Dicle Tp Dergisi, 2005

Cilt:32, Say:2, (57-62)

Kronik Karacier Hastalklarnda Kemik Mineral Metabolizmas

Sultan Ecer*, Bnyamin Dikici*, Kenan Haspolat* ZET ocuk Gastroenteroloji polikliniinde; kronik viral hepatit tans ile izlenen yalar 5-16 arasnda deien 55 kronik karacier hastas ve benzer yalarda herhangi bir kronik hastal bulunmayan 58 vakadan oluan salkl kontrol grubunun kemik mineral metabolizma belirtelerinin karlatrlmas amaland. Karlatrma yaplan parametreler olan; ya, idrar kalsiyum, idrar kreatinin, idrar protein, idrar kalsiyum/kreatinin oran, serum kalsiyum, osteokalsin ve alkalen fosfataz deerlerinde hasta ve kontrol grubu arasnda istatistiksel olarak anlaml farkllk bulunmazken (p>0.05); Paratiroid hormon ve -crosslaps arasndaki fark ise istatistiksel olarak anlaml bulundu (p<0.05). -crosslaps ile idrar kalsiyumu arasnda zayf pozitif korelasyon (r =0.289, p=0.44); Alkalen fosfataz ile idrar kalsiyumu arasnda da zayf pozitif korelasyon (r =0.353, p=0.010) saptand. Osteokalsin ile -crosslaps arasnda da zayf pozitif korelasyon (r =0.393, p =0.005) tespit edildi. Sonu olarak, ocuk ya grubundaki kronik karacier hastalarnda (HBV, HCV veya HDVnin neden olduu karacier hastalklarnn), siroz gelimeden dahi kemik mineralizasyon deiikliklerinin balad ve bu deiikliklerin osteoklastik aktivitenin artmas ynnde olduu saptand. Bu grup hastalarda osteoklastik aktivitenin ilk belirtelerinden biri de -crosslaps idi. Anahtar Kelimeler: ocuk,Karacier,Kemik Mineralizasyonu

Bone Mineral Metabolism in Chronic Liver Diseases

SUMMARY Fifty-five patients with chronic liver disease and fifty-eight control group patients who ages change 5 between16 were analyzed for evaluation of bone mineral metabolism marker in the department of pediatric gastroenterology. There was no statistical significance amongparameters of age, urine calcium, urine creatinin, urine protein, urine calcium/creatinin rate, serum calcium, osteocalsin and alkaline phosphatase levels (p>0.05). There was statistically significant result between parathyroid hormone and -crosslaps levels between patients group and control group (p<0.05). -crosslaps and urine calcium result showed very low positive correlation (r=0.289, p=0.44); also weak positive correlation between phosphatase levels and urine calcium were (r=0.353, p=0.010), and between osteocalsin and crosslaps with weak positive correlation (r =0.393, p=0.005). As a conclusion of this study; in pediatric age group of chronic liver patients, bone mineralization changing start even before cirrhosis is developed and this changing were detected as increase of osteoclastic activity. Key Words: Child, Chronic Liver Disease, Bone-Mineralization

* Dicle niversitesi Tp Fakltesi ocuk Sal ve Hastalklar A.D.

57

S. Ecer ve ark.

Dicle Tp Dergisi 2005

GR Kronik karacier hastalklarnda birok sistemde olduu gibi, kemik mineral metabolizmasnda da immobilizasyona, malntrisyona ve hormonal faktrlere balanan birok deiiklik olmakta, oluan bu deiikliklere bal komplikasyonlar ile hastaln doal seyri deiebilmektedir. Kronik karacier hastalnn osteoporoz yapma skl gittike ak hale gelen bir gzlem olmutur. Osteoporoz oluturucu mekanizma tam ak deildir. Bu konuda yardmc olacak parametreler asndan tam bir konsensus henz netlie kavuturulmamtr. Kemik yapm ve ykm arasndaki dengenin bozulduunu, yapmn azaldn ve ykmn arttn gsteren almalar vardr. Hepatik osteodistrofiden osteomalazi, osteoporoz veya her ikisi birlikte sorumlu olabilir. Bal bana hepatoselller disfonksiyonunun, hepatik osteodistrofisinde rol ise henz tam olarak netlememitir (1, 2). Bu almada; kronik karacier hastal tans alm hastalarda, ortaya kan hepatik osteodistrofinin insidans ve ciddiyetini aratrmak, dorudan hepatoselller disfonksiyonun bu kemik deiiklikleri zerindeki rolnn deerlendirilmesi amaland. GERE VE YNTEM Bu alma, 1998-2003 tarihleri arasnda ocuk Sal ve Hastalklar Pediatrik Gastroenteroloji polikliniinde takip edilen 55 kronik aktif hepatitli olgu ile (kronikleme kriteri olarak HBV, HCV veya HDVnin neden olduu karacier hastalklarnn 6 aydan uzun srmesi anlalmaldr) 58 salkl olgunun deerlendirilmesiyle yapld. Hasta alma kriterleri; kronik hepatit tans ile izleniyor olmas, yalarnn 5-16 ya arasnda olmas, kompanse karacier hastas olmas (karacier hastalndan kaynaklanan koaglasyon anomalisi, albumin dkl ya da ensefalopati dndrecek bulgularn olmamas), beraberinde karacier hastal dnda kronik hastal olmamas, srekli kulland (karacier hastalklar iin kullanlanlar hari) kemik metabolizmasn etkileyen bir ila olmamas (steroid vs) olarak belirlendi. Depresyon yada ilave baka kronik hastalk olmas,
58

