‫בס"ד‬

‫קריאת תיק חולה‬

‫מחלות נפוצות‬

‫‪ – CHF – Congestive Heart Failure‬אי‪-‬ספיקה לבבית‪ .‬נראה בצקות ו‪/‬או קוצר נשימה‪.‬‬
‫‪ – NIDDM‬סוכרת סוג ‪ ,2‬לא תלוית אינסולין‪ .‬בדרך‪-‬כלל זקנים ושמנים‪ .‬גלוקוז גבוה בדם‪ ,‬יכולה‬
‫להיות נוירופתיה פריפרית ובעיות כלי דם‪ .‬גורם סיכון להתקפי לב ((‪.MI‬‬
‫‪ – IHD – Ischemic Heart Disease‬סתימות בכלי דם קורונרים‪ ,‬יכול להתבטא בתעוקת חזה (‬
‫‪ )AP- Angina Pectoris‬יציב או לא‪ .‬לשים לב אם היו צנתורים‪ .MI ,‬להזהר במאמצים‪.‬‬
‫‪ – TVD – Triple Vessel Disease‬סוג של ‪.IHD‬‬
‫‪ – PAF – Paroxysmal Atrial Fibrillation‬פרפור פרוזדורים התקפי‪ .‬לעיתים כתוב רק ‪.AF‬‬
‫‪ – CRF – Chronic Renal Failure‬אי‪-‬ספיקת כליות‪ .‬נראה בצקות‪ ,‬קראטינין ואוריאה גבוהים‬
‫בדם‪.‬‬
‫‪ – COPD‬בבדיקת גזים בדם‪ CO2 ,‬גבוה‪ O2 ,‬נמוך‪ .‬נראה קוצר נשימה‪ ,‬נשימה אפיקלית‪ ,‬קיבוע‬
‫חגורת כתפיים‪ ,‬אקספיריום מאורך‪ ,‬בית חזה חביתי‪ ,‬כחלון‪ ,clubbing ,‬פוליציטמיה (עליה‬
‫בכד"א‪ ,‬נראים סמוקים)‪.‬‬
‫‪ – BPH – Benign Prostatic Hypertrophy‬הגדלה של הפרוסטטה‪ ,‬נותנים תרופה ‪.Xatral‬‬
‫‪ – UTI – Urinary Tract Infection‬דלקת בדרכי השתן‪.‬‬
‫‪ HLP – Hyperlipidemia‬נקרא גם ‪ – Dyslipidemia‬שומנים גבוהים בדם‪ ,‬גורם סיכון ל‪.MI-‬‬
‫‪ – HTN – Hypertension‬גורם סיכון ל‪.MI-‬‬
‫‪ – PVD – Peripheral Vascular Disease‬מחלת כלי דם פריפרית‪ ,‬בד"כ בגלל סוכרת‪/‬עישון‪.‬‬
‫‪ – PUD – Peptic Ulcer Disease‬כיבים בקיבה‪ /‬תריסריון‪.‬‬

‫‪ – Angioplasty/PTCA‬צנתור‬

‫בדיקות מעבדה‬

‫‪ – HBG‬המוגלובין – בד"כ נמוך אחרי ניתוח‪ .‬אם יש ירידה גדולה‪ ,‬עייפות‪ ,‬חוורון‪ .‬גבוה‬
‫בפוליציטמיה‪.‬‬
‫‪ – WBC‬כדוריות דם לבנות – גבוה במקרי דלקת‪ /‬זיהום‪ /‬לוקמיה‪.‬‬
‫‪ – CRE‬קראטינין‪ .‬גבוה באי‪-‬ספיקת כליות‪.‬‬
‫‪ – GLU‬גלוקוז‪ ,‬בד"כ גבוה אחרי ניתוח‪ .‬גם מעיד על סוכרת‪.‬‬
‫‪ – ALB‬אלבומין‪ .‬תהיה בריחת נוזלים מחוץ לכלי דם ובצקות אם הוא נמוך‪ ,‬וגם האטה בריפוי‪.‬‬
‫‪PH – 7.35-7.45‬‬
‫‪PO2 – 100-80‬‬
‫‪PCO2 – 45-35‬‬
‫‪ – BC/BIC‬ביקרבונט – ‪26-22‬‬
‫‪ – BE – Base Excess‬בין ‪ -2‬ל ‪.2‬‬
 ‫תרופות‬
‫משתנים‬
:‫לשיפור פעילות הלב‬ )HLP( ‫להורדת ליפידים‬
Fusid
Procor/Amiodarone Simovil Aldactone
Digoxin Bezalip Disothiazide
Cordil Lipidal Furosemide
Norpil Lasix
Simvastatin
‫נוגדי קרישה‬
:‫נגד דיכאון‬ ‫לסוכרת‬
Aspirin
Prozac Mixtard :‫אינסולין‬ Heparin/Clexane
Elatrol Actrapid Coumadin
Licarbium Insulatard Cartia
Nopan Avandia :‫אחרים‬ Micropirin
Daonil Plavix
:B ‫ויטמין‬ Glucophage
Tribemin Gluben ‫מרחיבי כלי דם‬

:‫לאוסטאופורוזיס‬ )COPD( ‫אינהלציות‬ Tritace

Fosalan Budicort :‫סטרואידים‬ Mononit
Flixotide Monocord
:‫להיפותירואידיזם‬ :‫מרחיבי סימפונות‬ Dilatam
Eltroxin Aerovent Deralin
Ventolin Ocsaar
:‫אנטיביוטיקה‬ Vasopril
‫נוגדי חומציות (להגנה על‬ Normiten
Cefamezine :)‫הקיבה‬ Normalol
Amphicilline Losec Atacand
Ciproplaxin Zantac Norvasc
Augmentin Ranitidine Convertin
Penicillin Omeprazole Metaprolol
Vancomycin Nipride
:‫נגד בחילות‬ Ilioprost
‫נגד דחיית שתלים (דיכוי‬ Pramin Propanolol
:)‫מערכת חיסונית‬
Aponorm
:‫נגד כאבים‬ Cibacen
Sporanox Optalgin Cardiloc
Prograf Oxicontin Atenolol
Percocet Lopressor
PC :‫מנות דם‬ Voltaren
Morphine ‫לשינה‬
:‫עירויי נוזלים‬ Tramadex
Dipyrone Bondormin
)NS (Normal Saline
Hartmann
STD
 ‫צילום חזה‬

‫יש להגדיר‪:‬‬
‫‪.1‬האם הצילום הוא ‪ PA‬או ‪( AP‬כתוב; ב‪ PA-‬רואים יותר טוב)‪.‬‬
‫‪.2‬מה רמת החדירות? (לפי המרווחים בין החוליות‪ .‬אם רואים אותם‪ ,‬החדירות טובה)‬
‫‪.3‬סימטריות (לפי מרחק הקלויקולות מהאמצע)‬
‫‪.4‬האם הצילום ב ‪( ?-inspirium/expirium‬אם רואים ‪ 9‬צלעות – זה אינספיריום)‬
‫‪.5‬מכשירים (חוטי ‪ ,ECG‬נקזים‪ ,‬תפרים‪ ,‬קוצב‪ ,‬עירויים)‬
‫‪.6‬רקמה גרמית (צל הסקפולות)‬
‫‪.7‬רקמה רכה (סרעפות – ימין אמורה להיות גבוהה משמאל)‬
‫‪.8‬גבולות‪ :‬זוית ‪ – Costophrenic‬בין הצלעות לסרעפת – אם מטושטשת‪ ,‬בעיה באונה‬
‫אמצעית או תחתונה;‬
‫זוית ‪ – Cardiophrenic‬בין הלב לסרעפת – אם מטושטשת בעיה באונה תחתונה‪.‬‬
‫גבולות הלב – אם מטושטשות‪ ,‬בעיה באונה אמצעית‪.‬‬

‫מה רואים?‬
‫פלס – תפליט פלאורלית‬
‫עננים – הפרשות בריאה‪ ,‬דלקת ריאות‪COPD ,‬‬
‫איזורים שחורים מאד – אמפיזמה‬
‫איזורים לבנים מאד – תמט‪/‬אטלקטזיס‬
‫איזור שחור סביב הריאה עם גבול – פנאמותורקס‬

‫בדיקת החולה‬

‫להסתכל על ‪ chart‬של החולה‪ ,‬כולל חום‪ .‬לסגור ברקסים‪.‬‬

‫הסתכלות כללית‪ :‬מכשור‪ ,‬עירנות‪ ,‬שיתוף פעולה‪ ,‬צבע‪ ,‬תנוחה (לסדר אם צריך)‬

‫הסתכלות ספציפית‪ :‬תבנית נשימה‪ ,‬התרשמות מהתרחבות בית חזה‪.‬‬

‫לקיחת מדדים‪( HR :‬קצב לב)‪( SAT, BP ,‬לחץ דם)‪( RR ,‬מס' נשימות בדקה)‪.‬‬

‫מישוש‪ :‬התרחבות בית חזה בשלוש מקומות‬

‫האזנה‪ :‬לפי תרשים של דניה‪.‬‬

‫מה שומעים? חרחורים – ליחה‬
‫קולות ברונכיאלים (קולות מוגברים‪ ,‬בעיקר אקספ') – ליחה‬
‫קולות ירודים – נשימה שטחית‪ ,‬פנאומותורקס‪ ,‬תמט‪ ,‬תפליט‪ ,‬דלקת ריאות‬
‫צפצופים ואקספ' מאורך – אסתמה‪COPD /‬‬

‫‪ Quick test‬לכח וטווח‪ :‬ללא התנגדות יום אחרי ניתוח; זה הזמן לשלב את הטיפול‪.‬‬

‫שיעול‪ :‬יש להגדיר – חזק‪/‬בינוני‪/‬חלש‬

‫פרודוקטיבי‪/‬לא פרודוקטיבי‬
‫כמות וצבע ליחה‬
‫כמה פעמים במשך הטיפול‬
 ‫בעיות ומטרות טיפול בחולים שונים‬

‫ניתוחי לב‪-‬חזה‬

‫הבעיות‪ :‬נשימה שטחית והצטברות ליחה‪ ,‬ירידה בסטרוציה‪ ,‬סיכון לפיתוח בעיות שכיבה‪.‬‬
‫מטרות הטיפול‪ :‬לאחר יום ‪ - 1‬נשימה עמוקה‪ ,‬הוצאת ליחה‪ ,‬הפעלה כללית למניעת סיבוכים‪.‬‬
‫לאחר יומיים – כנ"ל ‪ +‬העברה לישיבה‪ ,‬העמדה‪ ,‬הולכה‪.‬‬

‫ניתוחי בטן‬

‫הבעיות‪ :‬נשימה שטחית והצטברות ליחה‪ ,‬ירידה בסטרוציה‪.‬‬

‫מטרות הטיפול‪ :‬נשימה עמוקה‪ ,‬הוצאת ליחה‪ ,‬הפעלה כללית למניעת סיבוכים‪ .ADL ,‬דגש על‬
‫שיעול‪.‬‬

‫פנאומותורקס‬

‫הבעיות‪ :‬הצטמקות של הריאה‪ ,‬ירידה בטווחי כתף בצד המנותח‪ ,‬ירידה בסטורציה‪.‬‬
‫מטרות הטיפול‪ :‬הרחבת הריאה ע"י נשימה עמוקה ו‪ ,Uniflow-‬השגת טווחים טובים ביד‪.‬‬

‫דלקת ריאות‬

‫הבעיות‪ :‬ירידה בסטורציה‪ ,‬ליחה מרובה‪ ,‬נשימה מהירה ושטחית‪.‬‬

‫מטרות הטיפול‪ :‬שיפור אוורור (נשימה עמוקה)‪ ,‬הוצאת ליחה (תנוחות ניקוז עם טכניקות‬
‫מנואליות ושיעול)‪.‬‬

‫‪COPD‬‬

‫הבעיות‪ :‬קוצר נשימה קשה‪ ,‬ירידה בסטורציה‪ ,‬ליחה מרובה‪.‬‬

‫מטרות ואמצעי טיפול‪:‬‬
‫הורדת עבודת הנשימה – בישיבה‪ :‬הרגעה‪ ,‬קיבוע חגורת הכתפיים ע"י השענות על ברכיים‪ ,‬כיפוף‬
‫קדימה‪ ,‬עידוד ‪.pursed lip breathing‬‬
‫בשכיבה‪ :‬הרגעה‪ ,‬קיבוע חגורת הכתפיים ע"י חביקת כרית‪ ,‬עידוד ‪.plb‬‬

‫הוצאת ליחה – תנוחות ניקוז וטכניקות מנואליות; יש לתת מנוחות רבות‪ .‬בישיבה – עידוד נשיפה‬
‫ארוכה מאד‪ ,‬ושיעול עם תמיכה לבית חזה מקדימה ומאחורה‪.‬‬

