Tb-Hiv Peduli Aids 131109

TB/HIV Coinfection
13 November 2009
Anna Uyainah ZN
Divisi Pulmonologi Dep. IPDalam FKUI/RSCM
ISTC Training Modules 2008
Prevalensi HIV di Asia
HIV Prevalence in the South-East Asia Region: 2008

Nepal 70,000 Myanmar 242,000
India: 2,300,000
Thailand 610,000
Five countries account for the majority of PLHIV in the Region Four of these countries are among the countries with the highest burden of TB
Indonesia 293,000
Perkiraan HIV di Jakarta
Estimated TB Incidence Rates
Rate per 100 000
0-9 10 - 24 25 - 49 50 - 99 100 - 300 300 or more No Estimate
The countries of SEAR account for over a third of the global burden of TB; >90% in five high TB burden countries
Progress of HIV testing for notified TB patients Global

2004
Proportion of TB patients tested for HIV Key No reported activity < 15%
2005
3% 2006
15 to 50% 51 to 75% More than 75%
9% 2007
12%
16%
Progress of HIV testing for notified TB patients Asia Pacific

2004
18
2005
22
2006
27
2007 0.3%
Proportion of TB patients tested for HIV Key No reported activity < 15% 15 to 50% 51 to 75% More than 75% 0.2 of 3.1 million notified TB patients were tested in ASIA PACIFIC REGION in 2007
29
1.9% 3.7% 6.0%
Percentage of incident tuberculosis cases in people living with HIV receiving both antiretroviral and anti-tuberculosis medications, 2007
100 80 60 % 40 20 0 North Africa and Middle East
(3) (Number of countries reporting)
Oceania
(2)
Sub- GLOBALCaribbean Latin Eastern South East (76) (10) Saharan America Europe and Asia (14) (12) Africa and South(22) Central East Asia (8) Asia
(12)
Western and Central Europe

(3)
(Note: No data from North America)
5.7
Source: UNGASS data provided by countries, 2008.
Mortalitas TB dan HIV
TB merupakan penyebab kematian utama bagi penderita HIV di seluruh dunia
Jumlahkasus TB HIV meningkat 2 kali lipat pada tahun 2007 Th 2006 : 0,7 juta --> Th 2007 : 1,37 juta Perhatian terhadap pencegahan dan penatalaksanaan kasus TB HIV perlu ditingkatkan
Efek TB terhadap progresifitas Infeksi HIV
TB meningkatkan progresifitas HIV

Penderita TB dengan HIV sering mempunyai viral loads HIV yang tinggi Penurunan imunitas lebih cepat, dan pertahanan hidup bisa lebih singkat walaupun pengobatan TB berhasil Penderita TB/HIV mempunyai kemungkinan hidup lebih singkat dibanding penderita HIV yg tidak pernah kena TB ART menurunkan tingkat kematian pada pasien TB/HIV
Dugaan Infeksi HIV pada pasien TB
Kapankah pemeriksaan uji HIV pada pasien TB ?
Dimana - Di daerah dg prevalensi HIV tinggi Siapa - Pasien TB dg risiko tinggi terkena infeksi HIV Bgmn - Pasien TB dengan keluhan tanda/ gejala yg menimbulkan dugaan HIV
Daerah dengan prevalensi tinggi:

Sub-Sahara Afrika Indonesia ; beberapa daerah tertentu di: Papua, Jakarta, Jawa Timur dan Jawa Barat, Bali, Kepri, Kalimantan Barat, Jawa Tengah dan Sumatra Utara
Kelompok orang dengan risiko tinggi:

Pengguna narkoba suntik Pekerja seks komersial Biseksual Homoseksual Narapidana
Gambaran Klinis TB dengan suspek HIV

Gejala klinis TB ditambah kelainan dibawah ini : Penurunan berat badan >10kg (atau >20% dari berat badan) dalam 4 bulan Diare >1 bulan Nyeri saat menelan (odynophagia) Perasaan terbakar di kaki (neuropathy)
Tanda :
Bekas herpes zosteR Skin rash yg gatal Lesi kulit atau membran mukosa yg berwarna gelap atau kemerahan (Kaposis sarcoma) Limfadenopati generalisata Oral Candidiasis Oral hairy leukoplakia Necrotizing gingivitis Aphthous ulcers (severe or recurrent) Persistent painful genital ulceration Angular chelitis
Diagnosis TB pada Penderita HIV

Tidak sama dengan gejala umum TB
Demam dan penurunan berat badan merupakan gejala yang penting Batuk bukan gejala yang umum Banyak variasi pada gambaran foto toraks Lebih banyak TB ekstra paru dan TB disseminata Diagnosis diferensial lebih luas
Lokasi TB Ekstraparu yg sering ditemukan

