1

Medicinska etika i medicinsko pravo

Kalianin, P. (1999):Medicinska etika i medicinsko pravo, Institut za mentalno zdravlje, Beograd

Uvod
Medicinska etika i medicinsko pravo mogu se obuhvatiti zajednikim nazivom medicinska deontologija. Razmiljao sam da li da to bude i naslov ovog poglavlja. Odustao sam, ipak, zato to termin medicinska deontologija nije udomaen u naoj literaturi. Medicinska deontologija (grki deon dunost i logos govor, nauka = termin koji je prvi upotrijebio Jeremy Bentham, engleski filozof u svom djelu "Deontologija" (1834)) prouava i utvruje dunosti medicinskih radnika. U tom smislu ona se dobrim dijelom podudara sa medicinskom etikom. Ipak, medicinska deontologija je neto iri pojam. Ona obuhvaa ne samo etika naela, ve i pozitivne pravne propise koji reguliraju rad u oblasti medicine. Medicinska deontologija pokriva, prema tome, moralne i pravne dunosti medicinskih radnika. Njihovo nepotivanje dovodi do moralne odnosno pravne odgovornosti. Iz naprijed iznesenog jasno proizlazi da je medicinska deontologija od ogromnog znaaja i za medicinu u cjelini i za svakog pojedinanog medicinskog radnika. Medicinska deontologija poiva na dva svoja stupa. Jedan je medicinska etika, a drugi medicinskog pravo, odnosno pravni propisi koji reguliraju rad na zatiti i unapreenju zdravlja. Gotovo sve strune discipline imaju svoju profesionalnu etiku. To posebno vai za one koje se na bilo koji nain bave ljudima. Meu njima, zbog specifinosti svog poziva, medicina zauzima posebno mjesto. Etika sadri naela koja reguliraju rad pripadnika struke, tj. njihov odnos sa korisnicima usluga kao i aktivnosti koje oni sprovode. Etika naela predstavljaju, u stvari, postignutu suglasnost unutar struke o ponaanju koje je obvezujue za sve njene pripadnike. Ona odraavaju, izmeu ostalog, i struna i nauna dostignua profesije, ali uzimaju u obzir i zahtjeve drutvene zajednice, pa se stoga nuno mijenjaju tijekom vremena. Svojom etikom strune discipline uspostavljaju unutranju kontrolu nad radom svojih pripadnika. One na taj nain osiguravaju svoj identitet i tite svoje podruje angairanja kao i sve to se u njoj poduzima. Profesionalna etika tako osigurava strunoj disciplini bolju prihvaenost u drutvenoj zajednici i povoljniji poloaj u njoj. Medicinska etika predstavlja, u stvari, skup naela odnosno pravila ponaanja kojima medicinski radnik mora da se rukovodi kada donosi odluke to je ispravno a to pogreno, to je dozvoljeno a to zabranjeno, to je dobro a to loe za pacijenta, ali i za drutvenu zajednicu. Donoenje ovih odluka esto nije lako. Ima etikih naela koji mogu doi u koliziju, to dovodi do etikih dilema, koje se ponekad teko razrjeavaju. Uzmimo na primjer, obavezu lijenika da vodi rauna o interesima pacijenta i da uva njegovu lijeniku tajnu. Istovremeno, meutim, on mora da se brine i o interesima zajednice odnosno drugih osoba. Ima sluajeva kada bi zdravlje, pa i ivot tih drugih osoba mogli biti ugroeni bez otkrivanja lijenike tajne. Medicinska etika pomae razrjeavanju ovakvih i slinih dilema. Drugi stup na kome poiva medicinska deontologija ine pravni propisi koji reguliraju u najirem smislu tog pojma rad na zatiti i unapreenju zdravlja, tj. podruje rada i aktivnosti medicinskih radnika. I ovi se pravni propisi, pod utjecajem drutvenih, ekonomskih, kulturnih i drugih promjena, mijenjaju. Drutvena zajednica ovim propisima nastoji da zatiti prava i interese svojih lanova. Njima ona uspostavlja vanjsku kontrolu nad radom medicinskih radnika.

2 Razmatranje medicinske etike i medicinskog prava nije mogue bez posebnog osvrta na psihijatriju. Psihijatrija je, po mnogo emu, specifina grana medicine. Za psihijatriju vee ista etika naela i pravni propisi kao i za sve ostale medicinske discipline. Meutim, njene specifinosti nalau potrebu dopunske razrade i etikih naela i pravnih propisa. Ovaj se rad sree sa mnogim teko rjeivim problemima. Njemu se, stoga, kao i zbog sve breg strunog i naunog razvoja ove medicinske grane, tijekom posljednjih par decenija poklanja velika panja. Pored psihijatara i pravnika, u tom radu sudjeluju i psiholozi, sociolozi, kulturni antropolozi, filozofi i drugi, ili, krae i tonije reeno, pripadnici svih strunih i naunih disciplina koje se na bilo koji nain bave zdravim i bolesnim ovjekom, njegovom ivotnom sredinom i uvjetima ivljenja. Vrijedi spomenuti da se ova multidisciplinarna suradnja na polju psihijatrije pozitivno odraava i na razvoj i usavravanje medicinske etike u cjelini kao i na poboljanje pravne regulative u medicini uope. Na razvoj medicinske, pa u okviru nje i psihijatrijske etike kao i na razvoj medicinskog prava, posljednjih decenija sve snanije utjee pokret za zatitu osnovnih ljudskih i graanskih prava ovjeka i, posebno, bolesnih i hendikepiranih osoba. I Ujedinjeni Narodi poklanjaju ovim pitanjima sve veu pozornost. Poslije Deklaracije o ljudskim pravima (1948), Deklaracije o pravima mentalno retardiranih (1971) i Deklaracije o pravima invalidnih osoba (1976), usvojeni su i "Naela zatite osoba sa mentalnim oboljenjima i unapreenja zatite mentalnog zdravlja" (1991). Ujedinjeni Narodi zahtijevaju da zemlje lanice, polazei od ovih dokumenata, jasno definiraju zakone i druge propise koji reguliraju osnovna ljudska i graanska prava ovih ljudi kao i da uspostave efikasne slube i mehanizme za njihovu primjenu i kontrolu. Mada ovim dokumentima nisu obuhvaeni svi pravni, medicinski, socijalni, ekonomski, pa ni etiki aspekti sa kojima se medicina u svom radu susree, oni predstavljaju, svakako, polaznu osnovu koja se mora uzeti u obzir i u izgradnji i daljem usavravanju ne samo medicinskog prava, ve i medicinske etike. Znaajan doprinos u rjeavanju brojnih problema koji stoje na putu daljeg razvoja i usavravanja medicinske etike kao i medicinskog prava, daje Svjetsko medicinsko udruenje svojim deklaracijama, rezolucijama i preporukama. Ovi su dokumenti, tijekom proteklih nekoliko decenija, pokrivali veliko podruje angairanja medicine. To isto vai i za Svjetsko psihijatrijsko udruenje kada je rije o etici i pravnoj regulativi u psihijatriji. I Evropska zajednica ulae velike napore na ovom polju u tenji da nae najbolja rjeenja, pa je u tom smislu izdala vie obvezujuih dokumenata i preporuka za zemlje lanice te Zajednice. Ovdje se ne smiju zaboraviti ni doprinosi internacionalnih udruenja psihologa, medicinskih sestara i drugih zdravstvenih suradnika. Smatrali smo da bi bilo korisno da se naa struna javnost upozna sa ovim dokumentima. Promjene u medicinskoj etikoj i pravnoj regulativi u svijetu su tako brze da se sve tee prate. Naa medicina u cjelini i psihijatrija kao njena grana zapostavljaju ova, inae, izuzetno vana pitanja za dalji razvoj. Ova se primjedba odnosi na brojne druge strune i naune discipline, koje bi morale da u suradnji sa medicinskim radnicima daju svoj doprinos razvoju i medicinske etike i medicinskog prava da bi se bolje regulirao rad na zatiti i unapreenju zdravlja stanovnitva. Ne treba zaboraviti da aktualnost ovih pitanja u naoj zemlji ve desetak i vie godina potenciraju drutvene promjene i teka ekonomska situacija koje se tetno odraava i na zdravlje i na zatitu zdravlja stanovnitva. Zavladala je svojevrsna kriza morala. Uz sve to, dolo je prilino brzo i do razvoja legalne i ilegalne privatne prakse koju, takoer, treba regulirati i etiki i pravno. Nije nas zaobiao ni nalet onih koji se bave paramedicinom. Ukratko reeno, preplavljeni smo brojnim problemima etike i pravne prirode. Njih bi trebalo to prije rijeiti uz pomo i dobro organiziranu suradnju svih pozvanih.

Moral i etika razgranienje pojmova

Pojam morala je u tijesnoj vezi sa pojmom etike. Moral i etiku, meutim, ne treba poistovjeivati. Dok je moral odreena pojava odnosno praksa u drutvenom ivotu, etika je nauka o moralu kao drutvenom fenomenu. (Na latinskom odnosno grkom jeziku, moral i etika imaju isto znaenje, to stvara odreenu zabunu /moralis - obiaj i ethos obiaj/. Osim toga, u cilju boljeg razumijevanja, treba rei da postoji i semantika distinkcija izmeu termina moral i etika. Tako se, na primjer, termin moral vie upotrebljava za one vrijednosti koje jedno drutvo prihvaa kao univerzalne naeloe. Termin etika se, s druge strane, obino koristi za vrijednosne naeloe koji su relevantni za neki poseban kontekst, domenu aktivnosti ili profesiju.) Pod pojmom "moral" podrazumijeva se obino skup nepisanih drutvenih normi na osnovu kojih ljudi oblikuju svoja rasuivanja i svoja ponaanja u odnosima sa drugima u drutvenoj zajednici odnosno u drutvenoj grupi kojoj pripadaju. Norme se zasnivaju na ope usvojenim moralnim vrijednostima sa stanovita dobra i zla, ispravnog i neispravnog, potenog i nepotenog i slino. Samim tim to utjee na stavove ljudi i njihove postupke prema drugima, to regulira odnose meu njima, moral je vaan inilac kohezije meu ljudima koji pripadaju odreenoj zajednici odnosno drutvenoj grupi. Pored moralnih, postoje i druge norme odnosno pravila ponaanja kojima se reguliraju drutveni odnosi. To su, prije svega, obiajne i pravne norme. Ovdje spadaju i religiozne norme. Na osnovu moralnih normi donosimo svoj moralni sud o nekom ovjeku i tako dolazimo do zakljuka da je on dobar/zao, moralan/amoralan, poten/nepoten i slino. Pri tom se vri i stupnjevanje tih procjena. Na osnovu istih normi donosimo svoj moralni sud i o samom sebi. Moralne norme se, dakle, pretvaraju u moralne sudove. I obratno, ti moralni sudovi slue daljem uobiavanju moralnih normi. Moralni sud, istovremeno, znai i poruku akteru, u smislu podrke, odobravanja itd. ili u smislu osude, zahtjeva da izmjeni svoje ponaanje i slino. Prema moralnim normama koje postoje u drutvenoj zajednici oblikuje se karakter i postupanje ljudi. Moralni sud se donosi na osnovu procjene karaktera i postupaka. Suenje o karakteru nije mogue direktno. Ono se obavlja preko analize postupaka i to, ne preko onoga to su ti postupci proizveli, ve uz pomo procjene pobuda, motiva, namjera koje su do njih dovele. Na osnovu toga, procjenjuju se sa moralnog stajalita odgovornosti odnosno zasluge za postupanja. Sa tog stajalita, ovjek je odgovoran odnosno zasluan samo za ono to je nastalo pod utjecajem njegove svjesne i slobodne volje, to je bilo predmet njegove slobodne voljne odluke i izbora. Ako je do postupka dolo uslijed, recimo, spleta sluajnih okolnosti, onda je takav postupak sa moralnog stajalita indiferentan. Procjena efekata nekoga postupka, koja se vri sa socijalnog stajalita (koristan ili tetan) nije od bitnog znaaja za donoenje moralnog suda o akteru, mada moe da utjee na konanu procjenu tj. konaan moralni sud u smislu izvjesnog potenciranja ili ublaavanja ve donijetog zakljuka o karakteru. Procjene karaktera koje dovode do zakljuka da je akter dobar ovjek, tj. moralno valjana linost ili suprotno, mogu biti iz raznih razloga pristrane. Osim toga esto se deava da se na osnovu procjene jedne osobine donosi pogreno opi moralni sud o ovjeku. Zbog toga, treba imati u vidu da je za pouzdaniju procjenu morala neophodno, prije svega, dobro i svestrano sagledavanje pobuda, motiva, namjera koje stoje u osnovi nekog ponaanja.

4 Moralne sankcije oblikuju moral odnosno moralne norme. Sankcije mogu biti vanjske i unutranje. Vanjske sankcije u vidu nagrade osnovno kazne u najirem smislu tog pojma, sprovodi drutvena zajednica i one zavise od potovanja ili nepotovanja moralnih normi. Unutranje sankcije potjeu od nae savjesti koje procjenjuje na lini karakter i ponaanja. U zavisnosti od te procjene javljaju se prijatna ili muna osjeanja u vidu radosti, ponosa ili grinje savjesti, kajanja i slino. Ovdje treba rei da naa savjest nije nepogreiva i da ove procjene zavise od njene razvijenosti, od toga koliko je ovjek usvojio moralne normale. U tom pogledu postoje velike razlike meu ljudima. Moral ima svoj povijesni razvoj i mijenja se tijekom vremena. ovjek je drutveno bie i jedan od oblika njegove drutvene svijesti je moralna svijest. Moral kao nadgradnja ima svoju samostalnost i povratno djeluje na drutveno-ekonomske odnose i druge oblike nadgradnje. Drutvo, drugim rijeima iskazano, formira ovjeka, ali i ovjek formira drutvo. ovjek je istovremeno i kreatura i kreator drutva.

Obiajne norme i njihove karakteristike

Postoje dvije vrste obiajnih normi. Jedne slue da bi se ovladalo prirodom. Primitivni ovjek ne poznajui uzrono-posljedine odnose sklon je da u svim predmetima i pojavama vidi prisustvo dobrog ili zlog duha. Sluei se magijom i ritualima pokuava da odobrovolji tog duha i tako smanji svoja strahovanja od nepoznatog. Ova nas vrsta obiajnih normi ovdje ne interesira. Od mnogo veeg znaaja za temu koju raspravljamo su obiajne normale koje imaju za cilj da reguliraju drutvene odnose i da ih tako usmjere da budu od koristi za opstanak drutvene zajednice. Obiajne norme i obiaji na njima uspostavljeni, predstavljaju najstariji oblik reguliranja drutvenih odnosa u cilju odravanja i zatite zajednice. Stihijski odnosno samom praksom uobliavaju se pravila ponaanja koja ukazuju to valja a to ne valja, to je dozvoljeno a to zabranjeno i slino. Nepotivanje tih pravila iz kojih proizlaze obiaji drutvena zajednica kanjava. Obiaji nastali u rodovskoj i plemenskoj zajednici nose u sebi klicu za razvoj i moralnih i pravnih normi. Obiaji se ne mogu poistovjetiti sa moralom u suvremenom smislu tog pojma, mada je uobiajena upotreba termina obiajni moral. Nastao u prvobitnoj zajednici, obiajni moral vodi rauna o interesima te zajednice, zapostavljajui interese pojedinaca. Obiajne norme su najee usko ograniene na svoj rod odnosno pleme. Zabranjeno je, na primjer, pljakanje i ubijanje svojih, ali ne i drugih. Obiajne kazne su stroge i grube, bez prave moralne procjene ljudskih postupaka. Drugim rijeima, ne cijene se moralne vrijednosti nekog postupka (motivi, namjere itd.), ve samo posljedice po zajednicu. Tek sa ruenjem prvobitne zajednice, to je bio neophodan preduvjet za dalji razvoj ljudskog drutva, dolo je do oslobaanja pojedinaca od stege ovog obiajnog morala. Time se stvaraju potrebni uvjeti za razvoj morala u suvremenom smislu tog pojma, tj. za samosvjesno opredjeljivanje linosti za ponaanja odnosno djelovanja u skladu sa usvojenim moralnim vrijednostima.

Moral i pravo
Moral i pravo se, takoer, ne mogu poistovjetiti. Drava na pravnim normama eli da zatiti integritet drutvene zajednice koju obuhvaa. Pravne norme pokuavaju tititi i interese pojedinaca i drutvene interese. One reguliraju u klasnom drutvu i odnose izmeu vladajue klase i podinjenih klasa. tite tako dravu odreenog drutvenog ureenja i parcijalne klasne interese u njoj. Zbog toga su i ljudi pred zakonom esto samo formalno jednaki. Dravna prinuda u vidu pravne regulative kojom se reguliraju drutveni odnosi ne pogaa sve podjednako, izmeu ostalog i zbog njihove ekonomske nejednakosti, koja zavisi od klasnog poloaja. Kant je stoga izrekao da "pravo u sebi ne sadri nita etiko ve samo prinudu". Mogli bismo, ipak, staviti primjedbu da je ovo ne samo suvie stroga, ve i nepravedna ocjena prava. Ljudsko drutvo je od vremena Kanta prilino napredovalo u svom razvoju. I pravo se stalno razvijalo, pa pravne norme danas bolje i pravednije reguliraju drutvene odnose. Shvaeno je, naime, da je to od velikog znaaja za koheziju, snagu i sigurnost svake drutvene zajednice, odnosno drave. S druge strane, ne stoji ni primjedba da pravo ne sadri u sebi nita etiko. Uspostavljena je, naime, pozitivna povratna sprega izmeu morala i prava. Usavravanje moralnih normi dovodi i do poboljanja pravnih normi i, obratno. Moral nekad u tome prednjai, a nekad je to sluaj sa pravom. No, moral i pravo se ne mogu poistovjetiti prije svega, zato to pokrivaju razliite aspekte ljudskog ponaanja. Nije sve to je moralno obavezno i pravno obavezno. Drugim rijeima, ako je neto pravno doputeno, ne znai da ima moralnu vrijednost. Podruje koje pokriva moral je znatno ire. Pravne norme uglavnom pokrivaju ono to je zabranjeno. Za razliku od morala, mnogo manje govore o onome to je ovjek duan da ini. Osim toga, kada je u pitanju moral, radi se, prije svega, o unutranjoj kontroli dok je kod prava ta kontrola vanjske prirode. Najzad, moralno suenje i moralne sankcije razlikuju se i formalno i sutinski od pravnog suenja i od pravnih sankcija. Moralni sud odnosi se na osnovu moralnih normi, pri emu se uzima u obzir samo ono to se moe vezati za slobodnu volju, izbor i odluku, to je, drugim rijeima, uinjeno svjesno i hotimino. Pravni sud, s druge strane, poiva na pravnim normama i uzima u obzir, prije svega, posljedice odreenog postupanja odnosno ponaanja za zajednicu. Naravno, i pravo je tijekom svog razvoja, shvatilo da mora da uvede u svoje suenje i moralni aspekt nekog postupanja. Ovaj kriterij je, ipak, od sekundarnog znaaja za pravo. Pravo presuuje na osnovu uinjene tete po drutvenu zajednicu i izrie svoje kazne. Pri tome se uzimaju u obzir kao olakavajue ili oteavajue okolnosti i moralne procjene postupaka.

Moral i moralnost
Uslovno se moe rei da je moralnost sloena psihika funkcija. Sloena, prije svega, zato to zavisi od niza drugih psihikih funkcija kao to su svijest, inteligencija, miljenje, pamenje, emocije, volja i nagoni gdje, pored vitalnih nagona, posebno treba ubrojati i nagon za pripadanjem odreenoj drutvenoj grupi drutvenoj zajednici (gregarni motiv). Sve navedene psihike funkcije predstavljaju, istovremeno, i preduvjete za razvoj moralnosti ili, bolje reeno, one osiguravaju dispoziciju za taj razvoj. Moralnost je, meutim, sloena psihika funkcija i po tome to se moe ralaniti na moralno rasuivanje i moralno ponaanje odnosno djelovanje. ovjek se raa sa odreenom dispozicijom za razvoj moralnosti. Normalno odvijanje naprijed spomenutih psihikih funkcija je preduvjet za tu dispoziciju i razvoj moralnosti pod odgojnim i drugim utjecajima drutvene sredine. U tom smislu moralnost predstavlja steenu sposobnost ovjeka da sam sebi odreuje norme kojih se pridrava u svom rasuivanju i ponaanju odnosno postupanju s drugima. Prema psihoanalitikom uenju kljuna uloga u tome pripada instanci linosti koja se naziva Superego (Nad-ja). Proces usvajanja morala vezan je za razvoj Superega ili pojednostavljeno reeno nae savjesti. Prvo nesvjesno, a zatim svjesno dijete prihvaa norme ponaanja identificirajui se sa roditeljima (odnosno njihovim zabranama i pohvalama), a kasnije i sa drugim autoritetima koji utjeu na formiranje njegove linosti. Superego tako postaje unutranji nadzornik koji moralno sankcionira ponaanje ovjeka kanjava ga ili nagrauje. Pod utjecajima Superega, kada se osoba ne ponaa u skladu sa usvojenim normama, razvija se grinja savjesti i osjeanje krivice, stid, osjeanje gaenja i prezira zbog vlastitih postupaka, moralni strah, potitenost, unutranji nemir, bijes i ljutnja na samoga sebe, to moe da dovede do depresije, samokanjavanja, pa ak i do samoubojstva. S druge strane, kada su ponaanje i postupci u skladu sa usvojenim normama, tj. moralnim naelima, kada odgovaraju onome to se smatra Ego idealom, Superego pohvaljuje i nagrauje linost, to podie osjeanje vlastite vrijednosti i samopotovanje. Uobiajeno je razlikovanje tzv. "autonomne" i "heteronomne" moralnosti. Autonomna moralnost proizlazi iz nas samih, iz naeg poznavanja i razumijevanja potrebe da se potuju odreene norme tj. pravila ponaanja u odnosima s drugima, iz svjesnosti da je normalan ivot u ljudskoj zajednici jedino tako mogu. Ova se moralnost naziva jo i zrelom moralnou. Pod heteronomnom moralnou podrazumijeva se moralnost nametnuta i dirigirana izvana, tj. ponaanje uvjetovano kaznama i nagradama. Ovdje treba rei da za nepotivanje moralnih naela pored moralnih, nerijetko slijede i pravne sankcije. Zakoni i zakonski propisi reguliraju, takoer, odnose meu ljudima koji ive zajedno, pa time utjeu i na moral. Povreda njihova povlai za sobom pravne sankcije. Moral ima svoj povijesni razvoj povezan sa razvojem ljudskog drutva. Na razvoj morala utjeu drutveno-ekonomski uvjeti proizvodne snage i proizvodni odnosi. Zbog toga se on razlikuje u pojedinim klasama i drutveno-ekonomskim slojevima ak i iste drutvene zajednice. Ideoloka nadgradnja u vidu obiaja, kulture, religije, utjee takoer na razvoj morala. S druge strane, moral povratno djeluje ne samo na drutveno-ekonomsku osnovu drutvene zajednice, ve i na njenu ideoloku nadgradnju. Moralne normale obino imaju svoj ivotni ciklus. Poinju da ive kao napredne, podstiui razvoj drutva, a zatim postaju konica toga razvoja i dolaze u sukob sa novim i boljim koje nastaju. Postoje jo i moralne norme ideali, vrijednosne anticipacije budunosti, koje slue kao putokazi za pronalaenje i ostvarivanje smisla ljudske egzistencije (ideali slobode, pravde, jednakosti itd.).

Etika
Etika kao filozofska disciplina prouava skup naela moralnog ponaanja koja se zasnivaju na vrijednostima kao to su dobro, potenje, istina, humanost, dunost i slino. Pored prouavanja zasnovanosti morala, etika se bavi i istraivanjem njegovih izvora i ciljeva, kao i smisla moralnog htjenja i djelovanja. Etika, prema tome, prouava to je to moralni sud i na osnovu kojih se mjerila donosi kada procjenjujemo vlastiti karakter i postupke, kao i karakter i postupke drugih. Ona ima zadatak ne samo da objasni povijesni razvoj odreenog morala i utjecaj drutvenih inilaca na taj razvoj (sociologija morala), ve i zadatak da se kritiki odredi prema postojeoj moralnoj praksi, odvajajui ono to je istinski dobro i vrijedno sa stanovita smisla ivota i njegovih najviih ciljeva. Ona, prema tome, nije neutralna u odnosu na moralnu praksu. Etika ima vaan zadatak da radi na stvaranju i uobliavanju boljih moralnih naela. U zavisnosti od svog usmjerenja na odreene, naprijed spomenute zadatke, etika se dijeli na svoje ue subdiscipline. Tako se, na primjer, teorijska etika ili filozofska teorija etike bavi prouavanjem porijekla, ciljeva i smisla moralnog djelovanja. Ona sistemski prouava vrijednosne koncepte "dobro", "loe", "treba", "ispravno", "pogreno" itd. kao i opa etika naela koje treba primjenjivati u ponaanju tj. postupcima prema drugima. Naziva se jo i "moralnom filozofijom". Teorijska etika usporednim prouavanjem morala u razliitim sredinama utvruje njihove slinosti i razlike i pokuava da ih objasni. Ona se bavi komparativnim istraivanjem morala i drugih oblika reguliranja ljudskih postupaka koji imaju svoju osnovu u obiajima, pravu, religiji itd. Ova istraivanja omoguuju da se bolje upozna i osnova i geneza morala. Sociologija morala, kao posebna subdisciplina etike istrauje funkcionalne odnose i kauzalne veze izmeu odreenog morala i oblika drutvene zajednice. Psihologija morala prouava njegovu subjektivnu, psiholoku stranu, tj. nain formiranja i djelovanja normativne svijesti, kojom jedino ovjek raspolae, na moralno rasuivanje i ponaanje. Najzad, etika u praksi pokuava da formulira (kodificira) i obrazloi obaveze i dunosti koje proizlaze iz etikih naela, zasnovanih na vrijednosnim normativima koji reguliraju moralno rasuivanje i ponaanje.

Ciljevi i porijeklo morala

Ciljevi morala Teorije koje objanjavaju cilj odnosno ciljeve morala mogu se podijeliti na dvije velike grupe. Jednu ine tzv. "monistike teorije" koje istiu jedan cilj kao najvie dobro ili osnovni cilj ivota. Aristotel i Kant pod najviim ciljem podrazumijevaju onaj cilj kome se tei radi njega samoga, a ne da bi se postigli neki drugi ciljevi. Drugim rijeima, svi ostali ciljevi su njemu podreeni. Iz daljeg teksta vidjet e se da nikada nije postignuta potpuna suglasnost o tome to bi trebalo da bude taj najvii cilj, odnosno da je bilo razliitih miljenja po tom pitanju, koja su se mijenjala tijekom vremena. S druge strane, tzv. "pluralistike teorije" istiu vie ciljeva u vidu uopenih naela moralnog ponaanja kao to su zajednika dobrobit, dobroinstvo, jednakost, pravda, sloboda, tolerancija i slino. Obzirom na to da izmeu ovih ciljeva moe doi do konflikta, ine se pokuaju da se oni hijerarhiziraju da bi se tako olakalo donoenje odluka ako se jave moralne dileme.

8 Ljudi su od pamtivijeka pokuavali nai odgovor na pitanje to je najvea vrijednost ivota, to je to dobar i sretan ivot, u emu je smisao ivota odnosno emu u ivotu treba teiti. Aristip iz Kirene (435 p.n.e.) je propovijedao da najvii cilj ivota za pojedinca treba biti doivljaj blaenstva i sree (na grkom eudajmonizam). Ovaj svoj stav potkrepljivao je argumentom da je to ope priznati cilj ivota kod ljudi. Doivljaj blaenstva i sree svodio je na doivljaj ulnog zadovoljstva tj. na hedonizam kao tenju za uivanjem Hedonistiki ideal Aristipa i njegovih sljedbenika koji su poznati pod imenom kirenaiari bio je doivljaj profinjenih ulnih zadovoljstava kao najvii smisao i cilj ivota (hedonizam kao varijanta individualnog eudajmonizma). Epikur (342-271) je tvorac tzv. eudajmonistike etike. On je zauzimao stav da osim doivljaja zadovoljstva u ivotu ne postoji neko drugo dobro. Posebno mjesto je, pri tome, davao umnom zadovoljstvu kao najviem smislu i cilju ivota kome treba teiti. Isticao je da do njega mogu doi samo mudraci, svojom unutranjom spokojnou i izbjegavanjem u ivotu svega onoga to donosi nezadovoljstvo. Sljedbenici Epikura odnosno pripadnici njegovog etikog uenja poznati su pod imenom epikurejci. I jedno i drugo uenje bilo je suoeno sa grubom realnou ivota. Bez obzira na sva nastojanja ovjeka, nije mogue izbjei bol i patnju. S druge strane, kritiari su poeli sve jae isticati da samo stjecanje zadovoljstva (sree i blaenstva) ne moe biti najvii cilj morala. ivot u zadovoljstvu ne moe se izjednaiti sa moralnim smislom ivota. Zadovoljstvo je dobro i humano samo kada proistie iz moralnosti, u ijoj osnovi mora biti svijest o dunosti. Naprijed iznesene kritike primjedbe pokuao je, mnogo kasnije prevladati J. Bentham (1748-1833) isticanjem socijalnog eudajmonizma kao najvieg cilja morala. On je razvio tzv. "utilitaristiku teoriju etike". Ostvarenjem tog dobra i koristi u drutvenoj zajednici i pojedinac ostvaruje svoju osobnu korist i sreu. J. Bentham je istakao geslo da treba teiti najveem moguem dobru (srei) za najvei mogui broj ljudi, odnosno najmanjoj moguoj patnji (nesrei) za najmanji mogui broj ljudi. Pri svom postupanju ovjek bi uvijek morao voditi rauna o tzv. "utilitaristikoj raunici", tj. o najveoj moguoj koristi uz najmanju moguu tetu. J. Bentham i njegovi sljedbenici su smatrali da se egoistike i altruistike potrebe mogu razumom uskladiti. Isticali su tezu da nesebian rad za ope dobro dovodi do najvee mogue sree za najvei mogui broj ljudi, pa time i do osobne sree. To bi po utilitaristima, bilo najvie moralno dobro, odnosno najvii moralni cilj. Drugim rijeima, altruizam bi bio razumna forma iskazivanja egoizma. Sokrat (469-399) je iznio uenje o vrlini kao najviem dobru. Po njemu, pravo ljudsko zadovoljstvo je posljedica vrline, a ne cilj ivota. Zadovoljstvo zbog vrline je jedino zadovoljstvo koje pristoji ovjeku. Po Sokratu sve ovjekove vrline proizlaze iz mudrosti, iz ovjekovog znanja da vlada prirodom i sobom. Prema tome, postoji neraskidiva veza izmeu mudrosti tj. znanja i morala. Za razliku od njega, Platon, njegov uenik, smatrao je da su ideje dobrote i ljepote vrhovne, da dominiraju nad drugim idejama i da, stoga, rukovode rasuivanjem i ponaanjem ovjeka. I Aristotel (384-322) je vidio doivljaj blaenstva i sree u vrlini. Vrline se stjeu razvijanjem intelektualne moi, tj. mudrosti putem uenja odnosno stjecanja znanja i iskustva. Jedna od varijanti ovog uenja zastupa stav da je mudar ovjek zadovoljan zato to mu nita ne treba. Najvie dobro bi bilo u vrlini prirodnog ivota, tj. u odbacivanju svih umjetnih neprirodnih potreba kao to su potrebe za stjecanjem bogatstva, raskonim ivotom i slino. Posebno su cinici isticali svoj ideal mudraca, koji je protiv bogaenja.

9 Stoici Zenon (340-265) i drugi, takoer, su iznosili da je najvee dobro vrlina u ivotu suglasnost sa prirodom. To bi dovodilo i do najvee ljudske sree. Zahtijevali su da se slijedi priroda i slua svoj razum. Iskazivali su prijezir prema stradanjima i opasnostima. Insistirali su na suzbijanju afekata, uzdravanju i podnoenju patnje. Po njima, ova herojska askeza predstavlja put koji vodi jednakosti svih ljudskih bia, to je neophodno, jer svi ljudi imaju um tj. razum. Zastupali su stav da je ovjek sveta stvar ovjeku i da robovima treba dati ljudska prava. Plotin (203-269), kao pripadnik neoplatonske filozofije, polazi od toga da ovjek istovremeno pripada i svijetu materije i svijetu duha, pa vrhovni cilj ivota vidi u postizanju blaenstva putem oslobaanja od tijela koje predstavlja izvor zla, ime se postie i sjedinjenje sa boanstvom. U feudalnim drutvenim zajednicama srednjevjekovne Evrope dominirale su ideje kranskog asketizma sline neoplatonskoj filozofiji koje su ukljuivale preziranje tijela, odricanje od uivanja i ovozemaljskih dobara, iskupljivanje grijehova pokajanjem i trpljenjem, uz istovremeno postojanje straha od bojeg suda. U doba Renesanse javio se pokret protiv kranskog asketizma i morala zasnovanog na njemu. Ciljevi morala opet su se poeli vezivati za zadovoljenje ljudskih potreba odnosno za razum. I. Kant (1724-1804) istie vrlinu kao najvie dobro i dodaje da nita nije tako dobro kao dobra volja. Sve druge vrline su poeljne, ali nisu ni dobre ni zle. Tonije reeno, njihovi efekti mogu biti pozitivni i negativni, u zavisnosti da li su rukovoene dobrom voljom ili ne. Dobra se volja karakterizira ne onim to postie, ve po svom htjenju. To je samo ona volja koja neto ini po dunosti. Pod dunou Kant podrazumijeva nunost obavljanja neke radnje iz potovanja prema moralnom zakonu. Moralna vrijednost neke radnje nije u uinku, ve u naelou volje. Moralne radnje vre se iz iste dunosti, ak i na tetu svojih tenji. Prema idealistikoj etici Kanta, kod ovjeka postoji potpuna autonomija volje, nezavisna od konkretnih materijalnih uvjeta motivacije, koja odreuje etiki karakter naeg vladanja. Kant govori o vrhovnom moralnom zakonu, koji se mora potovati. O Kantovom uenju biti e neto vie rijei u tekstu koji slijedi. Zadrimo se ovdje na njegovom stavu da ovjek kao racionalno bie mora znati da je obavezan postupati u skladu sa ovim vrhovnim moralnim zakonom. Po Kantu, ovaj vrhovni moralni zakon mora se primjenjivati univerzalno i bez izuzetka, dakle, uz potovanje svih ljudskih bia. Porijeklo morala Uenja o porijeklu morala mogu se grubo podijeliti na dvije velike grupe. U prvoj su grupi religiozne teorije koje zastupaju stav da je bog stvorivi ovjeka usadio u njega i savjest koja mu omoguava da razlikuje dobro od zla. Drugim rijeima, savjest je glas boji u ovjeku koji ga obavezuje na moralno ponaanje. Drugu grupu teorija ine teorije koje zastupaju drutveno porijeklo morala. Po njima, ovjek je drutveno bie sa jako razvijenim nagonom za ivot u drutvenoj zajednici. Norme koje odreuju moralno rasuivanje i ponaanje neophodne su za opstanak i normalan ivot drutvene zajednice. U pitanju su, dakle, opedrutveni interesi. Drutvena sredina odobrava, prua podrku i na razne naine nagrauje poeljne oblike ponaanja koji jaaju i uvruju koheziju zajednice. S druge strane, nepoeljni oblici ponaanja se osuuju, odbijaju i kanjavaju. Tako se grade norme moralnog ponaanja, tj. moral u odreenoj drutvenoj sredini. Engleski filozof Hobbes (1588-1679) izvor etike vidi u egoizmu pojedinca i njegovim potrebama, ali i u potrebi da se on odrekne samovolje i nasilja, da bi se ostvarili razumni uvjeti ivota i postiglo zadovoljstvu u drutvenoj zajednici.

10 Spinoza je isticao da ovjek kao razumno bie ima mogunost afirmirati vlastitu prirodu i da, istovremeno, ostvari pogodne uvjete ivota i zadovoljstvo u drutvenoj zajednici. Slinog su miljenja i mnogi drugi moralistiki filozofi. Po njima, u ovjeku, pored egoistikih, postoje i altruistiki motivi odnosno uroen osjeaj za ono to je moralno. ovjek, prema tome, ima potrebu da se stara ne samo o vlastitim interesima, ve i o interesima drugih. Francuski materijalisti (Diderot, Helvetius, Holbach) polaze od toga da su egoistika ponaanja pojedinaca ograniena i kontrolirana navikama steenim u drutvenoj sredini, a zatim regulirana i zakonima i zakonskim propisima. Na to utjeu i evolucione i revolucionarne promjene u drutvenoj zajednici. Oni se suprotstavljaju stavu da je etika religiozno fundirana, pa iznose utjecaj ideja ope koristi za zajednicu, kao i ideja koje se zalau za jednakost ljudi, za pravdu, za zatitu interesa ugnjetavanih, za borbu protiv vladajue klase i sl. Engleski i francuski socijalni utopisti (Owen, Saint-Simon, Fourier i dr.) smatraju da se etika temelji na odnosima interesa. Po njihovom miljenju, ovi se odnosi interesa mogu meusobno usklaivati samo radikalnim preobraajem drutva na razumskoj osnovi. Engleska utilitaristika kola (J. Bentham i S. Mill) polazi od pojedinca kao atoma drutva i istie da se moralno vladanje pojedinaca temelji na njihovoj koristi koja se postie ostvarenjem sveope koristi. Marksizam istie drutveno povijesnu uvjetovanost moralnih normi kao i tenju izgradnji humanistikog drutva putem oovjeenja ovjeka lienog okova graanskog morala i njegovih proturjenosti. Polazna je teza, pri tome, da je klasno drutvo dovelo do dehumanizacije i otuenja ovjeka. Postoje dvije velike kategorije moralnih teorija. Prvu ine tzv. "konsekvencijalistike" teorije koje ocjenjuju odreeno djelovanje sa stanovita dobro-loe na osnovu posljedica tog djelovanja. Nazivaju se jo i utilitaristikim teorijama (utilis, utilitaris = korist, korisnost). Drugu grupu moralnih teorija ine tzv. "deontoloke" teorije, koje se zasnivaju na dunostima. Ovdje odmah treba rei da najvei broj ljudskih drutava poiva, barem dijelom, na moralnim pravilima koja se ne oslanjaju na posljedice. Ova se pravila instaliraju ve u djetinjstvu. Meu ta pravila spadaju i ona koja odreuju pojedine religije u vidu zapovjedi odnosno dunosti. Utilitaristike etike teorije polaze od toga da se moralno ponaanje moe vrednovati po posljedicama koje izaziva. Po njima, osnovni cilj moralnog ponaanja treba biti "najvea mogua srea za najvei mogui broj ljudi" odnosno "najmanja mogua patnja za najmanji mogui broj ljudi". Utilitarizam ovako shvaen, pri emu srea i patnja ine dva pola istog kontinuuma, jer u stvari monistiki etiki sistem, te samim tim nema potencijal za konflikte izmeu moralnih naela kao to je to sluaj sa pluralistikim etikim sistemima. Treba, ipak, rei da neki suvremeni utilitaristiki etiki sistemi, pored ovog osnovnog naela, sadre i deontoloke moralne naeloe za svakodnevnu praksu. Naravno, kada je rije o ovom etikom sistemu, ostaje nerijeeno pitanje to je to najvea srea i kako se ona mjeri. Suvremeni utilitaristi prihvaaju razliitost ljudi i njihovu tenju ka autonomiji kao i njihovo razliito poimanje sree. Sve naprijed reeno vai, naravno i za patnju. U pokuajima objanjenja deontolokih teorija uoavaju se dva stanovita. Po jednom, bog je naredio ljudima da potuju njegove moralne zakone. Budui da je bog stvorio ljude, njihova je dunost da ga sluaju. Po drugom stanovitu, zakoni prirode ukljuuju i moralne zakone. Moralnost vue svoje korijene iz prirodnih zakona, a ovjek kao racionalno bie prihvaa i ponaa se u skladu s tim prirodnim zakonima.

11 Jednu od najvanijih nereligioznih deontolokih moralnih teorija stvorio je i branio pruski filozof I. Kant. Mada je bio poboan, smatrao je da se uenje o moralu moe razmatrati nezavisno od postojanja boga i, takoer, nezavisno od uzimanja u obzir sklonosti ljudi ka postizanju sree, dakle, nezavisno i od utilitaristikih teorija. Kant vjeruje da se porijeklo morala moe vezati za racionalnu prirodu ljudskih bia. Kantova metafizika dijeli sve to postoji na dvije velike realnosti: (1) svijet razuma i (2) fenomenoloki svijet. Po njemu, u oba ova podruja sve se odvija u suglasnosti sa univerzalnim zakonima. Racionalna bia (ljudi) djeluju autonomno, dok je kod ostalih ivih bia i stvari ponaanje heteronomno, uzrokovano vanjskim utjecajima. Prema Kantu, svako racionalno bie nuno prepoznaje sebe kao bie odreeno onim to on naziva "vrhovnim moralnim zakonom" (Radi boljeg razumijevanja treba rei da Kant smatra da ljudska bia predstavljaju amalgam racionalnog i iracionalnog. Oba ova aspekta povezuje volja koja omoguava i autonomno djelovanje. To ovjeku daje mogunost da djeluje kako na iracionalni svijet tako i na iracionalne aspekte samog sebe. To, po Kantu, osigurava ovjeku inherentno dostojanstvo njegove linosti.). Vrhovni moralni zakon proizlazi iz toga to ljudi, za razliku od ivotinja i svega drugog to postoji u prirodi, sami po sebi posjeduju apsolutnu moralnu vrijednost koja ih ini pripadnicima onoga to je nazvao "kraljevstvom ciljeva samih po sebi". Po Kantu, ljudi ne samo da prepoznaju sebe kao "ciljeve same po sebi", ve u mjeri u kojoj su racionalni, prepoznaju i sve druge racionalne osobe kao "ciljeve same po sebi" koje kao takve treba potovati. Prema Kantu, vrhovni moralni zakon, koji ukljuuje naprijed navedeni zahtjev moe se izraziti na tri razliita naina: (1) ovjek treba djelovati samo u skladu sa naelom koje moe postati univerzalni zakon, (2) nijedna osoba ne smije biti tretirana kao sredstvo, ve uvijek kao cilj (sam po sebi) i (3) ovjek mora uvijek djelovati kao da je kralj koji stvara univerzalni zakon za svoje kraljevstvo ljudi koji su sami po sebi ciljevi. Prva formulacija, koja se ponekad zove i naelo univerzalnosti (ili naelo reciprociteta) predstavlja osnovnu temu u mnogim razliitim moralnim teorijama. Ona je najpriblinija judeokranskom zlatnom pravilu: "ini ono to bi elio da drugi ine tebi" ili "Ne ini ono to ne bi elio da drugi ine tebi". Ova ideja, sasvim jasno izraena sree se i kod utilitarista (J.S.Mill). Za razliku od njih, meutim, Kant stoji na stajalitu da ljudi imaju uroenu moralnu vrijednost koja sprjeava njihovo koritenje kao sredstva da bi se postigao neki cilj i to bez obzira od kakve bi on vanosti i vrijednosti mogao biti. Naprijed spomenuta tri naela, ili kako je Kant tvrdio jedan jedini naelo preruen u tri oblika, u sutini kau radi ono to eli, ali pod uvjetom da je to u skladu sa vrhovnim moralnim zakonom. To nesumnjivo namee znaajna ogranienja moralnom ponaanju, jer kategoriki trai da se naprijed spomenuto moralno rasuivanje univerzalno primjenjuje i da se prema drugima uvijek postupa kao prema ciljevima, odnosno uz potovanje njihovog inherentnog dostojanstva. Kantova moralna filozofija kritizira se zbog njegovog rigoroznog i apsolutistikog zahtjeva da se vrhovni moralni zakon mora kao kategoriki imperativ provoditi (bez izuzetka), kao i zato to se u njegovom uenju nigdje eksplicitno ne istie obaveza injenja dobrih djela kao to je, na primjer, dunost da se drugi vole, da im se pomae ili da se na neki nain radi da bi oni bili sretniji. Kant je strogo, razgraniio moralnu dunost od ulne prirode (osjeanja, naklonosti) ovjeka. On ulnoj prirodi odrie mogunost pozitivnog utjecaja na moral. To je Kantov rigorizam koji se kritizira. Kategoriki imperativ iste dunosti ne moe sluiti kao jedini kriterij i mjerilo dobra.

12 Apsolutizam u smislu oslanjanja na moralne naeloe koji se moraju primjenjivati bez izuzetka je zajednika karakteristika mnogih deontolokih teorija etike, mada ne i svih. Problemi, meutim, nastaju ako je moralna teorija pluralistika, tj. ako ima vie moralnih naela izmeu kojih moe doi do konflikta. Engleski moralni filozof W.D. Ross istie da je primarni zadatak moralnih filozofa da nabroje moralne obaveze kada ih ima vie i kada je mogu konflikt izmeu njih. Ross istie da u takvim sluajevima treba razlikovati moralne obaveze "prima facie" od apsolutne dunosti. Pod obavezama "prima facie" podrazumijevaju se one obaveze koje sve mislee osobe intuitivno prihvaaju. To su, na primjer, dunosti provoenja onog to je obeano a ne varanja, pomaganja a ne nanoenja tete drugima, nagraivanja u skladu sa zaslugama, kompenziranja nanijete tete, iskazivanja zahvalnosti onome tko je pruio pomo, stalnog rada na vlastitom usavravanju itd. Prema Rossu, svi zreli ljudi prihvaaju ove naeloe kao "prima facie" moralne obaveze ili moralna pravila ponaanja. W.D. Ross je pokuao da rijei i problem to initi kada ove "prima facie" obaveze dou do konflikta. On ne vjeruje da se ove obaveze mogu unaprijed rangirati po svojoj vanosti kako bi se znalo kako u odreenim konfliktnim situacijama treba postupiti. Ne smatra, takoer, da neki vrhovni moralni zakon u Kantovom smislu tog pojma ili utilitaristiki naelo ("najvea mogua srea za najvei mogui broj ljudi"), moe biti od pomoi u rjeavanju ovih konfliktnih situacija. Neophodan je individualan pristup. Ross vjeruje da u rjeavanju tih situacija ovjek intuitivno koristi svoje bazine moralne naeloe. Najea metoda za odluivanje kada doe do konflikta izmeu moralnih naela je metoda razvijena od idovske i rimokatolike religije, a takoer usvojen i od britanskog zakonodavnog sistema. Ova metoda zahtjeva primjenu prihvaenih moralnih naela u ovim specifinim prilikama, ali nakon njihovog detaljnog prouavanja u svakom pojedinanom sluaju. Sasvim je jasno da ova metoda, budui da poiva na subjektivnoj procjeni, ima samo relativnu vrijednost. John Rawls se zalae da se u ovakvim sluajevima rangiraju dva glavna moralna naela i da cilj treba biti zadovoljenje prvog po rangu. Miljenja smo da je ovaj kratak osvrt na moral i etiku dovoljan kao uvod za medicinsku etiku.