‫שיפור ‪ – ADL‬הליכה עם חמצן והליכון‪.‬‬

 ‫מקראת מחלות ובדיקות‬

‫‪Pneumonia‬‬

‫דלקת אקוטית של רקמת הריאה שיכולה לפגוע בעונה שלמה ‪ ,lobar pneumonia‬בסיגמנט של‬
‫עונה‪ ,‬בברונכים ורקמה אינטרסטיציאלית‪ .‬בד"כ מבדילים ביניהם ע"י צילום רנטגן‪.‬‬
‫הגורם הכי נפוץ של דלקת ריאות מעל גיל ‪ 30‬היא דלקת ריאות בקטריאלית שביניהם הכי נפוץ‬
‫זה ‪ ,streptococcus pneumonia- pneumacocus‬אבל עוד גורמים הם וירוסים‪ ,‬בקטריות‪,‬‬
‫פטריות ופרזיטים שהם יותר מידי קטנים בשביל לראות אותם ושאיבת כימיקלים או עשן‪.‬‬
‫דלקת ריאות הוא גורם מס' ‪ 6‬למוות בארה"ב‪ -‬נפוץ מבין החולים שימותו זה ‪ 5%‬מהחולים שהכי‬
‫נפוץ זה נשים ומעל גיל ‪.70‬‬
‫איך נוצרת הדלקת? ‪ .1‬שאיפת מיקרואורגניזמים‪ -‬הכי נפוץ‪.‬‬
‫‪ .2‬נוצרת בקטריות במקום אחר בגוף כמו עצם ואז זה עובר בדם לריאות ונשאר שם‪.‬‬
‫‪ .3‬אספרציות מהבטן‪.‬‬
‫יש ‪ 2‬קטגוריות ל ‪ -pneumonia: 1. Community acquired‬מחוץ לבית חולים‪.‬‬
‫‪-hospital acquired- nosocomial pneumonia.2‬שנוצר בתוך בית חולים‪.‬‬
‫סימני המחלה‪:‬במצב של דלקת ריאות בקטריאלית קלסית מופיע‪ -‬חום‪ ,‬צמרמורות‪ ,‬כאבים‬
‫בחזה ושיעול‪ -‬בהתחלה יבש אבל תוך יום יומיים מתחילה שיעול פרודוקטיבי‪ -‬ליחה צהובה‪,‬‬
‫דמית או בצבע חלודה‪.‬‬
‫יכול להיות נשימה מהירה ושטחת‪ -‬שהמטופל ירגיש שאין לו אוויר‪ -‬יכול להיות כיחלון בשפטיים‬
‫ובציפורניים מחוסר חמצן‪ .‬יש כאב בשאיפת אוויר ושיעול‪ -‬זה יכול להעיד שדלקת התפשתה‬
‫לממברנה המכסה את הריאה‪ .‬באנשים מבוגרים יכול להיות בלבול אקוטי‪ .‬יכול להיות מצב של‬
‫פריצה של הרפס‪ -‬מע' חיסונית לא יכולה עכשיו להלחם בהרפס‪.‬‬
‫יש סימנים ספציפים לפי סוג המחלה‪ :‬פנאמוקקלית‪ -‬אגרסיבית המתפתחת במהירות‪.‬‬
‫ליג'יונלה‪ -‬פוגעת גם במע' העיקול‪.‬‬
‫במיקופלזמה‪ -‬פגיעה במע' עיקול‪ ,‬בפריחות בעור‪ ,‬דלקות במח וקרום המח וגם מחלה אוטואמונית‬
‫הגורמת‬
‫להמוליזה‪ -‬פירוק דם‪.‬‬
‫קבוצות סיכון‪ :‬אחרי כריתת טחול‪ ,‬חלשים והזקנים‪ ,‬אנשים עם מחלה כרונית בעיקר בלב‪,‬‬
‫אסמטים‪ ,‬מעשנים וסוכרתיים‪ ,‬אנשים עם מע' חיסונית ירודה‪ ,HIV -‬אחרי השתלות‪.‬‬
‫אלכהוליסטים‪ ,REFLUX .‬ילדים‪ -‬בעיקר עם מחלה כרונית (לפעמים הדלקת נראת בילדים כמו‬
‫אפנדיצית)‪ ,‬מחלות גנטיות כמו ‪ sickle cell anemia, CF‬ו ‪.kartegner's syndrome‬‬
‫לאנשים בקבוצת סיכון מומלץ לקבל זריקה נגד ‪ pneumacocus‬למנוע את המחלה‪.‬‬
‫אבחנה‪.1 :‬קלינית‪ :‬האזנה‪ -rales, rhonchi -‬מעיד על נוזל סמיך בריאות‪.‬‬
‫ניקוש‪ -‬עמום‪.‬‬
‫‪.Chest x- ray .2‬‬
‫‪ :nosocomial pneumonia‬הנרכשת בבית החולים בעייתי לאבחן‪ -‬כי הרבה חולים עם חום‬
‫וצילום חזה לא כ"כ תקין‪ .‬ולכן צריך לעשות גם בדיקת דם‪ ,‬דגימת שתן‪ ,‬דגימה של נוזל הריאה‬
‫ובדיקות ספציפיות‪.‬‬
‫מהלך המחלה‪ :‬נעה לפי‪ -‬סוג המחלה‪ ,‬סוג ה ‪ pneumonia‬וטיפול שניוני‪.‬‬
‫במקרים שהדלקת לא מתרפה או חוזרת על עצמה‪ -‬חשד חסרטן הריאה‪.‬‬
‫טיפול‪ :‬אנטביוטיקה‪ -‬פניצילין‪ ,‬טיפול תמיכתי‪ -‬חמצן‪ ,‬פיזיוטרפיה‪.‬‬
‫סיבוכים‪ abcess, respiratory failure:‬לדוג'‪ -ARDS, bacteremia-‬בבקטריה בדם‪pleural ,‬‬
‫‪ effusion‬ו‪ ,empyema -‬קריסת הריאה‪ ,‬יכול להתפשת ללב ולשאר הגוף‪ -‬יכול לגרום לאבסס‬
‫למח‪,‬‬
‫שיעול דמי‪ -‬במיוחד שיש ‪ CF. Stroke‬והתקף לב‪ ,‬יש קשר עם מחלות נוירולוגיות ו ‪-Chlamydia‬‬
‫אלצהיימר ו ‪ ,MS‬אסטמה‪.‬‬
 ‫‪COPD‬‬

‫זוהי מחלה אובסטרקטיבית בלתי הפיכה של דרכי הנשימה ומתקדמת‪ .‬זהו גורם המוות הרביעי‬
‫בארה"ב‪ .‬המחלה כוללת את‪ chronic bronchitis :‬או את מחלת האמפיזמה או שילוב של השניים‬
‫עם מרכיב של אסטמה‪.‬‬

‫אמפיזמה היא מחלה בלתי הפיכה המאופיינת בהגדלת חללי האוויר דיסטלית ל ‪terminal‬‬
‫‪ bronchioles‬והרס בועיות הריאה הגורם ליצירת חללים גדולים בתוך הריאה וירידה באלסטיות‬
‫והענות הריאה‪ .‬כתוצאה מכך נגרמת עליה של הנפח הנותר בריאה (‪ ) rv‬על חשבון הקיבול החיוני‬
‫של הריאה (‪ .) vc‬בעקבות המחלה ייגרם ניפוח של ביה"חז‪ ,‬דחיקת הסרעפת מטה כך שאינה‬
‫יעילה‪ ,‬ירידה בכושר הדיפוזיה ובמחלה קשה עליה חדה של ‪ co2‬בדם‪.‬‬

‫‪ – Chronic bronchitis‬היא מחלה המאופיינת בספאזם שריר חלק של הברונכים וחסימתם ע"י‬
‫ליחה מרובה‪ .‬כמו כן המחלה מלווה בשיעול פרודוקטיבי במשך ‪ 3‬חודשים החוזר למשך שנתיים‬
‫רצופות‪ .‬ישנה דלקת נויטרופילית בדופן הסמפונות שיוצרת ליחה המכילה נויטרופילים‪,‬‬
‫מקרופאגים ותאי ‪ T‬של מע' החיסון וגורמת להיפרטרופיה והיפרפלזיה של הבלוטות בדפנות‬
‫הסמפונות דבר שגורם להפרעה חסימתית הולכת וגוברת‪ ,‬הפרעה בחימצון במאמץ ובהמשך‬
‫במנוחה‪.‬‬

‫‪ Copd‬גורמת לקושי בנשימה בעיקר קושי באקספריום ועקב כך אוויר רב נכלא בריאות‪ .‬ישנה‬
‫ירידה במס' הקפילרות בריאה ועקב כך ירידה בחימצון ופינוי ה ‪co2‬‬

‫גורמים‪:‬‬
‫עישון אקטיבי‪ ,‬עישון פאסיבי‪ ,‬סביבת עבודה עם זיהום אוויר ( אבק‪ ,‬סיליקה) או גורם תורשתי‬
‫נדיר ( חוסר אלפא ‪ 1‬אנטיטריפסין)‪.‬‬

‫סימנים קליניים‪:‬‬
‫בראשיתה המחלה יכולה להיות אסימפטומטית עקב שינויים קטנים בדרכי הנשימה שלא‬
‫משפיעים על ההתנגדות הכללית של דרכי הנשימה‪ .‬ישנו שיעול בוקר הנראה נורמלי בקרב‬
‫מעשנים ולכן החולים לא מרגישים צורל ללכת לרופא עד שה‪ fev1 -‬יורד מתחת ל‪ 70% -‬מהנורמה‬
‫והסימפטומים מחריפים עקב התנפחות יתר של בית החזה‪ .‬ההתנפחות גורמת לכך שנצרכת‬
‫השקעת אנרגיה מרובה בנשימה על חשבון פעילות הגוף שגורמת לעייפות ולשינה לקויה‪ .‬כמחצית‬
‫מהחולים סובלים מדיכאון משמעותי‪.‬‬
‫סימני המחלה הבולטים הם מאמץ נשימתי‪ ,‬איבוד משל‪ ,‬בית חזה חביתי‪ ,‬נשיפה מאומצת עם‬
‫‪ pursed lip breathing‬והפרש נשיפה שאיפה של ‪ . 1:4‬החולים יושבים מכופפים קדימה על מנת‬
‫לייצב את שרירי העזר ולדחוף את הסרעפת למנח יעיל יותר‪ .‬בתחילת המחלה נשמר יחס ה ‪v/q‬‬
‫אך בהמשך נוצרת היפוקסמיה עם ירידה בסטורציה‪ .‬כאשר המחלה מתקדמת יש היפרקפניאה‬
‫שמלווה בכאבי ראש בבוקר עם קשר להתנפחות יתר של בית החזה‪.‬‬
‫ישנם חולים ה ‪ pink puffers‬השומרים על רמת הגזים בדם על חשבון קוצר נשימה ואיבוד משקל‪.‬‬
‫הם סובלים מחרדות ומלחץ‪ ,‬ירידה בסטורציה במשך פעילות גופנית והם נוטים לעשות דברים‬
‫מעבר ליכולתם ויש להם התקפים היפוקסמיים ביום‪ .‬לעומתם יש את החולים ה ‪blye bloaters‬‬
‫שוויתרו על המלחמה לשמירה על רמת גזים תקינה בדם ולכן הם ללא קוצר נשימה אך סובלים‬
‫משיחלוף גזים חרוד ורמת תמותה פי ‪ 2‬ובעיקר עליה ב ‪. co2‬‬

‫אבחון‪:‬‬
‫•צפצופים בהאזנה‬
‫•באמפיזמה נראה בצילום חזה מוקדם שחורים בחלקים האפיקלים‬
‫•קולות נשימה ירודים עם חירחורים בבסיסים וכן דפיקות לב חזקות‬
‫•בציום חזה כבד ולב מוגדלים מכישלון לבבי‬
‫•בבדיקת תפקודי ריאו בספירומטריה מדידת ‪ fev1‬מתחת ל ‪ 70%‬יעיד על מחלה‬
‫אובסטרוקטיבית‬
 ‫•בדיקת גזים בדם לערכי ה ‪ o2 co2‬ואלפא ‪ 1‬אנטיטריפסין‪.‬‬

‫טיפול‪:‬‬
‫הקלת סימפטומים‪ ,‬האטת הפתולוגיה ומניעת סיבוכים‪.‬‬
‫‪.1‬הפסקת עישון משום שהוא הגורם העיקרי שגורם למחלה וכן מניעת‬
‫עישון פסיבי‪.‬‬
‫‪.2‬אישפוז בהחמרת הסימפטומים או בזיהומים‪.‬‬
‫‪.3‬מסנני אוויר בבית‪.‬‬
‫‪.4‬ניקוז סגמנטלי ופיזיותרפיה נשימתית לשיפור הגיינת הברונכים‪.‬‬
‫‪.5‬חיסונים נגד דלקת ריאות כל ‪ 6‬שנים ונגד שפעת כל שנה‪.‬‬
‫‪.6‬הנשמה‬
‫‪.7‬השתתפות בקבוצות תמיכה‪.‬‬

