Dr. Barabssy Sndor, Dr. Gspr Lajos, Dr.

Barabssy Katalin

Antimikrobilis fotodinamikus terpia (APDT) a fogorvoslsban I.

A fotoszenzibilizci kmiai, biokmiai alapjai
Bevezets A fnysugrzs hatsra vgbemen kmiai reakcikat nevezzk fotokmiai reakciknak. Minden fotokmiai talakuls kvantumfolyamat. A sugrzs fotonjait a molekulk abszorbeljk, s ezzel energetikai llapotuk is megvltozik. Csak az abszorbelt (elnyelt) fotonok fejtenek ki fotokmiai hatst. A fotokmiai reakciban rszt vev molekulk viszonyt az elnyelt fotonokhoz kpest a kvantumhatsfok fejezi ki (Einstein-fle fotokmiai trvny). A fotokmiai reakcik az effektusok szempontjbl a kvetkezkppen oszthatk fel: Fny hatsra bekvetkez bomlsi reakcik (fotolzis): szabad ionok, gykk jelennek meg. Fototrendezdsi reakcik (izomerizci, tautomria): alkalmazsa pldul a fogszati tmanyagoknl. Addcis reakcik (fotoszintzis, hidratci, oxigenci). Elektronok fototviteli reakcii: fotooxidci, fotoredukci. Szenzibilizlt reakcik: ezek norml llapotba visszatr gerjesztett molekulk rszvtelvel mennek vgbe (kmiailag nem vltoznak, a reakci folyamn a sugrzs abszorbelt energijt adjk le). energijnak felhasznlsval szervetlen anyagokbl szerves anyagok kpzdnek, mikzben a fnyenergia kmiai energiv alakul.

Alapelvek, anyagok A fotoszenzibilizlt reakcik anyagai az adott hullmhosszsg fnyt elnyelik (abszorbeljk), s ezltal gerjesztett llapotba kerlnek. Az abszorbelt fnyenergit kmiai energiv alaktva tadjk a kzvetlen fnyelnyelsre nem kpes molekulknak, amelyek gy talakulnak. A legrgebbrl ismert fotoszenzibiliztor anyag a fotoszintzis anyaga, a kloroll. A fotoszenzibilizlt anyagok s a fny klcsnhatst vizsglva Tappeiner 1904-ben 2 bevezette a fotodinamikus reakci fogalmt. Bebizonytotta a fotodinamikusan aktivlt oxign baktericid hatst, igazolva, hogy pldul az anaerob Proteus vulgarisnl, oxign hinyban, ez a hats nem mutathat ki. A mikroorganizmusok fotodinamikus inaktivlsa azon a felismersen alapul, hogy a fotoszenzibilizl (fnyrzkenyt) festkanyagok preferltabban koncentrldnak (festik meg) a mikroorganizmusokban, mint a krnyez szvetekben vagy sejtekben, s a lthat fny szabad gykket, aktv oxignt generl. Az egyes anyagok (festkek) fnyrzkeAz lvilgban a legismertebb foto- nyt hatst az orvostudomny az 1940-es kmiai reakci a fotoszintzis. Ennek rvn vektl kezdte alkalmazni. Pldul a hemaa termszetben vmillik ta a Nap fny- toporfirin-szrmazkok klnsen nagy 59

Antimikrobilis fotodinamikus terpia (APDT) a fogorvoslsban I.

mrtkben halmozdnak fel a rosszindulat tumorsejtekben. Injektlst kveten a norml sejtek hamar kirtik a szert, a tumorsejtek azonban hosszabb ideig megktik. 2072 rval ksbb megfelel hullmhoszszsg (lzer)fnysugrnyalb fotokmiai reakcit indukl, szabad gykk (elssorban naszcens oxign) keletkeznek, amelyek a daganatsejteket elpuszttjk. Ezen az elven alapul a lzerek orvosi alkalmazsnak egyik rdekes s klnleges terlete, a fotodinamikus terpia, angolul photodynamic therapy (PDT). A fotodinamikus terpia nagy, megoldatlan problmja, hogy a fotoszenzibilizl anyagok molekuli az esetek egy rszben bomlkonyak, a vegyleteket nehz azonos minsgben reproduklni. A hematoporfirinnek tbb abszorpcis cscsa is van. Az abszorpcis maximum 395 nm-nl tallhat. A fny intenzitsa ltalban a behatolsi mlysggel cskken. A lzersugr legjobb behatolsi mlysgt a szvetekben 760800 nm krli hullmhossznl ri el. Ezrt kompromisszumknt a 600 nm-es lzerfny terjedt el. A megolds gretes, de mg nem tkletes, tovbbi kutatsokra van szksg1. A fotoszenzibiliztor anyag elnyeli a megfelel hullmhosszsg fotont, s gerjesztett llapotba kerl. Energiatbblettl hrom mdon szabadulhat meg:

Sugrzs rvn leadja. Krnyezetben lv msik molekulnak tadja. tkzs rvn oxignmolekulnak tadja. Terpia szempontjbl a kt utbbinak van jelentsge. Ha az oxignmolekula tveszi az elektront, aktv oxignn vlik, s oxidlja a krnyezetben lv molekulkat. A fotoszenzibiliztort kumull sejt nekrzisa ll be. A fogorvosi gyakorlatban a fotodinamikus terpia alkalmazsa kt f irnyt mutat: az egyik a tumorkezelsek, a msik a mikrobk elpuszttsa, az antimikrobilis PDT. Az antimikrobilis fotodinamikus terpia azon alapul, hogy: A fnyenergit egy alacsony hhats lzer-fnysugrzs induklja a sejtekbe, molekulkba vagy mikroorganizmusokba. A fotoszenzibilizl anyagot gy vlasztjk meg, hogy a fnysugrzs hatsra keletkez naszcens oxign a megfelel patogn mikroorganizmusokban, gombkban stb. aktivizldjon. Az antimikrobilis PDT-ben a fotoszenzibilizl anyag hrmas hatst hoz ltre a patogn mikroorganizmusban: 1. Megfesti, megjelli. 2. Fnyrzkenny teszi. 3. A megfelel hullmhosszsg s energiasrsg lzerbesugrzs hatsra elpuszttja.
1. bra. A metilnkk abszorpcis maximuma a 664 nm-es (piros lzer fny) tartomnyban tallhat. A maximlis fnyelnyelst a metilnkket abszorbelt rszecskk adjk. Frentzen2.