13

Medicinska etika opi osvrt

Etika je od izuzetnog znaaja za medicinu, zbog specifinosti njenog poziva. Specifinost proizlazi, prije svega, iz toga to se medicina bavi ovjekovim ivotom i zdravljem to, samo po sebi, nosi veliku odgovornost. Specifini su i odnosi koji se uspostavljaju izmeu medicinskih radnika i pacijenata. Pacijent je u ovom odnosu u podreenom i zavisnom poloaju, to stvara preduvjete za njegovu zloupotrebu. Zbog prirode posla, teko se uspostavlja vanjski nadzor odnosno kontrola u cilju sprjeavanja ovih zloupotreba. To sa svoje strane potencira znaaj unutranjeg nadzora i kontrole uz pomo medicinske etike. Medicinska etika senzibilizira medicinske radnike za probleme etike prirode i pomae im u njihovom prepoznavanju i rjeavanju. Povijest razvoja medicinske etike Moe se bez ustezanje rei da medicina svoju etiku gradi od svojih prapoetaka, tj. od trenutka kada je poela da se formira kao struka. Kako to istie J.E. Thompson (1987), etiki kodeksi bili su neophodni ne samo da bi se zatitili interesi i prava pacijenata ili klijenata, ve u istoj mjeri da bi se branili interesi i prava profesionalne grupe, odnosno onih koji pruaju medicinsku pomo Utvrujui njihove uloge, ponaanja i odgovornosti, medicina brani svoje podruje djelatnosti i aktivnosti koje se u njemu odvijaju. Prvi pisani trag koji govori o pokuaju da se zakonski regulira rad lijenika susree se u Hamurabijevom zakoniku u Babilonu (2100. g. p.n.e.). U njemu su sadrani propisi o tarifi za pojedine kirurke zahvate, ali i o kaznama u sluaju neuspjenog lijeenja. Tako je, na primjer, za roba plaana odteta o novcu, a ako se radilo o slobodnom ovjeku, lijenik je bivao kanjavan odsjecanjem ruke. U sluaju gubitka vida i smrti pacijenta, lijenik je mogao biti osuen na smrt ako bi, poslije operacije, pacijent umro. Interesantno je da kazne nisu primjenjivane u onim sluajevima kada bi lijenik od nadlenih vlasti prethodno zatraio i dobio dozvolu za operaciju. I u starom Egiptu su primjenjivane sline stroge kazne. Kada se govori o povijesti medicinske etike, obino se poetak njenog razvoja vee za Hipokrata i zakletvu koja nosi njegovo ime. Stoga se istie da medicina ima svoju etiku ve skoro dva i pol milenijuma (Hipokrat, 460-377 p.n.e.). Ovu tvrdnju, meutim, treba uzeti sa rezervom i to iz dva bitna razloga. Prvo, Hipokratova zakletva, kao kodeks etikog ponaanja, obvezivala je samo pripadnike jedne od vie medicinskih kola koje su postojale u to vrijeme, ali i mnogo prije toga. I te druge kole morale su imati bolje ili loije definirane etike kodekse koje, na alost, slabije poznajemo. Drugo, Hipokratova tradicija, kada je rije o medicinskoj etici, imala je diskontinuiran razvoj. Bila je poslije izvjesnog vremena, stoljeima potpuno zaboravljena sve dok je nisu Arabljani obnovili u XI stoljeu. Oivljavanjem naela Hipokratove zakletve, poslije uspostavljanja univerziteta i medicinskih kola u srednjovjekovnoj Evropi, vladari June Italije Roger II, (1140) i Njemake Frederick II (1234 i 1240), pokuavaju da kontroliraju lijeniku praksu. U tom smislu razrauju se upute koje reguliraju rad i ponaanje lijenika. Potovanje ovih uputa bilo je uvjet za lanstvo u profesiji. Istovremeno, i Katolika crkva se potrudila da ostvari svoj utjecaj na kodeks etikog ponaanja lijenika, naroito po pitanju abortusa i eutanazije.

14 Kada je rije o Hipokratovoj zakletvi kao poetku razvoja medicinske etike, istine radi, treba jo ukazati da ona, ne samo da nije bila prihvaena od drugih tradicionalnih medicinskih kola, ve nije bila priznata ni od svih lijenika koji su pripadali tzv. "evropskoj medicinskoj koli" za koju se vezuje. Rascjepkanost Evrope sve do XIX stoljea na brojne male drave, oteavala je prihvaanje Hipokratovih naela kao opevaeih pravila za ponaanje u praksi. Etiki naela Hipokratove zakletve postali su, u pravom smislu osnova medicinske etike tek u XIX stoljeu sa razvojem moderne naune medicine. Razvoj etike je potaklo meusobno rivaliziranje i borbu lijenika, kirurga i apotekara za to povoljniji poloaj u medicini. Oni su poeli da rade na oivotvorenju Hipokratovih etikih naela u medicinskoj praksi. Pored nesumnjivo trajnih vrijednosti za medicinu, sadranih u Hipokratovoj zakletvi, treba rei da su oni koji su radili na njihovoj reafirmaciji, svjesno eljeli da iskoriste imid Hipokrata za dalji razvoj svoje struke i medicine u cjelini. Pozivajui se na Hipokrata, htjeli su da istaknu da nauna i etika tradicija medicine i njihove struke vue svoje korijene jo iz vremena antike Grke. U Kini je Sun-Su-Miao (581-673) u svojoj knjizi "Tisuu zlatnih lijekova" dao prikaz etikih obaveza lijenika. Formulacije ovih obaveza podsjeaju na Hipokratovu zakletvu. Sa velikom se vjerojatnou moe pretpostaviti da Hipokratova zakletva nije utjecala na definiranje ovih etikih obaveza. Ovdje treba jo spomenuti da je Gotsko pravo u srednjem vijeku priznavalo honorar lijeniku samo ako je lijeenje bilo uspjeno. Inae, za neuspjeh su bile predviene stroge sankcije koje su obuhvaale osakaenje, pa i smrtnu kaznu. U drugoj polovini XIX stoljea sindikati lijenika i lijenike komore pojedinih evropskih zemalja, u elji da osiguraju to bolji poloaj lijenikog stalea, razrauju etike kodekse, uz istovremeno formiranje sudova asti i disciplinskih sudova. Sve bri razvoj medicinska etika biljei poslije Drugog svjetskog rata. Snaan poticaj da se medicinska etika dovede u fokus interesiranja ne samo lijenika, ve i svih drugih koji se bave ovjekom, proizaao je iz reakcije na nacistiku zloupotrebu medicine koja se, izmeu ostalog, ispoljila i eksperimentima in vivo na logoraima, kao i ubijanjem vie desetina tisua hendikepiranih ljudi u cilju stvaranja iste raste. Najzad, kao to je to u prethodnom tekstu ve istaknuto, posljednjih decenija snaan pokret za zatitu osnovnih sloboda ovjeka, ljudskih i graanskih prava, potakao je i dalje potie razvoj medicine etike. Etike teorije na koje se oslanja medicinska etika Najvei broj naela medicinske etike ima svoje izvore i oslanja se na dvije velike etike teorije: 1) utilitarnu i 2) autonomnu teoriju. Utilitarna teorija se zasniva na obavezi da se pri odluivanju vodi rauna o najveoj moguoj dobrobiti za najvei mogui broj ljudi. Ova teorija zahtjeva, na primjer, da se pri utvrivanju zdravstvene politike i programa, kao i pri donoenju zakona i odluka o mjerama i aktivnostima koje se tiu zatite zdravlja, imaju u vidu, prije svega, interesi drutva, odnosno najvea mogua dobrobit (srea) uz najmanju moguu tetu (patnju) za drutvenu zajednicu. Utilitarna teorija ne priznaje "a priori" fundamentalno pravo pacijenta da prethodno informiran daje suglasnost o svom lijeenju, niti apsolutno pravo na tajnost podataka o pacijentu i njegovoj bolesti. Ta se prava priznaju samo ako ne remete naprijed spomenuti osnovni naelo "najvee mogue dobrobiti uz najmanju moguu tetu za najvei mogui broj ljudi".

15 Pristalice utilitarne teorije zastupaju, dalje, opravdanost tzv. "medicinskog paternalizma". U medicini, paternalizam moe se ispoljavati u dva oblika kao: 1) dravni i 2) individualni paternalizam. Primjeri dravnog paternalizma su, na primjer, zakonski propisi koji reguliraju da pacijente mogu lijeiti jedino ovlateni lijenici i to samo propisanim lijekovima. Individualni paternalizam je bio zastupljen jo u tradicionalnom odnosu izmeu lijenika i pacijenta koji dobrim dijelom postoji i danas. Odnosi u tom modelu odgovaraju odnosima izmeu roditelja i djeteta. Lijenik je duan da se brine o dobrobiti svog pacijenta, kao to roditelj ima obavezu voditi rauna o dobrobiti svog djeteta. Pretpostavlja se, pri tome, da i lijenik i roditelj znaju to je najbolje za pacijenta odnosno za dijete i da to i ele, pa zato nemaju obavezu da objanjavaju svaku svoju odluku niti da trae dozvolu za njeno provoenje. I lijenik, kao i roditelj ima pravo da polazi od pretpostavke da pacijent nije sposoban da shvati opravdanost odreene odluke, pa zadrava pravo da procjeni da li je za pacijenta bolje da o nekim stvarima ne bude uope ili da bude samo djelomino informiran. Utilitarni naela u odnosima izmeu lijenika i pacijenta zamjenjuju se u novije vrijeme sve vie naelama koji imaju svoje izvorite u drugoj vanoj etikoj teoriji tzv. "autonomnoj teoriji". I pored toga, utilitarni naela, slue i danas kao osnova za donoenje odluka na marko planu, recimo, kod razrade politike, programa i planova zdravstvene zatite, uspostavljanja mree zdravstvenih institucija i utvrivanja njihove metodologije rada. Primjenjuju se naroito u izvanrednim situacijama kao to su velike masovne nesree i katastrofe. Oni trebaju osigurati postizanje najvee mogue dobrobiti za najvei mogui broj ljudi. Autonomna teorija je zasnovana na uenju I. Kanta. Ona gleda na odnos izmeu lijenika i pacijenta, kao na odnos izmeu dvije nezavisne, kompetentne i odgovorne osobe, a ne kao na odnos izmeu roditelja i djeteta. Odnos izmeu lijenika i pacijenta, po autonomnoj teoriji, implicitno podrazumijeva odreene moralne obaveze i lijenika i pacijenta. Autonomna teorija polazi od pretpostavke da je odrastao pacijent sposoban za donoenje racionalnih i odgovornih ivotnih odluka i da ima pravo na njih. Po ovoj teoriji, pacijent je nezavisan u upravljanju sobom i ima pravo na samostalno odluivanje, koje se mora potovati, ak i u sluajevima kada je lijenik uvjeren da su te odluke protiv njegovih najboljih interesa. Zakonske pretpostavke o kompetentnosti odraslih i njihovom pravu na informiranje, kao i pravu na davanje suglasnosti na ponueno lijeenje ili pravu na njegovo odbijanje, ograniavaju lijenika u odluivanju, recimo, o hospitalizaciji i lijeenju. To je primjer jednog od naela proizalih iz autonomne teorije koji se odraava i na medicinsku praksu. Autonomna teorija prihvaa ideju da lijenik ima obavezu da se bori za dobrobit svog pacijenta i da se trudi da ukloni ili, bar, smanji bol i patnju. Ipak, za razliku od utilitarne teorije, autonomna teorija zabranjuje koritenje pacijenata bez njihove suglasnosti da bi se postigli ovi ciljevi. Pacijenti se, drugaije reeno, nikada ne smiju tretirati kao objekti. Uvijek se mora potivati njihova linost, njihova autonomija. Po ovoj teoriji, na primjer, uskraivanje pravih informacija o bolesti normalnoj odrasloj osobi, ak i kada se procjeni da bi to bilo u njenom interesu i za njenu dobrobit je, u stvari, nepotivanje njene kompetentnosti tj. sposobnosti za odgovorno i samostalno odluivanje. Utilitarna teorija, naprotiv, takav postupak dozvoljava, pa ak i zahtjeva, ako se procjeni da je to za dobrobit pojedinca i/ili drutva. Autonomna teorija odobrava takav paternalistiki tretman samo u sluajevima kada je osoba nekompetentna, tj. nesposobna da bude autonomna (djeca, duboko mentalno retardirani, neki tei psihotiki bolesnici itd.).

16 Osnovna naela medicinske etike Pored opih etikih naela na kojima poivaju sve profesionalne etike, medicinska se etika zasniva i na etikim naelima specifinim za medicinske radnike. Ova su naela sadrana u medicinskom etikom kodeksu za lijenike i druge strunjake angairane u ovom odgovornom poslu. Ima mnogo zajednikih elemenata u etikim kodeksima svih strunih disciplina angairanih u medicini, ali i odreenih specifinosti koje odraavaju njihov poloaj u sistemu zdravstvene zatite, kao i njihovu ulogu, zadatke i odgovornosti. Kada je rije o etikim naelima, treba rei da se pod tim pojmom podrazumijevaju moralna pravila ili zahtjevi. Razlikuju se tzv. fundamentalni (bazina) etika naela i naela koji su iz njih izvedeni ili s njima povezani. to se tie fundamentalnih etikih naela u medicini, oni imaju svoju ne samo povijesnu i kulturnu, vei loginu osnovu, to ini da se oko njih lako postie konsenzus od strane medicinskih radnika i svih ostalih u itavom svijetu. Oni se prihvaaju loginim razmiljanjem, pa i intuicijom kao bazini od svih medicinskih kola i svih strunih disciplina angairanih u radu na zatiti i unapreenju zdravlja. Tekst koji slijedi to na najbolji nain ilustrira. Ve detaljnija analiza Hipokratove zakletve jasno ukazuje na etiri naela na kojima Zakletva poiva i na koje moe da se svede: (1) naelo dobrotvornosti (odnosno humanosti), (2) naelo pravednosti (nediskriminacije po bilo kom osnovu), (3) naelo potovanja linosti pacijenta i (4) naelo potovanja ivota. Ovi su naela zastupljeni i u enevskoj deklaraciji kao moderniziranoj verziji Hipokratove zakletve, ali i u svim drugim suvremenim etikim deklaracijama, rezolucijama i iskazima. Oko njih se lako postie suglasnost u svim sredinama, jer su logino zasnovani. Etiki kodeksi svih strunih disciplina angairanih u medicini na njima poivaju. Redoslijed kojim su izneseni ovi etiki naela nema neki vaniji znaaj iz prostog razloga to izmeu njih postoji uzajamna zavisnost. Jedan bez drugog se ne mogu uspjeno realizirati. Istine radi, treba rei da su u zavisnosti od drutveno-ekonomskih, kulturnih i drugih prilika nekad jedni, a nekad drugi dobivali prevagu nad ostalima. No, uvijek uz saznanje da svi moraju opstati u medicinskoj etici. U robovlasnikim, feudalnim i drugim visoko hijerarhiziranim drutvenim zajednicama, koje su od svojih lanova zahtijevale kooperativnu poslunost, prevagu je imao naelo dobroinstva u sklopu benevolentnog paternalizma kada je u pitanju zatita zdravlja u odnosu na druge naeloe (naroito nad naeloom pravednosti i potovanja linosti). Meutim, ve su filozofi antike Grke shvatiti tijesnu povezanost i uzajamnu zavisnost ovih naela kada se radi o zatiti zdravlja. Rimska civilizacija je svojim zakonima snano zastupala univerzalnu prirodu pravde, pa time i naelo pravednosti u medicini. Kranstvo i judaizam su, pored zastupanja paternalistikog dobroinstva, svojom tezom da treba voljeti blinje kao samoga sebe, poeli jae da istiu brigu o socijalnoj pravdi. Socijalistika drutva su zadrala benevolentni paternalizam i dobrotvornost u okviru njega kao vaan etiki naelo, ali uz izrazito naglaavanje da bez univerzalne socijalne pravde nema pravde ni za pojedinca. Ovaj je stav neminovno vodio ograniavanju individualnih prava i interesa, u korist prava i interesa drutvene zajednice, to se odrazilo i na medicinsku etiku i na zdravstvenu zatitu. Najzad, tzv. "liberalni i demokratski sistemi", snano istiu naelo potovanja linosti, polazei od toga da potovanje linih prava i sloboda predstavlja vrhovni organizacioni naelo zajednica sa ovim drutvenim ureenjem. No bez obzira na favoriziranje pojedinih etikih naela u razliitim fazama drutvenog razvoja, injenica je da su svi oni opstali, to ukazuje na njihovu fundamentalnu prirodu i neraskidivu uzajamnu povezanost.

17 Svi naprijed spomenuta etika naela mogu se smatrati fundamentalnim i zato to su druga etiki naela u medicini iz njih izvedeni ili s njima tijesno povezani. Vidi se to iz sljedeeg prikaza. - Dobrotvornost predstavlja sinonim za humanost. Pod humanou se u ovom smislu podrazumijeva ljubav prema pacijentu, spremnost da mu se prui pomo kada je u nevolji i da se portvovano tite njegovi interesi, kao i spremnost da se preuzme odgovornost za takvo angairanje. Pojam humanosti u novije vrijeme obuhvaa i ljubav i odgovornost ne samo prema ovjeku pojedincu (pacijentu), ve i prema zajednici. Dobrotvornost odnosno humanost predstavlja jedan od izvora medicinskog etosa. Za etiki naelo dobrotvornosti odnosno dobroinstva, pored zahtjeva da lijenik predano slui najboljim interesima svog pacijenta i niza drugih etikih zahtjeva, vezan je i jedan od najznaajnijih etikih naela u medicini - "primum non nocere". Ovaj naelo obavezuje lijenika da vodi rauna, prije svega, da ne nakodi svom pacijentu. Tamo gdje se to ne moe sa sigurnou postii, zbog odreenog rizika povezanog sa lijeenjem ili nekom drugom intervencijom, od lijenika se zahtjeva da briljivo procjeni mogue koristi i rizike po pacijenta, pa da na osnovu toga donosi odluke. - Drugi izvor medicinskog etosa je pravda odnosno naelo pravednosti. Za ovaj fundamentalni etiki naelo vezani su svi etiki naela koji istiu pravo na ivot i zdravlje svih ljudi, uz zabranu diskriminacije po bilo kom osnovu. Ovdje spadaju i zahtjevi za takvom distribucijom zdravstvenih resursa i tehnologije koja osigurava dostupnost cjelokupnom stanovnitvu, kao i zahtjevi da se fondovima solidarnosti i na druge pogodne naine omogui i ekonomski ugroenom stanovnitvu koritenje zdravstvene zatite. - Prilian broj etikih naela izveden je iz fundamentalnog zahtjeva da se potuje linost pacijenta, njegovo dostojanstvo, pravo na slobodu, opa ljudska i graanska prava itd. Tijekom posljednjih par decenija, medicinska etika je prosto preplavljena ovim zahtjevima. Spomenut emo samo neke od njih kao to su pravo na informiranu suglasnost kada su u pitanju dijagnostike i terapijske procedure, pravo na slobodan izbor lijenika, zatita od torture, grubih i nehumanih postupaka kao i od eksploatacije i zloupotrebe u bilo kom vidu, pravo na lijeenje to blie prirodnoj sredini pacijenta i uz najmanje mogue ogranienje slobode, nedobrovoljna hospitalizacija i prinudno lijeenje samo u striktno odreenim sluajevima i uz potovanje strogo definirane procedure itd. - Potovanje ivota, potovanje prava na ivot svih ljudskih bia je jedan od bazinih etikih naela za medicinu, ali i ne samo za nju. Uobiajeno je da se govori o svetosti ivota, tj. neprikosnovenom pravu ovjeka na ivot iz ega se izvlai i naelo o zabrani oduzimanja ivota odnosno ubijanja. U novije vrijeme, pored prava na ivot svih ljudskih bia, iznosi se i njihovo pravo na kvalitetu ivota, a to ukljuuje, izmeu ostalog, i pravo ne samo na zatitu zdravlja, ve i pravo na unapreenje zdravlja. Iz ovog fundamentalnog etikog naela proizlazi itav niz etikih stavova u medicini koji se tiu, recimo, eutanazije, suicida, abortusa, smrtne kazne itd. U medicinskoj etici posebno mjesto pripada odnosu izmeu medicinskog radnika i pacijenta. Taj odnos ima, prije svega, karakteristike ugovornog odnosa zasnovanog na uzajamnim pravima i obavezama i jedne i druge strane, tj. na reciprocitetu. Ove su karakteristike najizraenije kada kompetentan pacijent trai i prima odgovarajuu pomo od lijenika u privatnoj ordinaciji. Treba, meutim, istai da ak i u takvom odnosu, lijenik obavlja i javnu funkciju, uz dunost da vodi rauna ne samo o interesima pacijenta, ve i o interesima drutvene zajednice. Ponekad su te odgovornosti u meusobnom konfliktu, to dovodi do ozbiljnih etikih dilema. Sa socijalizacijom medicine, sve jae dolaze do izraaja javne funkcije lijenika i drugih zdravstvenih radnika.

18 Naravno, karakteristike odnosa izmeu lijenika i pacijenta sutinski se mijenjaju kada je pacijent nekompetentan da samostalno titi svoje interese i donosi odluke o lijeenju i, naroito, kada ozbiljno ugroava sebe i svoju sredinu. Svi naprijed spomenuti etiki naela moraju se tada prilagoavati ovim okolnostima. Reeno je na samom poetku da medicinski radnik u vrenju svoje dunosti mora potivati kako moralne tako i pravne obaveze. Ogrjeenja o te obaveze dovode do moralne i/ili pravne odgovornosti. Moralnu odgovornost razmatraju odgovarajui etiki komiteti i sudovi asti lijenikih udruenja, komora i sl. Oni izriu i sankcije koje mogu ii do iskljuenja iz profesionalne organizacije i oduzimanja prava na bavljenje profesijom. Ogrjeenja o pravne propise razmatraju odgovarajui sudovi. Tako, na primjer, zbog namjerno ili nenamjerno nanijete tete pacijentu, medicinski radnik moe snositi imovinsko-pravnu odgovornost. Do toga najee dolazi zbog nestrunih intervencija uslijed neznanja (vitium artis), povreda naela humanosti specifinih za medicinu i nesmotrenosti odnosno nemarnosti. Lijenik, meutim, nee odgovarati zbog nemoi medicine, recimo u lijeenju, ako je postupio lege artis, tj. onako kako to struka zahtjeva. Najzad, povreda propisa Krivinog zakona dovodi do krivino-pravne odgovornosti. To se obino deava zbog nepruanja pomoi, kriminalnog abortusa, neovlatenog otkrivanja tajne, seksualnih delikata odnosno zloupotrebe, izdavanja lanih uvjerenja i slino. Zbog toga, medicinski radnik mora dobro poznavati i pozitivne zakonske propise koji se tiu njegovog rada.

Detaljniji osvrt na osnovna etika naela u medicini

Detaljniji osvrt na osnovna etika naela i naela koji su iz njih izvedena ili s njima tijesno povezani, najbolji je nain da se itaocu priblii i uiniti razumljivijim sistem medicinske etike, pa i medicinskog prava. Posluit emo se, najprije, obrazloenjem koje je dao Kant, razmatrajui to je sve neophodno da bi se neki etiki sistem uspostavio i da bi uspjeno funkcionirao. Po Kantu, linost je nosilac moralnih prava i odgovornosti. Bez linosti i svega to koncept linosti obuhvaa etika, zapravo, ne moe ni postojati. Meutim, da bi jedan etiki sistem, koji je po svojoj prirodi socijalan, mogao uope da se uspostavi, u njega treba ugraditi naelo univerzalnosti zasnovan na naelu pravednosti. On mora da osigura podjednaka prava za sve na koje se odnosi. Kant, na kraju, istie da ni to nije dovoljno. Treba da bude zastupljen i naelo reciprociteta, tj. dunost da se prema drugome postupa onako kao to bi eljeli da se sa nama postupa. U obrazloenju ovog naela navodi se da se samo uz njegovu dosljednu primjenu moe osigurati obaveza staranja za nemone i bolesne, uz potovanje dostojanstva njihove linosti. Postupanje po naelu reciprociteta olakava i ostvarenje naela dobrotvornosti (humanosti) i naela pravednosti. Razmotrimo sada detaljnije ove osnovne elemente medicinskog etikog sistema da bismo kasnije mogli sagledati kakve sve implikacije imaju na medicinsku praksu i istraivanja. J. Locke diskutirajui o potrebi potovanja linosti istie da je ovjek intelektualno bie, sa sposobnou miljenja, tj. razumom. Bitna karakteristika ovjekove linosti bila bi njegova samosvjesnost, tj. sposobnost doivljavanja sebe u prostoru i vremenu. To ovjeka izdvaja kao posebno bie po vrijednosti. Ve je bilo rijei da I. Kant kao bitnu karakteristiku linosti, koja joj daje moralnu vrijednost, pa time i pravo na potovanje, istie ovjekovu racionalnu volju.

19 Sa konceptom linosti blisko je povezan i koncept autonomije linosti, koja ima, takoer, znaaja za medicinsku etiku i medicinsko pravo. Pod autonomijom linosti podrazumijeva se sposobnost miljenja, odluivanja i djelovanja u skladu sa miljenjem i donesenim odlukama. Dakle, djelovanja slobodnog i nezavisnog od vanjskih utjecaja, pa ak, i protiv tih utjecaja. To daje ovjeku inherentno dostojanstvo, veliku moralnu vrijednosti i moralno pravo na potovanje njegove linosti. I to i u sluajevima kada je njegova autonomija oteena ili izgubljena, recimo zbog bolesti. Na to nas obavezuje, ve spomenuti naelo reciprociteta, koji jo zahtjeva da se uini sve to je mogue da se dalji gubitak autonomije sprijei i da se ona ojaa odnosno ponovo uspostavi. J.S. Mill (1859) razmatrajui viedimenzionalnost ovjekove slobode, iznosi, takoer, dunost potovanja autonomije drugih ljudskih bia. Ovaj svoj stav zastupa na utilitarnoj osnovi. Potovanje autonomije donosi ljudima najveu dobrobit. Ljudska srea zavisi od mogunosti iskazivanja autonomije. I Aristotel je tvrdio da srea (eudajmonizam) zavisi od ispunjavanja zahtjeva svojoj vlastitoj prirodi. Reeno je ve da i Kant smatra da ovjek kao racionalno bie ima svoju autonomiju koja se mora potovati. Treba, dakle, do maksimalno moguih granica potovati individualnu autonomiju. No, ipak, svi se slau da autonomija, bar to se tie djelovanja, ne moe biti bezgranina. Ona mora biti ograniena potovanjem prava drugih. Bez takvog ogranienja, mogla bi da im nanese tetu, a u krajnjem sluaju to bi moglo nakoditi i samoj linosti. U tijesnoj vezi sa pravom na individualnu autonomiju su i ostala prava ovjeka. J. Locke je, govorei o prirodi ljudskih prava, istakao pravo na ivot, slobodu i imovinu. On se zauzimao i za stav da ljudi ova svoja prava mogu braniti i silom. U korpusu ljudskih prava, pored onih univerzalnih, zasnovanih na naelu pravde odnosno pravednosti, garantiranih meunarodnim konvencijama, kao i ustavima i odgovarajuim zakonima zemalja, postoje i brojna druga prava. Spomenut emo ovdje, ilustracije radi, pravo na zdravstvenu zatitu, na edukaciju, na koritenje drugih socijalnih slubi i slino. U zavisnosti od politikog i drutveno-ekonomskog sistema, o ovim pravima i stupnju i nainu njihovog ostvarenja odluuju parlament i druga tijela drave odnosno drutvene zajednice. Postoje i druga prava, zasnovana na specijalnim socijalnim odnosima, koja su u funkciji odgovarajueg socijalnog sistema. Najzad, na osnovu posebnih dogovora izmeu ljudi mogu se definirati i specijalna prava, zasnovana na reciprocitetu odnosno solidarnosti. Iz svih ovih prava proizlaze i odreene dunosti regulirane i pravnim propisima kao i moralne obaveze definirane etikom. Spomenimo ovdje sasvim kratko i naelo pravde (pravednosti) kao i naelo dobrotvornosti, poto je o njima ve bilo rijei u prethodnom tekstu. Naelo pravednosti insistira na univerzalnom pravu svih ljudi, bez ikakve diskriminacije po bilo kom osnovu. Radi se obino o tzv. "distributivnoj pravdi" koja, recimo, osigurava jednake mogunosti koritenja zdravstvene zatite, odgovarajuim rasporedom zdravstvenih slubi, pokrivanjem trokova zatite itd. No, pored ove tzv. "distributivne pravde", ponekad se primjenjuje i tzv. "retributivna pravda". To se deava kada treba nekoga nagraditi ili kazniti za ponaanje. Ovdje spada i potreba da se zatiti drutvena zajednica od onih koji je ozbiljnije ugroavaju. Primjer je kontrola drutveno-devijantnog ponaanja ili kontrola nekih mentalnih bolesnika koji predstavljaju opasnost po svoju sredinu. Ovdje spadaju i mjere koje se poduzimaju u cilju sprjeavanja irenja epidemija (karantena i ostalo). Najzad, naelo pravednosti osigurava se i tzv. "proceduralnom pravdom" koje je jednaka za sve.

20 O naelu dobrotvornosti (humanosti) bilo je ve dosta rijei. Spomenimo da je sa ovim naelom tijesno povezan i naelo koji insistira da se strogo vodi rauna da se pacijentu ne nanese teta (engl. "beneficence" i "nonmaleficence"). Najzad, jedan od osnovnih naela medicinske etike je i naelo potovanja ivota. Zadrat emo se na njemu neto detaljnije. J. Bentham, filozof i osniva modernog utilitarizma, istakao je tezu da su sva bia, koja osjeaju zadovoljstvo i bol, moralno jednaka u odnosu na pravo na ivot. Ne, dakle, da li ona mogu misliti, ve da li osjeaju. To, meutim, po Benthamu, ne znai apsolutnu zabranu ubijanja. Dosljedan svom utilitarizmu i tzv. "utilitaristikoj kalkulaciji" pri donoenju odluka i razrjeavanju moralnih dilema ove i sline prirode, Bentham iznosi stav da odgovor na pitanje da li se nekom ivom biu (ukljuujui i ovjeka) moe, ipak, oduzeti ivot, zavisi u potpunosti od raunice, tj. odmjeravanja zadovoljstva i patnje svih kojih se ovo eventualno oduzimanje ivota tie. Pratei dalje razvoj ovog naela potovanja ivota, sreemo se sa vrlo rairenim miljenjem da u ovom pogledu sva iva bia ne treba uzimati podjednako. Razlike u njihovoj prirodi opravdale bi razlike i u njihovim pravima. Iz toga je proizaao stav da ovjeka treba izdvojiti na posebno mjesto i po ovom i po drugim moralnim pravima. Ljudi ne doivljavaju samo bol i patnju i zadovoljstvo, ve imaju i niz drugih sposobnosti i karakteristika, to ih odvaja od ostalih ivih bia. Oni su svjesni sebe u prostoru i vremenu, imaju razvijenu sposobnost miljenja, ostvaruju obiteljske i socijalne odnose, u stanju su planirati budunost i djelovati u skladu s tim. Posjeduju sposobnost autonomnog djelovanja i niz drugih atributa. Sve im to daje veu vrijednost, pa i vea moralna prava. Tako je i sa pravom na ivot. Slijedea pitanja koja se, po prirodi stvari, nameu i oko kojih ima razliitih stavova jesu pitanja: 1) Da li su sva ljudska bia, ukljuujui i, recimo, teko mentalno retardirane, senilne i u trajnom vegetativnom stanju, jednake moralne vrijednosti, odnosno da li su izjednaena u pravu na ivot? I 2) Kada, zapravo, ivot poinje? Rimska katolika teologija daje kategorine odgovore na oba pitanja. "Sva nevina ljudska bia ne smiju se ubijati, od poetka ivota, tj. od koncepcije odnosno fertilizacije ovuma do prirodnog kraja ivota." U ovom kategorinom stavu sporan je samo atribut "nevina" (ljudska bia), jer je to otvorilo mogunost njegove iroke zloupotrebe od same Crkve u periodu Inkvizicije kao i od mnogih drugih. Inae, drei se ovog stava Katolika crkva zabranjuje abortus, samoubojstvo i eutanaziju. Ovdje treba, ipak, rei da teolozi Rimske katolike crkve nisu bili jedinstveni to se tie miljenja o poetku ivota. Bilo ih je koji su zastupali stav da ivot poinje tek kada se dua useli u embrion odnosno fetus. Tako je, na primjer, Sv. Toma Akvinski govorio da se dua useljava u muki plod 40 dana po koncepciji, a u enski poslije 70 dana. Tek tada bi dolazilo do hominizacije ploda. Ovakva, u sutini dualistika stajalita, zauzimali su i oni koji su proces hominizacije vezivali za razvoj nervnog tkiva. Kratko reeno, tek bi po zavretku hominizacije plod bio izjednaen po pitanju moralne vrijednosti, pa time i po pitanju prava na ivot sa drugim ljudskim biima. Miljenje da embrioni i fetusi ne spadaju u istu kategoriju kao druga ljudska bia, dovelo je do utilitaristikog stava da oni mogu biti ubijeni, ako to donosi znaajniju korist drugima. Ne samo ako ivot majke zavisi od toga. U diskusijama ove vrste potee se i kriterij vijabilnosti, tj. sposobnosti za ivot po naputanju maternice. Stavljene su, meutim, ozbiljne primjedbe ovom kriteriju. Jasno je, naravno, da postoje razlike u vijabilnosti u razliitim stadijima embrionalnog

21 razvoja. Sa razvojem tehnologije, meutim, ovaj kriterij postaje nesiguran. Mogunost odravanja fetusa ivim po naputanju uterusa iz dana u dan su sve vee. Teorijski moe se predvidjeti mogunost odravanja ivota od momenta fertilacije u odgovarajuem inkubatoru budunosti. Naelo potovanja ivota odnosno prava na ivot, sasvim prirodno, ugraen je u medicinsku etiku od samog poetka njenog razvoja i ini njen nerazdvojni dio. U novije vrijeme on je proiren i potovanjem kvalitete ivota, odnosno pravom ne samo na ivot, ve i na zadovoljavajuu kvalitetu ivota. Reeno je ve da su gotovo svi etiki naela u medicini proizali iz ovih osnovnih naela ili da su s njima tijesno povezani. To vai i za tzv. "velike i vjeite etike teme i dileme" koje razmatraju odnose izmeu lijenika (medicinskih radnika) i pacijenata, dunosti i prava jednih i drugih, pitanje medicinske tajne, problem suicida, eutanazije, namjernog prekida trudnoe kao i mnoge druge. Moe se to isto rei i za pravne norme koje se odnose na medicinu. O svemu tome biti e rijei u tekstu koji slijedi. Da bi izbjegli ponavljanje i uinili tekst razumljivijim, ove e teme biti razmatrane u sklopu deklaracija, rezolucija i drugih dokumenata, u poglavljima koja slijede. U tekstu koji slijedi posebno e biti razmatrani pravo pacijenta na informiranost i samoodreenje odnosno na tzv. "informiranu suglasnost", medicinska tajna i eutanazija. Razlozi za to su brojni. Najvaniji je taj da naelo potovanja linosti i autonomije pacijenta namee medicini obavezu da svoj tradicionalni paternalistiki odnos sa pacijentom radikalno promjeni i usaglasi i sa ovim naeloom. To stvara mnoge nove etike i pravne probleme i dileme koje treba rijeiti.

22

Pravo pacijenta na informiranost i samoodreenje

Naelo informirane suglasnosti (Pravilnije bi bilo govoriti o naelu suglasnosti informiranog pacijenta. Ne radi se, meutim, samo o suglasnosti pacijenta. To moe biti i suglasnost srodnika, zastupnika, staratelja itd.) Potovanje linosti pacijenta, prije svega, da ga moramo tretirati humano, kao ljudsko bie, osobu sa pravima. To dalje znai potovati njegovu autonomiju, tititi ga kad je ona naruena ili izgubljena i truditi se da se ona ouva, ojaa ili ponovo uspostavi. Treba teiti, dakle, da pacijent sauva i kad god je to mogue ponovo razvije svoju nezavisnost. Od nje zavisi i dostojanstvo i samopotovanje linosti. Najzad, svi nai postupci trebaju biti u duhu naela reciprociteta. Moramo postupati na nain kao to bi eljeli da drugi sa nama postupaju. Potovanje linosti - potovanje autonomije pacijenta je od bitnog znaaja za medicinsku etiku, ali i za medicinsko pravo. Koncept autonomije se poklapa sa zakonskim konceptom kompetentnosti linosti. Iz potovanja autonomije pacijenta proizlazi niz njihovih prava. Jedno od tih prava je i pravo na informiranost i samoodreenje. U naelu pacijent ima pravo na sve informacije koje se tiu njegove bolesti, njegovog stanja, prognoze, mogunosti lijeenja, neeljenih efekata, neprijatnosti i rizika lijeenja kao i izgleda na uspjeh. Informacije trebaju omoguavati pacijentu samoodreenje, tj. samostalno donoenje odluka koje se tiu njegovog ivota i zdravlja. Na toj osnovi razvijen je koncept tzv. "informirane suglasnosti". Pacijent ima pravo da ono to mu se predlae prihvati ili odbije. Informirana suglasnost omoguava, dakle, slobodan izbor odnosno samoodreenje. Da bi se ona ostvarila i da bi bila punovana, neophodno je da budu ispunjena tri uvjeta: 1. Suglasnost mora biti dana svojom voljom, 2. Donijeta, bez utjecaja sa strane i 3. Dana na osnovu razumijevanja, racionalnom odlukom. Odmah treba rei da je vrlo teko, a esto i nemogue striktno ispuniti sve ove uvjete. To moe stvoriti i etike i pravne probleme. Analizirat emo zato detaljnije naprijed navedene uvjete. Prije svega, treba razlikovati slobodno danu informiranu suglasnost, uz zadovoljenje svih naprijed spomenutih uvjeta (tzv. "konkludentna" suglasnost), od pasivnog prihvaanja odreenog prijedloga lijenika (engl. consent i assent). Vrlo je teko zadovoljiti uvjet slobodnog davanja suglasnosti bez vanjskoj utjecaja, tj. bez nekog pritiska bilo od strane lijenika ili drugih iz obitelji itd. Pacijent je u odnosima sa lijenikom, a esto i sa obitelji, u zavisnom poloaju, to ga ini preosjetljivim, pa kada pravih pritisaka i nema, spreman je da ono to mu se govori i predlae tako protumai. I strah da e ga lijenik napustiti, ako ne prihvati njegov savjet, ovdje igra znaajnu ulogu. S druge strane, profesionalni odnos koji lijenik ostvaruje sa pacijentom, po svojoj prirodi, ne moe u potpunosti iskljuiti, pored davanja prijedloga i savjeta i persuaziju (nagovaranje), ime se utjee i na intelektualnu i na emotivnu sferu pacijenta. Od prijedloga, savjeta i persuazije do nesvjesne ili svjesne manipulacije pacijenta esto je samo jedan korak. Ma koliko se lijenik trudio, dakle, da na ovaj nain ne utjee na pacijenta to je teko, a ponekad i nemogue izbjei. Treba uzeti u obzir, takoer, da u zavisnosti od stanja pacijenta, lijenik moe imati i etiku i pravnu obavezu da se poslui i persuazijom i manipulacijom kako bi pacijent prihvatio lijeenje. To je sluaj, na primjer, sa suicidalnim pacijentom i mnogim psihijatrijskim bolesnicima kao i sa onima koji boluju od tekih i, posebno, neizljeivih bolesti. Bez persuazije,

23 manipulacije pa, ponekad, i svjesnog obmanjivanja, stanje pacijenta moglo bi se pogorati. Sve naprijed reeno vai i za utjecaje koje pacijent moe trpjeti i od strane obitelji i drugih bliskih osoba. Problem je, takoer, i sa razumijevanjem i racionalnim razmatranjem informacija, to je neophodno za donoenje samostalnih i punovanih odluka. I to moe biti u tijesnoj vezi sa utjecajem lijenika i drugih. Neprimjereni utjecaj moe se ostvariti svjesnom i nesvjesnom selekcijom informacija koje se daju i onih koje se, iz ranih razloga, izostavljaju. Mada razumijevanje i donoenje racionalnih odluka ne znai da pacijent mora znati i razumjeti sve injenice, ono, ipak zavisi od toga je li dobio i dobro shvatio one informacije koje su od sutinskog znaaja za racionalno rjeenje problema. Paternalizam je nespojiv sa striktnim potovanjem, autonomije pacijenta. Lijenik je, meutim, primoran da i njemu relativno esto pribjegava. To je naroito sluaj sa psihijatrijskim bolesnicima, ali i ne samo s njima. Pacijentova sposobnost za racionalno razumijevanje moe biti oteena, pa i izgubljena, zbog teih psihikih poremeaja praenih delirantnim stanjem, demencijom, halucinacijama, sumanutim idejama, kognitivnom usporenou i pseudodemencijom kod depresivnih, ali i u stanjima izraene anksioznosti, tjelesne iscrpljenosti i jakih bolova kod somatskih bolesnika. I psihofarmakoterapija moe da naruava tu sposobnost. Zbog toga, kod pokuaja da se dobije punovana informirana suglasnost, ovim pacijentima esto treba dati dovoljno vremena da donesu odluku. Naelo informirane suglasnosti namee lijeniku dunost da pacijentu da dovoljno potrebnih i razumljivih informacija kako bi on mogao formirati svoju volju, donijeti razumnu odluku i tako ostvariti pravo na samoodreenje kada su u pitanju intervencije na njegovom tijelu, dakle, na onome to je u naelou njegovo iskljuivo pravo. Ovakvo postupanje trai nova medicinska etika, zasnovana na potovanju autonomije pacijenta, u kojoj se odnosi izmeu lijenika i pacijenta zasnivaju na uzajamnom potovanju, povjerenju i podrci, a ne na benevolentnom paternalizumu koji poiva na stajalitu da lijenik najbolje zna i najbolje umije, to mu daje pravo da odluke donosi u ime pacijenta i bez dovoljno danih informacija. Slijedei novu medicinsku etiku, a esto i idui i ispred nje, ni medicinsko pravo ne eli vie da prepusti lijeniku da sam ocjenjuje koje informacije treba pruiti pacijentu i da bez punovane informirane suglasnosti sam odreuje kakve e mjere poduzeti u cilju zatite pacijentovog zdravlja i ivota. Provoenje naela informirane suglasnosti raa mnoge esto teko rjeive i etike i pravne dileme. Jedna od najteih odnosi se na pitanje opsega informacija koje pacijentu treba dati. Jednostavnog odgovora na ovo pitanje nema. Vidjeli smo da nova medicinska etika, pa i pravo, zahtjeva da te informacije budu to potpunije, da bi pacijent mogao donijeti svoju punovanu suglasnost (ili nesuglasnost sa onim to mu se predlae). Lijenici, s druge strane, esto istiu da se sa informacijama ne smije ii preko granica koje bi mogle ugroziti dobrobit pacijenta. Oni se, pritom, pozivaju na svoju privilegiju koju imaju kao terapeuti (tzv. "terapijska privilegija") koja im daje pravo da ocjene gdje je ta granica, kao i na svoju dunost da ne nanesu tetu pacijentu (primum non nocere). Po njima, to im daje pravo da u odreenim sluajevima, preute odreene informacije, sa de poslue poluistinama, pa ak i neistinama, svijesti toga da se to sa isto pravnog stajalita moe okvalificirati i kao obmana i prijevara (iako sa dobrom namjerom i radi viih ciljeva). Tekst koji slijedi na najbolji nain ilustrira kako je teko nai prave odgovore na naprijed postavljeno pitanje.

24 - Janez Milinski, poznati slovenski psihijatar i etiar u odgovoru na ovo pitanje kae: "Lijenik ... pacijentu nikako ne smije tetiti ni neadekvatnim lijeenje, a niti istinom. Stoga ima pravo da iznosi istinu samo toliko koliko je sigurno da time nee okrnjiti pacijentu volju za aktivnom suradnjom u lijeenju" (citat po Vesni Klajn-Tati). Lijepo, zaista lijepo reeno. Ostaje nejasno jedino zato se spominje samo naruavanje volje za aktivnom suradnjom u lijeenju. Mogua su i nanoenja drugih teta u vidu pogoranja bolesti, razvijanja depresije, pa ak i suicida. - Naveli bismo ovdje jo i rijei G. Bernarda Show-a, takoer iz rada Vesne Klajn-Tati: "Lai koje zvue optimistiki imaju tako ogromnu terapijsku vrijednost da lijenik koji se ne zna s njima ubjedljivo sluiti moe smatrati da je promaio profesiju". Bez obzira na to to se iz ovih rijei moe naslutiti i izvjesna doza cinizma na raun lijenika, u njima se krije i duboka mudrost koja zasluuje poseban komentar. Ali, prije toga, da nastavimo sa iznoenjem razliitih miljenja i stavova po ovom pitanju da li rei istinu pacijentu i u kojoj mjeri i kako mu je treba saopiti. Ima, naravno, i sasvim suprotnih miljenja od naprijed iznesenih. Navjeujemo i neka od njih. - Zagovornici dosljednog potovanja naela informirane suglasnosti, iznose da je to i etiki i pravno zasnovana obaveza lijenika. Istiu se razni argumenti u prilog ove teze. Tako se, na primjer, navodi da se pacijentovo pravo na samoodreenje u odnosu na svoje tijelo ne smije rtvovati nikakvih medicinskim ciljevima. Kae se da naelo estitosti mora da vlada u odnosu izmeu lijenika i pacijenta, a on zahtjeva, izmeu ostalog, obostrano iznoenje pune istine. Navode se istraivanja koja pokazuju da su tete od potpunog informiranja predimenzionirane od lijenika, a da su koristi vee. Istie se da je suradnja pacijenta u lijeenju bolja, da se bol i patnja lake podnose i da je oporavak poslije operacije bri. Iznosi se da najrazornije na ovjeka djeluje strah od nepoznatog, od onoga to se samo pretpostavlja. Potee se i argument da lijenici esto izbjegavaju saopiti istinu pacijentu koji boluje od teke i neizljeive bolesti, zato to sami nisu u stanju suoiti se sa smru. I, najzad, ono najvanije, skrivanje istine od pacijenta onemoguava njegovo razumno odluivanje o onome to je njegovo neprikosnoveno pravo. - Ovi pojednostavljeni, rekli bismo, "crno-bijeli" odgovori ne mogu zadovoljiti sve situacije u kojima se lijenik moe nai. Vjerojatno je to i razlog to takvih odgovora uope nema ni u Hipokratovoj zakletvi ni u mnogim drugih etikim kodeksima i deklaracijama i to i danas, i pored pokuaja harmonizacije, postoje razlike po ovom pitanju u medicinskoj etici i zakonodavstvu razliitih zemalja. Tako, na primjer, dok zakonodavstvo SAD, Njemake i vicarske insistira na striktnom potivanju prava pacijenta na samoodreenje, to povlai za sobom zahtjev da mu se informacije prue u punom opsegu, sa mnogim drugim zemljama to nije sluaj. to se tie nae zemlje, Zakon o zdravstvenoj zatiti Republike Srbije govori samo o moguim posljedicama odbijanja medicinske intervencije o emu treba obavijestiti pacijenta, dok sve drugo preputa slobodnoj ocjeni lijenika. Medicinski etiki kodeks bive Jugoslavije, usvojen 1964. godine i jo na snazi u naoj zemlji, na ovo pitanje daje sljedei odgovor: "U sluaju teke i neizljeive bolesti, saopit e se dijagnoza i prognoza sa odgovarajuim taktom i panjom obitelji bolesnika, a bolesniku samo u sluaju prijeke potrebe, vodei pri tome rauna o djelovanju koje takva obavijest moe imati na fiziko i psihiko stanje bolesnika i njegove obitelji". Pada u oi da se ovaj etiki stav odnosi samo na sluajeve tekih i neizljeivih bolesti, da nije preciznije definirano to se podrazumijeva pod izrazom "u sluaju prijeke potrebe" i da je gotovo sve preputeno slobodnoj ocjeni lijenika.

