‫אלקטרותרפיה ותרמותרפיה‬

‫סיכום שיעור מתאריך ‪ 14‬בדצמבר ‪'04‬‬

‫אולטראסאונד (המשך מהשיעור הקודם)‬

‫בטיפול ב‪ US-‬העור אינו משמעותי מכיוון שהוא דק מאד‪ ,‬השומן אינו סופג את האנרגיה והרקמות הנלקחות‬
‫בחשבון הן רק שרירים‪ ,‬קפסולות‪ ,‬גידים וכד'‪.‬‬
‫לדוגמא‪ ,‬טיפול ב‪ .Facet Jt-‬בעמו"ש לומברי‪:‬‬
‫המפרקים מכוסים בשכבה עמוקה וצפופה של שרירים‪ .‬אם שכבת השרירים היא בעובי של ‪ 2‬ס"מ‬
‫ומתחילים את הטיפול עם עוצמה של ‪ 1w/cm2 ‬כל ס"מ מהשריר לוקח מחצית מהאנרגיה מגיעים‬
‫למפרק עם ‪ 0.25w/cm2 ‬צריך לדעת מה העוצמה שאתה רצוי להגיע למפרק (יש עוצמות‬
‫המתאימות למצבים אקוטיים העוזרות בריפוי ובהורדת הדלקת‪ ,‬ויש עוצמות העוזרות במצבים‬
‫כרוניים)‪.‬‬

‫יתרונות ה‪US-‬‬
‫‪.1‬חודר עמוק‬
‫‪.2‬השומן אינו לוקח מהאנרגיה של ה‪US-‬‬
‫‪.3‬יש החזרות בין הרקמות – ידוע שרוב הפתולוגיות הן באזורי המעבר ולכן הטיפול ב‪ ,US -‬הגורם‬
‫להחזרות באזורי המעבר מתאים לטיפול בפתולוגיות אלו‪.‬‬

‫דגשים בטיפול ב‪US-‬‬

‫כאב פריאוסטלי‪:‬‬
‫האזור שלפני העצם מקבל הרבה מאד אנרגיה (אזור‬ ‫בגלל הצפיפות‪ ,‬ההחזרה מהעצם היא הגדולה ביותר‬
‫גדול של התאבכות)‪ .‬מצד אחד זה טוב לטיפול אבל מצד שני צריך להזהר מכיוון שאם העצם מתחממת ה‪-‬‬
‫‪( periost‬המעוצבב גם בסיבי כאב) יכול ליצור כאב פריאוסטלי‪ .‬כאב כזה נוצר כאשר האזור מתחמם ל‪45-‬‬
‫מעלות‪ .‬בעבר נמנעו מהגעה לכאב פריאוסטלי ע"י ביצוע הטיפול ב‪ US -‬בתוך מים או ע"ג בידוד של מים‪ .‬היום‬
‫מחשבים את העוצמות ובמידה שמגיעים בכל זאת לכאב פריאוסטלי (המטופל אומר שכואב לו ‪ /‬הרגשה לא‬
‫נעימה) מורידים מעט מהעוצמה‪ .‬יש גם שיטות טיפול הגורסות שיש להעדיף טיפול בסביבות הכאב‬
‫הפריאוסטלי – מגיעים לכאב כדי לדעת שהגיעו לעוצמה טובה ואז מורידים מעט‪.‬‬
‫אם הכאב הפריאוסטלי נמשך כמה שניות הוא לא גורם להרס הרקמה‪.‬‬

‫בדיקת ראש ה‪:US-‬‬

‫כדי לוודא שהראש עובד (זה הוא מאד רגיש ובכל מכה יכול הגביש שבו להשבר)‪ ,‬שמים טיפת מים על הראש‬
‫ומפעילים – טיפת המים אמורה "לקפוץ"‪.‬‬

‫‪1‬‬
 ‫שתלים מתכתיים‪:‬‬
‫צריך להזהר בטיפול‬ ‫השתל הוא חומר צפוף מאד‪ ,‬בדומה לעצם‪ ,‬אבל אין לו ‪ periost‬המאותת על חימום יתר‬
‫מעל שתלים אבל זו לא קונטראינדקציה‪ .‬צריך לחשב את העוצמות וההחזרות ביתר דיוק‪ .‬אם השתל מכיל‬
‫מרכיבים פלסטיים (כמו למשל ב‪ )TKR-‬צריך להזהר יותר כי הפלסטיק עלול לשנות צורה ( ‪ ,TKR‬למשל‪ ,‬הוא‬
‫קונטראינדיקציה ל‪ US Continuous -‬קונטראינדיקציה לחימום)‪.‬‬