. alma grubuna dahil edilmeme kriteri olarak belirlendi. Olgularn tmnn idrar analizleri Abbotte Aeroset A9542083 (TOSHIBA-Japonya) cihazyla spektrofotometrik yntem ile 3 cc sabah idrar alnarak alld. Spot idrarlarnda saptanan kalsiyum, kreatinin, protein deerleri kaydedildi. Serum alanin aminotransferaz (ALT), aspartat aminotransferaz (AST), alkalen fosfataz (ALP), kalsiyum (Ca) dzeyleri Abbotte Aeroset A9542083 (TOSHIBAJaponya) cihazyla spektrofotometrik yntem ile 2 cc serum kullanlarak alld. Serum osteokalsin dzeyleri iin 1er cc heparin + 3er cc serum; serum paratiroid hormon dzeyleri iin 2er cc serum kullanld. Her iki parametre deerleri Immulte One H2947 (DPC-America) cihazyla chemilumnence yntemiyle alld. -crosslaps deerleri iin, Diyarbakr Devlet Hastanesi Nkleer Tp Merkezinde hastalardan 3er cc kan alnd, serumlar ayrlarak ve bekletilmeden Elecsys 2010 (Hitachi Boehringer Mannheim) cihazyla Electrochemiimmunassay yntemiyle alld. allan parametrelerin referans deerleri ALT:10-35 U/L, AST:10-40 U/L, Ca:8.4-10.2 mg/dl, ALP:53-128 U/L, Osteokalsin:3.1-13.7 ng/ml, Paratiroid hormon (PTH):7-53 pg/ml, idrar Ca+:5-40 mg/24h, idrar protein:50-80 mg/24h, idrar kreatin:5-41 mg/kg/24h, crosslaps (CTX):0.300-0.584 (kadn), 0.2990.573 ng/ml (erkek) idi. Elde edilen sonularn istatistiksel deerlendirmelerinde SPSS/10.0 program, karlatrmalarda students t testi, Pox-Blot yntemi kullanld. Parametreler arasndaki korelasyon deerlendirilmelerinde ise Pearson korelasyon testi kullanld. BULGULAR lk grupta 55 kronik karacier hastas, ikinci grupta 58 kontrol grubu hastas olmak zere toplam 113 hastadan oluan alma grubu ele alnd. Gruplar arasndaki cinsiyet dalm incelendiinde, erkeklerin 40 (%72), kzlarn da 15i (%28) hasta grubunda; erkeklerin 35i (%63) ve kzlarn da 23 (%37) kontrol grubunda idi (Tablo 1).

Cilt:32, Say:2, (57-62)

Tablo 1. Hasta ve kontrol grubunun yaa gre dalmlar Cinsiyet Hasta Kontrol Toplam Erkek Kz Toplam Erkek Kz Toplam Erkek Kz Toplam Ya ortalamas (yl) 9.9 2.9 10.0 3.6 9.9 3.1 10.1 2.7 9.5 2.9 9.9 2.8 10.0 2.8 9.7 3.2 9.9 2.9 n 40 15 55 35 23 58 75 38 113

