‫תוצרי פירוק‬

‫ד"ר שניצר אדית‬

‫בית הספר לרפואה‬
‫אוניברסיטת תל אביב‬
 ‫חומצת שתן ‪Uric acid‬‬
‫חומצת שתן היא תוצר פירוק סופי של פורינים‪ .‬הפורינים הם‬ ‫„‬
‫בסיסים חנקניים )‪.(ATP ,RNA ,DNA‬‬

‫כאשר הפורינים קשורים לריבוז הם נקראים נוקליאוזידים‪ :‬אדנוזין‬ ‫„‬

‫או גאוניזין ובצורה זו הם מתפרקים לחומצה אורית‪.‬‬
‫‪Adenosine‬‬ ‫‪Inosine‬‬ ‫‪Hpoxantine‬‬

‫‪Guanosine‬‬ ‫‪Guanine‬‬ ‫‪Xantine‬‬ ‫‪Uric acid‬‬

‫העודפים של הפורינים מתפרקים לחומצת שתן שמסולקת מהדם‪.‬‬ ‫„‬

‫חומצת שתן נמצאת בנוזלי הגוף בצורתה המיוננת‪ ,‬אז היא נקראת‬ ‫„‬
‫אוראט‪.urate-‬‬
 ‫לחומצת השתן כחומר פסולת שני חסרונות‪:‬‬
‫לא מתמוססת היטב בנוזלי הגוף‪.‬‬ ‫„‬

‫הסילוק שלה דרך הכיליה מוגבל‪.‬‬ ‫„‬

‫כשריכוזה בדם עולה על ריכוז הנורמה זהו מצב של‬ ‫„‬

‫‪ hyperuricemia‬היא עלולה לשקוע במפרקים ובכליות בצורת‬
‫אוראטים‪.‬‬
‫היפראוריצמיה יכולה לנבוע מיצירת יתר של פורינים או הפרשה‬ ‫„‬
‫קטנה של חומצת שתן או תוצאה של שני הגורמים‪.‬‬
‫היפראוריצמיה גורמת לשקיעת מלח הנתרן של חומצת שתן‬ ‫„‬
‫ברקמות בעיקר מסביב ותוך המפרקים ולשקיעת אבנים בכליות‬
‫הבנויות מגבישי חומצת שתן‪ .‬מצב כזה לא מטופל נקרא מחלת‬
‫השיגדון‪)Gout-‬ידועה גם בשם צינית‪.(Podagra-‬‬
‫מחלת השיגדון מתבטאת בהתקפים של דלקת פרקים חריפה עם‬ ‫„‬
‫שקיעת חומר משחתי אופייני‪ .‬דלקת מלווה בכאבים והגבלות‬
‫תנועה‪ .‬ההתקפים היא תוצאה של תגובה דלקתית לגבישים‬
‫ששוקעים במפרקים‪.‬‬
‫תנאי הכרחי להופעת מחלת השיגדון היא ההיפראוריצמיה‪ ,‬אולם‬ ‫„‬
‫יש עוד גורמים המשפיעים על התפתחות המחלה למשל גורמים‬
‫תורשתיים‪ .‬יותר גברים נפגעים מהמחלה מנשים‪.‬‬
‫השיגדון נחלק לשתי קבוצות עיקריות‪:‬‬
‫שיגדון כיליתי ‪-‬ההיפראוריצמיה היא תוצאה של סילוק מופחת של‬ ‫„‬
‫חומצת שתן בכליות‪ .‬רוב החולים שייכים לקבוצה זו‪.‬‬
‫שיגדון מטבולי ‪-‬מקורו מפגם מטבולי של יצור יתר של פורינים או‬ ‫„‬
‫מתזונה עשירה בפורינים‪ .‬בשני המקרים הפורינים המצויים‬
‫בעודף מתפרקים לכמות עודפת של חומצת שתן‪ .‬ידועות כמה‬
‫מחלות תורשתיות הכוללות פגם גנטי בוויסות הבנייה מחדש של‬
‫פורינים‪ .‬כאשר הבניה עולה על הצורך יש עליה בחומצת שתן‪.‬‬
 ‫ברוב סוגי השיגדון אפשר לטפל ע"י הורדת ריכוז חומצת‬
‫שתן בדם‪:‬‬
‫„ תרופות המקטינות סינתזה של חומצת שתן כמו‪:‬‬
‫אלופורינול שפועל כמעכב תחרותי של האנזים ההופך‬
‫קסנטין לחומצת שתן‪ .‬לעיכוב זה יש השפעה מווסתת על‬
‫סינתזה של פורינים‪.‬‬
‫„ תרופות המגבירות הפרשת חומצת שתן‪.‬‬
‫„ דיאטה דלת חומצות גרעין‪.‬‬
 ‫קריאטין וקריאטינין‪.‬‬
‫קריאטין פוספט משמש כמאגר אנרגיה בשרירים‪.‬‬ ‫„‬