‫ריפוי רקמות רכות‪:‬‬

‫ככל שהרקמות צפופות יותר (צלקות‪ ,‬קפסולות‪ ,‬גידים‪ ,‬רצועות) הן סופגות יותר אנרגיה – זה עוזר בריפוי‪,‬‬
‫בהורדת דלקת‪ .‬אבל יש מצבים שאינן מתאימים לריפוי הרקמות ע"י ‪ :US‬אם יש קרע מלא של רצועה‪ ,‬או‪,‬‬
‫למשל‪ ,‬קרע של גיד ה‪ – long head of biceps-‬ה‪ US-‬אינו יכול לעזור (במקרים שבהם שני החלקים הקרועים‬
‫רחוקים זה מזה)‬

‫עוצמת ה‪:US-‬‬
‫‪ US‬בעוצמות גבוהות יכול לגרום להרס של רקמות (מעל ‪ 2w/cm2‬ב‪ continuous-‬ומעל ‪ 3w/cm2‬בפולסים)‪.‬‬
‫בעוצמות כאלו יכול להגרם נזק לכל הרקמות בגלל התפוצצות בועיות גז ברקמות גורם להמטומות ברקמות‪,‬‬
‫לפיגור בגדילת העצם‪ ,‬לסטזיס בדם‪ ,‬לקרישיות יתר ולשטפי דם קטנים מתחת לעור (פטיכיות)‪.‬‬

‫‪:Duty Cycle‬‬
‫יש מצבים שבהם משתמשים ב‪ US-‬ללא חימום‪ ,‬כדי לנצל את האפקטים המכניים של ה‪ US-‬ללא האפקטים‬
‫התרמליים‪ .‬במקרים כאלו מחשבים (באחוזים) כמה אנרגיה מקבלת הקרינה‪:‬‬

‫זמן ההפעלה (משך הפולס)‬

‫= ‪)%( duty cycle‬‬ ‫‪----------------------------‬‬
‫זמן ההפעלה ‪ +‬זמן ההפסקה‬

‫מכשירים ישנים מאפשרים מקס' ‪ duty cycle‬של ‪50%‬‬

‫במכשירים החדשים אפשר להגיע ל‪ - 80%-‬מתקבל גם אפקט חימום‪ .‬זה עדיף על חימום ב‪ continuous-‬מכיוון‬
‫עדיף להשתמש בפולסים‬ ‫ש(בדומה לגלים קצרים)‪ ,‬כשהרקמה מקבלת קרינה רציפה הגוף עובר הסתגלות‬
‫(ואם רוצים גם חימום פולסים עם ‪ duty cycle‬גבוה)‬
‫(השימוש ב‪ continuous-‬הוא למצבים שבהם רוצים את אפקט החימום ואין צורך באפקטים הנוספים של ה‪-‬‬
‫‪ ,US‬כמו למשל מקרים של קיצורים קשים של רקמות רכות והגבלות תנועה במפרקים)‪.‬‬

‫אפקטים מכניים א‪-‬תרמליים של ה‪:US-‬‬

‫•ה‪ US-‬עושה "מיקרו‪-‬מסאז'" – דוחס ומותח את התאים‪ ,‬משחרר בועיות קטנות בין התאים‬
‫(=אפקט של מסאז' שאינו מתקבל ברמה זו בטכניקות ידניות)‪.‬‬