Hasta grubundaki erkek hastalarn ya ortalamas 9.9 2.9 yl, kz hastalarn 10.0 3.6 yl idi. Kontrol grubunda ise erkeklerin ya ortalamas 10.1 2.7 yl iken kzlarn ki 9.5 2.9 yl idi. Cinsiyet ayrm yapmadan toplam hastalarn hasta grubundaki ya ortalamas 9.92 3.07 yl, kontrol grubunda ise 9.86 2.75 yl idi (Tablo 1). Yaplan istatistiksel analizde gruplar arasndaki ya ortalamasnda farkllk yoktu (p=0.912) (Tablo 2). Tablo 2. Hasta ve kontrol grubunun parametre ortalamalarnn Karlatrlmas
Hasta n(55) YA PTH -CROSSLAPS DR.-KALSYUM DR.KREATNN DRARPROTEN DRAR-Ca/Cr ALP OSTEOKALSN KALSYUM ALT AST 9.92 3.07 44.96 43.55 1.92 0.76 6.92 5.59 80.26 43.39 14.68 13.11 0.122 0.155 226.67 72.64 65.57 31.03 9.48 0.52 64.77 87.24 59.43 63.90 Kontrol n(58) 9.86 2.75 30.08 16.93 1.680 0.52 9.21 10.94 90.42 63.45 18.13 14.42 0.210 0.486 214.05 72.61 76.17 36.06 9.35 0.42 19.12 9.72 26.54 8.00 p 0.912 0.018 0.016 0.172 0.328 0.198 0.206 0.364 0.098 0.173 0.000 0.000

Hasta grubundaki hastalarn PTH ortalama deeri; 44.96 43.55 pg/ml iken, kontrol grubunda 30.08 16.93 pg/ml olarak tespit edildi. PTH ortalamalar asndan, hasta grubunda belirgin dzeyde ykseklik saptanr-

ken, gruplar arasndaki farkllk istatistiksel olarak anlaml idi (p=0.018) (Tablo 2). Hasta grubundaki hastalarn -crosslaps ortalama deeri; 1.92 0.76 ng/ml iken, kontrol hastalarnda 1.680 0.52 ng/ml olarak tespit edildi. Hasta grubunu kontrol grubuyla karlatrdmzda -crosslaps deeri hasta grubunda belirgin dzeyde yksek saptanrken; bu farkllk istatistiksel olarak anlaml bulundu (p=0.016) (Tablo 2). Hasta grubundaki hastalarn idrar kalsiyum ortalama deeri; 6.92 5.59 mg/dl tespit edilirken, kontrol grubunda 9.21 10.94 mg/dl olarak bulundu. drar kalsiyum deeri asndan gruplar karlatrdmzda; grup 1de kalsiyum ortalama deeri daha dk bulunurken, gruplar arasndaki bu farkllk istatistiksel olarak anlaml deildi (p=0.172) (Tablo 2). drar kreatinin ortalama deeri; Hasta grubundaki hastalar iin 80.26 43.39 mg/dl iken, kontrol grubunda ise 90.42 63.45 mg/dl olarak bulundu. drar kreatinin deerinde hasta grubunda dklk saptanrken, istatistiksel analizde gruplar arasndaki farkllk anlaml bulunmad (p=0.328) (Tablo 2). drar Ca/Cr ortalama deeri; hasta grubunda 0.122 0.155 mg/dl iken, kontrol grubunda 0.210 0.486 mg/dl olarak bulundu. istatistiksel analizde gruplar arasnda anlaml farkllk bulunmad (p=0.206) (Tablo 2). drar protein ortalama deeri; hasta grubunda 14.68 13.11 mg/dl iken, kontrol grubunda 18.13 14.42 mg/dl olarak bulundu. drar protein deerinde hasta grubunda dklk saptanrken; istatistiksel analizde gruplar arasnda anlaml farkllk bulunmad (p=0.198) (Tablo 2). Alkalen fosfataz ortalama deeri; hasta grubunda 226.67 72.64 u/lt bulunurken, kontrol grubunda 214.05 72.61 u/lt olarak bulundu. Alkalen fosfataz deerinde hasta grubunda ykseklik saptanrken; istatistiksel olarak gruplar arasndaki bu farkllk anlaml bulunmad (p=0.364) (Tablo 2). Hasta grubunda hastalarn osteokalsin ortalama deeri 65.57 31.03 ng/ml saptanrken, kontrol grubunda 76.17 36.06 ng/ml olarak saptand. Osteokalsin deeri asndan; hasta grubunda dklk saptanmasna ramen
59

