‫פיזיו במערכת התנועה א ‪ 28‬פברואר ‪ 2007‬ד"ר יוסף משראווי‬

‫גב תחתון‪:‬‬
‫הרקמה הרכה והשלד משלבים בהם את מירב הסימפטומים שאנו סובלים מהם‪.‬‬
‫וכמובן אם זה ניורו‪-‬מוסקולו‪-‬סקלטלי‪ ...‬הכל קשור‪ .‬וכשרוצים לפענח את‬
‫הפתולוגיה חייבים לזכור את האנטומיה‪.‬‬

‫המבנה הכללי של השלד‪ ,‬מה שמתייחס לעקומות בעמ"ש – התייחסות‬

‫פונקציונלית‪ .‬יש להן חשיבות רבה מבחינה פרקטית‪ .‬למשל העקומות מפזרות את‬
‫מרכז הכובד‪ ,‬בלימת זעזועים‪ ,‬יציבות‪ ,‬תנועתיות‪ ,‬תפקוד‪ .‬במינימום הצאת אנרגיה‪.‬‬
‫לעקומות הלומבאריות והתוראכאליות‪ ,‬יש להן שיא‪ ,‬בחזה זה ב ‪,T7-8‬‬
‫ובלומבאריות ב ‪.L5‬‬
‫לורדוזה פיזיולוגית – קשורה לרקמה הרכה בעיקר‪ ,‬למשל הדיסקים‪ .‬עקומה‬
‫פיזיולוגית הכוונה‪ ,‬רקמה גרמית וגם רקמה רכה‪ .‬ושיא הלורדוזה הלומבארית‬
‫הפיזיולוגית היא ‪( L3‬בחזה – גם ‪ .)T7-8‬אדפטציה של הרקמה הרכה בתפקוד‬
‫מעבר לכך‪.‬‬
‫ב ‪ L5‬יש ‪/wedging‬טריז של החוליה (משולש)‪ .‬והטריז הזה משפיע על היציבה‪.‬‬
‫‪ – Sacral inclination‬שהסאקרום בולט החוצה‪.‬‬

‫יש קשר בין ‪.spinal form & spinal function‬‬

‫‪ – Schelerman desease‬היפרקיפוזיס בחזה אצל ילדים‪ .‬לא ברורה הסיבה‪.‬‬

‫האדפטציה של עמוד השדרה‪ ,‬לורטיקליזציה דרך האבולוציה נעשית בכמה‬

‫מישורים‪ :‬הרוחב בין הפאסטות אצל בני אדם‪ ,‬מ ‪ L1‬עד ‪ – L5‬המרחק גדל בצורת‬
‫פירמידה ומתרחב‪ .‬אצל שימפנזה למשל הוא לא מתרחב ואפילו קטן‪ .‬למה?‬
‫נשיאת משקל‪ ,‬יציבות‪ ,‬תנועה‪.‬‬
‫פארס אינטרארטיקולריס‪/‬איסטמוס – בין האינפריור לסופריור פאסט בחוליה‪.‬‬
‫אויסטמיק ספונדילוליזיס – שברים שם‪ .‬קורים בעיקר אצל ילדים בגילאי ‪.4-12‬‬
‫למה? ילדים שעושים ספורט שדורש היפראקסטנשן‪ ,‬או נושאים הרבה משקל‪.‬‬
‫אלה שברים נפוצים בג'ימנסטיקה‪.‬‬

‫גוף החוליה‪ ,‬מבחינת היציבות הגרמית‪ ,‬העצם היא ‪ 80%‬ספוגית (טריבקולרית)‬

‫ומסביב קורטיקלית‪ .‬ואם יש שברי אוסטיאופורוזיס בעצם‪ ,‬הבעיה היא בעיקר‬
‫בחלק הפנימי‪ ,‬הטריבקולרי‪ ,‬איפה שמח העצם נמצא‪ .‬ובסופו של דבר‪ ,‬בשברים‬
‫כאלה‪ ,‬העצם תשקע‪ .‬ונראה את השברים איפה שהעומס – הרוב של השרים‬
‫האלה קורים ב ‪ .T6-10, L1-2‬ובחלק הקדמי של גופי החוליות‪ ,‬כשמדובר בחוליות‬
‫חזה‪ ,‬ובחלק האחורי כשמדובר בחוליות לומבאריות – בחלק האחורי‪.‬‬
‫חוזק גוף החוליה הולך ויורד עם הגיל‪ .‬לכן‪ ,‬שברים ופתולוגיות חוליתיים מתרחשים‬
‫בגיל המבוגר יותר (מגי ל ‪ 40‬מתחילה הירידה בחוזק החוליה)‪ .‬חוסן החוליה תלוי‬
‫גם בתצורה של העצם ולא רק בחוזק הפנימי הגרמי‪.‬‬