Lymph Nodes: Cervical > axillary > inguinal Serosal disease: pleural, pericardial Genitourinary tract Central nervous system: meningitis, tuberculoma Bone and joint Soft tissue abscesses Disseminated disease
TB Ekstraparu: Diagnosis
Prosedur Diagnostik: foto toraks, aspirasi jarum halus, ultrasonografi, biopsi Diagnosis dapat ditegakkan dengan dugaan klinis, jika penyakit lain dapat disingkirkan dan spesimen dari lesi sulit didapat Pada TB Ekstraparu, perlu diperiksa apakah disertai dengan TB paru berdasarkan sputum BTA dan foto torak Pada HIV, TB ekstraparu merupakan tanda bahwa penyakitnya sudah lanjut (advanced)
Kolaborasi TB/HIV
Koordinasi program TB - HIV diperlukan utk : Mencegah HIV pada pasien TB Mencegah TB pada pasien HIV Pemeriksaan pasien dan kontak ( untuk TB dan HIV ) Koordinasi pengobatan dan penyediaan obat
Paduan OAT pada pasien TB HIV

Semua pasien (termasuk mereka yg terinfeksi HIV) yg belum pernah diobati harus diberi paduan obat lini pertama yang disepakati secara internasional :
Fase awal: 2 bulan INH, RIF, PZA, and EMB Fase lanjutan: 4 bulan INH and RIF, atau 6 bulan dengan INH and EMB (kegagalan pengobatan lebih tinggi pada pasien HIV)
Dosis OAT seharusnya mengikuti anjuran Internasional Kombinasi dosis tetap sangat dianjurkan
Pemberian OAT dan ARV

Pada pemberian OAT dan ARV perlu dipertimbangkan:
Interaksi antar obat-obat yang digunakan Peran antiretroviral therapy (ART) Overlap efek samping obat Immune-reconstitution inflammatory syndrome (IRIS) Masalah kepatuhan pengobatan
Pemberian ART pada pasien TB HIV

Indikasi pemberian ART pada pasien TB/HIV berdasarkan:
Status penyakit HIV (kadar CD4) Keberhasilan pengobatan dan paduan OAT yang sedang dilakukan Kepatuhan pengobatan dan efek samping Jika belum diobati dengan ART pada saat diagnosis TB, keputusan untuk memulai ART didasarkan faktor2 berikut.
Kapan Memulai Antiretroviral pada pasien TB HIV dalam OAT

Jika pemeriksaan CD4 tersedia :
Nilai CD4
ART
Mulai ART begitu pengobatan TB tidak disertai efek samping ( 2 8 minggu OAT) Mulai ART setelah OAT fase intensif selesai Tunda ART sampai pengobatan TB selesai
< 200 200 - 350 > 350

Kapan Memulai Antiretroviral pada pasien TB HIV dalam OAT

Jika pemeriksaan CD4 tidak tersedia :
Gambaran klinis
Adanya TB paru dan tanda HIV advanced , atau tidak ada perbaikan secara klinis; adanya TB ekstra paru TB paru BTA negatif, berat badan bertambah dengan pengobatan, tanpa tanda/gejala HIV advanced TB paru BTA positif, berat badan bertambah dgn pengobatan, tanpa tanda/gejala HIV advanced
ART
Mulai ART begitu pengobatan TB tidak disertai efek samping ( 2 8 minggu OAT) Mulai ART setelah OAT fase intensif selesai Tunda ART sampai pengobatan TB selesai
Obat ARV di Indonesia

Nama Generic
Zidovudine/AZT Lamivudine/3TC Stavudine Didanosine Nevirapine Nelfinavir Efavirenz/EFZ Zidovudine + Lamivudine Stavudine + Lamivudine Stavudine + Lamivudine + Nevirapine
Grup
NRTI NRTI NRTI NRTI NNRTI PI NNRTI
Nama Merek
Zidovex, Antivir Hiviral Stavir, Zerit Videx Neviral Nelvex Evafir Duviral Coviro-LS3* Triomune, GPOVir
Pemberian Kotrimoksazol pada pasien TB/HIV
(3 dari 3)
Pasien TB dan infeksi HIV seharusnya diberi kotrimoksasol sebagai pencegahan infeksi lainnya.
Semua pasien TB yang positif HIV seharusnya menerima Terapi Pencegahan Kotrimoksasol (CPT) tanpa peduli jumlah CD4, paling tidak selama dalam pengobatan TB. CPT dianjurkan untuk semua pasien dengan jumlah sel CD4 kurang dari 200 sel/mm3
[Anjuran WHO]
Efek Samping OAT/ARV