60

9. IMPLANT-INDEX

A biokmiai kutatsok sorra a PDT egyre szlesebb alapjt kpez festk- s biolgiai struktrk kapcsolatt trtk fel: Termszetes anyagok: Furanocumarin (gombkban) DNS Perylenqinonion hypericin C proteinkinz inhibitor Szintetikus anyagok: Phenotiazin festkek Metiln kk DNS Toluidinkk plazmamembrn Acridin DNS Ciklikus tetrapyrrolok: Phtalocyanin Porrin sejtmembrn Fotodinamikus terpia alapjt azon fotokmiai reakcik kpezik, melyek sorn egy gynevezett chromophor-festkanyag a sajt abszorbcis maximumnak megfelel hullmhosszsg fnyt a krnyezethez kpest rendkvl nagy mrtkben elnyeli. A chromophor tveszi a fny energit fotokmiai reakci. Fotoszintzis kloro ll a vzmolekula oxignre s hidrognre bomlik az oxign felszabadul a hidrogn a sznnel sznhidrtot kpez. A fotokmiai reakcik meditorai a fnyrzkenyt anyagok. A chromophorok lehetnek termszetes vagy mestersges festkek, amelyek az abszorbcis spektrumuknak megfelel hullmhosszsg fnyt elnyelik, s ennek kvetkeztben gerjesztett llapotba kerlnek. A felvett energit tadjk fny elnyelsre kzvetlenl nem kpes molekulnak, mely ennek kvetkeztben szerkezeti s funkcinlis vltozsokat szenved. A fotodinamikus terpia szempontjbl a festkanyag legfontosabb tulajdonsga az abszorbcis spektrum.

A festkanyagot olyan (lzer) fnnyel vilgtjuk meg, amelynek hullmhossza egybeesik a festk abszorbcis maximumval, s a fotonenergia hatsra a festkmolekula gerjesztett llapotba kerl. A gerjesztett festkmolekula felesleges energijtl sugrzssal fotof luoreszencia vagy fotofoszforeszencia, vagy sugrzs nlkli tmenettel zikai, kmiai folyamatok tjn szabadul meg. Ezen utbbi a reakcik kpezik a fotodinamikus jelensgek alapjt. Ugyanis a sugrzs nlkli tmenet sorn a triplet llapotba kerlt festkmolekula egy msik triplet molekulnak adja t az energijt. Felttel: a chromophor energija nagyobb. mint az oxign. A felszabadul oxign szabadgyk ersen toxikus s oxidl hats, ezrt tud krosodst okozni a sejtmembrnban s a nukleinsavakban. Ez a hatsterletn elhelyezked krokozkra nzve teljes mrtk pusztulshoz vezet. Vagyis a lzer s a fotoszenzibilizl anyag egyttesen antimikrobilis hatst kpes kifejteni. Ez a hats rendkvl kis terletre terjed ki, mivel az oxign szabadgyk 10 nm-re di undl s rendkvl rvid let, gy a sejtkrosods arra a terletre korltozdik, ahol a festkanyag dsul s fnyhats ri. A festkanyagok preferencilisan a krokozkban dsulnak, a sejtfal lipidjeiben lokalizldnak. A felesleges festket a krnyez szvetekrl le kell mosni. A letlis fotoszenzibilizci nem sejtvagy baktriumfajta-specifikus. Vagyis vlogats nlkl hatsos az sszes anaerob, aerob krokozkra. Alkalmazsi plda A fogorvosls terletn az antimikrobilis PDT-kezelsnl leggyakrabban alkal61

Antimikrobilis fotodinamikus terpia (APDT) a fogorvoslsban I.

A krokozkat a legjobban a jl sszehangolt, vagyis a festk abszorpcis spektrumnak maximumval megegyez hullmhossz segtsgvel lehetett elpuszttani: 665 nm didalzer s 664 nm abszorbcis maximummal rendelkez festkoldat (1. tblzat). Az alkalmazsi pldaknt bemutatott tanulmny igazolta, hogy a periodontitisrt, periimplantitisrt rszben felels Actinobacillus actinomycetemcomitans mikroorganizmust fotoszenzibilizl anyaggal s lzerYou Chan 7 in vitro ksrletben a paro- fnnyel kombinlt noninvazv kezelssel dontopatogn baktriumok egy sort vizs- hatkonyan lehetett elpuszttani.