‫‪ 2%‬של קריאטין בתאים הופך לתוצר פסולת הנקרא קריאטינין‪.‬‬ ‫„‬

‫הקריאטינין יוצא לדם ומשם מופרש בשתן‪ .‬כל אדם מפריש כמות‬
‫קבועה של קריאטינין במשך יממה התלויה במסת השרירים‪,‬‬
‫משקל ומין של אותו אדם‪.‬‬

‫‪Creatinine‬‬
 ‫שינויים במחלות‬
‫קריאטינין‪-‬הקריאטינין מסולק לשתן ביעילות רבה‪ .‬במקרה של‬ ‫„‬
‫פגיעה בפעילות הכליות קצב סילוקו מהדם יורד‪ .‬במקרה קיצוני‬
‫כאשר תפוקת הכיליה היא פחות מ‪ 50%-‬מתחיל ריכוזו לעלות‬
‫בדם‪ ,‬כלומר במצב בו כליות הפועלות בתפוקה של ‪ ) 50%‬כליה‬
‫אחת( ריכוז הקריאטינין בדם יישאר בנורמה )כמו האוריאה(‪.‬‬
‫בדיקות קריאטנין בדם ובשתן עוזרות באבחנת נזק כיליתי‪.‬‬ ‫„‬

‫קריאטין‪ -‬קריאטין הוא חומר פנים‪-‬תאי שלא יוצא לדם‪ .‬יש מחלה‬ ‫„‬
‫הנקראת מחלת ניוון שרירים על‪-‬שם דיושן )אחוזה בכרומוזום ‪(X‬‬
‫בה חלים שינויים בממברנת השריר המאפשרים יציאת קריאטין‬
‫מהתאים לדם ולשתן‪.‬‬
 ‫צבעי מרה‬
‫פירוק ‪ Heme‬והפרשת תוצרי פירוק‬
‫מיץ המרה מכיל מלחי מרה החשובים לעיכול שומנים‪ .‬בנוסף לכך‬ ‫„‬
‫מיץ המרה מהווה נתיב להפרשת חומרים מסוימים מחוץ לגוף‬
‫כמו צבעי מרה‪ ,‬תרופות ורעלים שונים‪.‬‬
‫צבעי מרה הם תוצרי פירוק צבעוניים של ‪ , heme‬שהוא קבוצה‬ ‫„‬
‫פרוסטטית של המוגלובין ושל חלבונים אחרים‪ .‬התוצרים‬
‫שמתקבלים מפירוק של ‪ heme‬מופרשים דרך דרכי המרה‪.‬‬
‫רוב ההם מתקבל מפירוק של המוגלובין מתאי דם אדומים‪.‬‬ ‫„‬
‫בתנאים תקינים מתפרקים ‪ 6‬גרם המוגלובין ביממה‪.‬‬
‫פירוק תאי הדם האדומים נעשה במערכת הרטיקולואנדוטל‬ ‫„‬
‫)‪ .(RES‬ההם נפרד מההמוגלובין‪.‬‬
 ‫במערכת הרטיקולואנדותל ההם הופך בהתחלה ל‪biliverdin-‬‬ ‫„‬
‫ואחר כך לתרכובת בעלת צבע צהוב‪-‬אדמדם הנקראת בילירובין‪-‬‬
‫‪.bilirubin‬‬
 ‫הבילירובין אינו מסיס במים‪ .‬הוא יוצא לדם ובדם הוא נקשר‬ ‫„‬
‫לאלבומין‪ .‬בילירובין הקשור לאלבומין נכנס לכבד‪.‬‬
‫בכבד‪:‬‬
‫האלבומין והבילירובין נפרדים‪.‬‬ ‫„‬

