OPINA FAANA

ZAHTJEV ZA DODJELU STIPENDIJE

Podnosim zahtjev za dodjelu stipendije u akademskoj 2011/2012. godini te dostavljam
podatke o sebi i svojoj obitelji:
1. PODACI O PODNOSITELJU ZAHTJEVA
- ime i prezime: _____________________________________________________________
- datum i mjesto roenja: ______________________________________________________
- JMBG: _________________________________OIB: ______________________________
- adresa prebivalita __________________________________________________________
- naziv fakulteta ili druge ustanove: ______________________________________________
- godina studija akademske: 2011/2012. god.:_______________________________________
- telefon: _____________________________ e-mail: ________________________________
2. PODACI O LANOVIMA DOMAINSTAVA:
Izjavljujem da ivim u zajednikom domainstvu sa:
IME I PREZIME

SRODSTVO

GOD. ROENJA

ZANIMANJE

3. PODACI O POSEBNIM OKOLNOSTIMA:

- smjetaj u podstanarstvu:
da
ne
- tea bolest lana obitelji :
da
ne
- samohrani roditelj:
da
ne
- da li se drugi lan obitelji redovno koluje
izvan mjesta prebivalita roditelja
da
ne
Napomena: Zaokruite toan odgovor. Ukoliko ste za neku tvrdnju zaokruili da,
zahtjevu je potrebno o istom priloiti dokaz.
Izjavljujem da sam na sva postavljena pitanja istinito odgovorio/la.
U Faani, ____________

________________________
(potpis podnositelja zahtjeva)

Privici:
1. Preslika domovnice
2. Uvjerenje o prebivalitu
3. Potvrda o upisu na redoviti studij
4. Dokaz o postignutim ocjenama u prethodnoj godini kolovanja
5. Potvrda o lanovima zajednikog domainstva
6. Potvrda o prihodima lanova zajednikog domainstva
7. Potvrda da obitelj nema nepodmirenih obveza prema Opini Faana
8. ______________________________
9. ______________________________