่จำาเป็น
ทางเดินปัสสาวะในผู้ป่วยที่คา -ทบทวนอบรมเทคนิคการใส่สายสวนปัสสาวะที่ถูกต้องตามหลัก
สายสวน sterile technique รวมถึงการเตรียมอุปกรณ์และสถานที่ที่เหมาะ
สม
-กำาหนดวิธีปฏิบัติตามมาตรฐานการดูแลสายสวนและการระบาย
ปัสสาวะ กำาหนดเวลาในการเปลี่ยนถุงปัสสาวะ ไม่เกิน 15 วัน
และเปลี่ยนสาย Foley’s catheter ไม่เกิน 1 เดือน หรือเมื่อแพทย์
สัง่
หอผู้ป่วย การป้องกันการแพร่กระจายเชื้อ -กำาหนดวิธีปฏิบัติเพื่อป้องกันการแพร่กระจายเชื้อ เช่น การใส่

15
 โรงพยาบาลโรงงานยาสูบ

จากผู้ป่วยและบุคลากร ถุงมือทุกครั้งที่จับสายสวนปัสสาวะหรือจับต้องเครื่องมือเครื่องใช้
ของผู้ป่วย ล้างมือด้วยนำ้ายาฆ่าเชื้อหลังสัมผัสผู้ป่วย หรือใช้
alcohol handsrub
หน่วยนำาส่งผู้ป่วย( ความเสี่ยงต่อการติดเชื้อของเจ้า -อบรมพนักงานเรื่องการป้องกันการแพร่กระจายเชื้อ
เวรเปล) หน้าที่ - กำาหนดวิธีปฏิบัติโดยสอบถามชื่อโรคของผู้ป่วย และสวมถุงมือ
เมื่อต้องสัมผัสตัวผู้ป่วย ถ้ามีสิ่งคัดหลั่งต้องสวมถุงมือก่อนจับ
ภาชนะรองรับ และกำาจัดในถังขยะติดเชื้อ
ซ่อมบำารุง ความเสี่ยงต่อการติดเชื้อของเจ้า -กำาหนดวิธีปฏิบัติให้พนักงานใส่ถุงมือเมื่อซ่อมห้องผู้ป่วย และ
หน้าที่ ห้องนำ้า
โภชนาการ ความเสี่ยงต่อการแพร่เชื้อจากผู้ -ตรวจสุขภาพพนักงานประกอบอาหาร
ประกอบอาหาร -ตรวจสอบการปนเปื้อนเชื้อโรคในอาหาร

7. การป้องกันและเฝ้าระวังความคลาดเคลื่อนทางยา
วัตถุประสงค์: เพื่อเป็นหลักประกันว่าผู้ป่วยได้ใช้ยาอย่างถูกต้องและปลอดภัย
แนวทางการดำาเนินงาน
1. ทบทวนหน้าที่ของกรรมการยาให้มีความครอบคลุมถึงการป้องกันและเฝ้าระวังความคลาดเคลื่อน
ทางยา
2. มีการรายงานอุบัติการณ์ความคลาดเคลื่อนทางยารวมถึงกรณีเกือบพลาด
3. แพทย์ พยาบาล เภสัชกร พิจารณามาตรการป้องกันความคลาดเคลื่อนทางยา
4. กองเภสัชเก็บข้อมูลความผิดพลาดในการจัดยาและวางมาตรการป้องกันแก้ไข
ตัวอย่างผลการเฝ้าระวังและป้องกันความคลาดเคลื่อนทางยา
หน่วยงาน ปัญหาที่พบ/ข้อมูลความคลาด การปรับปรุงที่เกิดขึ้น
เคลื่อน
แพทย์ Prescription errors - ที่ประชุมแพทย์กำาหนดมาตรการในการสั่งยา เพื่อป้องกัน
- ลายมือแพทย์อ่านยาก ความคลาดเคลื่อนทางยา เช่น การเขียนชื่อยาโดยไม่ใช้ตัวย่อ
เช่น Zyrtec พยาบาลวอร์ด ต้องเขียนขนาดยา dosage form วิธีใช้ จำานวนที่ให้ ให้ชัดเจน
อ่านเป็น Zocor , Mobic - ส่งสำาเนาลายมือแพทย์ให้เภสัชกรตรวจสอบก่อนจ่ายยาผู้ป่วย
อ่านเป็น Motilium ทำาให้เบิก ใน
ยาให้ผู้ป่วยผิด เมื่อแพทย์สั่ง - ปรับปรุงให้มีระบบการสัง่ ยาทางคอมพิวเตอร์จากห้องตรวจ
จัดยากลับบ้านโดยใช้ใบสั่ง แพทย์ที่ OPD โดยแพทย์เป็นผู้ key ยาเอง
ยาส่งเบิกห้องยา เภสัชกรจึง
พบว่าวอร์ดเบิกยาผิด
- แพทย์ไม่ระบุขนาดยาใน
ใบสั่งยา

16
 โรงพยาบาลโรงงานยาสูบ

หน่วยรักษา Administration errors -กำาหนดมาตรการป้องกันความเสี่ยงในการรับคำาสั่งยา

