PEPERIKSAAN UPSR 2011 Permohonan Semak Semula/Kes T Peraturan Permohonan 1.

Permohonan mestilah dibuat dengan menggunakan Borang Semak Semula/Kes T UPSR 2011 (Borang ST Pin. 1/2011). Borang Semak Semula/Kes T UPSR 2011 (Borang ST Pin. 1/2011) boleh didapati di sekolah atau dimuat turun di laman web Lembaga Peperiksaan http://www.moe.gov.my/lp. Permohonan yang tidak lengkap atau tidak menggunakan Borang Semak Semula/Kes T UPSR 2011 (Borang ST Pin. 1/2011) tidak akan diproses. Borang Semak Semula/Kes T UPSR 2011 (Borang ST Pin. 1/2011) yang telah lengkap diisi bersama dengan dokumen yang telah disahkan hendaklah dihantar terus ke PENGARAH PEPERIKSAAN, LEMBAGA PEPERIKSAAN, KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA, ARAS 7, BLOK E11, KOMPLEKS KERAJAAN PARCEL E, PUSAT PENTADBIRAN KERAJAAN PERSEKUTUAN, 62604 PUTRAJAYA (u.p.: UNIT UPSR - SEMAK SEMULA 2011). Kadar bayaran Semak Semula ialah RM10.00 bagi satu mata pelajaran. Bayaran hendaklah dibuat dalam bentuk wang pos/kiriman wang sahaja atas nama PENGARAH PEPERIKSAAN. Kes T tidak dikenakan bayaran. Permohonan hendaklah disertakan dengan dua (2) sampul surat beralamat sendiri berukuran 11sm x 22sm bersetem 60 sen pada setiap sampul. Tarikh tutup permohonan ialah 30 hari dari tarikh pengumuman keputusan.

2.

3.

4.

5.

6. 7.

8.

Peringatan 1. Sila isi Borang Semak Semula/Kes T UPSR 2011 (Borang ST Pin. 1/2011) ini dengan lengkap dan tepat. Borang permohonan yang telah lengkap akan diberi keratan Akuan Penerimaan. Sila gunakan No. Rujukan pada keratan Akuan Penerimaan tersebut dalam semua urusan yang berkaitan. Keputusan semak semula akan dihantar kepada pemohon menggunakan sampul surat bersetem beralamat sendiri. Sekiranya ada perubahan gred, slip keputusan lama hendaklah diserahkan kepada pihak sekolah.

2.

3.

4.

Borang Permohonan * Semak Semula/Kes T UPSR 2011

1 NAMA PENUH CALON ( Huruf Besar )

LEMBAGA PEPERIKSAAN

111111111111111111111111111111

BORANG ST

Pin. 1/2011

Untuk Kegunaan Pejabat

2 NO. KAD PENGENALAN/

NO. SIJIL KELAHIRAN

3 ALAMAT SURAT MENYURAT

POSKOD BANDAR NEGERI 4 a) NO. TELEFON BIMBIT IBU BAPA/

PENJAGA b) NO. TELEFON RUMAH/PEJABAT

5 ANGKA GILIRAN 6 TEMPAT MENGAMBIL PEPERIKSAAN:

NOMBOR PUSAT PEPERIKSAAN NAMA PUSAT PEPERIKSAAN (Sekolah)

7 TEMPAT MENGAMBIL PEPERIKSAAN, JIKA ANDA MENUMPANG ATAU TERCICIR:

ANGKA GILIRAN YANG ANDA GUNAKAN NOMBOR PUSAT MENUMPANG/CICIR NAMA PUSAT MENUMPANG /CICIR (Sekolah)

8 MATA PELAJARAN/PEKA/PAFA YANG HENDAK DISEMAK :

BIL KOD KERTAS MATA PELAJARAN /PEKA/PAFA GRED UTK. KEG. PEJABAT BIL KOD KERTAS MATA PELAJARAN /PEKA/PAFA GRED UTK. KEG. PEJABAT

*Pilih yang berkenaan

Lihat muka sebelah

Untuk Kegunaan Pejabat

9 BAYARAN SEMAK SEMULA :

a) BAYARAN

RM 10.00

MATA PELAJARAN

= RM

b) AMAUN DALAM PERKATAAN : RINGGIT MALAYSIA :

c)

SILA TULIS NOMBOR WANG POS MALAYSIA/ KIRIMAN WANG DALAM RUANG YANG DISEDIAKAN.( Wang Pos Malaysia/Kiriman Wang Hendaklah Ditulis Atas Nama Pengarah Peperiksaan )

1. 2. 3. 4. 5.