‫הפרקים ‪ – )ZAPJ – PIV (posterior intervertebral joint‬מפרקי פאסט – גוף‬

‫החוליה והדיסק סופגים ‪ 80%-70%‬מהדחיסה בעמ"ש‪ ,‬והשאר – הפאסטות‪,‬‬
‫המפרקים‪.‬‬
 ‫סגמנט תנועתי = ‪ 2‬חוליות‪ ,‬הדיסק שביניהן‪ ,‬הקפסולה‪ ,‬כל הרקמה הרכה שם‪.‬‬
‫כיוון‪ ,‬סוג‪ ,‬כמות התנועה – באחריות מפרקי הפאסט‪.‬‬
‫במישור סגיטלי – פלקשן אקסטנשן‬
‫פרונטלי – סייד פלקשן‬
‫באמצע – רוטציות‪.‬‬
‫אלה מפרקים סינוביאליים‪ ,‬קפסולה‪ ,‬סחוס היאליני‪ ,‬חלק מהקפסולה נכנס‬
‫כרקמה דיסקואידלית למפרק‪.‬‬
‫עם הגיל יש שברים ושינויים ניווניים‪ ,‬וזה שוחק את המפרק ויכול לשנות את הגבול‬
‫הטבעי והכיוון משתנה‪ .‬יכול להיות אוסטיאוארתריטיס‪ ,‬שינוי בקינמטיקה התקינה‬
‫של הסגנט התנועתי ושינויים בתנועה‪ .‬וחוסר יציבות‪ .‬למשל ‪lumbar instability‬‬
‫בגלל ניוון‪ .‬ומה עושים? ייצוב ע"י קומפנסציה שרירית‪.‬‬
‫אם יש אוריינטציה תלת ממדית‪ ,‬זה מקל בתנועת ‪ .3D‬התנועה תהיה חלקה יותר‬
‫ותדרוש פחות אנרגיה‪.‬‬
‫אוריינטציה נורמלית של הפאסטות – במישור פרונטלי‪ .‬וככל שיורדים לכיוון‬
‫הלומבאר – זה הופך להיות יותר סגיטלי‪ ,‬אבל לא סגיטלי טהור‪ .‬יש אסימטריה‬
‫נורמלית בין ימין לשמאל לאורך כל התוראקס‪ .‬אחד יותר סגיטלי ואחד יותר‬
‫פרונטלי‪ .‬וזה בנורמה‪ .‬ויש קשר בין פתולוגיות מסוימות לבין רמת האי‪-‬סימטריה‪.‬‬
‫בחזה הפאסטות הימניות קטנות מהשמאליות לאורך עמ"ש‪.‬‬
‫גם זוית הפאסטות במישור הסגיטלי משתנה‪ ,‬הרבה יותר ורטיקלי ולא אלכסוני‬
‫קדימה כמו בחזה‪ .‬בפאסטות ובגופי החוליות אצל ‪ 80%‬מהאוכ' – מצבם במישור‬
‫הפרונטלי – גם יש ‪ .wedge‬יש ‪ – normal mild scoliosis‬הרוב זה טריז לכיוון‬
‫שמאל‪ .‬ורוב הסקוליוזיס זה ‪ – right complexity‬מתאים‪...‬‬
‫ובסייד פלקשן תהיה יותר תנועה ימינה‪.‬‬