- พยาบาลไม่ได้ให้ยาผู้ป่วย -พยาบาลตรวจสอบการทำางานของเลขานุการวอร์ดให้ key ยา
ตามเวลา ถูกต้อง
- แพทย์สั่งยาฉีดแต่เบิกยากิน -กระตุ้นให้เจ้าหน้าที่ปฏิบัติตามหลัก 5R อย่างเคร่งครัด
ให้ผู้ป่วย -กำาหนดมาตรฐานเวลาในการให้ยาเป็นมาตรฐานเดียวกันทั้งโรง
- แพทย์สั่งยา Hyperdix พยาบาล
แต่พยาบาลเบิกยา -ให้ผู้ป่วยรับประทานยาต่อหน้าพยาบาลทุกครั้ง
Hydergine เนื่องจากยาที่สั่ง - บันทึกการให้ยาหลังจากผู้ป่วยได้รับจริงเท่านั้น ไม่บันทึกล่วง
เป็นยาที่พยาบาลไม่คุ้นเคย หน้า
- เบิกยาไม่ตรงตามที่แพทย์สั่ง - ติดตามรายงานอุบัติการณ์ความคลาดเคลื่อนทางยา
จากการ อ่านผิด key ผิด - ปรับปรุงใบ medication record แยกสีตามประเภทยา
พยาบาลไม่ได้ตรวจสอบการ - ยกเลิกการใช้การ์ดยากิน โดยบันทึกลงใน medication sheet
ทำางานของเลขานุการวอร์ด ทุกครั้งที่จ่ายยา
- แพทย์สั่งยาฉีดแต่จัดยากินให้ - แยกสีของ medication sheet เพื่อให้มีความแตกต่าง แบ่งเป็น
ผู้ป่วย ยากินสีขาว ยาฉีดสีชมพู และ treatment อื่นๆสีเหลือง
- ปรับปรุงใบสั่งการรักษาผู้ป่วยในให้มีสำาเนาลายมือแพทย์
สำาหรับส่งให้เภสัชกรตรวจสอบก่อนจ่ายยา
- ติดสัญลักษณ์ High Alert Drug ที่หลอดยา
กองเภสัช การจัดยาผิดพลาด Dispensing
errors - จัดระบบการตรวจสอบการเตรียมบัตรคิวล่วงหน้าให้มี
- จ่ายยาให้ผู้ป่วยผิดคน หมายเลขครบและแจกบัตรคิวให้ตรงกับหมายเลขใบสั่งยา และ
เนื่องจากบัตรคิวสับสน แยกสีตามวันเพื่อป้องกันการสับสน
- ปรับปรุงการจัดยา แยกยาที่มีชื่อคล้ายกัน ลักษณะคล้ายกัน
- จ่ายยาผิดขนาด/ชนิด ยาที่มีหลายขนาด และยาอันตราย ออกจากกันเพื่อป้องกันการ
เนื่องจากมีลักษณะคล้ายกัน หยิบผิด จัดทำาป้ายเตือนในจุดที่อาจมีการหยิบผิดได้
กล่องที่บรรจุบนชั้นเป็นบริษัท - กำาหนดมาตรการในการตรวจสอบให้ทันเวลาโดย ให้สั่งพิมพ์
เดียวกัน ข้อมูลรายการยาออกมาพร้อมสติกเกอร์ยาและนำามาตรวจสอบ
- จัดยาให้ผู้ป่วยผิดคน กับใบสั่งยาทุกใบก่อนจ่ายยา ถ้าพบว่าผิดพลาดจากการลง
เนื่องจากผู้บันทึกข้อมูล ข้อมูลให้จัดการแก้ไขให้ถูกต้องแล้วจึงจ่ายยา
คอมพิวเตอร์ลงหมายเลขผู้ - จัดให้มีการผลัดเปลี่ยนพนักงานบันทึกข้อมูลเพื่อป้องกันความ
ป่วยคลาดเคลื่อน ทำาให้ชื่อที่ ผิดพลาดจากการเหนื่อยล้า
สติกเกอร์หน้าซองยาเป็นชื่อผู้
ป่วยคนอื่น เดิมจะพิมพ์ข้อมูล
รายการยาจากคอมฯมาตรวจ - กำาหนดมาตรฐานการจัดยาและการตรวจสอบกับใบสั่งแพทย์

17
 โรงพยาบาลโรงงานยาสูบ

สอบกับใบสั่งยาในช่วงบ่าย ให้มีเภสัชกรตรวจสอบซำ้า 2 จุด (จากเดิมตรวจเพียงจุดเดียว)

ทำาให้การตรวจสอบพบไม่ทัน - ติดตามรายงานอุบัติการณ์ความคลาดเคลื่อนทางยา
ท่วงที
- นับยาไม่ครบ

8. การทบทวนการดูแลผู้ป่วยจากเหตุการณ์สำาคัญ
วัตถุประสงค์: เพื่อเรียนรู้และปรับเปลี่ยนวิกฤติให้เป็นโอกาส ใช้ความสูญเสียที่เกิดขึ้นมาสร้างหลักประกันว่าจะ
ไม่เกิดเหตุการณ์ที่ไม่พึงประสงค์ซำ้า โดยเน้นการป้องกันไปที่การวางระบบงานที่ดี
แนวทางการดำาเนินงาน
1. เมื่อเกิดเหตุการณ์สำาคัญ เช่น ผูป้ ่วยเสียชีวิต เกิดโรคแทรกซ้อนจากการรักษา เกิดอันตราย เป็นต้น
หน่วยงานและแพทย์ผู้ดูแลจะต้องรายงานให้ผู้บริหารทราบโดยเร็ว และทำาการแก้ไขปัญหาเฉพาะหน้าเพื่อให้ผู้
ป่วยมีความปลอดภัยและบรรเทาความเสียหาย
2. ผูบ้ ริหารนำาปัญหามาพิจารณาร่วมกันในที่ประชุมแพทย์หรือสหสาขาวิชาชีพ เพื่อค้นหาสาเหตุที่แท้
จริง และหาวิธีแก้ไขป้องกัน โดยมุ่งเน้นการแก้ปัญหาที่ระบบ ไม่หาคนผิด
3. แพทย์ พยาบาลและนักสังคมสงเคราะห์ดูแลให้กำาลังใจผู้ป่วยและญาติ
ตัวอย่างผลการทบทวน
หน่วยงาน เหตุการณ์ที่ทบทวน การปรับปรุงที่เกิดขึ้น
กองศัลยกรรม ผู้ป่วยสูงอายุทำาผ่าตัดถุงนำ้าดี วิเคราะห์สาเหตุพบว่าเกิดจากการประเมินผู้ป่วยก่อนผ่าตัดไม่
แล้วเสียชีวิตหลังผ่าตัดจากโรค ถี่ถว้ นเพียงพอ
หัวใจ มีการปรับปรุงโดยทีม PCT ศัลยกรรมจัดทำาแนวทางการป้องกัน
ภาวะแทรกซ้อนรุนแรงหลังผ่าตัด และแบบประเมินผู้ป่วยก่อน
ระหว่าง และหลังผ่าตัด เพื่อคัดกรองผู้ที่มีโอกาสเกิดภาวะฉุกเฉิน
ทางอายุรกรรม
ผลการปรับปรุง ผูป้ ่วยได้รับการประเมินก่อนผ่าตัดอย่างละเอียด
มากขึ้น กรณีที่พบว่ามีความเสี่ยงสูงจะต้องปรึกษาแพทย์ผู้
เชี่ยวชาญก่อน
OR ผู้ป่วยหลังผ่าตัด วิเคราะห์สาเหตุพบว่าเกิดจากการใช้ยาสลบที่มีโอกาสเกิดข้อ
Appendectomy ฉุกเฉินนอก แทรกซ้อนรุนแรงในผู้ป่วยบางราย(marcain) แต่ไม่ได้เฝ้าระวัง
เวลา เกิด hypoxia และ อย่างใกล้ชิด เมื่อผู้ป่วยมีอาการแรกเริ่มคือหายใจช้าลงจนขาด
cardiac arrest ระหว่างอยู่ใน ออกซิเจนจึงเข้าใจผิดว่าเป็นการหลับธรรมดา และพบภายหลังว่า
ห้องรอฟื้น ต้องทำาการกู้ชีพ และ ผูป้ ่วยมีโรคหลอดเลือดหัวใจอยู่ด้วย ก่อนผ่าตัดแพทย์ไม่ได้
เมื่อสำาเร็จย้ายเข้า ICU อธิบายให้ผู้ป่วยและญาติทราบถึงความเสี่ยงที่อาจเกิดจากการ
เกิด arrest ซำ้าอีกถึง 2 ครั้ง ผล ผ่าตัด
สุดท้ายเกิดภาวะ brain anoxia มีการปรับปรุงโดย -วางมาตรฐานการประเมินผู้ป่วยก่อน ระหว่าง

