KANSANELKELAITOS

TERVEYSTIETOKORTTI

Kyselylomakkeen ja tutkimuksen avulla pyrimme selvittmn tmnhetkisen terveydentilanne. Terveydenhuoltohenkilstn helpottamiseksi pyydmme teit tyttmn lomakkeen huolellisesti. Antamanne tiedot ovat salassa pidettvi, eik niit anneta ulkopuolisille.
Tynantaja Henkiltunnus Postinumero Ammatti Sukunimi ja etunimi Postitoimipaikka Lhiosoite Puhelin Lastenlukumr Typiste tai osasto yrityksess: Tysuhteen alkamisaika

Koulutus: Kansakoulu/peruskoulu/autokoulu/koirakoulu/ammattikoulu/akat.tuk./blondi, muu, mik: Aikaisemmat tysuhteet (yli1v.) ja niiden kesto, tyn laatu:

Nykyinen terveytenne: ! hyv ! kohtalainen ! ei kuulu teille

Asevelvollisuus: ! Suoritettu, milloin: ______ ! Vapautettu ! Sivarihomo ! Palvelukelpoisuusluokka: ___

Onko jollakin sukulaisellanne ollut: ! Syp ! Sokeritauti ! Halvaus ! Auto ! Karkkipiv ! Puhelin tai matkapuhelin ! Psyykesairaus ! Ruma nen ! Iso p ! Rutto ! Ebola virus ! Alkoholismi tai juoppohulluus ! Kuppa, tippuri tai neekerisankkeri ! AIDS, tai vastaava homo- tai narkkaritauti ! Perverssi taipumus nytt sukuelimin kanssa ihmisille, kenelle / miss / milloin / nimi / osoite / puhelin:

Kuinka monta kertaa masturboitte viimeisen 12 kk:n aikana: __________________________________________ kertaa Oletteko ollut hoidettavana? Ei Kyll 1. Sairaalassa 2. Hullujen huoneella 3. Muussa hoitolaitoksessa 4. Onko Teille tehty lobotomia ! ! ! ! ! ! ! !

Montako tuntia olitte masturboinnin takia poissa typaikalta viimeisen 12 kk:n aikana: _________________________________________________ kertaa

Milloin? Miss? Mink takia? Paistoiko aurinko? Oliko kivaa? Nauroitteko? Itkittek? Saitteko, jos ette, niin miksi? ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________

Oletteko saanut ! Rntgenhoitoa ! Sdehoitoa ! Fysikaalista hoitoa ! Hela hoitoa ! Munaa, mink takia? ___________________________________ Oletteko esiintynyt pornofilmiss? Miss? Milloin? Tarvitseeko hvet? Miksi?

Tupakointi: ! Ikin en ole sauhun sauhua vetnyt ! Tupakoinut ____ kertaa ! Alle 10 savuketta/vrk ! Yli sata kartonkia vko ! Piippua ! sikareita ! Hashista Kytttek alkoholia: ! En kyt ! Pivittin ! Kerran viikossa ! Olitteko nyt rehellinen? ! Mit se teille kuuluu? Kuvailkaa hieman suhdettanne alkoholiin: (Huom. saa jatkaa kntpuolelle) Jos olisitte kukka, milt haisisitte? VAIN MIEHILLE TARKOITETTUJA KYSYMYKSI Kyttek kovasti naisissa? ! Kyll ! En, olen julkihomo Onko Teill iso? ! On, _____ cm ! Ei, vain ___ cm Oletteko usein aamulla pettynyt? ! Joka kerta ! Kuka vaan kelpaa Kyttek usein suihkussa? ! En ikin ! Joskus

VAIN NAISILLE TARKOITETTUJA KYSYMYKSI Oletteko huoleton tavarastanne? ! En, olen pihtari ! Olen, minulta saa aina Antaisitteko minulle? ! Kyll, pivmr ____________ hotelli __________________ huone ______ klo ______

Onko sinulla tapana kusta tai paskoa housuusi, esim. jos joku naurattaa? ! Ikin en oo paskonu ! Ihan vaan joskus KYSYMYKSET JOIHIN LKRI TAI TYTERVEYSHOITAJA VASTAA Yleisvaikutelma: ! Umpihullu ! Tyhm ! Blondi Ulkonk: ! mpriruma ! Susiruma ! Suohirvi ! OK Pivmr ja paikka: Allekirjoitus: Ruumiinrakenne: ! Lski ! Ruipelo Hampaat: ! On ! Suussa ! Proteesit

SV 3a sivu 1 12.98

Lomake nro: 43534