‫הבילירובין נקשר זמנית לחלבונים המונעים את יציאתו מהתא‪.‬‬ ‫„‬

‫לאחר מכן הבילירובין נקשר למולקולה קטנה יחסית ומסיסת מים‬ ‫„‬
‫הנקראת חומצה גלוקורונית‪.‬‬
‫כל מולקולת בילירובין קושרת אחת עד שתי מולקולות חומצה‬ ‫„‬
‫גלוקורונית‪ ,‬כך שבילירובין נהיה מסיס במים‪.‬‬
‫תוצר הקישור נקרא בילירובין גלוקורוניד ‪bilirubin glucuronide‬‬ ‫„‬
‫חומר מסיס מים שעובר מן הכבד אל המרה‪ .‬אחד האנזימים‬
‫שמשתתפים בהפיכת הבילירובין בכבד לבילירובין גלוקורוניד‬
‫נקרא ‪. UDP-glucoronyltransferase‬‬
 ‫„ בילירובין גלוקורוניד עובר מהכבד אל המרה ומשם יחד עם מיץ‬
‫המרה למערכת העיכול‪.‬‬
‫„ כאשר מגיע הבילירובין למעי הגס חיידקי המעיים פועלים עליו‪.‬‬
‫לאחר שהבילירובין מופרד מהחומצה הגלוקורונית הוא עובר‬
‫תהליכי חמצון‪-‬חזור‪ .‬תוצרי החמצון של בילירובין צבעוניים והם‬
‫נותנים לצואה את צבעה‪.‬‬
‫„ אחד מהתוצרים במערכת העיכול נקרא‬
‫אורובילינוגן‪ .urobilinogen-‬רובו מופרש בצואה אך חלק נספג‬
‫אורובילינוגן במעי‬ ‫מהמעי הגס למחזור הדם‬
‫דם‬ ‫ומשם לתאי הכבד‪ .‬בכבד רובו‬
‫כבד‬ ‫מרה‬ ‫מופרש מתאי הכבד לדרכי המרה‬
‫בחזרה למערכת העיכול ומשם לצואה‬
‫דם‬ ‫ומיעוטו יוצא מן הכבד לדם‬
‫אורובילינוגן בשתן‬ ‫אורובילינוגן בצואה‬ ‫מגיע לכליות ומופרש בשתן‪.‬‬
 Heme bilirubin ‫מערכת הרטיקולואנדוטל‬