‫תרופות‪:‬‬
‫•ברונכודילטורים‪ :‬ביטא אגוניסטים;‬
‫נטיכולינרגים; תיאופילין (מוריד התכווצות‬
‫שרירית ומפנה מוקוזה‪ .‬משפר תפקוד חדר שמאל‬
‫ומוריד ל"ד ריאתי)‪.‬‬
‫•קורטיקוסטרואידים‪ :‬אינהלציות ופומית‪.‬‬
‫•אנטיביוטיקה לזיהומים‪.‬‬
‫•כדורים נגד דיכאון וחרדה‪.‬‬
‫•שימוש בחמצן‪ :‬מאריך חיים‪ ,‬מוריד את ריבוי‬
‫כד"א‪ ,‬שיפור תפקוד מנטלי‪ ,‬שיפור עבודת הלב‪,‬‬
‫מגביר עמידות למאמץ גופני והקטנת קוצר נשימה‪.‬‬
‫•ליחוח הליחה‪ -‬אדים‪ ,‬נוזלים‬
‫‪.8‬פעילות גופנית חשובה‪ -‬לשמור על פעילות יומית מבוקרת משום שחוסר‬
‫פעילות מגבירה את המוגבלות‪ .‬ריפוי בעיסוק‪ ,‬קלינאות תקשרות‪,‬‬
‫פיזיותרפיה ותוכניות שיקום שונות‪ .‬לימוד על שמירת אנרגיות לפעילות ‪adl‬‬
‫שונות‪.‬‬
‫‪ .9‬ניתוחים – השתלת ריאת והורדת חלקי ריאה‪.‬‬

‫סיבוכים‪:‬‬
‫•זיהומים‬
‫•איכות שינה ירודה‬
‫•חרדה ודיכאון‬
‫•יתל"ד ריאתי‬
‫•‪ -Cor pulmonale‬אי ספיקת צד ימין של הלב מיל"ד ריאתי‬
‫ממושך ובחדר ימין‪.‬‬
‫•פוליציטמיה שניונית‪ -‬בעקבות ירידת החמצן הדם מגרה‬
‫את מח העצם ליצור יותר תאי דם אדומים‪ .‬מצב זה מסוכן‬
‫משום שהדם לא דליל‪.‬‬
‫•‪Bullous lung disease‬‬
‫•כשלון נשימתי ופנאומותורקס‪.‬‬

‫פרוגנוזה‪:‬‬
‫ירידה בתפקוד הריאות אך טיפול מפחית את הסימפטומים וסיבוכים ומועילים‬
‫לחיים פעילים יותר‪.‬‬
‫הפרוגנוזה תלויה בגיל‪ :‬לצעירים פרוגנוזה טובה יותר‪.‬‬
‫‪ 30%‬מתים תוך שנה במחלה קשה‪ 95% .‬מתים תוך ‪ 10‬שנים‪.‬‬
 ‫‪Rheumatic Heart Disease‬‬

‫מחלת ‪ RHD‬עשויה להתפתח כתוצאה ממחלת ‪ REUMATIC FEVER‬שזו מחלה המתפתחת‬

‫כתוצאה מזיהום סטרפטוקוקי מקב' ‪( A‬בדר"כ בגרון)‪ REUMATIC FEVER .‬אינה מחלה‬
‫זיהומית אלא תגובה דלקתית של הגוף לזיהום הטרפטקוקי‪ .‬היא פוגעת בחלקים רבים בגוף כמו‬
‫מפרקים‪ ,‬הלב והעור‪ .‬במקרים נדירים ‪ rheumatic fever‬מתפתחת לפני גיל שנה או אחרי גיל ‪.18‬‬
‫תסמינים‪:‬‬
‫‪ REUMATIC FEVER‬עלולה לגרום לדלקת הלב שמתחילה יחד עם חום וכאבי מפרקים אך‬
‫בתחילה אינו מלווה בתסמינים‪ .‬היא עשויה להתגלות עם ידי רופא אשר שומע אוושה בלב‪ ,‬כמו כן‬
‫הלב עלול לפעום במהירות‪ ,‬הקרום עוטף את הלב עשוי להיות מודלק מה שגורם לכאבים בחזה‪.‬‬
‫במקרה כזה קיימת סכנה להתפתחות אי ספיקה לבבית‪ .‬אולם תסמינים של דלקת לב הם לעתים‬
‫קרובות קלים עד כדי כך שהילד אפילו אינו מגיע לרופא והנזק ללב עשוי שלא להתגלות אולם‬
‫הדלקת עלולה לפגוע לצמיתות במסתמי הלב ולגרום להתפתחותה של מחלת לב ראומתית‪.‬‬
‫במרבית המקרים נפגע המתסם החוצץ בין העליה השמאלית והפרוסדור השמאלי – ‪MITRAL‬‬
‫‪ :VALVE‬המסתם עשוי לדלוף ‪ ,‬להפוך להיות צר או שני הדברים ביחד‪ .‬במקרה של פגיעה‬
‫במסתם המיתרלי יש חסימה בזרימת הדם היכולה לגרום ללחץ דם גובר בעליה השאמלית‬
‫ובוורידי הריאות הגורם לבצקת ריאות ואי ספיקה לבבית ול‪.AF -‬‬
‫‪ – AORTIC VALVE‬היצרות או דליפה עלולים לגרום ל‪ :‬התרחבות חדר שמאל ואי ספיקה‬
‫לבבית כתוצאה מכך‪ ,‬קוצר נשימה‪ ,‬כאבים בחזה‪.‬‬
‫‪ – TRICUSPID VALVE‬היצרות או דליפה עלולים לגרום ל‪ :‬תחושת אי נוחות בחלק היני‬
‫העליון של הבטן בגלל כבד מוגדל ופעימות קצביות בצוואר (עקב דם חוזר לורידים)‪ AF ,‬עקב‬
‫התרחבות עליה הימנית‪ ,‬עייפות כללית‪.‬‬
‫‪ – PULMONARY VALVE‬בעיות במסתם הזה מאוד נדירות‪.‬‬

‫אבחנה‪:‬‬
‫איוושת לב אופיינית‪ ,‬אמצעי דימות – אק"ג‪ ,‬אקו לב‪ ,‬צילום רנטגן‪.‬‬

‫מניעה‪:‬‬
‫ההגנה הכי טובה הינה מניעה של ‪ REUMATIC FEVER‬ע"י שימוש באנטיביוטיקה ותזונה‬
‫טובה כאשר יש חשד לזיהום סטרפטוקוקי‪ .‬אנשים שחלו ב – ‪ REUMATIC FEVER‬מקבלים‬
‫טיפול אנטיביוטי למשך כל החיים במיוחד אם עוברים טיפולי שינויים או ניתוחים‪.‬‬

‫טיפול‪:‬‬
‫הטיפול היחד הינו החלפת או תיקון מסתם ע"י ניתוח הנעשה רק כאשר הבעיה הגיע לשלב‬
‫מתקדם‪.‬‬
 ‫‪ – CHF – Congestive Heart Failure‬אי‪-‬ספיקה לבבית‬

‫הגדרה‪ :‬הלב לא מצליח לתפקד עם כמות הנוזלים בגוף‪ ,‬ולהזרים את הדם לכל הרקמות‪ .‬זרם‬
‫הדם מואט‪ ,‬הנוזלים מצטברים ברקמות ולחץ הדם יורד‪ .‬מתחלק לאי‪-‬ספיקה ימנית ושמאלית;‬
‫לכל אחד מאפיינים וגורמים משלו‪.‬‬
‫אי‪-‬ספיקה שמאלית – גורמים‪ ,IHD, HTN :‬פגיעות בשריר הלב‪ ,‬מומים מולדים גדולים (כגון‬
‫‪.VSD, PDA), AF‬‬
‫מאפיינים‪ :‬האיבר שנפגע ישירות הוא הריאות‪ .‬עלית לחץ ורודי ריאתי גורם‬
‫ליתר נוזלים בריאות‪ ,‬ולכן יש סימפטומים אופיניים‪ :‬קוצר נשימה ועיפות במאמץ‪ ,‬שיעול לילי‪,‬‬
‫כיח בצבע חום‪-‬אדמדם (בגלל תאי אי‪-‬ספיקת לב ודם)‪ .‬שומעים חרחורים בבסיסים ולעיתים‬
‫קרובות יש תפליט פלאורלית‪ .‬אם זה אקוטי‪ ,‬יש בצקת ריאות פתאומית – מצב חירום המתאפיין‬
‫בקוצר נשימה קיצוני‪ ,‬כיחלון‪ ,‬אי‪-‬שקט‪ ,‬תחושה של חנק‪ ,‬חיוורון והזעה‪ .‬יש חרחורים מפושטים‬
‫בכל הריאה‪ ,‬עם היפוקסמיה קשה‪ .‬בבדיקת אסטרופ‪ ,‬מוצאים ‪ pH‬גבוה‪ PO2 ,‬נמוך ו‪ PCO2-‬נמוך‬
‫– בססת נשימתית עקב היפרונטילציה‪.‬‬
‫אי‪-‬ספיקה ימנית – גורמים‪ :‬בד"כ על רקע אי‪-‬ספיקה שמאלית (הכל נהיה פקוק‪ :‬הלחץ הגבוה‬
‫בורידי הריאה גורמים ליתר לחץ גם בעורקים‪ ,‬ולב ימין מתחיל לעבוד יותר קשה)‪ .‬יכול להיות גם‬
‫על רקע מחלה מסתמית‪ ,‬יתר לחץ ריאתי ראשוני‪( PE ,‬תסחיפים) מרובים‪ MI ,‬ימני‪.COPD ,‬‬
‫מאפיינים‪ :‬גודש ורידי סיסטמי (בגלל שהדם נתקע ב‪ ,)vena cava-‬ולכן –‬
‫בצקות בגפיים (‪ ,)pitting edema‬פגיעה בכבד (הגדלה ותפקוד לקוי)‪ ,‬עליה במשקל‪ ,‬גודש בורידי‬
‫הצואר‪ ,‬כחלון‪ ,‬עייפות ומיימת במצבים קיצוניים‪.‬‬

‫בשני הסוגים ישנה תגובה סיסטמית של מערכות הדם‪ ,‬הכליות והעצבים‪ :‬עליה בקצב הלב וכח‬
‫הכיווץ‪ ,‬ספיגה חוזרת מרובה של נוזלים כדי "לדחוף" יותר טוב את הנוזלים דרך הלב‪ ,‬ועליה‬
‫בפעילות הסימפטטית בשביל כל הדברים האלה‪ .‬כל אלה רק מגבירים את אי‪-‬הספיקה בגלל‬
‫התעיפות ונפח נוזלים גדול מדי‪.‬‬

‫אבחנה‪ :‬קלינית‪ ,‬בדיקות שתן ודם (בודקים אלקטרוליטים‪ ,‬קראטינין‪ ,‬ספירת דם‪ ,‬גלוקוז‪,ALB ,‬‬
‫תפקודי כבד)‪ ,‬באקו לב רואים היפרטרופיה‪ ,‬באנגיוגרם יכולים לראות חסימות כלי דם שגורמות‬
‫לאי‪-‬ספיקה‪ ,‬בצילום חזה רואים הגדלה של צל הלב ובצקת ריאות‪.‬‬

‫טיפול‪ :‬סימפטומטי – מנוחה עם ראש למעלה כדי להוריד עומס על הלב‪ ,‬מתן חמצן‪ ,‬תרופות‬
‫להרחבת כלי דם וכך הורדת העומס על הלב (חוסמי בטא‪ ,‬חוסמי סידן‪ ,‬מעכבי ‪ ,ACE‬ניטרטים‪,‬‬
‫משתנים); לשיפור פעילות הלב – דיגוקסין‪ ,‬ולהסדרת קצב – פרוקור‪ .‬בבצקת ריאות קשה –‬
‫נותנים מורפין דרך הוריד ולעיתים יש צורך באינטובציה‪.‬‬
‫בגורמים – ל‪ :IHD -‬פעילות גופנית‪ ,‬תזונה נכונה; טיפול ניתוחי למחלות מסתמים ו‪IHD -‬‬
‫קשה; במקרים מסוימים השתלת לב‪.‬‬
 ‫‪Pulmonary edema‬‬

‫הגדרה‪ :‬בצקת ריאות הינו הצטברות נוזלים בריאה‪ .‬הנוזל בתוך הראיה חוסם שיחלוף גזים נורמלי ‪ ,‬אין‬
‫אספקה תקינה של החמצן לתוך הדם‪.‬‬