18
 โรงพยาบาลโรงงานยาสูบ

ผู้ป่วยเป็นอัมพาต ญาติทำาการ และหลังผ่าตัด จัดพยาบาลเฝ้าดูผู้ป่วยหลังผ่าตัดให้เพียงพอ

ร้องเรียนเรียกร้องค่าเสียหาย - ติดกริ่งสำาหรับกดเรียกขอความช่วยเหลือจาก
recovery room
ผลการปรับปรุง ผู้ป่วยได้รับการประเมินก่อนผ่าตัด และมีการเฝ้า
ระวังข้อแทรกซ้อนจากการผ่าตัดอย่างใกล้ชิด
ICU ผู้ป่วย chronic liver disease มี วิเคราะห์สาเหตุพบว่าผู้ป่วยมีความเสี่ยงต่อการเกิด GI
อาการปวดหลัง ได้รับยา hemorrhage เพราะตับเสียการทำางาน และยาที่ได้รับก็มีข้อ
NSAID ที่ OPD แล้วเกิด แทรกซ้อนดังกล่าวที่ต้องระวัง
massive GI hemorrhage, มีการปรับปรุงโดย กำาหนดแนวทางปฏิบัติให้แพทย์ประเมินภาวะผู้
shock ป่วยที่เสี่ยงต่อ GI hemorrhage ที่ได้รับยา NSAID ควรจ่ายยา
H2antagonist ป้องกัน GI hemorrhage ด้วย
ศัลยกรรม ผู้ป่วย chronic congestive จากการทบทวน พบว่าปัญหาเกิดจากศัลยแพทย์เห็นว่ายาของผู้
heart failure มา admit เย็นวัน ป่วย ตามใบสั่งยาของแพทย์ที่ปรึกษาจากรพ.ศิริราช มีหลายชนิด
ศุกร์ด้วยเรื่องแผลกดทับที่ และมีชื่อยาที่ไม่คุ้นเคย จึงไม่มั่นใจที่จะเขียนสัง่ การรักษาและ
ศัลยกรรม มียาเดิมหลายชนิด พยาบาลหอผู้ป่วยศัลยกรรมไม่ได้ทักท้วงเพราะมีผู้ป่วยที่admit
มาจากบ้านแต่ไม่ครบเพราะยา มาทำาแผลและให้กินยาเดิมอยู่เป็นประจำา อีกทั้งผู้ป่วยไม่ได้มี
หมด โดยเฉพาะยาขับปัสสาวะ อาการตั้งแต่แรกเนื่องจากใช้ยาอยู่ตลอด พอขาดยาจึงเกิดอาการ
(ปกติผู้ป่วยจะไปรักษาที่รพ. มีการปรับปรุงโดย ที่ประชุมแพทย์มีข้อตกลงให้แพทย์พิจารณาสั่ง
ศิริราชและนำาใบสั่งยามาเบิกยา ยาผู้ป่วยให้ครบถ้วนในใบคำาสั่งยาผู้ป่วยในเมื่อ admit ทุกราย
ที่รพ.ยาสูบ) แพทย์ไม่ได้สั่งยาใน และ กรณีที่มียาทางอายุรกรรมอยู่เก่า ให้consult แพทย์อายุร
ใบคำาสั่งยาผู้ป่วยในเพื่อให้กิน กรรมเมื่อไม่แน่ใจ เช่นอ่านชื่อยาไม่ออก หรือไม่ทราบวิธีกิน และ
ต่อเนื่อง พยาบาลศัลยกรรมจัด พยาบาลดูแลให้ผู้ป่วยได้ยาครบถ้วนตามสั่ง
ยาให้เท่าที่มีติดตัวมากับผู้ป่วย ผลการปรับปรุง ผูป้ ่วยได้รับการสั่งยาครบถ้วนเมื่อ admit
หลัง admit วันที่ 2 ผูป้ ่วยมี
อาการเหนื่อยหอบมากขึ้น ไม่ได้
รับการรักษาจนวันจันทร์เกิด
cardiogenic shock
หอผู้ป่วยสูติ-กุมาร ผู้ป่วยล้มในห้องนำ้า แต่ไม่เกิดผล วิเคราะห์สาเหตุพบว่า ผู้ป่วยแม้จะช่วยตัวเองได้แต่ได้รับยานอน
แทรกซ้อนรุนแรง หลับทำาให้มึนงง จึงล้มขณะเข้าห้องนำ้า พยาบาลไม่ได้ประเมิน
ความเสี่ยงที่เป็นผลจากยา
มีการปรับปรุงโดย พยาบาลประเมินความเสี่ยงของผู้ป่วยที่มี
โอกาสล้มได้ เพื่อเฝ้าระวัง และแจ้งให้ผู้ป่วยทราบถึงความเสี่ยง
และให้กดกริ่งเรียกทุกครั้งที่จะลุกจากเตียง

19
 โรงพยาบาลโรงงานยาสูบ

9. การทบทวนความสมบูรณ์ของการบันทึกเวชระเบียน
วัตถุประสงค์: เพื่อให้สามารถใช้ประโยชน์จากเวชระเบียนสำาหรับการสื่อสารระหว่างการดูแลผู้ป่วย และการ
ประเมินคุณภาพ
แนวทางการดำาเนินงาน
1. คณะกรรมการเวชระเบียนกำาหนดวิธีการทบทวนเวชระเบียน และตั้งเป้าหมายในการทบทวน
2. ตัวแทนของกรรมการเวชระเบียนในหน่วยงานทำาการทบทวนแฟ้มผู้ป่วยในและรายงานความ
สมบูรณ์เดือนละครั้ง
3. พนักงานเวชระเบียนสุ่มสำารวจความสมบูรณ์ของเวชระเบียนนอกเดือนละครั้ง
ผลการดำาเนินงาน
อัตราความสมบูรณ์ของเวชระเบียนในตั้งแต่ ม.ค. ถึง มิ.ย.49 เฉลี่ย = 60.84%

เปรียบเทียบอัตราความสมบูรณ์ของเวชระเบียนใน

80.00 72.38
63.41 65.09
70.00 58.82 61.29
60.00
46.83
50.00
เปอร์เซ็นต์

40.00
30.00
20.00
10.00
0.00
ม.ค. ก.พ. มี.ค. เม.ย. พ.ค. มิ.ย.