S. Ecer ve ark.

Dicle Tp Dergisi 2005

istatistiksel analizde gruplar arasnda anlaml derecede farkllk bulunmad (p=0.098) (Tablo 2). Serum kalsiyum hasta grubunda 9.48 0.52 mg/dl iken, kontrol grubunda 9.35 0.42 mg/dl idi. statistiksel analizde gruplar arasnda anlaml derecede farkllk bulunmad (p=0.173) (Tablo 2). Hasta grubunun deikenleri arasndaki korelasyonlar aratrdmzda; CTX ile idrar Cau arasnda zayf pozitif korelasyon saptanrken (r =0.289, p=0.44); ALP ile idrar Cau arasnda da zayf pozitif korelasyon (r =0.353, p=0.010) saptand. Osteocalsin ile CTX arasnda da zayf pozitif korelasyon (r =0.393, p =0.005) tespit edildi. TARTIMA Kemik metabolizmas kemik rezorpsiyonunu salayan osteoklastlarla, kemik oluumunu salayan osteoblastlar arasndaki denge ile salanr. Aradaki bu denge birok faktrn retiminin ve salnmnn modlasyonu ile korunmaktadr (3). ok sayda kontroll alma karacier hastalna bal olarak osteopeninin geliebileceini gstermitir. Yine veriler gstermitir ki post hepatik siroz osteopeni yapmakta ve siroz bunda direkt ve indirekt olarak etkili olmaktadr (4). Baz otorler kemik rezorbsiyonunun kronik karacier hastalklarnda daha fazla olduunu sylemektedirler. Pek ok alma osteoporoz ve iskelet fraktrlerinin kronik karacier hastal sresince oluumunu rapor etmise de kemik yapm zerinde posthepatik sirozun deiiklik oluturmayacan rapor etmilerdir (5,6). Baz almalar kronik karacier hastalarn da, daha yksek serum osteokalsin dzeyini rapor etmilerdir; ki bunun anlam bunlarn daha yksek kemik turnoverine sahip olduklardr. Bununla birlikte baz otrler serum osteokalsin dzeylerinin dk olduunu sylemilerdir ve osteopeninin bu hastalarda kemik yapnn azalmasna bal olmadn sylemilerdir (6-10). Baz otrler ise normal dzeyde bulmulardr (5). Karan ve ark. tarafndan yaplan bir almada; 24 hepatit sonras gelien sirozlu
60

hasta ile ve 22 kiiden oluan salkl kontrol grubu karlatrlm, hasta grubunda istatistiksel olarak anlaml olmamakla birlikte osteokalsin dzeyleri daha dk bulunmutur (4). Capra ve ark.nn almasnda; 20 sirozlu ve 22 salkl kiiden oluan kontrol grubu almaya alnmtr. Sirozlu grupta, kontrol grubuna gre osteokalsin olduka dk tespit edilirken, plazma kalsitonin dzeyi kontrol grubuna gre sirozlu grupta daha yksek bulunmutur. almann sonucunda bu bulgularn dk plazma kalsiyum ve vit-D seviyesinden kaynaklanan hepatik osteodistrofinin sonucuna bal olabilecei kanaatine varlmtr (10). Yaptmz almann sonucunda; osteokalsin ortalama dzeyi hasta grubunda salkl gruba gre daha dk tespit edildi. Bu farkllk istatistiksel olarak anlaml olmamakla birlikte daha nce yaplan almalar desteklemekteydi. Osteokalsin genellikle yksek turnoverli hastalarda daha anlaml sonular verdii iin hastalarmzda turnover hznda fazla bir deiim olmad sonucu kartlabilir. Paratiroid hormon; hem kemik rezorpsiyonunu hem de kemik formasyonunu stimle eder, ancak srekli yksekliinde osteoklastlar stimle olurken, osteoblastlarn inhibe olduu bilinmektedir (11). Baz otrler hepatoselller disfonksiyonun serum PTH seviyesini ykselttiini (12-14), bazlarda deitirmediini (15,16), bazlar ise drdn (6,7,17) bildirmilerdir. Baz almalarda ise kalsitonin dzeylerinin de yksek olduu ifade edilmitir (18). Yaptmz bu almada; PTH ortalama dzeyi hasta grubunda kontrol grubuna gre daha yksek bulundu. Bu farkllk istatistiksel olarak anlamlyd. Bu sonular hepatik sirklasyonunda D-vitamininin hidroksillenmesinde sorun olabileceini (D-vitamininin dzeyine baklmam olmakla birlikte), buna bal olarak kalsiyum absorbsiyonundaki deiim nedeniyle PTH sekresyonunun uyarlabileceini dndrmektedir. Alkalen fosfataz (ALP); aktivitesi kemik hastalklarnda en sk kullanlan biyokimyasal gstergelerden biridir. Ve ksmen osteoblastlardan kaynaklanr. Bu nedenle osteoporotik hastalarda serum ALP aktivitesi nadiren normalin iki katn aar.