‫גורמים‪:‬‬

‫‪.1‬סיבות לבביות הגורמות ללחץ מוגבר בכלי הדם הריאתיים‪ :‬התקף לב ‪ ,MI‬בעיות‬
‫במסתמים מיטרלי או אורטלי (‪ ) ׂ reguirgitation or stenosis‬או כל מחלה לבבית‬
‫הגורמת להיחלשות או התקשות של הלב‪ .‬אי ספיקה לבבית גורמת ללחץ גובר בורידי‬
‫הריאה וככל שהלחץ גובר הנוזל נדחף לתוך האלואולי‪ .‬כמו כן הסיבה ללחץ מוגבר‬
‫יכולה להיות גם לא לבבית כמו במקרים של מחלות כלי הדם הגורמות לטרומבוזיס‬
‫בורידים הפולמונריים או עודף נוזלים בגוף כמו באי ספיקת כליות‪.‬‬
‫‪.2‬זיהומים‪ :‬מצבים המפריעים או חוסמים את חדירות ממברנת הקפילרות כמו ‪acute‬‬
‫‪ ,respiratory deficiency syndrome )ARDS‬מצבים זיהומים‪ ,‬דלקת ריאות (בצקת‬
‫תהיה באותו חלק של הראיה בו יש דלקת)‪ ,‬נשיפת רעלים‪ ,‬מצבים של אספירציות‬
‫למיניהם או אלרגיות חמורות‪.‬‬
‫‪.3‬מערכות שונות‪ :‬מצבים של אי ספיקה של המערכת הלימפטית או אי‪-‬ספיקת כליות‪.‬‬
‫‪.4‬תזונה‪ :‬חוסר באלבומין גורם לריבוי נוזלים אינטרסטיטיאליים הגוברים על כושר פינוי‬
‫של מע' לימפטית וכך להיווצרות הבצקת‪(.‬עקב ירידה בלחץ אוסמוטי)‬
‫‪.5‬צריכת סמים מסוימים יכולה לגרום לבצקת ריאתית‪.‬‬
‫‪.6‬מצבים של אמבוליות פולמונריות‪ ,‬לאחר הרדמה‪ ,‬אקסטובציה‪ ,‬מצבים בתר ניתוחי לב‬
‫חזה יכול לגרום לבצקת ריאתית‪.‬‬
‫‪.7‬בצקת ריאות אצל מטפסי הרים‪ .‬כתוצאה מהיצרות של כלי דם פולמונריים עקב עליה‬
‫לגובה ללא התאקלמות‪.‬‬

‫סימפטומים וסימנים‪:‬‬

‫•קוצר נשימה בעיקר בשכיבה‪ ,‬בגלל כח הכובד‪ .‬החולים מצליחים לישון רק כאשר פלג‬
‫גוף עליון מורם‪ .‬הגוף מנסה לפצות על חוסר החמצן בדם ע"ח העלאת קצב הנשימות‪.‬‬
‫•הרגשת "טביעה"‪.‬‬
‫•שיעול‪ ,‬לעיתים עם ליחה קציפתית ורדרדה‪.‬‬
‫•עייפות‪ ,‬תשישות‪ ,‬חוסר מנוחה‪ ,‬הזעת יתר‪ ,‬עור חיוור‪.‬‬
‫•מצב הכרה ירוד‪.‬‬
‫•טכיקרדיה‬
‫•בזמן האזנה נשמע חרחורים בריאות וקולות נשימה ברונכיאליים בגלל הנוזלים‪.‬‬
‫•צבע עור חיוור או כחלון‪.‬‬

‫אבחנה‪ :‬האבחנה היא קלינית‪ ,‬ועפ"י צילום חזה; בנוסף‪ ,‬בבדיקת גזים בדם נמצא רמת חמצן נמוכה‪ ,‬ובצילום‬
‫חזה ואקו לב יהיו ממצאים מתאימים לבעיה לבבית ראשונית‪ ,‬אם יש‪.‬‬

‫טיפול‪ - :‬זו בעיה שלא נפתרת ע"י פיזיותרפיה!!!!‬

‫•טיפול סימפטומטי‪ :‬תמיכה נשימתית על ידי ‪ NC‬או מסכת חמצן בלחץ‪ .‬לעתים יש צורך‬
‫באינטובציה והנשמה מלאכותית‪.‬‬

‫•איתור וטיפול בגורמים‪ :‬שימוש בתרופות משתנות‪ ,‬בתרופות המחזקות את שריר הלב או‬
‫המסייעות לתפקוד הלבבי ע"י הרחבת כלי דם והורדת לחץ הדם‪ ,‬תרופות לדילול דם‪.‬‬

‫פרוגנוזה‪ :‬בצקת ריאות הינה מצב מסכן חיים אך היא ניתנת לטיפול‪ .‬הפרוגנוזה תלויה בחומרת המצב של‬
‫הסיבה הראשונית שגרמה לבצקת‪.‬‬

‫סיבוכים‪ :‬המטופל יכול להצטרך הנשמה לטווח ארוך (‪.)Chronic Mechanical Ventilation‬‬
‫מניעה‪ :‬טיפול תרופתי מתאים ‪ ,‬תזונה נכונה (בד"כ נטולת מלח ) יכולים להוריד סיכון לבצקת ריאתית אצל‬
‫מטופלים הסובלים ממחלות המהוות גורם סיכון‪ ,‬כגון אי‪-‬ספיקה לבבית‪.‬‬
 ‫‪PNEUMOTHORAX‬‬

‫חזה אוויר זה מצב שבו יש כיס אוויר בין ‪ 2‬שכבות ה ‪ pleura‬שגורם לכריסה של הריאה‪ .‬באופן‬
‫נורמלי הלחץ בריאה גדול מהלחץ בפלאורה אך כאשר יש ‪ pneumathorax‬המצב הפוך וזה גורם‬
‫לקריסה חלקית או מלאה של הריאה‪ Pneumathorax .‬יכול להופיע באופן ספונטני‪Spontaneus -‬‬
‫‪ pneumathorax‬כאשר יש ‪ -bulla‬חלק קטן מהריאה נחלשת ומתפוצצת ב‪:‬‬
‫‪ -Primary spontaneous pneumathorax.1‬אוורת חזה עצמונית רגילה‪ :‬זה קורה בד"כ בגברים‬
‫גבוההים צעירים מתחת לגיל ‪ .40‬בד"כ ללא מאמץ‪ .‬חלק מהמקרים מופיעים בעת צלילה או טיסה‬
‫עקב שינויי הלחץ בריאות‪ .‬רוב האנשים מחלימים אך ב ‪ 30-50%‬מהמקרים זה חוזר‪.‬‬
‫‪ -Secondary spontaneous pneumathorax .2‬אוורת חזה עצמונית מורכבת‪ :‬באנשים עם מחלת‬
‫ריאה ראשונית‪ .‬בד"כ התפוצצות ‪ bulla‬במבוגרים עם ‪ emphysema‬אך יכול גם להופיע ב‪CF,:‬‬
‫‪ ,sercoidoses, langerhan's cell granulematoses, lung abscess‬שחפת ו‪pneumocystis-‬‬
‫‪ .pneumonia‬עקב מחלת הריאה הראשונית‪ ,‬הסמפטומים נראים חמורים יותר אך גם פה ב ‪30-‬‬
‫‪ 50%‬מהמקרים המחלה חוזרת‪.‬‬
‫‪Pneumathorax .3‬יכול להגרם מפציעה או עקב הליך רפואי בו יש כניסת אוויר לחלל הפלאורה‪.‬‬
‫ונטילציה יכול לגרום לפגיעה בלחץ בריאות (‪ )barotrauma‬שגורם ל ‪ .pneumathorax‬בד"כ‬
‫באנשים עם ‪.severe ARDS‬‬
‫‪Tension Pneumathorax .4‬חזה אוויר בלחץ‪ :‬מצב חרום הדורש טיפול מיידי‪ -‬מצב שבו יש‬
‫כניסת אוויר לפלאורה אך הרקמות מסביב משמשות כשסטום חד כיווני המאפשר כניסת אוויר‬
‫אך לא יציאה שלו‪ ,‬זה דורש ניכוז מיידי‪.‬‬
‫סמפטומים‪ :‬הסמפטומים שונים בהתאם לקריסת הריאה‪ ,‬כמות האוויר בחלל הפלאורה ומצב‬
‫הריאה קודם למחלה‪ .‬הסמפטומים נעים בין קצת קוצר נשימה וכאבים בחזה לקוצר נשימה‬
‫חריפה‪ ,‬שוק ודום לב מסכנת חיים‪ .‬בד"כ מןפיעים כאבים חדים בחזה‪ ,‬קוצר נשימה ושיעול יבש‬
‫ותורדני‪ .‬הכאב יכול להקרין לבטן‪ ,‬צוואר וכתף‪ .‬ככל שהמחלה מתפתחת לאט‪ ,‬הסמפטומים קלים‬
‫יותר‪ .‬הסמפטומים שוככים כאשר הגוף מסתגל לתמט הריאה והריאה שוב מתחילה להתנפח‪ ,‬חוץ‬
‫במקרה של חזה אוויר בלחץ או חזה אוויר גדול‪.‬‬
‫אבחנה‪ :‬קלינית‪ .1 :‬בעזרת סטטוסקופ‪ -‬הרופא שומע קולות נשימה אבנורמלים בחלק מהריאה‪.‬‬
‫‪ .2‬בעת ניקוש‪ -‬קול חלול‪.‬‬
‫‪ .3‬בצילום חזה‪ -‬נראה את חלל האוויר בפלאורה‪ ,‬את קריסת הריאה וסטיה של ה ‪ trachea‬לכיוון‬
‫השני‪.‬‬
‫טיפול‪:‬‬
‫א‪.‬במקרה של ‪ :Primary spontaneous pneumathorax‬אם זה קל‪ :‬בד"כ אין צורך בטיפול כי לא‬
‫נגרם בעיות נשימה חמורות והאוויר נספג תוך כמה ימים‪ .‬אם זה יותר גדול יכול לקחת ‪2-4‬‬
‫שבועות עד שהאוויר נספג‪ .‬האוויר יכול להספג אם מוכנס ‪ -chest tube‬שמוכנס במקרים שיש‬
‫פגיעה בנשימהץ בכניסים את הנקז בפתח בקיר החזה בד"כ ב ‪ intercostal space‬החמישי‪ ,‬ודרך‬
‫שסתום חד כיווני היא מאפשרת יציאת אוויר ללא כניסת אוויר‪ .‬אם אוויר ממשיך להכנס דרך‬
‫‪ fistulas‬צריך לעשות ‪ suction‬ואם זה לא מספיק‪ -‬שוקלים ניתוח ‪ thoroscope‬אשר מוחדר דרך‬
‫דפנות בית חזה לתוך חלל הפלאורה‪ .‬עושים את הניתוח ב‪ 3-‬מקרים‪:‬‬
‫‪.1‬אם החזה אוויר לא מתרפא‪.‬‬
‫‪ .2‬אם החזה אוויר מופיע בשנית באותה מקום‪.‬‬
‫‪.3‬באנשים עם סיכוי גבוהה שיחלו בשנית‪ -‬טייסים וצללנים‪.‬‬
‫ב‪ .‬במקרה של ‪ :Secondary spontaneous pneumathorax‬הניתוח יכול לסכן את האדם עקב‬
‫המחלה הראשונית ולכן נותנים לו את התרופה ‪ doxyciline‬או שמים תארובת טלק דרך הנקז‪.‬‬
 ‫‪Pleural Effusion‬‬
‫במקרים של מחלות ריאות ריסטריקטיביות (איבוד נפח פונקציונלי)‪ ,‬כאשר רוב הפתולוגיה‬
‫מתרחשת בחלל הפלאורה של הריאות‪.‬‬
‫חלל הפלאורה במצב פיזיולוגי תקין מכיל פחות מ ‪ 20‬מ"ל של נוזל‪ .‬תפליט פלוירלי מתרחש‬
‫במצבים פתולוגים בהם הלחץ האוסמוטי או הלחץ ההידרוסטטי בפלזמת הדם משתנה‪ ,‬או כאשר‬
‫חלים שינויים בחדירות ממברנת התאים ברקמה הראתית‪ .‬זהו תהליך דיפיוזי של הצטברות‬
‫נוזלים מעבר לערך הנורמלי‪ .‬לרוב‪ ,‬התהליך מלווה מחלות קשות כגון‪ :‬מחלות ממאירות‪ ,‬אי‬
‫ספיקת לב‪ ,‬אי ספיקת כליות‪ ,‬אי ספיקת כבד‪ ,‬דלקת ריאות‪ ,‬סיבוך לאחר ניתוחי בטן או לב‬
‫ובמצבי טראומה‪.‬‬

‫ישנם שני סוגי תהליכים‪ ,‬אשר האבחנה ביניהם נעשית עפ"י כמות החלבונים בנוזל‪:‬‬

‫‪.1‬נוזל טרנסודטיבי‪ -‬צבעו שקוף‪ .‬מכיל כמות מועטה של חלבונים‪ .‬לרוב מתרחש‬
‫במצבים של‪ :‬מחלות לב‪ ,‬הפרעות בתפקוד הכליות או הכבד‪ ,‬תת תזונה‪,‬‬
‫היפואלבומניה‪ ,‬מיימת‪ ,‬יתרוגני (מ‪ cvp-‬או מאינטובציה) וחוסר איזון משק הנוזלים‬
‫בגוף‪.‬‬
‫‪.2‬נוזל אקסודטיבי‪ -‬צבעו עכור‪ .‬עשיר בחלבונים ותאים שהצליחו לעבור דרך‬
‫הממברנות הפגועות‪ .‬מצב זה קשור למחלות ממאירות‪ ,‬מצבי דלקת ריאות‪ ,‬זיהומים‪,‬‬
‫טראומה‪ ,‬מחלות ראומטיות‪ ,‬דלקות וציסטות בלבלב‪ AIDS ,‬ומתסחיף ריאתי‪.‬‬

