‫סיום הלידה והשבועות לאחר הלידה ‪ 8‬נובמבר ‪2006‬‬

‫השלב השלישי של הלידה – לאחר לידת הילוד עד פליטת השליה‪.‬‬

‫השליה נפרדת מהרחם ונפלטת ממנו‪ ,‬לרוב בתוך מספר דקות‪ .‬סיבוך עיקרי‬
‫בשלב זה – דימום‪.‬‬

‫היפרדות השליה – היה בלון שבתוכו שליה‪ .‬האויר יצא מהבלון והוא מתחיל‬
‫להיסגר‪ .‬השליה דבוקה לבלון‪ ,‬ושטח הפנים מתחיל להיות לא זהה‪ ,‬מתחילה‬
‫היפרדות (גם דמם בין הרחם לשליה גורם לזה)‪ ,‬והופ – החוצה‪.‬‬
‫סימנים –הרחם הופך כדורי‪ ,‬פרץ דם פתאומי‪ ,‬גובה הרחם עולה (השליה עוברת‬
‫לתחתית הרחם)‪ ,‬חבל הטבור בולט החוצה באופן רגיל ופה הוא מתחיל לצאת‬
‫יותר‪.‬‬
‫ניהול השלב – שקופית‪ .‬בודקים את השליה אם יש בה סימני שארית‪ ,‬אם היא‬
‫שלמה או שמשהו נותר בפנים‪.‬‬
‫אסור למשוך את חבל הטבור בצורה בלתי מבוקרת אם השליה לא נפלטה!‬
‫סיבוכים – היפוך הרחם או קרע של חבל הטבור‪.‬‬

‫בעיות קליניות בהיפרדות שליה‪ :‬שליה שלא נפרדת היא גורם סיכון‪ ,‬מאפשרים‬
‫חצי שעה עד שעה ליציאת השליה בתנאי שהאשה יציבה המודינמית‪.‬‬
‫לאחר הלידה תפוקת הלב לרחם עולה‪ .‬רק כשהרחם מתכווץ‪ ,‬זה חוזר לנורמה‪.‬‬
‫ואם השליה לא יוצאת‪ ,‬ומשכו לא טוב‪ ,‬והרחם התהפך – מסוכן! אבדן דם מאסיבי!‬
‫שליה שלא נפרדת יכולה להיות בעייתית במקורה (אחוזה חזק ברחם או חודרת‬
‫עמוק מדי והופכת לחלק משריר הרחם‪ .‬שליה חודרנית חודרת את שכבות‬
‫הדצידואה‪ ,‬והפתרון הוא רק כירורגי‪ .‬שליה שאחוזה חזק ניתן עוד להוציא גם לא‬
‫בניתוח)‪ .‬ברוב המקרים אין עדות לפתולוגיה‪.‬‬
‫יכול להיות שהשליה יצאה אבל לא יצאה שלמה‪ .‬יכולה להיות רקמת שליה‬
‫שנאחזה באזור מסוים ברחם ואז אותו אזור ברחם לא יתכווץ כמו שצריך וימשיך‬
‫דימום‪.‬‬
‫אפשר להפריד שליה באופן ידני תחת הרדמה בתנאים סטריליים‪.‬‬
‫שליה חודרנית יכולה להגיע אפילו עד חלל הבטן‪.‬‬

‫קרעים בתעלת הלידה –‬

‫חלק מהקרעים קורים מעצם העובדה שגוף קשיח עובר דרך רקמה רכה‪ ,‬וחלק‬
‫אנו עושים באופן מבוקר‪ ,‬כדי למנוע חתך בעייתי‪ .‬בכל אופן‪ ,‬קרע או חתך הוא‬
‫מקור לדימום וחייבים לתקן את זה‪.‬‬