‫‪2‬‬
 ‫•ה‪ US-‬עושה ‪ – Acustical Streaming‬הנעה של נוזלים הודות לגל ההדף – לכן מייחסים לו‬
‫הורדה של נפיחויות דוחס את הנוזלים‪.‬‬
‫•עליה בחדירות (פרמאביליות) של כלי הדם והממברנות (הודות לדחיסה ולמתיחה)‪ .‬מצאו שטיפול‬
‫ב‪ US-‬מביא לכניסה של חומרים לתא (דוגמת סידן החשוב לריפוי התא)‪.‬‬
‫•ככל שעוצמת ה‪ US-‬גבוהה הוא גורם לשבירה של סיבים‪ :‬לכן בתהליך ריפוי אי אפשר להשתמש‬
‫בעוצמות גבוהות מידי‪ ,‬אבל לקראת סוף תהליך הריפוי כשרוצים לטפל בהדבקויות ה‪US-‬‬
‫מאפשר שבירה שלהן‪ .‬אחרי שבירת ההדבקויות ה‪ US-‬ישמש לבניה של הצלקת‪.‬‬
‫•אחרי טיפול ב‪ US-‬מצאו‪:‬‬
‫‪o‬עליה בשיעור פיברובלסטים‬
‫‪o‬עליה בסידן בתאים‬
‫‪o‬הגברת הסינתזה של חלבונים‬
‫‪o‬האטה של יציאת אשלגן מהתאים (בתאי עצב‪ ,‬אם האשלגן יוצא פחות‪ ,‬סף‬
‫פוטציאל הפעולה של העצב עולה (בערך מוחלט – קשה יותר לגרום לגירוי של‬
‫העצב) ‪ ‬ירידה משמעותית בכאב)‬
‫‪o‬כאשר עושים ‪ US‬בעוצמות גבוהות יש כמות מוגברת של היסטמין ברקמה‪,‬‬
‫ככל הנראה בגלל שבירה של מולקולות ופתיחת ממברנות‪ .‬ההיסטמין הוא‬
‫חומר פרו דלקתי ויש טיפולים המשתמשים בזה לעזרה לדלקות כרוניות – ע"י‬
‫עליית רמת ההיסטמין "מעוררים" את הדלקת מתוך כוונה שאם היא תעבור‬
‫מהמצב הכרוני שאינו חולף למצב האקוטי‪ ,‬היא תתרפא‪.‬‬

‫טיפול ב‪ continuous-‬ובפולסים‬
‫בטיפול ב‪:continuous-‬‬
‫•ככל שהרקמה עמוקה יותר היא מתחממת פחות‬
‫•ככל שתדר הגל גבוה יותר‪ ,‬הרקמה מתחממת יותר (רוב הקרינה נספגת ברקמות שטחיות יותר)‬

‫בטיפול בפולסים‪ ,‬חלק מהמכשירים מאפשרים בחירה בין‪:‬‬

‫‪16Hz, 20%‬‬
‫‪48Hz. 20%‬‬
‫‪100Hz, 20%‬‬
‫(ה‪ 20%-‬מתייחס ל‪ ,duty cycle-‬התדירות מתייחס לכמות הפולסים בשניה)‪.‬‬
‫מצאו‪ ,‬שתעלות הסידן בגוף מגיבות לתדרי פולסים של ‪ 16‬ו‪ 48-‬הרץ בפתיחה של התעלות והכנסת סידן‬
‫לתאים‪  .‬אלו תדרי התהודה של תעלות הסידן‪.‬‬
‫החימום בכל ‪ 3‬האופציות הוא שווה (ה‪ duty cycle-‬קובע את מידת החימום‪ - 20% .‬כמעט ללא חימום)‪.‬‬

