Daïi cöông veà khaùng sinh

ÑAÏI CÖÔNG VEÀ KHAÙNG SINH

MUÏC TIEÂU
- Trình baøy ñöôïc phöông phaùp toång hôïp vaø ñieàu cheá caùc
khaùng sinh
- Trình baøy ñöôïc tính chaát lyù hoùa cuûa caùc khaùng sinh
- Vaän duïng tính chaát lyù hoùa vaøo kieåm nghieäm (ñònh tính,
ñònh löôïng, thöû tinh khieát)
- Trình baøy ñöôïc cô cheá taùc ñoäng, chæ ñònh, phoå khaùng
khuaån, taùc duïng phuï, döôïc ñoäng hoïc cuûa caùc khaùng sinh
- Söû duïng ñöôïc moät soá khaùng sinh thoâng thöôøng

1. LÒCH SÖÛ PHAÙT MINH

Naêm 1928, Alexander Flemming ñaõ tìm ra ñöôïc penicillin khi nuoâi
caáy naám Penicillum notatum vaø ñeán naêm 1942 penicillin ñaõ ñöôïc
saûn xuaát vôùi qui moâ coâng nghieäp.
Naêm 1944, ngöôøi ta tìm ñöôïc streptomycin.
Caùc naêm sau ñoù lieân tuïc nhieàu khaùng sinh ñaõ ñöôïc tìm ra töø
caùc xaï khuaån, vi naám…goùp phaàn trong coâng vieäc ñieàu trò
caùc beänh nhieãm truøng maø tröôùc ñoù laø nguyeân nhaân gaây
töû vong trong ña soá caùc tröôøng hôïp.

2. ÑÒNH NGHÓA
Theo quan nieäm cuõ: khaùng sinh (KS) laø nhöõng chaát hay hôïp chaát
coù caáu truùc hoùa hoïc xaùc ñònh, chieát xuaát töø vi sinh vaät (vi
khuaån, xaï khuaån, vi naám..) duøng vôùi lieàu löôïng nhoû coù taùc
doäng ngaên söï phaùt trieån cuûa caùc vi sinh vaät khaùc.
Quan nieäm môùi: KS laø nhöõng chaát coù nguoàn goác sinh hoïc hay
toång hôïp, coù taùc ñoäng chính trong söï chuyeån hoùa cuûa vi khuaån
(khaùng sinh khaùng khuaån), cuûa vi naám (khaùng sinh khaùng naám)
vaø treân teá baøo (khaùng sinh khaùng ung thö).

3. KHAÛO SAÙT MOÄT KHAÙNG SINH

3.1- Döôïc löïc hoïc
Phoå khaùng khuaån: trong phoøng thí nghieäm
Lieân quan giöõa caáu truùc vaø taùc ñoäng döôïc löïc: xaùc ñònh
nhoùm traùch nhieäm cho ñieàu trò, haáp thu ñeå baùn toång hôïp
caùc daãn chaát môùi coù taùc duïng toát hôn. Ví duï: caùc tetracyclin
theá heä sau nhö doxycyclin, minocyclin – caùc macrolid theá heä sau
erythromycin nhö azithromycin (Zithromax®)) roxythromycin (Rulid®),
caùc penicillin, cephalosporin, caùc quinolon theá heä thöù 2, 3, 4….so
vôùi caùc theá heä ban ñaàu coù nhieàu öu ñieåm hôn veà phoå
khaùng khuaån, ít ñeà khaùng, ít ñoäc…
Taùc duïng ñònh tính: laøm khaùng sinh ñoà (antibiogramme)
Taùc duïng ñònh löôïng: noàng ñoä thuoác vaø vi khuaån gaây beänh.
 Daïi cöông veà khaùng sinh