Urobilinogen bilirubin-albumin ‫מחזור הדם‬

Urobilinogen bilirubin-glucuronide ‫כבד‬

‫ ותוצרים אחרים‬Urobilinogen
‫מעי‬

‫ בשתן‬Urobilinogen

‫ ותוצרים אחרים‬Urobilinogen ‫צואה‬

 ‫הבילירובין מופיע בשתי צורות‪:‬‬
‫בילירובין‪-‬אלבומין הנקרא גם בילירובין בלתי ישיר‪indirect -‬‬ ‫„‬
‫‪.bilirubin‬‬
‫בילירובין‪-‬גלוקורוניד הנקרא גם בילירובין ישיר‪direct bilirubin -‬‬ ‫„‬
‫נקרא גם בילירובין מצומד או בילירובין מסיס‪.‬‬
‫סה"כ בילירובין )ישיר ולא ישיר( בדם נקרא גם בילירובין כללי‬ ‫„‬
‫)‪.(total bilirubin‬‬
‫אורובילינוגן נקרא גם סטרקובילינוגן )סטרקו אומר שנמצא‬ ‫„‬
‫בצואה ואורו מתייחס לשתן(‪.‬‬
 ‫צהבות‪jaundice-‬‬
‫„ צהבת היא מצב בו ריכוז הבילירובין בדם גבוה‪ ,‬עובדה הגורמת‬
‫למראה צהוב בעור ובלחמיות העיניים‪.‬‬
‫אבחון הצהבת נעשה על סמך הבדיקות הבאות‪:‬‬
‫„ בדיקות בנסיוב‪ :‬ריכוז בילירובין כללי‪ ,‬ישיר ובלתי ישיר‪.‬‬
‫ריכוז הבילירובין בדם אדם בריא עד ‪ 1‬מ"ג לדצ"ל‪ .‬הרוב בלתי ישיר‬
‫„ בדיקות שתן‪ :‬בדיקת נוכחות בילירובין‪-‬בשתן נורמלי אין בילירובין‬
‫בדיקת אורובילינוגן‪ -‬יש כמות קטנה של אורובילינוגן בשתן‪.‬‬
‫הרמה יכולה להיות בתחום נורמלי‪ ,‬ערך גבוה או חסר מוחלט‪.‬‬
‫„ לצבע הצואה יש חשיבות‪.‬‬
‫„ צבעי מרה בנסיוב ובשתן גורמים לשינוי צבעם‪ .‬לנסיוב עם ריכוז‬
‫גבוה של בילירובין יהיה צבע צהוב‪ ,‬שתן המכיל בילירובין יהיה‬
‫חום‪-‬זהבהב ושתן עם הרבה אורובילינוגן יהיה אדמדם‪.‬‬
‫„ בילירובין מתפרק באור ואורובילינוגן מתפרק עם הזמן )ביצוע‬
‫הבדיקות צריך להיעשות זמן קצר לאחר לקיחת שתן או דם(‪.‬‬
 ‫מבחינים בארבע סוגי צהבות‪:‬‬
‫צהבת המוליטית ‪Hemolytic jaundice‬‬
‫צהבת המוליטית נגרמת מהרס מוגבר של תאי דם אדומים‬ ‫„‬
‫)למשל‪ :‬עקה חמצונית אצל אדם חסר ‪. (G6PD‬‬
‫המוליזה מביאה לשחרור כמויות גדולות של המוגלובין ההופך‬ ‫„‬
‫לבילירובין שמגיע לכבד‪.‬‬
‫מכיוון שהכבד יכול לטפל בכמות מוגבלת של בילירובין‪ ,‬קצב‬ ‫„‬
‫יצירת הבילירובין עולה על קצב סילוקו דרך הכבד‪.‬‬
‫מצטבר בילירובין בלתי ישיר בדם‪ .‬בילירובין בלתי ישיר למרות‬ ‫„‬
‫הצטברותו בדם לא עובר לשתן מכיוון שקשור לאלבומין‪.‬‬
‫בהמוליזה הכבד עובד במלוא תפוקתו לפירוק הבילירובין‪ ,‬לכן‬ ‫„‬
‫כמות הבילירובין הישיר עולה‪ .‬כמויות מוגברות של בילירובין ישיר‬
‫מגיעות למעיים והופכות לאורובילינוגן ותוצרי פירוק אחרים‪.‬‬
‫תוצרי פירוק אלה צבעוניים‪ ,‬לכן הצואה מקבלת צבע חום‪-‬כהה‪.‬‬
 ‫כמו כן כמויות מוגברות של אורובילינוגן נספגות מהמעיים לדם‬ ‫„‬
‫ומגיעות לשתן‪ ,‬לכן השתן יהיה עשיר באורובילינוגן ויקבל צבע‬
‫אדום‪-‬כתום‪.‬‬
‫לסיכום בצהבת המוליטית נמצא‪:‬‬
‫בדם‪ :‬בילירובין בלתי ישיר מוגבר‪.‬‬ ‫„‬