mazott fotoszenzibilizl anyagok: toluidinkk, melyet Frentzen a Bonni Egyetemen alkalmaz2, valamint a malachitzld s metilnkk, melyet Yamada a Sao Paol-i Egyetemen3 hasznl. Ksrletekben vizsgltk, hogy a malachitzld (MG) a Staphylococcus aureust mi mdon fotoszenzibilizlja, a metilnkk (MB) pedig az Actinobacillus actinomycetemcomitanst, a Fusobacterium nucleatumot, a Porphyromonas gingivalist, a Prevotella intermedit s a Streptococcus sanguist4, 5, 6. Yamada s mtrsai3 pciensekrl leoltott s 37 C-on, 72 rn t inkublt Actinobacillus actinomycetemcomitanst 30 mW teljestmny, 660 nm hullmhossz GaAlAs-did alzer-sugrnyalbbal kezeltek. Megllaptottk, hogy 5 perces kezels utn, a malachitzld szenzibilizlsnl 99,90-os, a metilnkk szenzibilizlsnl 99,85-os volt az Actinobacillus actinomycetemcomitans pusztulsa. Igazoltk, hogy a mikroorganizmusok fotodinamikus inaktivlsa hullmhossz- s intenzitsfgg.

glva megllaptotta, hogy az APDT legtoxikusabb hatsa akkor mutatkozik, amikor a fotoszenzibilizl anyag abszorbcis maximuma egybeesik a megvilgt fny hullmhosszval. A vizsglt krokozk: Actinobacillus actinomycetemcomitans Fusobacterium nucleatum Porphyromonas gingivalis Prevotella intermedia Streptococcus sanguis

1. tblzat. In vitro ksrletben tfle parodontopatogn mikroorganizmus lcsra-szmnak vltozsa hrom klnbz hullmhosszsg lzerrel trtn besugrzst kveten, metilnkk festssel egytt alkalmazva7 Lzer* (%) Actinobacillus a ctinomycetemcomitans Fusobacterium nucleatum Porphyromonas gingivalis Prevotella intermedia Streptococcus sanguis
* lcsra-szm

HeNe (632,8 nm) Lzer+M.kk* (%) 13 16 12 12 11

Lzer* (%) 67 61 57 64 60

Dioda (665 nm) Lzer+M.kk* Lzer* (%) (%) 5 4 0,8 0 2 52 55 59 58 63

Dida (830 nm) Lzer+M.kk (%) 61 50 42 43 44

85 97 102 98 85

62

9. IMPLANT-INDEX

IRODALOM 1. Gspr, L.Ksler, M.: Laserek az orvosi gyakorlatban, Springer Hungarica, Budapest, 1996. 2. Frentzen, M.: (Antimicrobial) Photodynamic Therapy, University Dental Clinic, Bonn. WFLD Congress, Nice, 2007. abstract. 3. Yamada Jr., et al.: Photosensitization of Actinobacillus actinomycetemcomitans with malachite green and methylene blue: a microbiological analysis. Center for Lasers and Applications, Sao Paolo University. WFLD Congress, Nice 2007. abstract. 4. Maisch, T.: Anti-microbial photodynamic therapy: useful in the future, Lasers Med. Sci. (2007) 22.

5. Wilson, M., Burns, T., Pratten, J., Pearson, G. J.: Bacteria in supragingival plaque samples can be killed by low-power laser light in the presence of a photosensitizer J. Appl, Bacteriol 1995, 78, 569574. 6. Drtbudak-Kneissl, E., Drtbudak, O., Bernhard, D., Haas, R., Mailath-Pokorny, G.: Die photodinamische Therapie zur Keimreduktion bei parodontalen Einkrankungen. Stomatologie, 2000,1, 14. 7. You, Chan, Lai, C.: Bactericidal Eects of dierent Laser Wawelenghts on Periodontopatic Germs in Photodynamic Therapy. Lases. Med. Sci. 2003, 18. 5155.

Antimikrobilis fotodinamikus terpia (APDT) a fogorvoslsban I.

63

Dr. Barabssy Katalin, Dr. Gspr Lajos, Dr. Haczagn Antal, Dr. Nmeth Viktor, Dr. Szrebro Zoltn, Dr. Preisz ron, Dr. Barabssy Csand

Antimikrobilis fotodinamikus terpia (APDT) a fogorvoslsban II.

A fotoszenzibilizci klinikai alkalmazsa
A lzertechnolgia fejldse sok j klinikai alkalmazsi lehetsget trt fel. A szoftlzerek terletn a klasszikus biostimulcira, fjdalomcsillaptsra s sebgygyuls elsegtsre val felhasznlson kvl j mdszert dolgoztak ki ugyanezen kszlkeknek alkalmazsra a szjregi krokozk lekzdsben. Ez APDT, vagyis antimikrobilis fotodinamikus terpia nven kerlt a szakirodalomba. nmagban a kis teljestmny lzer nem rendelkezik ugyan antimikrobilis hatssal, de megfelel kmiai anyagokkal egytt alkalmazva mr hatkony lehet a baktriumok elpuszttsban. A tumorok gygytsa terletn mr kt vtizede sikeresen alkalmazott a fotodinamikus terpia (PDT). Itt a festkkel megfestett tumor az alkalmazott lzerfnnyel szemben tlrzkenny vlik, s a lzermegvilgts hatsra keletkez naszcens oxigntl pusztul el. Az antimikrobilis fotodinamikus terpia ezzel szemben az az eljrs, melynek sorn egy festk s megfelel hullmhosszsg fny hatsra krokozkat lehet elpuszttani. Az elmlt szzad kzeptl az APDT valamelyest feledsbe merlt az antibiotikumok terletn bekvetkezett nagyv fejlds okn. A huszadik szzad utols vtizedeiben elllt, vilgszerte jrvnyszeren tapasztalt antibiotikum-rezisztencia felerstsre sztnzte az alternatv kutatsokat, s j stratgik kidolgozsra sarkallt. 64 Mint ismert, a penicillinz-stabil -laktm antibiotikumok megjelense utn jelentss vlt a penicillinrezisztencia. Nmetorszgban 1980 s 2001 kztt a rezisztens Staphylococcus-trzsek szma kevesebb mint 5-rl 20,7-ra ntt. Az antibiotikumok hatsnak gyengesge klnsen szembetn a parodontlis gyulladsos betegsgek npbetegsgszer terjedsben. A sulcusvladk alacsony gygyszerkoncentrcija szintn felels lehet a krokozk elleni harc nehzsgeirt. APDT a parodontlis gyulladsokban A parodontlis tasakok kezelsre hasznlt fotoszenzibilizl anyagoknak 630 s 690 nm kztt van az abszorbcis maximuma, vagyis a lthat vrs tartomnyban. llatksrletes s laboratriumi vizsglatok Gonsalves s munkatrsai10 patknyok parodontiumban (24 llat) idztek el parodontitist. A mdszer a kvetkez volt: 24 ksrleti llat parodontiumba pamutligatrt vezettek be szimmetrikusan mindkt oldalon a msodik molrisoknl. Ezek segtsgvel 3 napon t naponta 1 ml Actinobacillus actinomycetemcomitans szuszpenzit juttattak a parodontiumba. Utna a terletet 0,01 vol-os metilnkk oldattal kezeltk, majd 50 msodpercig vilgtottk 100 mW-os, 660 nm hullmhosszsg lzerrel. Ez 5 J/cm2 dzist 9. IMPLANT-INDEX