CMI (MIC): noàng ñoä toái thieåu öùc cheá söï phaùt trieån cuûa vi
khuaån.
CMB (MIB): noàng ñoä toái thieåu dieät khuaån.
Taùc duïng treân laâm saøng: taùc duïng, ñoäc tính, taùc duïng phuï,
söï ñeà khaùng.
3.2- Döôïc ñoäng hoïc
Haáp thu: ñöôøng uoáng, taïi choã, tieâm, döôùi löôõi, qua da, haäu
moân…Ngöôøi ta coù theå lôïi duïng söï khoâng haáp thu qua ruoät
cuûa moät soá KS ñeå trò caùc nhieãm truøng ôû ruoät nhö caùc
sulfamid (ftalazol, sulfaguanidin, streptomycin…) hay nhieãm naám
Candida albicans ñöôøng tieâu hoùa nhö nystatin (Mycostatin®)
Phaân boá: ñeå KS ñeán ñuùng oå beänh. Ví duï: lincomycin phaân boá
toát ôû xöông neân thöôøng duøng trong caùc nhieãm truøng xöông
khôùp. Tetracyclin cuõng phaân boá toát ôû xöông vaø raêng nhöng
taïo phöùc chaát vôùi calci neân deã laøm hö raêng vónh vieãn hay hö
hoûng heä taïo xöông cuûa baøo thai vaø treû sô sinh. Roxithromycin
(Rulid®) cuõng nhö fluoroquinolon phaân boá toát vaøo tuyeán tieàn
lieät neân trò caùc vieâm nhieãm nôi naøy toát hôn caùc KS khaùc.
Chuyeån hoùa: ña soá thuoác chuyeån hoùa ôû gan do caùc men gan
vaø caùc phaûn öùng hoùa hoïc nhö glycuronyl hoùa, phosphoryl hoùa,
acetyl hoùa, hydroxyl hoùa…Moät soá KS chæ taùc duïng khi ôû daïng
chuyeån hoùa nhö caùc ester cuûa erythromycin chuyeån thaønh
erythromycin coù taùc duïng, hydroxynalidixic coù taùc duïng maïnh
gaáp 16 laàn Negram® . Moät soá KS nhö rifampicin (Rimactan ®),
pefloxacin, ceftriaxon (Rocephin®) vaãn coøn hoaït tính khi chuyeån
hoùa.
Caùc chaát laøm taêng chuyeån hoùa seõ laøm giaûm hieäu löïc cuûa
thuoác. Ví duï: chloramphenicol laøm taêng chuyeån hoùa cuûa
rifampicin, ketoconazol (Nizoral®) laøm taêng chuyeån hoùa cuûa caùc
kích toá ngöøa thai.
Caùc chaát laøm giaûm chuyeån hoùa seõ laøm taêng taùc duïng hay
ñoäc tính cuûa thuoác. Ví duï: erythromycin laøm taêng ñoäc tính cuûa
caùc cheá phaåm coù chöùa alcaloid cuûa naám cöïa gaø nhö
dihydroergotamin, ergotamin.
Ñaøo thaûi: moät soá KS khi ñaøo thaûi vaãn coøn taùc duïng. tính
chaát naøy ñöôïc öùng duïng nhieàu trong vieäc ñieàu trò.
Ña soá KS ñöôïc ñaøo thaûi qua nöôùc tieåu, moät soá ñaøo thaûi qua
maät, phaân, phoåi, nöôùc boït. Ngöôøi ta cuõng lôïi duïng söï thaûi
tröø naøy trong ñieàu trò beänh taïi caùc cô quan.
Qua ñöôøng tieåu: acid nalidixic (Neùgram®) thaûi tröø qua ñöôøng
tieåu neân coù taùc duïng trò nhieãm truøng hieäu quaû ôû ñöôøng
tieát nieäu.
Ñöôøng gan maät: caùc KS nhö rifampicin, lincomycin, doxycyclin thaûi
tröø qua ñöôøng gan maät vaø phaàn chöa chuyeån hoùa ñöôïc taùi
haáp thu neân coù taùc duïng toát taïi caùc cô quan naøy nhöng ñoàng
thôøi ñoäc tính cuûa caùc thuoác naøy cuõng khaù cao nhaát laø taïi
 Daïi cöông veà khaùng sinh

gan. Töông töï nhö vaäy, moät soá thuoác khaùc coù chu trình ruoät-
gan neân trò caùc beänh kyù sinh truøng ôû gan ruoät khaù hieäu
quaû nhö cloroquin.
Tai muõi hoïng: spiramycin (Rovamycine®) thaûi tröø moät phaàn trong
caùc dòch cuûa xoang vaø nöôùc boït neân thöôøng ñöôïc xöû duïng
trò vieâm nhieãm ôû xoang vaø nhieãm truøng tai muõi hoïng.
Caàn löu yù moät soá KS thaûi tröø qua ñöôøng thaän ôû caùc beänh
nhaân suy thaän phaûi giaûm lieàu hay theo doõi chaët cheû noàng ñoä
thuoác trong maùu nhö vancomycin, nhoùm aminosid, cefalosporin vì coù
theå ñaït noàng ñoä raát cao trong maùu beänh nhaân gaây tai bieán hay
ngoä ñoäc.
Söï ñaøo thaûi cuûa KS trong nöôùc tieåu coøn tuøy thuoäc vaøo pH
cuûa nöôùc tieåu
KS khoâng bò ion hoùa (ít tan) thì deã ñöôïc taùi haáp thu.
KS deã bò ion hoùa (deã tan) thì deã ñaøo thaûi.
KS coù tính acid nhö tetracyclin, penicilin, cephalosporin…, neáu pH
nöôùc tieåu acid thì deã taùi haáp thu hôn vaø neáu pH kieàm thì deã
ñaøo thaûi hôn.
KS coù tính kieàm nhö erythromycin, aminosid…, neáu pH nöôùc tieåu
kieàm seõ deã taùi haáp thu hôn vaø ngöôïc laïi neáu acid thì seõ deã
ñaøo thaûi.
Taát caû caùc quaù trình haáp thu, phaân boá, chuyeån hoùa, thaûi
tröø naøy ñeàu ñöôïc phaûn aùnh qua caùc thoâng soá döôïc ñoäng
hoïc. Trong ñoù coù 4 thoâng soá cô baûn coù nhieàu yù nghóa trong
thöïc haønh laâm saøng laø:
Theå tích phaân boá (Vd)
Heä soá thanh thaûi (Cl = clearance)
Dieän tích döôùi ñöôøng cong noàng ñoä – thôøi gian (AUC = Area
under curve)
Thôøi gian baùn thaûi (T1/2)
Qua caùc thoâng soá naøy, ta coù theå quyeát ñònh lieàu löôïng caàn
ñöa vaøo cuûa thuoác, khoaûng caùch giöõa caùc laàn ñöa thuoác
hoaëc hieäu chænh laïi lieàu löôïng cho nhöõng beänh nhaân coù
nhöõng baát thöôøng veà sinh lyù, beänh lyù cuõng nhö löïa choïn
daïng baøo cheá thích hôïp coù nhöõng ñaëc tính döôïc ñoäng hoïc
mong muoán
Theå tích phaân boá Vd (lít/kg)
Caùc KS tan trong lipid thì coù Vd nhoû vaø ngöôïc laïi caùc KS tan toát
trong nöôùc nhö gentamycin sulfat, ceftriaxon Na thì coù Vd lôùn