25 Ponovit emo da na ovo sloeno, jedno od najsloenijih pitanja medicinske etike, pa time i medicinskog prava, nije mogue dati pojednostavljene i opevaee odgovore. Uz uvaavanje iznesenih stavova kao i argumenata koji ih podravaju, mislimo da je jedino ispravno individualno prilagoavanje koje mora uzeti u obzir ne samo somatsko i psihiko stanje pacijenta, ve i itav niz drugih inilaca kao i sveukupne okolnosti u kojima se pacijent nalazi. U vezi sa ovim stavom iznijet emo neke asocijacije koje mogu posluiti i kao argumenti koji ga podravaju. - Prije svega, lijepo je reeno da je obavjetavanje pacijenta sastavni dio lijenike intervencije. To, prema tome, vai i za iznoenje pune istine pacijentu. Usporedili bismo ga sa primjenom bilo koje terapije (kirurke, medikamentne, psihoterapije). Obavjetavanje (i iznoenje istine), kao i lijeenje, mora se podeavati prema svakom pacijentu, uz procjenjivanje to je i koliko potrebno, vodei rauna, pri tome, i koliko pacijent moe podnijeti da mu se ne bi nakodilo. Kao to je to sluaj i sa svakim drugim lijeenjem i informiranje (i iznoenje istine) se mora dozirati, uz redovno praenje stanje pacijenta i njegovog reagiranja. Rjeavanje ovog sloenog problema moe biti samo u nadlenosti lijenika koji pacijenta vodi i koji za pacijenta odgovara. Treba, dakle, potovati njegovu "terapijsku privilegiju". Pretpostavlja se, kao i kod svih drugih intervencija, da se lijenik mora osposobiti odgovarajuim znanjem i vjetinom za ovaj zadatak i da ga mora obavljati savjesno, potujui etika naela svog poziva. Nadlenost lijenika, naravno, podrazumijeva i njegovu odgovornost. Problem odgovornosti kao i kod svih drugih lijenikih intervencija, poiva na savjesti lijenika, ali mora se rjeavati i odgovarajuom unutranjom strunom i vanjskom kontrolom uz pomo i etikih i pravnih propisa koji trebaju sankcionirati nesavjesno postupanje i greke. - Pri razmatranju ovog pitanja to i koliko rei pacijentu, pored insistiranja na procjeni to je pacijentu potrebno i koliko moe da podnese (a da mu se ne nakodi), obino se iznosi da se treba rukovoditi i eljom pacijenta (to i koliko on eli da sazna od istine). Namjerno smo izdvojili ovaj problem, jer je on i najdelikatniji i najtee se rjeava. Treba poznavati dobro psihologiju bolesnika i njegova reagiranja, emu se, inae, ne poklanja dovoljna panja u edukaciji lijenika. Dobro uspostavljena tzv. "liaison psihijatra", moe da pomogne u rjeavanju ovog problema, ali ona ne smije da se svodi samo na formalne konzultativne preglede psihijatara (pa i psihologa) u klasinom smislu tog pojma. Pacijenti u toku svoje somatske bolesti prolaze kroz razne faze svog psiholokog reagiranja, pa je neophodno njihovo kontinuirano i psiholoko i psihijatrijsko praenje (to podrazumijeva prava "liaison psihijatrija") da bi se dolo do pouzdanijeg odgovora ta i koliko pacijent stvarno eli saznati od istine i koliko moe u odreenom trenutku podnijeti. I kakva mu je psiholoka, pa i psihijatrijska pomo potrebna da svoje krize prebrodi. Svaki lijenik, inae, tijekom svoje prakse doe do saznanja da verbalna nastojanja pacijenta da mu se kae istina, treba uzimati sa velikom dozom rezerve. Relativno esto se deava da, poslije takvih upornih insistiranja (uz obrazloenje da e mu biti lake ako mu se kae puna istina) i osobnog traganja da se ona sazna, kada na jedan ili drugi nain do nje doe (recimo da boluje od neke teke i neizljeive bolesti), pacijent razvija psiholoke mehanizme obrane koji se mogu iskazivati na razliite naine. Najee je to u vidu apsolutnog negiranja bolesti, uz povremene intenzivne krize straha koje navode pacijenta da u preostalom ivotu pribjegava traenju pomoi od udotvoraca koji lijee i najtee bolesti, primjenjujui sve i svata. esto je i upadanje u depresiju, a razvijaju se i drugi psihiki poremeaji. Oigledno je da mnogi bolesnici ne mogu podnijeti ivot bez nade u izljeenje, pa se u tom smislu jo jednom trebaju podsjetiti na ono to su rekli J. Milinski i G.B. Show. - Skrenuli bismo pozornost da nije tako jednostavno saopavanje istine ni lanovima obitelji. Ono mora da se sprovodi "sa odgovarajuim taktom i panjom", ali i ovdje vodei rauna o

26 njihovom fizikom i psihikom stanju i uz spremnost da im se prui odgovarajua i psiholoka i svaka druga pomo. I ovdje se istina esto mora dozirati uz procjenu tko od lanova obitelji i koliko moe podnijeti. U nekom opem zakljuku koji se tie pitanja koliko istine treba saopiti pacijentu da bi se zadovoljio i naelo dobrobiti za pacijenta (koji je nerazdvojan od naela "primum non nocere") i naelo potovanja autonomije pacijenta (i prava koja iz toga proizlaze) to je esto vrlo teko, a ponekad i nemogue, smatramo da prednost treba, ipak dati prvom naelu. Tako bi moralo biti bar sa stajalita medicinske etike. No, pokuat emo da ovom stavu pruimo jo jednu podrku, komentirajui ono to je izrekao G.B. Show: "Lai koje zvue optimistiki imaju ogromnu terapijsku vrijednost da lijenik koji ne zna da se njima uvjerljivo slui moe smatrati da je promaio svoju profesiju". Ve smo rekli da smatramo da se u ovim rijeima koje je izrekao J.B. Show krije velika mudrost. Samo ih treba pravilno interpretirati. Prije svega, ovdje se lai ne bi smjele tumaiti u peorativnom smislu tog pojma. One ovdje imaju prednost u odnosu na istinu radi viih ciljeva, slino onom to je reeno o prednosti naela dobrobiti za pacijenta u odnosu na naelo potovanja autonomije pacijenta. Ovaj problem razmatrali smo iscrpno u monografijama "Tradicionalna i nauna medicina" (P. Kalianin, D. Lei-Toevski i I. Petkovi, 1993) i u "Knjizi o stresu" (P. Kalianin, D. LeiToevski, 1995). Zainteresiranog itaoca upuujemo na tekst izloen u ovim knjigama. Kao podrku onome to je rekao G.B. Show, ovdje emo iznijeti samo sljedee: ... Dijagnoza svakog ozbiljnog oboljenja djeluje kao teak stresor, budi anksioznost i druga neugodna osjeanja, depresivno djeluje i na imunoloki sistem i tako potencira i ubrzava razvoj bolesnog procesa... Posebno tetno djeluje demoralizacija pacijenta sa bespomonou i depresijom koja se razvija... Stav je stoga da svaku realnu nadu u izljeenje treba podrati.... ... Ovdje se s pravom moe postaviti pitanje da li samo realnu nadu na izljeenje treba podravati. to initi sa onima gdje takva nada, prema nalazima naune medicine, ne postoji? Zar oni nemaju pravo ba ni na kakvu nadu? Ako ni zbog ega drugog, a ono zbog kvaliteta preostalog ivota. Smatramo da bi nauna medicina morala radikalno izmijeniti svoj stav po ovom pitanju... ... Lijenik ikad ne bi smio da bolesnika ostavi bez nade i pomoi, bez obzira na teinu bolesti, pa ak i na infaustnu prognozu... Duan je da se bori do kraja i svim sredstvima (ako bolesnikovo stanje zahtjeva ili on sam to trai) i magijskim protiv demoralizacije i bespomonosti... ... Staro pravilo za ponaanje lijenika koje istie "Delorem sedare divinum opus est", tj. da je boanska dunost lijenika da smiri bol, trebalo bi tumaiti u irem smislu, ne samo, dakle, smirivanja njegovog doivljaja fizikog bola, ve otklanjanja i ublaavanja i svake druge, pa i duevne patnje (zbog izgubljene nade, bespomonosti, oajanja i sl.)... ... Psihoneuroimunologija, kao novi holistiki i multidisciplinarni pristup u istraivanju bolesnog ovjeka i ovjeka pod stresom, prua sve vie dokaza da sve to budi nadu u ozdravljenje i suzbija demoralizaciju, bespomonosti i druga neprijatna osjeanja, moe pozitivno, preko psihoneuro-endokrino-imunoloke mree, da utjee na tijek i ishod bolesti... poboljava kvalitetu ivota, a u mnogim sluajevima ivot moe i produiti... Najzad, na postavljeno pitanje Vesne Klajn-Tati u ve spomenutom vrijednom radu, "Da li je naelo o pacijentovoj autonomiji utopija?" i stavu "Da bi ak i ta utopija mogla biti vie pomirena sa realnou koja zadovoljava", odgovorili bismo na sljedei nain: - Autonomija pacijenta nije utopija i ona se mora dosljedno potovati u medicini. Realnost je, na alost, esto takva da se zbog dobrobiti pacijenta i potovanja pravila pacijentu ne nakodi, ovo naelo potovanja autonomije mora ponekad da ustukne. Vjetina, pa i umjetnost lijenikog poziva

27 ogleda se u sposobnosti optimalnog prilagoavanja potovanja autonomije pacijenta danoj realnosti. U tom smislu govori i tekst koji slijedi. Pretpostavljena suglasnost na lijeenje Realnost lijenikog poziva je ponekad takva da nije mogue, zbog stanja pacijenta, potivati naelo informirane suglasnosti i pravo pacijenta na samoodreenje. U takvim sluajevima ostaje samo mogunost koritenja naela pretpostavljene suglasnosti. Ovaj naelo poiva na to je mogue objektivnijoj procjeni kakvu bi odluku donio prosjean razuman pacijent u takvoj situaciji. Naravno, i ova procjena spada u nadlenost lijenika, a zavisi od njegovog znanja i umijea. Brojne su situacije u kojima lijeniku ne ostaje nita drugo osim koritenja ove pretpostavljene suglasnosti. Najistije su situacije kada je pacijent u nesvjesnom stanju i kada je medicinska intervencija neodlona iz vitalnih razloga, a nema ni zakonskog zastupnika ni bliskih iz obitelji. Pretpostavljena suglasnost je u takvim sluajevima na vrstim temeljima i u interesu je pacijenta, kome hitna medicinska intervencija treba sauvati ivot. Ove se situacije pribliavaju i u prilinoj mjeri preklapaju sa stanjima nude. Na prilino vrstim osnovama je i koritenje pretpostavljene suglasnosti u situacijama kada se kirurg, tijekom operacije, zbog sagledanom nepredvienog stanja, odluuje na proirenje kirurkog zahvata. Opet u cilju spaavanja ivota ili izljeenja pacijenta. (Nenad urevi). Ovdje se moe uvrstiti i neodlona medicinska intervencija u cilju spaavanja ivota pacijenta koji je pokuao suicid, a nalazi se u nesvjesnom stanju, pa ak i kada okolnosti govore da je on to uinio sa vrstom namjerom da sebi oduzme ivot. U onim sluajevima, kada je takav pacijent pri svijesti i insistira da mu se ne ukazuje pomo, jer eli umrijeti, ve se javljaju miljenja nekih, naroito pravnika, da lijenik nema pravo intervenirati i postupati protiv ovako izraene volje pacijenta. Smatramo, ipak, da ovaj stav nije opravdan. Etika ovdje mora ii ispred prava. Striktno potivanje ovog stava je pogreno i vodilo bi dehumanizaciji medicine. Pogreno stoga to se suicidi najee vre zbog psihikih poremeaja koji su u njihovoj osnovi. Mnogo se rjee donose odluke o suicidu zbog procjene realnih ivotnih okolnosti i razumnog zakljuka da je samoubojstvo najbolji i jedini izlaz. I u sluaju takvih procjena, relativno esto se deava da su one bile pogrene. U prilog toga govore podaci da vrlo veliki broj onih koji su pokuali ozbiljan suicid iz jednog ili drugog razloga, nastavljaju ivjeti bez novih pokuaja. Lijenik, dakle, i ovdje ima i pravo i dunost intervenirati, polazei od jedne takve pretpostavke. Ako ga kasniji ivot demantira, uinio je to je mogao i to je bio duan uiniti. Kada se radi o odraslom pacijentu ili maloljetniku koji nije sposoban shvatiti informacije i donijeti razumnu odluku koja se tie medicinske intervencije koja je indicirana, lijenik je duan traiti informiranu suglasnost od zakonskog zastupnika ako ga pacijent ima i/ili od najbliih lanova obitelji. Ako oni ne postoje, lijenik bi morao se osloniti na miljenje i suglasnost multidisciplinarnog etikog tijela koje treba formirati za ovakve i mnoge druge delikatne i sa medicinskog i sa etikog i pravnog stajalita sluajeve. Uzmimo na primjer ovdje sluaj Jehovinog svjedoka koji je nedavno u cilju spaavanja ivota morao primiti transfuziju krvi, a on i njegova obitelj su se, iz religioznih pobuda, tome protivili. Lijenik bi za svoje odluke morao imati naprijed spomenuto etiko tijelo koje bi i na sebe preuzelo odgovornost i medicinsku i etiku i pravnu. Slino je i sa djetetom kod koga je kirurka intervencija neophodna, a jedan ili oba roditelja se iz odreenih (nerazumnih) razloga sa tim ne slau. U nekim zemljama kod ovakvih medicinski jasnih sluajeva, lijenik ima mogunost se obratiti starateljskom tijelu koje postoji u drutvenoj zajednici sa nadlenostima razmatranja i preuzimanja odgovarajuih mjera u sluaju zloupotrebe i zanemarivanja djece.

28

Medicinska tajna
Pod medicinskom tajnom podrazumijeva se sve ono to lijenik i medicinski radnik i suradnik saznaju o pacijentu tijekom obavljanja svog poziva i/ili kontakta sa pacijentom. To su, dakle, svi podaci o pacijentu, a posebno oni (dijagnoza, vrsta lijeenja, nesposobnost itd.), ije bi saopavanje treim licima moglo nanijeti direktnu ili indirektnu tetu pacijentu. Medicinska tajna je, istovremeno, i profesionalna i slubena tajna. uvanje medicinske tajne je etika obaveza lijenika i svih medicinskih radnika u suradnika. Jo od Hipokratove zakletve svi etiki kodeksi to istiu. Kasnije je uvanje medicinske tajne postalo i pravna obaveza regulirana zakonom. Neovlateno odavanje tajne povlai za sobom, dakle, i moralnu i krivinu odgovornost. Osim toga, treba uiniti sve da podaci o pacijentu budu zatieni kako bi se onemoguila njihova zloupotreba od strane treih lica. Osnovna svrha uvanja medicinske tajne je zatita pacijentovih interesa, to proizlazi iz njegovih prava. Istovremeno, meutim, uvanje medicinske tajne uva i odnose izmeu medicinskog radnika i pacijenta, koji osigurava povjerenje i slobodno povjeravanje pacijenta. Ovi su odnosi od bitnog znaaja za uspjeno obavljanje medicinske djelatnosti. Zavisno od odnosa koji se ostvaruju tijekom medicinske intervencije moe se razlikovati tzv. "jedinstvena" i "podijeljena" tajna. Jedinstvenu tajnu nosi samo medicinski radnik, obino lijenik, koji je kao jedini u svom radu i kontaktu sa pacijentom do nje doao. Ona je bila karakteristina za tradicionalne odnose izmeu lijenika i pacijenta. Sa uvoenjem ekipnog-timskog rada u medicinu, sa socijalizacijom medicine i uvoenjem obaveza da se dostavljaju razni podaci, recimo, slubi zdravstvenog osiguranja, nastao je pojam tzv. "podijeljene" tajne. Podijeljene izmeu lijenika kao najodgovornijeg, ali i svih drugih koji u procesu rada do nje dou. I etika je i zakonska obaveza svih da uvaju medicinsku tajnu. U tijesnoj vezi sa medicinskom tajnom, pravom pacijenta da ona bude zatiena i obavezom medicinskih radnika da je uvaju, su i prava pacijenta u vidu privilegije i prava na privatnost. Pacijent ima privilegiju, tj. iskljuivo pravo donositi odluku o tome to se od medicinske tajne moe saopiti treim osobama. Bez njegovog ovlatenja medicinski radnici to ne smiju initi. Pravo na privatnost znai pravo pacijenta da njegov ivot bude zatien od bilo kakvog mijeanja sa strane koje bi moglo biti posljedica njegove bolesti ili uope njegovog kontakta sa medicinskim radnicima. Pravo pacijenta na uvanje medicinske tajne kao i pravo na privilegiju i privatnost vezano je, prije svega, za naelo potovanja linosti pacijenta i njegove autonomije i za naelo "primum non nocere". Odavanje medicinske tajne bez etike i krivine odgovornosti mogue je u sljedeim sluajevima. (1) Kada sam pacijent ovlasti lijenika odnosno medicinskog radnika da njegovu tajnu saopi treim licima. Pri tome, pacijent ima pravo odrediti kome se i u kojoj mjeri njegova medicinska tajna moe otkriti. (2) Lijenik ima i etiku i zakonsku obavezu da titi interese i svog pacijenta i drutvene zajednice. Kada tijekom svoje medicinske djelatnosti doe do zakljuka da bi dalje uvanje medicinske tajne moglo ugroziti vitalne i egzistencijalne interese treih lica, duan je paljivo odmjeriti i procijeniti to treba uiniti. U takvim sluajevima, njegova i etika i zakonska obaveza moe biti ne uvanje, ve otkrivanje medicinske tajne. Kao primjer moe se navesti ozbiljna opasnost koja prijeti nekome od psihijatrijskog bolesnika. U novije vrijeme poinje se isticati i

29 obveza zatite treih lica od pacijenata HIV pozitivnih i sa AIDS-om, kada ti pacijenti nee ili nisu sposobni sami preuzeti mjere da druge zatite od infekcije. Ameriko psihijatrijsko udruenje je u tom smislu donijelo odgovarajue upute. Slino moe biti i sa drugim ozbiljnim spolnim i zaraznim bolestima. I Izjava Svjetskog medicinskog udruenja o zloupotrebi i zanemarivanju djece (prikazana u daljem tekstu) daje ne samo pravo, ve i obavezuje lijenika da u odreenim sluajevima i po odreenoj proceduri otkrije medicinsku tajnu ovlatenom tijelu drutvene zajednice. (3) Najzad, na traenje i po nalogu suda, kao vie instance ustanovljene od drutva, medicinski radnik moe biti osloboen uvanja medicinske tajne odnosno obavezan ju je saopiti. U zavisnosti od prirode medicinske tajne, sud moe naloiti da se proces vodi bez prisustva javnosti. U ovim sluajevima medicinska tajna postaje i slubena tajna lanova suda. Na Krivini zakon u l. 73 razmatra Neovlateno otkrivanje tajne, a u l. 94 Iznoenje linih i obiteljskih podataka. Neovlateno otkrivanje tajne lan 73. 1. Odvjetnik, branilac, lijenik ili drugi zdravstveni radnik ili drugo lice koje neovlateno otkrije tajnu koju je saznalo u vrenju svoj poziva, kaznit e se zatvorom od jedne godine. 2. Nee se kazniti za djelo iz stava 1. ovog lana tko otkrije tajnu u opem interesu ili u interesu drugog lica koji je preteniji od interesa uvanja tajne. 3. Gonjenje se poduzima po privatnoj tubi. Iznoenje linih i obiteljskih prilika lan 94. 1. Tko iznosi ili prenosi togod iz osobnog ili obiteljskog ivota neke osobe to moe koditi njegovom ugledu, kaznit e se novanom kaznom ili zatvorom do est mjeseci. 2. Ako je djelo iz stava 1. ovog lana uinjeno putem tampe, radija, televizije, drugih sredstava javnom informiranja i komuniciranja ili slinih sredstava ili na javnom skupu, poinilac e se kazniti zatvorom do jedne godine. 3. Ako je ono to se iznosi ili pronosi takvog znaaja da je dovelo ili moglo dovesti do tekih posljedica za oteenog, poinilac e se kazniti zatvorom od tri mjeseca do tri godine. 4. Istinitost ili neistinitost onog to se iznosi ili pronosi u pogledu osobnost ili obiteljskog ivota neke osobe ne moe se dokazivati, osim u sluaju iz lana 96. stav 3. ovog zakona.

30

Eutanazija
Pod pojmom "eutanazija" (eu dobro, lako i thanatos - smrt) podrazumijeva se umjetno izazivanje "blage smrti" kod neizljeivih bolesnika. U pitanju je, dakle, namjerno skraenje ivota, najee na traenje samog bolesnika, da bi se skratile njegove patnje. Razlikuju se tzv. "aktivna eutanazija" i "pasivna eutanazija". Kod aktivne eutanazije direktno se prouzrokuje smrt, a kod pasivne ne primjenjuje se lijeenje, tj. proputa se dunost da se ono sprovodi, to ubrzava proces smrti. Blisko pasivnoj eutanaziji i po nainu izvoenja i po posljedicama je neprimanje na bolniko lijeenje ili prerano otputanje iz bolnice neizljeivih bolesnika to, takoer, ubrzava njihovu smrt. Po pitanju eutanazije postoji otra podjela izmeu onih koji su za i onih koji su protiv i to od najdavnijih vremena. Tako, na primjer, dok Hipokratova zakletva obavezuje lijenika da ne da nikome, ni na molbu, sredstvo koje donosi smrt, niti savjet u tom smislu, miljenje Platona je drugaije. On u svom djelu "O dravi" navodi da lijenik ne treba lijeiti neizljeivog bolesnika, jer mu tako samo produava nesretan ivot. Po Platonu, to ne koristi ni bolesniku ni dravi. Protivnici eutanazije istiu da je pravo na ivot elementarno ljudsko pravo, apsolutno i prirodno pravo ovjeka, pravo iznad svih prava. Dunost je lijenika da se bori da sauva ivot svog pacijenta od njegovog samog poetka do prirodnog kraja. To je jedno od osnovnih naela medicinske etike i zbog toga medicina mora odbaciti eutanaziju. Ovaj se stav potkrepljuje i drugim argumentima. Tako se navodi, na primjer, da medicina, u mnogim sluajevima, ne raspolae sasvim pouzdanim kriterijima za zakljuivanje da je stanje pacijenta neizljeivo. Kada bi se na ovaj nain otvorila mogunost za eutanaziju, prijeti opasnost i od pogrenog zakljuivanja lijenika kao i od zloupotreba. Zloupotrebe bi se, zatim, mogle lako proiriti sa kategorije neizljeivih i na druge kategorije bolesnih i hendikepiranih ljudi. S druge strane, ako je u pitanju motiv da se ivot skrati zbog bolova i patnje bolesnika, istie se da medicina danas raspolae prilino pouzdanim sredstvima za to. Kao jedan od bitnih razloga za stav da medicina mora biti protiv eutanazije, iznosi se i argument da bi odobrenje eutanazije i njena primjena naruila iz temelja odnose izmeu lijenika i pacijenta. Pacijent bi izgubio povjerenje u lijenika, kada bi ovaj prestao potivati osnovno naelo svog poziva da se do kraja bori za ivot svog pacijenta. Najzad, to se tie molbe i zahtjeva samog pacijenta da mu se oduzme ivot i tako skrati patnja, istie se da takve molbe i zahtjeve treba uzimati sa rezervom. Pored ve iznesenog, navodi se da pacijent tijekom svoje bolesti prolazi kroz razne faze. Tako, na primjer, kada trpi jake bolove i prolazi kroz krize malodunosti trai smrt da bi, zatim, sa prestankom jakih bolova i izlaskom iz stanja malodunosti, opet poeo razvijati nadu u izljeenje. Naprijed izneseni argumenti objanjavaju zato medicina ne moe prihvatiti eutanaziju i zato se ona, gotovo u svim zemljama, smatra nedozvoljenom sa stajalita medicinske etike. Isti je sluaj i sa pravom, koje je zauzelo stav da je odluivanje o ivotu i smrti suvie ozbiljno pitanje da bi se moglo prepustiti samo medicini. U najveem broju zemalja, zakon eksplicitno ili implicitno tretira eutanaziju kao ubojstvo, tj. kao krivino djelo, pri emu se motivi za njegovo izvrenje najee uzimaju u obzir kao olakavajue okolnosti. Na zakon ne spominje direktno eutanaziju, ali je tretira na naprijed opisani nain. Meutim, kao i sa brojnim drugim problemima koji se tiu medicinske etike i medicinskog prava, stvari nisu tako jednostavne da bi se diskusija i rasprava mogla ovim zavriti. Realnost je takva da zahtjeva da se, u traenju odgovora, uzmu u obzir mnoge sloene okolnosti. Prije svega treba (re)definirati i sa medicinskog i sa etikog i sa pravnog stajalita i ivot i smrt, a zatim i neprikosnoveno pravo ovjeka na ivot kao najviu vrijednost koja postoji. Mnoga od

31 ovih pitanja razmatraju deklaracije i rezolucije iznesene u tekstu koji slijedi, pa ih neemo ovdje detaljnije analizirati. to se tie samog ivota neophodna je njegova (re)definicija, uz sagledavanje svih moguih aspekata, da bi se na osnovu toga precizirale i dunosti lijenika koje se tiu uvanja ivota i borbe za ivot svog pacijenta. Za ilustraciju sloenosti ovog problema mogu se postaviti sljedea pitanja: Da li se ivot kao najvia vrijednost i neprikosnoveno pravo ovjeka moe uope razmatrati kao golo, recimo, vegetativno preivljavanje bez nekog minimalnog standarda kvalitete ivota i koji su kriteriji za utvrivanje tog standarda? Kako tretirati sa medicinskog, etikog i pravnog stajalita ivot pacijenta u trajnom vegetativnom stanju kod koga su sve psihike funkcije, zbog opsenog oteenja mozga, definitivno izgubljene? Kako tretirati ivot i pravo na ivot novoroeneta sa tekim tjelesnim defektima i nakaznou? Nova nauna i tehnika dostignua medicine nalau neophodnost da se i sa medicinskog i sa etikog i sa pravnog stajalita redefinira i smrt i proces umiranja kao i nastupanje trenutka smrti. Smrt je prestanak ivota, pa je definicija smrti tijesno povezana sa definicijom ivota. Ona se ne moe dati dok se ivot precizno ne definira. S druge strane, i sam proces umiranja treba preciznije definirati. Ovdje se prvo postavlja pitanje kada taj proces umiranja poinje? Treba dobiti odgovore i na jo sloenija pitanja: Kada ovaj proces ulazi u svoju ireverzibilnu fazu koja, pored svih nastojanja medicine, neminovno vodi prestanku ivota? Koji su kriteriji za utvrivanje toga? I kada se i na osnovu kojih kriterija moe zakljuiti da je smrt definitivno nastupila? Od odgovora na sva naprijed navedena pitanja koja se tiu ivota i smrti, zavise i odgovori na pitanje koje su medicinske, etike i pravne dunosti lijenika. U suglasnosti s tim odgovorima treba redefinirati sam pojam eutanazije. Najzad, i medicinska etika i medicinsko pravo sve vie insistiraju na naelou potovanja autonomije pacijenta. To dodatno uslonjava naprijed navedene probleme i pitanja koja se tiu eutanazije. Sve jae se insistira na pravu ovjeka ne samo na ivot, ve i na kvalitetu ivota, kao i na njegovom pravu samoodreenja tj. odluivanju o smrti i pravu na dostojanstvenu smrt. Postavljaju se brojna i sloena pitanja do koje mjere treba potovati ova prava pacijenta i, jo tea pitanja, kako ih ispotovati vodei rauna i o drugim etikim i pravnim dunostima?

32

Medicinsko pravo
Medicinsko pravo je pravna disciplina, predmetno ograniena oblast prava, koja pravnim normama ureuje odnose izmeu pacijenta i medicinskih radnika, kao i medicinsku djelatnost u cjelini (J. Radii). Ovim pravnim normama uspostavlja se, u ime drutvene zajednice, vanjska kontrola nad djelatnou medicinskih radnika, u cilju zatite prava i interesa ne samo pacijenata, ve i drutvene zajednice u cjelini. Mada se saeci medicinskog prava nalaze u davnoj prolosti, medicinsko pravo je, u usporedbi s drugim oblastima prava, mlada pravna disciplina, sada u punom i dinaminom razvoju. Sve do poetka dvadesetog stoljea, pravo se malo uplitalo u odnose izmeu pacijenta i lijenika (odnosno zdravstvenih radnika) kao i u medicinsku djelatnost. Moglo bi se rei da je medicina u tom pogledu imala privilegiziran poloaj u usporedbi s drugim profesijama. Smatralo se da takva kontrola od strane drutva odnosno drave, osim u nekim najosnovnijim pitanjima, nije ni neophodna. Vjerovalo se da dovoljnu i uspjenu kontrolu mogu uspostaviti i obavljati sami medicinski radnici preko svojih profesionalnih udruenja i komora, sluei se medicinskom etikom. Podsjetimo se da je, od samog poetka razvoja medicine, pa sve donedavno, u medicini vladao paternalizam. Polazilo se od toga da lijenik najbolje zna i najbolje umije da titi i zdravlje i interese svojih pacijenata, da zna kako treba da postupa s njima i to, u njihovo ime, treba da poduzima. Brojni su razlozi potakli i dalje potiu razvoj medicinskog prava. Bez pretenzija na sveobuhvatnost, navjeujemo neke od tih razloga: Shvaeno je da je medicinska djelatnost od takvog drutvenog znaaja da se ne moe ostaviti bez vanjske drutvene, u ovom smislu pravne kontrole. Sa naglim razvojem medicine i porastom broja lijenika i drugim medicinskih radnika i suradnika, sa njihovom specijalizacijom za rad na uim podrujima kao i razvojem sistema zdravstvenih institucija i slubi, oslabila je mogunost unutranje "esnafske" kontrole putem medicinske etike. Nagli razvoj medicine otvorio je nove i velike mogunosti u dijagnosticiranju i lijeenju bolesti, kao i u njihovom preveniranju i rehabilitaciji bolesnika. Taj razvoj praen je, meutim, i veim rizikom po pacijenta od raznih novih, sloenih dijagnostikih, terapijskih i drugih medicinskih intervencija. Ukazala se, stoga potreba i pravnog reguliranja ovih problema. Bolje ope, pa i zdravstveno prosvjeeno stanovnitvo, poelo je vriti pritisak da se tradicionalni paternalistiki odnos lijenika prema pacijentima ukine i zamjeni odnosnom suradnje partnera na zajednikom poslu sa podijeljenim ulogama, zadacima i odgovornostima, ali i sa uzajamnim obavezama. Sve jae se je poelo iskazivati pravo pacijenta na samoodreenje kada je u pitanju zatita njihovog ivota i zdravlja, to je medicini, takoer, nametnulo zadatak da svoj paternalizam zamjeni novim odnosima koji potuju autonomiju pacijenta. U tom smislu treba mijenjati i metodologiju rada i medicinsku etiku. Ruenje tradicionalnih odnosa medicine i drutva, lijenika i pacijenta, izmjene u metodologiji rada kao i potreba za novim definiranjem medicinskih etikih naela, dovela je, rekli bismo, u ovom "periodu tranzicije", do porasta uzajamnog nepovjerenja i kod stanovnitva i kod medicinskih radnika. Vidljivi izraz toga su sve ee parnice protiv lijenika i drugih medicinskih radnika kao i fenomen tzv. "defanzivne medicine", medicine koja se trudi da se zatiti i osigura od odgovornosti, primjenom brojnih nepotrebnih pregleda i ispitivanja kao i na druge neprimjerene naine.

33 Naprijed navedeni razlozi su dovoljni da objasne zato je medicinsko pravo moralo poeti da se razvija i to mu daje poticaje za dalji razvoj. Meu medicinskim radnicima mogu se uti prigovori (ponekad i opravdani) da pravo ovim svojim uplitanjem sputava medicinu, pa ak i da jaa nepovjerenje kod pacijenata i u stanovnitvu uope prema medicinskim radnicima i medicinskoj djelatnosti. Kao jedan od dokaza navodi se nagli porast tubi, osnovanih i neosnovanih, za malpraksu odnosno nesavjesno postupanje lijenika i tubi kojima se, zbog "lijenike greke", trai nadoknada tete i odgovornost medicinskih radnika. Ipak, moralo bi se priznati da to nije intencija prava. Pravo ispunjava samo svoju drutvenu obavezu i pokuava da u ime drutva uspostavi vanjsku kontrolu koja je u ovako vanoj i odgovornoj djelatnosti neophodna. Treba onemoguiti nehumano i nesavjesno postupanje pojedinih medicinskih radnika, to je u interesu i same medicine. Uostalom, odavno se zna i odavno je priznato da je odnos lijenika i pacijenta, istovremeno i etiki i pravni. To je i uslovilo da etika naela oblikuju pravne norme i obratno. Na taj se nain moralne i pravne dunosti stapaju do te mjere da ih je esto nemogue odvojiti (npr. u oblasti onog to pokriva Krivino pravo). U dobro postavljenom sistemu, usporedni razvoj medicinske etike i medicinskog prava, pospjeuje razvoj medicine u cjelini. to se tie prigovora da pravo stvara nepovjerenje u medicinske radnike i medicinu uope, mislim da je probitanije za medicinu da prihvati odgovor koji daje Vesna Klajn-Tati: "Pravo ne stvara nepovjerenje ve stvoreno nepovjerenje poziva pravo da intervenira". Ako je u neemu prigovor medicine u odnosu na pravnu regulativu i opravdan, (neka neprimjerena rjeenja), onda se odgovornost ne moe prebaciti samo pravnicima. Rekli bismo da se radi o podijeljenoj odgovornosti. Odgovornost lei i na medicini to nije bila aktivnija u suradnji na rjeavanju ovih problema. Gotovo je nemogue u jednom ovakvom radu dati iscrpan pregled pravnih propisa koji se odnose na medicinu. Ti su propisi sadrani u Ustavu i brojnim drugim oblastima prava kao to su krivino, graansko, obiteljsko, radno, socijalno, upravno, meunarodno, procesno pravo itd. Zbirke ovih propisa koji se tiu medicine odnosno zdravstva olakavaju snalaenje, ali sadre po tisuu i vie stranica. Svako studioznije razmatranje ovih propisa sa ambicijom ozbiljnog kritikog osvrta zahtjeva dug i mukotrpan multidisciplinaran timski rad prije svega pravnih i medicinskih strunjaka. Zahtjeva, takoer, i usporedno studiranje medicinskog prava i medicinske etike u drugim zemljama, po uzoru kako je to radio Institut za drutvene nauke u svom istraivakom projektu. Imajui sve naprijed izneseno u vidu, odluili smo se ovdje dati samo jedan uopeni i sasvim grubi osvrt na nae pravne propise koji reguliraju medicinsku djelatnost. U tom opem kritikom osvrtu, a imajui u vidu dokumente koji slijede, koji razmatraju etike i pravne probleme, moe se rei sljedee: (1) U Ustavu, saveznom i republikom, kao i u mnogim drugim zakonima naena su dobra rjeenja za mnoga pitanja koja se direktno ili indirektno tiu medicine odnosno zdravstva. Spomenimo ovdje priznavanje i garantiranje slobode i prava ovjeka i graana, njihove jednakosti pred zakonom, isticanje naela da je ivot ovjekov neprikosnoven i da se garantira nepovredivost fizikog i psihikog integriteta ovjeka, njegovih privatnih i osobnih prava kao i osobnog dostojanstva i sigurnosti. To isto moe se rei i za ope naeloe koji se tiu, recimo, prava na zdravstvenu zatitu ili zatitu povjerljivih podataka o pacijentima. Mada u mnogim od ovih pravnih propisa i ne bi imalo to bitnije da se mijenja, ostaje problem razrade mehanizama koji trebaju omoguiti njihovu dosljednu primjenu u praksi. Treba donijeti jo brojne zakonske podatke, propise i interna pravila ponaanja. (2) U drugu grupu pravnih propisa svrstali bismo, takoer, propise koji na papiru dobro rjeavaju odreena pitanja, ali koji se, najee iz subjektivnih razloga, uope ne primjenjuju ili neredovno primjenjuju u praksi. Spomenimo ovdje Zakon o komorama, donijet jo 1996. godine i zakonske propise o referentnim ustanovama, zdravstvenoj inspekciji itd., koji se esto ne primjenjuju ili neprimjereno, tj. vie formalno primjenjuju. Trebalo bi to prije analizirati zato je to tako.

34 (3) Treu, rekli bismo najbrojniju grupu pravnih propisa ine propisi koji zahtijevaju hitnu doradu ili zato to neprimjereno i nepotpuno obrauju odreenu problematiku ili zato to su sasvim u suprotnosti sa suvremenim stremljenjima u svijetu. Spomenimo ovdje kao primjer na Zakon o transplantaciji ljudskih organa, tkiva i elija koji bi trebalo da pretrpi odreene modifikacije. To isto vai i za zakonska rjeenja koja se tiu prinudne hospitalizacije i prinudnog lijeenja psihijatrijskih bolesnika. S druge strane, recimo, Zakon o izvrenju smrtne kazne zahtjeva da se hitno u njemu brie prisustvo lijenika kao lana komisije. Cijeli svijet je to tako prihvatio, pa zato bi mi bili izuzetak. (4) Pogled na prikazane deklaracije, rezolucije i izjave govori o tome da ima jo mnogo pitanja koja tek treba etiki i pravno rijeiti u naoj zemlji. Na to ukazuje i studija istraivaa iz Instituta za drutvene nauke koja je analizirala medicinsko pravo u nekim zemljama koje su najdalje odmakle u tom pogledu. Sva se ova sloena i etika i pravna pitanja mogu rjeavati samo odgovornim i kontinuiranim radom multidisciplinarnih timova, koji bi morali poeti od analize sadanjeg stanja u zemlji i od onoga to se u svijetu radi. I medicinska etika i medicinsko pravo moraju stalno pratiti i nauna i struna dostignua i medicine i prava kao i drugih strunih i naunih disciplina i moraju se tome stalno prilagoavati. Moraju se prilagoavati i opravdanim zahtjevima drutvene zajednice kao i drutveno-ekonomskim i kulturnim promjenama. Bez tog stalnog prilagoavanja i traenja sve boljih i boljih rjeenja na osnovu teorije i putem provjere kroz praksu, obezvrjeuju se i medicinska etika i medicinsko pravo.

35

Etike deklaracije, rezolucije i izjave

Etike deklaracije, rezolucije i izjave sluile su i danas slue izgradnji i usavravanju i medicinske etike i medicinskog zakonodavstva. Prethodni tekst nas obavezuje da ovo poglavlje ponemo prikazom Hipokratove zakletve. Hipokratova zakletva (5. vijek prije nove ere) Zaklinjem se lijenikom Apolonom i Eskulapom i Higiejom i Panakejom i svim bogovima i boginjama, neka mi oni budu svjedoci, da u u skladu sa svojim sposobnostima i rasuivanjem, ispuniti ovu zakletvu i ovaj zavjet: Da e onaj koji me je nauio ovom umijeu za mene biti jednak mojim roditeljima i da u ivjeti svoj ivot u partnerstvu s njim, da u mu dati dio svog novca ako mu je potreban novac i da u njegovu djecu smatrati svojom braom i uiti ih ovoj vjetini ako ele da je naue bez novane naknade ili obaveze; da u dio pouka, usmenih uputa i svog znanja prenijeti svojim sinovima i sinovima onog koji je mene uio, kao i uenicima koji se pismeno obaveu i poloe zakletvu u skladu sa medicinskim zakonom, ali nikom drugom. Primjenjivat u propise za dobrobit bolesnih u skladu sa svojim sposobnostima i procjenom; titit u ih od povrede i nepravde. Nikom neu dati smrtonosni lijek ak i ako ga trai, niti u davati takve savjete. Takoer, neu davati enama lijek koji izaziva pobaaj. Svoj ivot i svoje umijee uvat u u istoi i svetosti. Neu koristiti no ak ni nad onima koji pate od kamena, ve u se povui u korist onih ljudi koji obavljaju taj posao. U koju god kuu da uem biti e to za dobrobit bolesnika, bez namjere da nanesen nepravdu ili da se nedolino ponaam, a naroito bez namjere da ima seksualne veze sa mukarcima ili enama, bilo da su slobodni ili robovi. Ono to vidim ili ujem u toku lijeenja u vezi pomoi ovjeka, a to se ni pod kakvim okolnostima ne smije prenositi drugima, zadrat u za sebe i smatrat u da je nepristojno o tome priati. Ako ispunim ovu zakletvu i ne prekrim je, neka mi se dopusti da uivam u ivotu i svom umijeu, i da imam slavu i ast meu svim ljudima u vremenu koje dolazi; a ako je prekrim i lano se zakunem, neka sve suprotno ovome bude moja sudbina. Iz analize Hipokratove zakletve vidi se, najprije, da se ona poziva na sve bogove i boginje, a prije svega na Apolona, boga sunca, poezije, muzike, ali i lijenika, zatim na Eskulapa, sina Apolonovog, boga vjetine lijeenja odnosno kirurga kao i na njegove kerke Higieju, boginju zdravlja i Panakeju, boginju ozdravljenja od svih bolesti. Zakletva pokazuje dalje da je Hipokratova kola bila prilino zatvorena prema svima, osim prema onima koji su bili spremni da se obaveu ugovorom i zakletvom da e potovati "medicinski zakon" odnosno propisana pravila ponaanja. Na taj nain kola je odravala monopol nad medicinskim znanjem i praktinim vjetinama. No time je stvaran i podravan i kult medicine i njena tajna i magijska strana, to je olakavalo iskazivanje harizme posveenih lijenika, njihovo sugestivno djelovanje kao i iskazivanje nespecifinih placebo efekata lijeenja koje su oni primjenjivali.

36 Hipokratova zakletva sadri etike naeloe trajne vrijednosti za medicinu, pa je stoga i danas aktualna. To su naelo injenja dobro i nenanoenja tete bolesniku, naelo pravednosti, naelo potovanja ivota i naelo potovanja linosti bolesnika. Hipokrat je intuitivno sagledao da su ovi naela od bitnog znaaja za medicinu i da ine osnovu medicinske etike. Razraujui ih, on iznosi obaveze lijenika da se predano i savjesno zalau za dobrobit bolesnika, da i lijeenjem i cjelokupnim svojim ponaanjem paze da mu ne nanesu tetu i nepravdu. Ovdje spada i obaveza strogog uvanja lijenike tajne kao i dunost lijenika da odreene terapijske zahvate prepusti onim lijenicima koji to bolje obavljaju. Lijenik se dalje obavezuje da zbog potovanja ivota i svoje dunosti da ga uva, nikada nee dati bolesniku smrtonosni lijek niti prijedlog ili savjet u tom smislu, pa ak ni u sluaju da to bolesnik od njega trai. Isto vai i za pobaaj. Najzad, lijenik se obavezuje na potovanje svojih uitelja, kao i na pruanje pomoi njima i njihovoj djeci. Najvei dio naela suvremene medicinske etike izveden iz naprijed navedenih osnovnih etikih pravila ponaanja ili da predstavlja njihovu dalju razradu. Reeno je ve da medicinska etika biljei brz razvoj poslije Drugog Svjetskog rata. Snaan doprinos tom razvoju dalo je, prije svega, Svjetsko medicinsko udruenje (World Medical Association) donosei brojne deklaracije, rezolucije i kodekse etikog ponaanja. Ovi dokumenti slue kao osnova za dalje usavravanje medicinske etike. Iz teksta koji slijedi vidjet e se da su ona pokrila veliko podruje medicine odnosno medicinske etike. Slijedei primjer Svjetskog medicinskog udruenja, doprinose su poeli davati i Svjetsko psihijatrijsko udruenje i Ujedinjene Narodi, a u ovu aktivnost se posljednjih godina ukljuio i Savjet Evrope, koji pokuava na ovaj nain da standardizira i izjednai i medicinsku etiku i zdravstveno zakonodavstvo u zemljama Evropske zajednice. U tekstu koji slijedi dat je popis deklaracija, rezolucija i drugih dokumenata Svjetskog medicinskog udruenja, Svjetskog psihijatrijskog udruenja, Ujedinjenih Naroda i Savjeta Evrope. Dokumenti su izloeni po redoslijedu izdavanja. U daljem tekstu oni e biti grupirani, prikazani i analizirani prema problematici koju obrauju.

37

Pregled deklaracija, rezolucija i izjava

Svjetska medicinska asocijacija (WHO) 1. enevska deklaracija 2. Dvanaest naela osiguravanja zdravstvene zatite u bilo kojem sistemu nacionalne zdravstvene zatite 3. Internacionalni kodeks medicinske etike 4. Pravila u vrijeme oruanog sukoba 5. Helsinka deklaracija (Preporuke uputa za lijenike u biomedicinskom istraivanju koje ukljuuje ljudske subjekte) 6. Preporuke koje se tiu medicinske zatite u seoskim podrujima 7. Izjava o planiranju obitelji 8. Sidnejska deklaracija o smrti 9. Deklaracija iz Osla o terapijskom abortusu 10. Izjava o koritenju kompjutera u medicini 11. Tokijska deklaracija (Upute za lijenike koja se odnose na torturu i drugi grubi, nehumani i degradirajui tretman ili na kanjavanje uhienih i zatvorenika) 12. Izjava o upotrebi i zloupotrebi psihotropnih sredstava 13. Izjava iz Sao Paola o zagaenju 14. Rezolucija o ueu lijenika u izvravanju smrtne kazne 15. Deklaracija o naelama zdravstvene zatite u sportskoj medicini 16. Lisabonska dekalaracija o pravima pacijenta 17. Venecijanska deklaracija o terminalnim oboljenjima 18. Preporuke koje se odnose na boks 19. Izjava o medicinskom kadru I 20. Izjava o medicinskom kadru II 21. Izjava o zloupotrebi i zanemarivanju djeteta 22. Izjava o slobodi prisustvovanja medicinskim sastancima 23. Izjava o medicinskom kadru III 24. Deklaracija o ljudskim pravima i individualnoj slobodi lijenika praktiara 25. Izjava o trgovini ivim organima 26. Deklaracija o nezavisnosti i profesionalnoj slobodi lijenika 27. Madridska deklaracija o profesionalnoj autonomiji i samoregulaciji 28. Deklaracija iz Rano Mirejda o medicinskoj edukaciji 29. Izjava o fertilizaciji in vitro i transplantaciji embriona 30. Deklaracija o eutanaziji 31. Deklaracija o transplantaciji ljudskog organa 32. Privremena izjava o AIDS-u Svjetskog medicinskog udruenja 33. Izjava o genetikom savjetovanju i genetikom inenjeringu 34. Izjava o politici zatite zdravlja djeteta 35. Izjava o dostupnosti zdravstvene zatite 36. Izjava o profesionalnoj odgovornosti lijenika u lijeenju pacijenata sa AIDS-om 37. Izjava o akademskim sankcijama ili bojkotima

38 38. Rezolucija o grupnoj medicinskoj praksi 39. Rezolucija Svjetskog medicinskog udruenja 40. Izjava o rizicima po zdravlje od duhanskih proizvoda 41. Deklaracija o ulozi lijenika u sredinskim i demografskim problemima 42. Izjava o koritenju ivotinja u biomedicinskom istraivanju 43. Izjava o supstituciji generikog lijeka 44. Izjava o transplantaciji fetalnog tkiva 45. Izjava o trajnom vegetativnom stanju 46. Izjava o politici lijeenja pacijenata sa tekim kroninim bolom u terminalnoj bolesti 47. Izjava o proizvodnji duhana, uvozu, izvozu, prodaji i oglaavanju 48. Deklaracija iz Hong Konga o zloupotrebi starih 49. Deklaracija o kemijskom i biolokom oruju 50. Rezolucija o ljudskim pravima 51. Rezolucija o terapijskoj supstituciji 52. Izjava o povredama u saobraaju 53. Izjava o kontroli povreivanja 54. Izjava o suicidu adolescenata 55. Malteka deklaracija o trajkaima glau 56. Deklaracija Svjetskog medicinskog udruenja na Petoj Svjetskoj konferenciji o medicinskoj edukaciji 57. Rezolucija o zabrani puenja na internacionalnim letovima 58. Deklaracija o projektu ljudskog genoma 59. Izjava o suicidu pomognutom od lijenika 60. Izjava o kunom medicinskom monitoringu - "Tele medicina", medicinska etika 61. Rezolucija Savjeta Svjetskog medicinskog udruenja o osudi torture i nehumanog postupanja 62. Izjava o zagaenju bukom 63. Izjava o medicinskoj malpraksi 64. Izjava o alkoholu i sigurnosti na putevima 65. Izjava o problemima izazvanim epidemijom AIDS-a 66. Izjava o pretraivanju tijela zatvorenika 67. Izjava o zastupanju pacijenta i povjerljivosti 68. Izjava o sigurnosti na radnom mjestu 69. Izjava o osudi mutilacije enskih genitalija 70. Izjava o pravu ene na kontracepciju 71. Rezolucija o pridravanju naela etikih standarda Svjetskog medicinskog udruenja 72. Rezolucija o problemu izbjeglica u svijetu 73. Rezolucija o ponaanju lijenika u vezi sa transplantacijom ljudskih organa 74. Izjava o medicinskoj etici u velikim nesreama

39 Svjetsko psihijatrijsko udruenje 1. Havajska deklaracija II 2. Izjava i gledita Svjetskog psihijatrijskog udruenja o pravima i zakonskoj zatiti mentalno bolesnih 3. Deklaracija o ueu psihijatara u smrtnoj kazni Ujedinjeni Narodi 1. Naela medicinske etike 2. Zatita osoba sa mentalnim oboljenjem i poboljanje zatite mentalnog zdravlja 3. Naela za zatitu osobu sa mentalnim oboljenjem i za poboljanje zatite mentalnog zdravlja Savjet Evrope 1. Preporuka 818 (1977) o situaciji mentalno bolesnih 2. Preporuka 1046 (1986) o upotrebi ljudskih embriona i fetusa u dijagnostike, terapijske, naune, industrijske i komercijalne svrhe 3. Preporuka No R (78) 29 o harmonizaciji zakonodavstva drava lanica po pitanjima uzimanja, kalemljenja i transplantacije ljudskih supstanci 4. Preporuka No R (80) 4 dravama lanicama o pacijentu kao aktivnom uesniku u svom vlastitom lijeenju 5. Preporuka No R (81) 1 dravama lanicama o pravilima za automatske banke medicinskih podataka 6. Preporuka No R (83) 2 dravama lanicama o zakonskoj zatiti osoba koje su zbog mentalnog poremeaja hospitalizirane kao nedobrovoljni pacijenti 7. Preporuka No R (90) 3 dravama lanicama koja se odnosi na medicinska istraivanja na ljudskim biima 8. Preporuka no R (90) 13 dravama lanicama koja se tie prenatalnog genetikog skrininga, prenatalne genetike dijagnoze i udruenog genetikog savjetovanja U cilju lake preglednosti, svi ovi brojni dokumenti mogu se svrstati prema problematici koju obrauju na sljedei nain: 1. Dokumenti neposredno vezani za Hipokratovu zakletvu odnosno njene osnovne etike naeloe 2. Dokumenti o dunostima i pravima medicinskih radnika 3. Dokumenti o zatiti prava pojedinih populacionih grupa 4. Dokumenti o organizaciji i funkcioniranju zdravstvene zatite 5. Dokumenti vezani za metodologiju rada 6. Dokumenti vezani za nova podruja angairanja medicine itaoca zainteresiranog za ove dokumente upuujemo na monografiju "Medicinska etika i medicinsko pravo" autora Predraga Kalianina u izdanju Instituta za mentalno zdravlje Beograd. Ovdje e biti izloene samo neke deklaracije i rezolucije, koje su po naoj procjeni od najveeg znaaja za medicinsku etiku i medicinsko pravo.