ปี 2549

อัตราความสมบูรณ์ของเวชระเบียนนอกตั้งแต่ ม.ค. ถึง มิ.ย.49 เฉลี่ย = 27.32%

20
 โรงพยาบาลโรงงานยาสูบ

อัตราความสมบูรณ์ของเวชระเบียนนอก
7.80
8.00 7.32

7.00
5.85
6.00
5.00
เปอร์เซ็นต์

4.00
2.93
2.44
3.00
2.00 0.98
1.00
0.00
ม.ค. ก.พ. มี.ค. เม.ย. พ.ค. มิ.ย.

ปี 2549

ตัวอย่างผลการทบทวน
หน่วยงาน ปัญหาจากการทบทวน การปรับปรุงที่เกิดขึ้น
แพทย์ เวชระเบียนใน แพทย์ปรับปรุงการบันทึกเวชระเบียนโดย
1. แพทย์ไม่เขียน ประวัติ การ 1.บันทึกประวัติ และการตรวจร่างกายผู้ป่วยแรกรับให้ครบถ้วน
ตรวจร่างกายแรกรับและ progr 2. บันทึก progress note
ess note 3. review treatment ทุก 1-2 สัปดาห์
2. สั่ง off ยาโดยเขียน 4. เขียนสั่งการรักษาให้ชัดเจน อ่านง่าย
เครื่องหมายปีกกาแล้วพยาบาล 5. เมื่อ off ยาเก่าให้เขียนคำาสั่ง off ยาในหน้าคำาสั่งใหม่
off ยาตัวที่อยู่นอกปีกกาเพราะ 6. บันทึกประวัติ ตรวจร่างกายและการวินิจฉัยโรคใน OPD card
เข้าใจผิด ให้ครบถ้วน
3. ไม่ระบุขนาดยา
4. ลายมืออ่านยาก
เวชระเบียนนอก
1.ไม่มีประวัติการเจ็บป่วย
2.ไม่มีการวินิจฉัยโรค
พยาบาลหอผู้ป่วย บันทึกพยาบาลมักจะเขียนแค่ พยาบาลปรับปรุงการเขียนบันทึกการดูแลผู้ป่วยให้เป็นแบบองค์
vital sign และการพยาบาลที่ รวม โดยให้ครอบคลุมถึงการประเมินความเสี่ยงสำาคัญ แผนการ
ทำาให้ผู้ป่วย ขาดการวิเคราะห์ดูแล รวมถึงด้านจิตใจ อารมณ์ สังคม การวินิจฉัยทางการ
และดูแลแบบองค์รวม พยาบาล และแผนการจำาหน่ายผู้ป่วย และมีการปรับปรุงแบบ
ฟอร์มบันทึกให้ใช้งานสะดวกอ่านง่าย
ห้องผ่าตัด ห้อง การบันทึกการดูแลก่อน ระหว่าง ปรับปรุงบันทึกห้องผ่าตัด ห้องคลอด ให้มีรายละเอียดในการ
คลอด และหลังการรักษาขาดความต่อ ประเมินผู้ป่วยที่ครอบคลุม มีการเฝ้าระวังตั้งแต่ก่อน ระหว่าง และ

21
 โรงพยาบาลโรงงานยาสูบ

เนื่อง อ่านเข้าใจยาก หลังการรักษา เพื่อนำามาประกอบการวินิจฉัยและรักษาได้รวดเร็ว

ทันเวลา
ไตเทียม การประเมินสภาพผู้ป่วยก่อน ปรับปรุงบันทึกเพื่อประเมินอาการผู้ป่วยก่อน ระหว่าง และ หลัง
การฟอกเลือดไม่ครอบคลุมทุก ฟอกเลือด ให้มีการเฝ้าระวังอาการแทรกซ้อนและตรวจพบได้เร็ว
ด้าน เพื่อให้การช่วยเหลือตั้งแต่ระยะเริ่มแรก
กายภาพบำาบัด ไม่ได้บันทึกการให้การรักษาใน ทำาการบันทึกการให้การรักษาในเวชระเบียนทุกครั้ง
เวชระเบียน

10. การทบทวนการใช้ข้อมูลวิชาการ
วัตถุประสงค์: เพื่อเป็นหลักประกันว่าจะมีการดูแลผู้ป่วยอย่างเหมาะสม ปลอดภัย มีประสิทธิภาพ บนพื้นฐาน
ของข้อมูลวิชาการที่ทันสมัย น่าเชื่อถือของการดูแลผู้ป่วยได้อย่างเต็มที่
แนวทางการดำาเนินงาน
1. คณะทำางานพัฒนาผลิตภาพบุคลากรสำารวจความต้องการฝึกอบรมและจัดทำาแผนฝึกอบรมประจำาปี
2. มีการส่งบุคลากรไปอบรมวิชาการภายนอกเพื่อพัฒนาความรู้ความสามารถในทุกสาขา
3. จัดให้ผู้ที่รับการอบรมมาแล้วบรรยายให้บุคลากรอื่นๆได้ทราบและนำาความรู้ที่ได้มาพิจารณา
ปรับปรุงระบบการทำางานเดิมให้เหมาะสม
3. จัดการบรรยายโดยบริษัทยาโดยเชิญวิทยากรจากโรงเรียนแพทย์
ตัวอย่างผลการทบทวน
หน่วยงาน โรค การปรับปรุงที่เกิดขึ้น
โภชนาการ/ไตเทียม ผู้ป่วยเบาหวาน ในระยะยาว จากข้อมูลทางวิชาการ เชื่อว่าการควบคุมอาหาร ที่เหมาะสมจะ
มีโรคแทรกซ้อนทางไต ทำาให้ สามารถชะลอความจำาเป็นในการฟอกเลือดในผู้ป่วย CRF ได้ แม้จะ
ต้องฟอกเลือด ซึ่งถ้า ยังไม่มผี ลการวิจัยที่แน่ชัด แต่ก็มีการแนะนำาโดยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญใน
สามารถพยุงอาการไว้ได้ก็ การประชุมวิชาการ
จะสามารถชะลอการฟอก มีการปรับปรุงโดย จัดห้องให้คำาปรึกษาทางโภชนาการแก่ผู้ป่วยเบา
เลือดออกไปได้ เป็นการช่วย หวานที่เริ่มมีอาการไตวาย และผู้ป่วยโรคไต และติดตามผล เพื่อช่วย
เพิ่มคุณภาพชีวิตผู้ป่วย การ ให้ไตสามารถทำางานได้โดยไม่ต้องทำา hemodialysis และให้คำา
ควบคุมอาหารผู้ป่วยไตวาย ปรึกษาแก่ผู้ป่วย เบาหวาน ไขมันในเลือดสูง โรคอ้วน ด้วย
อาจมีส่วนช่วยให้ยืดระยะ ผลการปรับปรุง แพทย์ส่งผู้ป่วยเข้ารับการปรึกษา และพบว่าผู้ป่วย
การทำา hemodialysis ออก สามารถควบคุมภาวะของโรคได้ดีขึ้นเป็นส่วนใหญ่ ช่วยให้การรักษา
ไปได้ ช่วยให้ผู้ป่วยมี ได้ผลดี และยังมีผู้ป่วยสนใจเข้ารับคำาปรึกษาเองหลายราย
คุณภาพชีวิตที่ดี
ศัลยกรรม การประเมินผู้ป่วยก่อน จากข้อมูลวิชาการเรื่องแนวทางการประเมินผู้ป่วยก่อนผ่าตัด ของ
ผ่าตัด เพื่อป้องกันภาวะ American Heart Association และราชวิทยาลัยศัลยแพทย์ ระบุให้มี
แทรกซ้อนด้านอายุรกรรมมี การแบ่งกลุ่มผู้ป่วยตามอัตราความเสี่ยง และมีวิธีประเมินที่เฉพาะ
การประเมินโดยตรวจ EKG สำาหรับผู้ป่วยแต่ละประเภท

