BorangMaklumatDiriLM

BORANG MAKLUMAT DIRI GURU

PELATIH

Untuk Kegunaan Urusetia LM

Zon :

(Sila lengkapkan borang ini dalam 3

salinan dan kembalikan secara pos kepada
Urusetia Latihan Mengajar,
Fakulti Pendidikan, Universiti
Teknologi Malaysia, 81310 UTM
Skudai)

Gambar
berwarna
ukuran
passport
(gambar
scan tidak
dibenarkan)

Kod sekolah
:
Nama sekolah :

MAKLUMAT PERIBADI PELAJAR

Nama
____________________________________

No. KP

______________________

:
Kursus

____________________________________

:
No.

______________________

:
Bangsa/

____________________________________

Matriks :
Agama

______________________

Keturunan :
Status

____________________________________

:
No. HP

______________________

Perkahwinan:
Email

____________________________________

:
No. tel.
:

______________________

MAKLUMAT PENJAGA (sekiranya berlaku kecemasan)

Nama Penjaga
__________________________________________________________________
:
Alamat Penjaga
:
No. HP penjaga
:
No. telefon
rumah :

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

MAKLUMAT PENGLIBATAN DALAM KOKURIKULUM

(Kegiatan kokurikulum semasa di sekolah/kolej/universiti. Nyatakan peringkat penglibatan)
Persatuan/Kelab
1.____________________________
_
Badan berunifom
1.____________________________
_
Sukan
1.____________________________
_
Lain-lain kegiatan
1.____________________________

2.___________________________

3.___________________________

2.___________________________

3.___________________________
_

2.___________________________

3.___________________________

2.___________________________

3.___________________________

_
_______________________
(Tanda tangan pelajar)

Tarikh: ___________________