Cilt:32, Say:2, (57-62)

Normal bir kiinin serum rneinde baskn olarak ALP enziminin kemik ve karacier formlar bulunur, plasenta ve barsak formlar ise daha az konsantrasyondadr. Pediatrik populasyonlarda total serum ALP aktivitesinin %80-90nn kemik orijinli olduu rapor edilmitir (19). Osteoporoz tans iin osteoblastlardan kaynaklanan enzim fraksiyonunu (kemik alkalen fosfataz) lmek gereklidir. Serum total ALP dzeyleri eer karacier-safra bozukluklar dlanabilirse sadece kemik yapmnn bir indeksi olarak kullanlabilir. Buna karlk ALPn kemik spesifik izoenzimi (BAP) yalnzca osteoblast membranna yerleiktir ve osteoblast aktivasyonu varsa dolama salnr. Bu nedenle BAPn lm, kemik d patolojilerden daha az etkilenir (20). Pediatrik ya grubunda durum biraz daha farkldr. Yaplan bir almada Kruse ve ark. 2-13 yalar arasndaki salkl ocuklarda total ALP dzeyinin %77sinin kemik izoenzimine, %12sinin barsaa ait fraksiyona, %9unun ise karacier izoenzimine ait olduunu bulmulardr (21). Bu nedenle pediatrik ya grubunda BAPn llemedii durumlarda serum total ALP dzeyinin llmesi yeterlilii sonucu kartlabilir. Yaplan almalarn ounda kronik karacier hastalarnda ALP dzeyi yksek tespit edilmitir (22-25). Karan ve arkadalarnn yapt almada; sirozlu hasta grubunun ALP dzeyi kontrol grubundan yksek bulunmutur (4). almamzn sonucunda da hasta grubunun ALP deerleri kontrol grubundan yksek tespit edilirken, istatistiksel olarak bu farkllk anlaml bulunmad. Osteokalsinde olduu gibi ALPde formasyon belirtelerinden biridir. ALPnin anlaml farkllk gstermemesi, indirekt olarak formasyon asndan gruplar arasnda anlaml farklln olmadna iaret edebilir. Alk idrar kalsiyumu; kemik rezorpsiyonundaki belirgin deiiklikleri saptar, ancak sensitivitesi dktr. Yaplan bir almada kontrol ve hasta grubu arasnda idrar Ca/Cr oranlarnn farkl olmad gzlenmitir. Bu

sonu kemik turnover oranlarnn yakn olduunu gstermektedir (4). almamzda ise idrar kalsiyum, kreatinin, protein deerleri, Ca/Cr oran hasta grubunda kontrol grubuna gre daha dk tespit edildi. Elde edilen bu farkllk istatistiksel olarak anlaml bulunmad. Elde edilen sonuca gre; daha nce yaplan almalar desteklenmekle birlikte, bu parametrelerin kronik karacier hastalarnda nemli bir deiim gstermediini ve takiplerde kullanmann ok anlaml olmayacan dndrmektedir. CTX; kemik turnover spresyonunu gstermede hassas markr olduu gsterilmitir. almamzda sonunda serum CTX ortalama deeri hasta grubunda kontrol grubuna gre daha yksek bulundu. Bu ykseklik istatistiksel olarak anlamlyd. CTX kemik rezorpsiyon markr olarak kullanlmaktadr. almamzda CTXin hasta grubunda yksek bulunmas PTH ile paralel bir ekilde rezorpsiyonda art gstermektedir. Bu almada; ocuk ya grubundaki kronik karacier hastalarnda, siroz gelimeden dahi kemik mineralizasyon deiikliklerinin balad ve bu deiikliklerin osteoklastik aktivitenin artmas ynnde olduu tespit edildi. Bu grup hastalarda osteoklastik aktivitenin ilk belirtelerinden biri de CTX idi. KAYNAKLAR 1. Dequeker J, Ranstam J, Valsson J, et al. The Mediteranean Osteoporosis Study (MEDOS) Questionnaire. Clin Rheumatol 1991;10:54-72. 2. Switzer BR. Determination of hydroxyproline in tissue. J Nutr Biochem. 1991;2:229-31. 3. Sheila Sherlock, James Dooley. Dieseases of the liver and biliary system: 228. 4. Karan MA, Erten N, Tasciolu C, et al. Osyeodistrophy in Posthepatitic Cirrhosis. Yonsei Medical Journal 2001;42:547-52. 5. Tsuneoka K, Tameda Y, Takase K, et al. Osteodystrophy in patients with chronic hepatitis and liver cirrhosis. J Gastroenterol. 1996;31:669-78 6. Chen CC, Wang SS. Metabolic bone disease of liver cirrhosis is a parallel to the clinical severity of cirrhosis. J Gastroenterol Hepatol. 1996; 11:417-21.
61