22
 โรงพยาบาลโรงงานยาสูบ

chest x-ray และ routine มีการปรับปรุงโดยจัดทำาแนวทางการประเมินผู้ป่วยก่อนผ่าตัด และจัด

lab พบว่ายังเกิดภาวะ ทำาแบบฟอร์มการประเมินให้สามารถบันทึกข้อมูลได้ครบถ้วนเพื่อให้
แทรกซ้อนรุนแรงหลังผ่าตัด แพทย์พิจารณาผลการตรวจ และมีการร่วมกันประเมินระหว่าง
ศัลยกรรม วิสัญญี และอายุรกรรม และศัลยแพทย์แจ้งให้ผู้ป่วยและ
ญาติทราบถึงโอกาสเสี่ยงก่อนทำาการผ่าตัด
OPD ผู้ป่วยเบาหวานบางรายไม่ จากข้อมูลทางวิชาการ ปัจจุบันการติดตามผลการรักษาเบาหวาน
ได้ควบคุมอาหารอย่าง นอกจากตรวจ blood glucose แล้ว ยังจะต้องตรวจ HBA1c เพื่อ
สมำ่าเสมอแต่เมื่อใกล้วันนัด ทราบสภาวะการควบคุมนำ้าตาลในช่วง 2-4 สัปดาห์ที่ผา่ นมา
ตรวจจะลดอาหาร หรือกิน มีการปรับปรุงโดย แพทย์กำาหนดแนวทางการดูแลผู้ป่วยเบาหวาน ให้
ยาเพิ่มเองจนค่านำ้าตาลลด มีการตรวจ HbA1c ควบคู่กับ blood glucose
ลงตำ่า
OPD ผู้ป่วยไขมันในเลือดสูงมี จากข้อมูลทางวิชาการ ระบุว่า โรคไขมันสูงสามารถรักษาได้ด้วยการ
จำานวนมาก ทำาให้มีปริมาณ ปรับปรุงพฤติกรรมด้านโภชนาการ และจะให้ยาในรายที่จำาเป็นเท่านั้น
การจ่ายยาลดไขมันสูงเป็น มีการปรับปรุงโดย แพทย์ส่งผู้ป่วยไปพบโภชนากรที่ห้องโภชนศึกษา
อันดับต้นๆในจำานวนยา เพื่อรับคำาแนะนำาโดยละเอียดพร้อมเอกสารแนะนำา และมีการติดตาม
ทั้งหมดของรพ. ผลอย่างสมำ่าเสมอ
หน่วยจ่ายกลาง ทางผ่านของอุปกรณ์ที่ส่งมา จากข้อมูลทางวิชาการที่ได้รับแนะนำาโดยวิทยากรผู้เชี่ยวชาญด้านการ
ฆ่าเชื้อเข้ากับอุปกรณ์ที่ฆ่า ป้องกันการติดเชื้อ ระบุวา่ ของที่ฆ่าเชื้อแล้วไม่ควรเคลื่อนย้ายสวนทาง
เชื้อแล้วส่งให้หน่วยงานมา กับของที่ยังไม่ได้ฆ่าเชื้อ เพราะอาจเกิดการปนเปื้อนได้ และจะต้อง
รับ เป็นประตูเดียวกัน แบ่งเขตสกปรกกับเขตสะอาดแยกจากกัน
มีการปรับปรุงโดย จัดเปลี่ยนเส้นทางเคลื่อนย้ายของที่ฆ่าเชื้อแล้วให้
ออกคนละทางกับการรับของที่ยังไม่ฆ่าเชื้อและไม่ให้สวนทางกัน และ
ของที่ฆ่าเชื้อแล้วจะต้องบรรจุในภาชนะปิดที่สะอาดเพื่อป้องกันการ
ปนเปื้อนเมื่อนำาส่งหน่วยงาน
กองพยาธิวิทยา การตรวจ blood group โดย จากข้อมูลทางวิชาการระบุว่าปัจจุบันการตรวจ blood group โดยวิธี
วิธี slide test มีความคลาด slide test ไม่ได้รับการยอมรับเป็นมาตรฐานการตรวจ แล้ว การตรวจ
เคลื่อนทำาให้รายงานผล blo ที่ยอมรับเป็นมาตรฐานคือวิธี tube test
od group ผิดเป็นบางราย มีการปรับปรุงโดย เปลี่ยนวิธีตรวจ blood group เป็นวิธี tube test
และเพิ่มการตรวจ reverse grouping
ผลการปรับปรุงพบว่าไม่มีความคลาดเคลื่อนในการตรวจ blood
group
กองรังสี มีผู้ป่วยเกิดอาการแพ้สารทึบ จากข้อมูลทางวิชาการ มีข้อสรุปให้ผู้ป่วยทานยา antihistamine ก่อน
รังสี โดยที่ซักประวัติแล้วไม่ ทำาการตรวจพิเศษที่ต้องใช้สารทึบรังสี สามารถลดความเสี่ยงต่อการ
พบว่าเคยแพ้ยาหรืออาหาร เกิดอาการแพ้รุนแรงได้
มีการปรับปรุงโดย กำาหนดให้จ่ายยา antihistamine ให้ผู้ป่วยคืนก่อน