Toånglöôïngthuoác
ñöavaøo
cô theå
Vd =
Noàngñoäthuoác
tronghuyeát
töông
Trò soá Vd thöôøng ñöôïc tính saün cho moãi KS vaø coù theå söû duïng
cho caùc ñoái töôïng khoâng coù nhöõng baát thöôøng veà sinh lyù
hay coù beänh gan, thaän traàm troïng.
 Daïi cöông veà khaùng sinh

YÙ nghóa: töø Vd coù theå tính lieàu KS ñöa vaøo cô theå ñeå ñaït
ñöôïc moät noàng ñoä Cp naøo ñoù (thöôøng laø cao hôn MIC raát
nhieàu laàn)
D = V d x Cp
Ví duï: caàn phaûi duøng erythromycin lieàu bao nhieâu ñeå ñaït noàng
ñoä trong huyeát töông laø 4,3mg/l. Bieát raèng Vd cuûa erythromycin
laø 232,56.
D = 232,56 x 4,3 # 1000mg
Chuù yù: trong tröôøng hôïp naøy ta xem nhö heä soá khaû duïng sinh
hoïc F% = 1 (thöôøng chæ aùp duïng cho thuoác chích tónh maïch, khi
ñoù taát caû löôïng thuoác ñeàu vaøo maùu). Thöïc teá ít khi caùc
daïng thuoác uoáng ñeàu coù F = 100%. Do vaäy phaûi chia cho F ñeå
coù lieàu chính xaùc hôn.
Heä soá thanh thaûi (Cl) ml/min
Heä soá thanh thaûi hay laø ñoä thanh loïc bieåu thò khaû naêng cuûa
moät cô quan naøo ñoù cuûa cô theå (thöôøng laø gan hay thaän) loïc
saïch thuoác ra khoûi huyeát töông khi maùu tuaàn hoaøn qua cô quan
ñoù.
Clearance ñöôïc tính baèng ml/min, bieåu thò soá ml huyeát töông
ñöôïc gan hoaëc thaän loïc saïch thuoác trong voøng 1 phuùt.
Ví duï: cephalexin coù heä soá thanh thaûi toaøn boä laø 300ml/min.
KS naøy chuû yeáu baøi xuaát qua thaän 91%. Nhö vaäy Clthaän cuûa KS
naøy laø 300ml/min x 91% = 273ml/min.
Treân thöïc teá ngöôøi ta quan taâm ñeán trò soá clearance creatinin
(ClCr) cuûa beänh nhaân ñeå ñieàu chænh lieàu thuoác treân laâm
saøng.
Trò soá ClCr trung bình thoâng thöôøng ôû ngöôøi laø 120ml/min/1,72
m2. Khi trò soá naøy nhoû ñi coù nghóa laø thaän ñaõ maát ñi khaû
naêng loïc (suy thaän). Tuøy theo trò soá ClCr maø chænh lieàu thuoác
hoaëc thay ñoåi thuoác hay phaûi thaåm phaân maùu.
Ví duï: sparfloxacin ñöôïc duøng vôùi lieàu nhö sau:
Treân ngöôøi bình thöôøng: 400mg ngaøy ñaàu vaø 200mg moãi ngaøy
sau trong 10-14 ngaøy.
Treân ngöôøi coù ClCr < 30ml/min: 200mg ngaøy ñaàu vaø 100mg cho
moãi ngaøy sau ñoù.
Vôùi caùc KS thaûi qua thaän nhieàu (gentamycin, streptomycin,
vancomycin…) treân caùc beänh nhaân suy thaän cuõng phaûi giaûm
lieàu töông töï nhö treân hay ñoåi moät KS khaùc coù cuøng taùc duïng
nhöng chuyeån hoùa vaø ñaøo thaûi nhieàu hôn qua gan. Ngöôïc laïi
neân choïn moät KS thaûi nhieàu hôn qua thaän ñeå ñieàu trò cho caùc
beänh nhaân suy gan.
Dieän tích döôùi ñöôøng cong (AUC): mg.h.l-1 hay µg.h.ml-1
Dieän tích döôùi ñöôøng cong AUC bieåu thò cho löôïng thuoác vaøo
ñöôïc voøng tuaàn hoaøn ôû daïng coøn hoaït tính sau moät thôøi gian
t.
 Daïi cöông veà khaùng sinh

Coù nhieàu caùch tính AUC, nhöng thoâng thöôøng nhaát ngöôøi ta
tính döïa vaøo keát quaû thöïc nghieäm töø noàng ñoä cuûa thuoác ño
ñöôïc ôû moãi thôøi ñieåm baèng coâng thöùc hình hoïc nhöng ngaøy
nay ña phaàn caùc maùy ño noàng ñoä thuoác trong maùu nhö HPLC,
mieãn dòch huyønh quang…ñeàu coù saün caùc phaàn meàm vieát
saün ñeå tính töï ñoäng AUC.
Moät coâng thöùc thöôøng ñöôïc aùp duïng trong laâm saøng laø:
FD
AUC∞ο =
Cl
Trong ñoù: D laø lieàu duøng
Cl laø clearance
F laø sinh khaû duïng
Neáu thuoác qua ñöôøng IV thì F=1. Neáu laø ñöôøng uoáng thì F#1.
- Sinh khaû duïng tuyeät ñoái: laø tæ leä giöõa sinh khaû duïng cuûa
cuøng moät thuoác ñöa qua ñöôøng uoáng so vôùi ñöa qua ñöôøng
tónh maïch.
Ví duï amoxicillin cuûa Phaùp coù sinh khaû duïng tuyeät ñoái laø 85%.
- Sinh khaû duïng töông ñoái laø sinh khaû duïng so saùnh giöõa 2 giaù
trò sinh khaû duïng cuûa moät thuoác nhöng khaùc nhau veà daïng
baøo cheá vaø cuøng duøng daïng uoáng.
Giaù trò F cuûa moät cheá phaåm ñöôïc ñaùnh giaù qua traéc nghieäm
hoøa tan (dissolution test).
Thôøi gian baùn huûy (T1/2 = demi-vie = half-life)
Caùc KS cuõng nhö ña soá caùc thuoác khaùc khi vaøo maùu ñeàu
gaén vôùi protein trong huyeát töông, daïng töï do khoâng gaén môùi
coù taùc duïng dieät khuaån, thôøi gian baùn huûy nghóa laø thôøi
gian maø taïi ñoù noàng ñoä thuoác trong maùu coøn 1/2. Vieäc khaûo
saùt naøy nhaèm muïc ñích ñeà ra cheá ñoä trò lieäu, soá laàn uoáng
thuoác trong ngaøy ñeå luùc naøo thuoác cuõng ñuû noàng ñoä dieät
khuaån trong maùu.
Coù theå tính T1/2 döïa vaøo coâng thöùc:

0,693.V
T = d
1/ 2 Cl
ÔÛ nhöõng beänh nhaân baát thöôøng veà beänh lyù, sinh lyù, söï
thay ñoåi Cl laø nguyeân nhaân keùo daøi T1/2 vaø do ñoù vaán ñeà
hieäu chænh lieàu vaø khoaûng caùch duøng thuoác laø baét buoäc.
Trong laâm saøng ngöôøi ta thöôøng tính caùc giaù trò khaùc döïa vaøo
T1/2 nhö sau:
- CS-S: noàng ñoä ôû traïng thaùi caân baèng # 5 x T1/2 (baøi xuaát
caân baèng phaân boá)
- Thôøi gian baøi xuaát hoaøn toaøn cuûa thuoác # 7 x T1/2.
3.3- Töông taùc thuoác – thuoác, töông taùc thuoác – thöùc
aên, ñoà uoáng
 Daïi cöông veà khaùng sinh

Coù nhieàu loaïi töông taùc giöõa thuoác vaø thuoác: töông taùc vaät
lyù, töông taùc hoùa hoïc, töông taùc döôïc lyù…cuõng nhö raát nhieàu
töông taùc giöõa thuoác vaø ñoà aên thöùc uoáng. Hieåu roõ caùc
töông taùc naøy vieäc söû duïng thuoác khi caàn phoái hôïp nhieàu
loaïi thuoác trong ñieàu trò, xaùc ñònh thôøi ñieåm uoáng thuoác laø
raát caàn thieát ñeå thuoác phaùt huy taùc duïng toát nhaát, ít toán
keùm nhaát vaø coù hieäu quaû nhaát.
Ví duï: caùc loaïi thuoác antacid nhö Alka-Seltzer, Normogastryl,
Maalox…. khi duøng chung vôùi ña soá caùc loaïi KS hay caùc thuoác
khaùc phaûi uoáng caùch xa ra khoaûng 2-3 giôø vì caùc thuoác naøy
caûn trôû söï haáp thu cuûa caùc thuoác khaùc. Maët khaùc caùc
antacid thöôøng kieàm hoùa pH nöôùc tieåu, do vaäy coù theå laøm
gia taêng ñaøo thaûi moät soá KS coù tính acid hay laøm taêng tích
luõy moät soá KS coù tính kieàm.
Moãi loaïi KS ñeàu coù töông taùc vôùi nhieàu loaïi thuoác khaùc ñoâi
khi ñem ñeán baát lôïi cho beänh nhaân trong coâng taùc ñieàu trò
nhö taêng ñoäc tính do giaûm thaûi tröø.
Ví duï: ña phaàn caùc quinolon (tröø sparfloxacin) ñeàu laøm taêng
noàng ñoä cuûa theophyllin trong huyeát töông do caïnh tranh ñaøo
thaûi neân coù theå gaây ngoä ñoäc thuoác naøy. Caùc quinolon cuõng
thöôøng hay laøm keùo daøi khoaûng QT vaø gaây hoäi chöùng xoaén
ñænh (torsade de point) neân coù theå gaây ñoäc tính khi duøng
chung vôùi caùc thuoác gaây loaïn nhòp nhö thuoác cheïn β, quinidin…
Töông töï nhö vaäy, erythromycin coù theå gaây ngoä ñoäc alcaloid
cuûa naám cöïa gaø (ergotisme) khi duøng chung vôùi caùc cheá
phaåm coù chöùa ergotamin vaø daãn chaát…
Do ñoù khi choïn moät KS ñeå söû duïng caàn ñoïc kyõ töông taùc
thuoác cuûa töøng loaïi ñeå traùnh taát caû caùc taùc duïng phuï vaø
hieän töông giao thoa thuoác.
Trong taát caû caùc loaïi thöùc uoáng thì nöôùc laø chaát daãn, laø
dung moâi toát nhaát cho thuoác. Neân uoáng thuoác vôùi caøng
nhieàu nöôùc caøng toát, khoâng neân uoáng thuoác khoâng coù
nöôùc. Khoâng neân duøng nöôùc ngoït, nöôùc traø, nöôùc canh rau,
röôïu bia… ñeå uoáng thuoác nhaèm traùnh caùc töông taùc giöõa ñoà
uoáng vaø thuoác. Chæ moät tröôøng hôïp duy nhaát phaûi uoáng ít
nöôùc khi duøng thuoác laø khi uoáng thuoác trò saùn laõi ñöôøng
ruoät vì khi ñoù caàn coù moät noàng ñoä thuoác cao taïi ruoät ñeå
hieäu quaû dieät kyù sinh truøng taïi ñaây toát nhaát.
Moät soá thuoác cuõng caàn neân uoáng tröôùc böõa aên nhö caùc KS
bò hoûng trong moâi tröôøng acid hay phaûi uoáng sau böõa aên neáu
gaây kích öùng nieâm maïc daï daøy. Caùc vitamin vaø thuoác boå
neân duøng vaøo giöõa böõa aên ñeå ñöôïc haáp thu toái ña theo
thöùc aên bôûi cô cheá chuû ñoäng.
Caàn löu yù moät soá thuoác bò caûn trôû haáp thu bôûi thöùc aên,
neân duøng caùc thuoác naøy traùnh xa böõa aên. Trong caùc loaïi
vieân thì vieân suûi boït (effervescent tablet) ít bò giaûm tính khaû
 Daïi cöông veà khaùng sinh