jelent. Az eredmnyek kirtkelsekor megnztk a csraszmot az llatoknl trtnt fogmoss eltt s utn, valamint fogmoss eltt, csak PDT alkalmazsa sorn, s fogmoss utn alkalmazva a PDT-kezelst. A mikrobiolgiai analzis szerint a baktriumszm-rtkek (CFU) fogmoss eltt 30 s 50 voltak; csak fogmoss utn ez az rtk 7 nap mlva 10-et mutatott, a fogmoss s PDT egyttes alkalmazsa utn pedig 4-et. A klnbsg szigni knsnak mutatkozott t-prba szerint. Csak fogmosst alkalmazva rzkelheten cskkent a csraszm a fogmoss nlkli esetekhez kpest a 3. napig, majd a 7. napig konstans maradt. Fogmoss s APDT alkalmazsa utn drasztikusan cskkent a csraszm a 3. napig, majd a 7. napig enyhn emelkedett, de jval alatta maradt a PDT nlkl elrt szintnek. Klinikai vizsglatok Yamada s munkatrsai ksrleteket vgeztek19 parodontlis megbetegedsekben, periimplantitisben. Kiindulsuk szerint rintett a gingiva, a gykrcement, a ligamentumok s a csontgy. Itt kialakul egy specilis mikrora, Gram-pozitv s Gram-negatv krokozkbl, amelyek kzl az Actinobacillus actinomycetemcomitans a parodontoptik egyik meghatroz eleme. Ez a krokoz az agresszv parodontitisben a pciensek 85-ban, mg a krnikus parodontitisben a pciensek 31-ban kimutathat. Yamada s munkatrsai ksrletei sorn bebizonyosodott, hogy ez a krokoz malachitzld, valamint metilnkk s szoftlzer hatsra 99,78-ban elpusztul az APDT-kezels hatsra. Hasonlan j eredmnyt rtek el Porphyromonas gingivalis s Prevotella intermedia esetben is. Drtbudak s munkatrsai4 periimplantitisben az implanttumok felsznnek dekontamincijt tztk ki clul. Ksrleteikben

a clkrokozk a parodontitisben s periimplantitisben vezet szerepet jtsz Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia s Actinomyces actinomycetemcomitans voltak. A PDT eredmnyt kvalitatv s kvantitatv vizsglat elemezte. A kvantitatv analzis szigni kns krokozcskkenst mutatott ki a vizsglt mikroorganizmusok tekintetben a kk festk s a 690 nm-es lzerfny (7,4 mW, 60 sec) hatsra. A kezels hatsra a baktriumszm lecskkense az eredeti 100-rl a kvetkez szintre trtnt: Porphyromonas gingivalis 1-ra, Prevotella intermedia 1-ra s Actinomyces actinomycetemcomitans 6-ra. Vagyis mg a legkevsb reagl csoportot is 94-kal sikerlt cskkenteni. Egy msik vizsglatban egy 30 fbl ll csoport vett rszt (Drtbudak s mtsai5). A vizsglatban val rszvtel felttele parodontitis marginalis profunda, 5 mm-nl mlyebb tasakok s radiolgiailag kimutathat csontvesztesg. Az APDT hatsra mindhrom vizsglt krokoz (Actinomyces actinomycetemcomitans, Prevotella intermedia, Porphyromonas gingivalis) szma szigni knsan cskkent, a cskkens nagyobb volt mint 95, s a klinikai llapot is nagy mrtkben javult. Itt is kk festket s 690 nm-es lzerfnyt (7,4 mW, 60 sec) alkalmaztak. Svjcban 2003-ban Vock vezette be az APDT-t6. Az APDT eredmnynek ellenrzst a Meridol Perio Diagnostics teszttel vgeztk. Ez egy diagnosztikai teszt, mely lehetv teszi a legfontosabb krokozk kvantitatv elemzst, valamint az sszkrokozszm meghatrozst. Az analzis egy polimerz lncreakcin alapul modern molekulris biolgiai eljrs, a Real Time PCR (polymerase-chain-reaction). A kiindulpont a baktriumok izollt s megtiszttott rktanyaga, a DNS, amely sokszorozds tjn vlik kimutathatv. A vizsgland clszekvencit egy enzim, 65

Antimikrobilis fotodinamikus terpia (APDT) a fogorvoslsban II.