‫התהליך הפתולוגי כולל הצטברות של נוזלים מסוגים שונים בחלל הפלאורה‪ ,‬למשל‪:‬‬

‫‪.1‬הצטברות דם בחלל הפלאורה‪ . Haemothorax -‬מצב זה עלול להתרחש בעקבות‬

‫טראומה לבית החזה או מחלה ממארת‪ .‬המערך הטיפולי יתרכז בטיפול בבעיה‬
‫הראשונית ובמקביל ניקוז הדם‪.‬‬
‫‪.2‬הצטברות נוזל מוגלתי המכונה ‪ .Empyema‬מדובר בשק מוגלתי בחלל הפלאורה‬
‫המופיע בעקבות זיהום‪ .‬התהליך בד"כ מלווה מצבים של דלקת ריאות קשה‪,‬‬
‫ברונכיאקטזות‪ ,‬אספרציות כרוניות‪ ,‬מורסה ריאתית ולאחר ניתוחי חזה‪.‬‬
‫‪-Chylothorax.3‬טראומה לכלי הלימפה‪.Thoracic duct :‬‬
‫‪Cholesterol effusion-.4‬מאפיין מצבים כרונים של תפליט פלוירלי במחלה ראומטית‬
‫או שחפתית‪.‬‬

‫סימנים קליניים‪:‬‬

‫בהצטברות נוזלים שקטנה מ‪ 500 -‬מ"ל יתכן וכלל לא יופיעו סימנים או שיופיעו סימנים מועטים‪:‬‬

‫‪.1‬בבדיקת ניקוש של ביה"חז נשמע קול עמום (‪ )Dull Percussion‬מעל האזור הפגוע‪.‬‬
‫‪.2‬קולות נשימה מופחתים מעל האזור הפגוע‪.‬‬
‫‪.3‬קולות נשימה ברונכיאלית נשמעים בפריפריה‪ ,‬קצת מעל האזור שהצטבר בו הנוזל‪.‬‬
‫‪.4‬בצילום רנטגן בהצטברות נוזלים גדולה נבחין בתזוזה של המדיאסטינום‪.‬‬
‫‪.5‬קוצר נשימה‬
‫‪.6‬כאב פלוירלי‪.‬‬

‫טיפול‪:‬‬

‫החולה לעיתים יהיה אסימפטומטי‪ ,‬תלוי בחומרת המצב‪ .‬הטיפול יכלול ראשית מתן‬
‫אנטיביוטיקה‪ ,‬ניקוז נוזל המוגלה ולעיתים גם ‪ .Decortication‬להרחבת החלל לריאה‪.‬‬
 ‫אסתמה‬
‫אסתמה זהו מצב של היצרות הפיכה של דרכי האויר בגלל תגובת יתר לגירויים מסוימים היוצרים‬
‫דלקת כמו אבקת פרחים‪ ,‬אבק‪ ,‬קשקשים של בעלי חיים‪ ,‬עשן‪ ,‬אויר קר ופעילות גופנית‪.‬‬
‫הדלקת נוצרת כאשר תאי מאסט בדרכי האוויר משחררים חומרים היסטמין ולויקוטריאנים‬
‫הגורמים להתכווצות של השרירים החלקים‪ ,‬להגברה בהפרשת ריר ולהגעה של תאי דם לבנים‬
‫לאזור‪ .‬כמו כן‪ ,‬האוסונופילים משחררים גם חומרים כמו לויקוטרינים התורמים להיצרות דרכי‬
‫אויר‪.‬‬

‫תסמינים וסיבוכים‪:‬‬
‫התקפי אסתמה משתנים בתדירותם ובחומרתם‪ .‬לרוב חולי אסתמה אין תסמינים רב הזמן למעט‬
‫אירוע קל‪ ,‬קצר ואקראי של קוצר נשימה‪ .‬אחרים משתעלים ומצפצפים רוב הזמן‪.‬‬
‫התקף אסתמה יכול להתחיל בפתאומיות בצפצוף‪ ,‬שיעול וקוצר נשימה‪ .‬הצפצוף מורגש במיוחד‬
‫כאשר אדם נושף‪ .‬לפעמים התקף יכול להתחיל באיטיות‪ ,‬תוך כדי החמרה הדרגתית של‬
‫התסמינים‪ .‬כך או כך‪ ,‬חולי אסתמה בעת ההתקף מרגישים בדרך כלל קודם כל קוצר נשימה‪,‬‬
‫שיעול או מועקה בבית החזה‪ .‬במהלך ההתקף קוצר נשימה יכול להחמיר ולגרום לתחושת חרדה‪.‬‬
‫החולה מתיישב בזקיפות באופן אינסטינקטיבי ונוטה קדימה תוך כדי שימוש בשריר הצוואר‬
‫והחזה לסיוע בנשימה‪ .‬הרבה פעמים רואים זיעה שזה תגובה שכיחה למאמץ ולחרדה‪.‬‬
‫בזמן התקף חמור במיוחד החולה מסוגל לומר רק מילים ספורות לפני שהוא עוצר כדי לנשום‪ .‬על‬
‫כל פנים‪ ,‬הצפצוף יכול להיעלם כיוון שאין כמעט שום תנועת אוויר אל הריאות‪ .‬בלבול‪ ,‬עייפות‬
‫וכחלון מעידים על רמת חמצן נמוכה ויש צורך מיידי בטיפול חירום‪.‬‬

‫אבחנה‬
‫האבחנה נעשית על פי תסמינים אופייניים – על פי קליניקה‪ .‬אפשר לאשר אסתמה אם‬
‫בספירומטרים יש שיפור בהיצרות דרכי האויר ‪ .‬אם דרכי האוויר לא מוצרים בבדיקה ראשונה‬
‫אפשר לאמת את האבחנה ע"י בדיקה שבה האדם שואף תרסיס של חומר מכווץ סמפונות‬
‫במינונים נמוכים ואם יש היצרות בדרכי אויר לאחר השאיפה זה מספיק כדי לאמת את אסתמה‪.‬‬
‫בספירומטריה משתמשים גם כדי להעריך את חומרת החסימה וגם כמדד להערכת הטיפול‪ .‬לצורך‬
‫כך עושים בדיקה של שיא מהירות הנשיפה ‪.FVE1‬‬

‫מניעה‬
‫מניעה זה הימנעות מאלרגן אם מזהים מהו‪ ,‬לקיחת תרופות לפני פעילות גופנית‪.‬‬
‫טיפול‬
‫בהתקף אסתמה חמור‪ :‬מצריך טיפול מהיר ככל האפשר לפתיחת נתיבי אויר‪ ,‬לכן נותנים מרחיבי‬
‫סימפונות מסוג אגוניסטים לקולטני ביתא – אדרנרגיים (ונטלין) במשאף ידני או באינהלציה או‬
‫לפעמים בזריקה תת‪ -‬עורית של אפיניפרין (אדרנלין) או עירויים ‪ IV‬של אמינופילים – סוג של‬
‫תיאופילים שזו תרופה להרחבת סימפונות שלא מקבוצת אגוניסטים לבתא אדרנרגיים‪ .‬במקרים‬
‫חמורים נותנים זריקות של קורטיקוסטרואידים לדיכוי תהליך דלקתי‪ .‬כמו כן מקבלים חמצן‬
‫ונוזלים‪.‬‬
‫טיפול ארוך טווח‪ :‬שימוש במשאף מלא באגוניסטים לקולטני ביתא אדרנרגיים‪ .‬אם משאף‬
‫מכוייל מינון אינו עוזר להקלת הסימפטומים במשך ‪ 4‬עד ‪ 6‬שבועות‪ ,‬נוהגים להוסיף גם‬
‫קורטקוסטרואידים נשאפים ואם תסמינים נמשכים במיוחד בלילה אז מוסיפים תיאופילין דרך‬
‫הפה‪.‬‬
‫תופעות לוואי‪:‬‬
‫•למרחיבי סימפונות מסוג אגוניסטים לבתא אדרנרגיים ‪ :‬קצב לב מהיר‪ ,‬חוסר שקט‪,‬‬
‫כאבי ראש ורעד בשרירים‪.‬‬
‫•מרחיבי סימפונות השייכים לתיאופילין – כמויות גדולות יכולות לגרום לקצב לב‬
‫אנורמלי ולפרקוסים‪ ,‬נדודי שינה‪ ,‬הקאות‪.‬‬
‫•קורטקוסטרואידים – עיכוב בצמיחה של הילדים‪ ,‬איבוד סידן מעצמות‪ ,‬דימום‬
‫בקיבה‪ ,‬העלאת רמת הסוכר בדם‪ ,‬עליה במשקל‪.‬‬

‫‪Cystic Fibrosis‬‬
 ‫הגדרה ואתיולוגיה‪ :‬מחלה גנטית אוטוזומלית רצסיבית הפוגעת בבלוטות אקסוקריניות בגוף‪,‬‬
‫וכתוצאה מכך גורמת לתופעות רבות‪ ,‬אשר הבולטות ביניהן גסטרואינטסטינליות ונשימתיות‪.‬‬

‫אפידמיולוגיה‪ :‬שכיחות של ‪ 1/3300‬יילודים לבנים בארה"ב‪ 30% .‬מהמקרים החדשים הם‬

‫מבוגרים‪.‬‬

‫פתופיזיולוגיה‪ :‬הגן הפגום מצוי על‪-‬גבי כרומוזום ‪ 7‬ואחראי לייצור חלבון ‪ CFTR‬המווסת מעבר‬
‫כלור ונתרן דרך ממברנות של תאי אפיתל (תאים מפרישים)‪ .‬הפגיעה בבלוטות היא בשלוש צורות‪:‬‬
‫חלק חסומות (הלבלב‪ ,‬בלוטות מע' עיכול‪ ,‬דרכי המרה‪ ,‬צינור הזרע)‪ ,‬חלק מפרישות יותר מדי‬
‫(דרכי נשימה ובלוטות מע' רבייה בנשים)‪ ,‬חלק מפרישות כמות נורמלית עם יותר מדי כלור ונתרן‬
‫(זיעה ורוק)‪.‬‬

‫סימנים וסימפטומים‪ :‬מערכת העיכול – הסימן המוקדם ביותר הוא חסימת מעי על‪-‬ידי‬
‫המקוניום‪ ,‬או עיכוב בהוצאה של המקוניום‪ .‬החסימה יכולה לסתבך גם בהתנקבות המעי‪ .‬בעיות‬
‫ספיגה גורמות להופעת צואה אופיינית צמיגה‪ ,‬שומנית ומסריחה מאד‪ .‬בנוסף‪ ,‬עליה איטית מאד‬
‫במשקל‪ ,‬תת‪-‬תזונה ואנמיה‪ ,‬למרות תיאבון מוגבר‪.‬‬
‫מערכת הנשימה – ריבוי הפרשות צמיגות גורם להפרעה חסימתית כרונית‬
‫המאופיינת בשיעול רב עם ליחה צמיגה וזיהומים חוזרים; עם התקדמות המחלה‪ ,‬החסימה‬
‫המתמשכת גורמת לנשימה מאומצת ובית חזה חביתי‪ ,‬והיפוקסיה כרונית גורמת לכחלון‪,‬‬
‫התאלות האצבעות ויתר לחץ ריאתי‪ .‬סיבוכים כוללים תמט וברונכיאקטזות‪ ,‬אי‪-‬ספיקת לב ימין‪,‬‬
‫פנאומותורקס ושיעול דמי‪ .‬מעבר לכך‪ ,‬הפרעות קשורות הן איחור בהתפתחות וחוסר סבילות‬
‫למאמצים‪.‬‬
‫הפרעות נוספות – סכרת ‪ Type I‬אופיינית ל‪ 10%-‬מהחולים המבוגרים‪ .‬כמו‬
‫כן הם סובלים מהזעה מוגברת שעלולה להביא להתייבשות ולעיתים אלקלוזיס מטבולי‪ .‬עקרות‬
‫ברוב הגברים וחלק מהנשים‪ .‬דלקת פרקים ודלקות ורידים אופייניים‪ ,‬וכן רפלוקס‪ ,‬פנקראטיטיס‪,‬‬
‫כיבים‪ ,‬דלקת בכיס המרה‪ ,‬שחמת הכבד וסינוסיטיס‪.‬‬

‫אבחנה‪ :‬קלינית; סיפור משפחתי; תבחין זיעה המראה רמה גבוהה מאד של כלור; בדיקת דם‬
‫המראה חוסר בויטמינים וחלבונים ועליה בטריפסין בפלזמה; בדיקה גנטית המשמשת לאבחנה‬
‫במהלך הריון ובירור נשאות; צילום חזה המראה היפראינפלציה‪ ,‬אתלקטזות‪ ,‬ציסטות‬
‫וברונכיאקטזות; בבדיקת תפקודי ריאה יש תמונה אופיינית להפרעה חסימתית; בדיקת‬
‫פוטנציאל חשמלי באף – יש עליה בפוטנציאל בגלל ספיגת נתרן מרובה ללא כלור‪ ,‬בדיקה‬
‫השימושית בעיקר לחולם עם רמה נורמלית או גבולית של כלור בזיעה‪.‬‬

‫פרוגנוזה‪ :‬תלוי בחומרת המחלה‪ ,‬בעיקר במעורבות נשימתית‪ .‬יכולים לחיות חיים מלאים‬
‫ויצרנים‪ .‬זמן חיים ממוצע – ‪ 31‬שנה‪.‬‬