23
 โรงพยาบาลโรงงานยาสูบ

วันนัดตรวจทุกราย

11. การทบทวนการใช้ทรัพยากร
วัตถุประสงค์: เพื่อให้การตัดสินใจใช้ทรัพยากรในการดูแลผู้ป่วยและการปฏิบัติงานเป็นไปอย่างเหมาะสม คุ้ม
ค่า อยู่บนพื้นฐานทางวิชาการ
แนวทางการดำาเนินงาน
1. คณะกรรมการยาพิจารณากำาหนดแนวทางควบคุมให้มีการใช้ยาอย่างเหมาะสม
2. ทุกหน่วยงานพิจารณาการใช้ทรัพยากรให้คุ้มค่า
ตัวอย่างผลการทบทวน
หน่วยงาน ทรัพยากรที่มีการทบทวน การปรับปรุงที่เกิดขึ้น
คณะกรรมการยา ทบทวนการใช้ยาและงบ มีการปรับปรุงโดย
ประมาณยาของรพ. พบว่า 1.ทบทวนร่วมกับ PCT กำาหนดแนวทางการใช้ยาให้เป็นมาตรฐาน
ยาที่มีมูลค่าการใช้สูงได้แก่ เดียวกัน เพื่อควบคุมให้ใช้ยาตามข้อบ่งชี้
1.ยาลดไขมันในเลือด 2. พิจารณาใช้ยา local made แทน original ในกรณืที่ใช้แทนกันได้
2.ยาลดความดันโลหิต 3.จัดโปรแกรมส่งเสริมสุขภาพให้ผู้ป่วยกลุ่มโรคเบาหวานไขมัน ความ
3.ยาเบาหวาน ดัน ไตวาย โดยมีการให้สุขศึกษาอย่างเป็นระบบ และจัดกิจกรรมค่าย
4.ยาต้านการแข็งตัวของ เบาหวาน
เลือด 4.วางแผนในการประเมินการใช้ยาในกลุ่มสำาคัญ
5.Erythropoietin ผลการปรับปรุง การเบิกจ่ายเงินงบประมาณยาลดลง
คณะกรรมการยา ทบทวนรายการยาคงคลัง มีการปรับปรุงโดย
และจำานวนรายการยาที่มี 1.แจ้งรายชื่อยาคงคลังที่ไม่เคลื่อนไหวให้แพทย์ทราบเพื่อให้ช่วยนำามา
ในรพ. พบว่า ใช้
1. มีปริมาณคงคลังมาก 2. ให้แพทย์พยายามนัดผู้ป่วยโรคเรื้อรังไม่เกินคราวละ 2 เดือน
เนื่องจาก 3. การเบิกยาจากวอร์ดให้เบิกคราวละไม่เกิน 3 วัน สำาหรับยาต่อเนื่อง
1.1 มียาที่ไม่เคลื่อนไหวใน และไม่เกิน 1 วันสำาหรับยาใช้วันเดียว
ระยะเวลา 90 วัน ,5 เดือน 4. ห้องยาแลกเปลี่ยนยาที่แพทย์ไม่ใช้แล้วเป็นยาตัวอื่นกับบริษัทยา
และ 1 ปี 5. ให้แพทย์ทุกท่านทบทวนรายการยาที่มีในห้องยา เพื่อตัดรายการยาที่
1.2 มีการสั่งจ่ายยาคราว ซำ้าซ้อนและไม่จำาเป็นออกจากบัญชียาของโรงพยาบาล
ละมากๆ
1.3 ระบบการจัดซื้อยาที่
ไม่คล่องตัว ล่าช้า
2. มีรายการยามากและมี
ยาหลายชนิดไนกลุ่ม
เดียวกัน

24

ไตเทียม การ reuse อุปกรณ์
Dialyser
กองพยาธิวิทยา การตรวจ lab นอกเวลา
บางครั้งมีการส่งตรวจ lab
ที่ต้องมีการงดอาหารล่วง
หน้า และไม่มีความจำาเป็น
ฉุกเฉิน เช่น cholesterol
ผลที่ได้ขาดความน่าเชื่อ
ถือเพราะไม่ได้เตรียมผู้
ป่วยอย่างถูกต้อง
กองพยาธิวิทยา มีการขอตรวจหา tumor
markers หลายชนิดในผู้
ป่วยโดยบุคลากรของรพ.ที่
ไม่ใช่แพทย์เพื่อ
screening
กองรังสี ฟิล์มเสียจากการ ตั้งค่า
exposure ไม่ถูกต้อง หรือ
จัดท่าผู้ป่วยไม่เหมาะสม
ทำาผู้ป่วยเสี่ยงต่อการรับรัว
สีเพิ่มขึ้น
หน่วยตัดเย็บและ การนำาผ้าที่ชำารุดแล้วมา
ซักรีด ดัดแปลงใช้ใหม่
สารบรรณ การทำาสำาเนากระดาษ
สารบรรณ ในการพิมพ์หนังสือส่งตัว
ได้มีการพิมพ์ชื่อผู้ลงนาม
ไปล่วงหน้า เมื่อมีเหตุ
จำาเป็นต้องเปลี่ยนชื่อผู้ลง
นามใหม่ ต้องพิมพ์หนังสือ
ใหม่ทั้งฉบับ
หน่วยซ่อมบำารุง เครื่องปรับอากาศแบบ มีการปรับปรุงโดย
แยกส่วนมีสภาพเก่า ชำารุด - ใช้ช่างของ รพ.ซ่อมเอง สามารถประหยัดค่าใช้จ่ายลงได้ประมาณ
ทรุดโทรม ต้องซ่อมบ่อย 40%
โรงพยาบาลโรงงานยาสูบ
มีการปรับปรุงโดย เพิ่มจำานวนครั้งในการ reuse Dialyser จาก 12 ครั้ง
เป็น 14 ครั้งโดยคงประสิทธิภาพตามมาตรฐาน
วิเคราะห์สาเหตุพบว่า บางครั้งแพทย์สั่งตรวจโดยคิดว่าพยาบาลเข้าใจ
ว่าจะต้องเจาะเลือดในตอนเช้าอยู่แล้ว แต่ไม่ได้ระบุไว้ในคำาสั่ง พยาบาล
จึงส่งพร้อม lab อื่นตอน admit เพื่อจะได้ไม่ต้องเจาะเลือดซำ้าตอนเช้า
การปรับปรุง ทำาการชี้แจงให้แพทย์ทราบ และของดตรวจ lab ที่ต้องมี
การงดอาหารล่วงหน้าสำาหรับผู้ป่วยฉุกเฉิน ขอให้แพทย์สั่งเวลาส่งตรวจ
ที่เหมาะสมในใบคำาสั่งด้วย โดยให้ส่งตรวจเมื่อเตรียมผู้ป่วยแล้ว
วิเคราะห์สาเหตุพบว่ามีความไม่เข้าใจข้อบ่งชี้ของการตรวจ tumor
markers แต่ละชนิด ซึ่งมีความแตกต่างตามอาการทางคลินิกของผู้ป่วย
การปรับปรุงโดย กำาหนดให้แพทย์เป็นผู้พิจารณาความเหมาะสมก่อนสั่ง
ตรวจ และไม่ใช้เป็น screening test ถ้ามีพนักงานมาขอตรวจ เจ้า
หน้าที่ห้องแลบจะต้องแนะนำาให้ปรึกษาแพทย์ก่อน
วิเคราะห์สาเหตุพบว่าสาเหตุสว่ นใหญ่เกิดจากพนักงานไม่ได้ทบทวน
มาตรฐานการตั้ง exposure และการจัดท่าผู้ป่วย
การปรับปรุงโดย ประชุมทบทวนมาตรฐานการจัดท่า และการ
ตั้ง exposure และจัดทำาแผ่นป้ายแสดงการกำาหนดค่า exposure ไว้ใน
ห้องเอกซเรย์
ผลการปรับปรุง อัตราฟิล์มเสียลดลง
นำาผ้าห่มเก่ามาตัดเป็นผ้าเช็ดมือ เช็ดเท้า
มีการปรับปรุงโดย
ใช้สำาเนาอิเลกโทรนิกส์แทนเพื่อลดการใช้กระดาษ
มีการปรับปรุงโดยไม่พิมพ์ชื่อผูล้ งนามในหนังสือส่งตัว แต่จัดทำาตรายาง
ไว้แทน เมื่อลงนามแล้ว จึงประทับตรายางให้ตรงกับชื่อ
25
 โรงพยาบาลโรงงานยาสูบ