S. Ecer ve ark.

Dicle Tp Dergisi 2005

7. Suzuki K, Arakawa Y, Chino S, et al. Hepatic osteodystrophy. Nippon Rinsho. 1998;56:1604-8. 8. Diamond TH, Stiel D. Hepatic osteodystrophy. Gastroenterology. 1989;96: 213-21. 9. Resch H, Pietschmann P, Krexner E, et al. Peripheral bone mineral content in patients with fatty liver and hepatic cirrhosis. Scand J Gastroenterol 1990;25:412-6. 10. Capra F, Casaril M, Gabrielli GB, et al. Plasma osteocalcin levels in liver cirrhosis. tal J Gastroenterol 1991:23;124-7. 11. Doherty GM, Wells SA. Parathyroid glans. In Surgery. Greenfield LJ (ed). Second ed. Lippincott-Raven. Philadelphia. Pp:1308 12. Louboutin JY, Feullu A. Hyperparathyroidism secondary to cirrhosis. Rev Rhum Mal Osteoartic. 1980;47:707. 13. Kirch W, Hofig M. Parathyroid hormone and cirrhosis of the liver. J Clin Endocrinol Metab. 1990;71:1561-6. 14. Fonseca V, Epstein O, Gill DS, et al. Hyperparathyroidsm and low serum osteocalsin despite vitamin D replacement in primary biliary cirrhosis. J. Clin Endocrinol Metab. 1987;64:873-7. 15. Hodgson SF, Dickson ER, Wahner HW, et al. Bone loss and reduced osteoblast function in primary biliary cirrhosis. Ann Intern Med 1985;103:855-60. 16. Pietschmann P, Resch H. Decreased serum osteocalcin levels in patients with liver cirrhosis. Bone Miner. 1990;8:103-8 17. Kalef-Ezra JA, Merkouropoulos MH, Challa A, et al. Amount and composition of bone minerals in chronic liver disease. Dig Dis Sci 1996;41:1008-13.

18. Conte N, Cecchettin M, Menente P, et al. Calcitonin in hepatoma and cirhossis. Acta Endocrinologica 1984;106:109-11. 19.Attila G, Matyar S. Plazma enzimlerinin tansal deerleri. Mersin n.Tp Fak. Derg. 2002;1:73-82. 20. Magnusson P, Hager A, Larsson L. Serum osteocalcin and bone liver alkaline phosphatase isoforms in healthy children and adolescents. Pediatr Res. 1995;38:955-61. 21. en TA, Derman O, Knk E. Erkek adolesanlarda cinsel gelime evrelerine gore alkalen fosfataz dzeyleri.Trk Pediatri Arivi. 2002; 37:33-38 22. Zhang ZY, Chen X. A clinical analysis on the variance of bone density in patients with cirrhosis. Zhonghua Nei Ke Za Zhi. 1994; 33: 817-20 23. Tabassum F, Khurshid R, Karim S, et al. Metabolic effects of alcholism and Ayup Med Coll Abbottabad. 2001; 13:19 24. Gallego-Rojo FJ, Gonzalez-Calvin JL. Bone mineral density, serum insulin-like growth factor I,and bone turnover markers in viral cirrhosis. Hepatology. 1998; 28: 695-9 25. Duarte MP, Farias ML, Coelho HS, et al. Calcium-parathyroid hormone-vitamin D axis and metabolic bone disease in chronic viral liver disease. J Gastroenterol Hepatol 2001;16:1022-7. Yazma Adresi: Sultan ECER Dicle niversitesi Tp Fakltesi ocuk Sal ve Hastalklar A.D. / Diyarbakr E-mail: secer@dicle.edu.tr

62