a taq-polimerz sokszorostja. A Real Time PCR teljesen automatizlt s validlt eljrs. A vizsglt krokozk: Actinomyces actinomycetemcomitans Prevotella intermedia Porphyromonas gingivalis Bacterium forsythus Treponema denticula Fusobacterium nucleatum Az eljrs kimutathatsgi hatra 100 baktrium/sejt krokoznknt. Neugebauer s mtsai14 tiazin alap fotoszenzibiliztorral ksrleteztek. 660 nm lzerfnnyel 1 percig vilgtottk meg a szenzibilizlt terleteket. Fogextrakci eltti APDT alkalmazsa eredmnyeknt szigni knsan cskkent az alveolris ostitisek szma s javult az alveolus szl regenercis kszsge. 6 hnap utn is 85-nl kisebb volt a rekolonizci. Ez volt az els alkalom, hogy a Rhodamin B-t fotoszenbiliztorknt hasznltk. Ennek az anyagnak az a kpessge, hogy a fertztt dentint detektlja, megjelli, felveheti a lehetsgt a PDT krieszterpiban val felhasznlsban a krokozk hatstalantsa in situ trtnik , lehetv tve a fogszvet konzervlst. 2004-ben Karapetian11 egy sszehasonlt tanulmnyt ksztett, melyben ngy mdszer szerepelt a periimplantitisben szenved betegek esetben a parodontopatogn krokozk lekzdsre: APDT (Helbo-eljrs, metilnkk s 665 nm lzer), antibiotikus terpia (Atridox), zonterpia, sebszi kezels (feltrs, excochleatio). A vizsglt baktriumok a kvetkezk voltak: Actinomyces actinomycetemcomitans Prevotella intermedia Porphyromonas gingivalis

Az eredmny azt mutatta, hogy minden eljrs sorn hrom hnap utn szignifiknsan kevesebb krokoz volt kimutathat, de hat hnap elteltvel csak az APDT utn maradt stabilan alacsony a rekolonizci mrtke. Az APDT esetn a kezelst kvet 6. hnapban a maradk baktriumszm 24 volt a kiindulshoz kpest, az antibiotikus terpia esetn ez az rtk 2533 kztt volt a hrom baktriumnl, az zonterpinl 3540 kztti volt a baktriumok jelenlte, mg a sebszi kezelst kveten 3441 rekolonizcit tapasztaltak. Drtbudak s mtsai 5 parodontitisben szenved betegeken vgzett vizsglataik sorn az APDT-kezels (metilnkk s 665 nm lzer) eltt s utn a kvetkez baktriumszm-rtkeket talltk: az Actinomyces actinomycetemcomitans 176-rl 4-re cskkent, a Prevotella intermedia, 106-rl 0,27-re, a Prevotella gingivalis 163-rl 0,43-ra. Az adatok minden baktriumra vonatkozan szigniknsan alacsonyabbak voltak. Drtbudak, Kneissek, Bernhardt, Haas, Mailath-Pokorny 5 a foghzsok utn jelentkez alveolitis s dolor postextractionem megelzsre a klasszikus protokoll (atraumatikus eljrs, helyi vagy szisztms fjdalomcsillapts, ferttlents) mellett nagyon j eredmnnyel bevezette a fotodinamikus kezelst. 100 pcienst vizsgltak mindkt oldali extractis indikcival (130 llcsont s 260 extrahlt fog). A foghzs utn a pciensek egyik csoportja APDT-kezelsben rszeslt (metilnkk s 665 nm lzer), mg a kontrollcsoport nem. Vizsgltk minden pciensnl a srlseket (enyhe, slyos, akut gyullads jelei, stb.) az alveolus llapotnak kirtkelse sorn: nyugodt, koagulummal telt, brin bortja, gennyes vladk, res fertztt alveolus, fjdalom analg skln 1-tl 100-ig. Az extractis seb s az alveolus vizsglata sorn azt tapasztaltk, hogy az els 9. IMPLANT-INDEX

66

nap utn nem volt jelents klnbsg, viszont egy ht elteltvel az alveolus llapotban szigni kns klnbsg mutatkozott. Abban a csoportban ahol alkalmaztk a fotodinamikus kezelst, 1 esetben jelentkezett dolor postextractionem, alveolris ostitis, mg a kontrollcsoportban 13 esetben. Az extractio utn alkalmazott PDT hatsra a gyullads elmaradsa mellett, a biostimulci rvn, a gygyuls felgyorsulsa (az alveolus kiteldse, hmosods) volt tapasztalhat. Neugebauer s munkatrsai14 kiindulsknt az irodalmi adatokbl megllaptjk, hogy a periimplantitisek esetben is ugyanazok a krokozk a felelsek a gyullads kialakulsrt, mint a parodontoptiknl. 25 pciens s 32 implanttum esetben kialakult periimplantitis gygytsa sorn ngy terpis mdszer eredmnyessgt vizsgltk sebszi kezels, zonterpia, antibiotikus kezels (Atridox) s APDT (metilnkk s 665 nm lzerfny). Hrom baktriumtpust vizsgltak: Actinomyces actinomycetemcomitans, Prevotella intermedia, Porphyromonas gingivalis. A kvetses vizsglatban a 6 hnapos peridus elteltvel kapott baktriumrekolonizcit reprezentl rtkek a kiindulsi 100-hoz kpest a kvetkezk voltak: a sebszi terpia utn 9396, zonterpia 4548, antibiotikum 3141, APDT 614. Neugebauer s munkatrsai azt llaptottk meg, hogy a mikrobiolgiai teszt szerint a legjobb s tarts dekontaminci a fotodinamikus kezels utn rhet el. Tapasztalataikat sszegezve: A helyi antibiotikus terpia szisztms baktrium-sztszrdst is eredmnyezhet, ami a szenzibilizci veszlyt hordozza magban. Az zonkezels nehzkes, s egyenetlen felleten korltozott a hatsa. A sebszi beavatkozs jr a legalacsonyabb antimikrobilis hatssal s egyben a leggyorsabb rekolonizcival.