‫‪3‬‬
 ‫ממצאים ממחקרים אודות ‪US‬‬
‫•גילו שטיפול ב‪ US-‬גורם לאנגיוגנזיס – יצירה מחדש של כלי דם ברקמות (אחד הגורמים לכך‬
‫נקרא ‪ .)vascular endothelial growth factor‬לכן ה‪ US-‬עוזר במקרים של טראומות (כלי דם‬
‫קרועים)‪ ,‬צלקות (חשוב ליצור כלי דם בתוך הרקמה הצלקתית כי בד"כ לצלקת אין אספקת דם‬
‫טובה)‪ ,‬פצעי לחץ (הנוצרים בגלל העדר אספקת דם) ו‪.AVN-‬‬
‫•ריפוי של הסחוס במצבי ארטריטיס (גם מבחינת מבנה הסחוס וגם מבחינה היסטולוגית)‪ .‬בשלב‬
‫הראשון והשני של הארטריטיס ‪ US‬עוזר בשיקום של הסחוס (יותר תאי סחוס)‪ ,‬בשלב השלישי‬
‫כשהארטריטיס יותר קשה ה‪ US-‬עוזר את התקדמות ההרס של הסחוס (אין ריפוי אבל אין‬
‫התקדמות)‪.‬‬
‫•עליה בסינתזה של קולגן ובכמות הפיברובלסטים‬
‫•יש מחקרים המראים כי ‪ US‬על רקמה צלקתית מחזק אותה (בנוסף לאפקטים של יצירת כלי‬
‫הדם ברקמה)‬
‫•מייחסים ל‪ US-‬אפקטים של זירוז בצמיחה ועליה בכל הגורמים המזרזים פעילות אנזימטית‬
‫(בעקבות האפקט הפיזו‪-‬אלקטרי)‪.‬‬
‫•אפקט הדחיסה והמתיחה על הממברנות מפעיל ‪ strech receptors‬שגורמים להגברת פעילות‬
‫אנזימטית‪ ,‬האצה בחלוקת תאים וסינתזה של חלבונים ופתיחת ממברנות‪.‬‬
‫•מחקר אודות טיפול ב‪ Bells palsy-‬ע"י ‪ US‬הראה שאצל מטופלים שמייד עם הפגיעה טופלו ב‪-‬‬
‫‪ US‬היה שיעור ההחלמה גבוה מאד לעומת חולים שהחלו בטיפול רק חודש לאחר הופעת השיתוק‬
‫(ולעומת חולים שלא טופלו בכלל)‪ .‬ה‪ Facialis-‬נמצא בתעלה מאד צרה‪ .‬במקרים של נפיחות‬
‫באזור היא לוחצת על העצב ונגרם השיתוק‪ .‬ככל שמורידים את הנפיחות מהר יותר‪ ,‬תהליך‬
‫הריפוי של העצב יהיה מהיר יותר ושלם יותר‪ .‬במצבים כרוניים (כשאין התאוששות ספונטנית‬
‫מה‪ )bells palsy-‬נמצא שה‪ US-‬עוזר גם בגדילה של העצב‪.‬‬

‫‪ US‬ואיחוי שברים‬
‫בארץ משתמשים ב‪ US-‬הרבה למצבים של ‪ non-union‬או ‪ .delayed union‬כשיש שבר שנוטה לא להתאחות‬
‫או שהאיחוי מתעכב – מציעים למטופל לשכור מכשיר הנקרא אקסוגן‪ ,‬המשמש לטיפול ביתי יומיומי‪ ,‬ואשר‬
‫יעילותו הוכחה במחקרים רבים‪.‬‬
‫מכשיר ה‪ US-‬המשמש בפיזיו' עוזר גם כן באיחוי שברים‪ .‬מחקרים שבוצעו על איחוי שברים בעזרת ‪ US‬הראו‬
‫אפקט של קיצור זמן האיחוי והחלמה מלאה אצל כל המטופלים (לעומת זמן איחוי ארוך יותר ולפעמים ללא‬
‫החלמה אצל מי שלא טופל ב‪.)US-‬‬
‫בבדיקה היסטולוגית של העצם לאחר טיפול ב‪ US-‬מגלים צפיפות גבוהה של מינרלים‪ ,‬אזור ‪ callus‬גבוה ב‪-‬‬
‫הטיפול ב‪ US-‬אינו פוגם באיכות העצם‬ ‫‪ 200%‬לעומת עצם שלא טופלה ב‪ US-‬וריבוי אוסטאובלסטים‬
‫הנבנית‪.‬‬
‫מכשיר האקסוגן עובד עם ראש תהודה של ‪ US‬בתדירות גלים של ‪ ,1.5mH‬תדירות פולסים של ‪ ,1kHz‬ו‪20%-‬‬
‫‪ .Duty cycle‬מכשיר ה‪ US-‬בשימוש הפיזיו' עובד בתדירויות גלים של ‪ ,1-3mH‬תדירות פולסים של עד ‪100Hz‬‬