‫בשתן‪ :‬אין בילירובין‪ ,‬יש אורובילינוגן מוגבר‪.‬‬ ‫„‬

‫הצואה‪:‬כהה‪.‬‬ ‫„‬

‫צהבות המוליטיות בילוד‪.‬‬

‫צהבת פיזיולוגית של הילוד‪.‬‬
‫לאחר הלידה תוך מספר ימים נהרסים תאי הדם האדומים של‬ ‫„‬
‫הילוד ומוחלפים בחדשים‪.‬‬
‫הבילירובין שנוצר מסולק דרך הכבד‪ .‬לצורך סילוקו דרוש האנזים‬ ‫„‬
‫‪ UDP‬גלוקורוניל טרנספרזה המבשיל לקראת סוף ההיריון‪.‬‬
‫לעיתים יש איחור בהבשלת הכבד‪ ,‬רמת האנזים לא מספיקה כדי‬
‫לטפל בבילירובין ואז מופיעה צהבת ‪ 2-3‬ימים לאחר הלידה‪.‬‬
 ‫הבילירובין הבלתי ישיר יכול להגיע עד ‪ 13‬מ"ג לדצ"ל‪ .‬עם‬ ‫„‬
‫הבשלת הכבד הוא יורד ל‪ 2-‬מ"ג לדצ"ל‪.‬‬
‫צהבת פיזיולוגית אינה גורמת לנזק‪ ,‬אך דורשת מעקב כדי‬ ‫„‬
‫שריכוז הבילירובין לא יהיה גבוה מדי‪.‬‬

‫צהבת בילוד בגלל אי התאמה ב‪Rh-‬‬

‫כאשר לאם יש ‪ Rh-‬ולעובר ‪ Rh+‬יכולים בתנאים מסוימים להיווצר‬ ‫„‬
‫נוגדנים בדם האם‪ .‬נוגדנים אלה עוברים לעובר ותוקפים את‬
‫האריתרוציטים שלו ובכך גורמים להמוליזה‪.‬‬
‫במקרה זה רמת הבילירובין הבלתי ישיר יכולה להגיע לרמות‬ ‫„‬
‫מאוד גבוהות בדם‪.‬‬
‫כאשר כמות הבילירובין עולה על יכולת האלבומין לקשור אותו‪,‬‬ ‫„‬
‫זהו מצב מסוכן‪ ,‬משום שבילירובין לא קשור הוא רעל‪ .‬בילירובין‬
‫לא קשור עובר את מחסום דם‪-‬מוח )חומר הידרופובי( ששוקע‬
‫בתאי המוח וגורם לנזק‪.‬‬
 ‫ריכוז הבילירובין שמעליו יש סכנה משתנה בהתאם ליכולת‬ ‫„‬
‫הקישור של אלבומין בכל ילוד‪ ,‬מקובל שריכוז בילירובין בדם מעל‬
‫‪ 18‬מ"ג לדצ"ל הוא מסוכן‪ ,‬לפגים הסף נמוך יותר‪ 15 :‬מ"ג‬
‫לדצ"ל‪.‬‬

‫טיפול בצהבת של הילוד‪:‬‬

‫טיפול באור‪ -phototherapy -‬הבילירובין מתפרק באור באורך‬ ‫„‬
‫גל ‪ 420-470‬ננומטר‪ .‬התוצרים מופרשים מהגוף‪ .‬חושפים את‬
‫הילודים לאור ללא בגדים במשך שעות רבות‪.‬‬
‫החלפת דמו של הילוד בדם מתאים‪.‬‬ ‫„‬