‫טיפול‪ :‬חייב להיות רב‪-‬מערכתי ורב‪-‬מקצועי‪ .‬תזונה נכונה עתירת קלוריות עם תחליפי אנזימים‪,‬‬
‫נוגדי חומציות ותוספי ויטמינים; תחליפי חלב וחלבונים מעובדים לתינוקות עם בעיות ספיגה‬
‫קשות; חוקנים ומשלשלים לחסימות המעיים; במקרים קשים‪ ,‬זונדה או גסטרוסטומיה‪.‬‬
‫למערכת הנשימה – מניעת שפעת על‪-‬ידי חיסונים; פתיחת דרכי הנשימה על‪-‬ידי פיזיותרפיה‬
‫נשימתית על כל צורותיה‪ ,‬מרחיבי סימפונות‪ ,‬מסיכת ‪ ;PEP‬תוספת חמצן; הנשמה לא‪-‬חודרנית או‬
‫חודרנית לאי‪-‬ספיקה נשימתית אקוטית‪ ,‬או לאלה שמחכים להשתלת ריאה; ניקוז פנאומותורקס;‬
‫אמבוליזציה של כלי דם מדממים במקרי המופטיזיס‪.‬‬
‫בנוסף‪ ,‬קורטיקוסטרואידים ואיבופרופן (אדויל) לתופעות הדלקתיות‪ ,‬וטיפול ניתוחי‬
‫לברונכיאקטזות מקומיות‪ ,‬סינוסיטיס כרוני‪ ,‬דליות מדממות בושט‪ ,‬חסימות מעי קשות‪ ,‬השתלות‬
‫כבד‪ ,‬והשתלות ריאות ולב‪.‬‬
 ‫ניתוחים לסרטן השד ‪Breast cancer -‬‬

‫‪ :Mastectomy‬כריתת שד‪.‬‬
‫‪Conservative surgery:‬‬
‫‪ :Lumpectomy or wide local excision‬הסרת הגוש הסרטני‬
‫‪ :Segmentectomy‬הסרת חלק מהשד‪.‬‬
‫אחרי כריתת השד יש נשים שעושות שעושות ‪ breast reconstruction‬באותה ניתוח‪ ,‬יש העושות‬
‫זאת אח"כ ויש שמחליטות לא לעשות‪.‬‬

‫‪ :Conservative surgery‬לנסות להסיר את הגידול הסרטני ולשמור על כמה שיותר רקמת השד‪:‬‬

‫‪ :Lumpectomy‬המנתח מסיר את הגוש הסרטני עם גבול של רקמה נורמלית מסביבו וישלח את‬
‫זה לפטלוג לראות אם הרקמה מסביב נקיה מסרטן‪ -‬זה מפחית את הסיכוי שהסרטן יחזור‪.‬‬

‫‪ :Segmentectomy‬אותו דבר כמו הקודם אבל המנתח מסיר יותר רקמת שד‪ -‬נדיר‪.‬‬

‫אחרי כל ניתוח שמרני החולים יזדקקו ל ‪ radiotherapy‬להסיר את התאים הסרטניים שנשארו‪.‬‬

‫‪ :Mastectomy‬כריטת השד נעשאת בד"כ במקרים של גידול גדול בשד בעיקר בשדיים קטנות‪,‬‬
‫גידול באמצע השד‪ ,‬יותר ממוקד ‪ 1‬של סרטן בשד (גם אם זה ‪) DCIS‬‬

‫‪ DCIS- ductal carcinoma in situ‬צורה ראשונית של סרטן הנמצע רק ברקמת השד‪.‬‬

‫יש כמה סוגי ‪:Mastectomy‬‬

‫‪ :simple mastectomy.1‬מסיר רק את רקמת השד‪.‬‬
‫‪ :radical mastectomy .2‬גם מסיר את השרירים של ה‪ -chest wall-‬זה נדיר היוום‪.‬‬
‫‪ :modified radical mastectomy.3‬מסיר את רקמת השד ובלוטת הלמפה מבית השחי אבל‬
‫משאיר את שרירי ה‪.major chest wall-‬‬

‫הביופסיה של בלוטות למפה ‪ -SLNB- sentinel lymph node biopsy‬המנתח מכניס צבע כחול‬
‫או חומר רדיואקטיבי לאיזור השד מסביב לגידול ומשם זה מנוקז לבלוטות הלמפה‪ -‬המנתח רואה‬
‫את הקבוצה הראשונה של הבלוטות שמגיע עליו וזה ה‪ sentinel nodes -‬המנתח מסיר ‪3-4‬‬
‫בלוטות רנדומלית ושולח למעבדה‪ .‬ברוב ניתוחי סרטן השד בודקים אם הסרטן התפשת גם‬
‫לבלוטות למפה‪ -‬אם רואים שהתפשט לשם הם יסירו את רוב או את כל הבלוטות הלמפה‪-‬‬
‫‪ ALND-axillary lymph node dissection‬אבל אם לא בולט המנטח בוחר רנדומלית כמה תאים‬
‫ושולח לביופסיה‪ .‬יש מעבדות שעושות ‪ frozen section‬המאפשר תשובה מהירה על הבלוטות‬
‫בזמן שהמטופל עדיין בהרדמה אך יש רופאים שמעדיפים לחכות עד שיהיה תשובה יותר מפורטת‬
‫מהמעבדה‪ -‬כדי לא לפספס מקומות של הגידול וגם כדי לדבר עם החולה על בחירת בין ניתוח נוסף‬
‫או רדיוטרפיה‪.‬‬

‫סיבוכים מהניתוח‪ :‬פגיעה בעור‪ ,‬אחרי ‪ lumpectomy‬יש כאב מינימלי ואי נוחות‪ ,‬אחרי‬
‫‪ Mastectomy‬יש ירידה בתחושה בחלק עליון והפנימי של היד בצד המנותח וירידה בטווח של‬
‫הכתף (פזיו')‪ ,‬עקב הסרת בלוטות הלימפהיכול להיות נפיחות שיותר גרועה לאחר הרדיוטרפיה‪-‬‬
‫אם לא מתנקזת לאחר הוצאת הנקזים‪ -‬יוסר הנוזל ע"י מחט‪ ,‬אחרי ‪Mastectomy‬יש ענין נפשי של‬
‫דימוי הגוף‪ -‬איבוד הנשיות והמיניות‪.‬‬
 ‫בדיקת גזים בדם – אסטרופ – ‪Arterial Blood Gases‬‬
‫בדיקת גזים בדם עורקי נעשית ע"י שאיבת דם בד"כ מהעורק הרדיאלי ונותנת מידע לגבי רמת‬
‫חמצון‪ ,‬פינוי ‪ CO2‬ומצב חומצה‪-‬בסיס בדם‪.‬‬

‫המדדים הנבדקים הם‪:‬‬

‫•‪ – PaO2‬לחץ חלקי של חמצן בדם‪ ,‬המומס בפלזמה‪ :‬נורמלי – ‪.80-100mmHg‬‬
‫המדד תלוי גיל‪ :‬גיל ‪.= PaO2 100-1/3‬‬
‫•‪ – PaCO2‬לחץ חלקי של פד"ח בדם‪ .‬נורמלי‪.35-45mmHg :‬‬
‫•‪ – PH‬רמת חומציות – נורמלי‪7.35-7.45 :‬‬
‫•‪ – Base Excess – BE‬עוד מדד לחומציות‪ :‬נורמלי ‪ .BE>-2>2‬ה‪ BE-‬תמיד תואם‬
‫את ה‪ :pH-‬כאשר הוא נמוך יותר‪ ,‬הוא מעיד על חמצת‪ ,‬כאשר גבוה יותר‪ ,‬בססת‪.‬‬
‫ניתן לבדוק גם את רמת הביקרבונט‪ ,‬או להסיק מהמדדים האחרים‪.‬‬
‫* ‪ – SaO2‬סטורציה – הינו מדד נוסף לרמת החמצון‪ ,‬הנמדד באופן לא‪-‬חודרני‪ ,‬ואינו חלק‬
‫מבדיקת האסטרופ‪ .‬מדד זה בד"כ תואם ל‪ .PaO2-‬מקרים יוצאי דופן הם הרעלת ‪( CO‬בה‬
‫הסטורציה ירודה ו‪ PaO2-‬גבוה‪ ,‬כי ה‪ CO-‬נקשר להמוגלובין במקום חמצן) ואנמיה (בה‬
‫הסטורציה תקינה‪ ,‬ו‪ PaO2-‬עלול להיות גבוה‪.‬‬

‫הפרעות שכיחות הן‪:‬‬

‫•היפוקסמיה – ‪ .PaO2>60‬יכולה לנבוע מכל סיבה שתמנע מחמצן להגיע לדם –‬
‫מירידה באורור ועד בעיה בדיפוזיה‪.‬‬
‫•היפרקפניה‪/‬היפרקרביה – ‪ .PaCO2<45‬כנ"ל‪ ,‬נובעת מכל סיבה שמונעת מפד"ח‬
‫להשתחרר החוצה‪.‬‬
‫•אצידוזיס – ‪ ,pH>7.35‬אלקלוזיס – ‪.pH<7.45‬‬
‫הפרעות חומצה‪-‬בסיס יכולות להיות מטבוליות או נשימתיות‪ ,‬מפוצות או לא‪.‬‬
‫ממקור נשימתי‪ :‬היפוונטילציה ו‪/‬או איזור גדול שאינו משחלף יוצר היפרקפניה‪ ,‬וכך עליה ברמת‬
‫החומציות (אצידוזיס)‪ .‬כפיצוי‪ ,‬יכולה להיות אגירת ביקרבונט ע"י הכליות המווסתות את רמתו‬
‫בדם‪ ,‬וכך איזון של ה‪.pH-‬‬
‫היפרונטילציה (בגלל כאב‪ ,‬זיהום‪ ,‬חרדה‪ ,‬בעיות נוירולוגיות וכו') תביא לירידת‬
‫‪ CO2‬בדם‪ ,‬וכך עלית ‪ .pH‬לפיצוי‪ ,‬תהיה הפרשה מוגברת של ביקרבונט ע"י הכליות‪.‬‬
‫ממקור מטבולי‪ :‬יתר חומציות (קטואצידוזיס‪ ,‬רעלנים או אגירת לקטט) או איבוד ביקרבונט בגלל‬
‫תפקוד כליות לקוי גורמים לירידה ב‪( pH-‬אצידוזיס)‪ .‬כפיצוי‪ ,‬יהיה היפרונטילציה להוצאת ‪.CO2‬‬
‫יתר ביקרבונט (ממקור איאטרוגני) או איבוד חומצה (בגלל זונדה מנקזת‪,‬‬
‫היפוקלמיה או בעיות בכליות) גורמים לעליה ב‪ .pH-‬כפיצוי‪ ,‬ניתן לעשות היפרונטילציה‪.‬‬
‫במצב של חמצת‪/‬בססת‪ ,‬ניתן לדעת מה הגורם ע"י בדיקת המדד המתאים ל‪ .pH-‬לדוגמא‪:‬‬
‫בחמצת נשימתית‪ ,‬ה‪ pH-‬נמוך‪ PCO2 ,‬גבוה‪ ,‬וביקרבונט גם גבוה (כדי לפצות)‪ .‬תמונת הפד"ח‬
‫מתאימה לחמצת‪ ,‬והביקרבונט לא‪.‬‬
 ‫תפקודי ריאות‬
‫מהם האינדיקציות למבדקי תפקודי ריאות?‬
‫‪.1‬להעריך סימפטומים וסימנים של לקויות נשימה‪ -‬דיספניאה‪ ,‬צינוזיס‪,‬‬
‫צפצופים וכו'‪.‬‬
‫‪.2‬להעריך התקדמות מחלה‪.‬‬
‫‪.3‬להעריך יעילות טיפול‪.‬‬
‫‪.4‬הערכה טרום‪ -‬ניתוחית‪.‬‬
‫‪.5‬הערכת סיכון למחלות ריאות למעשנים או החשפות בעבודה לחומרים‬
‫טוקסיים‪.‬‬
‫‪.6‬ניתור לאחר השפעות טוקסיות של תרופות או כימיקלים‪.‬‬

‫קיצורים ומונחים‪:‬‬
‫‪ Erv- expiratory reserve volume‬מקס' האוויר שננשף מסוף שאיפה (‪)L‬‬
‫‪ Irv – inspiratory reserve volume‬מקס' נפח האוויר שנשאף מסוף נשיפה (‪.)L‬‬
‫‪ Tv- tidal volume‬האוורי שנשאף וננשף בכל נשימה במצב מנוחה‪)L(.‬‬
‫‪ Rv- residual volume‬נפח האוויר שנשאר בריאות לאחר נשיפה מקסימלית (‪ (.)L‬נקרא גם‬
‫‪)frc‬‬
‫‪ Ic- inspiratory capacity‬מקס' אוויר שנשאף מסוף נשיפה כולל‪)irv+ tv .(L :‬‬
‫‪ Tlc- total lung capacity‬נפח האוויר הכולל בריאות בשאיפה מקסימלית כולל‪:‬‬
‫‪ irv+erv+rv+tv Fvc – forced vital capacity‬נפח כולל שבכוח ננשפ משאיפה מקסימלית (‬
‫‪.)L‬‬
‫‪ Fev1 – forced expiratory volume in 1 second‬נפח האוויר שבכוח ננשף מסוף שאיפה‬
‫מקס' בשניה (‪.)L‬‬
‫‪ pef – peak expiratory flow‬מהירות הזרימה הננשפת המאומצת הכי גבוהה (‪)l/sec‬‬
‫‪ vc –vital capacity‬מקס' נפח האוויר הננשף מתחילת שאיפה מקס'‪ .‬ערך זה יכול להמדד כ‬
‫‪ svc slow vital capacity‬או כ ‪.fvc forced vital capacity‬‬
‫‪– dlco‬היכולת הדיפיוזית של הריאות‪ -‬יכולתם להעביר ‪) co (ml/min/mmhg‬‬

