ETHMOIDITIS AKUT

A. Definisi(9)

Ethmoiditis adalah infeksi dari sinus-sinus ethmoid, yang berbentuk seperti sarang lebah terdiri dari sel-sel udara yang berkumpul antara kavum nasal dan orbita. Akut ethmoiditis biasanya timbul dari penyebaran infeksi dari sinus-sinus lain. Ethmoiditis merupakan kasus yang jarang dan dapat terjadi pada semua umur.

B. Etiologi(7)

Ethmoiditis sering merupakan komplikasi dari infeksi saluran nafas atas seperti influenza. Gangguan drainase karena sumbatan ostium dapat juga menjadi penyebabnya seperti polip, benda asing, abnormalitas anatomi (seperti septum deviasi), tumor, imunokopromise, trauma, gangguan letak saluran GIT, dan abnormalitas dari motilitas silia mukosa. Hal-hal tersebut merupakan faktor resiko untuk terjadinya ethmoiditis. Infeksi pada gigi juga dapat merupakan fokal infeksi dan menyebar terutama melalui pembuluh darah. Sinusitis ethmoid akut sering terjadi karena bakteri. Yang banyak dilaporkan adalah Streptococcus pneumoniae dan Haemophilus influenzae lebih dari 50% penyebab sinusitis akut. Kuman lainnya termasuk Staphylococcus aureus dan Streptococcus pyogenes. Tetapi setelah vaksin Streptococcus pneumoniae dan Haemophilus influenzae ditemukan, predominansi ini mungkin berubah. Pada sinusitis kronis, kuman anaerob dapat ditemukan dan pada pesien dengan

imunokompromise infeksi patogen jamur dan basil gram negatif sering merupakan penyebabnya. Akut ethoiditis biasanya tidak terjadi tiba-tiba, kecuali yang disebabkan oleh, penyelaman atau berenang dimana air yang mengandung bakteri atau virus patogen langsung masuk ke struktur paranasal.

C. Patofisiologi(9)

Inflamasi mukosa sinus saat influenza, yaitu edema mukosa dapat menutupi ostium sehingga terjadi gangguan drainase oleh mukosiliar. Akumulasi secret dalam sinus merupakan media yang baik untuk berkembangya kuman sehingga timbul infeksi. Kompleks osteomeatal sangat penting untuk drainase sinus-sinus ethmoid.

D. Gejala Klinis(5,6,7)

Secara umum, pasien dengan sinusitis ethmoid akut biasanya akan timbul gejala lemas badan dari derajat ringan sampai sedang. Sekret dari lubang hidung nmungkin ada kadang purlen, mukosa nasal bisa edem dan hiperemis. Nasofaring dan orofaring mungkin eritem, pasien dapat merasakan panas badan dengan variasi suhu dan sakit kepala. Jumlah leukosit biasanya tidak meningkat tajam sampai terjadi infeksi sistemik. Bila infeksi semakin berat, nyeri juga semakin meningkat sesuai bertambahnya daerah sinus yang terinfeksi dan nyeri dapat menyebar sesuai persarafan ke bagian medial orbita, area mata dan kening. Pada sinusitis ethmoid akut yang berat, khususnya pasien dengan imunokompromise dapat berkembang menjadi kasus emergensi dengan selulitas fasial, selulitas orbita dan meningitis(7).

Ethmoiditis biasanya timbul dengan gejala serasa ada tekanan di pertengahan orbita. Mungkin ada hubungannya dengan sakit kepala berat, lakrimasi, atau edema palpebra. Perubahan ke lateral dari pada boal mata mungkin menunjukkan adanya infeksi pada lamina papirasea. Sinusitis pada anak sering mempengaruhi sinus-sinus ethmoid menjadi tumbuh sebagian. Saat pemeriksaan, pus dapat ditemukan pada meatus media superior. Secara radiologi tampak opasifikasi dari sinus yang terkena(5). Gejala ethoiditis dapat berupa(6) : 1. Nyeri kepala bagian bawah antara mata dan hidung
2. Sedikit kemerahan, nyeri, dan bengkak di sekitar sudut mata

3. Sulit bernafas melalui mulut 4. Demam 5. Hipomia atau anosmia 6. Hidung tersumbat
7. Keluar sekret dari hidung E. Komplikasi(6,7,8,9)

Sinusitis ethmoid dapat meluas keluar dari area sinus dan menyebabkan selulitas orbita, abses orbita subperiosteal, abses orbita, sindrom fisura orbitalis superior, trombosis sinus kavernosus. Trombosis sinus kaveronous harus diobati seumur hidup dan menyebabkan gerak mata terbatas, proptosis, dan penglihatan berkurang. Komplikasi intrakranial dari sinusitis biasanya jarang tapi bila ada sangat berbahaya meliputi meningtis, tromboplebitis sinus sagital superior dan