‫הדיסק הוא הדבר הכי חשוב בעמוד השדרה‪ .‬אם הדיסק פגום‪ ,‬כך יהיה גם‬
‫התפקוד שלנו‪ ,‬וזה משפיע הרבה יותר מחוליה שבורה‪ .‬כמובן הרמוניה תביא‬
‫לתפקוד מושלם‪ ,‬ובכל זאת הדיסק משמעותי מאוד‪.‬‬
‫הדיסק מורכב ברובו ממים‪ ,‬ויש לו גרעין מרכזי (נוקלאוס פולפוזוס – יותר‬
‫ג'לטינוזי)‪ .‬ומסביב כמובן האנולוס פיברוזוס‪.‬‬
‫ככל שמתבגרים‪ ,‬כמות הפרוטיאוגליקנים יורדת (והם סופחים את המים לדיסק)‪.‬‬
‫ויש ‪ pumping action‬לדיסק תוך כדי תנועה וזה סופח את הנוזלים‪ ,‬ובלילה אנו לא‬
‫זזים ולכן תהיה בבוקר נוקשות‪ .‬באופן נורמלי זה צריך לעבור בתוך מספר דקות‪.‬‬
‫אם יש נוקשות של חצי שעה – משהו לא בסדר‪ .‬אולי דלקתיות כלשהי‪.‬‬
‫ספונדילוארתופתיה‪...‬‬
‫מיקום הנוקלאוס הוא לרוב יותר אחורי‪ ,‬ואם הוא פורץ החוצה – לחץ על חוט‬
‫השדרה ויהיו ‪.cord signs‬‬
‫האנולוס בנוי מצורות שונות של רקמת קולגן‪ ,‬בלמלות‪ ,‬שתי וערב‪ .‬זה חשוב‬
‫לחוזק – כמו רצועה מאסיבית ותחומה‪ .‬זה מאפשר תנועות פיתול בעמ"ש‪ .‬ותנועות‬
‫משולבות‪ .‬וככל שנחזור על הפיתול‪ ,‬ובעומסים רבים‪ ,‬בתנועה חד כיוונים – יהיו‬
‫קרעים מיקרוסקופיים באנולוס‪ ,‬שיגדלו‪ ,‬וזה יאפשר לנוקלאוס לפלס דרך עד‬
‫ליציאה ולפריצת דיסק‪.‬‬
‫אגב‪ ,‬בגיל מבוגר יהיו פחות פריצות דיסק כי הכל נוקשה יותר ופחות גמיש‪ .‬יהיו‬
‫כמובן בעיות אחרות‪...‬‬
‫הדיסק וגוף החוליה – הדיסק יושב על הלוחית הסחוסית ‪ end plate‬שיש בחלק‬
‫העליון והתחתון בגוף החוליה‪ .‬וזה האזור שיש בו אינטראקציה טובה למעבר‬
‫חומרי תזונה לדיסק‪ .‬ובמצב פתולוגי – שינויים פתולוגיים בדיסק‪ ,‬בלוחית‬
‫הסחוסית‪ ,‬פגיעה ב ‪( schmor's nodes‬פגיעות באזור ה ‪ )end plate‬וזה יפגע‬
‫בהזנת הדיסק‪ .‬בצילום נראה שינויים ניווניים בדיסק‪ .‬ורקמה דיסקוגנית נמצאת‬
‫ממש בתוך הלוחית הסחוסית‪.‬‬
‫כמות ה ‪ schmor‬עולה עם הגיל‪.‬‬
‫באופן טבעי‪ ,‬הגוף הופך להיות יותר ויותר קמור‪ ,‬וזה יכול להיות מלווה באי יציבות‪.‬‬
‫ומחקרים מראים שכשיש עליה בנוקשות‪ ,‬תהיה ירידה בטווחי התנועה‪ ,‬וזה יותר‬
‫משמעותי מהמפרקים עצמם‪ .‬כלומר נוקשות הדיסק תשפיע על ירידת הטווחים‬
‫ולא המפרק עצמו‪.‬‬

‫ספונדילוזיס – שינוי ניווני שקורה עם הגיל‪ .‬וגם התפתחות אוסטיאופיטים‬

‫מתרחשת עם הגיל‪ .‬הטענה היא שזה כחלק מקומפנסציה גרמית‪ .‬או בגלל עומס‬
‫של תנועה רפטיטיבית לכיוון מסוים‪ .‬לא נכון לומר שעומס מוגזם מביא ללחץ‬
‫קומפרסיבי מוגזם ולכן פגיעה‪ .‬זה לא ליניארי ככה‪ .‬אבל אם נעמיס יותר מדי‪ ,‬יהיה‬
‫יתר פיתול‪ ,‬וזה מוביל לפגיעה אם נחזור על הפעולה‪.‬‬
‫ספונדילוליזיס – שבר‪ .‬ואם דו"צ – ספונדילוליסטזיס‪.‬‬

‫‪ – Facet erosion‬התנוונות במפרק שמתאימה לספונדילוזיס‪.‬‬

‫שיוף הסחוס – ‪ – facet eburnation‬וזה יכול לעשות שינויים ניווניים‪.‬‬

‫הפאסטות התחתונות בחוליה מוגנות יותר מהעליונות‪ .‬התחתונות נמצאות ממש‬

‫בעצמות‪.‬‬

‫‪ – Vertebral rim‬מה שמסביב לגוף החוליה‪ ,‬ומסביב ל ‪ .end plate‬באופן נורמלי‬

‫הוא המשכי‪ ,‬ואם הוא השתפשף או שיש דיסקונטיניואיטי – שינוי ניווני‪ ,‬ישפיע על‬
‫הדיסק‪ .‬זה אמנם החלק הקדמי‪ ,‬ופריצות דיסק כאלה הן פחות סימפטומטיות‬
‫(פריצה קדמית) אבל זה עדיין קיים‪.‬‬