40

-enevska deklaracija (Svjetsko medicinsko udruenje 1948, 1968, 1983.)

U TRENUTKU STUPANJA MEU LANOVE MEDICINSKE PROFESIJE: SVEANO SE ZAKLINJEM da u posvetiti svoj ivot sluenju humanosti; DA U se s dunim potovanjem i zahvalnou odnositi prema svojim uiteljima; DA U OBAVLJATI svoju profesiju savjesno i dostojanstveno; ZDRAVLJE MOJEG PACIJENTA biti e moja osnovna obaveza; POTOVAT U tajne koje su mi povjerene, ak i poslije smrti pacijenta; UVAT U svim sredstvima koja su u mojoj moi, asnu i plemenitu tradiciju medicinske profesije; MOJE KOLEGE biti e moja braa i sestre; NEU DOZVOLITI da vjerska, nacionalna, rasna i politika pripadnost, ili socijalni poloaj utjeu na ispunjenje mojih obaveza prema pacijentu; GAJIT U najvee potovanje prema ljudskom ivotu od njegovog samog poetka ak i pod prijetnjom i neu koristiti svoje medicinsko znanje protiv zakona humanosti; OVA OBEANJA DAJEM sveano i slobodno i u njih se zaklinjem svojom au.

enevska deklaracija parafrazira, u stvari, Hipokratovu zakletvu. Zastupljena su u njoj sva etiri fundamentalna etika naela za medicinu, uz zahtjeve da lijenik obavlja svoju profesiju savjesno i dostojanstveno, da se s potovanjem i zahvalnou odnosi prema svojim uiteljima, a prema kolegama kao prema brai i sestrama. Detaljnija analiza pokazuje da postoje i neke razlika u odnosu na Hipokratovu zakletvu. Istie se, na primjer, obaveza lijenika da uva sa najveim potovanjem ljudski ivot od samog njegovog poetka, ali se ne spominje direktno ni abortus, niti eutanazija i samoubojstvo. Umjesto toga, od lijenika se zahtjeva da, ak ni pod prijetnjom, ne koristi svoje znanje protiv humanosti. Na formuliranje ovog stava "ak ni pod prijetnjom" utjecali su, svakako, nacistiki zloini uz zloupotrebu medicine i angairanja lijenika. Dogaaji iz Drugog svjetskog rata su utjecali i da se jasno istakne zabrana diskriminacije pacijenata po bilo kom osnovu. Najzad, enevska deklaracija je izbjegla spomenuti seksualnu zloupotrebu pacijenata i, to je interesantno, ne istie zahtjev iz Hipokratove zakletve da lijenik odreene intervencije prepusti kolegama koji ih bolje znaju uraditi.

41

-Internacionalni kodeks medicinske etike (Svjetsko medicinsko udruenje 199, 1968, 1983.)
Ope dunosti lijenika LIJENIK E uvijek odravati najvie standarde profesionalnog ponaanja LIJENIK NEE dozvoliti da motivi zarade utjeu na slobodan i nezavisan profesionalan stav prema pacijentima. LIJENIK E, u svim oblicima medicinske prakse, biti posveen pruanju kompetentne medicinske usluge, uz punu tehniku i moralnu samostalnost, suosjeanje i potovanje ljudskog dostojanstva. LIJENIK E postupati asno i poteno prema pacijentima i kolegama, i trudit e se da razotkrije one lijenike koji imaju karakterne i profesionalne nedostatke ili su ukljueni u obmane i prijevare. Slijedei postupci smatraju se neetikim ponaanjem: Samoreklamiranje lijenika, osim u sluajevima, kada zakoni odreene zemlje i etiki kodeks nacionalnog medicinskog udruenja to dozvoljavaju; Plaanje ili primanje bilo kakve naknade ili protivusluga u zamjenu za izdavanje uputa, recepata ili samo upuivanje pacijenta nekom drugom. LIJENIK E potivati prava pacijenata, kolega i drugih zdravstvenih radnika i uvat e povjerljive informacije koje je dobi od pacijenta. LIJENIK E postupati samo u interesu pacijenta kada prua medicinsku zatitu koja bi mogla oslabiti pacijentovo fiziko ili psihiko stanje. LIJENIK E biti veoma oprezan u objavljivanju novih otkria, tehnika ili oblika lijeenja kroz neprofesionalne kanale. LIJENIK E potvrditi samo ono to je sam osobno provjerio. Dunosti lijenika prema bolesniku: LIJENIK E uvijek imati na umu obavezu uvanja ljudskog ivota. LIJENIK duguje pacijentu puno lojalnost i sve mogunosti svoje nauke. Kada je ispitivanje ili lijeenje iznad njegovih mogunosti lijenik mora pozvati drugog lijenika koji posjeduje neophodne sposobnosti. LIJENIK E uvati u potpunosti tajnu o onome to zna o svom pacijentu ak i poslije smrti pacijenta. LIJENIK E pruiti hitnu pomo kao svoju humanu dunost, osim kada je uvjeren da su drugi voljni i sposobni pruiti takvu pomo.

42 Dunosti lijenika prema kolegama: LIJENIK E se ponaati prema svojim kolegama onako kako bi elio da se oni ponaanju prema njemu. LIJENIK NEE otimati pacijente svojih kolega. LIJENIK E se pridravati naela "enevske deklaracije" koje je usvojilo Svjetsko medicinsko udruenje. Internacionalni kodeks medicinske etike detaljno razmatra dunosti lijenika koje proizlaze iz naela medicinske etike i to ne samo onih koji su sadrani u Hipokratovoj zakletvi i enevskoj deklaraciji. Dunosti lijenika grupirane su na sljedei nain: ope dunosti, dunosti u cilju sprjeavanja neetike prakse, dunosti prema bolesniku i dunosti prema kolegama. to se tie opih dunosti lijenika, pored ukazivanja da lijenik mora se pridravati najviih standarda profesionalnog ponaanja, mora se prvenstveno brinuti o interesu pacijenta i da je duan potivati njegovo dostojanstvo, od lijenika se jo trai da ne dozvoli da motiv profita utjee na njegov rad i zahtjeva da se bori protiv profesionalnih i osobnih nedostataka drugih lijenika i svih koji su ukljueni u obmane i prijevare pacijenta. Ovo su nove dunosti lijenika, koje zahtijevaju ozbiljno angairanje da bi se razradila i etika pravila ponaanja kao i zakoni i drugi propisi koji reguliraju ove probleme. Kao neetiki vidovi ponaanja, pored povrede etikih naela sadranih u Hipokratovoj zakletvi i enevskoj deklaraciji (povreda prava pacijenta, odavanje lijenike tajen, povreda interesa pacijenta) posebno se spominju nedozvoljeno samoreklamiranje, to postaje, izgleda, sve izraeniji problem suvremene medicine, zatim primanja naknade koja nije zasluena i neprimjereno informiranje o novim tehnikama i oblicima lijeenja putem neprofesionalnih kanala i bez odgovarajue verifikacije. Dunosti lijenika prema bolesniku su, takoer, detaljnije razraene nego u prethodnim dokumentima. Podsjea se da lijenik mora uvijek imati na umu da je duan uvati ljudski ivot kao i da svom pacijentu mora pruiti potpunu lojalnost i sve ono to medicinska nauka moe ponuditi. Insistira se da je dunost lijenika pozvati drugog kolegu da obavi ispitivanje ili lijeenje pacijenta, ako sam za to nije sposoban. Istie se da je lijenik duan pruiti hitnu pomo, ako ona nije osigurana od drugih. to se tie dunosti lijenika prema kolegama, od lijenika se trai da se prema njima ponaa onako kako bi volio da se oni ponaanju prema njemu i zabranjuje se otimanje pacijenata od svojih kolega. Na kraju, lijenici se pozivaju da se pridravaju naela enevske deklaracije. Internacionalni kodeks medicinske etike sadri osnovne naeloe od bitnog znaaja za medicinu, ali i mnoge druge koje su iz njih izvedeni ili s njima povezani, pa kao takav daje dobru osnovu za dalji razvoj i usavravanje medicinske etike. Interesantno je da i Internacionalni etiki Kodeks medicinskih radnika, kao, uostalom, i enevska deklaracija, pa i sama Hipokratova zakletva, osim obaveza prema pacijentu, uiteljima i kolegama, ne spominju ope obaveze lijenika prema drutvenoj zajednici. Interesantno, stoga, to je jo suvremenik Hipokrata, filozof Platon (427-347 p.n.e.) u svom djelu "Idealna drava" pisao da se interesi bolesnika kao pojedinca moraju podrediti njegovim interesima kao graanina, pripadnika drutvene zajednice. Iz toga proizlazi da bi se lijenik morao brinuti, prije svega o dobrobiti

43 drutvene zajednice. Hipokratovo i Platonovo gledite po ovom pitanju je otro suprotstavljeno. I jedno i drugo odraava ekstremne stavove. Hipokrat govori samo o interesima pacijenta ne spominjui interese drutva, a Platon interese pacijenta potinjava interesima drutvene zajednice. Po bukvalnom tumaenju Platona, teke i naroito neizljeive bolesnike ne bi trebalo ni lijeiti, jer optereuju i ekonomski i na druge naine drutvenu zajednicu. Tek je kasnije dolo do pribliavanja ova dva ekstremna stava, odnosno naen je racionalan balans izmeu njih, to se odrazilo i na sadraj etikih kodeksa i deklaracija. Zadrat emo se ovdje da bi detaljnije razmotrili odreene obaveze koje navodi Internacionalni kodeks medicinske etike, a koje jasno ukazuju koliko jo pitanja treba rijeiti medicinskom etikom. Navjeujemo, najprije, te obaveze da bismo ih kasnije analizirali i komentirali: (1) Lijenik nee dozvoliti da motivi zarade utjeu... na profesionalan stav prema bolesniku... Neetikim se smatra plaanje ili primanje bilo kakve naknade ili protivusluge u zamjenu za izdavanje uputa, recepata ili samo upuivanje pacijenta nekom drugom. (2) Neetikim ponaanjem se smatra samoreklamiranje lijenika, osim u sluajevima, kada zakoni odreene zemlje i etiki kodeks nacionalnog medicinskog udruenja to dozvoljavaju. (3) Lijenik e se truditi... da razotkrije one lijenike koji imaju karakterne i profesionalne nedostatke ili su ukljueni u obmane i prijevare. U opem osvrtu na ova tri problema, mislim da se argumentirano moe konstatirati da su: (1) aktualni u naoj zemlji, (2) zapostavljeni u naoj medicinskoj etici i (3) zapostavljeni ili sa neprimjerenim rjeenjima u naem medicinskom pravu. Istovremeno treba rei da i medicinska etika i medicinsko pravo u drugim zemljama, na koje bi se trebalo ugledati, poklanjaju izuzetnu pozornost ovim pitanjima. ad (1). Svi smo kao lijenici svjesni aktualnosti ovog problema. Svjesni su jo vie toga i pacijenti, pa rekli bismo, i cjelokupno stanovnitvo. Trebalo bi hitno, ne samo unijeti u na Kodeks etike ovaj zahtjev, ve i detaljno razraditi etika pravila ponaanja, kao i mehanizme kontrole. To to kao lijenici i medicinski radnici ivimo teko ne moe se posluiti kao izgovor na nerjeavanje ovog problema. Etiki naelo pravednosti to ne dozvoljava. I gotovo cjelokupno stanovnitvo ivi isto tako teko. Izgovor ne moe biti ni to to je kriza morala zahvatila cijelo drutvo. Po prirodi poziva koji smo izabrali, morali bi biti najotporniji prema takvoj krizi. Na kraju, ovaj problem ne moe se rjeavati samo odredbom Krivinog zakona o mitu i davanju mita. ad (2). Samoreklamiranje lijenika postaje sve izraeniji problem i u naoj sredini. Ovaj problem ima mnoge tetne efekte. Posljedice trpe i pacijenti i stanovnitvo i medicinski radnici i zdravstvene slube. Zbog toga se ovom problemu u drugim zemljama i poklanja tako velika panja. Postavlja se pitanje zato mu mi kao medicinski radnici uope nismo poklonili pozornost? I kako moemo procjenjivati to je etiki dozvoljeno, a ta etiki nedozvoljeno ponaanje, kada u naoj medicinskoj etici nema ni rijei o samoreklamiranju? ad (3). Lijenik ima dunost s potovanjem se odnositi prema svojim kolegama..., ali i razotkriti one lijenike koji imaju profesionalne nedostatke ili su ukljueni u obmane i prijevare. Ovaj etiki zahtjev koji ima za cilj, prije svega, zatititi pacijente (ali zatititi i ugled i interese medicinske profesije u cjelini), je najbolji primjer koji pokazuje da za rjeavanje etikih problema nije dovoljno imati samo dobro razraena etika naela sadrana u medicinskoj etici. Neophodna su i dobro razraena proceduralna pravila kako se ta naela u praksi realiziraju. Mi nemamo ni jedno ni drugo. Bez dobro razraene procedure, realizacija ovog etikog zahtjeva samo bi kvarila odnose izmeu lijenika i zavravala bi se uvijek na sudu.

44 U vezi sa ovom posljednjom reenicom, dodali bismo jo i sljedee: Ako elimo imati respektabilan poloaj u drutvu, sauvati svoj ugled i samopotovanje, kao i svoju profesionalnu nezavisnost, duni smo uvesti samoregulaciju svog ponaanja, zasnovanu na dobro razraenoj medicinskoj etici, proceduri i mehanizmima preko kojih e se ta samoregulacija provoditi. Bez Srpskog lijenikog drutva i Komore lijenika nemogue je ovo ostvariti. Nije u interesu medicine da sva ova pitanja u potpunosti preputa medicinskom pravu i sudovima. Toga su lijenici bili svjesni jo prije 150 godina. Iz tih razloga su i poeli razraivati i primjenjivati svoje etike kodekse. Iz daljeg teksta vidjet e se koliko Svjetsko medicinsko udruenje insistira na samoregulaciji ponaanja medicinskih radnika.

45

-Lisabonska deklaracija Prava pacijenata usvojena na 34. Skuptini Svjetskog medicinskog udruenja, Lisabon, Portugal, rujan/listopad 1981.
Uzimajui u obzir mogue praktine, etike i zakonske tekoe, lijenik treba uvijek raditi u skladu sa svojom savjeu i uvijek u najboljem interesu pacijenta. Ova Deklaracija sadri neka od osnovnih prava koja medicinska profesija treba osigurati pacijentima. Kada god zakonodavstvo ili neka vladina mjera negira ova prava pacijenta, lijenici trebaju traiti odgovarajue naine da ih osiguraju ili ponovo uspostave. a) Pacijent ima pravo na slobodan izbor lijenika. b) Pacijent ima pravo da ga lijei lijenik koji slobodno donosi klinike i etike procjene bez ikakvog uplitanja sa strane. c) Pacijent ima pravo prihvatiti ili odbiti lijeenje nakon dobijanja adekvatne informacije. d) Pacijent ima pravo oekivati da e njegov lijenik potovati povjerljivu prirodu svih informacija medicinske i osobne prirode. e) Pacijent ima pravo umrijeti dostojanstveno. f) Pacijent ima pravo primiti ili odbiti duhovnu i moralnu podrku, ukljuujui i pomo sveenika odgovarajue vjere. Uzimajui u obzir da se mogu javiti razliite potekoe u praksi, kao i potekoe etike i zakonske prirode u realizaciji naprijed navedenih prava, od lijenika se trai da uvijek radi u skladu sa svojom savjeu i u najboljem interesu za pacijenta. Ako su zakonski ili na drugi nain, recimo nekom odlukom vlade, ugroena prava pacijenta, lijenik je duan traiti odgovarajui nain da ta prava osigura ili da ih ponovo uspostavi ako su izgubljena. U pitanju je, svakako, jedna od veoma vanih deklaracija koja je nametnula obavezu da se navedena prava pacijenta dalje razrade ne samo u medicinskoj etici i putem pravnih propisa, ve i organizacijom i metodologijom rada zdravstvene slube kao i odgovarajuim internim propisima. Lisabonska deklaracija o pravima pacijenata je nametnula potrebu da se za specifine prilike razradi i usvoji itav niz drugih dokumenata u vidu deklaracija, rezolucija i iskaza. Ona e biti prikazana u daljem tekstu odnosno u poglavljima koja slijede.

46

-Helsinka deklaracija Preporuke za lijenike koji izvode biomedicinska istraivanja koja ukljuuju ljudska bia usvojene na 18. Skuptini Svjetske medicinske asocijacije, Helsinki, Finska, lipanj 1964. dopunjene na 29. Skuptini Svjetskog medicinskog udruenja, Tokio, Japan, listopad 1975. i 35. Skuptini Svjetske medicinske asocijacije, Venecija, Italija, listopad 1983.
Uvod Misija lijenika je uvanje zdravlje ljudi. Njegovo zdravlje i savjest su posveeni ispunjenju ove misije. enevska deklaracija Svjetskog medicinskog udruenja vee lijenika rijeima "Zdravlje mog pacijenta biti e moja prva obaveza", a Internacionalni kodeks medicinske etike deklarira "Lijenik e djelovati samo u interesu pacijenta kada pacijentu prua medicinsku zatitu koja moe voditi njegovom fizikom i psihikom slabljenju". Svrha biomedicinskog istraivanja koje ukljuuje ljudska bia mora biti poboljanje dijagnostikih, terapijskih i profilaktikih procedura i razumijevanje etiologije i patogeneze bolesti. U tekuoj medicinskoj praksi, najvei broj dijagnostikih, terapijskih i profilaktikih procedura ukljuuje rizik. To posebno vai za biomedicinska istraivanja. Medicinski napredak je zasnovan na istraivanju koje, u krajnjoj liniji, mora se dijelom oslanjati i na eksperimente koji ukljuuju ljude. U oblasti biomedicinskog istraivanja mora se uoiti fundamentalna razlika izmeu medicinskog istraivanja sa osnovnim dijagnostikim ili terapijskim ciljem za pacijenta i medicinskog istraivanja sa isto naunim osnovnim ciljem, koje je bez direktne dijagnostike i terapijske vrijednosti za osobu koja je subjekt istraivanja. Posebna opreznost se zahtjeva u voenju istraivanja koja mogu tetno utjecati na ivotnu sredinu i ivotinje koje se koriste u istraivanju. Zbog toga to je od bitnog znaaja primjena rezultata laboratorijskih istraivanja na ljudskim biima za dalja nauna saznanja i pruanje pomoi osobama koje pate, Svjetsko medicinsko udruenje je pripremilo sljedee preporuke kao smjernice za svakog lijenika koji se bavi biomedicinskim istraivanjem koje ukljuuje ovjeka kao subjekta. One e biti stalno razmatrane u budunosti. Mora biti naglaeno da dani standardi imaju ulogu samo smjernica za lijenike irom svijeta. Lijenici nisu osloboeni krivine, graanske i etike odgovornosti prema zakonu vlastite zemlje.

47 I. Osnovna naela 1. Biomedicinsko istraivanje koje ukljuuje ljudske subjekte mora se povinuti opeprihvaenim naunim naelama i treba se zasnivati na adekvatno izvedenim laboratorijskim eksperimentima i eksperimentima na ivotinjama kao i temeljnom poznavanju naune literature. 2. Planiranje i izvoenje svake eksperimentalne procedure koja ukljuuje ljudske bia mora biti jasno formulirano u eksperimentalnom protokolu koji treba biti podnijet posebno odreenom nezavisnom komitetu za razmatranje, recenziju i rukovoenje. 3. Biomedicinsko istraivanje koje ukljuuje ljudska bia mora biti voeno od strane nauno kvalificiranih osoba i pod supervizijom kliniki kompetentne medicinske osobe. Odgovornost za ovjeka subjekta eksperimenta je uvijek na kvalificiranoj osobi, a nikada na subjektu istraivanja, ak i u sluaju kada je on dao svoju suglasnost. 4. Biomedicinsko istraivanje koje ukljuuje ljudska bia ne moe se po zakonu izvesti ako znaaj cilja istraivanja nije proporcionalan moguem riziku za subjekta. 5. Svakom biomedicinskom istraivakom projektu koji ukljuuje ovjeka, mora prethoditi briljiva procjena predvidljivog rizika u usporedbi sa predvidljivim dobitkom za uesnika istraivanja ili za druge osobe. Interesne uesnika eksperimenta uvijek treba staviti iznad interesa nauke i drutva. 6. Uvijek treba potivati pravo uesnika u eksperimentu da zatiti svoj integritet. Moraju se uzeti u obzir sve predostronosti kako bi se ispotovala privatnost subjekta i minimalizirao utjecaj istraivanja na subjektov fiziki i psihiki integritet i njegovu linost. 7. Lijenici moraju se uzdravati od istraivakih projekata koji ukljuuju ljude, ukoliko smatraju da nije mogue predvidjeti rizike takvog istraivanja. Lijenik mora prekinuti svako istraivanje ukoliko se pokae da rizik prevazilazi moguu korist. 8. Prilikom objavljivanja rezultata istraivanja, lijenik je obavezan iznijeti tone rezultate. Izvjetaji koji nisu u skladu sa naelama ove Deklaracije ne bi trebali biti prihvaeni za publiciranje. 9. Pri bilo kojem istraivanju na ovjeku, svaki potencijalni subjekt istraivanja mora biti adekvatno informiran o ciljevima, metodama, moguoj korisnosti i potencijalnim rizicima studije kao i moguim neugodnostima. Mora biti informiran o pravu neuestvovanja u studiji i slobodi da se povue iz istraivanja u bilo kojem trenutku. Lijenik, zatim, poslije informiranja, mora dobiti od subjekta dobrovoljnu suglasnost, poeljno u pisanoj formi. 10. Kada dobiva suglasnost od subjekta istraivakog projekta, lijenik mora posebno biti oprezan ukoliko je subjekt u zavisnoj vezi prema njemu ili daje svoj pristanak pod pritiskom. U takvom sluaju suglasnost treba traiti lijenik koji nije ukljuen u istraivanje i koji je potpuno nezavisan od bilo kakvih slubenih obaveza prema subjektu. 11. U sluaju zakonske nekompetentnosti uesnika istraivanja, suglasnost treba dobiti od zakonskog staratelja u skladu sa nacionalnim zakonom. U sluaju kada je fizika ili psihika nesposobnost uzrok nemogunosti dobivanja suglasnosti ili kada je subjekt maloljetan, informirana suglasnost se moe dobiti od odgovornog zastupnika subjekta u skladu sa nacionalnim zakonom. Uvijek kada je maloljetno dijete u mogunosti dati suglasnost, pored suglasnosti njegovog zakonskog staratelja mora se dobiti i njegov suglasnost. 12. Istraivaki protoklom mora uvijek sadravati iskaz o ukljuenim etikim razmatranjima i mora pokazati da je u suglasnosti sa naelama ove Deklaracije.

48 II. Medicinska istraivanja kombinirana sa profesionalnom zatitom (klinika istraivanja) 1. Prilikom lijeenja bolesnika, lijenik mora imati slobodu da koristi nove dijagnostike i terapijske metode, ako po njegovoj procjeni one pruaju nadu za ouvanje ivota, ponovno uspostavljanje zdravlja ili smanjenje patnje. 2. Mogua dobrobit, rizici ili nelagodnosti nove metode moraju biti usporeeni sa prednostima trenutno najboljih dijagnostikih i terapijskih metoda. 3. U bilo kojoj medicinskoj studiji, svakom pacijentu ukljuujui i one iz kontrolne grupe, ako postoje mora biti osigurana najbolja mogua dijagnostika i terapijska metoda. 4. Ako lijenik smatra znaajnim da ne trai informirani pristanak pacijenta, specifini razlozi za to moraju biti izloeni u eksperimentalnom protokolu i poslati na razmatranje nezavisnom komitetu (vidi I. 2). 5. Lijenik moe kombinirati medicinsko istraivanje sa profesionalnom zatitom u cilju dobivanja novog medicinskog znanja, samo do mjere dok su medicinska istraivanja opravdana po svojim potencijalnim dijagnostikim i terapijskim vrijednostima za pacijenta. III. Neterapijsko biomedicinsko istraivanje na ovjeku (nekliniko biomedicinsko istraivanje) 1. Prilikom izvoenja isto naunog medicinskog istraivanja na ovjeku, lijenik je duan uvati ivot i zdravlje osobe na kojoj se izvodi biomedicinsko istraivanje. 2. Istraivanje se mora vriti na dobrovoljcima, koji moraju biti zdravi ili ako su u pitanju pacijenti, njihova bolest ne smije imati vezu sa istraivanjem. 3. Istraiva ili istraivaki tim mora prekinuti istraivanje ukoliko po njihovoj procjeni nastavljanje istraivanja moe biti tetno za subjekta istraivanja. 4. U istraivanjima koja se vre na ovjeku, interes nauke i drutva nikada ne smije se staviti iznad interesa dobrobiti uesnika istraivanja. Deklaracija sadri preporuke za lijenike koje izvode biomedicinska istraivanja na ovjeku. Na poetku, meutim, naglaeno je da su ovdje dane samo smjernice za lijenike irom svijeta i da lijenici moraju voditi rauna o krivinoj, graanskoj i etikoj odgovornosti prema zakonu i drugim propisima vlastite zemlje. Poto se konstatira da su biomedicinska istraivanja i na ljudima neophodna za poboljanje dijagnostikih, terapijskih i profilaktikih procedura i bolje razumijevanje etiologije i patogeneze bolesti, ova se istraivanja dijele na istraivanja sa osnovnim dijagnostikim i terapijskim ciljem za pacijenta i istraivanja sa isto naunim ciljem, bez direktne koristi za osobu koja je ukljuena u istraivanje. Deklaracija daje osnovne naeloe za biomedicinska istraivanja uope, a zatim naeloe za dijagnostiko-terapijska (klinika) i neterapijska (neklinika) biomedicinska istraivanja. Kao osnovno istie se da sva ova istraivanja moraju se povinuti opeprihvaenim naunim naelama, trebaju se zasnivati na laboratorijskim eksperimentima i eksperimentima na ivotinjama kao i na dobrom poznavanju naune literature. Trai se, dalje, da sve procedure u protokolu eksperimenta budu jasno formulirane i podnijete na odobrenje nadlenom tijelu koje odobrava i kontrolira istraivanje. Istraivanje mogu voditi samo nauno kompetentne osobe i pod supervizijom kliniki kompetentnog medicinskog strunjaka koji je odgovoran za ovjeka subjekta istraivanja. Istie se da se, po zakonu, ova biomedicinska istraivanja ne mogu izvoditi ako znaaj cilja istraivanja nije proporcionalan moguem riziku za ispitanika. Stoga, prije poetka istraivanja treba

49 briljivo procijeniti rizik za ispitanika u usporedbi sa predvidljivom koristi. Ako rizik nije predvidljiv, istraivanje ne treba izvoditi. U sluajevima kada se pokae tijekom istraivanja da rizik prevazilazi moguu korist, lijenik mora prekinuti istraivanje. Neophodna je dobrovoljna, slobodno dana suglasnost prethodno dobro informiranog ispitanika za istraivanje. Ispitanik, i pored dane suglasnosti, zadrava pravo da se u svakom trenutku slobodno i bez ikakvih posljedica povue iz istraivanja. Treba zatiti pravo ispitanika na tajnost svih podataka o njemu i potovanje njegove linosti i treba uiniti sve da se na minimum svedu mogue tete po njega. Istraiva je duan dati samo tone rezultate svog istraivanja. Zabranjuje se publiciranje istraivanja koja ne potuju naeloe ove Deklaracije. Istraivaki protokol mora uvijek sadravati i iskaz o razmatranju etikih pitanja kao i dokaz da je usaglaen sa ovom Deklaracijom. Najzad, u sluaju nekompetentnosti ispitanika, suglasnost mora se dobiti od zakonskog staratelja. Meutim, uvijek kada je maloljetno dijete u mogunosti dati suglasnost, mora se, pored suglasnosti njegovog zakonskog staratelja, dobiti ista i od njega. U smjernicama koje se odnose na klinika istraivanja istie se, najprije, pravo lijenika da koristi nove dijagnostike i terapijske metode, ako one mogu biti od koristi pacijentu. Trai se, meutim, da mogua dobrobit kao i rizici i nelagodnosti po pacijenta budu prethodno usporeeni sa trenutno najboljim dijagnostikim i terapijskim metodama da bi se utvrdilo da li se od novih metoda moe oekivati vea korist za pacijenta. Insistira se dalje na naelou pravednosti i zahtjeva da svim ispitanicima, ukljuujui i one iz kontrolne grupe bude osigurana najbolja dijagnostika i terapijska metoda. Istie se i ovdje pravo pacijenta da moe odbiti ili prekinuti svoje uee u istraivanju, moe da ne trai informirani pristanak ispitanika, ali razloge za to mora izloiti u eksperimentalnom protokolu i mora dobiti za takva postupak odobrenje od nadlenog tijela. U smjernicama koje se tiu neklinikih biomedicinskih istraivanja, spominje se, prije svega, da je lijenik duan uvati zdravlje i ivot ispitanika. Istraivanje smije se izvoditi na zdravim dobrovoljcima ili na onima koji ne boluju od bolesti koje su u vezi sa istraivanjem. U ovim istraivanjima, interesi nauke i drutva nikada ne smiju biti iznad interesa ispitanika. Najzad, istraivai su obavezi prekinuti istraivanje ako procjene da bi ono moglo biti tetno po ispitanika.

50

-Izjava o medicinskoj etici u sluajevima katastrofe usvojena na 46. Svjetskoj medicinskoj skuptini, Stokholm, vedska, rujan 1994.
Definicija katastrofe za svrhe ovog dokumenta, fokusirana je posebno na medicinske aspekte. 1. Katastrofa je neoekivana pojava nesretnog dogaaja, obino iznenadnog i nasilnog, koji dovodi do znaajne materijalne tete, veeg preseljenja ljudi i/ili velikog broja rtava i/ili znaajnog naruavanja drutva ili do kombinacije svega ovoga. Definicija u ovom kontekstu iskljuuje situacije koje potiu iz sukoba i ratova, bilo meunarodnih ili unutranjih, koji dovode do pojave drugih problema, pored ovih, koje razmatra ovaj dokument. Sa medicinske toke gledita, situacije katastrofe karakterizira tijekom odreenog vremenskog perioda akutna i nepredvidljiva neravnotea izmeu kapaciteta i resursa medicinske profesije i potreba rtava ili osoba ije je zdravlje ugroeno. 2. Katastrofe, bez obzira da li su prirodne (npr. zemljotres), tehnoloke (npr. nuklearne ili kemijske nesree) ili sluajne (npr. iskliznue vlaka), imaju nekoliko karakteristika, koje dovode do odreenih problema: a) iznenadna pojava koja zahtjeva brzu akciju; b) neadekvatnost medicinskih resursa, koji su podeeni za normalne uvjete: veliki broj rtava nalae da raspoloiva sredstva moraju biti koritena na najefikasniji nain kako bi se sauvalo to je mogue vie ivota; c) materijalna ili prirodna ruenja ine pristup rtvama tekim i/ili opasnim: d) tetni efekti na zdravstvenu situaciju uslijed zagaenja i rizika od epidemija. Zbog toga je u, sluaju katastrofa, potrebna akcija razliitih vrsta slubi, poev od transportnih i slubi za ishranu do medicinskih slubi, pored osnovnih sigurnosnih slubi (policija, vatrogasci, vojska...). Ove operacije zahtijevaju efikasno i centralizirano upravljanje radi koordinacije javnih i osobnih napora. Spasioci i lijenici se suoavaju sa jednom vanrednom situacijom u kojoj se njihova individualna etika na neki nain mijea sa etikim zahtjevima zajednicu u takvoj emocionalno pogoranoj situaciji. Etika pravila definirana i usvojena ranije trebaju dopunjavati osobnu etiku lijenika. Neadekvatni i/ili narueni medicinski resursi i veliki broj u kratkom vremenu povrijeenih osoba predstavljaju specifian etiki problem. Osiguravanje medicinskih slubi pod ovakvim uvjetima povezano je, pored etikih, sa tehnikim i organizacionim problemima. Svjetsko medicinsko udruenje zbog toga preporuuje sljedee etike stavove za lijenike u uvjetima katastrofe.

51 3. Trijaa 3.1. Trijaa je prvi etiki problem uslijed ogranienih resursa zatite neposredno dostupnih u odnosu na veliki broj rtava razliitog stanja zdravlja. Trijaa je medicinska akcija odreivanja prioriteta tretmana i pruanja pomoi na osnovu dijagnoze i prognoze. Preivljavanje pacijenata zavisit e od trijae. Ona mora biti izvedena brzo, uzimajui u obzir medicinske potrebe, mogunosti medicinske intervencije i raspoloive resurse. Vitalne akcije reanimacije mogu biti izvedene istovremeno sa trijaom. 3.2. Trijaa mora biti povjerena ovlatenom, iskusnom lijeniku, kome pomae kompetentno osoblje. 3.3. Lijenik mora odvojiti rtve prema sljedeem: a) rtve koje mogu biti spaene, ali iji su ivoti u neposrednoj opasnosti i kojima je pomo neophodna odmah ili u roku od nekoliko sati; b) rtve iji ivoti nisu u neposrednoj opasnosti i kojima je potrebna hitna ali ne i neposredna medicinska pomo; c) povrijeene osobe kojima je potrebno samo manje lijeenje, koje mogu biti lijeenje kasnije ili od strane spasioca; d) psiholoki traumatizirane rtve kojima je potrebno smirivanje, kojima ne moe biti pruena individualna pomo, ali kojima moe biti potrebno umirivanje ili sedativi ako su akutno uznemireni; e) rtve ije stanje prevazilazi terapeutske resurse, koji stoje na raspolaganju, koji pate od izuzetno tekih povreda kao to su iradijacija ili opekotine takvog stupnja da ne mogu biti spaeni u specifinih uvjetima mjesta i vremena, ili kompleksni kirurki sluajevi koji zahtijevaju posebno delikatne operacije koje bi predugo trajale i tako obavezivale lijenika da pravi izbor izmeu njih i drugih pacijenata. Stoga ovakve rtve mogu biti klasificirane kao sluajevi "van hitne pomoi". Odluka o "naputanju povrijeene osobe" pri odreivanju prioriteta u katastrofama ne moe se smatrati "grekom u pruanju pomoi osobi u smrtnoj opasnosti". To je opravdano kada je pitanju spaavanje maksimalno mogueg broja rtava. f) poto sluajevi mogu evoluirati i mijenjati kategoriju, vano je da osoba zaduena za trijau stalno prati procjenjuje situaciju. 3.4. a) Sa etike toke gledita, problem trijae i stava koji se treba usvojiti prema rtvama "van hitne pomoi", uklapa se u okvir raspodjele neposredno raspoloivih sredstava u vanrednim situacijama van ljudske kontrole. Neetiki je za lijenika da uporno pokuava, po svaku cijenu, odrati ivot pacijenta bez nade i na taj nain beskorisno troi deficitarna sredstva koja su mu potrebna negdje drugdje. Ipak, lijenik mora pokazati ovim pacijentima suosjeanje i potovanje dostojanstva njihovih ivota na primjer, njihovim odvajanjem od drugih i davanjem odgovarajuih lijekova protiv bolova i sedativa. b) Lijenik mora raditi u skladu sa svojom savjeu, uzimajui u obzir sredstva koja su na raspolaganju. On treba pokuati postaviti redoslijed prioriteta lijeenja koji e sauvati najvei broj ozbiljnih sluajeva koji imaju ansu za oporavak i koji e ograniiti smrtnost na minimum, prihvaajui ogranienja nametnuta okolnostima. Lijenik mora obratiti posebnu pozornost injenici da djeca mogu imati posebne zahtjeve.

52 4. Odnos sa rtvama 4.1. Nastradali dobivaju pomo tipa prve i neodlone medicinske pomoi. U sluaju katastrofe, lijenik treba pruiti medicinsku pomo svakoj rtvi bez diskriminacije i bez ekanja na molbu za pomo. 4.2. U izboru pacijenata koji mogu biti spaeni, lijenik treba uzeti u obzir samo njihova stanja hitnosti i treba iskljuiti sva druga razmatranja na osnovu nemedicinskih kriterija. 4.3. Odnos sa rtvama je rukovoen prvom medicinskom pomoi i stanjem potrebe i neophodnou zatite najboljih interesa pacijenata, ako je mogue, dobivanjem njihove suglasnosti u hitnim sluajevima. Ipak, lijenik treba se prilagoditi kulturnim razlikama odreene populacije i raditi u skladu sa zahtjevima situacije. On treba biti rukovoen konceptom optimalne zatite koja ukljuuje i tehnoloku zatitu kao i emocionalnu podrku da bi se spasilo to je mogue vie ivota i reducirala smrtnost na apsolutni minimum. 4.4. Odnos sa rtvama ukljuuje, takoer, aspekte povezane sa oaloenou zbog gubitka ivota to od tehnoloke medicinske pomoi zahtjeva i pruanje podrke oaloenima zbog njihove psiholoke patnje. Ovo ukljuuje potovanje dostojanstva i morala nastradalih i njihovih porodica i pruanje pomoi preivjelima. 4.5. Lijenik mora potivati obiaje, obrede i religiju nastradalih i postupati potpuno nepristrano. 4.6. Ako je mogue, problemi sa kojima se susree pri identifikaciji rtava trebaju biti zabiljeeni radi daljeg medicinskog praenja. 5. Odnos sa treim stranama Lijenik ima dunost prema svakom pacijentu kada je u pitanju njegova diskrecija i povjerljivost podataka, pa u odnosu sa medijima i treim stranama biti oprezan i objektivan i raditi sa dostojanstvom i potujui emocionalnu i politiku atmosferu koja okruuje katastrofalnu situaciju. 6. Dunosti paramedicinskog osoblja Etiki naela koji vae za lijenike vae, takoer, i za osoblje pod rukovodstvom lijenika. 7. Obuka Svjetsko medicinsko udruenje preporuuje da obuka iz medicine katastrofa i nesrea bude ukljuena u univerzitetski program i poslijediplomske studije medicine. 8. Odgovornost Svjetsko medicinsko udruenje poziva drave lanice i osiguravajue kompanije da ustanove jedan oblik umanjenja odgovornosti ili odgovornosti bez loeg postupanja da bi se pokrila kako graanska odgovornost tako i bilo koja osobna teta sa kojom lijenika moe da se susretne pri radu u katastrofama ili urgentnim situacijama. Svjetsko medicinsko udruenje trai da vlade: a) prue pomo i zatitu stranim lijenicima i da prihvate njihov rad, njihov dolazak i materijalnu pomo (npr. Crveni kri, Crveni polumjesec) bez diskriminacije na bazi rase, religije itd. b) daju prioritet medicinskim slubama nad posjetama drugih visokih linosti.

53 Izjava detaljno razmatra etike naeloe kojima medicinski radnici moraju se rukovoditi u sluaju masovnih elementarnih i drugih katastrofa. Poslije definicije i opisa katastrofe sa njenim posljedicama, daju se detaljne upute o trijai rtava i organiziranju pruanja pomoi, odnosu sa rtvama, odnosu sa treim stranama i dunostima paramedicinskog personala. Posebno se istie da bi edukacija iz "disaster" medicine, medicine velikih nesrea i katastrofa, trebala biti ukljuena u redovne i poslijediplomske studije medicine. Trai se, da drave lanice i osiguravajue kompanije uine sve da bi se umanjila graanska i druga odgovornost lijenika u svim sluajevima katastrofe i pored lege artis provedenih postupaka, a zbog rukovoenja izloenim etikim naelama. Iz tih naela, upadljivo je da lijenik mora da u neophodnoj mjeri zapostavi interese pojedinih rtava da bi se spasio ivot i ukazala pomo veini rtava. Drugaije reeno, situacija nalae da utilitaristiki naelo ovdje dobije istaknuto mjesto. Mi, na alost, ni poslije osam godina preivljavanja masovne nesree i katastrofe, prisustva preko 700.000 izbjeglih i prognanih lica i ivota cjelokupnog stanovnitva pod kroninim stresom, jo nismo uveli "disaster" medicinu i psihijatriju u redovne i poslijediplomske studije na medicinskim fakultetima i kolama. Postavlja se pitanje to treba uiniti da se oni koji su odgovorni (nastavna vijea, katedre, uprave fakulteta i kola i drugi) okrenu na rjeavanje ovog problema.

54

-Pravila u vrijeme oruanih sukoba usvojena na 10. Svjetskoj medicinskoj skuptini, Havana, Kuba, listopad 1956., publicirana na 11. Svjetskoj medicinskoj skuptini, Istambul, Turska, listopad 1957., i dopunjena na 35. Svjetskoj medicinskoj skuptini, Venecija, Italija, listopad, 1983.
1. Medicinska etika u vrijeme oruanih sukoba identina je medicinskoj etici u vrijeme mira, to je ustanovljeno Meunarodnih kodeksom medicinske etike Svjetskog medicinskog udruenja. Primarna obaveza lijenika je njegova profesionalna dunost; prilikom obavljanja svoje profesionalne dunosti lijenik se prvenstveno rukovodi svojom savjeu. 2. Primarni zadatak medicinske profesije je ouvanje zdravlja i spaavanje ivota. Zbog toga je neetino da lijenici: a) Daju savjete ili sprovode profilaktike, dijagnostike ili terapijske postupke koji nisu u interesu pacijenta. b) Slabe tjelesnu ili mentalnu snagu ljudskog bia, ako to nije terapijski opravdano. c) Koriste nauna znanja da bi se ugrozili zdravlje ili unitio ivot. 3. Eksperimenti na ljudima u vrijeme oruanih sukoba regulirani su istim pravilima kao i u miru; strogo su zabranjeni eksperimenti na svim osobama koje su liene slobode, posebno na civilnim i vojnim zarobljenicima kao i nad stanovnitvom u okupiranim zemljama. 4. U hitnim sluajevima lijenik mora uvijek pruati potrebnu zatitu nepristrano i bez obzira na spol, rasu, nacionalnost, religiju, politiku pripadnost ili na bilo koji slian kriterij. Ovakva medicinska pomo mora se pruati sve dok je neophodno i izvodljivo. 5. Pri obavljanju svoje dunosti, lijenik mora uvati medicinsku tajnu. 6. Privilegije i druge mogunosti koje se nude lijeniku nikada ne smiju biti koritene u neprofesionalne svrhe. Pravila zatite bolesnih i ranjenih, posebno u vrijeme sukoba A. 1. U svim uvjetima, svaka osoba, vojnik ili civil, mora brzo primiti zatitu koja mu je potrebna, bez obzira na spol, rasu, nacionalnost, religiju, politiku pripadnost ili bilo koji drugi slian kriterij. 2. Sve procedure tetne po zdravlje, tjelesni ili mentalni integritet ljudskog bia su zabranjene izuzev u sluajevima gdje su terapijski opravdane. B. 1. U hitnim sluajevima, od lijenika i pomonog osoblja se zahtjeva da prue neodlonu pomo na najbolji mogui nain. Razlika meu pacijentima moe se praviti samo na osnovu hitnosti pruanja medicinske pomoi. 2. lanovima medicinske i pomonih profesija mora biti garantirana potrebna zatita kako bi slobodno obavljali svoje profesionalne aktivnosti. Lijenicima i pomonom osoblju koje se nalaze na ispunjenju svojih obaveza, treba osigurati potrebnu pomo. Medicinskom osoblju mora biti omoguen slobodan pristup u bilo koje mjesto gdje je potrebna njihova pomo. Medicinskom osoblju mora biti pruena potpuna profesionalna nezavisnost.

55 3. Obavljanje medicinske dunosti i odgovornosti ni pod kojim uvjetima ne moe se smatrati prekrajem. Lijeniku nikada nee biti sueno za uvanje profesionalne tajne. 4. Medicinsko i pomono osoblje koje se nalazi na ispunjavanju svoje profesionalne dunosti biti e identificirano na osnovu amblema sa crvenom zmijom i tapom na bijelom polju. Upotreba ovog amblema odreena je posebnim pravilima. Insistira se da je medicinska etika u vrijeme oruanih sukoba istovjetna sa medicinskom etikom u miru. Prema tome, na snazi su isti etiki naela. Iz toga proizlazi da je primarna obaveza lijenika njegova profesionalna dunost prema pacijentu. Pri njenom obavljanju lijenik treba se rukovoditi prvenstveno svojom savjeu. Kao neetiki postupci navode se: savjeti, profilaktike, dijagnostike i terapijske procedure koje nisu u interesu pacijenta, zatim sve ono to slabi tjelesnu ili mentalnu snagu ljudskog bia, a nije terapijski opravdano i, najzad, zabranjuje se koritenje naunog znanja da bi se ugrozio ili unitio ivot protivnika. Eksperimenti na ljudima u vrijeme oruanih sukoba podlijeu istim pravilima kao i u miru, ali su strogo zabranjeni na svim osobama lienim slobode, posebno na civilnim i vojnim zarobljenicima kao i na civilnom stanovnitvu okupiranih zemalja. Miljenja sam da nije dovoljno jasno naglaeno da rat moe dovesti do velike masovne nesree, katastrofe, sa velikim brojem rtava i drugih razaranja. Po svojim posljedicama, ove nesree i katastrofe podsjeaju na one elementarne (zemljotres, poplava itd.). U takvim situacijama ova pravila se moraju kombinirati sa onim koja se tiu elementarnih katastrofa.