‫הקרעים הפרינאליים מחולקים לדרגות לפי עומקם‪:‬‬

‫‪ – 1‬עור ותת עור‬
‫‪ – 2‬פאסציה ושריר‬
‫‪ – 3‬סוגר אנאלי‬
‫‪ – 4‬קרע מפושט דרך רירית הרקטום ועד לחלל הרקטלי‪.‬‬
‫דרגות ‪ – 3-4‬קרעים מסובכים שיש להם השפעה לטווח ארוך‪ .‬אלה קרעים לכיוון‬
‫אחורי‪ .‬חלק מההשלכות – אי נקיטת צואה‪.‬‬
‫ועוד קרעים – באורטרה‪ .‬אלה קרעים קדימה‪.‬‬
‫יש גם קרעים של צוואר הרחם ושל הנרתיק‪.‬‬
‫אפיזיוטומיה – קרע יזום‪ .‬חיתוך החיץ‪ .‬יכול להיות מדיאלי‪ ,‬בקו האמצע‪ ,‬או מדיאו‪-‬‬
‫לטרלי – במרכז והצידה‪ .‬בעבר זה היה שגרתי בכל לידה ראשונה‪ .‬החתך –‬
‫לאחור באמצע‪ ,‬או לאחור באמצע ולצד‪ ,‬שזה יותר נפוץ היום‪ .‬כי כשהחתך אמצעי‪,‬‬
‫הוא יכול להימשך בטעות לכיוון האנוס‪ .‬אם החתך מכוון לצד‪ ,‬הוא לא יפגע לרוב‬
‫באנוס‪ .‬המטרה של החיתוך היא לתת כיוון‪ .‬משתדלים שהוא יהיה מקסימום דרגה‬
‫שניה‪ ,‬לרוב דרגה ראשונה‪ ,‬כדי שבמידה שהקרע ימשיך יהיה לו כיוון ויהיה מה‬
‫שיבלום אותו (לכן לא נחתוך את כל השכבות של השרירים באזור‪.‬‬

‫אפיזיוטומיה קלה יותר לתיקון מקרע‪ ,‬כי זה קו ישר‪ ,‬נוח לתפור‪ .‬הריפוי לאחר‬
‫אפיז' לא בהכרח יהיה טוב יותר‪ ,‬ולא הוכח שזה מונע הרפיה מאוחרת של הגם‪.‬‬
‫אפיזיוטומיה‪ ,‬בעיקר מדיאלית‪ ,‬מעלה סיכון לקרעים בדרגה ‪ ,3-4‬אבל מפחיתה‬
‫סיכון לקרעים קדמיים (אזור האורטרה)‪.‬‬
‫אז היום זה לא שגרתי‪ .‬רק מצבים סלקטיביים‪ ,‬למשל עובר במצוקה‪ ,‬לידת‬
‫מלקחיים או ואקום‪ ,‬פרע של כליאת כתפיים (ראש בחוץ‪ ,‬כתפיים תקועות – שולדר‬
‫דיסטורציה‪ .‬קורה לילדים גדולים מאוד‪ ,‬בייחוד לאמהות סוכרתיות)‪ ,‬וכאשר יש‬
‫התרשמות שללא האפיזיוטומיה יהיה קרע פרינאלי נרחב‪.‬‬

‫קרעים של צוואר הרחם – כמעט בכל לידה‪ ,‬קרעים קטנים יתרפאו ספונטנית‪ .‬אם‬
‫הלידה מהירה והצוואר לא הבשיל – סכנה לקרעים‪.‬‬

‫דמם לדני לאחר לידה – דמם ניכר לאחר הלידה (חצי ליטר בלידה רגילה‪ ,‬ליטר‬
‫בניתוח קיסרי)‪ .‬יש שני סוגים של ‪( PPH‬דימום לאחר לידה) – ב ‪ 24‬השעות‬
‫הראשונות‪ ,‬או ‪ 24‬שעות ומעלה‪ .‬הסיבות לכך שונות‪ .‬למשל רקמת שליה‬
‫שנשארה בפנים יכולה לעשות צרות ולדמם גם כמה ימים אחרי‪.‬‬

‫התמודדות‪ :‬מעלים את נפח הדם בהריון בליטר וחצי‪ ,‬ככה לא תהיה ירידה‬
‫בהמוגלובין בלידה‪ .‬גם קרישיות יתר פותרת בעיות של קרעים קטנים‪.‬‬
‫גם התכווצות הרחם מפסיקה דימום‪ ,‬זה סוגר כלי דם בדצידואה‪.‬‬

‫גורמים לדמם לאחר לידה –‬

‫אטוניה (רפיון) של הרחם – הרחם מסרב להתכווץ פיזיולוגית באופן תקין‪ .‬למשל‪,‬‬
‫כשהרחם היה מלא ומנופח מדי (עובר גדול‪ ,‬תאומים‪ ,‬מי שפיר מרובים)‪ ,‬והסיבים‬
‫מרוחקים מדי ולא יתכווצו‪ .‬גם לידה ממושכת מדי או קצרה מדי‪ ,‬אטוניה בלידה‬
‫קודמת‪ ,‬זיהום‪ ,‬ולדנות‪ ,‬שימוש ממושך בפיטוצין בלידה (הוא מגרה כיווץ‪,‬‬
‫הרצפטורים הוצפו מדי)‪ .‬גם שליה שלא נפרדה‪/‬חלקי שליה או קרומים שנשארו‪,‬‬
‫קרעים בתעלת הלידה (כלומר דימום לא מהרחם עצמו)‪ ,‬או בעיתת קרישה‪.‬‬