duïng sinh hoïc do thöùc aên nhaát neân daïng thuoác naøy thöôøng
coù taùc duïng nhanh vaø toát hôn caùc loaïi vieân neùn thoâng
thöôøng. Caùc daïng thuoác nöôùc, thuoác boät hoøa tan cuõng töông
töï nhö vaäy neân thích hôïp hôn cho treû em vaø ngöôøi cao tuoåi.

CÔ CHEÁ TAÙC ÑOÄNG CUÛA KHAÙNG SINH

Thaønh teá baøo

Maøng teá
(1)
baøo
(2)

Bieán döôõng
Toång hôïp protid (5)
(4)

1. Thaønh teá baøo Acid nucleic (ADN & ARN)

Caùc KS taùc ñoäng leân thaønh teá baøo ña(3) phaàn thuoäc nhoùm
dieät khuaån (bactericide). Coù nhieàu caùch taùc ñoäng leân thaønh
teá baøo tuøy vaøo loaïi KS.
Fosfomycin: taùc ñoäng leân giai ñoaïn 1 cuûa söï toång hôïp
peptidoglycan, chaát naøy laø thaønh phaàn cuûa thaønh teá baøo. Do
vaäy vi khuaån bò phoàng to vaø vôõ.
Vancomycin: öùc cheá moät men ôû giai ñoaïn 2 cuûa söï toång hôïp
peptidoglycan.
Nhoùm β-lactamin (nhö penicillin, ampicillin, amoxcillin, cefadroxil,
cefaclor, cefuroxim, cefotaxim, ceftriaxon….): taùc ñoäng leân giai
ñoaïn 3 cuûa toång hôïp peptidoglycan.
2. Maøng teá baøo
Laø nôi trao ñoåi chaát cuûa vi khuaån vaø moâi tröôøng, coù nhieäm
vuï thaåm thaáu, haáp thu choïn loïc, giöõ moâi tröôøng öu tröông cho
baøo töông. Caùc KS taùc ñoäng leân maøng teá baøo cuõng laøm vi
khuaån cheát, moät soá thuoác taùc ñoäng nhö chaát hoaït ñoäng beà
maët laø thay ñoåi tính thaám cuûa maøng vi khuaån neân gieát
chuùng. Polymixin, caùc KS nhoùm polyen (nhö mycostatin,
amphotericin B, candicidin…) thuoâc loaïi taùc ñoäng naøy.
3. Leân acid nucleic
Acid nucleic trong cô theå vi khuaån coù 2 loaïi laø acid
desoxyribonucleic (ADN) vaø acid ribonucleic (ARN). Ñoù laø caùc acid
ñoùng vai troø then choát trong ñôøi soáng cuûa vi khuaån, baûo
 Daïi cöông veà khaùng sinh

ñaûm cho söï sao cheùp, nhaân ñoâi, toång hôïp protein, caùc enzym…
caàn thieát trong quaù trình soáng cuûa vi khuaån. Ñaïi dieän cho
nhoùm KS taùc ñoäng taïi nôi naøy laø caùc quinolon (ví duï: ofloxacin,
ciprofloxacin…), caùc chaát naøy gaén vôùi hai tieåu ñôn vò A cuûa
men ADN gyrase neân laøm cho 2 daây xoaén keùp cuûa ADN khoâng
duoãi thaúng ra ñöôïc, do vaäy vi khuaån khoâng theå nhaân ñoâi
ñöôïc.
4. Toång hôïp protein
Nhoùm aminosid (streptomycin, gentamycin, kanamycin, spiramycin,
tobramycin): nhoùm naøy öùc cheá chuyeân bieät treân tieåu ñôn vò
30S cuûa ribosom  ñoïc sai maõ ôû 30S neân vi khuaån toång hôïp
ñöôïc caùc protein khoâng coù hoaït tính.
Nhoùm macrolid (erythromycin, oleandomycin, azithromycin,
roxithromycin…): keát dính vaøo vò trí 23S treân tieåu ñôn vò 50S cuûa
ribosom laøm cho ARN vaän chuyeån khoâng giaûi maõ ñöôïc neân
quaù trình toång hôïp protein bò truïc traëc.
Töông töï ôû vò trí naøy laø khaùng sinh nhoùm lincosamid (lincomycin,
clindamycin), nhoùm phenicol (chloramphenicol, thiophenicol). Do
vaäy ngöôøi ta nhaän thaáy coù söï ñeà khaùng cheùo giöõa caùc KS
naøy vaø khoâng bao giôø söû duïng phoái hôïp cuøng luùc caùc KS
cuûa caùc nhoùm naøy cuøng luùc vì cuøng cô cheá taùc ñoäng.
Nhoùm tetracyclin (tetracyclin, terramycin, minocyclin, doxycyclin…):
Nhoùm naøy taùc ñoäng theo nhieàu cô cheá lieân quan ñeán söï
toång hôïp protid
Gaén vôùi thuï theå (receptor) treân 30S cuûa ribosom laøm ribosom
khoâng gaén vaøo ARN thoâng tin ñöôïc.
Gaén vôùi thuï theå (receptor) treân 50S cuûa ribosom laøm ribosom
khoâng gaén vaøo ARN vaän chuyeån ñöôïc.
Gaàn ñaây ngöôøi ta thaáy trong ribosom coù chöùa nhieàu ion Mg 2+,
raát caàn cho söï thaønh laäp polysom (nhieàu ribosom gaén vôùi
nhau) cuõng nhö caàn cho söï chuyeån dòch cuûa acid amin töø vò trí
amin sang vò trí peptidyl. Caùc tetracyclin thöôøng taïo phöùc chaát
vôùi caùc ion Ca, Mg… neân laøm maát Mg cuûa ribosom. Do vaäy
quaù trình toång hôïp protein bò ngaên chaën.
5. Bieán döôõng
5.1- ÖÙc cheá toång hôïp glucid: nitrofurantoin öùc cheá AcetylCoA.
5.2- ÖÙc cheá toång hôïp lipid: INH (Rimifon®) öùc cheá söï keùo daøi
cuûa chuoãi acid beùo mycolic maø caùc KS khaùc khoâng coù taùc
ñoäng leân vi khuaån lao ôû giai ñoaïn taêng tröôûng naøy.

