Univerza v Ljubljani

MEDICINSKA FAKULTETA
Inštitut za patološko fizilologijo

MOTNJE LEDVIČNE FUNKCIJE

Mentor: izr. prof. dr. Maja Bresjanac, dr. med.

Avtorji:

Mateja Gašperič
Eva Štromajer
Matic Koželj
Boris Košuta
Gašper Grobelšek
Vasja Kašnik
Jure Kovač-Myint

Ljubljana, december 2006

LEDVIČNE FUNKCIJE:

Izločalna funkcija:
Ledvice izločajo odvečne snovi (ekskrecija), ki so nepotrebne telesu oz. celicam. Izločijo tudi
višek vode, v primeru pomanjkanja pa se izločanje vode zmanjša, a le toliko, da se končni
produkti metabolizma še lahko izločajo.

Regulatorna funkcija:
Ledvice uravnavajo elektrolitsko in kislinsko-bazno ravnotežje zunajcelične tekočine in s tem
omogočajo normalno delovanje celic v telesu.

Endokrina funkcija:
Izločajo hormone (sekrecija), ki uravnavajo različne telesne funkcije. Renin sodeluje pri
vzdrževanju arterijskega tlaka, eritropoetin vpliva na eritropoezo, kalcitriol pa je potreben za
normalno resorpcijo Ca2+ iz gastrointestinalnega trakta ter njegovo depozicijo v kosteh.

TESTI IZLOČALNE FUNKCIJE LEDVIC:

S temi testi si pomagamo pri ugotavljanju funkcij ledvic. Z njimi lahko ugotovimo bolezenske
spremebe in kako te spremembe napredujejo . Bolezenska dogajanja ugotavljamo preko
spremembe koncentracij snovi v plazmi.

PRESTACIONARNO IN STACIONARNO STANJE

Prestacionarno stanje: Ko v telo vnesemo snov (X), ki se ne presnavlja, se ta razporedi

enakomerno po telesnih tekočinah. Če se snov X izloča z urinom bo njena plazemska
koncentracija Px padala eksponentno s časom.
τ=t1/2/ln2=t1/2/0,693=Vd/Cx

Vd = volumen distribucije snovi X po telesu

Cx = klirens snovi X

Stacionarno stanje: V tem stanju pa je dotok in odtok snovi X enak, torej se koncentracija
snovi X v času ne spreminja. Hitrost izločanja snovi X skozi ledvice ponazarja enačba
ničelnega reda, kjer hitrost izločanja ni funkcija časa, je pa odvisna od plazemske
koncentracije snovi in njenega klirensa:
Ix = Ux * V = Cx * Px

Ix = hitrost izločanja snovi X

Ux, Px ... urinska in plazemska koncentracija snovi X
V = tok seča
Cx = ledvični klirens snovi X

KLIRENS

Ledvični klirens za snov X (Cx), je količina plazme na časovno enoto, ki se z izločanjem

preko ledvic popolnoma očisti snovi X (v ml/min). Če se plazma popolnoma očisti snovi X, je
klirens enak pretoku plazme-PPl (RPF).
V stacionarnem stanju torej velja:
iznosx = vnosx Nekaj plazme se sicer filtrira
V x Ux + RPF x Pvx = RPF x Pax RPFa ≈ RPFv (frakcija filtracije FF=GF/RPF),
a se skoraj vsa potem
V x Ux = RPF (Pax - Pvx)
reabsorbira v tubulih, zato lahko
(V x Ux)/Pax = RPF x (1-Pvx/Pax) = Cx
tako postavimo: RPFa≈RPFv
GF: glomerularna filtracija (ml/min)
RPF (PPl): renal plasma flow oz. pretok plazme (ml/min)
V: tok seča (ml/min)
Ux: koncentracija snovi X v seču (mmol/l)
Pax, Pvx: arterijska in venska plazemska koncentracija snovi X

TESTI ZA OPREDELITEV LEDVIČNE FUNKCIJE

KLIRENS: Virtualni volumen krvne plazme, iz katerega ledvici v enoti časa (navadno 1
minuti) popolnoma odstranijo obravnavano snov, ki se nato pojavi v urinu. Sinonim: izčistek,
očistek. (SMS.)

V klinični praksi nam klirensi posameznih snovi pomagajo oceniti dejavnost ledvic. Dve
inertni snovi s posebnimi lastnostmi nam olajšata razlago ledvičnega klirensa.