‫טיפולים חדשים )אין עדיין מספיק ניסיון קליני(‪ :‬שינוי כימי של‬ ‫„‬
‫בילירובין‪ ,‬עיכוב יצירת בילירובין מ ‪ heme‬או דרבון הבשלת‬
‫הכבד‪.‬‬
 ‫צהבת הפטית‪Hepatic jaundice-‬‬
‫צהבת שמקורה מנזק לתאי הכבד‪ :‬זהום ע"י נגיף הגורם לצהבת‬ ‫„‬
‫זיהומית‪ ,‬אלכוהול‪ ,‬דלקות וגידולים‪.‬‬
‫ברוב המחלות הפוגעות בכבד‪ ,‬הכבד מצליח לשמור על יכולתו‬ ‫„‬
‫לקלוט בילירובין ולהפכו לבילירובין ישיר‪-‬בילירובין גלוקורוניד‪.‬‬
‫בניגוד לכך יכולתו של הכבד להוביל את הבילירובין הישיר למרה‬
‫נפגעת‪ .‬התוצאה‪ :‬יציאה של בילירובין ישיר לדם ועליה בריכוזו‪.‬‬
‫בילירובין ישיר הוא חומר קטן מסיס מים שמסתנן בכליות ועובר‬ ‫„‬
‫לשתן‪ ,‬לכן עליה של בילירובין ישיר בדם מביאה לעליה של‬
‫בילירובין ישיר בשתן‪.‬‬
‫במחלות מסוימות נפגעת גם יכולת הכבד לקלוט ולעבד‬ ‫„‬
‫בילירובין‪ .‬במקרה כזה תהיה עליה גם של בילירובין בלתי ישיר‬
‫בנוסף לעליה בבילירובין הישיר‪.‬‬
‫היכולת הירודה של הכבד להוליך את הבילירובין הישיר למרה‬ ‫„‬
‫ומשם למעיים מביאה לירידה של תוצרי הפירוק של הבילירובין‬
‫)אורובילינוגן( בצואה ולכן הצואה בהירה או לבנה‪.‬‬
 ‫„ הפרשת אורובילינוגן בשתן יכולה להיות מוגברת או נורמלית‪.‬‬
‫מוגברת‪ -‬בתקופות החלמה או התחלה של צהבת זיהומית‪ :‬למרות‬
‫שבמצב כזה פחות בילירובין מגיע למערכת העיכול ולכן פחות‬
‫אורובילינוגן נוצר ונספג חזרה לדם‪ ,‬היכולת של הכבד לקלוט‬
‫אותו ולהחזיר אותו שוב דרך המרה נפגעת ולכן הוא יגיע לשתן‪.‬‬
‫נורמלית‪-‬בשלבים חריפים של המחלה כמות הבילירובין המגיעה‬
‫למעי תהיה מאוד קטנה ואז רמת האורובילינוגן בשתן תגיע לנורמה‬
‫לסיכום‪ ,‬בחולים עם צהבת הפטית נמצא‪:‬‬
‫„ בדם‪ :‬בילירובין ישיר מוגבר )לעיתים גם בלתי ישיר מוגבר(‪.‬‬
‫„ בשתן‪ :‬יש בילירובין‪ ,‬רמת אורובילינוגן נורמלית או מוגברת‪.‬‬
‫„ צואה‪ :‬בהירה או לבנה‪.‬‬
 ‫צהבת חסימתית‪Obstructive jaundice-‬‬
‫צהבת חסימתית נגרמת ע"י חסימה בד"כ חלקית של דרכי המרה‬ ‫„‬
‫)אבנים במרה‪ ,‬גידול בלבלב שלוחץ על צינור המרה(‪.‬‬
‫יש דמיון בממצאי המעבדה בצהבת חסימתית ובצהבת הפטית‪:‬‬ ‫„‬
‫גם במצב הזה נשמרת היכולת של הכבד להפוך את הבילירובין‬ ‫„‬
‫לבילירובין ישיר )בילירובין גלוקורוניד( אך בילירובין ישיר לא יכול‬
‫לעבור באופן חופשי למרה‪ ,‬לכן הוא יוצא לדם‪ ,‬רמתו בדם עולה‬
‫וכן גם רמתו בשתן‪.‬‬