‫ספונדילוליסטזיס – החלקה של חוליה אחת על גבי השניה‪ .‬השבר הוא בין‬

‫הסופריור לאינפריור פאסט‪.‬‬
‫מידת ההחלקה – מחולקת ל ‪ 4‬רמות‪ .‬עד ‪ 75% ,75%-50% ,50-25% ,25%‬ויותר‪.‬‬
‫וזה יגרום ללחץ ודלקת על שורש העצב‪ ,‬וחוסר יציבות‪ .‬חוסר יציבות לומבארי‬
‫בגלל ספונדילוליסטזיס‪ .‬גם שחיקה של הפאסט או הדיסק יכולים להביא לכך‪...‬‬
‫וצריך לעשות חיזוקי שרירים אבדומינליים בעיקר‪.‬‬

‫קיפוזיס – מחלת שוירמן (חריף)‬

‫לורדוזיס – יכול להיות חריף‪ ,‬ובעיקר בהריון‪.‬‬

‫פתולוגיות נפוצות בעמ"ש – צריך לעבור על המצגת‪.‬‬

‫ארטריטיס בעמ"ש – קצב תיקון הסחוס לא מאוזן עם קצב הרס הסחוס‪.‬‬
‫ספונדיארתרופטיס – אנקילוזינג ספונדיליטיס ועוד – תהליכים לקתיים של אזור‬
‫החיבור של הגיד והעצם‪ .‬עצם‪/‬רקמה רכה‪.‬‬
‫דיש – שינויים ניווניים לא דלקתיים‪ ,‬בעיקר הסתידות של רצועות ואנתזופתיות‬
‫למיניהן (חיבור גיד ורצועה)‪ .‬זה לא סימפטומטי‪ .‬זו לא פתולוגיה‪ .‬לא מחלה אלא‬
‫סינדרום‪ .‬צריך לפחות ‪ 4‬חוליות עוקבות שיש לאורך הרצועות האורכיות הסתידות‪.‬‬
‫שכיחה יותר אצל גברים ועולה עם הגיל‪ 20%-15% .‬יש להם סינדרום זה‪.‬‬
‫האטיולוגיה לא ברורה‪ ,‬אם כי יש השערות (גנטיקה‪ ,‬השמנה וכו')‪.‬‬
‫שחפת בעמ"ש – הסכנה לשחפת הולכת וגוברת בשנים האחרונות‪ .‬יהיה הרס של‬
‫העצמות ותמט‪ .‬הסתידות חריפה‪ ,‬אפילו שריר כמו הפסואס יהיה מסויד‪.‬‬
‫גידולים בעמ"ש – רוב הגידולים בעמ"ש הם משניים‪ .‬גרורות (בחזה – לריאות‪,‬‬
‫בלומבאר – פרוסטטה בגברים)‪.‬‬
‫ולעבור על המצגת!‬

‫חשוב לזכור שלא בודקים רק גב‪ ,‬אלא גם אגן וירך‪ ,‬הכל קשור ביחד‪.‬‬

‫מבוא לייצוב דינאמי ושיקום שרירי במטופלים עם ‪( LBP‬המצגת של אלון)‬

‫הרבה מהאוכ' סובלים מכאב גב לפחות פעם בחייהם‪ ,‬אצל הרוב זה ילך לאחר זמן‬
‫מסוים ם או בלי תרופות וטיפול‪ .‬אבל הבעיה היא עם הכאבים הכרוניים והחוזרים‪,‬‬
‫וצריך ייצוב דינאמי‪.‬‬

‫ייצוב סגמנטלי של גב תחתון – ייצוב דינאמי דורש תנועה אינטר‪-‬סגמנטלית (בין‬

‫החוליות) עם שליטה‪ ,‬והכוחות שעוברים בזמן תנועה‪ ,‬יעברו בצורה חלקה‬
‫ובמינימום מאמץ‪ .‬הייצוב הדינאמי תלוי ב ‪ 3‬תת מערכות – רכיבים אקטיביים‪,‬‬
‫פאסיביים וניורולוגיים‪ .‬וגם המרכיבים האמוציונליים משפיעים‪ .‬למשל מתח‪ ,‬פחד‬
‫וכד'‪ .‬גם עייפות משפיעה‪ ,‬פיזית ונפשית‪.‬‬
‫גם הכאב חשוב‪ ,‬הוא יכול להפריע בביצוע התנועה‪ ,‬קשור לניורונים וגם עושה‬
‫אינהיביציה להם‪ ,‬וגם מטשטש את תחושת מיקום המפרק‪.‬‬

