美国利宝互助保险公司重庆分公司

LIBERTY MUTUAL INSURANCE COMPANY CHONGQING BRANCH

中国重庆市渝中区中山三路 131 号希尔顿商务中心 35 层，400015

个人意外保险投保申请书

依据《中 华人 民共 和国 保险 法》第十七 条之 规定 ，被 保险 人必 须如 实、详尽地 填写 本投 保申 请书 。否则 ，由 此签 署的 保

单无效 。
请被保 险人 如实 填写 以下 内容 ，并 在适 当的 位置 打 确认

I. 被保险人信 息
姓名： 身份证号码： 出生日期： 性别：

联系地址： 邮编：
联系电话： 移动电话： 电子邮件：

工作单位： 职务/职业：
a 在工作中您是否:
(i) 从事车间工人管理工作？ 是 否
(ii) 从事手工劳作？ 是 否
(iii) 使用某种机器设备或接触化学试剂、原料？ 是 否
b 您是否参与任何危险运动或活动？ 如果是，请详细说明 是 否
c 您是否平均一个月内有一次或多次空中旅行？ 如果是，请详细说明 是 否
d 您是否平均每三个月内有一次或多次到其它国家的旅行？ 是 否
如果是，请详细说明到访国家及频率
e 您是否长期派驻其它国家工作？如果是，请详细说明到访国家及频率 是 否
f 您是否拥有自己的汽车或经常驾驶汽车？ 是 否

II. 保险经历
a. 您在申请投保或续保任何意外保险或人寿保险时，是否曾经
(i) 被拒或被撤销？ 是 否

(ii) 被提高费率或需要签订特别条件？如果是，请详细说明 是 否
b. 您是否已经购买了其它的个人意外保险？如果是，请详细说明 是 否

III. 健康
a. 您是否因曾遭遇意外而在过去五年中接受过医学治疗？如果是，请详细说明 是 否
b. 您是否存在任何身体上的缺陷或残疾，或有其他不适反应？ 是 否
如果是，请详细说明
c. 您是否曾因身体伤害向任何保险公司提出过索赔？如果是，请详细说明 是 否

IV. 保障范围 （每一保险人的购买份数以十份为限）

意外 主险 意外医 疗费 用 意外住 院津 贴 保险 费 购买份 数
 方案A 30000元 2000元 10元/天 66元/份 _____份
 方案B 50000元 3000元 10元/天 100元/份 _____份

V. 身故保险金 受益人
□受益 人为 法定 继承 人 □ 指定 受益 人姓 名（受益人应为被保险人直系亲属）
序号 受益人 姓名 受益 比例 % 与被 保险 人的 关系 身份证 号码 /出生 日期
1

Personal Accident Proposal CR20051120

 美国利宝互助保险公司重庆分公司
LIBERTY MUTUAL INSURANCE COMPANY CHONGQING BRANCH
2 中国重庆市渝中区中山三路 131 号希尔顿商务中心 35 层，400015

VI. 保险期限
本保险 有效 期为 一年 ，保 险责 任生 效时 间见 保险 公司 正式 出具 的保 单。

被保险 人声明：
本人 在此 声明 并保 证以 上回 答及 各项 信息 均真 实无 误。本人 无隐 瞒任 何影 响保 险公 司承 保的 信息 ，并 同意 本投 保
申请 书及 声明 作为 本人 与保 险公 司合 同的 基础 。本人在 此一 并同 意接 受保 险公 司相 关保 险合 同所 载的 保险 条款 、
除外 责任 以及 保险 条件 。

被保 险人签 字： 投保 日期

Personal Accident Proposal CR20051120