56

-Deklaracija o nezavisnosti i profesionalnoj slobodi lijenika usvojena na 38. Skuptini Svjetskog medicinskog udruenja, Rancho Mirage, Kalifornija, SAD, listopad 1986.
Svjetsko medicinsko udruenje, uvaavajui znaaj nezavisnosti i profesionalne slobode lijenika, usvaja sljedeu deklaraciju naela: Lijenici moraju priznati i podrati prava svojih pacijenata, naroito ona izloena u Lisabonskoj deklaraciji Svjetskog medicinskog udruenja (1981). Lijenici moraju imati profesionalnu slobodu bez utjecaja sa strane u lijeenju svojih pacijenata. Donoenje profesionalnog suda i diskreciono pravo u klinikim i etikim odlukama u zatiti i lijeenju pacijenta moraju se uvati i tititi. Lijenici moraju biti profesionalno nezavisni u zastupanju i zatiti zdravstvenih potreba pacijenata od svih koji bi negirali ili ograniavali potrebnu pomo bolesnima ili povrijeenima. U kontekstu medicinske prakse i lijeenja pacijenata, od lijenika se ne smije oekivati da daju prednost vladinim u odnosu na socijalne prioritete pri raspodjeli nedovoljnih zdravstvenih resursa. Tako postupati znailo bi stvaranje konflikta interesa i obaveza lijenika prema pacijentima i podrivanje profesionalne nezavisnosti lijenika na koju pacijent rauna. Iako lijenik treba biti svjestan trokova medicinskog lijeenja i mada treba aktivno uestvovati u naporima da se oni smanje, njegova je primarna obaveza zastupati interese bolesnika i povrijeenih protiv zahtjeva drutva za smanjenjem trokova lijeenja, koje bi moglo ugroziti zdravlje, a moda i ivot pacijenata. Osiguravajui nezavisnost i profesionalnu slobodu lijenika u medicinskoj praksi, drutvena zajednica osigurava najbolju moguu zdravstvenu zatitu svojih graana, a samim tim doprinosi stvaranju jakog i sigurnog drutva. Deklaracija istie znaaj nezavisnosti i profesionalne slobode lijenika koji moraju podravati prava pacijenata predviena Lisabonskom deklaracijom. Konstatira se samo da nezavisno i profesionalno slobodni lijenici mogu donijeti svoje odluke u korist pacijenta, uvati njihovu tajnu, zastupati i braniti njihove zdravstvene potrebe i boriti se protiv ogranienja bilo kakve vrste u njihovoj zdravstvenoj zatiti. Mada i lijenik se mora truditi da smanji trokove zajednice za zdravstvenu zatitu, istie se da je njegova primarna obaveza zastupati interese bolesnih i povrijeenih, pa je u tom smislu duan boriti se protiv svih zahtjeva za smanjenjem trokova lijeenja, koji bi mogli ugroziti zdravlje i ivot pacijenata. Deklaracija se zavrava konstatacijom da osiguravanjem nezavisnosti i profesionalne slobode lijenicima, drutvena zajednica osigurava uvjete za najbolju zdravstvenu zatitu svojih graana, to sa svoje strane doprinosi snazi i sigurnosti zajednice.

57

-Deklaracija o ljudskih pravima i osobnoj slobodi medicinskih radnika usvojena na 37. Skuptini Svjetskog medicinskog udruenja, Brisel, Belgija, 1985.
Svjetsko medicinsko udruenje zalae se za jednake mogunosti medicinskih radnika u medicinskim udruenjima, medicinskom obrazovanju i edukaciji, zapoljavanju i drugim aspektima medicinske profesije, i to bez obzira na rasu, boju koe, vjeroispovijest, etiku pripadnost, nacionalno porijeklo, spol, uzrast ili politiku pripadnost. Svjetsko medicinsko udruenje neopozivo istupa protiv negiranja privilegija i odgovornosti svih registriranim lijenicima koje proistjeu iz lanstva u nacionalnim medicinskim udruenjima, a zbog rase, boje koe, religije, vjere, etnike pripadnosti, nacionalnog porijekla, spola, uzrasta ili politike pripadnosti. Svjetsko medicinsko udruenje apeluje na medicinsku profesiju i individualne lanove nacionalnih medicinskih udruenja da uine sve to je u njihovoj moi da se sprijee svi sluajevi u kojima se jednaka prava, privilegije ili odgovornosti negiraju, i ZATO JE ODLUENO DA 37. Skuptina Svjetskog medicinskog udruenja odrana u Briselu, u Belgiji, listopada 1985. godine, ponovo reafirmira svoju odanost ovim naelama. Svjetsko medicinsko udruenje se ovom Deklaracijom zalae za jednake mogunosti i prava, bez diskriminacije po bilo kojem osnovu, lanova medicinske profesije na medicinsku praksu, obrazovanje i trening, zapoljavanje i sve druge aspekte medicinske profesije. Ono protestira protiv svakog eventualnog negiranja ovih prava i odgovornosti u pojedinim nacionalnim medicinskim udruenjima zbog rase, boje koe, religije, vjerovanja, etnike pripadnosti, nacionalnog porijekla, spola, uzrasta ili politike pripadnosti. Jo jednom reafirmirajui ove naeloe, Svjetsko medicinsko udruenje poziva medicinsku profesiju i sve lanove nacionalnih medicinskih udruenja da uine svaki potreban napor da prestane negiranje jednakih prava, privilegija ili odgovornosti lanova medicinske profesije.

58

-Madridska deklaracija o profesionalnoj autonomiji i samoregulaciji usvojena na 39. Svjetskoj medicinskoj skuptini, Madrid, panjolska, listopad 1987.
Svjetsko medicinsko udruenje, poto je istraivalo znaaj profesionalne autonomije i samoregulacije medicinske profesije irom svijeta i prepoznalo probleme i sadanje izazove profesionalne autonomije i samoregulacije, usvaja sljedeu Deklaraciju: 1. Centralni element profesionalne autonomije je uvjerenje da individualni lijenici imaju slobodu u realizaciji njihovih profesionalnih sudova u zatiti i lijeenju pacijenata, kako je to detaljno izloeno u Deklaraciji Svjetskog medicinskog udruenja o nezavisnosti i profesionalnoj slobodi lijenika, usvojenoj listopada 1986. 2. Svjetsko medicinsko udruenje i njegova nacionalna medicinska udruenja ponovo potvruju znaaj profesionalne autonomije kao osnovne komponente visoko kvalitetne medicinske zatite i zato ona mora biti ouvana u cilju dobrobiti pacijenata. Stoga Svjetsko medicinsko udruenje i njegova nacionalna medicinska udruenja ponovo potvruju svoju spremnost da podre i osiguraju profesionalnu autonomiju pri pruanju pomoi pacijentima, to je osnovni etiki naelo. 3. Pravo na profesionalnu autonomiju podrazumijeva da medicinska profesija ima kontinuiranu odgovornost putem samoregulacije. Uz sve druge izvore regulacije, koja moe se odnositi na pojedinane lijenike, sama medicinska profesija mora biti odgovorna za reguliranje profesionalnog ponaanja i aktivnosti pojedinanih lijenika. 4. Svjetsko medicinsko udruenje zahtjeva da nacionalna medicinska udruenja u svojim zemljama ustanove, podre i aktivno uestvuju u sistemu samoregulacije lijenika. Ovakva efikasna samoregulacija u krajnjoj liniji osigurat e profesionalnu autonomiju pri pruanju zatite pacijentima. 5. Kvaliteta zatite koja se prua pacijentima i kompetentnost lijenika koji pruaju tu zatitu trebaju uvijek biti prva briga svakog sistema samoreguliranja. Lijenici su sposobni vriti potrebne evaluacije. Ove evaluacije moraju se obavljati u cilju ostvarivanja dobrobiti za pacijente i njima se osigurava kontinuirana kvalitetna zatita od strane kompetentnih lijenika. Ovo podruje odgovornosti ukljuuje i obavezu praenja dostignua u medicini i upotrebu sigurnih i efikasnih terapijskih metoda. Eksperimentalne procedure moraju biti u skladu sa Helsinkom deklaracijom Svjetskog medicinskog udruenja i drugim zatitnim mjerama koje mogu postojati u zemlji. Diskreditirane naune teorije ne smiju se koristiti na pacijentima. 6. Svijest o kotanju lijeenja je osnovni element samoregulacije. Najvia kvaliteta lijeenja je opravdana samo ako su trokovi takvog lijeenja dostupni svih graanima. I ovdje su lijenici posebno kvalificirani da naprave neophodne procjene u cilju odluivanja u smanjenju trokova lijeenja. Nacionalna medicinska udruenja zato moraju ukljuiti u svoje sisteme samoregulacije i aktivnosti iji je cilj smanjenje trokova lijeenja. Najee su problemi

59 smanjenja trokova lijeenja u vezi sa metodama pruanja medicinske zatite, dostupnou bolnikog i kirurkog lijeenja i odgovarajuom upotrebom tehnologije. Ne treba dozvoliti da se smanjenje trokova lijeenja koristi za negiranje potrebne pomoi i dostupnosti zatite pacijentima. Ne treba dozvoliti, takoer, da pretjerano koritenje medicinskih ustanova povea trokove medicinske zatite do te mjere da ona onda nije dostupna onima kojima je potrebna. 7. Na kraju, profesionalna aktivnost i ponaanje lijenika mora uvijek biti u okviru granica Kodeksa medicinske etike ili Kodeksa profesionalne etike svake zemlje. Nacionalna medicinska udruenja moraju unaprijediti etiko ponaanje lijenika u cilju dobrobiti za njihove pacijente. Krenja etikog kodeksa moraju biti odmah ispravljena, a lijenici odgovorni za krenje etikog kodeksa moraju biti disciplinski rehabilitirani. Ovo je odgovornost koju samo nacionalna medicinska udruenja mogu preuzeti i izvriti efikasno i na zadovoljavajui nain. 8. Postoje, naravno, i brojna druga podruja samoregulacije u kojima nacionalna udruenja moraju preuzeti odgovornost. Nacionalna medicinska udruenja trebaju se meusobno pomagati u rjeavanju starih i novih problema. Razmjenu informacija i iskustava izmeu nacionalnih i medicinskih udruenja, treba potai a Svjetsko medicinsko udruenje e pruati pomo u razmjeni informacija u cilju poboljanja samoregulacije. 9. Svjetsko medicinsko udruenje i nacionalna medicinska udruenja moraju, takoer, da informiraju drutvenu zajednicu o postojanju efikasnog i odgovornog sistema samoregulacije u medicinskoj profesiji koji treba postojati u svakoj zemlji. Graanstvo mora znati da moe raunati na taj sistem samoregulacije za potenu i objektivnu procjenu problema vezanih za medicinsku praksu, zatitu i lijeenje pacijenata. 10. Kolektivna aktivnost nacionalnih medicinskih udruenja o preuzimanju odgovornosti za primjenjivanje sistema profesionalne samoregulacije, poboljat e individualnom lijeniku pravo da lijei pacijenta bez uplitanja sa strane u njegovo profesionalno odluivanje i aktivnosti. Odgovorno profesionalno ponaanje od strane individualnog lijenika i efikasan i djelotvoran sistem samoregulacije od strane nacionalnih medicinskih udruenja potrebi su graanstvu kao garancija da e, u sluaju da postanu pacijenti, primiti kvalitetnu medicinsku zatitu od strane kompetentnih lijenika. Mislim da se s punim pravom moe rei da je ovo jedna od najvanijih deklaracija SMU. Deklaracija, prije svega, istie znaaj profesionalne autonomije lijenika pojedinca, jer se samo na taj nain moe osigurati realizacija naela iznesenih u Deklaraciji o nezavisnosti i profesionalnoj slobodi lijenika. Navodi se znaaj profesionalne autonomije za postizanje visoko kvalitetne medicinske zatite zasnovane na medicinskoj etici. Iz tih razloga, pozivaju se nacionalna medicinska udruenja da ovom pitanju posvete posebnu pozornost. Deklaracija navodi da profesionalna autonomija lijenika podrazumijeva i odreenu odgovornost kao i dobro razraen sistem pravila koja reguliraju postupanje lijenika. Pored zakona i drugih propisa, istie se da je od bitnog znaaja da medicinska profesija sama razradi pravila i mehanizme za efikasnu samoregulaciju, jer to na najbolji nain osigurava profesionalnu autonomiju pri pruanju zdravstvene zatite pacijentima, ime se osigurava i njena kvaliteta. Zbog toga, Deklaracija zahtjeva da nacionalna medicinska udruenja u svojim zemljama ustanove i podre sistem samoregulacije lijenika kao i da aktivno uestvuju u njemu.

60 Sistem samoregulacije ponaanja lijenika mora, prije svega, voditi rauna o kvaliteti zdravstvene zatite i kompetentnosti lijenika koji tu zatitu pruaju. Iz tih razloga mora se osigurati i dobro razraen sistem evaluacije. Procjenjivanje kvalitete zdravstvene zatite i kompetentnosti lijenika ukljuuje i obavezu ispitivanja da li se u zatiti koriste nova struna i nauna dostignua i da li se pri tom potuju etiki naela iznijeti u Helsinkoj deklaraciji i drugim dokumentima Svjetskog medicinskog udruenja. Sistem samoregulacije ponaanja lijenika mora voditi rauna i o trokovima zatite. Deklaracija polazi od toga da je najvia kvaliteta zatite opravdana samo ako su trokovi te zatite takvi da osiguravaju njenu dostupnost svim graanima. S druge strane, nacionalna medicinska udruenja i uz pomo vlastitih pravila o ponaanju lijenika treba ukljuivati napore zemlje koji imaju za cilj smanjenje trokova. Pri tom, naravno, treba voditi rauna da se ne ugrozi dostupnost i kvaliteta zdravstvene zatite. Jedan od mehanizama za reguliranje ponaanja lijenika je Kodeks medicinske i profesionalne etike, pa se nacionalna medicinska udruenja pozivaju da rade i na njegovom stalnom usavravanju, kao i na kontroliranju da li se etiki naela potuju. Dunost medicinskih udruenja da i uz pomo sankcija osiguraju i unapreuju etiko ponaanje lijenika. Deklaracija insistira da nacionalna medicinska udruenja informiraju graane o postojanju efikasnog i odgovornog sistema samoregulacije ponaanja lijenika, kako bi se i oni uvjerili da on osigurava objektivno sagledavanje i rjeavanje problema vezanih za medicinsku praksu, zatitu i lijeenje pacijenata. Na kraju, Deklaracija poziva nacionalna medicinska udruenja da razmjenjuju informacije i iskustva o ovom radu i da se uzajamno pomau. Odgovornost za provoenje samoregulacije lijenika mora preuzeti Nacionalno udruenje lijenika (u naem sluaju Srpsko lijeniko drutvo) i, posebno, Lijenika komora. Posebno, stoga, to Komora, po zakonu, ima kompetencije nad svim lijenicima (od registracije, preko izdavanja dozvola za rad, do sankcioniranja povrede etikih naela). Takve kompetencije SLD nema. U svjetlu ovoga, trebalo bi insistirati da se to prije Lijenika komora uspostavi i da pone sa radom. U istom svjetlu trebalo bi jo jednom razmotriti i kako na Zakon o zdravstvenoj zatiti regulira rad i zadatke Komore.

61

-Deklaracija Rancho Mirage o medicinskoj edukaciji usvojena na 39. Skuptini Svjetskog medicinskog udruenja, Madrid, panjolska, listopad 1987.
Preambula Medicinska edukacija je neprekidni proces uenja koji poinje prijemom na medicinski fakultet i zavrava se odlaskom u penziju i povlaenjem iz aktivne prakse. Svrha medicinske edukacije je da pripremi studente medicine, lijenike na stau i lijenike praktiare za primjenu najnovijih saznanja iz oblasti prevencije i lijeenja bolesti ljudi i ublaavanja patnji kod bolesti koje su za sada neizljeive. Medicinska edukacija ui, takoer, lijenike etikim standardima miljenja i ponaanja, koji naglasak stavljaju na pruanje pomoi drugima, a ne na osobnu korist. Svi lijenici, bez obzira na specijalnost, pripadaju istoj profesiji. Kao pripadnici medicinske profesije, svi lijenici moraju ne samo prihvatiti odgovornost za odravanje visokih osobnih standarda medicinske edukacije, ve i za odravanje visokih standarda medicinske edukacije za samu profesiju. Ova edukacija mora se zasnivati na sljedeim naelama: Naela medicinske edukacije Naela I osnovni naela medicinske edukacije Medicinska edukacija ukljuuje edukaciju koja vodi stjecanju prvog profesionalnog akademskog stupnja, kliniku edukaciju koja je priprema za praksu ope medicine ili specijalizaciju i kontinuiranu edukaciju koja mora proimati rad lijenika tijekom itavog ivota. lanovi medicinske profesije, fakulteti i druge obrazovne ustanove kao i vlada dijele odgovornost za osiguravanje visokog standarda i kvalitetu medicinske edukacije. Naelo II studij medicine Cilj medicinske edukacije je da obrazuje lijenike koji imaju pravo, u skladu sa svojom edukacijom, da bez ogranienja obavljaju medicinsku praksu. Prvi profesionalni stupanj treba predstavljati savladavanje nastavnog plana i programa koji kvalificira studenta za niz izbora u karijeri, ukljuujui zatitu zdravlja pacijenta, javno zdravlje, kliniki i bazini istraivaki rad, ili medicinsku edukaciju. Svaki napravljeni izbor zahtjevat e dodatnu edukaciju pored one koja se trai za prvi akademski stupanj. Naelo III edukacija na fakultetu Organizirano nastavno osoblje fakulteta mora voditi medicinsku edukaciju koja daje prvi profesionalni akademski stupanj. Nastavnici moraju posjedovati odgovarajue akademske kvalifikacije koje istiu kroz obavezno obrazovanje i iskustvo. Izbor nastavnog osoblja fakulteta treba se zasnivati na kvalifikacijama pojedinca bez obzira na godine starosti, spol, rasu, vjeru, politika ubjeenja i nacionalno porijeklo.

62 Nastavno osoblje fakulteta odgovorno je za stvaranje akademske klime u kojoj se u najveoj moguoj mjeri njeguju uenje i istraivanje. Aktivan istraivaki rad u cilju unapreenja medicinskog znanja i osiguravanja medicinske zatite najvie kvalitete moraju se odvijati u akademskom okruenju da bi se demonstrirali najvii medicinski standardi. Ciljevi, sadraj, oblik i evaluacija edukativnih iskustava koja se stjeu odgovornost su nastavnog osoblja fakulteta uz uee nacionalnih medicinskih udruenja. Fakultet je odgovora za sastavljanje osnovnog nastavnog plana i programa u akademskom okruenju u kojem vlada atmosfera slobode i, u najveoj moguoj mjeri, stjecanja znanja i istraivanja. Nastavno osoblje fakulteta treba esto vriti revizije nastavnog plana i programa uz pomo lijenika praktiara prilagoavajui ga potrebama zajednice, u mjeri u kojoj potrebe zajednice ne nanose tetu medicinskoj edukaciji. Priznavanje fakulteta zahtjeva da izvori literature, istraivaki laboratoriji, kliniki uvjeti i prostorije za uenje budu dostupne studentima u mjeri koja zadovoljava njihove potrebe. Naelo IV sadraj medicinske edukacije Edukacija treba ukljuiti izuavanje biolokih i bihejvioralnih nauka i socio-ekonomskih aspekata zdravstvene zatite. Ove nauke su osnova za poznavanje klinike medicine. Kritiko miljenje i samostalno uenje trebaju biti zastupljeni kao vrsta osnova etikih naela na kojima se zasniva profesija. Naelo V klinika edukacija Klinika komponenta medicinske edukacije mora se zasnivati na prouavanju pacijenata pod supervizijom i ukljuiti stjecanje neposrednih iskustava u postavljanju dijagnoze i lijeenju bolesti. Klinika komponenta treba ukljuiti osobna dijagnostika i terapeutska iskustva i postepeno uvoenje odgovornosti. Mora se voditi rauna o adekvatnom odnosu broja studenata i nastavnika pored postelje pacijenta. Prije poetka samostalne prakse, svaki lijenik treba zavriti obavezan program klinike edukacije. Ovaj program, obino u trajanju od godinu dana, treba karakterizirati supervizirano poveanje odgovornosti u voenju klinikih problema. Odgovornost nastavnog osoblja fakulteta je da utvrdi da li su studenti koji dobiju diplomu stekli osnovna znanja iz klinike medicine, osnovnih vjetina koje su potrebne za procjenjivanje klinikih problema i samostalno poduzimanje odgovarajuih akcija, kao i da li imaju odgovarajui stav i karakter koji e omoguiti da postanu etiki lijenici Naelo VI izbor studenata Poeljno je iroko liberalno obrazovanje prije upisa na studije medicine. Izbor studenata medicine treba se vriti na osnovu intelektualne sposobnosti, motivacije, prethodne obuke, i linosti. Broj studenata koji se upisuju ne treba biti vei od raspoloivih uvjeta za edukaciju i potreba populacije. Na izbor studenata ne treba utjecati godine, spol, rasa, vjera, politika ubjeenja i nacionalno porijeklo.

63 Naelo VII poslijediplomski studij Poeljno je da lijenik zapone sa poslijediplomskim studijama poslije prvog profesionalnog akademskog stupnja, i to tako to e napraviti izbor izmeu specijalizacije u oblasti zatite zdravlja pacijenta, javnog zdravlja, klinikog ili osnovnog istraivanja ili medicinske edukacije. Obavezni programi klinike edukacije trebaju prethoditi samostalnoj praksi medicine, ukljuujui opu medicinu i druge specijalnosti. Medicinska profesija je odgovorna za utvrivanje zadovoljavajueg zavretka programa klinike edukacije koji prati profesionalni stupanj. Naelo VIII kontinuirana medicinska edukacija Svi lijenici se obavezuju na doivotno uenje. Ovo edukativno iskustvo je od sutinske vanosti ako lijenik eli ii u korak sa suvremenim dostignuima u medicini i odrati nivo znanja i vjetina neophodnih za pruanje zdravstvene zatite visoke kvalitete; nauna dostignua su od sutinske vanosti za adekvatnu zatitu zdravlja ljudi. Medicinski fakulteti, bolnice i profesionalna udruenja imaju zajedniku odgovornost za razvoj i stvaranje mogunosti da svi lijenici uestvuju u kontinuiranoj edukaciji. Potreba za medicinskom zatitom, sprjeavanjem bolesti i davanjem savjeta vezanih za zdravstvena pitanja iziskuje najvie standarde studija medicine, poslijediplomskih studija i kontinuirane medicinske edukacije.

64

-Deklaracija 5. Konferencije Svjetskog medicinskog udruenja o medicinskoj edukaciji usvojena na 43. Svjetskoj medicinskoj skuptini, Malta, studeni 1991.
Medicinska edukacija je neprekidan proces uenja koji poinje prijemom u medicinsku kolu i zavrava se povlaenjem iz aktivne prakse. Zbog toga je ona primarna obaveza svih nacionalnih medicinskih udruenja i Svjetskog medicinskog udruenja. Medicinska udruenja u svim zemljama su duna posvetiti svoju pozornost organizaciji resursa neophodnih za osiguravanje i provoenje kvalitetne medicinske edukacije. To treba uiniti formiranjem kolskih razreda primjerene veliine sa pristupom odgovarajuim fakultetima, ustanovama i fondovima. Da bi se usmjerila profesionalna i drutvena podrka medicinskoj edukaciji medicinska udruenja svih zemalja moraju biti svjesna aktualnih potreba, miljenja, oekivanja i linog dostojanstva svojih graana. Kao rezultat savjetovanja na 5. Konferenciji o medicinskoj edukaciji, Svjetsko medicinsko udruenje proglaava sljedee: Cilj medicinske edukacije treba biti produkcija kompetentnih i etikih lijenika, koji potuju svoje ulogu odnosu lijenik-pacijent. Elementi kompetencije moraju ukljuiti znanje, vjetine, vrijednosti, ponaanja i etiku, to osigurava kvalitetnu preventivnu i kurativnu zatitu za individualne pacijente i drutvenu zajednicu. Istraivanje, obuavanje i etika zatita pacijenta su neodvojivi i bitni za postizanje kompetentnosti lijenika. Treba biti razraen meunarodni program edukacije koji se omoguiti stvaranje i odravanje kompetentnog lijenika ije sposobnosti transcendiraju meunarodne granice. Moraju postojati razraene meunarodne standardizirane metode za procjenu profesionalne kompetencije i djelatnosti, koji bi se primjenjivali za dodiplomce, diplomce i kontinuiranu medicinsku edukaciju. Treba biti omogueno slobodno i brzo meunarodno irenje i razmjena profesionalnih i analiziranih informacija koje se tiu epidemiolokih i javno zdravstvenih problema u cilju razvoja politike edukacije lijenika i graanstva. Treba biti uspostavljeni meunarodni standardi za evaluaciju kontinuiranih edukativnih programa. Edukacija tokom ivota lijenika mora biti ukljuena kao moralna obaveza svih lijenika po Meunarodnom kodeksu etike za sve lijenike. Medicinska udruenja u svim zemljama treba brzo reagirati na prijetnje koje ugroavaju integritet medicinske edukacije. Efektivnost, sigurnost i primjenu novih tehnologija treba brzo identificirati i ukljuiti u kontinuiranu medicinsku edukaciju.

65

-Izjava o akademskim sankcijama i bojkotima usvojena na 40. Svjetskoj medicinskoj skuptini, Be, Austrija, rujan 1988.
BUDUI DA su akademske sankcije ili akademski bojkoti diskriminacijska ogranienja akademskih, profesionalnih i naunih sloboda, koja negiraju ili iskljuuju lijenike i druge iz edukativnih, kulturnih, naunih susreta i drugih mogunosti razmjene informacija i znanja, kao i da je svrha takvih ogranienja protest protiv socijalne politike i politikog kursa vlada. BUDUI DA su ovakva ogranienja u direktnom konfliktu sa glavnim ciljevima Svjetskog medicinskog udruenja, a posebno sa postizanjem najviih meunarodnih standarda u medicinskoj edukaciji, medicinskoj nauci, medicinskih vjetinama i etici, i BUDUI DA ovakva ogranienja negativno utjeu na zdravstvenu zatitu, posebno oteenih, i da predstavljaju smetnju i prepreku u dostizanju ciljeva Svjetskog medicinskog udruenja pruanje najbolje mogue zatite svim ljudima svijeta, i BUDUI DA ovakva ogranienja vode diskriminaciji izmeu lijenika i izmeu pacijenata na osnovu politikih ubjeenja ili politikih odluka od strane vlada, zbog ega su u konfliktu sa Deklaracijom o ljudskim pravima Svjetskog medicinskog udruenja usvojenoj u enevi, Deklaracijom o ljudskim pravima i individualnoj slobodi medicinskih praktiara i, takoer, Izjavom Svjetskog medicinskog udruenja o slobodi posjeivanja medicinskih sastanaka, i BUDUI DA je osnovno pravilo medicinske prakse, kako je to uio Hipokrat, "primun non nocere", tj. " prvo ne nanijeti tetu", TREBA DA BUDE IZLOENO, da Svjetsko medicinsko udruenje gleda na ovakva ogranienja kao na licemjerne, proizvoljne, politike odluke, donijete da bi se onemoguila meunarodna kolska razmjena i da bi se stavili na crnu listu odreeni lijenici ili lijenike organizacije zbog njihove nacionalnosti ili politika njihovih vlada. Poto je svrha Svjetskog medicinskog udruenja da slui humanosti ulaui napore da se postignu najvii meunarodni standardi u medicinskoj edukaciji, medicinskoj nauci, medicinskoj vjetini, medicinskoj etici i zdravstvenoj zatiti za sve ljude na svijetu, a realizacija ciljeva je osujeena ovakvim restrikcijama, Svjetsko medicinsko udruenje je kategoriki protiv uvoenja ogranienja i poziva sva nacionalna medicinska udruenja da se suprotstave takvim restrikcijama svim raspoloivim sredstvima i da obrate pozornost Deklaraciji o ljudskim pravima, individualnoj slobodni medicinskih praktiara, Izjavi Svjetkog medicinskog udruenja o slobodi medicinskih radnika da posjeuju medicinske sastanke. Ovaj dokument govori o velikom znaaju koji Svjetsko medicinsko udruenje pridaje edukaciji medicinskih radnika. Svjetsko medicinsko udruenje trai od nacionalnih medicinskih udruenja da uloe svaki potreban napor da edukacija u njihovim zemljama dostigne najvii

66 standard, jer je to najbolja garancija za kvalitetnu zdravstvenu zatitu. Pored izlobenih naela kako treba organizirati dodiplomsku i poslijediplomsku edukaciju zdravstvenih radnika, posebno se insistira da zdravstveni radnici imaju pravo, ali i obavezu (i etiku) da se kontinuirano educiraju. Posebno su interesantne deklaracije koje vrlo otro osuuju sankcije i bojkote kojima se iz politikih i drugih razloga sprjeavaju medicinskim radnicima prisustvovanje medicinskim sastancima. Svjetsko medicinsko udruenja poziva nacionalna udruenja da se bore protiv ograniavanja ovakve i druge vrste, koja na najgrublji mogui nain povreuju jedno od osnovnih prava medicinskih radnika pravo na informacije, stjecanje naunog znanja i vjetina, koje su im neophodne da bi mogli pruiti kvalitetnu zdravstvenu zatitu. Izreene su vrlo teke rijei svima koji sankcijama i bojkotima ometaju edukaciju zdravstvenih radnika i time nanose tetu, prije svega, pacijentima. Vrijedilo bi analizirati to je bio neposredan povod za ovako otru osudu svih koji u tome uestvuju. Prema datumima kada su ovi dokumenti usvojeni, reklo bi se da su dobivali poticaje iz politike hladnog rata izmeu dva suprotstavljena bloka, kao i da su bila u funkciji takve politike jednog bloka koji je imao odluujui utjecaj u Udruenju. Danas, u vrijeme tako rairenih i otrih sankcija koje se sprovode prema mnogim zemljama, uslijed kojih direktno i indirektno strada ne samo edukacija, ve i zdravlje nedunih naroda, ne uju se ovi i slini protesti i pozivi na proteste protiv krenja osnovnih prava i naroda na zdravlje i medicinskih radnika na edukaciju. Postavlja se pitanje nije li sve to posljedica onog nejednakog prava na odluivanje u Svjetskom medicinskom udruenju koje proistie iz visine uplaene lanarine od strane pojedinih zemalja i na osnovu toga dobivenog broja glasova. No, i pored ove primjedbe, nitko razuman ne moe imati nita protiv izloenih stavova i naela u ovim dokumentima. Treba ih samo slijediti i po njima postupati. Dosljedno i bez diskriminacije po bilo kojem osnovu.

67

-Tokijska deklaracija (Svjetsko medicinsko udruenje, 1975)

Privilegija lijenika je da obavlja svoju medicinsku praksu u slubi humanosti, da uva i ponovo uspostavlja tjelesno i psihiko zdravlje pacijenta, bez obzira o kome se radi, da ublai i olaka njegove patnje. Najvii oblik potovanja ljudskog ivota mora se odrati ak i pod prijetnjom i nijedno medicinsko znanje ne smije se koristiti protiv zakona humanosti. U svrhu ove deklaracije, tortura se definira kao namjerno, sistematsko ili okrutno nanoenje fizike ili psihike patnje od strane jedne ili vie osoba, koje djeluju samostalno ili po nalogu bilo koje vlasti, u cilju prisiljavanja druge osobe da prui informacije, uini priznanje ili iz bilo kojeg drugog razloga. Deklaracija 1. Lijenik ne smije odobravati, doputati ili uestvovati u torturi ili drugim oblicima okrutnih, nehumanih ili poniavajuih postupaka, bez obzira na prijestup za koji je rtva u ovakvom postupku osumnjiena, optuena ili okrivljena, i bez obzira na uvjerenja ili motive rtve, i to u svim situacijama, ukljuujui oruani ili graanski sukob. 2. Lijenik nee ustupati prostorije, instrumente, supstance ili znanje za izvoenje torture ili drugih oblika okrutnog, nehumanog ili poniavajueg tretmana ili da bi umanjio sposobnost rtve da se suprotstavi takvom tretmanu. 3. Lijenik nee biti prisutan tijekom bilo koje procedure u kojoj se koristi ili prijeti torturom ili drugim oblikom okrutnog, nehumanog i poniavajueg tretmana. 4. Lijenik mora imati potpunu kliniku nezavisnost u odluivanju o zatiti osoba za koju je medicinski odgovoran. Osnovna uloga lijenika je da ublai patnje drugih ljudi i nikakvi osobni, kolektivni ili politiki motivi nee nadjaati ovaj vii cilj. 5. U sluaju kada zatvorenik odbija uzimati hranu i kada je, prema miljenju lijenika, sposoban ispravno i racionalno rasuivati o posljedicama takvog dobrovoljnog odbijanja hrane, nee se hraniti umjetnim putem. Odluku o sposobnosti takvog zatvorenika da prosuuje treba potvrditi najmanje jo jedan nezavisan lijenik. Lijenik treba objasniti zatvoreniku posljedice odbijanja uzimanja hrane. 6. Svjetsko medicinsko udruenje e podrati i ohrabriti meunarodnu zajednicu, nacionalna medicinska udruenja i kolege lijenika da podre lijenika i njegovu obitelj u sluaju prijetnji ili represija koje su posljedica odbijanja lijenika da uestvuje u torturi ili drugim oblicima okrutnog, nehumanog ili poniavajueg tretmana. Pozivajui se na dunost i privilegiju lijenika da svoju praksu obavlja sluei humanosti, titi tjelesno i psihiko zdravlje bez obzira na linost pacijenta i olakava njegovu patnju. Deklaracija istie da najvii oblika potovanja ljudskog ivota mora biti odran ak i pod prijetnjom, kao i da se medicinsko znanje ne smije koristiti protiv zakona humanosti. Nakon definicije torture, lijeniku se zabranjuje bilo kakvo uestvovanje u torturi i drugim oblicima muenja (davanje suglasnosti, doputanje i direktno uestvovanje) kao i bez obzira na

68 kome se i sa kakvim motivima sprovodi. To vai i za oruane i graanske sukobe. Zabranjuje se osiguravanje preduvjeta, prostorija, instrumenata, supstanci ili znanja za izvoenje torture ili muenja, nehumanog ili poniavajueg tretmana kao i za umanjivanje sposobnosti rtve da se tome suprotstavi. Lijenik ne smije biti ni prisutan tijekom bilo koje procedure gdje se koristi ili prijeti torturom, muenjem i bilo kojim nehumanim i poniavajuim tretmanom. Insistira se na potpunoj nezavisnosti lijenika u odluivanju i zatiti osobe za koju je medicinski odgovoran, pri emu se navodi da nikakvi osobni, kolektivni ili politiki motivi ne mogu biti iznad osnovne dunosti lijenika koja se tie ublaavanja patnji ljudskih bia. Posebno se istie da u sluaju da zatvorenik odbija uzimati hranu, lijenik ne smije pribjegavati umjetnom hranjenju, ukoliko procjeni da je zatvorenik sposoban ispravno shvatiti posljedice dobrovoljnog odbijanja hrane. Odluka o ovoj sposobnosti treba biti potvrena bar od jo jednog nezavisnog lijenika. Lijenik je, inae, duan zatvoreniku objasniti posljedice odbijanja hrane. Na kraju se istie da e Svjetsko medicinsko udruenje podrati i poticati meunarodnu zajednicu, nacionalna medicinska udruenja i kolege lijenike da prue podrku lijeniku i njegovoj obitelji u sluaju prijetnji i represije zbog odbijanja uestvovanja u torturi ili drugim oblicima muenja, nehumanim ili poniavajuim postupcima. Niz deklaracija i rezolucija Ujedinjenih Naroda posveen je, takoer, problemu torture.

69

-Malteka Deklaracija o trajku glau usvojena na 43. Skuptini Svjetskog medicinskog udruenja, Malta, studeni 1991. dopunjena na 44. Skuptini Svjetskog medicinskog udruenja, Marabela, panjolska, rujan 1992.
Predgovor 1. Lijenik koji lijei trajkae glau suoava se sa sljedeim konfliktima vrijednosti: 1.1. Svaki ovjek ima moralnu obavezu potivati svetost ivota. Ovo je posebno oigledno u sluaju lijenika koji koristi svoje vjetine da bi spasio ivot i, takoer, djeluje u najboljem interesu svojih pacijenata (naelo dobroinstva). 1.2. Lijenik ima dunost potivati autonomiju pacijenta nad svojom linou. Prije primjene bilo koje svoje vjetine pomoi pacijentima, lijenik je duan dobiti od njih informiranu suglasnost, osim u hitnim sluajevima kada mora postupiti na nain koji je u najboljem interesu za pacijenta. 2. Ovaj konflikt postaje oigledan kada trajka glau koji je dao jasne instrukcije da mu se ne spaava ivot, upadne u komu i ugrozi ivot. Moralna obaveza primorava lijenika da spasi pacijenta ak i ako je to protiv njegove volje. S druge strane, dunost lijenika je da potuje autonomiju pacijenta. 2.1. Intervencija lijenika moe naruiti autonomiju koju pacijent ima nad sobom. 2.2. Nepoduzimanje intervencije moe suoiti lijenika sa tragedijom smrti koja se mogla izbjei. 3. Prihvaeno je da odnos izmeu lijenika i pacijenta postoji uvijek kada se lijenik obavezao svojom profesijom, a koja potie iz njegove odgovornosti prema pacijentu, da prui svoje vjetine bilo kojoj osobi, bez obzira da li se radi o savjetu ili lijeenju. Ovaj odnos moe postojati usprkos tome to pacijent moda nije suglasan sa izvjesnim oblicima lijeenja ili intervencija. Jednom kada lijenik prihvati posjet trajkaa glau, ta osoba postaje njegov pacijent. To povlai za sobom sve implikacije i odgovornosti inherentne u odnosu lijenik-pacijent, ukljuujui i suglasnost i povjerljivost lijeenja. 4. Konana odluka o poduzimanju intervencije ili o neinterveniranju treba biti preputena individualnom lijeniku, bez utjecaja tree strane, iji primarni interes nije dobrobit pacijenta. Ipak, lijenik mora jasno rei pacijentu da li je u mogunosti prihvatiti pacijentovu odluku da odbije lijeenje ili, u sluaju kome, umjetnu ishranu riskirajui tako smrt. Ako lijenik ne moe prihvatiti pacijentovu odluku o odbijanju takve pomoi, pacijent ima pravo na drugog lijenika. Smjernice za postupanje sa trajkaima glau Kako je svetost ivota fundamentalna za medicinsku profesiju, preporuene su sljedee praktine smjernice i preporuke za lijenike koji lijeene trajkae glau:

70 1. Definicija trajka glau je mentalno zdrava osoba koja je izjavila da je odluila poeti trajk glau i koja odbija uzimati hranu i/ili tekuinu u znaajnijem vremenskom periodu. 2. Etiko ponaanje 2.1. Kada je to mogue, lijenik treba dobiti detaljne medicinske podatke o pacijentu. 2.2. Lijenik treba obaviti detaljan pregled pacijenta na poetku trajka glau. 2.3. Lijenik ili drugo zdravstveno osoblje ne smiju primjenjivani neprikladne pritiske bilo koje vrste na trajkae glau kako bi prekinuli trajk. Lijeenje ili njega trajkaa glau ne smije biti uvjetovana prekidom trajka glau. 2.4. trajka glau mora biti struno informiran od strane lijenika o klinikim posljedicama gladovanja i o svim specifinim opasnostima u njegovom posebnom sluaju. Informirana odluka moe biti donijeta samo na osnovu jasne komunikacije. Ako je potrebno treba biti angairan i prevoditelj.. 2.5. Ako trajka glau eli miljenje drugog lijenika, ono mu mora biti osigurano. Ako trajka glau eli da lijeenje nastavi drugi lijenik, to mu se mora omoguiti. U sluaju kada je trajka glau zatvorenik, ovo mora se provesti po dogovoru i konzultacijom sa odreenim zatvorskim lijenikom. 2.6. Lijeenje infekcija ili savjetovanje pacijenta da povea unos tekuine (ili da intravenozno primi fizioloke rastvore) je esto prihvatljivo za trajkaa glau. Odbijanje ovakve intervencije ne smije biti na utrb bilo kojeg drugog aspekta zdravstvene zatite pacijenta. Bilo koje lijeenje pacijenta mora biti uz njegovo odobrenje. 3. Jasne instrukcije Lijenik se mora svakog dana uvjeriti da li pacijent eli nastaviti sa trajkom glau. Takoer, treba svakodnevno se uvjeriti to pacijent eli kada je u pitanju lijeenje i da nije postao nesposoban za informirano odluivanje. Ove nalaze lijenik mora unijeti u medicinsku dokumentaciju i oni se moraju uvati kao povjerljivi. 4. Umjetna ishrana Kada trajka glau postane konfuzan i zbog toga nesposoban za donoenje nesmetane odluke ili kada upadne u komu, lijenik je slobodan odluiti u ime pacijenta o daljem tretmanu u najboljem interesu pacijenta, uvijek uzimajui u obzir odluku pacijenta po dolasku pod njegovu zatitu tijekom trajka glau i reafirmirajui lan 4 preambule ove Deklaracije. 5. Prinuda trajkai glau moraju biti zatieni od prinude da trajkaju. To moe zahtijevati odvajanje od drugih trajkaa. 6. Obitelj Lijenik ima obavezu informirati obitelj pacijenta da je pacijent zapoeo trajk glau, osim ako mu to pacijent nije posebno zabranio.

71

Literatura
Cvijovi, O., Popovi D. (1977): Zakon o krivinom postupku, Privredna tampa. Beograd Gillon, R. (1985): "Primum non nocere" and the naelole of non-maleficence. Br. Med. J., 291, 130-131. Gillon, R. (1985): Autonomy and consent in moral dilemmas. In: Modern medicine, ed. Michael Lockwook, Oxford University Press. Oxford-New York, 111-125. Gillon, R. (1985): Beneficence: doing good for others. Br. Med. J., 291, 44-45. Gillon, R. (1985): Confidentiality. Br. Med. J., 291, 1634-1636. Gillon, R. (1985): Deotological foundations for medical ethics? Br. Med. J., 290, 1331-1333. Gillon, R. (1985): Justice and medical ethics. Br. Med. J., 291, 201-202. Gillon, R. (1985): To what do we have moral obligations and why? Br. Med. J., 290, 16461647. Gillon, R. (1985): Utilitarianism. Br. Med. J., 290, 1411-1413. Gutheil, G.T. (1992): Legal issues in psychiatry, In: Comprehensive Texbook of Psychiatry, VI, Vol. . Eds. Kaplan J.H. and Sadock, J.B., Williams and Wilkins, Baltimore, Hong Kong, London, Sydney, 2747-2767. Higgs, R. (1985): On telling patients the truth. In: Moral dilemmas in modern medicine, ed. Michael Lockwood, Oxford University Press. Oxford-New York, 187-202. Kalianin, P., Lei-Toevski, D., Petkovi, I. (1993): Tradicionalna i nauna medicina prihvatanje i integracija. Evropski centar za mir i razvoj univerziteta za mir UN; Savezni zavod za zdravstvenu zatitu; Institut za mentalno zdravlje, Beograd. Kalianin, P., Lei-Toevski, D., (1994): Knjiga o stresu. Medicinska knjiga, Beograd. Kalianin, P. (1998): Psiijatrija, Velarta, Beograd. Kalianin, P. (1999): Medicinska etika i medicinsko pravo, Institut za mentalno zdravlje, Beograd. Klajn-Tati, V. (1994): Neka medicinska, etika i pravna pitanja koja pokree doktrina o informisanom pristanku pacijenta na medicisku intervenciju, U knjizi: Medicinsko pravo i medicinska etika. Institut drutvenih nauka Centar za pravna istraivanja, Beograd. Lockwood, M. (1985): When does a life begin? In: Moral dilemmas in modern medicine, ed. Michael Lockwood, Oxford University Press. Oxford-New York, 9-31. Luki, R. (1976): Sociologija morala. Nauna knjiga. Beograd. Mari, J. (1995): Medicinska etika. "SILMIR", Beograd. Milinski, J. (1994): Citat preuzet od Klajn-Tati, V.: Medicinsko pravo i medicinska etika. Institut drutvenih nauka Centar za pravna istraivanja, Beograd. Milovanovi, D. (1987): Etika i psihijatrija. U knjizi: S. Mori-Petrovi i sar., Psihijatrija, Medicinska knjiga, Beograd-Zagreb. Milovanovi, D. (1976): Medicinska etika. RO za grafiko-izdavaku delatnost "Zajear". Nedeljkovi, D. (1967): Etika. Nauno delo. Beograd.

72 Pavievi, V. (1974): Osnovi etike. BIGZ, Beograd. Physicians, Patients, Society Human rights and professional responsibilities of physicians in documents of international organizations. The World Psychiatric Association Geneva initiative, Bulgarian Psychiatric Association, Ukrainian Psychiatric Association, Amsterdam Kiev, 1996. Propisi Socijalistike Republike Srbije, Zakon o braku i porodinim odnosima, Novinskoizdavaka ustanova, Slubeni list, Beograd, 1986, l. 238, l. 247, l. 248. Radii, J. (1996): aktuelni pravni problemi u medicini (zbornik radova). Institut drutvenih nauka Centar za pravna istraivanja, Beograd. Radii, J. (1994): Medicinsko pravo i medicinska etika. Institut drutvenih nauka Centar za pravna istraivanja, Beograd. Radunovi, K. (1998): Zbirka vaeih propisa iz oblasti zdravstva Savezne Republike Jugoslavije i Republike Srbije. Preduzee "Gradac" sa P.O., Beograd. Risti, J. (1975): Medicina i drutvo. BIGZ, Beograd. Show, G.B. (1994): Citat preuzet od Klajn-Tati, V.: Medicinsko pravo i medicinska etika. Institut drutvenih nauka Centar za pravna istraivanja, Beograd. Stojanovi, S. (1962): ta su to moral i etika. Rad, Beograd. Thompson, E.J. (1987): fundamental ethical naeloles in health care. B. Med. J., 295, 14611465. United Nations. Declaration on the Rights of Disabled Persons. In: Resolutions adopted by the General Assembly during its thirtieth session. General Assembly. Official Records: Suppl. No. 34 (A/10034). New York, 1976, pp. 88-89. United Nations. Universal Declaration of Human Rights. In: Human rights: a compilation of international instruments of the United Nations. New York, 1967, pp. 1-3. Zakon o zdravstvenoj zatiti, Slubeni glasnik Republike Srbije, broj 17, Beograd, mart 1992, lan 10. -Zbirka propisa, Zakon o izvrenju krivinih sankcija sa izmenama i dopunama, Preporod, Poarevac. ivoti, M. (1962): Odnos morala prema obiaju i pravu. Rad, Beograd. ivoti, M. (1962): Osnovna uenja o najviem dobru i cilju ivota. Rad, Beograd.