‫הכאב – אם הוא אקוטי‪ ,‬ועובר – המערכת תתיצב ותסתדר‪ .‬אבל אם הוא כרוני‪ ,‬זה‬
‫בעייתי‪ .‬הוא "מכרסם"‪.‬‬

‫כדי להשיג תנועה אינטרסגמנטלית אפקטיבית צריך רמה מסוימת של קומפרשן‪.‬‬

‫כמה? מינימאלי כדי להבטיח יציבות‪ .‬ואם נעשה משהו עם הרבה עומס יהיה יותר‬
‫קומפרשן‪ ,‬ואם חיים בצורה רגילה‪ ,‬רצוי שלא יהיה קומפרשן מעבר לנחוץ כי‬
‫לטווח הרחוק הוא הורס ודורש יותר מדי אנרגיה‪ .‬צריך גם לשמור על תנועת‬
‫‪ translation‬במפרק – החלקה‪ .‬כמו ‪.gliding‬‬
‫פנג'אבי מדבר על מושג של "אזור ניטרלי" – טווח התנועה בין החוליות‪ ,‬באזור‬
‫תנוחה ניטרלית של המפרק‪ ,‬והמבנים בו הם במינימום התנגדות‪.‬‬
‫ויש גם אזור אלסטי – טווח התנועה מסוף האזור הניטרלי ועד לסוף טווח התנועה‬
‫הפיזיולוגי‪.‬‬

‫האזור הניטרלי דורש עבודה טובה מהמערכת השרירית‪ ,‬כדי לייצב‪.‬‬

‫אם נשנה את מנח הדיסק‪/‬קפסולה זה גם מכני וגם נשלחים גירויים להפעלה‬

‫שרירית וזה מכניס את השריר לעבודה‪ .‬ואם נפגע בייצוב הסטאטי‪ .‬פגיעה‬
‫במייצבים הסטאטיים תגרור פגיעה בלאקסיטי‪ .‬זה לא טוב למפרק‪ .‬כשהשרירים‬
‫מזהים גמישות יתר‪ ,‬הם מפצים על כך בנוקשות‪ .‬כדי לא לאבד את הקומפרשן‪.‬‬

‫מייצבי הגב הם סגמנטליים‪ ,‬מובילים לציר הסיבוב הסגמטלרי‪ ,‬יש להם רשת‪.‬‬

‫שינוי קטן בתנוחה של הגב משנה המון‪ .‬השרירים הארוכים פחות רלוונטיים‬
‫לכיווץ‪ .‬אז עדיף להתחיל מהשרירים הקטנים ולא הגלובאליים‪ ,‬ככה השיקום יהיה‬
‫טוב יותר וזה יביא לשינוי דפוס העבודה‪ .‬בפתולוגיה‪ ,‬יש שיבוש בעבודת השרירים‪.‬‬
‫הם מתכווצים ועובדים יותר מדי‪ ,‬וזה מבזבז אנרגיה‪.‬‬

‫התוראכו‪-‬לומבאר פאסציה קשורה לזוקפי הגב ולשרירי הבטן‪ ,‬עליה במתח‬

‫בפאסציה בגלל כיווץ השריר – מייצבת ומותחת‪ .‬גם גלוטאוס מקסימוס הוא שריר‬
‫גלובלי‪ ,‬ויש גם סאקרוטוברוס ליגמנט – והסאקרואיליאק ג'וינט – זה גם משפיע‬
‫על היציבות הגלובלית של הגב‪.‬‬

‫בכאב כרוני אין כיווץ מקדים‪ ,‬כיווץ אקוטי הופך פאזי‪ ,‬ויש קשר בין זה לבין שיקום‬
‫גף עליון‪.‬‬
‫חשוב התזמון ואופן הפעולה של השריר‪ ,‬לא הכח‪.‬‬
‫מולטיפידוס הכי חשוב ליציבות הדינאמית וסגמנטרית‪ .‬אבל הוא מתעייף מהר‬
‫בכאב כרוני‪ .‬ונפחו ירד (מחקרים)‪.‬‬
‫*לעבור על המצגת – יש הרבה שכתוב בה ולא סיכמתי‪.‬‬