KLIRENS KREATININA / INULINA

Kot vidimo na sliki, se kreatinin in inulin samo filtrirata – se

ne reabsorbirata niti secernirata. Ker torej ni prispevka preko
tubulne reabsorbcije in ni zmanjšanja preko tubulne
sekrecije, se bo izločilo toliko kreatinina/inulina, kot se ga bo
filtriralo. Zaradi tega se klirens kreatinina/inulina uporablja
za oceno GFR.

Ckr = (V x Ukr)/Pkr

Če je plazemska koncentracija inulina 1mg/ml in če je

volumen seča, odvzet v 1 uri, 60 ml in vsebuje 120 mg/ml
inulina, potem je GFR:

GFR = (VxUin)/Pin = (120mg/ml x 1ml/min)/1mg/ml = 120

ml/min

PRENOS PARAAMINOHIPURIČNE KISLINE

PAH se filtrira in še dodatno secernira, se pa ne reabsorbira.

Kot vidimo iz slike, se PAH skoraj v celoti izoči iz plazme,

dokler koncentracija v plazmi ne presega transportnega
maksimuma (Tmax) tubulov. Klirens PAH je enak pretoku
plazme in se zato uporablja za oceno pretoka plazme skozi
ledvice (PPL).
 S klirensom PAH ocenimo
efektivni pretok plazme skozi
ledvice in podceni pravo
vrednost za približno 10%.
Klirens PAH namreč ne meri
PPL, kjer filtracija in sekrecija
ne potekata. Količina PAH, ki
ga torej ledvice izločijo, je
poznana kot ekstrakcijska
količina, ki znaša pri
plazemskih koncentracijah PAH-a do 12 mg/100 ml približno 90%.

Če je Ppah 0,01 mg/ml, Upah 5,85 mg/ml in V 1ml/min, potem je Cpah 585 ml/min. To
vrednost moramo korigirati, tako da upoštevamo ekstrakcijsko količino. Torej:

PPL = Cpah/ekstr.količina = (585 ml/min)/0,9 = 650 ml/min

Pri nizkih koncentracijah PAH v plazmi sekrecija premo sledi zvišanju koncentracije PAH v
plazmi. Ko se prenašalci nasitijo, nadaljnje zvišanje PAH v plazmi ne poveča več sekrecije
(Tmax). Izločanje PAH je vsota filtracije prek glomerulnih kapilar in sekrecije iz krvi
peritubularnih kapilar v seču. Krivulja izločanja PAH je najbolj strma pri nizkih
koncentracijah (nižjih kot Tm; črta D). Kadar se Tm preseže in so vsi prenašalci nasičeni, se
krivulja izločanja izravna vzporedno s krivuljo filtracije, saj se z večanjem plazemske
koncentracije PAH po zasičenju sekretornih prenašalcev njegovo izločanje povečuje le na
račun filtracije (črta E). Pri koncentracijah, nižjih kot Tm, lahko klirens PAH uporabimo kot
mero za PPL. Podobno kot PAH se izloča še vrsta drugih tako notranjih kot zunanjih snovi.
Prek sekrecije se izločajo anioni (urat, oksalat, hipurat, penicilin, salicilat) in kationi
(kreatinin, dopamin, adrenalin, kinin).

KLIRENS GLUKOZE

Pražna vrednost: B (250 mg/ml) dosežen Tm: C (320 mg/ml)

Glukoza se v glomerulnih kapilarah prosto filtrira. Njena filtracija se povečuje sorazmerno s
povečanjem koncentracije v plazmi. Že takoj v proksimalnem tubulu pa se je reabsorbira 2/3
nazaj v kapilare prek Na-Glu simporta. Do konca tubulnih cevk se reabsorbira še preostala
tretjina.

Ker pa je število prenašalcev omejeno, so ti zmožni reabsorbirati glukozo le do določene

koncentracije. Tako se začne glukoza pojavljati v seču pri koncentraciji nad 250 mg/ml. To
imenujemo pražna vrednost – prenašalci še niso povsem nasičeni, glukoza pa je v seču že
prisotna. Transportni maksimum – nasičeni so vsi prenašalci – pa se doseže pr plazemski
koncentraciji glukoze okoli 320 mg/ml. Transportni maksimum podaja, kot samostojen
pojem, maksimalno količino glukoze, ki so jo ledvice zmožne prečrpati iz primarnega urina
nazaj v kri v časovni enoti. Torej ima enoto mmol/min! V grafu odvisnosti filtracije,
reabsorbcije in ekskrecije od koncentracije glukoze v krvi, je enota za Tm podana v mg/ml
krvi. S tem je prikazana povezava med koncentracijo glukoze v krvi in maksimalno količino
glukoze, ki jo tubuli lahko reabsorbirajo.