73

Etiki i pravni aspekti psihijatrije

Uvod
Etiki naela na kojima poiva cjelokupna medicinska praksa vae i za psihijatriju kao granu medicine. Oni su u medicini neophodni zato to osiguravaju osnovu i smjernice za donoenje sloenih i esto bolnih odluka koje se tiu fundamentalnih prava bolesnog, a ne tako rijetko i zdravog ovjeka, njegovog ivota pa i smrti. U podruju psihijatrije, etika dobiva na znaaju zbog sloene prirode psihikih poremeaja i brojnih specifinosti ove medicinske grane, koje se ogledaju u doivljavanju i ponaanju psihijatrijskih bolesnika, u procesu dijagnostike psihikih poremeaja, u njihovom lijeenju i rehabilitaciji kao i uope u radu na zatiti i unapreenju mentalnog zdravlja. Ove specifinosti esto dovode do sukoba izmeu pojedinih etikih naela i time do brojnih i sloenih etikih dilema. Etika u psihijatriji pomae da se donesu ispravne odluke u takvim situacijama. Osim toga, treba istai da je psihijatrija oblik medicinske prakse najekstenzivnije reguliran pravnim propisima. Oni se esto podudaraju sa etikim naelima, ali ne tako rijetko su i u koliziji s njima. To moe znatno komplicirati rad u oblasti psihijatrije. Psihiki poremeaji su sloene prirode i kreu se u irokom rasponu od sasvim lakih, koje je teko razlikovati od uobiajenih problema svakodnevnog ivota, do onih najteih kao to su psihoze i teki oblici mentalne nedovoljne razvijenosti. Praeni su esto subjektivnom patnjom i poremeajima ponaanja koji remete ivot ne samo bolesnika ve i njegove obiteljske i socijalne sredine. Uz to, u nekim sluajevima, bolesnici mogu predstavljati ozbiljnu opasnost po sebe i/ili svoju sredinu. U usporedbi sa somatskim granama medicine, psihijatrija je u mnogo emu u nepovoljnijem poloaju. Ona ne raspolae dovoljno objektivnim kriterijima za dijagnostiku veine psihikih poremeaja. Dijagnostika poiva na iskazu bolesnika o svom subjektivnom doivljavanju i na opservaciji ponaanja u razliitim situacijama. Pod snanim je utjecajem, dakle, subjektivnih inilaca. Uz sve to treba dodati da dijagnoza mnogih psihikih poremeaja predstavlja, istovremeno, i teku stigmu za bolesnika. O svemu tome i etika i pravo moraju voditi rauna. Etiologija i patogeneza veine psihikih poremeaja nije dovoljno osvijetljena. Najee, multipli inioci bioloke i psihosocijalne prirode svojom sloenom interakcijom dovode do razvoja psihikih poremeaja i utiu na njihov tijek i ishod. Zbog toga primarna prevencija poiva uglavnom na opim ili nespecifinim mjerama, a lijeenje najee nije kauzalno, ve simptomatsko i sa nesigurnim ishodom. Svemu treba dodati jo i to da odreeni oblici lijeenja nisu bez rizika (primjena, na primjer, antipsihotika ili elektrokonvulzivne terapije). Posebno treba istai da se psihijatar, ee nego drugi lijenici, suoava i sa pitanjem u kojoj mjeri psihiki poremeaj ograniava opa ljudska prava i interese samog bolesnika, kao i prava i interese njegove porodice i socijalne sredine. Na to se prirodno nadovezuje i pitanje u kojim prilikama, kada i kako psihijatar smije odnosno ima obavezu uplitati se svojim intervencijama da bi pomogao pacijentu i/ili njegovoj sredini.

74 Sve naprijed spomenute specifinosti ove grane medicine ine da je etika kao i pravna regulativa u psihijatriji sloena. Etike i pravne dileme se javljaju u svim situacijama potencijalnog ili aktualnog konflikta izmeu odreenih etikih naela odnosno pravnih normi. Najee je to sluaj sa uvanjem lijenike tajne, naeloom informiranja pacijenta o stanju i mogunostima lijeenja, pravom pacijenta na slobodno odluivanje o prihvaanju ili odbijanju lijeenja, nedobrovoljnom hospitalizacijom i prinudnim lijeenjem kao i obavezama prema treoj strani. Mnoge od ovih etikih i pravnih dilema, koje iskrsavaju kako u praksi tako i u istraivanjima, teko se rjeavaju. Pri tome se esto moraju uzeti u obzir, pored etikih i zakonskih i medicinski aspekti. Sloena priroda psihikih poremeaja ini odnose izmeu lijenika i pacijenta znatno sloenijim nego to je to sluaj u drugim granama medicine. Psihijatar je u tom odnosu ne samo lijenik, ve esto i arbitar po mnogim pitanjima znaajnim za ivot bolesnika. Spomenimo samo utvrivanje sposobnosti, odnosno kompetentnosti za rad, brak, brigu od djeci, za zakljuivanje raznih ugovora, pisanje testamenta itd. Oduzimanje svoje vlasti i odreivanje staratelja spada, takoer, u domenu odluivanja psihijatra. Sve to daje ogromnu mo psihijatru, to otvara mogunosti za naruavanje prava i svjesnu ili nesvjesnu zloupotrebu pacijenta. Psihijatrijska etika kao i pravo i o svemu tome mora da vodi rauna. Osjetljiva i duboko osobna priroda onoga to pacijent doivljava i saopava istie znaaj uvanja lijenike tajne. Mogunosti nanoenja tete pacijentu otkrivanjem te tajne su velike. I ovdje, meutim, mogu iskrsnuti ozbiljne etike i pravne dileme. Psihijatar je, na primjer, esto suoen sa pitanjem da li postupa "u najboljem interesu za pacijenta" ako povjerljive informacije (esto i uz izriitu zabranu pacijenta) ne otkriva lanovima obitelji koji bi mu mogli pruiti znaajnu pomo. Jo su tee dileme koje proizlaze iz obaveza prema treim licima, kada psihijatar otkrije da im prijeti opasnost od bolesnika. U svim takvim sluajevima na psihijatru lei velika odgovornost, pa je primoran da paljivo odmjeri sve razloge za i protiv otkrivanja lijenike tajne. Da se ne zadravamo ovdje na kontroverzama i etikim dilemama, koje se javljaju kada su zahtjeva od psihijatra da svjedoi ili vjetai u krivinim i graanskim parnicama itd. U svim naprijed navedenim sluajevima etiki integritet psihijatra moe biti kompromitiran, pa etika i uz pomo prava mora nai rjeenja i za ova pitanja. Zbog specifinosti psihijatrije u usporedbi sa ostalim somatskim granama medicine, ozbiljne etike pa i pravne dileme mogu se javiti i pri intervencijama koje psihijatar poduzima. Tako, na primjer, jedan od osnovnih etikih naela zahtjeva da se pacijentu prue potrebne informacije o bolesti i mogunostima lijeenja (uz iznoenje oekivanja i moguih rizika terapije kao i posljedica ako se ona ne primjeni) kako bi sam mogao odluiti da li lijeenje prihvaa ili odbija. Psihijatar se ovdje sree sa velikim tekoama, ne samo zbog nepouzdane dijagnostike i neizvjesnosti u pogledu ishoda lijeenja, ve i zato to mora procijeniti da li je pacijent u stanju shvatiti informacije koje mu se pruaju i da li moe kompetentno odluiti o svom lijeenju. Kada se utvrdi nekompetentnost pacijenta, psihijatar se suoava sa novim ozbiljnim etikim dilemama: da li koga informirati o stanju bolesnika i koga ukljuiti u odluivanje o lijeenju. Ovdje spada i, svakako, najtea dilema da li provesti nedobrovoljnu hospitalizaciju i prinudno lijeenje. Pri rjeavanju ovih dilema, psihijatar, koristei svoje znanje, mora stalno procjenjivati to je u najboljem interesu za bolesnika, odnosno mora se truditi da mu prui neophodnu i najbolju pomo, uz najmanje mogue nanoenje tete. Ovo procjenjivanje je esto povezano sa velikim tekoama i povlai za sobom veliku odgovornost. Prethodni tekst obuhvatio je neke etike i pravne probleme specifine za psihijatriju. U elji da na saet nain izloimo ostalo, odluili smo da iznesemo Havajsku deklaraciju Svjetskog udruenja psihijatara, kao i Naeloe zatite osoba sa mentalnim oboljenjima i unapreenja zatite mentalnog zdravlja Ujedinjenih naroda. Ova dva dokumenta na saet i pregledan nain iznose etike stavove kao i smjernice za pravno reguliranje rada na zatiti i unapreenju mentalnog zdravlja.

75

Havajska deklaracija Svjetskog udruenja psihijatara

usvojena 1977. godine na Havajima i potvrena na Generalnoj Skuptini Svjetskog psihijatrijskog udruenja u Beu, 1983. godine Havajska deklaracija Svjetskog udruenja psihijatara 1. Cilj psihijatrije je lijeenje mentalne bolesti i unapreenje mentalnog zdravlja. Koristei na najbolji nain svoje sposobnosti, u suglasnosti sa naunim znanjem i etikim naelima, psihijatar treba sluiti najboljim interesima pacijenta i treba da se brine o zajednikom dobru i pravilnoj raspodjeli zdravstvenih resursa. Ispunjenje ovih ciljeva zahtjeva kontinuirano istraivanje i kontinuiranu edukaciju zdravstvenog osoblja, pacijenata i javnosti. 2. Svaki psihijatar treba ponuditi pacijentu najbolje lijeenje, koje prema njegovog znanju stoji na raspolaganju, i ako ono bude prihvaeno mora pacijenta lijeiti briljivo i potujui dostojanstvo svih ljudskih bia. Kada je psihijatar odgovoran za lijeenje koje drugi sprovode duan je osigurati im kompetentnu superviziju i edukaciju. Kad god se ukae potreba, ili ako postoji opravdan zahtjev pacijenta, psihijatar treba traiti pomo drugog kolege. 3. Psihijatar treba teiti terapijskom odnosu koji se zasniva na uzajamnom sporazumu. On zahtjeva povjerenje, povjerljivost, suradnju i uzajamnu odgovornost. Takav odnos se ne moe uspostaviti sa nekim pacijentima. U tom sluaju, treba uspostaviti kontakt sa srodnikom ili osobom koja je bliska pacijentu. Ako se i kada se uspostavi drugaiji odnos od terapijskog, kao, npr. u sudskoj psihijatriji, prirodu tog odnosa treba u potpunosti objasniti osobi koje se to tie. 4. Psihijatar treba obavijestiti bolesnika o prirodi njegove bolesti, terapijskim procedurama, ukljuujui mogue alternative, kao i mogui ishod. Obavijesti treba dati na razumljiv nain i pacijentu se mora ostaviti mogunost da izvri izbor izmeu odgovarajuih metoda koje stoje na raspolaganju. 5. Ni jednu proceduru ne treba provesti niti primijeniti lijeenje protiv ili nezavisno od osobne volje pacijenta, osim u sluaju kada pacijent zbog mentalne bolesti nije u stanju prosuditi to je u njegovom najboljem interesu i, ako bi bez lijeenja mogle da nastupe ozbiljne tete po pacijenta i druge. 6. im razlozi za prinudno lijeenje prestanu postojati, psihijatar treba osloboditi pacijenta od prinude i ako je dalje lijeenje neophodno, treba dobiti njegovu dobrovoljnu suglasnost. Psihijatar treba informirati pacijenta i/ili njegove srodnike ili znaajne druge osobe o mehanizmima za albu zbog prinudnog zadravanja, kao i za sve druge albe koje se tiu dobrobiti pacijenta. 7. Psihijatar nikada ne smije upotrijebiti profesionalne sposobnosti u cilju povrede dostojanstva ili ljudskih prava bilo kojeg pojedinca ili grupe i nikada ne smije dozvoliti da nepodesne elje, osjeanja, predrasude ili vjerovanja pacijenta poremete lijeenje. Psihijatar ne smije koristiti sredstva svoje profesije, ako se utvrdi da psihijatrijska bolest ne postoji. Ako pacijent ili neka trea strana zahtijevaju radnja suprotne naunim ili etikim naelima, psihijatar mora odbiti suradnju s njima.

76 8. Sve to pacijent kae psihijatru ili psihijatar zabiljei tijekom ispitivanja ili lijeenja, mora biti sauvano kao povjerljivo osim u sluaju kada pacijent oslobodi psihijatra ove obaveze ili kada je neophodno to uiniti da bi se sprijeilo nanoenje ozbiljne tete samom pacijentu ili drugima. U ovim sluajevima pacijenta treba informirati o prekidu tajnosti. 9. Da bi se povealo i proirilo psihijatrijsko znanje i vjetina, neophodno je uee pacijenata. Ipak, poslije objanjenja danih pacijentu, psihijatar mora dobiti njegov pristanak prije prikazivanja na predavanju i, kad god je mogue, za publiciranje povijesti bolesti u naune svrhe, kada se, takoer, moraju poduzeti sve opravdane mjere da bi se sauvalo dostojanstvo i anonimnost pacijenta i da bi se zatitio njegov osobni ugled. Pacijentovo uee mora biti dobrovoljno, nakon potpunog informiranja o cilju, procedurama, rizicima i neugodnostima istraivakog projekta i mora postojati razuman odnos izmeu uraunatog rizika ili neugodnosti i koristi od istraivanja. U klinikom istraivanju svaki subjekt mora zadrati i upranjavati sva svoja prava kao pacijent. Kada su u pitanju djeca i drugi pacijenti koji sami ne mogu dati suglasnost nakon informiranja, suglasnost treba dobiti od zakonskog srodnika. Svaki pacijent ili istraivaki subjekt ima pravo da se iz bilo kojeg razloga i u bilo koje vrijeme povue iz bilo kojeg dobrovoljnog lijeenja ili istraivakog programa u kome uestvuje. Povlaenje, kao i odbijanje uestvovanja u programu, ne smije nikada utjecati na napore psihijatra da pomogne pacijentu. 10. Psihijatar treba prekinuti sve terapijske, edukativne ili istraivake programe koji su suprotni naelima ove Deklaracije. Detaljna analiza etikih stavova i smjernica Havajske deklaracije govori o tome da je ona u funkciji osnovnog naela Hipokratove zakletve uiniti sve to je mogue i na najbolji nain u interesu pacijenta, odnosno voditi rauna da mu se ne nanese bilo kakva teta. Deklaracija je prilagoena, naravno, specifinostima psihikih poremeaja, tj. ovoj kategoriji pacijenata. U tom smislu Deklaracija utvruje etika pravila koja se tiu: 1) dunosti psihijatra prema pacijentu, 2) odnosa izmeu psihijatra i pacijenta, 3) procesa lijeenja, ukljuujui i klinika ispitivanja, edukaciju i istraivanja, i 4) prinudnog lijeenja. Havajska deklaracija predstavlja, u stvari, kondenziran etiki kodeks za rad na zatiti i unapreenju mentalnog zdravlja. U Deklaraciji su sadrani svi fundamentalni i mnogi drugi s njima povezani etiki naela. Istovremeno, ona upuuje i kako bi pravnim propisima trebalo regulirati ovaj rad. Na samom poetku se istie da cilj psihijatrije nije samo lijeenje bolesnika, ve i rad na unapreenju mentalnog zdravlja. Ovim se ukazuje da je, u usporedbi sa klasinom psihijatrijom, podruje rada suvremene psihijatrije znatno proireno. Sve to namee potrebu radikalnog mijenjanja i metodologije rada, a sa tim i etike i pravne regulative. Ostao je, na primjer, zahtjev da psihijatar treba sluiti najboljim interesima svog pacijenta, ali se podvlai da on mora, istovremeno, brinuti se i o interesima drutvene zajednice. Istie se obaveza kontinuirane edukacije i psihijatara i drugog osoblja kao i pacijenata i graana uope da bi se Rad na zatiti i unapreenju mentalnog zdravlja mogao uspjeno odvijati. Neophodna su i kontinuirana istraivanja u tom smislu. Posebno se navodi znaaj pravilne raspodjele odnosno razmjetaja zdravstvenih resursa kako bi oni bili dostupni svima.

77 Deklaracija naglaava znaaj terapijskog odnosa u psihijatriji koji, kad god je to mogue, treba se zasnivati na sporazumu odnosno pacijentovoj suglasnosti za lijeenje. Terapijski odnos treba poivati na povjerenju, povjerljivosti, suradnji i uzajamnoj odgovornosti, pa treba uiniti sve da se on ostvari i tijekom lijeenja sauva. Naravno, takav odnos je velikog znaenja i u drugim granama medicine za uspjeh lijeenja, ali u psihijatriji je, najee, od presudnog znaenja. Kada zbog prirode psihikog poremeaja, i pored uloenog napora, nije mogue dobiti suglasnost za lijeenje, a psihijatar procjeni kako je ono potrebno, njegova je dunost uspostaviti kontakt sa srodnikom ili osobom bliskom pacijentu da bi zajedniki pokuali privoliti pacijenta na suglasnost. Pri traenju suglasnosti, kao i u drugim granama medicine, psihijatar je duan jasno izloiti prirodu bolesti, mogue lijeenje, oekivani ishod, ali i mogue rizike i neprijatnosti. Duan je izloiti i alternativne terapijske pristupe, ako postoje, da bi se omoguio slobodan izbor metoda lijeenja. Kada postoji opravdani zahtjev pacijenta, psihijatar treba zatraiti pomo drugog kolege. Deklaracija insistira da lijeenje ne treba provoditi bez suglasnosti pacijenta, osim u sluaju kada on zbog bolesti nije u stanju procijeniti to je u njegovom najboljem interesu i ako bi bez lijeenja mogle nastupiti ozbiljne posljedice po njega i druge. Tada treba pristupiti prinudnom lijeenju, najee i uz prinudnu hospitalizaciju, pa se daju smjernice za postupke, u tom smislu. Daju se, takoer, i upute o zatiti prava pacijenata na prinudnom lijeenju. Deklaracija zabranjuje psihijatru koritenje svoje profesije u cilju povrede dostojanstva i ljudskih prava bilo kojeg pojedinca ili grupe, kao i udovoljavanje interesima nekog drugog. Posebno se insistira na uvanju povjerljivih informacija o pacijentu. Na kraju, istie se da je ukljuivanje pacijenta u edukativne i istraivake programe dozvoljeno samo uz prethodnu slobodno danu informiranu suglasnost pacijenta i/ili njegovog zastupnika. Pacijent, inae, i pored dane suglasnosti, ima se pravo u svako vrijeme povui iz ovih programa i to bez ikakvih posljedica. Detaljna analiza Havajske deklaracije pokazuje da se problem prinudnog lijeenja izdvaja ovdje kao specifian za psihijatrijske bolesnike, dok bi se za sve ostalo moglo rei da se u svojoj biti ne razlikuje od etikih stavova i smjernica koje uope vrijede u medicini. Postupak sa onim bolesnicima koji zbog prirode svoje bolesti nisu u stanju shvatiti ono to im lijenik objanjava, kao i prijedloge i savjete u pogledu lijeenja koje im daje, je u sutini isti kao sa djecom. Kompetencija se u tim sluajevima prenosi na roditelje i bliske srodnike, odnosno na zakonskog zastupnika. Kategorija prinudnog lijeenja je, u neku ruku, specifina kada su u pitanju psihijatrijski bolesnici, mada se i ovdje paljivom analizom mogu nai slinosti sa onim to vai uope u medicini. Ovdje se susreemo i sa obavezom psihijatrije da titi interese ne samo bolesnika ve i drutva. Deklaracija to, rekli bismo, stidljivo spominje. Ona govori o tome kako je psihijatar duan sluiti interesima bolesnika, vodei rauna i o zajednikom dobru, te da moe i ima pravo provesti prinudno lijeenje, ako pacijent ugroava druge. Nije ba jasno zato ne bi bio i duan da to napravi, po analogiji sa onim to medicina ini kada se zbog neke somatske bolesti javi velika opasnost po druge (prisilna izolacija i lijeenje, npr. bolesnika sa variolom). Naravno, ostaje problem objektivne procjene stupnja opasnosti u psihijatriji. Tu su i problemi dijagnostike i terapije, koji su u psihijatriji izraeniji nego u drugim granama medicine. Bez obzira na napredak koji e psihijatrija ostvariti u budunosti ovi e problemi ostati specifini za ovu medicinsku disciplinu.

78 Kada je rije o Havajskoj deklaraciji, koja sadri etike stavove i smjernice i koja obavezuje sve psihijatre svijeta da ih potuju u radu sa mentalnim bolesnicima, treba istaknuti jo jedan problem, koji posljednjih godina postaje sve izraeniji. Rije je o tome da se mentalnim bolesnicima sve vie bave i drugi strunjaci (psiholozi i dr.), parastrunjaci, laici i oni koji su uvijek spremni na nesrei ljudskoj, kao i lakovjernosti i poveanoj sugestibilnosti koja prati ova stanja, zgrtati novac. Svjedoci smo toga da je sve vei broj onih, koji reklamiranjem i uz pomo mas-medija, lijee sve bolesti, pa i duevne. Naravno, ne bi bilo ispravno sve ove ljude trpati u isti ko. Meu njima ima i paranoika, koji vjeruju da raspolau sposobnou lijeenja svega i svata. Problem je vrlo sloen i zahtjeva cjelovitu i ozbiljnu analizu i obradu. Ovdje elimo samo ukazati na to kako bi radi zatite mentalnih bolesnika i njihovih porodica trebalo to prije uspostaviti odgovarajuu i efikasnu strunu i drutvenu kontrolu i nad ovim ljudima. Zakonski treba regulirati i ovaj rad.

79

-Madridska deklaracija
usvojena na Generalnoj skuptini Svjetskog psihijatrijskog udruenja 25. kolovoza 1996. godine Svjetsko psihijatrijsko udruenje usvojilo je 1977. godine Havajsku deklaraciju, postavljajui etika upute za psihijatrijsku praksu. Deklaracija je dopunjena u Beu 1983. Da bi se odrazio utjecaj promjena socijalnih stavova i novi medicinski razvoj na psihijatrijsku profesiju, Svjetsko psihijatrijsko udruenje je jo jednom ispitalo i revidiralo neke od ovih etikih standarda. Medicina je istovremeno i umjetnost lijeenja i nauka. Dinamika ove kombinacije se najbolje odrava u psihijatriji, grani medicine specijalizirane za lijeenje i zatitu bolesnih i oteenih zbog mentalnog poremeaja ili oteenja. Mada mogu postojati kulturne, socijalne i nacionalne razlike, potreba za etikim ponaanjem i stalnom ponovnom revizijom etikih standarda je univerzalna. Kao medicinski praktiari, psihijatri moraju biti svjesni etikih implikacija toga to su lijenici i specifinih etikih zahtjeva specijalnosti psihijatrije. Kao lanovi drutva, psihijatri moraju se zalagati za ispravan i jednak tretman mentalno bolesnih, za socijalnu pravdu i jednakost svih. Etiko ponaanje se zasniva na individualnom osjeanju odgovornosti prema pacijentu i prosuivanju u odreivanju to je ispravno i primjereno ponaanje. Vanjski standardi i utjecaj kao to su profesionalni kodeksi ponaanja, studije etike, ili zakonska regulativa ne garantiraju sami po sebi etiku praksu medicine. Psihijatri trebaju stalno imati na umu granice odnosa psihijatar-pacijent, i trebaju biti voeni primarno potovanjem pacijenata i brigom za njihovu dobrobit i integritet. U ovom duhu Generalna skuptina Svjetskog psihijatrijskog udruenja, usvojila je 25. kolovoza 1996. godine sljedee etike standarde koji trebaju voditi ponaanje psihijatara irom svijeta. 1. Psihijatrija je medicinska disciplina koja se bavi osiguravanjem najboljeg lijeenja mentalnih poremeaja sa rehabilitacijom osoba koje pate zbog mentalne bolesti i sa unapreenjem mentalnog zdravlja. Psihijatri su u slubi pacijenata osiguravajui im najbolje raspoloivo lijeenje koje je u skladu sa prihvaenim naunim znanjem i etikim naelama. Psihijatri trebaju primjenjivati terapeutske intervencije koje najmanje ograniavaju slobodu pacijenta i trae savjet za one oblasti rada za koje nisu primarno specijalizirani. U svom radu, psihijatri trebaju biti svjesni i voditi rauna o ravnomjernoj raspodjeli zdravstvenih resursa. 2. Dunost psihijatara je drati korak sa naunim razvojem svoje struke i prenositi nova znanja drugima. Psihijatri educirani za istraivanje trebaju teiti proirivanju naune granice psihijatrije. 3. U terapijskom procesu, pacijent treba biti prihvaen kao ravnopravni partner. Odnos terapeut-pacijent mora se zasnivati na uzajamnom povjerenju i potovanju to omoguava pacijentu donoenje slobodnih i informiranih odluka. Dunost psihijatra je pacijentu pruiti relevantne informacije kako bi ga osposobio za donoenje racionalne odluke u skladu sa njegovim osobnim vrijednostima i sklonostima.

80 4. Kada je pacijent nesposoban i/ili nemoan donijeti pravu odluku zbog mentalnog poremeaja, psihijatri trebaju konzultirati obitelj i, ako je potrebno, potraiti pravnog savjetnika, kako bi zatitili ljudsko dostojanstvo i zakonska prava pacijenta. Ni jedno lijeenje ne smije se provoditi protiv volje pacijenta, osim ako bi izostajanje lijeenja ugrozilo ivot pacijenta i/ili onih u njegovoj blizini. Lijeenje uvijek mora biti u najboljem interesu pacijenta. 5. Kada se od psihijatara trai da procjene osobu, njihova je dunost prvo informirati i obavijestiti osobu koju procjenjuju o svrsi intervencije, upotrebi nalaza i moguim reperkusijama procjene. Ovo je posebno vano u situacijama kada su psihijatri trea strana. 6. Informacije dobivene u terapeutskom odnosu trebaju se uvati kao tajna i koriste samo i iskljuivo u cilju poboljanja mentalnog zdravlja pacijenta. Psihijatrima je zabranjeno takve informacije koristiti iz osobnih razloga ili financijske ili akademske dobiti. Odavanje tajne moe biti opravdano samo ako, zbog zadravanja povjerljivih informacija, moe doi do nanoenja ozbiljne fizike ili mentalne tete pacijentu ili treoj osobi, u ovim sluajevima, psihijatri trebaju, uvijek kada je to mogue, prvo savjetovati pacijenta o akcijama koje e poduzeti. 7. Istraivanje koje nije skladu sa naunim kanonima je neetiko. Istraivanje aktivnosti treba biti odobreno od strane odgovarajueg konstituiranog etikog komiteta. Psihijatri se trebaju pridravati nacionalnih i meunarodnih pravila o provoenju istraivanja. Istraivanje mogu izvoditi i usmjeravaju samo one osobe koje su pravilno obuene za istraivanje. Kako su psihijatrijski pacijenti posebno vulnerabilni subjekti istraivanja, posebnu pozornost trebaju posvetiti sigurnosti njihove autonomije kao i njihovom mentalnom i fizikom integritetu. Etiki standardi takoer trebaju se primjenjivati i u izboru populacijskih grupa, u svim vrstama istraivanja koja ukljuuju epidemioloke i socioloke studije i u kolaborativnim istraivanjima koja ukljuuju druge discipline ili vie istraivakih centara. Uputstva koja se odnose na specifine situacije Etiki komitet Svjetskog psihijatrijskog udruenja ukazuje na potrebu razvoja specifinih uputstava za izvjesne specifine situacije. U daljem tekstu je iznijeto pet specifinih uputstava. U budunosti, komitet e razmatrati druga kritina pitanja kao to je etika psihoterapije, nove terapijske alijanse, odnos sa farmaceutskom industrijom, promjena spola i etika voenja zatite. 1. EUTANAZIJA: Dunost lijenika je prije svega poboljanje zdravlja, smanjenje patnje i zatita ivota. Psihijatri, meu ijim pacijentima su osobe koje su teko nesposobne i nekompetentne za donoenje informirane odluke, trebaju posebno biti paljivi kada su u pitanju akcije koje mogu uzrokovati smrt onih koji se ne mogu zatiti zbog svoje nesposobnosti. Psihijatri trebaju biti svjesni da gledita pacijenta mogu biti poremeena zbog mentalnog oboljenja kao to je depresija. U takvim situacijama, uloga psihijatra je da lijei bolest. 2. TORTURA: Psihijatri ne smiju uestvovati u bilo kom procesu mentalne ili fizike torture, ak i kada postoji pritisak autoriteta za njihovo ukljuivanje u takve akcije. 3. SMRTNA KAZNA: Ni pod kojim uvjetima psihijatri ne smiju uestvovati u zakonski predvienim egzekucijama niti uestvovati u procjeni kompetencije za egzekucije. 4. IZBOR SPOLA: Ni pod kojim uvjetima psihijatar ne smije uestvovati u odluivanju prekida trudnoe u cilju izbora spola.

81 5. TRANSPLANTACIJA ORGANA: Uloga psihijatara je pojasniti pitanja vezana za donaciju organa i informirati sve zainteresirane o religioznim, kulturnim, socijalnim i obiteljskim iniocima kako bi oni bili u stanju donijeti informiranu i ispravnu odluku. Psihijatar ne smije djelovati kao netko tko donosi odluku u ime pacijenta ili koristiti psihoterapijske vjetine kako bi utjecao na odluku pacijenta po ovom pitanju. Psihijatri trebaju traiti zatitu njihovih pacijenata i pomagati im u najveoj moguoj mjeri samostalno donijeti odluku vezanu za transplantaciju organa.

82

Naela zatite osoba sa mentalnim oboljenjima i unapreenja zatite mentalnog zdravlja

Dokument usvojen na Plenearnom sastanku Ujedinjenih Naroda 17. prosinac 1991. godine. Primjena Ove naeloe treba primijeniti bez diskriminacije po bilo kojem osnovu, kao to su nesposobnost, rasa, boja koe, spol, jezik, religija, politiko ili drugo miljenje, nacionalno, etniko ili socijalno porijeklo, legalni ili socijalni status, imovinsko stanje ili status roenja. Definicije U ovim naelama a) "Pravni zastupnik (savjetnik)" oznaava zakonskog ili drugo kvalificiranog predstavnika; b) "Nezavisan autoritet" je kompetentno i nezavisno tijelo propisano domaim zakonom; c) "Zatita mentalnog zdravlja" ukljuuje analizu i dijagnozu mentalnog stanja osobe, kao i lijeenje, brigu i rehabilitaciju zbog mentalne bolesti ili sumnje na njeno postojanje; d) "Ustanova za mentalno zdravlje" je bilo koja ustanova ili bilo koja jedinica neke ustanove, ija je primarna funkcija zatita mentalnog zdravlja; e) "Mentalno zdravstveni radnik" je lijenik, kliniki psiholog, sestra, socijalni radnik ili druga osoba adekvatno obuena i kvalificirana za specifine vjetine relevantne za zatitu mentalnog zdravlja; f) "Pacijent" je osoba koja prima mentalno zdravstvenu zatitu i ovdje se ukljuuju sve osobe koje su primljene u ustanovu za mentalno zdravlje; g) "Osobni zastupnik" je osoba kojoj je sud naloio da zastupa interese pacijenta u bilo kojem oznaenom pogledu ili da izvrava oznaena prava u ime pacijenta, i ukljuuje roditelja ili zakonskog staratelja, ukoliko to nije na drugi nain osigurano domaim zakonom; h) "Nadzorni organ" je tijelo uspostavljeno u skladu sa naeloom 17 koje provjerava nedobrovoljan prijem ili nedobrovoljno zadravanje pacijenta u ustanovi za mentalno zdravlje. Opa ograniavajua klauzula Ostvarivanje niza prava koja su izloena u ovim naelama moe biti predmet samo onih ogranienja koja su propisana zakonom i koja su neophodna da bi se zatitilo zdravlje ili sigurnost same osobe ili drugih, kao i da bi se zatitila javna sigurnost, zdravlje ili moral ili fundamentalna prava i sloboda drugih. Naelo 1. Fundamentalne slobodne i osnovna prava 1. Sve osobe imaju pravo na najbolju dostupnu mentalno zdravstvenu zatitu zdravstvenog i socijalnog sistema zatite. 2. Sve osobe sa mentalnim oboljenjem ili koje su tretirane kao takve, trebaju biti tretirane humano i uz potovanje inherentnog dostojanstva ljudske linosti. 3. Sve osobe sa mentalnim oboljenjem ili koje su tretirane kao takve, imaju pravo na zatitu od ekonomske, seksualne i drugih oblika eksploatacije, tjelesne ili druge zloupotrebe i degradirajueg tretmana.

83 4. Ne smije biti diskriminacije na osnovu mentalnog oboljenja. "Diskriminacija" podrazumijeva bilo koje razlike, iskljuenja ili preimustva koja imaju ponitavajui efekt ili dovode do remeenja jednakog uivanja prava. Specijalne mjere iskljuivo sa ciljem da se zatite prava ili osigura njihovo unapreenje, kada su u pitanju osobe sa mentalnim oboljenjem, ne smatraju se diskriminatornim. Diskriminacija ne ukljuuje bilo koje razlike, iskljuenja ili preimustva, ako su u skladu sa osiguravanjem ovih naela i ako su neophodne da bi se zatitila ljudska prava osobe sa mentalnim oboljenjem ili prava drugih osoba. 5. Sve odluke zbog mentalne bolesti osobe, dovode do gubitka njene legalne sposobnosti, kao i sve odluke koje se donose zbog posljedica takve nesposobnosti, zahtijevaju imenovanja osobnog zastupnika osobe i donose se samo poto ih saslua nezavisan i nepristran sud ustanovljen domaim zakonom. Osobu, ija je sposobnost u pitanju, treba predstavljati pravni zastupnik. Ako osoba ija je sposobnost u pitanju ne osigura sama svog zastupnika osigurat e joj se zastupnik bez plaanja onog dijela trokova za koji osoba nema dovoljno sredstava. Pravni zastupnik ne moe biti u istom procesu predstavnik mentalno zdravstvene ustanove niti njen slubenik a, takoer, ne smije biti ni lan obitelji osobe ija je sposobnost u pitanju, izuzev u sluajevima kada sud procjeni da ne postoji izmeu njih sukob interesa. Odluke koje se tiu sposobnosti i potrebe za zastupnikom osobe e biti provjeravane u raznim intervalima propisanim domaim zakonom. Osoba ija je sposobnost u pitanju, njen osobni zastupnik ako postoji i bilo koja druga zainteresirana osoba, imaju pravo podnijeti albu viem sudu protiv bilo koje takve odluke. 6. Kada sud ili bilo koje drugo kompetentno tijelo odlui da je osoba sa mentalnim oboljenjem nesposobna upravljati svojim poslovima, poduzet e se mjere u granicama neophodnim i adekvatnim, u zavisnosti od stanja osobe, da bi se osigurala zatita njenih interesa. Naelo 2. Zatita maloljetnika Posebnu brigu treba posvetiti, kada su u pitanju ovi naela, domaem zakonu koji se bavi zatitom maloljetnika, da bi se zatitila njihova prava, ukljuujui, kada je to neophodno, imenovanje drugog zastupnika koji nije lan obitelji. " Naelo 3. ivot u zajednici Sve osobe sa mentalnim oboljenjem imaju pravo ivjeti i raditi, do mogueg opsega, u zajednici. Naelo 4. Utvrivanje postojanja mentalne bolesti 1. Utvrivanje da jedna osoba ima mentalno oboljenje obavlja se u skladu sa meunarodno prihvaenim medicinskim standardima. 2. Utvrivanje mentalne bolesti nikada se ne smije vriti na osnovu politikog, ekonomskog ili socijalnog statusa, ili lanstva u nekoj kulturnoj, rasnoj ili religioznoj grupi, kao ni iz bilo kojeg drugog razloga koji nije direktno povezan sa mentalno-zdravstvenim stanjem. 3. Obiteljski ili profesionalni konflikti ili neslaganje sa moralnim, socijalnim, kulturnim ili politikim vrijednostima ili religioznim vjerovanjima koja dominiraju u zajednici osobe, nikada ne smiju biti odreujui inilac u dijagnozi mentalne bolesti.

84 4. Postojanje ranijeg lijeenja ili hospitalizacije kao pacijenta ne opravdava samo po sebi bilo koje sadanje ili budue utvrivanje mentalne bolesti. 5. Ni jedna osoba niti autoritet ne smije klasificirati osobu kao mentalno oboljelu, niti smije na drugi nain ukazati na to, izuzev u svrhe direktno povezane sa mentalnom boleu. Naelo 5. Medicinsko ispitivanje Nitko se ne moe prisiliti na medicinsko ispitivanje sa ciljem utvrivanja prisustva ili odsustva mentalnog oboljenja, izuzev u skladu sa procedurom utvrenom domaim zakonom. Naelo 6. Povjerljivost (tajnost) Pravo na tajnost informacija koje se tiu svih osoba na koje se ovi naela odnose, mora biti potivano. Naelo 7. Uloga zajednice i kulture 1. Svaki pacijent ima pravo biti lijeen i zbrinut, do najvee mogue mjere u zajednici u kojoj ivi. 2. Pacijent ima pravo, kada god je to mogue, lijeiti se u ustanovi za mentalno zdravlje, blizu svoje kue ili kue srodnika ili prijatelja, i ima pravo se vratiti u zajednicu im to bude mogue. 3. Svaki pacijent ima pravo na lijeenje, koje odgovara njegovoj kulturnoj osnovi. Naelo 8. Standardi zatite 1. Svaki pacijent ima pravo na takvu zdravstvenu i socijalnu zatitu koja je primjerena njegovim zdravstvenim potrebama i ima pravo na zatitu i lijeenje u skladu sa istim standardima, kao i druge bolesne osobe. 2. Svaki pacijent treba biti zatien od tete, ukljuujui neopravdane medikamente, zloupotrebu od drugih pacijenata, osoblja i drugih ili od drugih radnji koje prouzrokuju mentalnu patnju ili tjelesnu neprijatnost. Naelo 9. Lijeenje 1. Svaki pacijent ima pravo biti lijeen u najmanje restriktivnoj okolini i sa najmanje restriktivnim i intruzivnim tretmanom koji odgovara zdravstvenim potrebama pacijenta i potrebi da se zatiti tjelesna sigurnost drugih. 2. Lijeenje i zatita svakog pacijenta treba biti zasnovana na individualno utvrenom planu, prodiskutiranim sa pacijentom, koji se redovno provjerava, revidira ako je to neophodno, i sprovodi od strane kvalificiranog profesionalnog osoblja. 3. Zatitu mentalnog zdravlja treba uvijek provoditi u suglasnosti sa primjenjivim standardima etike mentalno zdravstvenog radnika, ukljuujui meunarodno prihvaene standarde, kao to su naela medicinske etike relevantni za uloge zdravstvenog osoblja, naroito lijenika, zatim u zatiti zatvorenih i uhienih, od torture i drugog grubog, nehumanog ili degradirajueg tretmana

85 ili kanjavanja, usvojenih od Generalne skuptine Ujedinjenih naroda. Znanje i vjetine koje se tiu mentalnog zdravlja ne smiju se nikada zloupotrijebiti. 4. Lijeenje svakog pacijenta treba biti usmjereno na uvanje i unapreenje osobne nezavisnosti. Naelo 10. Medikacija 1. Medikacija treba na najbolji nain zadovoljiti zdravstvene potrebe pacijenta i treba se dati pacijentu samo u terapijske ili dijagnostike svrhe, a nikad ne smije se propisivati kao kazna ili kako bi se ugodilo drugima. Subjektima kod kojih se primjenjuje paragraf 15 naela 11 iz daljeg teksta, mentalno zdravstveni radnici e prepisivati samo medikamente poznate i dokazane efikasnosti. 2. Sve medikamente e prepisivati samo mentalno zdravstveni radnik ovlaten zakonom i njih treba upisati u medicinsku dokumentaciju. Naelo 11. Suglasnost za lijeenje 1. Nikakvo lijeenje nee se provoditi bez suglasnosti prethodno informiranog pacijenta, izuzev onog lijeenja koje je predvieno u paragrafima 6, 7, 8, 13 i 15 ovog naela. 2. Suglasnost nakon informiranja je suglasnost dobivena slobodno, bez prijetnji ili neprikladnog nagovaranja, poslije adekvatnog pruanja pacijentu primjerenih i razumljivih informacija po formi i jeziku kako bi pacijent shvatio: a) dijagnostiku procjenu; b) svrhu, metodu i vjerojatno trajanje i oekivanu korist od predloenog lijeenja; c) alternativne metode lijeenje, ukljuujui one manje intruzivne; d) mogui bol ili neprijatnost, rizike i sporedne efekte predloenog lijeenja. 3. Pacijent moe zahtijevati prisustvo osobe ili osoba po vlastitom izboru za vrijeme procedure davanja suglasnosti. 4. Pacijent ima pravo odbiti i prekinuti lijeenje izuzev u sluajevima predvienim paragrafima 6, 8, 13 i 15 ovog naela. Posljedice odbijanja ili prekida lijeenja moraju se objasniti pacijentu. 5. Pacijent nee nikada biti pozvan ili nagovaran da se odrekne prava na suglasnost poslije prethodnog informiranja. Ako pacijent to trai, treba mu objasniti da lijeenje ne moe se provesti bez suglasnosti uz prethodno informiranje. 6. Samo u sluajevima predvienim paragrafima 6, 7, 8, 12, 13, 14 i 15 ovog naela, predloeni plan lijeenja moe se provesti na pacijentu bez njegove suglasnosti uz prethodno informiranje, i to ako su sljedei uvjeti zadovoljeni: a) ako je pacijent u relevantnom vremenu, dran kao nedobrovoljan pacijent; b) ako je nezavisan autoritet, posjedujui sve relevantne informacije, ukljuujui informacije oznaene u paragrafu 2 ovog naela, zakljuio da u relevantnom vremenu pacijent nije sposoban dati ili ne daje suglasnost poslije pruenih informacija o predloenom planu lijeenja ili, ako domae zakonodavstvo tako osigura, uzimajui u obzir pacijentovu sigurnost ili sigurnost drugih, a pacijent bez razloga ne daje takvu suglasnost; c) ako je nezavisan autoritet zakljuio da je predloeni plan lijeenja u najboljem interesu pacijentovih zdravstvenih potreba.

86 7. Paragraf 6, naprijed spomenut, ne primjenjuje se na pacijenta sa osobnim zastupnikom ovlatenim od zakona da daje suglasnost za lijeenje pacijenta. Samo u sluajevima predvienim paragrafima 12, 13, 14 i 15 ovog naela, lijeenje moe se provesti nad takvim pacijentom bez njegove suglasnosti poslije informiranja, ako osobni zastupnik, dobivi sve informacije opisane u paragrafu 2 ovog naela, da suglasnost u pacijentovo ime. 8. Izuzev onoga to je predvieno paragrafima 12, 13, 14 i 15 ovog naela, lijeenje se moe takoer provesti nad bilo kojim pacijentom bez suglasnosti prethodno informiranog pacijenta, ako kvalificirani mentalno zdravstveni radnik ovlaten od zakona, utvrdi da je ono hitno neophodno, kako bi se sprijeila neposredna ili prijetea teta pacijentu ili drugim osobama. Takvo se lijeenje nee produiti poslije perioda neophodnog za ovu svrhu. 9. Tamo gdje je bilo koje lijeenje odobreno bez suglasnosti informiranog pacijenta, treba uiniti svaki potreban napor da se pacijent informira o prirodi lijeenja i o svim moguim alternativama, kao i da se pacijent ukljui koliko je to ostvarljivo u razvoj terapijskog plana. 10. Svako lijeenje treba neposredno zabiljeiti u medicinsku dokumentaciju pacijenta sa naznakom da li je nedobrovoljno ili dobrovoljno. 11. Fiziko sputavanje ili zatvaranje pacijenta se smije se upotrijebiti osim u skladu sa slubeno utvrenim procedurama mentalno zdravstvene ustanove i samo kada je to jedini nain koji stoji na raspolaganju kako bi se sprijeila neposredna ili prijetea teta za pacijenta ili druge. Ove se mjere ne smiju produiti poslije perioda koji je striktno neophodan za ovu svrhu. Svi sluajevi fizikog sputavanja ili nedobrovoljnog zatvaranja, razlozi za to i njihova priroda i opseg se moraju zabiljeiti u pacijentovu medicinsku dokumentaciju. Pacijent koji je bio fiziki sputan ili zatvoren mora biti dran pod humanim uvjetima i pod brigom i tijesnom i redovnom supervizijom kvalificiranih lanova osoblja. Osobnom zastupniku, ako postoji i ako je relevantan, treba dati hitno informaciju o bilo kakvom sputavanju ili zatvaranju pacijenta. 12. Sterilizacija ne smije se nikada izvesti u cilju lijeenja mentalnog oboljenja. 13. Velika medicinska ili kirurka procedura moe se izvesti na osobi sa mentalnim oboljenjem samo u sluajevima dozvoljenim domaim zakonom, gdje se smatra da bi to najbolje sluilo zdravstvenim potrebama pacijenta i gdje pacijent daje informiranu suglasnost, izuzev ako je pacijent nesposoban da da informiranu suglasnost, kada e procedura biti odobrena tek poslije nezavisne provjere. 14. Psihokirurgija i druga intruzivna i ireverzibilna lijeenja mentalnog oboljenja nikad se nee provoditi na pacijentu koji je nedobrovoljni pacijent u ustanovi za mentalno zdravlje i, u opsegu u kojem domai zakon to dozvoljava, ona mogu se izvoditi na bilo kojem drugom pacijentu samo kada on prethodno informiran da suglasnost i kada nezavisno vanjsko tijelo utvrdi da je to autentina suglasnost dana nakon prethodnog informiranja, i da lijeenje najbolje slui zdravstvenim potrebama pacijenta. 15. Klinike probe i eksperimentalno lijeenje nee se nikada izvoditi na bilo kojem pacijentu bez suglasnosti informiranog pacijenta, osim ako za pacijenta koji nije sposoban dati tu suglasnost, odobrenje nije dao kompetentni, nezavisni nadzorni organ, posebno ustanovljen za ovu svrhu. 16. U sluajevima oznaenim u paragrafima 6, 7, 8, 13, 14 i 15 ovog naela, pacijent ili njegov osobni zastupnik, ili bilo koja zainteresirana osoba, ima pravo na albu sudskom ili drugom nezavisnom autoritetu na terapiju koja se daje.

87 Naelo 12. Obavjetenja o pravima 1. Pacijenta u ustanovi za mentalno zdravlje treba informirati to prije nakon prijema, na nain i jezikom koji pacijent razumije o svim njegovim pravima u skladu sa ovim naelama i domaim zakonom, a informacije trebaju ukljuiti i objanjenje ovih prava i kako se mogu ostvariti. 2. Ako je pacijent nesposoban i dok je nesposoban shvatiti takve informacije, njegova prava treba saopiti osobnom zastupniku, ako postoji i ako je primjeren, kao i osobi ili osobama koje su najsposobnije reprezentirati pacijentove interese i koje su voljne to uiniti. 3. Pacijent koji ima neophodnu sposobnost za to ima pravo imenovati osobu koju bi trebalo informirati u njegovo ime, kao i osobu koja zastupa njegove interese pred autoritetima ustanove. Naelo 13. Prava i uvjeti u ustanovama za mentalno zdravlje 1. Svaki pacijent u ustanovi za mentalno zdravlje ima, naroito, pravo na puno potovanje: a) priznavanje svuda kao osobe pred zakonom; b) privatnosti; c) slobode komuniciranja, koja ukljuuje slobodu komuniciranja s drugim osobama u ustanovi, slobodu slanje i primanja necenzurirane privatne komunikacije, slobodu primanja u privatnosti posjete pravnog ili osobnog predstavnika i, u razumnom vremenu, drugih posjetilaca i slobodu na pristup potanskim i telefonskim slubama, novinama, radiju i televiziji; d) slobode religije ili vjerovanja. 2. Okolina i ivotni uvjeti u ustanovama za mentalno zdravlje trebaju biti to je mogue pribliniji onima za normalan ivot osoba slinog uzrasta i naroito trebaju ukljuivati: a) Ustanove za rekreativne aktivnosti i aktivnosti u slobodnom vremenu; b) Edukativne ustanove; c) Ustanove za prodaju ili prijem potreptina za svakodnevni ivot, rekreaciju i komunikaciju; d) Ustanove i odobrenja koja koriste takve ustanove za aktivno ukljuivanje pacijenta u aktivnosti koje odgovaraju njegovog socijalnoj i kulturnoj osnovi, kao i za odgovarajue mjere profesionalne rehabilitacije koje mogu poboljati integraciju u zajednici. Ove mjere trebaju ukljuiti profesionalno voenje i profesionalnu obuku i slube za zapoljavanje koje e osposobiti pacijente da osiguraju ili zadre zaposlenje u zajednici. 3. Ni pod kakvim uvjetima pacijent ne moe biti subjekt prinudnog rada. U granicama primjerenim potrebama pacijenta i zahtjevima administracije ustanove, pacijent treba imati mogunost izabrati vrstu rada koju eli obavljati. 4. Rad pacijenta u ustanovi za mentalno zdravlje ne smije biti eksploatiran. Svi pacijenti imaju pravo primati istu naknadu za bilo koji rad koja bi, inae, prema domaim zakonu ili obiaju, bila plaena za takav rad nepacijenata. Svaki takav pacijent, u svim sluajevima ima pravo primiti odgovarajui dio naknade koja je plaena ustanovi za mentalno zdravlje za njegov rad.