Megllapthat teht, hogy a fotodinamikus kezels nagyon hatkony a klnbz parodontlis s periimplantris krokozk ltal elidzett krkpekben. Nem fajspecikus, ezrt minden krokozra letlis hats. Egyszeren kivitelezhet, fjdalommentes s a kikpzett szjhiginikusok ltal nll feladatknt vgezhet eljrs. Wolff s mtsai 21 megllaptjk, hogy a parodontlis gyulladsos megbetegedsekben fontos szerepk van akontaminlt felszneknek, mint a gingiva, gykrcement, parodontlis ligamentumok, csontgy. Kln fontos a specilis s rendkvl rezisztens mikrora. A kilencvenes vek elejn megjelent publikcik az APDT lehetsges felhasznlsrl szltak, megllaptottk, hogy lehetsges a szjregi baktriumok szenzibilizlsa a bio lmben, majd a szoftlzer segtsgvel vgzett kezels egy lehetsges hatkony alternatva (Dobson s mtsai2). Wilson18 bizonytotta a Candida albicans szenzibilizlst s elpuszttst szoftlzerrel. Burns1 kzlemnyben beszmol a kariogn baktriumok szenzibilizlsrl s elpuszttsi lehetsgrl hlium-neon lzerrel. Soukos15 toluidinkk fotodinamikus hatst vizsglta emberi szjregi keratinocitkra, broblasztokra s Streptococcus sanguisra, in vitro ksrletben. Moritz, Gutknecht s Doertbudak13 a parodontitis kezelsre lert mdszertana szerint az eljrs tbblpcss: 1. plakk-kontroll, professzionlis tisztts (scaling&root planning), 2. szisztms antibiotikumok kezelskiegsztsknt, 3. sebszi kezels dida sebszi lzerrel. Itt a clkitzs a sebszi lzerrel a tasakban a benne lv sszcsraszm radiklis cskkentse. Wilson s mtsai16 rtk le, hogy a szubgingivlis plakk parodontlis krokozi 67

Antimikrobilis fotodinamikus terpia (APDT) a fogorvoslsban II.

fotodinamikus kezelssel gy pusztthatk el, hogy a krnyez szveteket nem ri sem citotoxikus, sem pedig hhats. Frentzen 6 hvja fel a figyelmet arra, hogy a jv fogszatban egy sor baktriumok ltal keltett krkp kezelsben egyre nagyobb jelentsgre tesznek szert a lzerek a PDT rvn. Ksrletsorozatok bizonytjk, hogy az APDT devitlis, steril plakkot eredmnyez. Ez a magyarzata, hogy mind fogszuvasods, mind a foggybetegsgek egyik elvileg j megkzeltst jelentheti a tovbbfejlesztse. Mr a jelen tudsunk szerint is eredmnyesen alkalmazhat az APDT a kvetkez terleteken: 1. Bio lm-menedzsment 2. Endodontia (gykrcsatorna-dezinficils) 3. Parodontlis kezelsek 4. Implantolgia (periimplatitis) 5. Kariolgia (prevenci, kezels)

IRODALOM 1. Burns, T., Wilson, M., Pearson, G. J.: Sensitization of cariogenic bacteria to killing by light from a heliumneon laser. J. Med. Microbiol., 1993, 38, 401405. 2. Dobson, J., Wilson, M.: Sensitization of oral bacteria in bio lms to killing bylight from a low-power laser. Archs. Oral Biol., 1992, 37, 883887. 3. Drtbudak, O.: Photodynamic therapy for bacterial reduction of periodontal microorganisms. Journal of Oral Laser Applications, 2001, 1, 115118. 4. Drtbudak, O., Haas R., Bernhardt T., Mailath-Pokorny, G.: Letal photosensitisation for decontamination of implants surfaces in the treatment of periimplantitis. Clin. and Oral Impl. Res. 1997, 8, 249254.

5. Drtbudak-Kneissl, E., Drtbudak, O., Bernhard, D., Haas, R., Mailath-Pokorny, G.: Die photodinamische Therapie zur Keimreduktion bei parodontalen Einkrankungen. Stomatologie, 2000, 1, 14. 6. Frentzen, M.: (Antimicrobial) Photodynamic Therapy. University Dental Clinic, Bonn. WFLD Congress, Nice, 2007. abstract. 7. Gspr, L.Ksler, M.: Laserek az orvosi gyakorlatban. Springer Hungarica, Budapest, 1996, 1230. 8. Gspr, L.: Lasergygyszat (jegyzet). Rkellenes Laser Alaptvny. 2002. 1205. 9. Gspr, L.: Softlaser-terpia. Springer Verlag, 1996, 1209. 10. Goncalves, P. F., Nogueira, F. G., Sallum, E. A., Nociti, F. H.: Immunosuppressant therapy and bone loss in ligature induced periodontitis a study in rats. Pesqui Odontol Bras, 2003. Jan 17 (1), 4650. 11. Karapetian, V. E., Neugebauer, I., Clausnitzer, C., Zller, J.: Comparaison of Dierent Periimplantitis Treatment Methods. Academy of Osseointegration, San Francisco, USA, 2004, 1158. 12. Maisch, T.: Anti-microbial photodynamic therapy: useful in the future. Lasers Med. Sci., 2007, 22. 13. Moritz, A., Gutknecht, N., Drtbudak, O. et al.: Bacterial reduction in periodontal pockets through irradiation with a dioda laser. A pilot study. J. Clin Laser Med Surg, 1997, 15, 3337. 14. Neugebauer, J., Jozsa, M., Kubler, A.: Die antimikrobielle photodynamische Therapie zur Prevention der alevolaren Ostitis und des Dolor popst extractionem Mund Kiefer Gesichtschr., 2004, 12, 24. 15. Soukos, N. S., Wilson, M., Burns, T., Speight, P. M.: Photodynamic Eects of 9. IMPLANT-INDEX