‫הבילירובין הישיר המוגבר בדם כולל בנוסף לבילירובין גלוקורוניד‬ ‫„‬
‫גם מרכיב נוסף הנקרא דלתא בילירובין האופייני לצהבת‬
‫חסימתית‪ .‬יש לו זמן מחצית חיים ארוכה יותר לכן נשאר יותר זמן‬
‫בפלסמה‪.‬‬
‫גם בצהבת חסימתית מוצאים לעיתים אורובילינוגן מוגבר בשתן‪.‬‬ ‫„‬
‫לסיכום‪ :‬בצהבת חסימתית נמצא‪:‬‬
‫בדם‪:‬בילירובין ישיר מוגבר‪.‬‬ ‫„‬
‫בשתן‪ :‬יש בילירובין‪ ,‬רמת אורובילינוגן נורמלית או מוגברת‪.‬‬ ‫„‬
‫צואה‪ :‬בהירה או לבנה‪.‬‬ ‫„‬
 ‫צהבות תורשתיות‬
‫פגמים תורשתיים באחד משלבי הקליטה והעיבוד של בילירובין‬ ‫„‬
‫ע"י הכבד והפרשתו למרה‪.‬‬
‫תסמונת קליגלר‪-‬נאייר )‪:(CNS‬‬
‫יש חסר באנזים ‪ UDP‬גלוקורוניל טרנספרזה הנחוץ להפיכת‬ ‫„‬
‫הבילירובין לבילירובין גלוקורוניד‪ .‬בחולים אלה יש הצטברות של‬
‫בילירובין בלתי ישיר בדם‪.‬‬
‫ידועים שני מוטנטים למחלה‪:‬‬
‫‪– Type I‬חסר מוחלט של האנזים‪ .‬הצטברות של רמות גבוהות‬ ‫„‬
‫של בילירובין בלתי ישיר מעבר ליכולת הקישור של אלבומין‬
‫היכולות לגרום לפגיעות נוירולוגיות‪.‬‬
‫‪ – Type II‬פעילות נמוכה של האנזים ‪,‬לכן התבטאות המחלה‬ ‫„‬
‫פחות קיצונית‪.‬‬
‫המחלה אוטוזומית רצסיבית נדירה‪.‬‬ ‫„‬
 ‫תסמונת ג'ילבר )‪(GS‬‬
‫האטה בקליטת הבילירובין ע"י הכבד בגלל פגם בבקרה של הגן‬ ‫„‬
‫לאנזים ‪ UDP‬גלוקורוניל טרנספרזה‪ .‬מכיוון שפעילות האנזים‬
‫נמוכה יש עליה כרונית איטית בריכוז הבילירובין הבלתי ישיר‬
‫בדם עד ל‪ 3-‬מ"ג לדצ"ל‪.‬‬
‫תסמונת זו לא נחשבת למחלה כי אין לה סימנים קליניים‪ ,‬חוץ‬ ‫„‬
‫מעליה קלה של בילירובין בלתי ישיר בדם‪.‬‬
‫המחלה לא מופיעה בכל ההומוזיגוטים‪.‬‬ ‫„‬
 ‫תסמונת דובין‪-‬ג'ונסון )‪.(DJS‬‬
‫המאפיין של מחלה זו היא יכולת נמוכה של הכבד להעביר את‬ ‫„‬
‫הבילירובין הישיר)בילירובין גלוקורוניד( למרה‪.‬‬
‫בילירובין גלוקורוניד מועבר מתאי הכבד למרה בעזרת‬ ‫„‬
‫טרנספורטר המצוי בממברנה של הכבד‪ .‬בתסמונת זו‬
‫הטרנספורטר הזה פגום ויש ירידה בהעברה‪.‬‬
‫יש עלייה כרונית מתונה של בילירובין ישיר בדם‪ .‬כמחצית‬ ‫„‬
‫מבילירובין זה הוא דלתא בילירובין‪ .‬בשתן מופיע בילירובין‪.‬‬
‫מחלה אוטוזומית רצסיבית )בעיקר אצל יוצאי פרס(‪.‬‬ ‫„‬
 ‫תפקודי כבד‬
‫פעולות הכבד רבות ומגוונות‪:‬‬
‫סינתזה של חומרים חיוניים‪ ,‬אשר חלקם מסונתזים בלעדית ע"י‬ ‫„‬
‫הכבד‪ :‬אלבומין‪ ,‬מלחי מרה‪ ,‬גורמי קרישה‪.‬‬
‫מטבוליזם‪ :‬קליטת גלוקוז ואחסונו כגליקוגן‪.‬‬ ‫„‬