- วางแผนทำาประวัติการซ่อมแอร์แต่ละตัว เพื่อประเมินความคุ้มค่าใน
การซ่อม

12. การติดตามเครื่องชี้วัดสำาคัญ
วัตถุประสงค์: เพื่อให้ทุกหน่วยงานและทุกระดับมีข้อมูลที่ใช้สะท้อนคุณภาพของการทำางานตามหน้าที่และเป้า
หมายสำาคัญ
แนวทางการดำาเนินงาน
1. จัดอบรมหน่วยงานเรื่องการจัดทำาดัชนีชี้วัด และวิธีเก็บข้อมูล
2. ทุกหน่วยงานกำาหนดดัชนีชี้วัดให้สอดคล้องกับเจตจำานงและเป้าหมายของหน่วยงาน
3. คณะกรรมการสถิติรวบรวมดัชนีชี้วัดระดับรพ.
ระดับ/หน่วยงาน เครื่องชี้วัดที่ติดตาม การปรับปรุงที่เกิดขึ้น
โรงพยาบาล อุบัติการณ์ความคลาดเคลื่อนทาง
-ปรับปรุงวิธีปฏิบัติเพื่อป้องกันทั้งการสั่งยา การจัดยา การ
ยา
จ่ายยา และการบริหารยา (ตัวอย่างดังแสดงในข้อ 7. การ
ป้องกันและเฝ้าระวังความคลาดเคลื่อนทางยา)

โรงพยาบาล อัตราการติดเชื้อในโรงพยาบาล จากข้อมูลเดิมพบมีรายงานการติดเชื้อจากการคาสายสวน

ปัสสาวะ และการติดเชื้อทางเดินหายใจในผู้ป่วยที่ใช้เครือ่ ง
ช่วยหายใจ
มีการปรับปรุงโดย
1. อบรม ฝึกซ้อมการล้างมือ และการทำาหัตถการที่มีความ
เสี่ยง เช่น การใส่สายสวนปัสสาวะ การให้สารนำ้าทางหลอด
เลือดดำา
2. ปรับปรุงวิธีปฏิบัติและการจัดสถานที่เพื่อลดโอกาสแพร่
กระจายเชื้อ เช่นการใช้แอลกอฮอล์แบบเช็ดมือ การจัดเขต
ปลอดเชื้อ เขตสะอาด แยกจากเขตสกปรก ในหน่วยงาน
เป็นต้น
3. กำาหนดมาตรฐานงานพยาบาลเกี่ยวกับการ suction การใช้
สำาลีแอลกอฮอล์ การทำาความสะอาดอุปกรณ์เครื่องช่วย
หายใจ การเปลี่ยนสายสวนปัสสาวะและถุงปัสสาวะ และการ
ปฏิบัติตาม universal precaution
โรงพยาบาล อัตราความพึงพอใจของผู้รับ จากการสำารวจความพึงพอใจพบว่าผู้ป่วยมีความไม่พึงพอใจ
บริการ ในเรื่องของ
1. การรอตรวจแพทย์ รอเจาะเลือด รอรับยานาน
2. เรื่องของการพูดจาของพนักงาน