68

Toluidine Blue on Human Oral Keratino- 19. Yamada, Jr. et al.: Photosensitization of cytes and Fibroblasts and Streptococcus Actinobacillus actinomycetemcomitans sanguis Evaluated in Vitro. Lasers Surwith malachite green and methylene gery and Medicine, 1996, 18, 253259. blue: a microbiological analysis. Center 16. Wilson, M., Burns, T., Pratten, J., Pearfor Lasers and Applications, Sao Paoson, G. J.: Bacteria in supragingival plaque lo University. WFLD Congress, Nice, samples can be killed by low-power laser 2007, abstract. light in the presence of a photosensitizer. 20. You, Chi., Lai Ch.: Bactericidal Eects J. Appl, Bacteriol, 1995, 78, 569574. of dierent laser wawelenghts on perio17. Wilson, M.: Photolysis of oral bacteria dontopatic germs in photodynamic therand its potential use in the treatment of apy. Lases. Med. Sci., 2003, 18, 5155. caries and periodontal disease. J. Appl 21. Wol, L., Da Hilen, O., Aeppli, D.: Bacteriol, 1993, 75, 299306. Bacteria as risk markers for periodontitis. 18. Wilson, M., Mia, N.: Sensitisation of J. Perodontol, 1994, 65. 498510. Candida albicans to killing by low-power laser light. J Oral. Pathol. Med., 1993, 22, 3547.

Antimikrobilis fotodinamikus terpia (APDT) a fogorvoslsban II.

69

Dr. Gspr Lajos, Dr. Barabssy Katalin, Dr. Haczagn Antal, Dr. Nmeth Viktor, Dr. Szrebro Zoltn, Tarnai Bernadett, Holl Zsuzsanna, Bncz Brigitta, Dr. Preisz ron

Antimikrobilis fotodinamikus terpia (APDT) a fogorvoslsban III.

Az APDT-kezels mdszertana az Ecto Derma Polyklinikn
Az Ecto Derma Polyklinikn az APDT-t 2006 jliusban vezettk be. Elssorban a parodontitis, periimplantitis kezelsben alkalmazzuk. Az antimikrobilis fotodinamikus terpia kivitelezshez szksg van fnyrzkenyt anyagra, (megfelel hullmhosszsg) lzerfnyre s oxign szabad gykk keletkezsre. Az eljrs alapveten a kvetkez lpsekbl ll: 1. Megelz tennivalk. 2. A mikroorganizmusok megfestse 1.bra. A kezels els fzisban a fogkvek s a lepedk eltvoltsa trtnik. a kezelt terleten. 3. Megvilgts s a fotoszenzibiliztor aktivlsa. 4. Oxign szabad gyk keletkezse, krokozk elpuszttsa. 1. Megelz tennivalk A fotodinamikus kezelst gondos vizsglat, orthopantomograph rntgenfelvtel, parodontlis diagnzis fellltsa s alapos depurls elzi meg. A gyakorlati klinikai alkalmazsban els lpsben a terlet megtiszttsa trtnik: a fogkvek, a lepedk, a bio lm eltvoltsa. Szksg esetn a mvelet ismtelhet, mindaddig, mg megfelel higins llapotot nem rnk el. (12. bra)

2. bra. A ptls alatti terlet specilis eszkzkkel tisztthat meg.

se a tasakok terletre vagy az egyb kezelend terletre). A kzepesen hg oldatot fecskendbl juttatjuk a tasakokba, illetve 2. A mikroorganizmusok megfestse a kezelend terletre. 12 perc vrakozs Ezt kveti a mikrorganizmusok megfestse elegend, hogy a mikroorganizmusok fela kezelt terleten (festkoldat fecskendez- vegyk a festket. 70 9. IMPLANT-INDEX

3. bra. A krokozk megfestse 0,01 % methylnkk oldattal trtnik.

4. bra. 12 perc alatt a baktriumok kumulljk a festket, a felesleg lemoshat.

A metilnkk s toluidinkk festkek a leginkbb elterjedtek, valamint a malachitzld oldat. A klinikn fotoszenzibiliztorknt rutinszeren a 0,01-os metilnkk oldatot hasznljuk. (34. bra) 3. Megvilgts s a fotoszenzibiliztor aktivitlsa A ksrletes s klinikai vizsglatok azt mutatjk, hogy a kk festkekhez a 630665 nm kztti lzerek a leginkbb alkalmasak. A kezelsek elvgzsre tbb lzerkszlk 5. bra. A felesleges festk eltvoltsa spray alkalmazsval trtnik. ll rendelkezsre kliniknkon: 1. Biolitec: 665 nm, 4W 2. Twin Peaks: 660 nm, 24 mW 3. Bilight: 660 nm, 24 mW 4. G 5 KTP: 532 nm, 5W 5. MOM HeNe: 633 nm, 25 mW 6. Medec HeNe: 633 nm, 10 mw A kezelsi sma szerint a megvilgtsi idk a lzerberendezs teljestmnynek fggvnyben alakulnak (56. bra): Toluidinkk 0,01 vol% esetn 635 nm lzerfny, 100 mW, 60 sec Malachitzld 0,01 vol% esetn 660 nm lzerfny, 30 mW, 35 perc Metilnkk 0,01 vol% esetn 660 nm, 30 mW, 35 perc A fnyrzkenyts 15 percig tart, utna a festket le kell mosni a nylkahrtyrl,

6. bra. A lzeres megvilgts piros szn (660 nm) szoftlzerrel.

megakadlyozand a nylkahrtyasejtekben val dsulst, gy elkerlhet a nylkahrtya krosodsa. 71

Antimikrobilis fotodinamikus terpia (APDT) a fogorvoslsban III.