KONCENTRACIJSKA IN DILUCIJSKA SPOSOBNOST LEDVIC

Normalne ledvice imajo izjemno sposobnost reguliranja relativnih deležev topljencev in vode
v urinu. Ob presežku vode in zmanjšanju osmolarnosti lahko ledvice izločijo tudi do 20 litrov
urina na dan s koncentracijo, ki lahko doseže le 50 mOsm/l. To storijo tako, da nadaljujejo z
reabsorpcijo topljencev iz distalnih segmentov tubularnega sistema, medtem ko ne
reabsorbirajo vode. Tekočina, ki zapušča ascendentni krak Henlejeve zanke in distalni tubul,
je ne glede na koncentracijo ADH vedno diluirana. Ob odsotnosti ADH se urin v distalnem
ravnem tubulu in zbiralcih ne koncentrira, temveč se izloči diluiran.

Po drugi strani pa ob pomanjkanju vode nadaljujejo z izločanjem topljencev, medtem ko se

znižata izločanje vode in volumen seča. Človeške ledvice lahko tvorijo urin z maksimalno
koncentracijo od 1200 do 1400 mOsm/l ob prisotnosti ADH in ob normalni osmolarnosti
ledvične sredice.

OSMOLARNI OČISTEK (Cosm)

To je volumen plazme, ki se očisti topljencev v eni minuti:

kjer je Uosm osmolarnost urina, V pretok urina in Posm osmolarnost plazme.

OČISTEK ˝PROSTE VODE˝ (CH O) 2

Očistek ˝proste vode˝ je količina vode (ml/min), ki bi ga bilo treba odvzeti toku seča, da bi bil
seč izoosmolaren s plazmo:
CH O nam pove kako hitro ledvice izločajo vodo brez topljencev. Uporablja se za določitev
2

stanja hidracije. Pomen vrednosti CH O:

2

 CH O = 0; ledvice proizvajajo izoosmolaren urin glede na plazmo (Uosm= Posm )

2

 CH O > 0; ledvice proizvajajo diluiran urin preko ekskrecije vode brez topljencev
2

(Uosm< Posm )
= količina vode, ki se mora odstraniti iz razredčenega urina, da postane urin
izoosmolaren glede na plazmo
 CH O < 0 (imenujemo ga tudi TH2O (transport vode, ml/min); ledvice proizvajajo
2

koncentriran urin preko zadrževanja vode (Uosm> Posm )

= količina vode, ki se mora dodati koncentriranemu urinu, da postane urin
izoosmolaren glede na plazmo

AKUTNA LEDVIČNA ODPOVED (ALO)

Akutna ledvična odpoved je sindrom naglega zmanjševanja ledvične funkcije in posledično

kopičenje serumskih koncentracij dušičnih spojin in drugih topljencev.
ALO lahko sledi postopna obnova zgradbe in delovanja glomerulov, lahko pa pride do
nepovratne odpovedi ledvic.
Glede na vrsto vzrokov ločimo: prerenalno, renalno in postremalno obliko.

Prerenalna:
Vzrok je v zmanjševanju pretoka plazme skozi ledvice (PPL) in posledično tudi zmanjševanju
glomerulne filtracije in izločanje vode ter topljencev, kar rezultira v oligouriji, to pa povzroči
retencijo vode in topljencev v krvi. Znatno zmanjšanje PPL lahko pripelje tudi do anurije. V
primeru padca PPL pod 20% normalne vrednosti, za več kot nekaj ur, pride do ireverzibilne
okvare zaradi hipoksičnega stanja, ki trajno okvari predvsem tubuloepitelijske celice.
Vzroki:pjlučna embolija, odpoved srca z zmanjšanim iztisom in nizkim krvnim tlakom,
krvavitve, bruhanje, driska.

