BORANG PERMOHONAN KEMASUKAN KE TINGKATAN 1 SRK BAGI TAHUN 2012

Kod Sekolah : Nama Sekolah : Bertanda ( * ) MESTI dilengkapkan. Tandakan ( ) Sebab Pengisian Borang Secara Manual *
Calon Menumpang / Pindah Sekolah Maklumat Tidak Dapat Dikemaskini Tiada Maklumat Dalam Pangkalan Data (Hanya calon yang menepati syarat permohonan)
sahaja

Tiada Capaian Internet Lain-lain (Nyatakan)

PILIHAN PERMOHONAN KE SEKOLAH RANCANGAN KHAS (SRK) Daerah Sekolah Rancangan Khas :
(Sila Rujuk Lampiran 1)

* *

Pilihan Sekolah Pertama Pilihan Sekolah Kedua

:
(Sila Rujuk Lampiran 1)

:
(Sila Rujuk Lampiran 1)

Adakah anda bersetuju untuk ditempatkan di sekolah selain pilihan anda / seperti di atas? * YA TIDAK

MAKLUMAT MURID Angka Giliran Nama Pemohon No. KP Utama

(Sila Rujuk Lampiran 1)

: : : : : : : : : L

* * * * P * No. Sijil Lahir :

(Sila Rujuk Lampiran 1)

* * * *

Agama

Kaum

Jantina Alamat Rumah Poskod Negeri No. Telefon

Warganegara :
(Sila Rujuk Lampiran 1)

* * *

Bandar :

Email

MAKLUMAT PENCAPAIAN AKADEMIK DAN KOKURIKULUM MURID Keputusan Peperiksaan UPSR : BIL 1 2 3 4 5 6 7 8 MATA PELAJARAN Bahasa Melayu (Pemahaman) Bahasa Melayu (Penulisan) Bahasa Inggeris Matematik Sains Bahasa Cina / Tamil (Pemahaman) Bahasa Cina / Tamil (Penulisan) Pafa (Lulus / Gagal) * GRED

PENCAPAIAN DALAM BIDANG KOKURIKULUM (Pencapaian Peringkat Tertinggi) 1. Sukan Dan Permainan (Yang diiktiraf oleh MSSM) BIL 1 KATEGORI SUKAN DAN PERMAINAN KELAB DAN PERSATUAN UNIT BERUNIFOM AKTIVITI PENCAPAIAN
(Sila Rujuk Lampiran 1)

2.

Kepimpinan Murid BIL 1 2 3 4 5 6 PERINGKAT KETUA PENGAWAS KELAS JAWATAN KHAS AJK ANUGERAH TOKOH PENGLIBATAN / JAWATAN YANG DISANDANG
(Sila Rujuk Lampiran 1)

TAHUN

PENGAKUAN TAHAP KESIHATAN MURID 1 Adakah anda mempunyai sebarang kecacatan? * YA TIDAK Jika YA, nyatakan Adakah anda mempunyai masalah kesihatan yang kritikal? * YA TIDAK Jika YA, nyatakan

MAKLUMAT IBU BAPA / PENJAGA 1. Maklumat Bapa / Penjaga Nama Bapa / Penjaga : No. KP Utama Pekerjaan Jumlah Pendapatan Nama Majikan Alamat Majikan : : : RM : : * * Kewarganegaraan : (Sila Rujuk Lampiran 1) * No. Telefon : * * * * * *

2.

Maklumat Ibu / Penjaga Nama Ibu / Penjaga : * No. Telefon : * * * * * Kewarganegaraan :

(Sila Rujuk Lampiran 1)

No. KP Utama / Passpot :

Pekerjaan Jumlah Pendapatan Nama Majikan Alamat Majikan

: : RM : :

* * *

Bilangan Tanggungan :

* orang

PENGAKUAN PEMOHON DAN IBU BAPA / PENJAGA 1 Saya / kami mengaku bahawa segala maklumat / keterangan yang diberi adalah BENAR dan sekiranya didapati maklumat / keterangan tersebut TIDAK BENAR atau TIDAK LENGKAP, maka permohonan ini akan TERBATAL dengan sendirinya. Saya / kami akur dengan keputusan Jawatankuasa Pemilih tentang keputusan penempatan pelajar. Sila sertakan salinan Sijil Lahir, Keputusan UPSR dan lain-lain dokumen ibu bapa yang telah disahkan.

2 3

Saya .... No Angka Giliran .. setuju terima semua syarat-syarat yang telah ditetapkan. Tarikh : PENGESAHAN OLEH GURU BESAR

Saya mengesahkan bahawa segala maklumat / keterangan yang diberikan dalam borang ini adalah BENAR dan BETUL. No. KP Utama : ... Nama Jawatan : :.. :

Tarikh Pengesahan

LAMPIRAN 1 Bahagian Ini Tidak Perlu Disertakan Bersama Borang Permohonan RUJUKAN PENGISIAN BORANG PERMOHONAN KEMASUKAN KE TINGKATAN 1 SRK BAGI TAHUN 2012 Senarai Sekolah Rancangan Khas (SRK)
Catatan : Pemohon hanya dibenarkan memohon mengikut daerah semasa. ( (SRK) = Sekolah Rancangan Khas)
C010 - BENTONG C030 - JERANTUT

C040 LIPIS

C050 KUANTAN

C060 - PEKAN

C070 RAUB

C080 - TEMERLOH

C090 MARAN

C100 - ROMPIN

C200 BERA

Maklumat Murid Agama Kaum Warganegara

Pencapaian Dalam Bidang Kokurikulum (Pencapaian Peringkat Tertinggi) 1 Sukan Dan Permainan
Pencapaian yang diiktiraf oleh MSSM

Kepimpinan Murid Ketua Pengawas Kelas

Jawatan Khas

AJK