‫ספירומטריה‬
‫מדידת תנועת האוויר לתוך ומחוץ לריאות בזמני נשימה שונים‪ .‬מעריך כמה אוויר נשאף‪,‬‬
‫ננשף ובאיזו מהירות‪.‬‬
‫‪ – fvc‬המטופל שואף עמוק עד כמה שיכול ואז נושף עד כמה שיותר חזק ולזמן מקסימלי‪.‬‬
‫‪ – fev1‬כמות האוויר שננשף בשניה הראשונה במדידת ה ‪ fvc‬הוא נוטה להיות נמוך במחלות‬
‫אובסטרקטיביות‪ -‬אמפיזמה ואסטמה‪.‬‬
‫‪ – fev1/fvc‬מעריך אם התבנית אובסטרקטיבית‪ ,‬רסטרקטיבית או נורמלית‪.‬‬

‫יכולת דיפיוזית‬
‫מדידת יכולת הריאות להעביר גזים‪ .‬הדיפיוזיה הכי אופטימלית כששטח השחלוף של הגזים‬
‫גדול ויכולת הדם מוכן לקבל את הגזים המשתחלפים‪ .‬הוא פוחת בתנאים הבאים‪:‬‬
‫‪.1‬מצבים שמקטינים את יכולת הדם לקבל או לקשור את הגזים בדיפיוזיה‬
‫(אנמיה)‪.‬‬
‫‪.2‬מצבים שמקטינים את שטח הממברנה של הבועית‪ -‬קפילרה‪ ,‬למשל‪:‬‬
‫אמפיזמה‪. pe,‬‬
‫‪.3‬מצבים המעבים את הממברנה‪ -‬פיברוזיס‪.‬‬
‫משתמשים ב ‪ co‬כי הוא מתמוסס בקלות בדם מאשר בריאות‪.‬‬

‫‪rv, tlc‬‬
‫‪ – rv‬האוויר שנשאר בריאות גם לאחר נשיפה מאומצת ומקסימלית‪.‬‬
‫‪tlc =rv+fvc‬‬
 ‫‪ rv,tlc‬לא נמדדים בספירומטריה ונמדדת ע"י שאיפת הליום או במבדק המתרחש בתוך תא‬
‫סגור אשר בה הנפחים שנושמים נמדדים‪ .‬מדדים סטטים אילו מצורפים למדידות‬
‫הספירומטריה‪ .‬למחלות אובסטרקטיביות‪ rv,tlc ,‬יכולים להעיד על כליאת אוויר‬
‫והיפראינפלציה‪ .‬למחלות רסטרקטיביות ה ‪ tlc‬חשוב להערכה מדוייקת של ההגבלה‬
‫וחומרתה‪.‬‬

‫תירגום תוצאות המבחנים‬

‫הנתונים המתקבלים הם המדדים שנתקבלו וכן ‪ %‬של ערכים מצופים‪ .‬הנתונים תלויים בגיל‪,‬‬
‫מין וגובה‪ .‬את הנתונים האישיים מכניסים לתוך המחשב‪ .‬לבדיקת ‪ fvc‬דרושים לפחות ‪6‬‬
‫שניות של הוצאת האוויר‪ .‬הוא עולה תחילה ואז יורד לקראת סוף הנשיפה‪ .‬הוא מתואר בגרף‬
‫‪(. volume-time curve‬ראה במאמר המצורף איור ‪)2‬‬
‫מהירות הזרימה היא הכי גבוהה לקראת ה ‪ tlc‬תחילת ה ‪ fvc‬ויורד עד ה ‪ rv‬וסוף ‪ . fvc‬זה‬
‫מתואר בגרף‪( flow volume loop -‬איור ‪ .)2‬המבחן מבוצע ‪ 3‬פעמים‪.‬‬
‫•טבלה ‪ 2‬במאמר‬
‫‪ -pseudorestriction‬אם הבחנת שהמצב אובסטרקטיבי וכימתת את דרגת החסימה עפ"י‬
‫‪ fev1‬הסתכל על ה ‪ fvc‬אם הוא נמוך מהנורמה אז ישנם ‪ 2‬אפשרויות‪:‬‬
‫‪.1‬שילוב של בעיה אובסטרקטיבית ורסטרקטיבית‪.‬‬
‫‪.2‬המחלה האובסטרקטיבית ממש חמורה והובילה ללכידת אוויר ‪ .‬מצב זה‬
‫יעלה את ערך ה ‪ rv‬כך שלוקח יותר מה ‪ tlc‬ואם יגדל יותר זה יוריד את ה‬
‫‪ fvc‬כי יגביל את האוויר שננשף‪( .‬איור ‪ 4‬במאמר)‬
‫להבחנה בין המצבים צריך למדוד את ה ‪.rv,tlc‬בשילוב בין ‪ 2‬המחלות ה ‪ tlc‬ירד‪ .‬אם יש‬
‫לכידת אוויר ה ‪ tlc‬יהיה נורמלי או יעלה וה ‪ rv‬יעלה משמעותית‪.‬‬

‫אבחנה בין גורמים מגבילים פרינכימליים ואינטרהפרינכימליים‬

‫תבנית רסטרקטיבית יכולה להיות מגורמים בתוך הריאה או מחוץ לריאה‪ .‬גורמים‬
‫פרינכימליים כוללים פיברוזיס לעומת גורמים אקסטרהפרינכימליים הכוללים‪ -‬השמנה‪,‬‬
‫מחלה נוירומוסקולרית‪ ,‬דפורמציות ביח"ז ותפליטים‪ .‬כל אלה מגבילים את האדם לנפח את‬
‫ביהח"ז‪.‬‬
‫היכולת הדיפיוזית של הריאה (‪ )dlco‬עוזר באבחנה בין השניים‪ .‬אם הוא נמוך אז הבעיה‬
‫בפרנכימה‪ ,‬לאחר שהותאם לנפח הריאה‪ ,‬רמת המוגלובין או שניהם‪ .‬אם הערך נורמלי הגורם‬
‫הוא אקסטרהפרינכימלי‪.‬‬
 ‫אק"ג‬
‫הפעלה חשמלית בא לידי ביטוי ע"י פוטנצאל הפועלה‪.‬‬
‫פ‪ .‬פעולה זה ביטול או דהפולריזציה של מתח החשמלי שבין פנים התא לחוץ התא במע' ההולכה החשלית‬
‫ובתאי הלב‪.‬‬

‫איך נוצר פוטנציאל פעולה?‬

‫בזמן מנוחה הממברנה של התאים שומרת על מתחים חשמליים ‪ .‬יש כמות גדולה של ‪ NA‬וסידן מחוץ לתאים‬
‫ביחס לכמות שבתוך התאים וכמות אשלגן דגולה בפנים התא מאשר בחוץ‪.‬‬
‫‪ .‬אלא יוצאים פוליריזציה בפנים וחוץ התא והמתחים האלה שואפים להתפרק‪ .‬כאשר נפתחים שערי ה – ‪ NA‬אז‬
‫‪ NA‬נשאב פנימה ומבטל את הבדלי הריכוזים שלו‪ K ,‬יוצא החוצה וסידן חוזר פנימה בקצב איטי יותר‪ .‬זהו מצב‬
‫של דפולריזציה ז"א יש ביטול המתחים החשמלים‪ ,‬הביטול יוצר מצב של שיווי משקל‪ ,‬אך כדי שיהיו חיים‪,‬‬
‫חייבת המערכת לחזור למצב של דהפולרזציה כדי שה עוד פעם יתפרק‪.‬‬
‫מצב חדש של פולריזציה נוצר באמצעות משאבת נתרן – אשלגן – סידן אקטיבית שבכוח מציאות את ה – ‪NA‬‬
‫חזרה החוצה בניגוד למפל הריכוזים‪ ,‬מכניסות ‪ K‬פנימה ומציאות סידם החוצה בניגוד למפל הריכוזים‪ .‬וכך הכל‬
‫חוזר חלילה‪.‬‬

‫אק"ג‬

‫סה"כ פעילות החשמלית של הלב נרשמת באופן חיצוני בצ אקג – ‪.ELECTROCARDIOGRAM‬‬

‫אק"ג מאפשר ניתוח של פעולת קוצב הלב‪ ,‬ההולכה העצבית‪ ,‬קצב הלב והמקצב שלו‪ .‬כדי ליצור אק"ג מניחים‬
‫אלקטרודות על העור בזרועות‪ ,‬רגליים וחזה והן מודדות את מעבר הזרמים החשמליים ואת כיוון הזרימה בכל‬
‫פעימה‪ .‬בדיקה זאת יכולה לסייע בזיהוי מספר בעיות לב‪ ,‬לרבות מקצבי לב אנורמליים‪ ,‬אספקת דם וחמצן‬
‫קטנים מידי ללב‪ ,‬היפרטרופיה של הלב וצלקות על השריר הלב‪ .‬לכל חלקי של אק"ג יש ציון אלף – ביתי‪.‬‬
‫כל פעימת הלב מתחילה בגירוי שמקורו בקוצב הלב המרכזי ‪ .SINO –ATRIAL NODE -‬גירוי זה מפעיל‬
‫תחילה את העליות של הלב‪ .‬גל המייצג את פעולת העליות נקרא ‪ .P‬הגל הזה גורם לעליות להתכווץ ולפלוט דם‬
‫לחדרים‪ .‬הגירוי מגיע ל ‪( AV NODE‬קשר פרוסדורי – חדרי )‪ AV NODE .‬מעכב את הדהפולריזציה עד‬
‫שהעליות מתכווצות לגמרי והחדרים מתמלאים בדם ככל האפשר בזמן דיאסטולה‪ .‬בשלב הבא‪ ,‬הזרם נע‬
‫לחדרי הלב‪ ,‬ואת פעילות הגל הנ"ל מייצג ‪ .QRS‬הדהפולריזציה מתקדמת בקבוצת סיבים ‪ HIS‬ומתפלגת ל‬
‫‪ LEFT BRANCH‬המגיע לחדר שמאל ו – ‪ RIGHT BRANCH‬המגיע לחדר ימין בהתאם‪ .‬הפולס החשמלי‬
‫מעורר את ההתכווצות של החדרים (סיסטולה)‪ .‬לאחר מכן הזרם החשמלי חוזר ומתפשט על פני החדרים –‬
‫זהו גל ההתאוששות הנקרא גל ‪.T‬‬

‫תנועות הזרם החשמלי יכולה לעורר בעיות שונות ובעקבותיהם הפרעות קצב הנעות בין לא – מזיקות למסכנות‬
‫חיים‪ .‬הפרעות קחצב חסרות חשיבות עשויות להיגרם על ידי צריכת אלכוהול מופרזת‪ ,‬עישון‪ ,‬לחץ או מאמץ‬
‫גופני‪ .‬פעולת בלוטות טריס ותרופות מסוימות בייחוד כאלה משמשות לטיפול במחלות ריאות או בלחץ דם גבוה‬
‫יכולות להשפיע על הקצב לב‪ .‬הסיבות השכיחותת ביותר להפרעות קצב הן מחלות לב‪ ,‬בייחוד ‪CORONARY‬‬
‫‪ ,HEART DESEAS‬בעיות מסתמים ואי ספיקה לבבית‪.‬‬
‫את הגלים מודדים ע"י נייר עם משבצים‪ ,‬כאשר כל משבץ מייצג ‪ 0.4‬שניות‪.‬‬