Renalna:
Pojavi se bodisi zaradi poškodbe glomerulnih kapilar in drugih majhnih ledvičnih žil ali
ledvičnega epitelija, kar pa je med sabo povezano. Posledica teh poškodb je prav tako
zmanjšano izločanje seča.
Vzroki: akutni glomerulonefritis, akutni tubulointersticijski nefritis.

Postrenalna:
Številne abnornalnosti v spodnjem urinarnem traktu lahko deloma ali popolnoma preprečijo
tok urina, kar lahko pripelje do ALO, čeprav so dotok krvi in ostale funkcije sprva
normalne.V primeru, da je izločanje urina moteno samo pri eni ledvici, druga ledvica
kompenzira izločanje urina in ohrani relativno normalno koncentacijo EC topljencev in
elektrolitov. Normalna ledvična funkcija se lahko povrne, če motnja ne traja predolgo.

Potek ALO:
Ne glede na primarni razlog , gre po določenem času delovanja škodljivega dejavnika vedno
za odpoved avtoregulacije, glomerulne filtracije in zmanjšanje prekrvljenosti ledvičnega
tkiva. Posledično se v organizmu, zaradi anurije, kopiči odvečna voda, elektroliti (zlasti NaCl
in KCl) ter topljenci (kreatinin, sečnina, sečna kislina, fosfati in sulfati),ki se iz organizma
izločajo predvsem skozi ledvice. Previsoka koncentracija fosfata v plazmi povzroči
zmanjšanje koncentracije ioniziranega kalcija, kar skupaj s porastom kalija v ECT, lahko
povzroči mišične krče, zaradi povečane vzdržnosti živčnih in mišičnih celic.
Po odstranitvi vzrokov, v primeru da poškodba ni prevelika, se lahko začne obnova zgradbe
nefronov. Zaradi počasne obnove aktivnega transporta ledvičnih tubulov, prihaja do prehodne
poliurije in s tem do prekomernega izločanja vode, NaCl in KCl (več kot 2000ml/dan).
Aktivni transport se postopoma obnovi in s tem tudi ničelna bilanca.

Diagnosticiranje ALO:
Na ALO pomislimo pri akutnem naraščanju serumskega nebeljakovinskega dušika (kreatinin,
sečnina), vendar je koncentracija kreatinina boljši kazalec razvoja in poteka ALO, ker je v
normalnem stanju njegovo nastajanje praviloma stalno, odvisno od mišične mase, nastajanje
sečnine pa od vnosa in razgradnje beljakovin.
Za ALO je značilna porast serumskega kreatinina za 83-125 mol/l v 24 urah. Dnevni
volumen izločenega urina pa je odvisen vzroka ALO.
Oligourija (volumen seča manjši od 500ml/dan) je prisotna pri večini prerenalinih ALO,
poliurija (volumen seča 1000-2000 ml/dan) se lahko pojavi pri toksični okvari, anurija
(volumen seča manjši od 100ml/dan) pa je pogosta pri postrenalni ALO.
V zgodnji fazi ALO lahko ločimo predledvično in ledvično ALO s pomočjo kazalca ledvične
odpovedi (KLO).
Razlaga KLO: padec volumna ECT poveča izločanje aldosterona in posledično poveča
reabsorbcijo natrija iz tubulne svetline, zato je pri predledvični ALO koncentracija natrija
nižja kot pri ledvični obliki,kjer je prvotno prizadet tubulni transport. Po drugi stani pa je med
ledvično in predledvično obliko majhna razlika v koncentraciji kreatinina , ker se glavnina
izloča z glomerulno filtracijo.

IZBRANE LABORATORIJSKE VREDENOSTI PRI RAZLIČNIH OBLIKAH ALO

predledvična ledvična Poledvična

[SEČNINA]s:[KREATININ]s Manj kot 20:1 Več kot 20:1 Manj kt 20:1
KLO Manj kot 1 Manj kot 2 Manj kot 2
PROTEINURIJA + +++ +

OSMOLALNOST SEČA Manj kot 500 Spremenljiva Manj kot 400

(mOsmol/kgH2O)
[Na]u (meq/l) Manj kot 20 Spremenljiva Spremenljiva
[Na]u V mejah normale ali Zrnati, epitelijski, V mejah normale ali
posamezni hialini levkocitni, eritrocitni prisotni posamezni
cilindri cilindri eritrociti levkocit ali
kristali