5.3- Leân caùc chaát chuyeån hoùa:

Dihydrofolat
PABA Dihydrofolic
reductase Tetrahydrofolic

Sulfamid Trimethoprim ADN Purin

Pyrimethamin
 Daïi cöông veà khaùng sinh

SÖÏ ÑEÀ KHAÙNG KHAÙNG SINH

Ñaây laø moät vaán ñeà thöôøng gaëp ñoái vôùi vi khuaån. Söï ñeà
khaùng KS voâ cuøng nguy hieåm vì coù theå taïo ra caùc chuûng vi
khuaån khaùng thuoác (lôøn thuoác) trong coäng ñoàng. Moät soá KS
tröôùc ñaây toû ra raát höõu hieäu trong ñieàu trò nhieãm khuaån nhö
ampicillin, tetracyclin, chloramphenicol… hieän nay ñaõ bò khaùng
bôûi caùc vi khuaån coù theå ñeán 90-95%. Nguyeân nhaân cuûa söï
ñeà khaùng coù theå do töï nhieân nhöng söï goùp phaàn cuûa con
ngöôøi cuõng khoâng keùm phaàn quan troïng do vieäc söû duïng böøa
baõi vaø laïm duïng KS ngaøy caøng moät nhieàu cuûa ngöôøi söû
duïng vaø ngay chính ngöôøi thaày thuoác laøm möùc ñoä ñeà khaùng
ngaøy caøng traàm troïng hôn.
1. Caùc caùch ñeà khaùng cuûa vi khuaån
1.1- Saûn sinh ra men laøm maát hoaït tính cuûa KS
- Men β-lactamase (penicillinase & cephalosporinase): baát hoaït KS
nhoùm β-lactamin.
- Men phosphorylase, adenylase: baát hoaït KS nhoùm aminosid.
- Men acetylase: baát hoaït chloramphenicol.

1.2- KS khoâng theå xaâm nhaäp qua thaønh teá baøo

Maøng teá baøo cuûa vi khuaån thay ñoåi caáu truùc vaø tính haáp thu
choïn loïc laøm cho KS khoâng theå ñeán nôi taùc ñoäng ñöôïc.

1.3- Thay ñoåi taïi ñieåm taùc ñoäng

Thöôøng laø thay ñoåi caùc thuï theå (receptor) laøm KS khoâng coøn
nôi tieáp xuùc nöõa. Ví duï caùc vi khuaån Gram aâm maát receptor P10
treân tieåu ñôn vò 30S cuûa ribosom neân aminosid khoâng coøn taùc
ñoäng ñöôïc nöõa.

1.4- Phaùt sinh moät ñöôøng chuyeån hoùa môùi

Vi khuaån thay ñoåi ñöôøng chuyeån hoùa baèng ñöôøng khaùc neân
laøm KS maát hoaït tính.
Ví duï: sulfamid bò khaùng do vi khuaån tìm ñöôïc ñöôøng khaùc toång
hôïp acid folic khoâng caàn duøng PABA nöõa. Moät soá chuûng vi
khuaån thay ñoåi quaù trình toång hôïp voû neân penicillin khoâng
coøn taùc ñoäng leân söï toång hôïp peptidoglycan ñöôïc nöõa.

1.5- Saûn xuaát ra nhieàu chaát caïnh tranh vôùi KS

Sulfamid bò ñeà khaùng coù theå do vi khuaån töï toång hôïp raát
nhieàu PABA.
 Daïi cöông veà khaùng sinh

1.6- Ñeà khaùng cheùo

Coù theå xaûy ra giöõa caùc KS cuøng nhoùm, cuøng caáu truùc hoùa
hoïc.
Giöõa caùc KS coù cuøng cô cheá taùc ñoäng.