Efek Samping
Skin rash
OAT
PZA, RIF, INH
ARV
Nevirapine Efavirenz Abacavir Zidovudine Ritonavir Amprenavir Indinavir Nevirapine Protease inhibitors Zidovudine
Mual, muntah
PZA, RIF, INH
Hepatitis Leukopenia, anemia

PZA, RIF, INH
RIF
Burman et al, Am J Respir Crit Care Med 2001
IRIS
Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome (IRIS)
Perburukan klinis pada saat respons yang baik terhadap ART
Reaksi paradoksal dimana kondisi menjadi lebih parah saat respon ART baik
Waktu timbulnya IRIS

Umumnya dalam 6 minggu pertama pemberian ART (sering dalam waktu 23 minggu, tapi dapat juga beberapa bulan setelah memulai ART)
Rujuk ke spesialis jika menduga IRIS

SC
U LE A
C P
AB LL O
RA O
TB VE TI
IV /H
CT A
ES ITI IV
WHO Policy on TB/HIV Strategy for TBHIV in the SEA Region
3 Is
+ the 4th I
Integrated case management
+ D. Systems strengthening Establish regular interaction Resource mobilization Capacity building Involve communities, NGOs
The 3 Is
(+ The 4th I)
1. Intensified TB case finding (ICF) 2. Isoniazid preventive therapy ( IPT) 3. Infection control (IC) for TB in HIV care (+) 4. Integrated Case Management (ICM)
Implementation of IPT (2005-2007)

2005 (10 countries, 26000 cases)
Progressing but still poor implemented

RINGKASAN
TB meningkatkan progresifitas HIV HIV meningkatkan progresifitas TB Jika ada tanda, gejala dan/atau faktor risiko HIV pada pasien TB, lakukanlah uji HIV Pada infeksi TB yang disertai HIV, gambaran klinis dan foto toraks dari TB bisa tidak khas (atypical) Pengobatan TB standard umumnya menyembuhkan TB dengan ko-infeksi HIV ART bagi pasien yg memenuhi syarat sangat meningkatkan immunitas. Diperlukan penerapan "The 3 Is Diperlukan koordinasi pengobatan TB dan HIV
Tn X, 27 thn, 30/11/07, IGD RSCM : KU : Lemas sejak 1 bulan smrs. 1 tahun yg lalu
Diketahui menderita tb paru, minum OAT, hanya 1 bulan, mual. Diketahui HIV (+), IVDU (+), free sex (+).
1 bulan yg lalu
Badan semakin lemah, nafsu makan turun, mual (+), muntah (-), penurunan BB (+), BAB & BAK normal.
1 minggu yg lalu
Semakin lemas, tdk dpt bngn dari tmpt tidur, komunikasi menurun, putih2 dilidah (+). 3 hr smrs mencret (+), batuk (+), dahak (+).
Riwayat keluarga dengan sakit yg sama (-), tb (-) & kuning (-). Riwayat DM, HTN, asma, kuning dan alergi (-). Saat ini tidak bekerja, belum menikah, biaya dengan gakin DKI.
KU : Som & del, TD 120/80, Nd 100, Nfs 24, suhu 37,8oC, GCS 11 (E3 M5 V3). Mata : konjungtiva pucat (+), sklera ikterik (-). THT : kelainan (-). Mulut : oral trush (+). Leher : JVP 5-2, KGB -/-, kaku kuduk (+). Jantung : BJ I & II normal, murmur (-) , gallop (-). Paru : Bronkovesikuler, rhonki (+/+) basah kasar, wheezing (-/-). Abd : datar, lemas, NT (+) epi dan sekitar, hepar dan lien sukar dinilai, BU (+) N. Eks : udem -/-, hangat.
LAB Tgl 29/11/07:

Hb 9.8 Ht 31 Leukosit 2.200 (-/1/3/82/12/2) Trombosit 98.000 Ureum 164 Kreatinin 2,4 CCT hit 26,6 SGOT 481 SGPT 152 Natrium 136 Kalium 4.3 Clorida 101 GDS 96 AGD: pH 7.482, pCO2 29.1, pO2 82.0, Sat02 94.7, HCO3 22.
Ro thoraks PA & lateral (29/11/07) proses spesifik di paru Konsul neurologi : penurunan kesadaran susp meningitis Tb, kemungkinan lesi intrakranial blm dpt disingkirkan, rawat bersama. Masalah :
Penurunan kesadaran susp meningitis tb SIDA dengan generalized weakness Candidiasis oral dan intake sulit Tb paru kasus putus obat dan infeksi sekunder GEA Anemia mikrositik hipokrom Gangguan fungsi hati susp CLD Trombositopenia susp CLD ARF dd acute on CKD
Therapy : Nutrisi NGT dan parenteral O2, kateter kondom, miring kanan & kiri tiap 2 jam Ronde divisi paru :
Ethambutol 1x750 mg PO Levofloxacyn 1x500 dilanjutkan dengan 1x250 IV Streptomicyn 1x500 mg IM Cefoperazone 2x1 gr IV Steroid 10 mg IV dilanjutkan dgn 4x5 mg IV off (sesuai konsul neuro) 3 hari taper
KoTrimoxazol 2x2 tab Mycostatin drop 4x1 cc Ambroxol 3xC1 Pantoprazole 1x40 IV New Diatab 2 tab sprn Hp Pro ISTC Training Modules 20083x1 PO
Rencana Diagnosis : Sputum BTA 3x, gram, kultur + MOR, kultur BTA + resistensi CD4, LFT, sero marker hepatitis, CCT ukur, analisa feses lengkap, SI, TIBC, Feritin. Lumbal pungsi, CT scan kepala dengan kontras USG hepar dan ginjal
Follow up (4/12/07):
S/ Kontak (+), komunikasi perbaikan, batuk (+), demam (-), mencret (-). O/ KU : TSS, CM-Som, GCS 13 (E3 M6 V4) VS : 120/80, 92x, 24x, 37,50C Leher : kaku kuduk (-), mulut : oral trush berkurang Paru : Rh +/+ Abdomen : NT (+) perbaikan Lainnya s.t.q. A/ Penurunan kesadaran, candidiasis oral & GEA perbaikan, lainnya s.t.q. P/ Teruskan therapy sebelumnya
=============================================================

Tb-Hiv Peduli Aids 131109

Uploaded by

Document Information

Original Description:

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Tb-Hiv Peduli Aids 131109

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

TB/HIV Coinfection

Prevalensi HIV di Asia

ISTC Training Modules 2008

HIV Prevalence in the South-East Asia Region: 2008

ISTC Training Modules 2008

Perkiraan HIV di Jakarta

ISTC Training Modules 2008

Estimated TB Incidence Rates

Rate per 100 000

0-9 10 - 24 25 - 49 50 - 99 100 - 300 300 or more No Estimate

Progress of HIV testing for notified TB patients Global

15 to 50% 51 to 75% More than 75%

ISTC Training Modules 2008

Progress of HIV testing for notified TB patients Asia Pacific

1.9% 3.7% 6.0%

Western and Central Europe

(Note: No data from North America)

Source: UNGASS data provided by countries, 2008.

ISTC Training Modules 2008

Mortalitas TB dan HIV

TB merupakan penyebab kematian utama bagi penderita HIV di seluruh dunia

ISTC Training Modules 2008

ISTC Training Modules 2008

Efek TB terhadap progresifitas Infeksi HIV

TB meningkatkan progresifitas HIV

ISTC Training Modules 2008

ISTC Training Modules 2008

Dugaan Infeksi HIV pada pasien TB

Kapankah pemeriksaan uji HIV pada pasien TB ?

Daerah dengan prevalensi tinggi:

Kelompok orang dengan risiko tinggi:

Gambaran Klinis TB dengan suspek HIV

ISTC Training Modules 2008

Diagnosis TB pada Penderita HIV

Lokasi TB Ekstraparu yg sering ditemukan

ISTC Training Modules 2008

ISTC Training Modules 2008

ISTC Training Modules 2008

Paduan OAT pada pasien TB HIV

Pemberian OAT dan ARV

ISTC Training Modules 2008

Pemberian ART pada pasien TB HIV

Kapan Memulai Antiretroviral pada pasien TB HIV dalam OAT

< 200 200 - 350 > 350

Kapan Memulai Antiretroviral pada pasien TB HIV dalam OAT

Obat ARV di Indonesia

ISTC Training Modules 2008

Pemberian Kotrimoksazol pada pasien TB/HIV

Efek Samping OAT/ARV

PZA, RIF, INH

Hepatitis Leukopenia, anemia

PZA, RIF, INH

Burman et al, Am J Respir Crit Care Med 2001

Waktu timbulnya IRIS

Rujuk ke spesialis jika menduga IRIS

ISTC Training Modules 2008

WHO Policy on TB/HIV Strategy for TBHIV in the SEA Region

ISTC Training Modules 2008

Implementation of IPT (2005-2007)

2006 (25 countries, 27000 cases)

2007 (45 countries, 29000 cases)

Progressing but still poor implemented