KRONIČNA LEDVIČNA ODPOVED

Kronična ledvična odpoved je postopna izguba ledvične funkcije, ki je posledica zmanjšanega števila
funkcionalnih nefronov. Do resnih kliničnih zapletov pride, ko se število funkcionalnih nefronov
zmanjša za manj kot 70%. Vzrok kronične ledvične odpovedi je lahko katerakoli bolezen, ki uniči
ledvični parenhim (glomerulonefritis, pielonefritis,…).
Pri kronični ledvični odpovedi pride do prilagoditvenih sprememb v nepoškodovanih nefronih: nefroni
hipertrofirajo, zmanjša se upor v žilah (poveča se krvni pretok skozi nefrone), zmanjša se tubulna
reabsorpcija, poveča se filtracija v posameznih nefronih.

Te spremembe se kažejo v delovanju ledvic:

- Glomerulna filtracija ledvic se zmanjša - Čeprav se filtracija v posameznem nepoškodovanem
nefronu poveča, to ni dovolj za kompenzacijo funkcije uničenih nefronov. Celotna glomerulna
filtracija se z napredovanjem bolezni zmanjšuje, zato narašča koncentracija topljencev v plazmi. V
končni fazi ledvične odpovedi se zaradi močno zmanjšane glomerulne filtracije pojavi uremični
sindrom.
- Izostenurija - Zmanjša se sposobnost koncentracije in dilucije urina. Zaradi povečane filtracije na
nefron je povečan pretok tubulne tekočine, nastane tudi osmozna diureza zaradi povečane
koncentracije topljencev v plazmi. Zato se v zbiralcih ne absorbira zadostna količina vode, Henlejeva
zanka pa ne more učinkovito koncentrirati medularnega intersticija in diluirati urina. Zmanjšana
sposobnost koncentracije in dilucije urina pomeni da ledvice težje vzdržujejo ničelno bilanco vode in
soli.

Testi za oceno poslabšanja ledvične funkcije

Z vsemi testi se oceni glomerulna filtracija ledvic, ki je pokazatelj ledvične funkcije.

1. Merjenje koncentracije kreatinina v plazmi

2. Merjenje koncentracije sečnine v plazmi

Vpliv glomerulne filtracije na koncentracijo topljencev v plazmi

A – kreatinin, sečnina
B – fosfat, sečna kislina, H+, K+
C – Na+, Cl-

Koncentracija kreatinina in sečnine v plazmi se povečuje z znižanjem glomerulne filtracije. Njuno

izločanje je odvisno v največji meri od glomerulne filtracije. Koncentracija nekaterih topljencev
(fosfata, sečne kisline, vodikovih ionov,...) se poveča manj kot koncentracija kreatinina , ker je
njihovo izločanje odvisno tudi od tubulne reabsorbcije (ki se zmanjša) in od tubulne sekrecije (ki se
poveča). Koncentracija sečnine ni tako primeren pokazatelj glomerulne filtracije kot kreatinin ker na
njo vpliva metabolizem beljakovin, stanje dehidracije,…)
 3. Določitev klirensa kreatinina

Klirens kreatinina se ugotovi iz izločanja kreatinina v 24-ih urah in iz plazemske koncentracije

kreatinina. Znižana vrednost klirensa kreatinina pomeni zmanjšano glomerulno filtracijo.

4. Test koncentracijske in dilucijske sposobnosti ledvic

Maksimalna in minimalna osmolarnost urina se približata osmolarnosti glomerulnega filtrata -

izostenurija.

LITERATURA:

 Silbernagl, S., Lang, F. Color Atlas of Pathophysiology. Stuttgart: Thieme, 2000.

 Ribarič, S. (urednik). Izbrana poglavja iz patološke fiziologije, 9. izdaja. Ljubljana:
Medicinska fakulteta, Inštitut za patološko fiziologijo, 2005.
 Kocijančič, A, Mrevlje, F (ur.). Interna medicina, 2. izdaja, EWO d.o.o, DZS d.d.,1998; str.
859-871
 Guyton, A.C. & Hall, J.E. Textbook of medical physiology, 9. izdaja, W. B. Saunders
Company, 1996; str. 410-412
 Cerar, A.: Medicinski razgledi, št. 3, Ministrstvo za šolstvo, znanost in šport, Medicinska
fakulteta, 2005; str. 258-260