Borang DDA (Peraturan 4A) MALAYSIA Negeri JOHOR Daerah MUAR AKTA HARTA PUSAKA KECIL (PEMBAHAGIAN) 1955

GUAMAN PEMBAHAGIAN NO. .TAHUN Dalam Hal Harta Pusaka SHAFEI BIN ASHARI simati Petisyen daripada REFFAH BIN SHAFEI yang beralamat di NO. 42 KAMPUNG BARU, BATU 28 LENGA, MUAR, JOHOR SURAT PERSETUJUAN Saya RUSHIDAH BINTI SHAFEI No.KP 600901-01-5322 yang beralamat di RS 11B LORONG MANSOR,TAMAN SAKEH, 84000 MUAR JOHOR dengan sesungguhnya mengaku dan berikrar bahawa simati yang tersebut di atas meninggalkan harta pusaka seperti berikut: Harta Tak Alih No. Hakmilik 163.A. NO. 1210 No. Lot 369 Mukim LENGA Daerah MUAR

( Jika ruang tidak mencukupi, sila guna lampiran lain dan perlu ditandatangan) Harta Alih ( cth: wang tunai, akaun bank, bon dsb.) MOTOKAR NISSAN SUNNNY 130Y No. Pendaftaran: BEF 7201 iMOTOKAR AUSTIN MORRIS MINOR No. Pendaftaran : BF 261 iiMOTOSIKAL HONDA C-100 No. Pendafatarn : JGJ 1421 iii No. Pendafatarn : BAB6070 iv- MOTOSIKAL VESPA SUPER WANG SIMPANAN seperti jumlah di dalam setiap simpanan: va) Skim Amanah Saham Bumiputera - No Ahli : A093694391 b) Bank Islam Malaysia Berhad No. Akaun : 01-023-02-027807-2 c) Bank Kerjasama Rakyat Malaysia Berhad No. Akaun: 197011145055 d) Bank Simpanan Nasional No. Akaun : 5-2770585 e) Bank Simpanan Nasional No. Akaun : 3276919-8 (Jika ruang tidak mencukupi, sila guna lampiran lain dan perlu ditandatangan)

No Enjin : E13-T025768 No Enjin: A12-0751968 No. Enjin: C100E-M3008973 No. Enjin: 129781

2. Saya adalah orang yang menuntut mempunyai kepentingan sebagai benefisiari kepada harta pusaka si mati yang tersebut di atas dan saya bersetuju harta pusaka simati dibahagikan seperti berikut: * ( a ) mengikut hukum syarak (faraid) (bagi muslim) */ Akta Pembahagian 1958 (Akta 300) (bagi bukan muslim) * ( b ) mengikut muafakat seperti Jadual di bawah * ( c ) menyerahkan bahagian atau kepentingan saya kepada 3. Saya dengan ini mengaku bahawa keterangan di atas adalah benar dan faham sepenuhnya akan kesan persetujuan ini dan seterusnya menurunkan tandatangan saya disini.

(Tandatangan orang yang membuat persetujuan)

Dihadapan saya,

......................................................................................................... ( Majistret, Pentadbir Tanah atau Pesuruhjaya Sumpah atau Notaris Awam ) Tarikh : ..

* Potong mana-mana yang tidak berkenaan JADUAL I MALAYSIA Negeri JOHOR HARTA TAK ALIH YANG AKAN DIBAHAGI-BAHAGIKAN

No. Hakmilik / Lot / Parcel Harta simati

Mukim / Daerah

Nama Orang Yang Menerima

Bahagian 1/1

163.A. NO. 1210/ 369

LENGA/MUAR

REFFAH BIN SHAFEI

.. ( Tandatangan orang yang membuat persetujuan)

.. ( Tandatangan Majistret, Pentadbir Tanah, Persuruhjaya Sumpah atau Notaris JADUAL II MALAYSIA Negeri..

HARTA ALIH YANG AKAN DIBAHAGI-BAHAGIKAN

Butir-butir i- MOTOKAR NISSAN SUNNNY 130Y No. Pendaftaran: BEF 7201 No Enjin : E13-T025768 ii- MOTOKAR AUSTIN MORRIS MINOR No. Pendaftaran : BF 261 No Enjin: A12-0751968 iii- MOTOSIKAL HONDA C-100 No. Pendafatarn : JGJ 1421 No. Enjin: C100E-M3008973 iv- MOTOSIKAL VESPA SUPER No. Pendafatarn : BAB6070 No. Enjin: 129781 v- WANG SIMPANAN seperti jumlah di dalam setiap simpanan: a. Skim Amanah Saham Bumiputera - No Ahli : A093694391 b. Bank Islam Malaysia Berhad No. Akaun : 01-023-02-027807-2 c. Bank Kerjasama Rakyat Malaysia Berhad No. Akaun: 197011145055 d. Bank Simpanan Nasional No. Akaun : 5-2770585 e. Bank Simpanan Nasional No. Akaun : 3276919-8 (i)

Nama Orang Yang Menerima ABD RAZAK BIN SHAFEI

(ii) REFFAH BIN SHAFEI

(iii) RUSHIDAH BINTI SHAFEI

(iv) REFFAH BIN SHAFEI

(v) RUZIAH BINTI HAJI SHAFEI

( Tandatangan orang yang membuat persetujuan)

( Tandatangan Majistret, Pentadbir Tanah atau Pesuruhjaya Sumpah atau Notaris Awam)

Tarikh: .