88 Naelo 14. Resursi za mentalno zdravstvene ustanove 1. Ustanova za mentalno zdravlje treba imati pristup istom nivou resursa, kao i bilo koja druga zdravstvena ustanova i naroito na: a) kvalificirano medicinsko i drugo odgovarajue profesionalne osoblje u dovoljnom broju i sa adekvatnim prostorom da bi se svakom pacijentu osigurala privatnost i program primjerene i aktivne terapije; b) dijagnostiku i terapijsku opremljenost za pacijenta; c) odgovarajuu profesionalnu zatitu; d) adekvatan, redovan i sveobuhvatan tretman, ukljuujui snabdjevanje medikamentima. 2. Sve ustanove za mentalno zdravlje trebaju biti pod inspekcijom kompetentnih autoriteta, dovoljno estom da bi se osiguralo kako bi uvjeti, tretman i zatita pacijenata bili u suglasnosti sa ovim naelama. Naelo 15. Naela prijema 1. Kada neka osoba ima potrebu za lijeenjem u ustanovi za mentalno zdravlje, treba uloiti svaki potreban napor da se izbjegne nedobrovoljan prijem. 2. Prijem u ustanovu za mentalno zdravlje treba se obavljati na isti nain, kao i prijem u bilo koju drugu zdravstvenu ustanovu zbog bilo koje druge bolesti. 3. Svaki pacijent koji nije primljen nedobrovoljno ima pravo napustiti ustanovu za mentalno zdravlje u bilo koje vrijeme, osim u sluaju kada se primjene kriteriji za njegovo zadravanje kao nedobrovoljnog pacijenta izloeni u naelou 16 u daljem tekstu, kada treba biti informiran o svom pravu. Naelo 16. Nedobrovoljan prijem 1. Osoba moe biti primljena nedobrovoljno u ustanovu za mentalno zdravlje kao pacijent ili poto je ve bila primljena dobrovoljno kao pacijent, moe biti zadrana nedobrovoljno u mentalno zdravstvenoj ustanovi ako, i samo ako, kvalificirani mentalno zdravstveni radnik, ovlaten zakonom za tu svrhu, utvrdi u skladu sa naeloom 4 izloenim naprijed, da je osoba mentalno bolesna i smatra: a) da zbog tog mentalnog oboljenja postoji ozbiljna vjerojatnost neposrednog ili prijeteeg nanoenja tete toj osobi ili drugim osobama, ili b) da, u sluaju osobe ija je mentalna bolest teka i ije je rasuivanje oteeno, proputanje prijema ili zadravanja te osobe vjerojatno moe dovesti do teke deterioracije njenog stanja ili sprijeavanja dobivanja adekvatnog lijeenja koje moe biti prueno samo prijemom u ustanovu za mentalno zdravlje, u suglasnosti sa naeloom najmanje restriktivne alternative. U sluaju navedenom u subparagrafu (b), jo jedan zdravstveni radnik, nezavisan od prvog, treba biti konzultiran gdje je to mogue. Ako se ta konzultacija obavi, nedobrovoljan prijem ili zadravanje ne smije se obaviti ukoliko se taj drugi zdravstveni radnik ne sloi.

89 2. Nedobrovoljan prijem ili zadravanje e u poetku biti za kratak period kako je to oznaeno u domaem zakonu za opservaciju i preliminarni tretman dok se ne obavi provjera prijema ili zadravanja od strane nadzornog organa. Razloge za prijem treba saopiti pacijentu bez odlaganja, a injenicu prijema i osnovu za njega treba, takoer, brzo i do detalja saopiti i nadzornom organu, pacijentovom zastupniku, ako ga ima, i ako pacijent na to nema primjedbu, njegovoj obitelji. 3. Ustanova za mentalno zdravlje moe primiti nedobrovoljnog pacijenta samo ako je oznaena za takav prijem od strane kompetentnog autoriteta koji je domaim zakonom ovlaten. Naelo 17. Nadzorni organ 1. Nadzorni organ je pravosudni ili drugi nepristrani i nezavisni organ ustanovljen domaim zakonom koji funkcionira u skladu sa procedurama koje je taj zakon propisao. U donoenju odluka, nadzornom organu e pomagati jedan ili vie kvalificiranih samostalnih mentalno zdravstvenih radnika, ije e savjete uzimati u obzir. 2. Inicijalna provjera nadzornog organa, kako je odreeno paragrafom 2 naela 17, odluke primanja ili zadravanja osoba kao nedobrovoljni pacijent obavit e se u najkraem roku od donoenja takve odluke i biti e provedena u skladu sa jednostavnim i brzim postupcima koje propisuje domai zakon. 3. Nadzorni organ e periodino provjeravati sluajeve nedobrovoljnog prijema u adekvatnim vremenskim intervalima koje odreuje domai zakon. 4. Nedobrovoljni pacijent se moe obratiti nadzornom organu i zatraiti otpust ili dobrovoljni status u vremenskim intervalima koje odreuje domai zakon. 5. Pri svakoj provjeri, nadzorni organ e razmotriti da li su jo uvijek ispunjeni kriteriji za nedobrovoljni prijem navedeni u paragrafu 1 naela 16, a ukoliko nisu, pacijent e biti otputen kao nedobrovoljni pacijent. 6. Ako se u bilo kojem trenutku mentalno zdravstveni radnik odgovoran za odreeni sluaj uvjeri da vie nisu ispunjeni uvjeti za zadravanje neke osobe kao nedobrovoljnog pacijenta, on e narediti njeno otputanje kao nedobrovoljnog pacijenta. 7. Pacijent, njegov osobni zastupnik ili bilo koja zainteresirana osoba ima pravo se aliti viem sudu na odluku o prijemu ili zadravanju pacijenta u ustanovi za mentalno zdravlje. Naelo 18. Proceduralna zatita 1. Pacijent ima pravo izabrati i imenovati pravnog zastupnika koji e ga predstavljati, ukljuujui i pojavljivanje u postupku prigovora ili albe. Ako pacijent ne osigura ove usluge, omoguit e se zastupnik bez plaanja onog dijela trokova za koji pacijent nema dovoljno sredstava. 2. Pacijent takoer ima pravo na usluge prevoditelja, ukoliko su neophodne. Kada su takve usluge neophodne, a pacijent ih ne osigura, biti e osigurane bez plaanja onog dijela trokova za koji pacijent nema dovoljno sredstava. 3. Pacijent i njegov pravni zastupnik mogu u toku bilo koje rasprave zahtijevati nezavisni izvjetaj o mentalnom zdravlju, kao i bilo koji drugi izvjetaj, usmeni, pismeni ili drugi dokaz koji je relevantan i prihvatljiv.

90 4. Kopije medicinskog kartona pacijenta i svih izvjetaja i dokumenata koji se predaju treba dati pacijentu i pravnom zastupniku pacijenta, osim u posebnim sluajevima kada se utvrdi da bi to nanijelo ozbiljnu tetu zdravlju pacijenta ili ugrozilo sigurnost drugih osoba. Ako to domai zakon predvia, svaki dokument koji se ne daje pacijentu, treba dati osobnom zastupniku pacijenta ili pravnom zastupniku. Kada se bilo koji dio dokumenta dri u tajnosti od pacijenta, pacijent i njegov pravni zastupnik, ukoliko ga ima, dobit e obavijest o zadravanju informacija i razlozima za to, to e biti predmet sudske provjere. 5. Pacijent, njegov osobni zastupnik i pravni zastupnik imaju pravo prisustvovati, uestvovati i biti sasluani na bilo kojoj raspravi. 6. Ako pacijent, njegov osobni zastupnik ili pravni zastupnik zahtijevaju prisutnost odreene osobe na raspravi, to e biti dovoljno osim ako se utvrdi da prisustvo te osobe moe nanijeti ozbiljnu tetu zdravlju pacijenta ili ugroziti sigurnost drugih osoba. 7. Svaka odluka o tome hoe li rasprava, ili neki njen dio, biti javna ili zatvorena za javnost i hoe li se o njoj javno izvjetavati, biti e donijeta sa punim uvaavanjem elje pacijenta, potrebe potivanja privatnosti pacijenta i drugih osoba, te sprjeavanja nanoenja ozbiljne tete zdravlju pacijenta ili ugroavanju sigurnosti drugih osoba. 8. Presuda donesena na osnovu rasprave i obrazloenje presude biti e dano u pismenoj formi. Kopije e biti uruene pacijentu, njegovom osobnom zastupniku i pravnom zastupniku. Odluka hoe li presuda biti objavljena u potpunosti ili djelomino biti e donijeta sa punim uvaavanjem elje pacijenta, potrebe potivanja privatnosti pacijenta i drugih osoba, te spreavanje nanoenja ozbiljne tete zdravlju pacijenta ili ugroavanju sigurnosti drugih osoba. Naelo 19. Pristup informacijama 1. Pacijent (termin koji u ovom naelou ukljuuje i biveg pacijenta) ima pravo pristupa informacijama koje se odnose na njega u zdravstvenom kartonu ili osobnom dosijeu koji vodi ustanova za mentalno zdravlje. Ovo pravo moe se ograniiti da bi se sprijeilo nanoenje ozbiljne tete zdravlju pacijenta ili izbjeglo ugroavanje sigurnosti drugih osoba. Ako to predvia zakon, svaka informacija koja se ne daje pacijentu, a kada moe osigurati povjerljivost, daje se osobnom zastupniku pacijenta ili pravnom zastupniku. Ako se neka informacija zadrava od pacijenta, pacijent ili njegov pravni zastupnik, ukoliko ga ima, primit e obavijest o zadravanju informacija i razlozima za zadravanje, to e biti predmet sudske provjere. 2. Svi komentari u pismenoj formi pacijenta, osobnog zastupnika ili pravnog zastupnika e, po zahtjevu, biti ubaeni u dosije pacijenta. Naelo 20. Osuena lica 1. Ovaj naelo se odnosi na osobe koja izdravaju kaznu zatvora za krivine prijestupe ili su u pritvoru zbog krivinog ili istranog postupka, a za koje je utvreno da imaju mentalno oboljenje ili se vjeruje da mogu imati takvo oboljenje. 2. Sve takve osobe trebaju imati najbolju moguu zatitu mentalnog zdravlja kako to predvia naelo 1. Ovi naela se u najveoj moguoj mjeri odnose na njih, uz ograniene modifikacije i izuzetke koje nalau okolnosti. Nikakve modifikacije ili izuzeci ne smiju ugroziti prava osobe navedene u paragrafu 5 naela 1.

91 3. Domai zakon moe ovlastiti sud ili drugu nadlenu instituciju, koja e na osnovu kompetentnog i nezavisnog medicinskog miljenja, naloiti da se takva osoba primi u ustanovu za mentalno lijeenje. 4. Lijeenje osoba za koje je utvreno da imaju mentalno oboljenje mora u svim okolnostima biti u skladu sa naeloom 11. Naelo 21. albe Svaki pacijent i bivi pacijent ima pravo albe kroz postupak propisan domaim zakonom. Naelo 22. Nadzor i pravni lijek Drave e osigurati odgovarajue mehanizme na snazi kako bi se poboljala suglasnost sa ovim naelama, i to za nadzor ustanova za mentalno zdravlje, za podnoenje, razmatranje i rjeavanje albi, institucije za odgovarajue disciplinske i sudske procedure za loe profesionalno postupanje ili krenje prava pacijenta. Naelo 23. Primjena 1. Drave e primjenjivati ove naeloe putem odgovarajuih zakonskih, sudskih, administrativnih, edukacijskih i drugih mjera, koje e povremeno revidirati. 2. Drave e upoznati iroku javnost o ovim naelama putem odgovarajuih sredstava. Naelo 24. Mjera o kojoj se naela odnose na ustanove za mentalno zdravlje Ovi naela se odnose na sve osobe koje su primljene u ustanovu za mentalno zdravlje. Naelo 25. Zatita postojeih prava Nee biti ograniavanja niti djelominog ukidanja bilo kojeg od postojeih prava pacijenata, ukljuujui prava koja priznaje meunarodni ili domai zakon u primjeni, pod izgovorom da ovi naela ne priznaju takva prava ili da ih priznaju u manjem obimu. Tijekom posljednjih decenija naglo je porastao interes u svijetu za zatitu mentalno oboljelih. I Ujedinjeni Narodi poklanjaju ovom problemu sve veu pozornost. Oni zahtijevaju da zemlje lanice jasno definiraju zakone i druge propise koji reguliraju zatitu osnovnih sloboda, ljudskih i graanskih prava mentalnih bolesnika i, istovremeno, trae uspostavljanje efikasnih mehanizama za njihovu primjenu i kontrolu. (Poslije Deklaracije o ljudskih pravima (1948), Deklaracije o pravima mentalno retardiranih (1971) i Deklaracije o pravima invalidnih osoba (1976), usvojeni su ovi naela zatite osoba sa mentalnim oboljenjima i poboljanja zatite mentalnog zdravlja.) Ovaj dokument sadri minimalne standarde Ujedinjenih naroda za zatitu mentalno oboljelih, tj. za potovanje njihovih osnovnih sloboda i prava, kao i za sprjeavanje diskriminacije, zlostavljanja, izlaganja poniavajuim postupcima i eksploataciji u bilo kojem obliku.

92 U opem osvrtu na ovaj dokument Ujedinjenih naroda moe se rei da je jedno od njegovih polazita kako zakonodavstvo moe biti mono sredstvo u zatiti i unapreenju mentalnog zdravlja stanovnitva. Zakoni i iz njih izvedeni propisi koji reguliraju ivot drutvene zajednice i rad pojedinih drutvenih sektora i njihovih institucija, na direktan ili indirektan nain pokrivaju cjelokupno podruje rada na zatiti i unapreenju mentalnog zdravlja. Oni mogu u prilinoj mjeri olakati, ali i oteati taj rad. Posljednjih nekoliko decenija poele su se odvijati znaajne promjene u ovoj oblasti, koje jo traju. Te promjene su uslovljene novim koncepcijama o mentalnom zdravlju i mentalnim poremeajima, izmijenjenim stavovima prema mentalnim bolesnicima, kao i novim zahtjevima i potrebama koje iskazuje drutvena zajednica, kada je rije o zatiti i unapreenju mentalnog zdravlja. Posebno znaajne promjene tijekom posljednje tri decenije svakako treba vezivati za brzi napredak psihijatrije na strunom i naunom polju, omoguen velikim doprinosima svih strunih disciplina koje se bave mentalnim zdravljem ovjeka. Taj napredak nije mogao ostati nezapaen od irokih slojeva stanovnitva, koje je i samo poelo jasnije uoavati svoje potrebe i postavljati zahtjeve i psihijatriji i cjelokupnom zdravstvenom sektoru, kao i drugih drutvenim sektorima, za angairanjem na zatiti i unapreenju mentalnog zdravlja. Prvi vei uspjesi u lijeenju psihijatrijskih bolesnika, zabiljeeni uvoenjem psihofarmaka prije etrdesetak godina, poeli su sve vie isticati potrebu bolje zatite prava psihijatrijskih bolesnika. Oni su omoguili oivotvorenje naela po kome je psihijatrija duna pruati pomo ne samo drutvu, ve i bolesniku. Mada je psihijatrija, kao i svaka druga medicinska grana, od svog formiranja zastupala ovaj naelo, njene intervencije su se, zbog nemoi u lijeenju, svodile na pruanje utoita i zbrinjavanje oboljelih, kao i na zatitu drutva od onih bolesnika koji su opasni. Kada je rije o znaajnim promjenama u zakonskoj regulativi posljednjih godina, koja je sve vie poela voditi rauna o psihijatrijskom bolesniku i njegovim pravima, ne moe se zanemariti ni utjecaj opeg trenda demokratizacije koji je zahvatio cijeli svijet posljednjih nekoliko decenija i ije se tendencije odraavaju u svim oblastima ivota. Tome je posebno pridonijela Deklaracija Ujedinjenih naroda o ljudskim pravima (1948), koja istie dostojanstvo i jednakost kao neotuiva prava svih ljudi. Jednom usvojena, Deklaracija je utjecala da ustavi zemalja i iz njih izvedeni zakoni garantiraju ta prava. Vremenom se uvidjelo da su, pored opih garancija, neophodne i garancije posebnim populacijskim grupama meu koje spadaju fiziki i mentalno hendikepirani odnosno oboljeli. Spomenuto je ve da zakonodavstvo regulira na direktan ili indirektan nain cjelokupno, inae vrlo iroko, podruje rada na zatiti i unapreenju mentalnog zdravlja. Ilustracije radi, spomenut emo zakonske propise koji se odnose na uvjete ivota, rada, stanovanja, uvjete za normalan rast i razvoj mladih, zatitu trudnica, imunizaciju, zbrinjavanje djece bez roditelja, edukaciju opu i posebnu hendikepirane djece, zatitu od tetnih inilaca koji mogu dovesti do oteenja CNS i psihikih poremeaja, zatitu bolesnih, starih i socijalno ugroenih, zatitu braka i porodice, zatitu na radu itd. Ovdje spadaju i zakoni koji reguliraju mjere i aktivnosti iz domene rada psihijatrije (i drugih disciplina) kada je rije o primarnoj, sekundarnoj i tercijarnoj prevenciji (zakoni o edukaciji i osposobljavanju, kao i davanju dozvola za taj rad, o organizaciji i metodologiji rada, o donoenju programa i planova, o njihovom financiranju i strunoj i drutvenoj kontroli). Praktino, nema nijednog segmenta u irokom polju rada na zatiti i unapreenju mentalnog zdravlja koji nije na neki nain pokriven zakonskom regulativom. Na osnovu strunih i naunih dostignua i evaluacije efekata koji se postiu, zakoni se stalno usavravaju i usaglaavaju sa novim saznanjima. Isticanje u prvi plan potrebe da se zatite dostojanstvo, interesi i prava psihijatrijskih bolesnika (pored zatite drutva), istaklo je brojne i sloene aspekte ovog problema kao to su: problem etiketiranja i tetnih posljedica tog etiketiranja (pitanje i samih naziva, odnosno dijagnoza

93 koje vrijeaju), osiguravanje adekvatnih ustanova i slubi za razliite kategorije pacijenata, zatita od neprimjerenih oblika lijeenja, zatita graanskih prava bolesnika i njihova socijalna zatita, hospitalizacija bolesnika i njihov otpust itd. U narednim poglavljima razmotrit emo neka vanija pitanja koja se tiu zatite mentalnih bolesnika, kao i mogunost njihovog rjeavanja. Drei se redoslijeda zastupljenog u ovom dokumentu Ujedinjenih naroda, to su pitanja vezana za: 1) dijagnostiku psihikih poremeaja i lijeenje mentalnih bolesnika, 2) dobrovoljan pristanak na tretman, 3) prinudnu hospitalizaciju i lijeenje, 4) zatitu graanskih prava i proceduru za ostvarivanje tog prava i 5) krivini postupak i zatitu prava mentalno bolesnih prijestupnika.

94

Dijagnosticiranje psihikih poremeaja i lijeenje mentalnih bolesnika

Naela zatite osoba sa mentalnim oboljenjima i poboljanja zatite mentalnog zdravlja zalau se za generalni stav po kome mentalni bolesnici trebaju imati pravo na lijeenje i zatitu, kao i sve druge kategorije bolesnika. Da bi se to ostvarilo na zadovoljavajui nain, dravne lanice Ujedinjenih naroda se obavezuju da osiguraju sve potrebne uvjete. To podrazumijeva, prije svega, dobro razvijenu i postavljenu mreu zdravstvenih i, posebno, psihijatrijskih, kao i drugih drutvenih institucija, koje uestvuju u lijeenju mentalno oboljelih i u pruanju ostalih vidova pomoi i zatite. Slube ovih institucija trebaju biti lako dostupne svima. Zahtjeva se da se ope norme i standardi koji vae za ostale zdravstvene slube, primjenjuju i u psihijatrijskih ustanovama. Ovdje se misli, prije svega, na smjetajne uvjete, tehniku opremljenost za dijagnostiku i lijeenje, redovno snabdjevanje lijekovima i slino. Opi normativi i standardi vae i za struni kadar, koji treba biti dobro educiran i osposobljen za dijagnostiku i tretman mentalnih bolesnika. Naravno, potreban je dovoljan broj strunjaka na svim nivoima psihijatrijske zatite. Obzirom na to da se mentalni bolesnici javljaju i ostalim zdravstvenim slubama za pomo, prije svega slubama primarne zdravstvene zatite, zahtjeva se bolja edukacija i osposobljavanje i svih ostalih zdravstvenih radnika za dijagnosticiranje psihikih poremeaja i lijeenja, odnosno pruanje pomoi ovim bolesnicima. Posebno se trai redovan struni i drutveni nadzor nad radom ustanova da bi se naprijed navedeni zahtjevi ispotovali. Kada je rije o ovom generalnom naelou koji izjednaava prava mentalnih bolesnika, u pogledu lijeenja i zatite, sa pravima svih ostalih kategorija bolesnika, rekli bismo da tu nema nieg spornog. Psihijatri i svi drugi strunjaci koji rade u psihijatrijskim slubama mogu samo pozdraviti i podrati ove zahtjeve, koji trebaju omoguiti da se psihijatrija izbori za bolje mjesto i tretman u okviru zdravstvene slube. Mada je tijekom posljednjih godina dolo do snanog razvoja, psihijatrija je, jo uvijek, prilino zapostavljena grana medicine. Zapostavljeni su i njeni bolesnici. I sve ostalo navedeno u ovom dijelu Dokumenta moe se u potpunosti podrati. Posebno treba pozdraviti zahtjev da se i svi ostali zdravstveni radnici bolje educiraju i osposobljavaju za rad se mentalnim bolesnicima. injenica je da nastavni planovi i programi na fakultetima i drugim kolama jo uvijek ne poklanjaju dovoljnu pozornost ovom problemu. U dijelu koji govori o dijagnostici psihikih poremeaja, Dokument insistira na tome da se dijagnosticiranje treba obavljati u skladu sa meunarodno prihvaenim medicinskim kriterijima i standardima. Istie se da se dijagnoza mora zasnivati iskljuivo na medicinskim kriterijima neposredno vezanim za stanje mentalnog zdravlja. Ona ne smije uzimati u obzir politike, socijalne, ekonomske, kulturne, rasne i vjerske kriterije i ne smije poivati na procjenama da li bolesnik prihvaa ili ne moralne, drutvene, kulturne i politike norme i vrijednosti. Ona se ne smije zasnivati ni na eventualnim konfliktima pacijenta sa svojom obiteljskom, profesionalnom i uom i irom socijalnom sredinom. Ni ranija hospitalizacija, odnosno psihijatrijsko lijeenje ne treba biti determinirajui inilac pri utvrivanju sadanjeg stanja. Naela posebno insistiraju na tome da je koritenje dijagnoze dozvoljeno samo u medicinske svrhe, jer se inae moe nanijeti teta pacijentu. Najzad, zabranjuje se prisiljavanje na medicinsko ispitivanje u cilju utvrivanja je li netko mentalno zdrav ili bolestan, osim u sluajevima predvienim zakonom.

95 I ovaj dio Dokumenta je sasvim jasan i razumljiv. On upozorava da treba sauvati istou dijagnosticiranja i paljivo koritenje dijagnoze, koja je neophodna za preuzimanje odgovarajueg lijeenja. Povijest psihijatrije opravdava, na alost, ovo upozorenje jer je u ovoj medicinskoj disciplini, vie nego u ostalim granama medicine, bilo svjesnih i nesvjesnih zloupotreba dijagnostikog procesa i same psihijatrijske dijagnoze sa esto tekim posljedicama po pojedince, pa ak i odreene grupe stanovnitva. Spomenimo samo zloupotrebu psihijatrije u politike svrhe. Po broju oteenih pacijenata jo su mnogo vee zloupotrebe dijagnoza koje proizlaze iz nesvjesne tendencije psihijatara irom svijeta da ostavljaju tee dijagnoze, pa time i loiju prognozu, pacijentima iz niih socioekonomskih i kulturnih slojeva, pripadnicima manjinskih grupa itd. Kada se na ovako pogreno postavljenu dijagnozu nadovee neprimjereno lijeenje ili nepotovanje lijenike tajne, mogue ja lako zamisliti kakve se sve tete mogu nanijeti pacijentu. Kada je u pitanju proces dijagnostike, treba podsjetiti da se psihijatrija sree sa mnogo veim tekoama, nego to je to sluaj u drugim granama medicine. Dijagnostika se, kod velikog broja psihikih poremeaja, zasniva na iskazu pacijenta o svom subjektivnom doivljavanju i na procjeni manifesnog ponaanja u raznim ivotnim situacijama. Samo za mali broj psihikih poremeaja postoje objektivni kriteriji kakvi postoje kod somatskih bolesti (kliniki znaci potkrijepljeni laboratorijskim i drugim nalazima). Kod takvog stanja stvari jasno je da u procesu psihijatrijske dijagnostike lako dolazi do djelovanja subjektivnih inilaca koji potiu, kako od samog pacijenta i njegove okoline (pri opisu subjektivnog doivljavanja i ponaanja), tako i od samog psihijatra. Stoga, nisu na odmet upozorenja koja se stavljaju psihijatrima da oprezno procjenjuju pacijenta, uzimajui uvijek u obzir i ozbiljnu analizu cjelokupnog konteksta u kome se pacijentovo doivljavanje i ponaanje ispoljava. Naela polaze od toga da svi mentalni bolesnici imaju pravo na najbolju moguu zatitu koja stoji na raspolaganju, a koja je dio sistema zdravstvene i socijalne zatite. U tom pogledu zabranjuje se bilo kakva diskriminacija na osnovu dijagnoze. Svi mentalni bolesnici moraju biti zatieni od ekonomske, seksualne ili bilo koje druge eksploatacije, fizike ili druge zloupotrebe i degradirajueg tretmana. Tretman mora biti human i uz potovanje inherentnog dostojanstva ljudskih bia. to se tie samog lijeenja, Dokument ima vie sasvim razumljivih i opravdanih zahtjeva. Neke od tih zahtjeva psihijatrija, jo uvijek, nedovoljno i potuje. Do toga dolazi zato to se psihijatrijske slube slue i danas neadekvatnom metodologijom strunog rada i zato to teko prihvaaju nain rada koji zahtjeva nova angairanja, izvan onih klasinih koja se odvijaju uz bolesniku postelju. Naela posebno trae da se potuje pravo bolesnika da se, kad god je to mogue, lijei u svojoj sredini ili to blie njoj. Udaljavanje iz prirodne sredine treba trajati samo dok je to, zaista neophodno. Slino je i sa ograniavanjem slobode. Bolesnici imaju pravo na najmanje restriktivne metode lijeenja, naravno u zavisnosti od njihovog stanja. Insistira se zato na razvoju dobro povezanog lanca psihijatrijskih slubi, koje trebaju osigurati naprijed spomenute uvjete i kontinuitet lijeenja, u zavisnosti od stanja i potreba bolesnika u svakoj fazi bolesti (slube za lijeenje u kui, u dispanzeru, dnevnoj bolnici, klinikom odjeljenju itd.). Drave se obavezuju da pored mree psihijatrijskih ustanova i slubi razviju i mreu drugih zdravstvenih i socijalnih institucija za lijeenje i pruanje potrebne pomoi psihijatrijskim bolesnicima. One su dune, takoer, efikasnim kontrolnim mehanizmima i financiranjem utjecati da se sve ove institucije razvijaju i u praksi primjenjuju takvu metodologiju rada koje je u skladu sa naprijed navedenim zahtjevima.

96 Smatramo da ovi zahtjevi "Naela" zasluuju najveu moguu pozornost. Njihovom dosljednom realizacijom znatno bi se doprinijelo zatiti prava najveeg broja mentalnih bolesnika. Podsjetimo se samo injenice da je mrea psihijatrijskih ustanova i slubi neadekvatno razvijena i neravnomjerno rasporeena. Najslabije su razvijene one koje bi trebale opsluivati najvei broj bolesnika. To su, prije svega, vanbolnike slube. Nema jo dovoljno dnevnih bolnica, a psihijatrijska odjeljenja opih bolnica nemaju potrebni kapacitet i zadovoljavajui standard. U takvoj situaciji, veliki broj bolesnika se nepotrebno hospitalizira u udaljenim psihijatrijskim bolnicama i bez pravih medicinskih razloga predugo zadrava u njima. Nemogue je osigurati kontinuitet u lijeenju na raznim nivoima psihijatrijske zatite, uz potovanje naprijed navedenih zahtjeva (lijeenje to blie prirodnoj sredini uz najkrae mogue udaljavanje iz nje i najmanje ograniavanje slobode). Budui da lijeenje nije primjereno prirodi bolesti, stanju i potrebama pacijenta, to negativno utjee na tijek i ishod bolesnog procesa i oteava ili onemoguava rehabilitaciju bolesnika. Spomenimo ovdje i injenicu da se i danas meu hospitaliziranim bolesnicima u psihijatrijskim bolnicama nalazi najmanje jedna polovina onih koji nisu na aktivnom lijeenju. Hospitalizirani su iz razloga socijalne prirode, tj. radi socijalnog zbrinjavanja. Drutvo je prepustilo, a psihijatrijske bolnice su prihvatile brigu o ovim ljudima u uvjetima koji su za njih krajnje nehumani. ivot ovih bolesnika u psihijatrijskim bolnicama ne moe se argumentirano pravdati. Takav ivot relativno brzo dovodi do razvoja hospitalizma sa svim dobro poznatim tetnim posljedicama, koje praktino onemoguavaju njihov povratak porodicama i socijalnoj sredini. Naela o zatiti mentalnih bolesnika insistiraju na tome da u procesu lijeenja bolesnici moraju biti, kad god je to mogue, aktivni sudionici, dakle subjekti a ne objekti. To, prije svega, znai da, u naelou, lijeenje se ne smije provoditi bez suglasnosti pacijenta koji je prethodno dobro informiran. Suglasnost mora biti dana slobodno, tj. bez prijetnje i neadekvatnog nagovaranja. Naravno, uvjet je da pacijent shvaa i zna to ini. Pacijenta treba obavijestiti na razumljiv nain i razumljivim jezikom o prirodi bolesti, ciljevima i metodi lijeenja, vjerojatnom trajanju terapije i oekivanim efektima, moguim bolovima i neugodnostima druge vrste, rizicima i sporednim efektima. Ukoliko postoje i mogunosti alternativnog lijeenja, pacijenta treba informirati i o tome. Konanu odluku o izboru naina lijeenja donosi pacijent. Prije davanja suglasnosti pacijent ima se pravo konzultirati sa osobom, odnosno osobama koje sam izabere. Pravo je pacijenta da odbije ili prekine terapiju, izuzev u onim sluajevima koji su predvieni zakonom, o kojima e biti rijei u daljem tekstu. Posljedice odbijanja ili prekida terapije moraju biti objanjene pacijentu. U onim sluajevima kada pacijent zbog prirode svog mentalnog oboljenja nije u stanju shvatiti informacije i dati suglasnost, suglasnost treba traiti od dobro informiranog najblieg srodnika i/ili zastupnika pacijenta. Ako pacijent ima status nedobrovoljnog pacijenta, odnosno pacijenta koji je prisilno primljen ili zadran na lijeenju, nadleni lijenik, uzimajui u obzir zdravstvene potrebe pacijenta, njegove interese i sigurnost, kao i sigurnost drugih, moe, uz suglasnost i superviziju odgovarajueg strunog tijela, preuzeti lijeenje. Ovo lijeenje moe trajati samo dok je neophodno. I u tim sluajevima treba informirati pacijenta i uiniti sve to je mogue da se naknadno dobije suglasnost, Cjelokupna terapija, primijenjena uz suglasnost ili bez suglasnosti pacijenta, mora biti odmah upisana u povijest bolesti.

97 Medikamentoznu terapiju moe odreivati samo zakonom ovlateni lijenik i to iskljuivo u terapijske ili dijagnostike svrhe na osnovu zdravstvene potrebe pacijenta. Terapija se odreuje strogo individualno u dozama koje ne kode, redovno prati i revidira po potrebi. Mogu se koristiti samo medikamenti poznate i dokazane efikasnosti. Nije dozvoljeno koritenje medikamenata u cilju kanjavanja pacijenta zbog neadekvatnog ponaanja ili zato to bi iz nekih razloga to odgovaralo drugima. Zabranjuju se psihokirurgija, kastracija, sterilizacija i sva izuzetno opasna lijeenja koja mogu imati nepovratne posljedice. Kod primjene terapijskih procedura koje su jo nepotpuno priznate u meunarodno prihvaenim medicinskih standardima, zatim kod primjene klinikih ogleda i eksperimentalnih naina lijeenja, neophodan je pristanak prethodno dobro obavijetenog bolesnika i/ili pristanak lana porodice, odnosno zastupnika, kao i odluka potvrena od nadlenog nezavisnog nadzornog tijela predvienog zakonom. Fiziko sputavanje bolesnika i njegova prisilna izolacija dozvoljena je samo na osnovu miljenja odgovornog lijenika da je primjena tih mjera neophodna da bi se sprijeila neposredna ili prijetea opasnost, odnosno teta po samog pacijenta ili druge. Razlozi za primjenu ovih mjera, njihov karakter i opseg, obavezno se odmah upisuju u povijest bolesti. Lijenik je duan, takoer, da to je prije mogue obavijesti i nadleno struno tijelo o tome. Sve ove mjere moraju se ukinuti im prestane neophodna potreba za njima. Inae, o primjeni ovih mjera mora se to prije obavijestiti i rodbina pacijenta, odnosno njegov zastupnik. I pri provoenju ovih mjera moraju se osigurati to je mogue humaniji uvjeti. U svim sluajevima pacijent se ima pravo aliti na primijenjenu terapiju i ostale mjere sudu ili drugom nezavisnom tijelu koje je zakonom odreeno. Pravo na podnoenje albe ima i rodbina, odnosno zastupnik pacijenta, kao i bilo koja zainteresirana osoba. Nije dozvoljeno nikakvo stigmatiziranje bolesnika, pa ni ono koje se postie podjelom odjeljenja na ona koja zbrinjavaju kronine, drugim rijeima neizljeive bolesnike, i ona za akutne sluajeve. U tom smislu ni podaci o ranijem lijeenju ili hospitalizaciji, ne smiju se koristiti u cilju bilo kakve diskriminacije pacijenata. U zdravstvenim ustanovama za mentalno oboljele treba zabraniti zadravanje bolesnika i drugih osoba koje nisu na aktivnom lijeenju i koje bi se mogle lijeiti u svojoj sredini, tj. vanbolniki. Bive pacijente i druge osobe koje se nalaze u ustanovama iz razloga socijalne prirode treba otpustiti, a drutvo je duno im osigurati primjerenije uvjete zbrinjavanja. Zabranjuje se diskriminacija bolesnika po bilo kojem osnovu, kao i zlostavljanje, poniavanje i eksploatacija u bilo kojem obliku. Rad moe biti organiziran samo na dobrovoljnoj osnovi i mora biti adekvatno plaen. Prema Meunarodnoj konvenciji o prinudnom radu, zabranjen je svaki prinudni rad u zdravstvenoj ustanovi. Za vrijeme boravka u psihijatrijskoj ustanovi treba na sve mogue naine poticati ouvanje osobne nezavisnosti bolesnika. U cilju suzbijanja hospitalizma i to bre i uspjenije rehabilitacije i reintegracije bolesnika u drutvenu zajednicu, ustanova je duna osigurati uvjete za itanje i okupacione aktivnosti u skladu sa kulturnim i socijalnim porijeklom i potrebama bolesnika. Moraju se osigurati, takoer, i mogunosti za rekreativne i sportske aktivnosti, a od duih boravaka i uvjeti za kolovanje i struno osposobljavanje za razliite poslove, to olakava rehabilitaciju bolesnika i omoguava nastavljanje ivota u otvorenoj drutvenoj sredini. Pri odabiru poslova treba, kad god je to mogue, voditi rauna o eljama i sklonostima bolesnika.

98 Naela posebno insistiraju na tome da bolesnicima na lijeenju u psihijatrijskim ustanovama treba osigurati pravo na slobodno komuniciranje sa pacijentima i osobljem u ustanovi, kao i sa drugim osobama izvan ustanove (telefon, dopisivanje bez cenzuriranja pisama itd.). tampa, kao i radio i televizija trebaju biti dostupni. Bolesnik ima pravo primati posjete u odreenim satima nasamo, tj. bez prisustva i kontrole osoblja. Ova prava bolesnika mogu se ograniiti posebno obrazloenim odlukama odgovornog lijenika, potvrenih od strane nadlenog strunog tijela ustanove, samo ako je to neophodno u cilju zatite sigurnosti i zdravlja bolesnika, odnosno zatite sigurnosti i zdravlja drugih. Bolesniku, dalje, treba osigurati pravo na deparac, kupovinu, odnosno dobivanje potreptina za svakodnevni ivot, zatim pravo na noenje vlastitog odjela i pravo na vjerske obrede. U komentaru ovog dijela naela o zatiti prava mentalnih bolesnika, moe se, takoer, rei da je on sasvim razumljiv i jasan i da se ne moe niim osporiti. To to se ovi naela u aktualnoj strunoj praksi psihijatrijskih ustanova ne potuju i esto kre, krivo je, uglavnom, osoblje ovih ustanova. Sa malo vie dobre volje i panje, sva ova pitanja bi se mogla rijeiti na zadovoljavajui nain. Rjeenja bi trebala precizirati internim propisima o radu, uz osiguravanje efikasnih mehanizama za njihovo provoenje i kontrolu, kao i primjenu sankcija za njihovo nepotivanje. Da bi se realizirali naprijed navedeni zahtjevi, treba korigirati neke postavke metodologije rada sa psihijatrijskim bolesnicima, koje jo ne uzimaju u obzir pravo bolesnika da bude aktivni sudionik u lijeenju. Treba korigirati i praksu nekih psihijatrijskih ustanova, naroito velikih bolnica, koje sloeni proces rehabilitacije vezuje samo za svoje pogone. Neprimjerena su, npr. nastojanja da se rehabilitacija psihijatrijskih bolesnika obavlja u bolnicama koje su 100, 200, pa i vie kilometara udaljene od mjesta gdje bolesnik ivi. I kada se bolesnik osposobi za neki rad u takvim ustanovama, ostaje nerjeiv problem kako ga vratiti nazad obitelji i socijalnoj sredini, kada je prethodno dugo bio otrgnut od nje. Koncepcije o rehabilitaciji psihijatrijskih bolesnika bi morale se zasnivati na suradnji sa obitelji i socijalnom sredinom i to od samog poetka rehabilitacionog procesa. Treba izmijeniti i vladajue postavke o radnoj terapiji. Rad moe biti samo na dobrovoljnoj osnovi i mora biti adekvatno nagraen, to sada nije sluaj. Obrazloenja u smislu onih da taj rad koristi samim bolesnicima ili da bolnica to to su oni zaradili koristi za podizanje opeg standarda, ne bi se smjela uvaavati. I sva ostala pitanja, koja pokree ova dio Dokumenta, mogu se povoljno rijeiti samo ako osoblje u pozitivnom smislu izmjeni svoje stavove o psihijatrijskih bolesnicima i ako vodei naelo u ureivanju ivota unutar psihijatrijske ustanove bude osiguranje to humanijih uvjeta za ivot bolesnika. Za provoenje ovih mjera i njihovu kontrolu neophodno je uspostaviti i odgovarajui struni i drutveni nadzor, o emu e kasnije biti vie rijei. U zavrnom komentaru ovog poglavlja koje razmatra proces dijagnostike i lijeenja ne mogu se izbjei neki administrativni aspekti psihijatrijske pomoi koji se tiu specifinog odnosa izmeu psihijatrijskog pacijenta, medicinskog osoblja i same psihijatrijske, odnosno medicinske ustanove. Ve smo istakli da suvremeno psihijatrija ne prihvaa tradicionalni koncept po kome je psihijatrijska bolest "isto to i svaka druga bolest". Eksploracija linosti nije isto to i eksploracija nekog somatskog sistema, jer podrazumijeva upoznavanje sa najintimnijim stavovima, iskustvima, potrebama pacijenta, dakle, sa vrlo intimnom sferom njegovog ivljenja. Psihijatrijsko lijeenje, zatim, podrazumijeva ne samo visok, nego i kvalitativno drugaiji stupanj povjerenja u psihijatrijskog radnika nego to je to sluaj u drugim medicinskih granama. Stoga se meu administrativnim problemima posebno izdvaja pitanje lijenike tajne i prava na slobodan izbor psihijatra i psihijatrijske ustanove.

99 Pitanje lijenike tajne je u psihijatrijskoj zatiti jo naglaenije nego u drugim podrujima medicinske pomoi, jer njeno otkrivanje moe imati sudbonosne reperkusije na osobni, obiteljski i profesionalni ivot pacijenta. Stoga se podaci ne smiju otkrivati ak ni u formi u kojoj se pacijent ne imenuje (formula "jednom, jedan pacijent.." esto nosi realnu opasnost da pacijent ipak bude identificiran na osnovu karakteristinih obiljeja iz njegove "povijesti bolesti", koja nije nita drugo do ivotna pria). Nije na odmet da i ovom prilikom naglasimo da lijenika tajna jednako obavezuje i sve suradnike koji, osim lijenika, mogu doi do relevantnih podataka iz pacijentove "anamneze". Terapijski sporazum izmeu pacijenta i terapeuta, na kome treba insistirati kad god je to mogue, ima ne samo struni nego i administrativni znaaj, jer se njime obuhvaaju i sve znaajne specifinosti psihijatrijskog lijeenja (aktivno uee, suradnja, podjela odgovornosti, kontrole, tzv. psihijatrijsko praenje, ukljuivanje u dijagnostiki i terapijski proces drugih subjekata, davanje posebnih miljenja itd.). Medikolegalni aspekti obuhvaaju one specifinosti psihijatrijske pomoi koje imaju ili bi mogle imati vrlo znaajne reperkusije na osobni, profesionalni, radni i socijalni status pacijenta, pa stoga trae respektiranje zakonskih i drugih propisa. Oni su uvijek povezani sa strunim, profesionalnim i etikim pitanjima, pa se idealan sklad svih tih aspekata izuzetno rijetko postie. Psihijatrijski radnici su, naime, vrlo esto upueni na najbolji mogu kompromis, tako to se, npr. u korist strunog, zanemaruje administrativna ili u korist profesionalnog, donekle, zapostavlja legalna dimenzija problema. U psihijatriji se, moda vie nego u bilo kojoj drugoj djelatnosti, sree ope pravilo da propisi postoje, naravno, da bi se potivali, ali se, u izvjesnom smislu, rauna i sa njihovim krenjem. (Konstatacija ima ope znaenje, te zahtjeva detaljnije objanjenje. Apsolutna, bezizuzetna i rigidna primjena svih propisa mogla bi nanijeti i tetu pacijentu. to se psihijatrijske pomoi tie, osnovni orijentir ostaju potrebe pacijenta i izbor najprikladnijeg strunog stava kao odgovor na te potrebe. U tom smislu psihijatrijski radnik treba prihvatiti i odreene rizike polazei od svoje osnovne obaveze, koju ima kao lijenik, da sva svoja znanja i sposobnosti upotrijebi za pomo pacijentu. Obrnuti red stvari, tj. osiguranje "alibija" ili rigidno pozivanje na propis moe, istina, biti jednostavnije i komfornije, ali je teko spojivo sa ulogom zdravstvenog radnika koji se jo od Hipokratovih vremena sprema uiniti sve to je u njegovoj moi za dobro pacijenta, a nikako da uini sve da bi izbjegao eventualnu odgovornost.) Rana dijagnostika se uzima kao jedan od temelja sekundarne prevencije, ali ona, takoer, znai i davanje statusa pacijenta osobi koja se smatrala ili koja je smatrana zdravom. Problem je naroito naglaen u primjeni razliitih instrumenata (npr. screening testova) radi otkrivanja suspektnih, latentnih, prijeteih ili poetnih formi bolesti. Medicinski naelo depistae u psihijatriji treba biti stoga primijenjen na kvalitativno drugaiji nain nego u drugim medicinskim disciplinama. Ista konstatacija odnosi se i na tzv. "psihijatrijsko praenje" koje se, osim u izuzetnim sluajevima, smije obavljati samo uz suglasnost pacijenta i/ili njegovih najbliih. U pitanjima radne sposobnosti esto se sukobljavaju struni sa administrativnim i legalnim stavovima i normama. Rigidna primjena propisa osujetila bi rehabilitaciju mnogih pacijenata koji, po definiciji, zbog bolesti ne bi trebalo da nastave svoju raniju profesionalnu aktivnost. Sa radnom sposobnou usko se povezuje i problem primjene psihofarmaka uz dozvolu da se nastavi sa profesionalnom ili drugom aktivnou koja bi, po definiciji, bila inkompatibilna. Rigidno potivanje ovog propisa dovelo bi do enormnog izostanka velikog broja radnika iji je posao povezan sa izvjesnim rizikom povreivanja ili tete, a vozaku sposobnost bi izgubio ogroman broj vozaa amatera.

100 Sve ove primjere iznijeli smo kao jo jednu ilustraciju teze da je obavljanje lijenike, a posebno psihijatrijske profesije neizbjeno povezano sa prihvaanjem odreenih rizika. Odgovornost psihijatrijskog radnika trebalo bi znaiti, prije svega, odgovornost prema vlastitoj profesiji, struci, strunoj i drutvenoj ulozi, a tek onda prema propisima koji nikada, ni kada su najidealniji, ne mogu obuhvatiti razliite individualne situacije.