‫‪4‬‬
‫ו‪ .Duty cycle 20%-‬מבחינת העוצמות (ה‪ ,)Duty cycle-‬אין הבדל בין מכשיר ה‪ US-‬של הפיזיו' לבין‬
‫האקסוגן‪ .‬ההבדל הוא בתדר הפולסים של האקסוגן‪ ,‬הגדול פי ‪ 10‬מזה של ה‪.US-‬‬
‫בטיפול בשברים משתמשים בעוצמות מאד נמוכות – ‪( .0.03-0.1-0.3w/cm2‬לריפוי רקמה במצבים אקוטיים‬
‫משתמשים בעוצמה של לפחות ‪.)0.5w/cm2‬‬

‫ה‪ US-‬עוזר גם באיחוי שברי מאמץ‪ .‬בטיפולים בשברים כאלו צריך לשים לב לאפיפיזות פתוחות (רוב שברי‬
‫המאמץ מתרחשים אצל אנשים צעירים – ספורטאים או חיילים – אפשר לטפל ב‪ US -‬אבל כמה שיותר רחוק‬
‫מהאפיפיזות‪.‬‬

‫האפקט הפיזיולוגי של ‪ US‬על איחוי שברים‪:‬‬

‫‪.1‬טוענים‪ ,‬שספיגת סידן בעצמות דורשת הפעלת כוחות מכניים על העצם‪ .‬ה‪ US-‬הוא כוח מכני (של‬
‫דחיסה ותת דחיסה) הפועל על העצם מגרה את העצם לספוג סידן‪.‬‬
‫‪.2‬האפקט הפיזואלקטרי ‪ -‬בעצם יש מינרלים ההופכים את גל הקול למתח חשמלי בשתי קצוות‬
‫העצם גורם להגעת חלבונים ורכיבים הדרושים לריפוי‪.‬‬
‫‪.3‬זרוז תהליכים אנזימטיים‪ ,‬מיקרו‪-‬מסאז'‪ ,‬הפעלת מנגנוני שכפול תאים‪ ,‬הרחבת כלי דם ובניית‬
‫כלי דם‪.‬‬

‫בטיפול בשברים‪:‬‬
‫‪.1‬הטיפול יכול להיות על הגבס‪ ,‬אבל בד"כ עושים חור בגבס או שמבקשים סד שיאפשר הורדה‬
‫לצורך טיפול‪.‬‬
‫‪.2‬טיפול יומיומי הוא היעיל ביותר‪.‬‬
‫‪.3‬טיפול רק בפולסים ורק בעוצמות נמוכות‪.‬‬
‫‪.4‬זמני הטיפול‪ :‬בין ‪ 15‬ל‪ 20-‬דקות (כל יום)‪.‬‬
‫אפשר להוריד‬ ‫‪.5‬אחרי ‪ 10-14‬ימים של טיפולים עושים צילום – בד"כ רואים כבר ‪ callus‬טוב‬
‫קצת מהגיבוס ולאפשר יותר תנועה מסייע לתהליך השיקום‪.‬‬

‫פונופורזיס‬
‫ה‪ US-‬משמש גם להחדרת תרופות (בעיקר תרופות המשמשות את הטיפול הפיזיו'‪ ,‬כמו תרופות אנטי דלקתיות‬
‫ומשככי כאבים‪ ,‬ולא תרופות סיסטמיות)‪ .‬החומרים הפעילים בתרופות אלו הם בעיקר לידוקאין (חומר‬
‫הרדמה)‪ ,‬הידרוקורטיזון (אנטי דלקתי) ודקסמתזון (אנטי דלקתי)‪.‬‬
‫מחקרים מצאו ש‪ US-‬מאפשר חדירה של התרופה גם לעומק של ‪ 6‬ס"מ בתוך הרקמה‪.‬‬
‫צריך לשים לב לסוג החומר המשמש לפונופורזיס‪:‬‬
‫•כל החומרים המבוססים למשל על מנתול (כמו בן‪-‬גיי) מספקים את האפקט שלהם ע"י פעולה על‬
‫רצפטורים שעל העור הגורמים להרחבת כלי דם בעור‪ .‬לכן אין צורך להחדיר אותם עמוק לרקמה‪.‬‬