2. NGUYEÂN NHAÂN CUÛA SÖÏ ÑEÀ KHAÙNG KS

2.1- Ñeà khaùng töï nhieân
Coù nghóa laø phoå khaùng khuaån thoâng thöôøng cuûa moät KS.
Ví duï tröïc khuaån muû xanh Pseudomonas aeruginosa vaø
Escherichia coli ñeà khaùng töï nhieân vôùi penicillin G do KS naøy
khoâng theå thaâm nhaäp vaøo teá baøo caùc vi khuaån ñoù.
2.2- Ñeà khaùng tieáp nhaän
Do ñoät bieán nhieãm saéc theå: chieám khoaûng 10-20%, xaûy ra
theo töøng naác, vi khuaån caøng luùc caøng ñeà khaùng KS nhieàu
hôn. Caùc gen ñeà khaùng coù tính di truyeàn, raát nguy hieåm vì coù
tính choïn loïc raát cao taïo ra caùc chuûng vi khuaån ñeà khaùng KS
trong coäng ñoàng xaõ hoäi. Do vaäy trong moät soá beänh coù tính
caùch xaõ hoäi nhö lao (tuberculose) ngöôøi ta khoâng bao giôø söû
duïng moät loaïi KS maø phaûi phoái hôïp nhieàu loaïi (thöôøng laø 3
loaïi RHZ) ñeå giaûm tæ leä ñeà khaùng naøy.
Ñeà khaùng ngoaøi nhieãm saéc theå: do thu nhaän gen plasmid,
chieám tæ leä cao ñeán 80-90%. Ñoù laø hieän töôïng thu nhaän
theâm maõ di truyeàn taïo cho vi khuaån coù theâm nhöõng tính chaát
môùi trong ñoù coù tính ñeà khaùng vôùi KS.
Plasmid: laø caùc phaân töû ADN nhoû khoâng thuoäc nhieãm saéc
theå (ôû ngoaøi nhaân), coù khaû naêng nhaân ñoâi ñoäc laäp, coù
nhieàu gen moãi gen xaùc ñònh tính ñeà khaùng ñoái vôùi moät loaïi
KS. Vì vaäy moãi plasmid coù khaû naêng ñeà khaùng nhieàu loaïi KS
cuøng luùc. Moät ñieàu nguy hieåm laø plasmid coù khaû naêng trao
ñoåi giöõa caùc vi khuaån khoâng phaân bieät loaøi hay hoï khi coù söï
tieáp xuùc giöõa caùc vi khuaån vôùi nhau neân gia taêng tæ leä vaø
toác ñoä ñeà khaùng moät caùch ñaùng keå.
Ví duï 2 loaïi plasmid vöøa tìm ñöôïc ôû Phaùp gaàn ñaây:
A – C – Su – K – To (ampicillin, chloramphenicol, sufamid, kanamycin,
tobramycin)
S – G - T – Su (streptomycin, gentamycin, tetracyclin, sulfamid).

Ñieàu ñaùng lo ngaïi nhaát hieän nay ôû Vieät Nam laø vi khuaån ñaõ
ñeà khaùng vôùi quaù nhieàu loaïi KS. Theo caùc thoáng keâ naêm
1996 thì coù ñeán 92,86% vi khuaån Neisseria gonorrhoea töø gaùi
maõi daâm tieát ra men ñeà khaùng caùc loaïi penicillin. Caùc khaûo
saùt gaàn ñaây cuûa beänh vieän Chôï Raåy keát hôïp vôùi CDC cuûa
 Daïi cöông veà khaùng sinh

Hoa Kyø cho thaáy tæ leä moät soá vi khuaån khaùng ampicillin laø
95,24%, tetracyclin laø 92%, vi khuaån thöông haøn khaùng bactrim
laø 70-80%, khaùng chloramphenicol laø 70%. Caùc chuûng vi khuaån
khaùng KS naøy vaãn ñang coù chieàu höôùng gia taêng ngaøy caøng
nhieàu do thoùi quen duøng KS böøa baõi cuûa ngöôøi söû duïng vaø
coù moät phaàn traùch nhieäm cuûa thaày thuoác.

CAÙC NGUYEÂN TAÉC SÖÛ DUÏNG KHAÙNG SINH

Haøng naêm Vieät Nam ta nhaäp khaåu khoaûng 100 taán khaùng sinh
nguyeân lieäu ñeå saûn xuaát trong nöôùc vaø khoaûng 20 taán khaùng
sinh thaønh phaåm vaøo thò tröôøng. Tæ troïng cuûa KS chieám töø 45-
50% toång soá döôïc phaåm taïi Vieät Nam. Lieàu haøng ngaøy cho 100
ngöôøi Vieät Nam cao gaáp 100 laàn so vôùi chaâu Aâu vaø neáu tính
khaùng sinh chloramphenicol thì ôû VN ta söû duïng cao gaáp 760 laàn
ngöôøi Thuïy Ñieån.

1. Nguyeân taéc chung

- Phaûi chaéc chaén coù nhieãm khuaån hay nhieãm naám. Ñeå bieát
ñöôïc nhieãm khuaån thoâng thöôøng ngöôøi ta döïa vaøo caùc
daáu hieäu:
Laâm saøng: kinh nghieäm cuûa thaày thuoác, ví duï caùc daáu hieäu
nhieãm truøng nhö moâi khoâ, löôõi ñoû hay caùc daáu hieäu nhieãm
truøng ngoaøi da nhö söng noùng, ñoû, ñau…, kieán thöùc veà dòch
teã hoïc cuõng ñoùng vai troø quan troïng trong chaån ñoaùn.
Caän laâm saøng: soi caáy tröïc tieáp coù theå xaùc ñònh ñöôïc
nhieãm truøng hay nhieãm naám. Caùc xeùt nghieäm giaùn tieáp nhö
soá löôïng baïch caàu taêng cao, IDR döông tính coù theå cho bieát
beänh nhaân ñang nhieãm lao.
Döïa vaøo laâm saøng, tröôùc tieân choïn moät KS theo kinh nghieäm.
Ví duï vieâm hoïng thöôøng laø do Streptococcus, vieâm tai giöõa ôû
treû em thöôøng laø do Haemophilus influenza. Caùc vieâm nhieãm
coù soá löôïng lôùn vi khuaån nhö vieâm maøng phoåi, caùc oå
abceøs, vieâm maøng buïng…phaûi söû duïng KS phoái hôïp. Sau ñoù
phaûi laáy maãu beänh phaåm ñeå laøm xeùt nghieäm vaø khaùng
sinh ñoà.
Khi coù keát quaû khaùng sinh ñoà, phaûi choïn moät KS nhaïy caûm
nhaát theo nguyeân taéc:
- Phoå heïp nhaát laø toát nhaát.
- Ít taùc duïng phuï nhaát.
- Reû nhaát.
 Daïi cöông veà khaùng sinh