A fotoszenzibiliztor aktivlsa energiafgg folyamat, amelyet zikai s optikai tulajdonsgok hatroznak meg. A festk megvilgtst olyan fnnyel kell vgezni, amely a fotoszenzibiliztorban maximlisan abszorbeldik. A megvilgtsnl arra kell trekedni, hogy a lzerfnyt bevezessk a kezelend terletre, ha lehetsges direkt a tasakba. A lzerhats 12 percig tart. A lzerfnyt egyenletesen osztjuk el a kezelend terleten, parodontlis tasak kezelse esetn 6 szextnson: minden rintett fog krl 35 J/cm2 vagy 35 J/pont dzist jelent.

7. bra. A megvilgts alatt naszcens oxign keletkezik, ami elpuszttja a krokozkat. Ez utn jelents javuls kvetkezik be a fog vagy implanttum krli szvetek llapotban..

4. Oxign szabad gyk keletkezse, krokozk elpuszttsa A gerjesztett llapotban lv festkmolekula tadja energijt a krnyezetben lv oxignmolekulnak. Ily mdon ersen toxikus szabad gykk keletkeznek, s bekvetkezik a baktriumsejtfal oxidatv degenercija, ezltal a baktriumok elpuszttsa. Az eljrs sorn keletkez toxicits szigoran helyben zajlik (legfeljebb 12 mm tvolsgig), krnyezeti vagy tvolabbi 8. bra. A pciens instrulsa s motivlsa a szjhiginikus fontos feladata. hatsa nincs. Fontosabb megllaptsok A parodontoptik kezelse a jvben a fogorvosok tevkenysgnek egyre nagyobb hnyadt fogja kitenni, mivel egyrszt nvekedik azon pciensek szma, akik ids korukra is megrzik fogaikat, msrszt jelentsen nvekszik a parodontlis gyulladsban szenved atalok s kzpkorak szma. (78. bra) Az implanttumok egyre szlesebb krben val elterjedse kapcsn vrhatan nvekedni fog a periimplantitisek szma is. 2005-ben Nmetorszgban 600 ezer implanttumot helyeztek be, ebbl kb. 410-ban fordult el periimplantitis ez kb. 2460 ezer (M. Vock) 72 Olaszorszgban vente 500 ezer dentlis implantcirl szmolnak be, 58 periimplantitissel, melyek kezelse fradsgos s sokszor eredmnytelen (Maiorana). Napjainkban a parodontopik kezelsben elkel helyet foglalnak el az antibiotikumok, de hatsuk az esetek dnt rszben tmeneti vagy nem kielgt. Az antibiotikus kezels alacsony hatsfoknak okai: A gyakran inadekvt gygyszervlaszts. Helytelen adagols. Gyakori nem megfelel ngygyszerezs kvetkeztben kialakul rezisztens mutcik. A kezels sikere fgg a pciens fegyelmezettsgtl s a mellkhatsoktl (hasmens, 9. IMPLANT-INDEX

9. bra. A megfelel lgyrszviszonyok kialakulst s fenntartst jelentsen segti a szoftlzer-terpia, gyulladsos jelensgek esetn pedig az APDT kezels..

10. bra. A fejlesztsek egyik eredmnye a megfelelen kikpzett nyakrsz, amely jelentsen elsegti a j zrds kialakulst (MIS Seven implanttum).

allergia, ms gygyszerrel nem kvnatos interakci, stb.). (910. bra) A parodontoptik s a periimplantitis kezelst clz, hagyomnyos mdon trtn sebszi beavatkozs eredmnytelensgnek okai sszetettek. Mtti kontraindikci. Mtt utni esetleges komplikcik. Fjdalom. Diszkomfort. Opertor gyakorlottsga stb. Hossz tv hatkonysga meglehetsen korltozott, emiatt elterjedtsge is csekly. (1112. bra) Az APDT risi elnye ezzel szemben, hogy nem alakul ki mellkhats, de rezisztencia sem. Ezenkvl annak ksznheten, hogy nem fajtaspecikus a parodontlis tasakban, illetve a periimplantitises terleten lv kevert infekcin is rr tud lenni. Tbb vizsglat is kimutatta, hogy a festkanyag alkalmazsa mellkhatsmentes, s fjdalom sem keletkezik. Az APDT hatsra az sszes vizsglt krokoz tekintetben szigni kns szmcskkens kvetlezett be, ez az eljrs a parodontlis betegsgek s a periimplantitis kezelsre alkalmas, hatkony, szles krben biztosthat s nagyon j eredmnynyel hasznlhat mdszer.

11. bra. A teljesen fogatlan pciens implantcis protetikai elltsa (ktoldali sinus lift, Semados implanttumok).

12. bra. A megfelelen motivlt pciensnek az implanttumok alkalmazsval elksztett ptlsok j letminsget jelentenek..

A jvt illeten felveti felhasznlhatsgt a fogorvosls egyb terletein gy a krieszterpiban is. 73

Antimikrobilis fotodinamikus terpia (APDT) a fogorvoslsban III.