‫‪5‬‬
 ‫•תרופות אנטי דלקתיות אפשר להחדיר לרקמות‪ ,‬אבל היצרן צריך לאשר כי התרופה מתאימה‬
‫לשימוש בפונופורזיס‪ .‬ת"ל לגודל מולקולות מתאים‪ ,‬מידת השומניות (חומר שומני מידי לא‬
‫מתאים)‪ ,‬כמות האנרגיה שהחומר סופג מה‪ US-‬ומידת צמיגות מתאימה (צריך שהחומר יהיה נוח‬
‫לעבודה עם ראש התהודה – לא צמיג מידי ולא נוזלי מידי)‪.‬‬
‫•מותר להשתמש בתרופות שאינן מחייבות מרשם רופא (כמו וולטרן או פלדן‪ ,‬או בתרופות בהתאם‬
‫למרשם (ובהתאם להוראות הרופא‪ .‬כמו לידוקאין)‪.‬‬

‫איך ‪ US‬עוזר בהחדרת התרופה לגוף‪:‬‬

‫‪ :Acustical streaming.1‬גל הדף "דוחף" את התרופה אל העור‪.‬‬
‫‪.2‬עליה בחדירות הממברנות (ועליה בחדירות העור עצמו)‬
‫(חלק מהעליה בחדירות נובעת מאפקט של חום‪ ,‬לכן יש הגורסים שלפני פונופורזיס כדאי לשים ‪hot‬‬
‫‪ pack‬על המקום‪ .‬ממליצים גם למטופלים לחמם מקום שרוצים למרוח עליו אח"כ וולטרן‪ ,‬למשל)‪.‬‬

‫אינדיקציות לטיפול ב‪US-‬‬

‫‪.1‬מצבים דלקתיים של רקמות רכות (בורסיטיס‪ ,‬טנדיניטיס)‪ .‬אם הדלקת אקוטי – לא מחממים‪.‬‬
‫אם כרוני – אפשר לחמם (עדיף פולסים ולא רציף)‪.‬‬
‫‪.2‬מצבים של שינויים ניווניים של מפרקים ושל סחוסים – משקם את הסחוס או עוצר את המחלה‬
‫והשחיקה‪.‬‬
‫‪.3‬קונטרקטורות בגלל קיצור רקמות רכות – ‪ US‬הוא אחד האמצעים הטובים ביותר לחימום לפני‬
‫מתיחה (למשל במקרים של ‪)Frosen shoulder‬‬
‫‪.4‬עזרה לרקמה נבנית – כשרוצים לקבל צלקת טובה ועמידה (גם שטחי וגם עמוק)‬
‫‪.5‬אחרי טרואמה לגידים ‪ /‬רצועות ‪ /‬קפסולות – קרעים (לא שלמים) ומיקרו‪-‬קרעים‬
‫‪.6‬אחרי שחזור רצועות‪ US ,‬יכול לעזור בקליטת הגדמים ובחיזוקם‬
‫‪.7‬ספיגת המטומות (גם שטחי וגם פנימי – לפעמים מכות בשרירים גורמות להמטומות בתוך השריר‬
‫הנראות רק בהדמיות)‬
‫‪.8‬איחוי שברים‬
‫‪.9‬מצבים של הורדת כאב וספזם‬
‫‪( Neuroma.10‬גדילה של העצב הגורמת לכאבים) – ‪ US‬מוריד את הכאבים אך לא משפיע על גדילת‬
‫העצב (לא מאיץ ולא מאט את הגדילה)‬
‫‪.11‬דלקות עצבים ונפיחויות מעל עצבים – הורדת הנפיחות‪ ,‬ריפוי הדלקת‪.‬‬
‫‪.12‬עצבים שנחתכו – עזרה בצמיחת עצבים‪.‬‬
‫‪.13‬במקרים של דלקות בגלל אוסטאופיטים ושקיעת סידן ( ‪ ,calcified tendinitis / bursitis‬דורבן‪)..‬‬
‫– ריפוי הדלקת (לא גורם לסידן להתפורר)‬
‫‪.14‬הורדת נפיחות (באזורים מוגבלים – לא יעיל לטיפול באזורים גדולים)‬
‫‪.15‬טראומה כוללת – פגיעות מעיכה‪..whiplash ,‬‬

‫‪6‬‬
 ‫‪ Neuritis.16‬בגלל ספזם בשרירים ולחץ על האזור (למשל ‪ neuritis‬אוקסיפיטלי – כאב המוקרן‬
‫מהעורף אל הראש)‪.‬‬

‫‪7‬‬