101

Dobrovoljni pristanak na lijeenje i problemi u vezi s njim

Naela zatite mentalnih bolesnika polaze od toga da prijem na lijeenje treba biti izjednaen sa onim koji se primjenjuje kod drugih somatskih bolesnika. To znai da se, po pravilu, pacijent ne prihvaa na lijeenje bez svog dobrovoljnog pristanka. Dobrovoljna suglasnost za lijeenje se daje poslije iscrpnog i to je mogue jasnijeg obavjetenja pacijenta o prirodi mentalnog poremeaja, potrebi, cilju i vrsti lijeenja, uz informiranje o moguim fizikim i psihikim neprijatnostima vezanim za terapiju, kao i o eventualnim rizicima i posljedicama. Pacijenta treba upoznati i sa alternativnim metodama lijeenja, ako takve postoje, pri emu mu treba ostaviti slobodu izbora. Kod prijema na bolniko lijeenje, prije dobivanja dobrovoljnog pristanka pacijenta treba obavijestiti da ima pravo napustiti lijeenje, ako to zaeli. Istovremeno, meutim, pacijentu treba rei da njegov status bolesnika na dobrovoljnom lijeenju moe se pretvoriti, po utvrenoj proceduri (izloenoj u daljem tekstu) u status bolesnika na nedobrovoljnom, tj. prisilnom lijeenju, ako se za to ispune odreeni uvjeti i ako je to u njegovom najboljem interesu. Prije davanja pristanka na lijeenje, koje se potvruje i potpisom, pacijent ima pravo da se konzultira sa lanovima obitelji, svojim zastupnikom ili drugim osobama koje sam izabere. Pristanak na lijeenje mora dati slobodno, tj. bez prijetnje, ucjene, neprikladnog nagovaranja, pritisaka bilo koje vrste i slino. Deklaracija insistira na tome da treba dobiti dobrovoljni pristanak na lijeenje kada god je to mogue. Zato se i trai da se u tu svrhu uloi svaki potreban napor. Pri tumaenju da li je pristanak na lijeenje u pravnom smislu dobrovoljan, zahtjeva se da se razmotri, pored ve spomenutog, i pitanje da li pacijent shvaa to ini, da li razumije cilj i svrhu lijeenja, eventualne neprijatnosti i rizike i da li je svjestan toga da se njegov status pacijenta na dobrovoljnom lijeenju moe promjeniti u status pacijenta koji se zadrava radi daljeg lijeenja i protiv svoje volje. Zdravstvene ustanove za mentalno oboljele su dune svojom unutranjom organizacijom i cjelokupnim nainom rada poticati na dobrovoljno prihvaanje lijeenja. Ovaj cilj se najbolje potie ako su slube efikasne i atraktivne za pacijente, ako ne postoje ekonomske barijere za njihovo koritenje (izjednaavanje, u tom pogledu, prava bolesnika na dobrovoljnom i nedobrovoljnom lijeenju), ako je osiguran brz i lak otpust na traenje bolesnika kada ne postoje opravdani razlozi za nedobrovoljno zadravanje na lijeenju i ako se potuju strogi kriteriji za nedobrovoljne, tj. prisilne admisije koje su neophodne (uz dobro obrazloenje i striktno po propisanoj proceduri). Izmeu kategorije bolesnika na dobrovoljnom lijeenju i onih koji su primljeni, odnosno zadrani na lijeenju protiv svoje volje, u nekim zemljama razlikuje se kategorija bolesnika koji nisu dali pristanak na lijeenje, ali koji istovremeno ne protestiraju to su primljeni. Drugim rijeima, oni pasivno prihvaaju lijeenje. U svim takvim sluajevima zahtjeva se pismeni pristanak lanova obitelji ili njegovog zastupnika, odnosno staratelja. Specifinosti mnogih, posebno teih psihikih poremeaja (u odnosu na druge bolesti), odraavaju se na tretman psihijatrijskih bolesnika. Najvei broj ovih pacijenata ne trai pomo u pravom smislu, svjesno dobrovoljno, jer obino nema uvid u to da im je ta pomo neophodna. Kompetentnost nekih psihijatrijskih bolesnika da sami odluuju u ovim pitanjima je na vrlo sumnjivim osnovama, pa ni eventualna njihova pismena suglasnost, recimo za bolniko lijeenje, mnogo ne znai. (Psihijatrijski bolesnik je, osim toga, esto u zavisnom poloaju, pa je primoran, po

102 direktnim i indirektnim pritiscima obitelji i okoline, prihvatiti lijeenje u bolnici /dakle, ne svojom slobodnom voljom/) Jo uvijek se zato potuje kompetentnost obitelji da u ovim pitanjima odluuje u ime bolesnika. Ta je kompetentnost zasnovana na tradiciji i kulturi, koja njeguje jaku odgovornost obitelji (odreene su i zakonske obaveze, pa time i prava obitelji kada su u pitanju njeni lanovi). Mada je i ranije bilo sluajeva zloupotrebe bolesnika od strane obitelji, kriza koja je zahvatila i obitelj, ovaj problem dana iji jo aktualnijim. Stoga se sve vie namee potreba uspostavljanja odreenih mehanizama da bi se sprijeila eventualna zloupotreba ovakve vrste i od strane obitelji. Na sumnjivim je osnovama i koncept tzv. "neprotestirajueg pacijenta", to treba biti meukategorija izmeu onih koji lijeenje dobrovoljno prihvaaju i onih koji su na prisilnom lijeenju. Po definiciji, to bi bili pacijenti koji bolniko lijeenje ne prihvaaju dobrovoljno, ali ne protestiraju. Drugim rijeima, prihvaaju ga mirno i pasivno. Meutim, ovdje se postavlja pitanje sposobnosti mnogih pacijenata da uope protestiraju. Otpust bolesnika koji je na dobrovoljnom lijeenju, kada ne postoje razlozi za prinudno zadravanje i lijeenje, rjeava se, takoer, na osnovu njegovog pismenog zahtjeva i potpisa (ili pismenog zahtjeva i potpisa lana obitelji, odnosno zastupnika). Vei broj zemalja u svojim zakonima predvia da u takvim sluajevima bolnica mora donijeti odluku o otpustu u roku od tri dana.

103

Nedobrovoljan prijem i nedobrovoljno zadravanje na lijeenju

Naela zatite osoba sa mentalnim oboljenjima i poboljanja zatite mentalnog zdravlja daju smjernice i za reguliranje prinudnog, tj. nedobrovoljnog prijema, kao i prinudnog zadravanja na lijeenju bolesnika, koji su prethodno bili primljeni na osnovu svog dobrovoljnog pristanka. Odmah treba rei da je ovo jedan od najdelikatnijih problema sa kojim se susree psihijatrija u svom strunom radu. Najee je ba prinudna hospitalizacija povod za otre napade na psihijatre i za kritike rasprave o ulozi, pravima i nadlenosti ove grane medicine, odnosno o njenoj zloupotrebi. Zbog toga i Dokument ovom problemu posvjeuje posebnu pozornost. U sluajevima kada je to neophodno, tj. kada lijenik (i kada god je to mogue bar jo jedan lijenik) doe do zakljuka da postoji neposredna i vrlo vjerojatna opasnost da e bolesnik zbog mentalnog oboljenja nanijeti ozbiljniju povredu i tetu sebi i/ili svojoj okolini (agresivno i suicidalno ponaanje, npr.), a pri tome ne pristaje dobrovoljno na lijeenje ili nije u stanju shvatiti potrebu lijeenja, moe se pribjei prinudnom, tj. nedobrovoljnom prijemu, odnosno zadravanju na daljem lijeenju bolesnika koji se ve, na osnovu svog prethodnog pristanka, nalazi u zdravstvenoj ustanovi. Prinudan prijem, odnosno prinudno zadravanje mora biti pismeno dobro argumentirano i obrazloeno. Odluku o tome treba, to je mogue prije, potvrditi nadleni struni organ ustanove. Zdravstvena ustanova je duna odmah po prijemu (u roku od tri dana) obavijestiti sud, odnosno drugo nezavisno i nepristrano tijelo predvieno zakonom, koje je ovlateno da, poslije razmatranja svih relevantnih injenica, donese konanu odluku o prinudnom prijemu, odnosno zadravanju na lijeenju ili otpustu. I ova odluka mora biti pismeno argumentirana i obrazloena i sa njom mora se odmah upoznati sam bolesnik, njegova obitelj i staratelj, odnosno zastupnik ako ga ima. (Kada pacijent izriito zahtjeva da se o njegovom lijeenju ne obavjetava obitelj ili pojedini lanovi obitelji, lijenik se moe nai pred delikatnim problemom. U takvim sluajevima odluku treba donijeti na osnovu razmatranja stanja pacijenta i svih okolnosti, vodei rauna o tome to je najbolje za bolesnika.) Odluka o prinudnoj hospitalizaciji mora sadravati i vremenski rok (ne dui od mjesec dana) poslije ega slijedi ponovno razmatranje stanja bolesnika kada se istom procedurom utvruje potreba daljeg zadravanja, odnosno otpust iz ustanove. I ova odluka mora biti vezana za odreeni rok, ne dui od mjesec dana. Naprijed navedena procedura primjenjuje se i kod tzv. "hitnih hospitalizacija", koje se poduzimaju u cilju nadzora i zatite od agresivnog i violentnog ponaanja, kada pacijenta dovodi rodbina, policija i drugi. Lijenik zdravstvene ustanove ima u ovakvim sluajevima pravo i obavezu na osnovu svoje strune procjene i preuzimajui svoj dio odgovornosti, primiti pacijenta ili odbiti zahtjev za hospitalizacijom. U posljednjem sluaju, ako za to postoji potreba, lijenik je duan preporuiti, pa i osigurati drugi vid lijeenja. Dozvoljena je i prinudna hospitalizacija u cilju opservacije na osnovu nalaza i miljenja lijenika o postojanju teeg duevnog oboljenja ili velike opasnosti po pacijenta i/ili njegovu sredinu. Opserviranje pacijenta u takvim sluajevima treba omoguiti postavljanje dijagnoze i utvrivanje neophodnih terapijskih mjera. I ovdje, kao i u prethodnim nedobrovoljnim hospitalizacijama, odluku treba to prije potvrditi nadleno struno tijelo ustanove. Nedobrovoljan prijem radi opservacije i lijeenja moe se obavljati samo u ustanovama koje su za to ovlatene zakonom. Prinudnu hospitalizaciju (lijeenje protiv volje pacijenta) treba shvatiti kao intervenciju koja se primjenjuje

104 (koju je dozvoljeno primijeniti) praktino samo u dva sluaja: 1) kada zbog svog manifestnog psihikog poremeaja bolesnik ugroava svoj ivot i svoje bitne egzistencijalne interese i 2) kada iz istih razloga ugroava ivot i svoje bitne egzistencijalne interese drugih subjekata. (Komisija za ljudska prava Ujedinjenih Naroda je na svojoj sjednici odranoj 5. veljae 1991. godine zauzela stav da kvalificirani mentalno-zdravstveni radnik ovlaten zakonom ima pravo prinudno hospitalizirati bolesnika, odnosno zadrati ga u bolnici, ako zbog teke mentalne bolesti i poremeenog rasuivanja postoji opasnost da e doi do ozbiljnog pogoranja stanja ukoliko se bolnikim lijeenje to ne sprijei. Za provoenje prinudne hospitalizacije u ovom sluaju potrebna je suglasnost jo jednog nezavisnog ovlatenog mentalno-zdravstvenog radnika.) Opa oznaka ova dva sluaja saeta je u formuli "velika i neposredna, vrlo vjerojatna, opasnost za sebe i/ili okolinu". Prinudna hospitalizacija se poduzima samo onda kada su prethodno iscrpljene sve mogunosti da pacijent dobrovoljno prihvati lijeenje i kada teina i urgentnosti klinike slike zahtjeva da se to uini bez odlaganja. Lijeenje protiv volje pacijenta moe trajati samo onoliko koliko traje onaj dio psihijatrijske simptomatologije koji pacijenta ini oigledno "opasnim za sebe i okolinu". Tzv. "potencijalna opasnost" koja se vezuje za osobe uope sa psihikim poremeajima nije, po pravilu, indikacija, sama po sebi, za prinudnu hospitalizaciju. (U vezi sa ovom konstatacijom valja istai slijedee: psihijatrijski pacijenti nisu nita "opasniji za sebe i okolinu" od populacije koja je po definiciji zdrava /osim empirijske postoji i statistika argumentacija za ovo tvrenje/. Ne postoji dovoljno validan instrumentarij kojim bi se moglo pouzdano predviati bilo ije ponaanje u ovom smislu. Zakonske i drutvene norme ne dozvoljavaju primjenu inae represivnih mjera kada se radi o tzv. "potencijalnoj opasnosti" /zatvorske i sudske vlasti pustit e, npr. na slobodu zatvorenika recidivistu u krvnim deliktima tono na dan isteka kazne, iako ima indicija da e ta osoba ponoviti isti delikt/). Delikatan problem prinudne hospitalizacije pokuava se rijeiti odgovarajuim zakonskim propisima koji na manje ili vie primjeren nain tite prava bolesnika i sprjeavaju moguu zloupotrebu. Zakoni razliitih zemalja najee propisuju da odluku treba potpisati najmanje dva, odnosno tri lijenika, da ta odluka treba biti detaljno obrazloena i da je ustanova duna u zakonski predvienom roku (obino 48-72 sata) obavijestiti nadleni sud koji daje suglasnost da se hospitalizacija nastavi ili donosi odluku da se prekine. Treba, meutim, odmah rei da su u zemljama, koje ve dui niz godina sprovode ovu zakonsku i administrativnu proceduru, uoeni i njeni nedostaci. Samom procedurom nepotrebno se, u mnogim sluajevima, nanosi teta bolesnicima i njihovim obiteljima, prije svega onima koji se ve poslije kratkog vremena (nekoliko sati ili dana) tako oporavljaju da im je dalja hospitalizacija nepotrebna. Na osnovu ovih argumenata ispoljeni su zahtjevi da se ovi propisi elastinije primjenjuju ili da se prijem u psihijatrijske ustanove izjednai sa prijemom u svaku drugu zdravstvenu ustanovu, tj. da se svaka odluka u potpunosti prepusti lijeniku. I u drugim granama medicine lijenik je esto primoran donijeti odluku od vitalnog znaaja za pacijenta, ako su one u njegovom interesu i bez njegove suglasnosti. Oigledan primjer je bolesnik u komi zbog epiduralnog hematoma gdje je neophodna hitna kirurka intervencija. Lijenik je odgovoran uiniti sve to moe da se ona na vrijeme izvri i podlijee krivinoj odgovornosti ako to propusti. Da bi se sprijeilo ugroavanje prava bolesnika pri ovim prinudnim hospitalizacijama, zakonski propisi trebaju predvidjeti periodinu procjenu potrebe daljeg zadravanja na prinudnom lijeenju (u razliitim vremenskim razmacima u raznim zemljama), uz opet detaljno obrazloenje i traenje suglasnosti odreenih organa (uglavnom suda). Insistira se na tome da se prinudno lijeenje prekine im prestane potreba za njim. Bolesnicima i njihovoj rodbini daje se pravo albe na odluku o

105 prinudnom lijeenju i pravo zahtjeva za otpust iz bolnice onim organima koji su zakonom odreeni da odluuju u ovom lijeenju. Pacijent ima pravo da se u svako vrijeme obrati albom organu za nadzor, ako je istekao zakonom predvieni rok od posljednjeg razmatranja. To pravo pripada i lanovima obitelji, zastupniku interesa pacijenta ili njegovom staratelju, kao i bilo kojoj drugoj zainteresiranoj osobi. Pacijent, lanovi njegove obitelji, zastupnik, staratelj ili bilo koja druga zainteresirana osoba imaju pravo albe viem sudu (odnosno vie nezavisnom i nepristranom tijelu koje je zakonom predvieno) na odluke o prinudnom prijemu ili zadravanju na lijeenju, na odluke o samom lijeenju, kao i o njegovoj sposobnosti, odnosno kompetentnosti za vrenje svojih prava. Kada se ali odreenom organu zdravstvene ustanove, odnosno organu za reviziju, bolesnik ima pravo, po svom izboru, imenovati pravnog i bilo kojeg drugog zastupnika za zatitu vlastitih interesa. Ako sam bolesnik to ne osigura, a inae eli, organ za reviziju je duan imenovati ak i bez naknade od strane bolesnika, advokata, odnosno drugu kvalificiranu osobu. Pacijent, lanovi obitelji i zastupnik mogu traiti i podnijeti nadlenom organu zdravstvene ustanove, odnosno nadzornom organu nalaze drugih lijenika i druge relevantne dokaze koji idu u prilog pacijentu. Pacijent i njegov zastupnik imaju pravo prisustvovati i uestvovati na pretresu i osobno biti sasluani. Ako bolesnik to trai, na pretres moe se pozvati i druga osoba, ukoliko organ za reviziju ne doe do zakljuka da bi to moglo ugroziti zdravlje bolesnika, odnosno sigurnost pozvanog. Pretres moe biti javan ako to trae bolesnik i njegov zastupnik. Organ za reviziju donosi u pismenom obliku svoju odluku i obrazloenje iste. Kopije toga dostavljaju se bolesniku i njegovom zastupniku. Bolesnik ima pravo na uvid u svoju sadanju i raniju medicinsku dokumentaciju. Ovo pravo moe biti ogranieno ako organ za revizije doe do zakljuka da bi uvid u cjelokupnu dokumentaciju mogao nakoditi zdravlju bolesnika ili ako bi to moglo ugroziti sigurnost neke druge osobe. Sve to je naprijed reeno o zatiti mentalno oboljelih odnosi se i na mentalno oboljele prijestupnike smjetene u psihijatrijskim ustanovama, kao i na osobe koje nisu mentalno bolesne, a iz nekog razloga nalaze se u ovim ustanovama. Bolesnici imaju pravo na efikasan pravni lijek u svim sluajevima kada im je nanijeta povreda i teta radnjama, odnosno propustima osoblja suprotnim zakonu. Preporuka je Ujedinjenih Naroda da se osnuje nezavisna i nepristrana multidisciplinarna tijela za potivanje i dalje poboljanje naela i garancija za zatitu mentalno oboljelih, za praenje i kontrolu postupaka u radu s pacijentima, za kontrolu uvjeta u kojima se lijee i za miljenja u vezi sa albama bolesnika i njihovih zastupnika. Drave lanice Ujedinjenih Naroda se pozivaju da ne odstupe od ovih prava mentalno oboljelih i da ih ne ograniavaju. Zakonske, sudske i administrativne mjere koje tretiraju ovu problematiku treba povremeno revidirati u cilju njihovog poboljanja.

106

Zatita graanskih i ostalih prava mentalnih bolesnika

Naela insistiraju da, kada god je to mogue, i kod dobrovoljnog i kod prinudnog prijema i lijeenja, bolesniku treba omoguiti vrenje svojih graanskih, politikih, ekonomskih, socijalnih i kulturnih prava, kako to definiraju Deklaracija o ljudskim pravima i Meunarodni pakt o graanskim i politikim pravima (posebno pravo na glasanje, upravljanje svojim ekonomskim poslovima, raspolaganje imovinom, imenovanje zastupnika vlastitih interesa itd.). Legalna kompetentnost bolesnika se podrazumijeva sve dok je, eventualno, sud ne oduzme. U sluaju nesposobnosti bolesnika da sam ostvaruje ova prava, sud na osnovu nalaza i miljenja lijenika, potvrenog od nadlenog strunog tijela, odreuje bolesniku staratelja. Obavljanje funkcije staratelja mora biti, takoer, pod nadzorom suda i/ili drugog dijela predvienog zakonom. Zatita graanskih prava je veliki problem kome se posljednjih godina posvjeuje sve vea panja i sa zakonske strane. Pokret za zatitu graanskih prava insistira na tome da se ona i kod mentalnih bolesnika tite do maksimalno moguih granica. Zahtjeva se, npr. da svako ogranienje, odnosno oduzimanje tih prava bude prethodno dobro obrazloeno (obrazloenje treba sadravati i granice, odnosno stupanj ogranienja prava i vrijeme koliko e to trajati). Uvijek je, pri tome, polazna pretpostavka da je mentalno bolesna osoba legalno kompetentna i da treba uivati sva prava i privilegije (naravno, time i sve obaveze) kao i drugi graani. Ne samo, dakle, klasina graanska prava (pravo glasanja, npr.), ve i pravo na rukovanje imovinom, pravo na rad, brak, razvod, uvanje i njegu djece i sl. Advokat bolesnika ili drugih zastupnik njegovih interesa, treba uestvovati u proceduri oduzimanja i ograniavanja poslovne sposobnosti. Vjetaenje poslovne sposobnosti se povjerava multiprofesionalnim timovima specijalista ili ue specijaliziranih eksperata, te se od lijenika ope medicine i psihijatara ne oekuje detaljno poznavanje ove problematike. Ipak, bitno je poznavati bar temeljne naeloe, utoliko prije to se mogu nai u prilici da i sami predloe mjeru liavanja poslovne sposobnosti pacijenta koji nikada ranije nije bio psihijatrijski opserviran i lijeen (najee se radi o starim osobama sa razliitim formama demencije). Osnovno pravilo je, da je liavanje poslovne sposobnosti mjera koje se, u najveem broju sluajeva, poduzima u interesu pacijenta. Mnogo rjee se ovom mjerom tite interesi drugih osoba. O potpuno izgubljenoj poslovnoj sposobnosti odluuje se u sluajevima najteih psihijatrijskih bolesti kakve su, npr. deterioracije linosti u shizofreniji, teim oligofrenijama i demencijama. Radi se, dakle, o stanjima u kojima pacijent nije sposoban ni za elementarnu brigu o sebi i svojim potrebama. Djelomino liavanje poslovne sposobnosti je mjera koja se primjenjuje u sluajevima kada, zbog prirode bolesti, pacijent nije sposoban za neke, diferentnije ili posebne oblike odluivanja, ali je sposoban za obavljanje osnovnih socijalnih uloga. Za primjer se moe uzeti nesposobnost osobe sa blaim stupnjem demencije da upravlja materijalnim dobrima. Stavljanje pod starateljstvo je mjera usko povezana sa liavanjem poslovne sposobnosti, i, po pravilu, obje se donose istovremeno. U sluajevima potpuno izgubljene poslove sposobnosti, staratelj o svemu odluuje u ime svog tienika. U djelomino izgubljenoj poslovnoj sposobnosti, odluivanje staratelja svodi se na uu sferu pacijentove hendikepiranosti.

107 Uope uzeto, propisi o poslovnoj sposobnosti i starateljstvu su veoma represivni. Oni, npr. predviaju da se i zbog "rasipnitva" pacijentu (npr. alkoholiaru) moe postaviti staratelj. Starateljstvo je predvieno za mnoge sluajeve aktivnog bolnikog lijeenja i za sve sluajeve prinudnog lijeenja. U praksi se, meutim, ova mjera primjenjuje mnogo rjee nego to to zakonski propisi predviaju ili dozvoljavaju. Najvei dio pacijenata u psihijatrijskim bolnicama nije lien poslovne sposobnosti, ak ni u toku foridnih faza teih psihijatrijskih bolesti. To pokazuje da suvremeni psihijatri nisu skloni formalnim represivnim mjerama. Ovaj problem, meutim, treba pogledati i sa druge strane. Znatan broj psihijatrijskih pacijenata se stvarno i sutinski stavlja u starateljski reim ve samim (pogotovo prinudnim) smjetajem na zatvoreni psihijatrijski odjel. Ti neformalni oblici starateljstva mogu, u drastinim sluajevima, biti za pacijenta nepovoljniji od onih koji su pravno regulirani, jer se njima potencira mo psihijatrijskih radnika na jednoj i zavisnost, odnosno nemo pacijenta na drugoj strani (spajanje uloge lijenika sa ulogom staratelja je po svojoj prirodi agresivno, bez obzira na rafiniranost i benovolentnost intencija). I u pitanjima starateljstva, kao i u pitanjima poslove sposobnosti treba u svakom posebnom sluaju pronai najbolji mogui kompromis izmeu strunih, profesionalnih i etikih aspekata problema, a to je, najee, vrlo delikatan zadatak.

108

Kazneni postupak i zatita prava mentalno oboljelih prijestupnika

Sve to je naprijed reeno o zatiti mentalno oboljelih odnosi se i na mentalno oboljele prijestupnike koji su smjeteni u ustanove za mentalno oboljele osobe, bilo da su one pod penalnom upravom ili u sklopu zdravstvene slube. Na tome insistiraju i rezolucije Ujedinjenih naroda i Svjetske zdravstvene organizacije, kao i brojnih medicinskih i drugih udruenja koja se bave pravima zatvorenika. Ako se u toku istrage, krivinog gonjenja, odnosno suenja za krivino djelo, javi sumnja postojanja mentalnog oboljenja ili sumnja da je u vrijeme izvrenja krivinog djela postojalo takvo oboljenje kod osumnjienog, odnosno optuenog, treba pribaviti odgovarajui lijeniki, posebno, psihijatrijski nalaz. Ovaj nalaz mora dati odgovore na relevantna pitanja koja se tiu krivine odgovornosti i sposobnosti osumnjienog, odnosno optuenog za istrani postupak, odnosno suenje. Osumnjieni, odnosno optueni, pa i ve osuena osoba, ima pravo da zatrai pregled i nalaz nezavisnog psihijatra. To pravo pripada i lanovima obitelji i zastupniku interesa ovih osoba. Istrani i sudski organi su duni voditi rauna o lijenikim nalazima i miljenjima. Ovi nalazi i miljenja se uzimaju u obzir kod utvrivanja da li je osoba krivino odgovorna za poinjeno djelo i da li je sposobna za nastavljanje istrage, odnosno izlazak na sud. Kod vjetaenja u krivinom postupku od psihijatra vjetaka se trai odgovor na pitanje da li je u vrijeme inkriminirane radnje bio sposoban shvatiti znaaj i posljedice svoga djela, kao i odgovor da li je bio sposoban upravljati svojim postupcima (to, po pravilu, zavisi od sposobnosti shvaanja znaaja djela). (Postoji, ipak, i mogunost da je shvaanje znaaja djela ouvano, a umanjena sposobnost upravljanja postupcima /intenzivni efekti neke psihopatske osobe itd./) U zavisnosti od psihikog poremeaja, trajnog ili privremenog, optueni moe biti potpuno neuraunljiv, ili sa smanjenom uraunljivou (bitno i nebitno). Potpuna neuraunljivost za krivino djelo oslobaa optuenog odgovornosti, ali ako je djelo bilo tee prirode, su izrie mjere sigurnosti (obavezno uvanje i lijeenje). Sud je duan kontrolirati kako se ove mjere sprovode. Ovaj angaman, meutim, u praksi suda je esto samo formalne i administrativne prirode. Duina uvanja i lijeenja nije vremenski odreena, pa se psihijatrijski bolesnik moe nai u situaciji koja je objektivno tea od one koju za isti delikt podnosi osuenih u vidu zatvora ("uvanje" uostalom i znai zatvaranje). U nekim zemljama Evrope sve se ee javljaju inicijative da se psihijatrijskim pacijentima sudi po istim uvjetima, kao i svim drugim prijestupnicima, te da im se izrie vremenski odreena kazna zatvora koja se onda (dakle, na kraju sudskog postupka), u zavisnosti od stupnja uraunljivosti, moe zamijeniti "uvanjem" u psihijatrijskoj ustanovi. Takva solucija je nesumnjivo povoljnija za psihijatrijske pacijente, a istovremeno prua doprinos ostalim naporima da se populacija psihijatrijskih pacijenata ne tretira razliito od "svijeta normalnih". Mentalno oboljela osoba osloboena optube moe se smjestiti u zdravstvenu ustanovu za mentalne bolesnike samo na osnovu dobrovoljnog pristanka (pri emu treba voditi rauna da je taj pristanak zaista dobrovoljan) ili po odluci suda o obaveznom staranju, odnosno nadzoru i lijeenju dok razlozi za to postoje. Po odluci suda utvruje se i zdravstvena ustanova gdje e se to obaviti.

109 Kada god je to mogue i ovdje treba potivati naelo da se staranje, odnosno nadzor i lijeenje obavlja to blie prirodnoj sredini bolesnika i uz najmanje i najkrae mogue ogranienje slobode. To znai da, u zavisnosti od prirode mentalnog oboljenja i potencijalne opasnosti bolesnika, staranje i nadzor, kao i lijeenje moe se povjeriti ak i vanbolnikim psihijatrijskim slubama. Kada god je to korisno i mogue u terapijski proces treba ukljuiti i lanove obitelji. I kod dobrovoljnog i od nedobrovoljnog, tj. prinudnog, po odluci suda, smjetaja u zdravstvenu ustanovu za mentalno oboljele, ove osobe imaju ista prava i na njih se primjenjuju isti naela o zatiti prava mentalno oboljelih. Ovi bolesnici imaju ista prava na podnoenje albi i zahtjeva za reviziju postupka kao i svi drugi. Svi ovi bolesnici imaju pravo na lijeenje, kao i svi drugi mentalno oboljeli. Zdravstvene ustanove koje primaju ovu kategoriju bolesnika moraju zadovoljiti iste norme i standarde u pogledu smjetaja, kadra, opremljenosti za dijagnostiku i lijeenje koji vae i za sve druge zdravstvene ustanove slinog tipa. Sve to je izneseno o zatiti mentalno oboljelih za vrijeme lijeenja u zdravstvenoj ustanovi mora se primijeniti i na ove bolesnike. Uvjeti moraju biti humani i mora se osigurati potovanje dostojanstva linosti. I ovdje je zabranjen prinudni rad, zlostavljanje i eksploatacija u bilo kojem obliku. Ako bolesnik dobrovoljno prihvati obavljati neku djelatnost mora biti adekvatno nagraen za svaki obavljen posao. U sluaju da je prestala potreba za lijeenjem, tj. ako nije neophodno potrebno da se bolesnik lijei u hospitalnoj zdravstvenoj ustanovi, zabranjeno je njegovo dalje zadravanje u njoj. Zakonom se moraju regulirati efikasni periodini pregledi mentalno oboljelih prijestupnika koji se nalaze bilo na dobrovoljnom lijeenju ili na lijeenju po odluci suda radi ocjenjivanja neophodnosti daljeg zadravanja. Mentalno oboljela osuena osoba treba biti otputena iz psihijatrijske ustanove nakon isteka kazne i ne smije se zadrati dalje u njoj niti smjestiti u drugu zdravstvenu ustanovu, osim u onim sluajevima kada sama daje dobrovoljan pristanak na to ili kada sud, na osnovu nalaza i miljenja lijenika, nae da su ispunjeni kriteriji za provoenje prinudnog smjetaja u zdravstvenu ustanovu radi daljeg staranja, odnosno nadzora nad bolesnikom i radi daljeg lijeenja. Zastupa se stajalite da odvojeno treba tretirati razliite kategorije ovih prijestupnika, odnosno bolesnika. Insistira se da se zakonom i drugim administrativnim propisima sprijei svako eksperimentiranje sa bolesnikom, odnosno prijestupnikom, koje bi mu moglo na bio koji nain nakoditi. Nad zdravstvenim ustanovama koje zbrinjavaju ovu kategoriju mentalnih bolesnika i to, bez obzira da li su u sklopu zdravstvenog sektora ili pod penalnom upravom, mora se osigurati efikasan i redovan struni nadzor. Preporuka je i ovdje da se na nivou drutvene zajednice zakonskim putem formiraju nezavisna i nepristrana multidisciplinarna tijela iji bi zadatak bio staranje o potovanju naela i garancija za zatitu mentalno oboljelih, za pruanje pomoi u albenim procedurama i za rad na poboljanju i unapreenju ove zatite.

110

Kritiki osvrt na pravne propise

U kritikom osvrtu na nae zakonske propise mogu se odmah staviti neke naelne primjedbe. Prije svega, treba rei da je Zakon o vanparnikom postupku u nekim svojim dijelovima nelogian i neprimjenljiv. Spomenimo samo zahtjev da se i pristanak na dobrovoljno lijeenje, kao i svi drugi prijemi u psihijatrijsku ustanovu obavljaju uz prisustvo "dva poslovno sposobna i pismena svjedoka, koji nisu radnici u toj zdravstvenoj organizaciji i nisu u krvnom srodstvu...". Tako neto jednostavno nije mogue osigurati, pogotovo ne u svako doba dana i noi kada se prijemi obavljaju. Postavlja se i pitanje kako obavezati eventualne svjedoke da obavljaju ovu dunost, koja uz to moe biti i vrlo delikatna. Poznato nam je da pri donoenju ovog Zakona, u naoj Republici, psihijatri nisu uestvovali. Krivica za ovo podjednako se moe pripisati i zakonodavcu i psihijatrima odnosno zvaninim tijelima psihijatrije, koja su reagirala suvie kasno. Na osnovu uvida u komparativnu analizu zakona veeg broja zemalja sadranog u monografiji "The Law and Mental Health: Harmonizing Objectives" ("Zakon i mentalno zdravlje: usklaivanje ciljeva" W.J. Curran, T.W. Harding, WHO, Geneva, 1978), moemo tvrditi da takvo rjeenje ovog pitanja nigdje nije primijenjeno. Zakon o zdravstvenoj zatiti R. Srbije problem prisilne hospitalizacije formulira sljedeim tekstom: "Kada specijalista psihijatar, odnosno specijalista neuropsihijatar procjeni da je priroda duevne bolesti kod bolesnika takva da moe ugroziti ivot bolesnika ili ivot drugih osoba ili imovinu moe uputiti bolesnika na bolniko lijeenje, a nadleni doktor medicine odgovarajue stacionarne zdravstvene ustanove primiti na bolniko lijeenje bez prethodnog pristanka samog bolesnika u skladu sa Zakonom, s tim da narednog dana po prijemu, konzilij stacionarne zdravstvene ustanove odlui da li e se bolesnik zadrati na bolnikom lijeenju". Kao to se vidi, zakonodavac opisuje i najavljuje tei stupanj duevnog oboljenja formulacijom "da je priroda duevne bolesti... takva da moe ugroziti ivot bolesnika ili ivot drugih lica ili imovinu", koji bi mogao biti neophodan struni kriterij za obavezan prijem i lijeenje, da bi sljedeom rijei "moe" tu naznaenu neophodnost eliminirao. Pri tom je izgubio iz vida da se lijenik specijalista psihijatar, tj. neuropsihijatar, obino sree tek na odgovarajuim psihijatrijskim odjeljenjima ope bolnice i specijalne bolnice i da njegovo prisustvo u timovima slube hitne pomoi i domova zdravlja zakonom nije obavezno (za razliku od doktora medicine). U ovom kritinom osvrtu, olakavajua okolnost je da se odreenim pravnim pod aktima, koji pripadaju nadlenosti Vlade Republike Srbije, mogu donijeti posebni programi za provoenje zdravstvene zatite, a meu njima i odgovarajui "Program za zatitu od duevnih poremeaja i bolesti". Ovi programi, meutim, jo nisu donijeti. - Polazna osnova zakonskih propisa, koji reguliraju ova pitanja, morala bi sadravati mnogo vie povjerenja u psihijatre i psihijatrijske slube, u njihovu etiku i kontrolu strunog rada unutar samih psihijatrijskih ustanova. itajui na Zakon o vanparnikom postupku, nemogue je oteti se utisku da je polazno stajalite bilo krajnje nepovjerenje prema psihijatriji odnosno psihijatrima, tako da su u prvom planu sva mogua osiguranja od eventualnih zloupotreba ove medicinske grane.

111 - Naprijed navedena polazna osnova naeg zakonodavstva ne odgovara suvremenim tendencijama u mnogim zemljama koje zahtijevaju da se prijem mentalnih bolesnika, kada god je mogue, izjednai sa prijemom drugih bolesnika. One insistiraju na poticanju dobrovoljnog prihvaanja lijeenja uz izbjegavanje sudske procedure i upisa u sudski registar, jer se na taj nain mentalni bolesnici stigmatiziraju. Naravno, da bi se sprijeile eventualne zloupotrebe trai se striktno potovanje propisa i kanjavanje za njihovo krenje. - Kada su u pitanju naelne primjedbe trebalo bi istai jo da se sloena i brojna pitanja zatite prava mentalnih bolesnika mogu rijeiti samo posebnim zakonom, a ne u okviru Zakona o vanparnikom postupku koji razmatra i druge probleme. Polazei od "Naela", komparativne analize zakona drugih zemalja i iskustava nae psihijatrije, mogu se staviti sljedee konkretne kritike primjedbe i prijedlozi u cilju poboljanja zakonskih propisa koji reguliraju dobrovoljan i prisilan prijem odnosno zadravanje i lijeenje mentalnih bolesnika kao i njihova prava: - U zakonu je primijenjena neadekvatna terminologija - "Smjetaj i zadravanje bolesnog lica u zdravstvenoj neuropsihijatrijskoj ustanovi". Radi se, u stvari, o prijemu (dobrovoljnom i nedobrovoljnom) u psihijatrijsku ovlatenu ustanovu i o prisilnom zadravanju bolesnika radi ispitivanja i lijeenja. - Zakonski treba regulirati proceduru upuivanja i provoenja pacijenta ovlatenoj psihijatrijskoj ustanovi. Svaki lijenik, koji na osnovu pregleda doe do zakljuka da su ispunjeni kriteriji za prijem, ispitivanje i lijeenje, treba imati pravo bolesnika uputiti odgovarajuoj ustanovi. Lijenik je duan detaljno obrazloiti zato to ini. Budui da Lijenik upuuje bolesnika zato to vjeruje da je to u njegovom najboljem interesu, treba ga osloboditi odgovornosti zbog tog upuivanja ako se pokae da prijem nije bio neophodan. Treba, dakle, primijeniti naelo "bona fide" tj. uzeti u obzir da je to uinio u "dobroj namjeri". Uostalom, odluku o prijemu ne donosi on, ve psihijatar odgovarajue psihijatrijske ustanove. Slino treba postupiti ako prijem trai porodica, zastupnik pacijenta odnosno njegov staratelj, Hitna pomo, policija i Centar za socijalnu skrb, na osnovu procjene da je hospitalizacija neophodna zbog duevne bolesti i velike, neposredne i prijetee opasnosti po bolesnika i druge. Od njih treba traiti, takoer, izjavu uz detaljno obrazloenje, a odgovornost postoji samo u sluaju kada se dokae "zla namjera". - Zakonom treba obavezati ovlatenog lijenika koji donosi odluku o dobrovoljnom prijemu da, prije dobivanja pismene suglasnosti, pacijenta detaljno i na razumljiv nain obavijesti o svemu to je potrebno (kako se to trai u "Naelama"). Tako isto treba postupiti i sa rodbinom pacijenta ako se od nje trai suglasnost. I kada donosi odluku o prisilnom prijemu odnosno zadravanju pacijenta koji je ve u bolnici, pored detaljnog pismenog obrazloenja, lijenik je duan o tome odmah obavijestiti pacijenta, rodbinu odnosno zastupnika. - Zakonom treba obavezati nadleno struno tijelo psihijatrijske ustanove da, u najkraem moguem roku (ne duem od tri dana), donese odluku kojom e potvrditi ili odbiti prijem odnosno dalje zadravanje bolesnika. Kod svih prisilnih oblika hospitalizacija i lijeenje psihijatrijska ustanova je duna da, u najkraem moguem roku (ne duem od tri dana), trai suglasnost od suda ili zakonom predvienog nezavisnog i nepristranog tijela za svoje odluke. Sud, odnosno drugo zakonom odreeno tijelo, duan je svoju odluku donijeti u roku od tri dana (ne mjesec dana kako to sadanji zakon odreuje).

112 - Veoma je vano da se zakonom, regulira da prisilni prijem odnosno zadravanje ne moe trajati due od mjesec dana. Nakon toga, ponovljenom cjelokupnom procedurom treba utvrditi da li i dalje postoje razlozi za poduzete mjere. Jedan od najveih nedostataka postojeeg zakona je ba taj to ovom pitanju nije poklonio odgovarajuu pozornost. - U duhu Naela za zatitu prava mentalnih bolesnika, zakonski treba regulirati i sva ostala pitanja kao to su: pravo pacijenta (i rodbine odnosno zastupnika) da bude detaljno informiran o ciljevima lijeenja u samom lijeenju, pravo da prihvati ili odbije predloenu terapiju, pravo da prekine zapoeto lijeenje i da trai otpust itd. Ovdje spada i podrobno informiranje u pravu na albu po bilo kojem pitanju i o proceduri u vezi s tim. - Zakonom treba obavezati nadlenog lijenika i psihijatrijsku ustanovu da pacijenta koji je prisilno hospitaliziran odmah otpuste iz ustanove, im prestanu postojati razlozi zbog kojih je ova mjera primijenjena. - Najzad, zakonom treba zabraniti zadravanje u psihijatrijskoj ustanovi bolesnika koji nisu na aktivnom lijeenju ili ije bi lijeenje moglo provoditi u manje restriktivnom reimu i blie njegovoj obiteljskoj i socijalnoj sredini. Posebno treba zabraniti zadravanje bolesnika u psihijatrijskoj ustanovi iz razloga socijalnog zbrinjavanja.

113

Upitnik o sadanjem stanju zatite prava mentalno oboljelih i mogunostima njenog unapreenja
Polazei od "Naela za zatitu mentalno oboljelih i unapreenje zatite mentalnog zdravlja" koji sadre minimalne standarde Ujedinjenih Naroda i zahtijevaju da se oni reguliraju zakonskim i drugim propisima i striktno primjenjuju, nameu se sljedea pitanja na koja bi trebalo potraiti odgovore, ne samo psihijatrijske slube, ve i svi ostali koji se na direktan ili indirektan nain bave osnovnim slobodama i pravima ovjeka. Da li zakoni i zakonski propisi koji su sada na snazi reguliraju na primjeren nain zatitu mentalno oboljelih i to bi u njima trebalo popraviti, odnosno ime bi ih trebalo dopuniti? Da li zdravstvene (posebno psihijatrijske) i druge slube svojim internim propisima reguliraju na odgovarajui nain zatitu prava mentalno oboljelih? Da li je osiguprana redovna i efikasna struna i drutvena kontrola potovanja i sprovoenja ovih zakonskih i drugih propisa i tko tu kontrolu obavlja? U kojoj su mjeri drutvena kontrola, struni nadzor, pa i samo financiranje rada psihijatrijskih slubi u funkciju osiguranja osnovnih naela zatite mentalno oboljelih? Da li su u naoj zemlji, u svim njenim sredinama, ostvareni potrebni uvjeti (odgovarajui smjetaj, struni kadar, dijagnostike i terapijske mogunosti) za ravnopravan tretman mentalno oboljelih sa svim ostalim kategorijama bolesnika? Da li razvijenost mree psihijatrijskih i drugih slubi i njihova organizacija i metodologija rada, osiguravaju dosljedno potovanje jednog od osnovnih naela da bolesniku, kada god je to mogue, treba stvoriti mogunosti za lijeenje u njegovoj prirodnoj sredini, uz najkrae udaljavanje iz nje i najmanje ogranienje slobode? Da li stacionarne psihijatrijske slube dosljedno realiziraju naelo da je zabranjeno zadravanje u njima osoba koje nisu na aktivnom lijeenju ili ije bi se lijeenje moglo jednako dobro provoditi u vanbolnikim uvjetima u sredini u kojoj ive? Da li psihijatrijske slube svojim internim propisima i u praksi tite prava bolesnika koji se primaju na lijeenje, kakav je odnos izmeu dobrovoljnih i nedobrovoljnih prijema i da li se potuje zakonom predviena procedura kod ovih posljednjih? to bi trebalo uiniti da se poboljaju zakonski propisi koji se odnose na nedobrovoljnu hospitalizaciju i da se osigura njihova striktna primjena uz jednostavnu i efikasnu redovnu kontrolu i reviziju po potrebi? Da li sudovi obavljaju na zadovoljavajui nain svoje funkcije kod nedobrovoljnih hospitalizacija i nedobrovoljnog zadravanja na lijeenju ili je njihov rad sveden samo na formalno ispunjavanje ovlatenja koja su im dana? Kako se moe na jednostavan i efikasan nain uspostaviti drutvena kontrola nad radom i psihijatrijskih slubi i sudskih organa kada se radi o zatiti prava mentalno oboljelih i da li je ostvarljiv zahtjev Ujedinjenih Naroda da se na nivou drutvene zajednice uspostave nezavisna i nepristrana multidisciplinarna tijela strunjaka radi pomoi u obavljanju ovih zadataka?

114 Da li u psihijatrijskim ustanovama postoje humani uvjeti za smjetaj i boravak uz osigurane mogunosti za ouvanje privatnosti bolesnika, zadovoljavanje njihovih prava u pogledu itanja, kulturnih potreba, okupacionih aktivnosti, prava na komuniciranje s drugima, na primanje posjeta, nanoenje vlastite odjee, raspolaganje osnovnih potreptinama itd.? Da li su psihijatrijske slube svojim internim propisima regulirale na odgovarajui nain dijagnostike i terapijske procedure u smislu kako to zahtijevaju Naela i za zatitu mentalno oboljelih, da li postoji redovna i efikasna struna i drutvena kontrola ovog rada i tko je obavlja? Da li se kod primjene terapijskih zahvata koji mogu nanijeti fiziku i psihiku patnju bolesniku i koji nose odreene rizike, kao i kod eksperimentalnih oblika lijeenja i klinikih ogleda striktno potuje procedura kako to zahtijevaju Naela zatite mentalno oboljelih? Da li je na zadovoljavajui nain osigurana zatita povjerljivosti podataka koji se tiu mentalno oboljelih i da li se ovo pravo bolesnika kri? Da li se u psihijatrijskim ustanovama poduzimaju sve potrebne mjere protiv stigmatiziranja bolesnika, poniavajuih postupaka i zlostavljanja u bilo kojem obliku. Da li je sprijeena eksploatacija bolesnika u bilo kojem vidu, pa i ona putem prinudnog rada i dobrovoljnog rada bez odgovarajue naknade za obavljeni posao? Da li su u psihijatrijskim slubama i ire ostvareni potrebni uvjeti za zatitu prava bolesnika (lanova njihove porodice, zastupnika i drugih) na albeni postupak kao i njihova proceduralna prava kako to Naela za zatitu mentalno oboljelih nalau? Da li se u tijeku istrage, krivinog gonjenja i suenja mentalno oboljelih za poinjena krivina djela striktno sprovodi procedura predviena Naelama Ujedinjenih Naroda? Da li se dobrovoljni i nedobrovoljni prijem mentalno oboljelih prijestupnika u psihijatrijske ustanove kao i dijagnostika i lijeenje sprovode na osnovu jednakih naela koja vae i za sve ostale mentalne bolesnike? Da li postoji efikasna struna i drutvena kontrola uvjeta i rada u psihijatrijskim ustanovama koje primaju mentalno oboljele prijestupnike i to kako onih koje pripadaju zdravstvenom sektoru, tako i onih koje su pod penalnom upravom?

115

Literatura
Chodoff, P. (1984): Involuntary hospitalization of the mentally ill as a moral issue. Am. J. Psychiatry, 141: 384-389. Curran, W.J., Harding, W.T. (1978): The Law and Mental Health: Harmonizing Objectives. World Health Organization, Geneva. urevi, N. (1994): Pretpostavljeni pristanak pacijenta na lijeenje. U knjizi: Medicinsko pravo i medicinska etika. Institut drutvenih nauka Centar za pravna istraivanja, Beograd. Kalianin, P.: Psihijatrija i zatita prava mentalno oboljelih. Institut za mentalno zdravlje, Beograd. Kalianin, P. (1999): Medicinska etika i medicinsko pravo, Institut za mentalno zdravlje, Beograd. Proceedings International seminar "Innovations in Mental Health Legislation and Government Policy: a Auropean Perspective", November 19-20, 1990, Ministry of Justice, The Hague, The Netherlands. (Proceedings edited by Engelien H. Cox-Feith, Bart N.W. de Smit). Propisi Socijalistike Republike Srbije, Zakon o vanparninom postupku sa objanjenjima, drugo izdanje (1986), Novinsko-izdavaka ustanova, Slubeni list, Beograd. Radii, J. (1996): Aktuelni pravni problemi u medicini (zbornik radova). Institut drutvenih nauka Centar za pravna istraivanja, Beograd. Radii, J. (1994): Medicinsko pravo i medicinska etika. Institut drutvenih nauka Centar za pravna istraivanja, Beograd. Radunovi, K. (1998): Zbirka vaeih propisa iz oblasti zdravstva Savezne Republike Jugoslavije i Republike Srbije. Preduzee "Gradac" sa P.O., Beograd. Rosenberg, E., J., Spencer, Eth. (1992): Ethics in psychiatry, In: Comprehensive Textbook of Psychiatry, VI, Vol. 2. Eds. Kaplan J.H. and Sadock, J.B., Williams and Qilkins, Baltimore, Hong Kong, London, Sydney, 1767-2775. United Nations. Declaration on the Rights of Mentally Retarded Persons. In: Resolutions adopted by the General Assembly during its twenty-sixth session. General Assembly. Official Records: Suppl. No. 29 (A/8429). New York, 1972, pp. 93-94. WHO, Regional Office for Europe, EUR/ICP/HSC 012 4372B, Implications for the field of Mental Health of the European targets for attaining Health For All, Copenhagen, Denmark, 1991. Winslade, J., W. (1989): Ethics in psychiatry. In Compehensive Textbook of Psychiatry. Vol. 2, fifth edition, Eds. Kaplan, J.H. and Sadock, J.B., Williams and Wilkins, Baltimore, Hong Kong, London, Sydney, 2125-2131. World Health Organization. Group meeting of mental health and mental legislation, Cairo, June 12-17, 1976, Alexandria, WHO Regional Office for the Eastern Mediterranean, 1976. Zakon o zdravstvenoj zatiti, Slubeni glasnik Republike Srbije, broj 17, Beograd, mart 1992, lan 10.