‫שחרור גלוקוז ע"י פרוק גליקוגן וגלוקונאוגנזה‪.‬‬

‫ארגון ‪ TG‬בצורת ‪ VLDL‬ושחרורם לדם להעברתם‬
‫לרקמות אחרות‪.‬‬
‫הפיכת חומצות שומן לגופי קטו‪.‬‬
‫אגירה‪ :‬חומרים הנוצרים ומאוחסנים בכבד‪ :‬גליקוגן‪ .‬חומרים‬ ‫„‬
‫אחרים המצויים בעודף ונאגרים בכבד‪ :‬ויטמינים )‪(K,D ,B,A‬‬
‫וקטיונים )ברזל(‪.‬‬
 ‫„ עיבוד תוצרי פירוק להפרשה‪ :‬הפיכת אמוניה לאוריאה‪.‬‬
‫פורינים לחומצת שתן‪.‬‬
‫בילירובין לבילירובין גלוקורוניד‪.‬‬
‫„ הרחקת רעלים והגנה מפני חומרים לא רצויים‪:‬‬
‫ממערכת העיכול עוברים כל תוצרי העיכול ע"י וריד השער לכבד‪,‬‬
‫שם הם עוברים עיבוד ראשוני‪:‬‬
‫גופים זרים מנוטרלים ע"י פגוציטים‪-‬תאי קופפר‬
‫חומרים רעילים כמו‪:‬אלכוהול ותרופות מסוימות עוברים שינוי כך‬
‫שיסולקו טוב יותר בשתן‪.‬‬
‫„ הפרשת חומרים בדרכי המרה‪ :‬סילוק בילירובין‪ ,‬כולסטרול‪,‬‬
‫פוספוליפידים‪.‬‬
‫„ יצירת מיץ מרה החיוני לעיכול‪.‬‬
 ‫בדיקות לתפקודי כבד‪:‬‬
‫„ מחלות שונות יכולות לפגוע בכבד‪ :‬דלקת זיהומית‪ ,‬נזק ע"י גורם‬
‫רעיל כמו‪ :‬אלכוהול או תרופות מסוימות‪ ,‬כבד שומני‪ ,‬פגיעה בכלי‬
‫הדם וגידולים‪.‬‬
‫המחלות גורמות לשינויים בתפקוד הכבד המתבטאים בשינויים‬
‫בהרכב הכימי של הדם‪ .‬הבדיקות הנעשות לתפקודי כבד הן‪:‬‬
‫„ אנזימים בנסיוב‪ ,GGT ,AST ,ALT :‬פוספטזה אלקלית‪.‬‬
‫„ בילירובין ואורובילינוגן בדם ובשתן‪.‬‬
‫„ חלבוני הנסיוב ויחס אלבומין לגלובולין‪ -‬במחלת כבד יכולה להיות‬
‫ירידה בסינתזה של אלבומין‪ .‬זוהי לא בדיקה רגישה משום‬
‫שיכולת הסינתזה נפגעת רק בשלבים מאוחרים של המחלה וגם‬
‫כשיכולת הסינתזה נפגעת זמן מחצית החיים של אלבומין ארוך‬
‫ולוקח זמן עד שריכוזו בדם יורד‪ .‬לכן בדיקה זו טובה לבירור‬
‫חומרת מחלות כרוניות‪.‬‬
 ‫כולסטרול‪ -‬בנזק הפטי יכולה להיות ירידה בסינתזה‪.‬‬ ‫„‬

‫זמן פרוטרומבין )‪ -(PT‬בדיקה לגורמי קרישה )פקטור ‪, VII‬‬ ‫„‬

‫פרוטרומבין ופיברינוגן(‪ .‬זמן קרישה ארוך )‪ (PT‬יכול לנבוע‬
‫מהגורמים הבאים‪:‬‬
‫מחסור בויטמין ‪-K‬ויטמין המאוחסן בכבד ודרוש לסינתזה של‬ ‫„‬
‫גורמי קרישה‪ .‬מתן ויטמין ‪ K‬יתקן את הנזק‪.‬‬
‫ירידה בסינתזה של גורמי קרישה בגלל מחלת כבד‪.‬‬ ‫„‬