26

หอผู้ป่วย อัตราการเกิดแผลกดทับ ครั้ง/
เดือนในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยง
หอผู้ป่วย อัตราความผิดพลาดจากการให้
สารนำ้าไม่ตรงตาม rate
กองรังสี อัตราฟิล์มเสีย อัตราเอกซเรย์ซำ้า
กองพยาธิวิทยา จำานวนสิ่งส่งตรวจที่ไม่มี
ประสิทธิภาพ / เดือน
กองพยาธิวิทยา อัตราความผิดพลาดจากการลง
โรงพยาบาลโรงงานยาสูบ
3. แพทย์ให้ข้อมูลความเจ็บป่วยแก่ผู้ป่วยน้อยไป
มีการปรับปรุงโดย
1. ปรับปรุงระบบการจัดคิวรอตรวจ OPD ให้มีการตรวจตรง
ตามคิว
2. กำาชับให้แพทย์ลงตรวจ OPD ก่อน 9.00 น. และพยายาม
พูดคุยกับผู้ป่วยให้มากขึ้น
3. อบรมพฤติกรรมบริการให้พนักงาน และมีการตักเตือน
4. ห้องยาปรับปรุงระบบการจัดยาให้รวดเร็วขึ้น
มีการปรับปรุงโดย
1. มีการประเมินผู้ป่วยว่ามีภาวะเสี่ยงต่อการเกิด bed sore
หรือไม่ มีแผลเกิดใหม่หรือไม่ทุกสัปดาห์
2. สอนผู้ป่วยและญาติในเรื่องการดูแลผู้ป่วยที่อาจเกิดแผล
กดทับ
3. กำาหนดมาตรฐานการดูแลพลิกตัวและเฝ้าระวังการเกิด
แผลกดทับ ให้พลิกตัวทุก 2 ชั่วโมงพร้อมบันทึกและมีการ
ตรวจสอบ
4. ประเมินผู้ป่วยว่ามีแผลหรือไม่ทุก 1 สัปดาห์
เดิมมีการตรวจสอบการให้สารนำ้าในช่วงส่งเวร และไม่ได้เฝ้า
ระวังใกล้ชิด
มีการปรับปรุงโดยกำาหนดวิธีปฏิบัติให้ขีด scale เวลาที่ข้าง
ขวด iv และติดตามดูทุก 2 ชั่วโมงและบันทึกลงใน ตาราง
round iv
สาเหตุเกิดจากการจัดท่าไม่ถูกต้องและตั้งค่า exposure
คลาดเคลื่อน
มีการปรับปรุงโดย ทบทวนมาตรฐานการตั้ง exposure และ
การจัดท่าผู้ป่วย จัดทำาแผ่นป้ายแสดงการกำาหนดค่า
exposure ไว้ในห้องเอกซเรย์
สาเหตุเกิดจากมีการส่งสิ่งส่งตรวจที่ไม่ระบุชื่อผู้ป่วยทำาให้ต้อง
ทำาลายและขอให้ส่งใหม่
มีการปรับปรุงโดย จัดทำาคู่มือการส่งสิ่งส่งตรวจ และแจ้งให้
หน่วยรักษาทราบถึงปัญหาและมาตรการการทำาลายสิ่งส่ง
ตรวจที่ไม่ระบุชื่อ ซึ่งอาจทำาให้ต้องเจาะเลือดผู้ป่วยซำ้า
ผลการปรับปรุง จำานวนสิ่งส่งตรวจที่ไม่มีประสิทธิภาพมี
จำานวนลดลง
มีการปรับปรุงโดย
27
 โรงพยาบาลโรงงานยาสูบ

ผล lab ผิด เพิ่มมาตรการสอบทานผลอีกครั้งโดยนักพยาธิอีกคน

ปรับปรุงระบบเชื่อมโยงข้อมูลจากเครื่องตรวจเข้าสู่ระบบเครือ
ข่ายรพ.โดยตรง (LIS)
กองพยาธิวิทยา อัตราผลไม่สอดคล้องและต้อง สาเหตุเกิดจากแพทย์พยาบาลไม่แน่ใจว่าผลที่ได้รับถูกต้อง
ตรวจซำ้า เนื่องจากค่าสูงหรือตำ่าผิดปกติ
มีการปรับปรุงโดย
1. กำาหนดค่า critical value ให้ทำาการตรวจซำ้ากรณีที่ผลการ
ตรวจมีค่าอยู่ใน critical value
2. กำาหนดวิธีปฏิบัติเพื่อป้องกันผลคลาดเคลื่อนในการเตรียม
เลือดก่อนเข้าเครื่องตรวจ ให้ตรวจดูไฟบรินว่าหมดก่อนเข้า
เครื่อง
ยานพาหนะ จำานวนคำาขอที่ไม่ได้รับบริการตาม มีการปรับปรุงโดย ปรับปรุงแบบฟอร์มใบขอรถให้มีราย
เวลา / เดือน ละเอียดครบถ้วน เช่น ต้องการเวรเปลไปด้วยหรือไม่
โภชนาการ จำานวนการจ่ายอาหารผิดประเภท มีการปรับปรุงโดย แยกโต๊ะสำาหรับวางอาหารของผู้ป่วย
/ เดือน อิสลามและอาหารเฉพาะโรค มีป้ายระบุให้ชัดเจน ทำาการ
ตรวจสอบกับใบกำากับอาหารอย่างละเอียด และมีการสื่อสาร
ระหว่างหน่วยโภชนาการกับวอร์ดมากขึ้น
ผลการปรับปรุง อัตราการจัดอาหารผิดลดลงจาก 0.01% เป็น
0%
โภชนาการ จำานวนครั้งของการพบสิ่งแปลก มีการปรับปรุงโดย กำาหนดระเบียบการแต่งกายของพนักงาน
ปลอมในอาหาร / เดือน และการตรวจวัตถุดิบก่อนปรุงอาหาร และตรวจสอบก่อนแจก
ให้ผู้ป่วยทุกถาดอีกครั้ง
ผลการปรับปรุง ไม่พบว่ามีสิ่งแปลกปลอมในอาหารอีก
โภชนาการ อัตราความพึงพอใจของผู้รับ มีการปรับปรุงโดย ปรับปรุงรสชาติและความน่ารับประทาน
บริการ ของอาหาร โดยคัดเลือกวัตถุดิบที่ดีและชิมรสอาหารก่อนนำา
ไปเสิร์ฟ ส่วนอาหารเฉพาะโรคดัดแปลงโดยใช้วัตถุดิบเช่น
เดียวกับอาหารผู้ป่วยทั่วไปแต่ปรุงให้มีรสชาติอ่อนลง
ผลการปรับปรุง อัตราความพึงพอใจเพิ่มขึ้นจาก 77% เป็น
89%
สารบรรณ อัตราผู้ป่วยได้รับหนังสือส่งตัวช้า ลดเวลาในการพิมพ์หนังสือใหม่กรณีเปลี่ยนผู้อนุมัติ จากเดิม
จะพิมพ์ชื่อและตำาแหน่งผู้อำานวยการฝ่ายก่อน ถ้าผู้อำานวย
การฝ่ายไม่อยู่ต้องพิมพ์ฉบับใหม่โดยเปลี่ยนผูล้ งนามเป็นผู้มี
อำานาจลำาดับรองลงมา มีการปรับปรุงโดยเว้นการพิมพ์ชื่อ
และตำาแหน่งของผู้ลงนามไว้ เมื่อมีการลงนามแล้วจึงใช้
ตรายางประทับให้ตรงกับชื่อและตำาแหน่งของผู้ลงนาม ช่วย

28
 โรงพยาบาลโรงงานยาสูบ

ลดเวลาในการแก้ไขหนังสือ ผู้ป่วยไม่ต้องรอนาน

29