‫גלי אק"ג ופתולוגיות‬

‫גל ‪ - - P‬מייצג דפולריזציה של פרוסדורים‬
‫‪ – QRS‬משקף דפולריציה של חדרים‬
‫‪ - T‬רפולריזציה של חדרים‬
‫גל ‪PR‬‬
‫גל מתחילת גל ‪ P‬לתחילת ‪ – QRS‬מייצג גם דפולריצהישל עליות וגם מעבר של זרם חשמלי דרך ‪.AVNODE‬‬
‫על פי הגל הזה בודקים תקינות ‪ .AVNODE‬תפקיד חשוב של ‪ AVNODE‬זה עיכוב של מעבר הפולסים‬
‫חשמליים‪ .‬הוא מעביר בקצב מקסימלי של ‪ 220‬לדקה‪ .‬ז"א אם יש קצב של ‪ 400‬בעליה – יעבור פולס אחד‬
‫מתוך ‪ 2‬והקצב שיגיע לחדר יהיה ‪ .200‬זהו קצב שמאפשר לחדרים להתכווץ ולהוציא דם‪ .‬קצב כזה יכול לגרום‬
‫לסחרחורת‪ ,‬ערפול אך לא למוות‬
‫לגל זה יש אורך מינימלי ומקסימלי‪ < 0.12 .‬נורמה < ‪ 0.2‬שניות‪.‬‬
‫‪ P‬נורמלי – ‪ 0.12‬שניות (‪ 3‬משבצות קטנות)‬
‫‪ PR‬מינימלי‬
‫‪ PR‬פחות מ – ‪.0.12‬‬
‫אין עיכוב של ‪ .AVNODE‬אם קצב לא עובר דרך ‪ AVNODE‬הוא יכול לעבור דרך שבילים עקיפים‪ .‬משמעות‬
‫הדבר שבעת פרפור עליות יש סכנה לפרפור חדרים ומוות‪.‬‬
‫לתסמונת של ‪ PR‬קצר קוראים ‪.WPW – WOLFF PARKINSON WHITE SYNDROM‬‬
 ‫עושים הערכת מידת הסכנה כי לפעמים יש שבילים עוקפים המעבירים קצב סינוס באופן איטי ולכן גם אם‬
‫ייפתח פרפור עליות החדרים עדיין יקבלו קצב נורמלי‪ .‬עושים בדיקת הולטר ובדקית מאמץ‪ .‬אם יש צורך‬
‫מבצעים צריבת השביל העוקץ ‪ ,‬סכנה בצריבה – גרימת חסם ל – ‪ AVNODE‬ואז חולה יצטרך קוצב לב באופן‬
‫קבוע‪.‬‬
‫‪ PR‬מקסימלי‪.‬‬
‫‪ PR‬מקסימום –‪ 0.2‬לשניה (‪ 5‬משבצות קטנות )‪ .‬אם יש יותר אז יש חסם של ‪. AVNODE‬‬
‫‪ PR‬אורך החל מ – ‪ 6‬משבצות – ‪ 0.24‬לשניה ואליך‪.‬‬

‫טיפול‬ ‫אבחנה‬
‫קורה בדר"כ אצל‬ ‫אין טיפול‪ ,‬מצריך‬ ‫‪ PR‬ארוך‬ ‫‪AV BLOCK‬‬
‫אנשים מבוגרים‬ ‫מעכב‬ ‫‪FIRST DEGREE‬‬
‫שיש להם‬ ‫– חסם מדרגה‬
‫הסתיידות של‬ ‫ראשונה‪:‬‬
‫ההולכה החשמלית‪.‬‬
‫זו הופעה האופיינית במקרים חריפים אצל‬ ‫‪ PR‬ארוך ו – גל‬ ‫‪ MOBITZ 1‬או‬ ‫‪AV BLOCK‬‬
‫אנשים עם אוטם חריץ‪ ,‬איסכמיה חריפה‬ ‫‪ QRS‬נעלם ‪:‬‬ ‫הפרעה שנקראת‬ ‫‪SECOND‬‬
‫במיוחד באוזר התחתון כאשר חסום‬ ‫‪.dropped beat‬‬ ‫גם בשם וונקבך‬ ‫‪DEGREE‬‬
‫‪ .RIGHT CORONARY ARTERY‬ברגע‬ ‫משמעות כל כמה‬
‫שאוטם או איסכמיה עוברים גם וונקבך‬ ‫פעימות – פעימה‬
‫נעלם‪ .‬לכן הטיפול יהיה במקור הבעיה –‬ ‫לא עוברת מעליות‬
‫באוטם או באיסכמיה‪.‬‬ ‫לחדרים‪.‬‬

‫הפרעה בעלת אופי‬ ‫בדר"כ הפרעה של‬ ‫אק"ג ‪ ,‬בדיקת‬ ‫‪MOBITZ 2‬‬
‫כרוני‪ .‬בכל כמה‬ ‫מוביטץ ‪ 2‬מצריכה‬ ‫‪ , HOLTER‬כדי‬
‫פעימות‪ ,‬פעימה‬ ‫קוצב‬ ‫לגלות מה הדרגה‬
‫אחד לא עוברת‪.‬‬ ‫של ‪.MOBITZ‬‬
‫כדי להגדיר את‬
‫התופעה רושמים‬
‫‪MOBITZ II : 3:2‬‬
‫‪ -‬מוך ‪ 3‬פעימות ‪2‬‬
‫פעימות עוברות‬
‫יכול להיות ב ‪ , MOBITZ II : 5:1‬כל פעימה חמישית עוברת‪ .‬קצב חדרי יכול להגיע ל‬ ‫‪AV BLOCK‬‬
‫‪ 16 = 80/5‬פעימות לדקה‪ .‬מצב נדיר‪ ,‬מיוחד לקטגוריה של חוסם בדרגה שלילית‪.‬‬ ‫‪THIRD‬‬
‫חסם עליות – חדרים שלם‪ CAVD – COMPLITE AVBLOCK .‬או נקרא גם ‪3th‬‬ ‫‪DEGREE‬‬
‫‪ .degree avblock‬במקרה כזה מתפתח קוצב חדרי שקוצבו בסביבות ‪ 40 – 20‬לדקה‪.‬‬
‫במצב הזה אין קשר בין גלי ‪ P‬ל – ‪ . QRS‬בדר"כ קצב של ‪ P‬יהיה יותר מהיר מ –‬
‫‪ QRS‬כיוון שקוצב חדרי בדר"כ איטי מ –‬
‫‪.AVNODE‬‬
‫אם לא יתעורר מוקד חדרי יהיה דום לב‪ .‬בדר"כ הטיפול זה קוצב לב קבועה‪.‬‬
‫ככל שמקוד החדרי נמוך יותר – הוא יהיה איטי יותר‪ ,‬ככל שקרוב יותר ל – ‪AVNODE‬‬
‫(גבוה יותר) יהיה מהיר יותר ויכול להגיע עד ‪ 60‬לדקה‪.‬‬

‫גל ‪ -QRS‬דפוליריזציה חדרית‪.‬‬

‫גל ‪ Q‬שלילי‪ R ,‬גל חיובי‪ ,‬תמיד אחד‪ .‬גל ‪ S‬שלילי‪.‬‬
‫לא תמיד יהיו גל ‪ Q‬או גל ‪ , S‬אך אין כמעט חיבור בלי גל ‪ .R‬אם אין גל ‪ R‬אז קוראים ‪.QS‬‬
‫מדובר על פתולוגיה עקב נזק לשריר הלב – נמק‪ ,‬מה שהחליף את שריר הלב זה צלקת‪ .‬נמק בא לידי ביטוי בין‬
‫היתרב ‪ QS‬באותם חיבורים הקרובים לאזור הנמק (איפה שהיה אוטם)‪ .‬זה גם אחד הסימנים לנזק טרנסמורלי‪-‬‬
‫כל עובי הדופן הפך לצלקת‪.‬‬
‫ל – ‪ QRS‬יש רווחים מקסימלים‪ ,‬אין מינימליים‪.‬‬
‫•אורך נורמלי זה ‪ 0.1‬שניות (‪ 2.5‬משבצות קטנות)‪.‬‬
‫•אם גל זה ארוך מ – ‪ 2.5‬משבצות אז מסמן חסך בצרורות ההולכה‪.‬‬
‫•בין ‪ 0.1‬ל ‪ – 0.12. -‬חסם לא שלם ‪.‬‬
‫•מעל ‪ – 0.12‬חסם מאל באחד מצרורות הולכה‪:‬‬
‫‪RBBB – RIGHT BANDLE BRANCH BLOCK‬‬
‫‪LBBB - LEFT BANDLE BRANCH BLOCK‬‬

‫גל ‪ST‬‬
 ‫מקשר קצב שבדר"כ צריך להיות איזואלקטרי – ברמה של קו הבסיסי של אק"ג‪ .‬אם נמצא מתחת לקו הבסיס‬
‫מדובר על "צניחת ‪" ST‬‬
‫יש מצבים של עליית ‪ -ST‬מעל קו הבסיס‪.‬‬
‫זהו מצב חצי כמותי וחצי איכותי‪.‬‬
‫מרכיב כמותי בא לידי ביטו בכמות של צניחות‪/‬עליות ‪ . ST‬ככל שיש יותר צניחות‪/‬עליות – הבעיה חמורה יותר‪.‬‬
‫גם צניחות וגם עליות מייצגות מצב של איסכמיה חריפה או אוטם חריף בשריר הלב‪.‬‬
‫צניחה – איסכמיה סובאנדוקרדיאלית – ‪ 1/3‬הפנימי של הדופן – מתחת לאנדוקארד‪.‬‬
‫עליה – בטוי לאיסכמיה טרנסמורלית (כל עובדי דופן החדר נפגע)‬

‫צניחות‪ /‬עליות ‪ ST‬במאמץ‪:‬‬

‫צניחות ‪ST‬‬
‫שכבת השריר הפנימית יותר – שכבה סובאנדוקרדיאלית היא יותר רגישה למצבים איסכמיים‪ ,‬ז"א איסכמיה‬
‫תפגע קודם כל בשכבה סובאנדוקרדיאלית (זו שכבה שיותר רחוקה מאספקת הדם)‪.‬‬
‫אם אק"ג במנוחה תקין אך רוצים לדעת האם יש סתימה בכלי הדם עושים בדיקת מאמץ‪ .‬במאמץ עם עליית‬
‫דופק עד מקסימום אפשרי אם לב סובל מאיסכמיה זה יתבטא בצניחות ‪ .ST‬ז"א לאותו בן אדם יש איסמכיה –‬
‫חוסר אספקת דם במאמץ‪ .‬לאחר מכן עושים מיפוי לב במאמץ או אפילו צנתור לבדיקה האם יש סתימות ואם‬
‫מצריך התערבות חודרנית‪.‬‬
‫עליות ‪ST‬‬
‫אם רואים עליות ‪ CT‬במאמץ (נדיר)‪ ,‬אז המצב חמור יותר‪ -‬יש התפתחות לאוטם חריף בשריר הלב‪ .‬זה בדר"כ‬
‫התוויה לצנתור ישר‪.‬‬

‫צניחות‪/‬עליות ‪ ST‬במנוחה‪:‬‬
‫יש סיכוי להתפתחות קרישי דם שיכולים ליצור אירוע חריף בזמן קצר‪ .‬צניחות‪/‬עליות ‪ CT‬במנוחה – מחייב‬
‫אישפוז וטפול מיידי וניידת לטיפול נמרץ‪ .‬עושים צנתור ומנסים לפתוח את החסם או אם אין ציוד אז מזריקים‬
‫חומרים מסיסי קרישים‪.‬‬

‫קטע ‪ ST‬חשוב מאוד ביותר באבחון של מצבים חריפים‪.‬‬

‫גל ‪T‬‬
‫בדר"כ הכיוון שלו צריך להיות דומה ליכוון של ‪ – QRS‬יכול להיות חיובי‪/‬שלילי‪.‬‬
‫גל ‪ T‬משתנה במצבים של איסכמיה כרונית‪ .‬יכול להיות ביטוי לאחר טיפול באיסכמיה חריפה ‪ ,‬יש התאוששות‬
‫עם גלי ‪ T‬שלילים‪ ,‬ככל שאירוע חריף יותר – התאוששות ארוכה יותר‪ .‬יכול לקחת גם כמה ימים‪ .‬במצבים של‬
‫אסכמיה כרונית יש שינויים מבניים בתוך שריר הלב ולכן ייתכן שגלי ‪ T‬יישארו כמו בהתאוששות באופן קבוע‪.‬‬
‫אופייני גם במקרים של עומס יתר כרוני על הלב השמאלי – יתר לחץ דם ממושך כאשר יש היפרטרופיה של‬
‫חדר שמאלי‪ ,‬היצרות אורטלית קשה (‪ ) AORTIC STENOSIS‬או שינויים אחרים‪.‬‬

‫גל ‪QT‬‬
‫מתחילת ‪ QRS‬ועד סוף ‪ .T‬קטע שנמדד כמותית אבל באופן יחסי לקצב של הלב‪ .‬ככל שקצב של הלב גבוה‬
‫יותר – ‪ QT‬קצה ותר‪ .‬יש טבלה מיוחדת שמגדירה את ה – ‪ QT‬הנורמלי לפי הקצב של הלב‪.‬‬
‫‪ QT‬אורך‬
‫מנבא הפרעות קצב חדריות מסוכנות עד סכנת מוות‪ .‬למשל בקצב של ‪ 80‬לדקה האורך התקין הינו ‪– 0.35‬‬
‫אם הוא ‪ 0.4‬אז ‪ QT‬ארוך‪.‬‬
‫•יכולה להיות תסמונת מולדת אצל ילדים‪ QT .‬ארוך עלול לפתח הפרעות קצב חדרים‬
‫מסוכנת עד לפרפור חדרים‪.‬‬
‫•יכול להתפתח עקב שימוש ממושך בתרופות נגד הפרעות קצב ‪ .‬תרופות מסוג‬
‫‪ KINIDICE, KINEDURAN, PRONESTIL‬מאריכים ‪ QT‬שגורר להפרעות קצב‬
‫מסוכנות מאוד‪.‬‬
:AV BLOCK