Caàn chuù yù söï ñeà khaùng KS, nhaát laø dòch teã hoïc ôû Vieät
Nam. Ví duï khi ñaõ xaùc ñònh ñuùng laø thöông haøn (do Salmonella)
khoâng neân söû duïng chloramphenicol hay Bactrim do bò ñeà
khaùng khaù nhieàu maø neân söû duïng KS nhoùm quinolon. Beänh
nhaân bò laäu khoâng theå choïn KS nhoùm penicillin nhö caùch ñaây
20 naêm maø phaûi duøng caùc KS khaùc.
2. Lieàu löôïng vaø thôøi gian söû duïng
Duøng lieàu cao ngay töø ñaàu vaø ngöng thuoác khi heát beänh,
khoâng caàn keùo daøi tröø tröôøng hôïp vi khuaån bò nhieãm thuoäc
loaïi tieát ra endotoxin nhö Salmonella (beänh thöông haøn).
Vôùi caùc vi khuaån nhaïy keùm vôùi KS, caùc oå nhieãm khuaån ôû
caùc vò trí KS khoù thaâm nhaäp, caùc beänh nhaân bò suy giaûm
mieãn dòch… coù theå duøng lieàu cao hôn thoâng thöôøng.
Thôøi gian trung bình cho moãi ñôït ñieàu trò KS thoâng thöôøng laø 5-
7 ngaøy. Moät soá tröôøng hôïp ñaëc bieät coù theå keùo daøi laâu hôn
nhö lao (trung bình 9 thaùng), nhieãm Brucella ôû naõo (1 naêm),
nhieãm naám ngoaøi da (20 ngaøy)…

PHOÁI HÔÏP KHAÙNG SINH

1. Muïc ñích
Môû roäng phoå khaùng khuaån
Taêng cöôøng söï dieät khuaån
Giaûm söï ñeà khaùng thuoác cuûa vi khuaån
2. Nguyeân taéc
Khoâng keát hôïp nhieàu hôn 2 loaïi KS tröø tröôøng hôïp coù chæ
ñònh cuï theå (ví duï nhö beänh lao). Raát khoù nghieân cöùu phoái
hôïp cuøng moät luùc 3-4 loaïi KS vì deã gaây ñoái khaùng, taêng tai
bieán vaø chi phí ñieàu trò cuõng lôùn.
Neân phoái hôïp hai loaïi KS thuoäc 2 hoï khaùc nhau, coù cô cheá taùc
ñoäng, phoå khaùng khuaån khaùc nhau. Ví duï khoâng bao giôø phoái
hôïp chloramphenicol + erythromycin + lincocin.
Khoâng phoái hôïp ñeå ñieàu trò bao vaây tröø moät soá tröôøng hôïp:
nhieãm nhieàu loaïi vi khuaån cuøng luùc (abceøs gan phoåi, vieâm
noäi taâm maïc…), nhieãm khuaån naëng chöa tìm ra nguyeân nhaân,
coù theå gaây nguy hieåm ñeán tính maïng beänh nhaân nhö vieâm
maøng naõo…
Khoâng neân phoái hôïp 2 KS coù cuøng ñoäc tính.

3. Moät soá phoái hôïp thöôøng gaëp

Aminosid + vancomycin: trong nhieãm truøng huyeát, nhieãm truøng
naëng ôû ngöôøi giaø.
Sulfamid + trimethoprim (Bactrim®).
Sulfamid + pyrimethamin (Fansidar®).
Cyclin + macrolid: treân caùc nhieãm truøng do Staphylococcus.
Pefloxacin + rifampicin: nhieãm truøng xöông do tuï caàu.
Amoxicillin + acid clavulanic (Augmentin®).
 Daïi cöông veà khaùng sinh

Ampicillin + sulbactam (Unacyn®).

Ticarcillin + acid clavulanic (Claventin®).
INH + PZA + Rifampicin: trong ñieàu trò lao.
Penicillin + probenecid: keùo daøi taùc duïng cuûa penicillin.

4. Caùc phoái hôïp neân traùnh

Gaây ñoäc treân gan: rifampicin + novobiocin, alphamethyldopa,
paracetamol, halothan.
Gaây ñoäc treân maùu: chloramphenicol + sulfamid.
Gaây ñoäc treân thaän: aminosid + sulfamid.
Gaây ñoäc treân thaàn kinh: aminosid + colistin, aminosid +
cephalosporin.

SÖÛ DUÏNG KS PHOØNG NGÖØA

Ngöøa moät beänh roõ reät cho taäp theå. Ví duï: vieâm maøng naõo
cho y baùc só trong beänh vieän
Ngöøa cho moät caù nhaân coù nguy cô nhieãm khuaån, phaûi chaéc
chaén vi khuaån nhaïy caûm vaø chæ duøng trong moät thôøi gian
ngaén.
Ngöøa trong phaãu thuaät vaø haäu phaãu nhaát laø trong phaãu
thuaät dô .
Trong caùc tröôøng hôïp boäi nhieãm. Ví duï trong beänh sôûi do virus
ôû treû em, beänh nhaân bò hoân meâ khoâng hoûi ñöôïc vaø coù
soát.