10 DOKUMEN YANG TELAH DISAHKAN SEPERTI BERIKUT HENDAKLAH DISERTAKAN BERSAMA:

Tandakan (/) a. SALINAN KEPUTUSAN PEPERIKSAAN PERCUBAAN SEKOLAH/AKHIR TAHUN 2011 b. SALINAN KEPUTUSAN UPSR 2011 c. SALINAN BORANG MARKAH PEKA (Jika Berkenaan) d. SALINAN BORANG MARKAH PAFA (Jika Berkenaan) ( ( ( ( ) ) ) )

TANDATANGAN PEMOHON/IBU BAPA/PENJAGA: TARIKH:............................. ........................................................................................ NAMA :............................................................................. PERINGATAN:

1. 2. 3. BORANG INI BOLEH DIDAPATI DI SEKOLAH ATAU DIMUAT TURUN DI LAMAN WEB LEMBAGA PEPERIKSAAN http://www.moe.gov.my/lp BORANG PERMOHONAN YANG TIDAK LENGKAP DAN LEWAT AKAN DIKEMBALIKAN. TARIKH TUTUP PERMOHONAN IALAH TIGA PULUH (30) HARI DARI TARIKH PENGUMUMAN KEPUTUSAN PEPERIKSAAN. 4. 5. SILA SERTAKAN DUA (2) SAMPUL SURAT BERALAMAT SENDIRI BERUKURAN 11SM X 22SM BERSETEM 60 SEN PADA SETIAP SAMPUL. PERMOHONAN HENDAKLAH DIALAMATKAN KEPADA: PENGARAH PEPERIKSAAN LEMBAGA PEPERIKSAAN KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA ARAS 7, BLOK E11, KOMPLEKS KERAJAAN PARCEL E PUSAT PENTADBIRAN KERAJAAN PERSEKUTUAN 62604 PUTRAJAYA (u.p.: UNIT UPSR SEMAK SEMULA 2011)
AN BRGSSKT UPSR 2011 Pin. 1/2011

LEMBAGA PEPERIKSAAN KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA UJIAN PENCAPAIAN SEKOLAH RENDAH UPSR 2011 SEMAK SEMULA/KES T AKUAN PENERIMAAN DIISI OLEH PEMOHON NAMA CALON ( HURUF BESAR ) :
ANGKA GILIRAN : NO. KAD PENGENALAN :

NO. WANG POS/KIRIMAN WANG : KEGUNAAN PEJABAT

RM :

Borang Permohonan tuan/puan bertarikh.. telah diterima pada.. dan mendapat perhatian serta tindakan sewajarnya. Sekian, terima kasih. BERKHIDMAT UNTUK NEGARA Saya yang menurut perintah, NO RUJUKAN

S S

b.p. Pengarah Peperiksaan Kementerian Pelajaran Malaysia

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

LEMBAGA PEPERIKSAAN KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA UJIAN PENCAPAIAN SEKOLAH RENDAH UPSR 2011 SEMAK SEMULA/KES T AKUAN PENERIMAAN

DIISI OLEH PEMOHON NAMA CALON ( HURUF BESAR ) :

ANGKA GILIRAN : NO. KAD PENGENALAN :

NO. WANG POS/KIRIMAN WANG : KEGUNAAN PEJABAT

RM :

Borang Permohonan tuan/puan bertarikh.. telah diterima pada.. dan mendapat perhatian serta tindakan sewajarnya. Sekian, terima kasih. BERKHIDMAT UNTUK NEGARA Saya yang menurut perintah, NO RUJUKAN

S S

b.p. Pengarah Peperiksaan Kementerian Pelajaran Malaysia