‫טיפול – קודם כל לאבחן מה מקור הדימום ולטפל בו – וידוא היפרדות שליה‪,‬‬

‫בדיקת כל הקרעים וכו'‪.‬‬
‫אם הגורם לא ברור‪ ,‬מטפלים לפי הסימפטומים‪ ,‬ובינתיים מחפשים סיבה‪ .‬סקירת‬
‫חלל רחם (הרדמה בחדר ניתוח‪ ,‬זה לא תמיד יגיע לשלב של ניתוח)‪.‬‬
‫אם אובחנה אטוניה – מתן מרופות מכווצות רחם‪ ,‬לחץ ידני‪ ,‬טכניקות כירורגיות‪,‬‬
‫חסימה סלקטיבית של כלי דם עורקיים – ע"י רנטגן או ע"י פתיחת בטן (כירוגיה‬
‫וחסימת כלי דם – במקרים מסובכים)‪.‬‬
‫זהו מצב חירום ויכול להביא גם לכריתת רחם וחשוב מכך – סכנה למות האשה‪.‬‬
‫בכל מתחיל לחזור לנורמה‪ ,‬בתקופת משכב הלידה (‪ 6-8‬שבועות‪ ,‬מסוף השליב‬
‫השלישי של הלידה ועד לחזרה פיזולוגית של הגוף לנורמה שלפני ההריון‪.‬‬

‫הפרשות –‬
‫לוכיה‪ :‬לא דמם וסתי אך תהליך שבו הרחם נפטר מכל הדצידואה שנשאר בתוכו‪,‬‬
‫בעיה‪ :‬מקור לזיהומים‪.‬‬
‫ביוץ‪ :‬אשה שמניקה לא מבייצת‪ ,‬יש הפרשת פרולקטין שגם מייצר חלב אם וגם‬
‫מונע תהליך ביוץ‪ .‬לאחר חודשיים‪-‬שלושה ניתן להיכנס להריון שוב‪ .‬לאחר ‪6‬‬
‫שבועות מהלידה הביוץ יחזור אצל אשה שאינה מניקה‪.‬‬

‫מערכת השתן – השתנה מרובה‪ ,‬כל הנוזלים הנצברים בגלל העלאת תפוקת הלב‪,‬‬
‫פשוט משתינים החוצה‪.‬‬
‫‪ ,GFR‬פילטר הכליה‪ ,‬תפקודו עלה‪ ,‬והוא צריך לחזור למצבו הקודם‪ ,‬זה לוקח מס'‬
‫שבועות‪.‬‬

‫בריון כל הדם מגיע לרחם ומייד לאחר הלידה – הדם הולך ישר ללב ויוצר עומס‪.‬‬
‫בת אחת הרחם מתכווץ ויש עומס גדול יותר (אין הענות נמוכה של השליה)‪,‬‬
‫התנגודת עולה בבת אחת‪ ,‬במשבר יכול לגרום לבצקת ראות‪.‬‬

‫זיהום במשכב הלידה –‬

‫הלידה אינה תהליך סטרילי‪ ,‬יש הרבה דם והפרשות העשויות לגרור זיהומים‪.‬‬
‫חיידקים מפה התינוק יכולים להיכנס לבלוטת החלב‪ ,‬זה רק כשמניקים באופן לא‬
‫סדיר ונוצר גודש‪ ,‬חלב עומד עשוי לגרום להצטברות חידקים‪.‬‬
‫האשה לא מרגישה הצטברות נוזלים בגלל האפידורל‪ ,‬ואם שמים קתטר‪ ,‬יכולים‬
‫בגללו להצטבר חידקים‪.‬‬
‫מערכת הנשימה – אין אוורור בבסיסי הריאות כי כואב לנשום עמוק‪ ,‬אחרי ניתוח‬
‫מצטברים שם חידקים כי יש דלקת‪ ,‬ואז צריך לנשום עמוק למרות הכאבים‪.‬‬