bentuk abses. Osteitis dan osteomielitis pernah dilaporkan, mukokel dan piokel juga dapat terjadi(7). Secara prinsipil, komplikasi ethmoiditis berhubungan dengan penyebaran infeksi dari sistem sel-sel udara ethmoid. Komplikasi dari bagaian tengah orbita dapat menyebabkan kebutaan. Begitu juga dapat terjadi penyebaran infeksi ke tulang-tulang lain dalam tulang tengkorak dan berkembang menjadi meningtis, trombosis vena-vena besar dalam kepala dan abses otak epidural dan intraperenkhim(9). Komplikasi lokal sinusistis termasuk osteomielitis dan mukokel yang merupakan efek dari obstruksi duktus yang lama dan paling sering pada ethmoid supraorbital dan dapat menyebar ke sinus frontalis. Secara radiologis tampak ekspansi sinus oleh jaringan dengan densitas rendah yang homogen. Pengobatannya adalah operasi etrmasuk draenase mukokel intranasal atau eksisi lengkap dengan ablasio lemat ke kavum sinus. Osteomilelitis membutuhkan terapi antibiotik jangka panjang sampai jaringan nektorik tulang sembuh. Sinus frontalis sering terkena dari penyebaran tulang dengan rasa bengkak dan nyeri jidat. Prosedur operasi kedua untuk rekonstruksi kosmetik mungkin diperlukan. Komplikasi intrakranial dari sinusitis biasanya melewati penyebaran hematogen misalnya trombosis sinus kavernous dan meningtis atau penyebaran secara langsung seperti abses epidural dan abses parenkhimal. Untungnya sekarang ini jarang terjadi. Trombosis sinus kavernosus ditandai dengan optalmoplegi, kemosis, hilangnya penglihatan. Epidural abses biasanya sulit terdiagnosa, dan mungkin terdeteksi dengan CT Scan. Harus selalu diingat bahwa diagnosa karsinoma sinus pranasal adalah berbeda dengan

sinusitis. Gambaran destruksi tulang secara radiologist, neuropati saraf cranial (khususnya V2), nyeri persisten, epistaksis, gejala klinis yang terus-menerus dapat dicurigai kemungkinan adanya suatu karsinoma(8). Bila ada riwayat alergi yang lama, infeksi bakteri, gangguan struktural, dinding sinus menipis dan draenase terhambat. Hai ini dapat berkembang menjadi sinusitis kronis(6).

F.

Pemeriksaan Penunjang(6) Diagnosa akut ethmoiditis berdasarakan anamnesa dan pemeriksaan fisik,

dan untuk meyakinkan dapat ditunjang dengan pemeriksaan seperti di bawah ini : 1. Nasal endoskopi, pemeriksaan melalui kavum nasi posterior menggunakan alat yang kecil untuk melihat keadaan sinus ethmoid. 2. CT Scan dapat menunjukan berat ringannya kerusakan mukosa sinus dan penyebarannya ke organ/jaringan lain (komplikasi). 3. Kultur dan tes resistensi dari sekret nasal. 4. Pemeriksaan darah : leukosit dan hitung jenis (diff.count) untuk menentukan stadium penyakit.

G. Penatalaksanaan
1. Medika mentosa(7)

Terapi media akut ethmoiditis diarahkan kepada eradikasi infeksi, membuka ostium, mengembalikan fungsi mukosiliar, dan menghentikan nyeri. Terapi empiris dengan antibiotik biasanya langsung melawan organisme gram positif. Antibiotik seperti, ampicillin, amoxicillin, amoxicillin+clavulanate, erythromycin, clarithromycin, cefaclor, cefuroxime, dan trimetropim+

sulfamethoxazole dapat digunakan biasanya selama 10 hari. Bila ektraksi gigi mempengaruhi terapi harus ditambah metronidazole. Sumbatan mukosa diberi oxymetazoline atau dekongestan oral dapat membantu mengerutkan mukosa. Nyeri diatasi bila perlu. Bila pasien tidak berespon dengan pengobatan, hasil kultur dan tes resistensi dapat digunakan untuk terapi selanjutnya. Penelaahan pathogen atipik atau status imunokompromise harus diperhatikan pada pasien yang tidak responsive terhadap pengobatan dan timbulanya penyakit progresif. Bila sinusitis Pseudomoas atau jamur timbul, maka itu harus diidentifikasi dan diterapi sesuai kuman penyebabnya. Terapi medis mungkin tidak cukup untuk mengobati ethmoiditis. Pada kasus tersebut pengobatan tanpa eradikasi dapat berkembang menjadi kronis. Pengobatan dengan antibiotik selanjutnya dan terapi operasi harus dipertimbangkan untuk mengatasi ethmoiditis kronis. Saat ethmoiditis akut menjadi berat secara progresif, pengobatan ditujukan untuk mencegah penyebaran ke tempat yang mudah ditulari seperti orbita atau tidak responsif terhadap terapi antimikroba yang agresif, terapi operasi harus dipetimbangkan. Pasien biasanya dirawat, dan terapi medis diberikan dengan antibiotik spektrum luas dan lebih dari satu macam. Sebagai tambahan obat yang paling didahulukan termasuk ceftriaxone, vancomycin, ticarcillin/clavulanate,

ampicillin/sulbactam, dan ceftazidime. Bila dalam 24 jam tidak ada perbaikan, terapi operasi harus diambil.
2.

Operatif(9) Operasi draenase diperlukan bila pus sudah terbentuk. Pus biasanya terkumpul

dibawah rongga orbiat (di periosteum). Anestesi umum yang biasanya digunakan. Insisi din\buat melalui kulit pada samping nasal bridge, pus didraenase, sistem selsel udara mastoid dibuka dan draenase ke dalam hidung secara penuh. Sinus yang lain mungkin didraenase pada waktu yang sama. Rawat inap selama beberapa hari biasanyadiperlukan utuk melanjutkan observasi dan pemberian antibiotik.
3.

Komplikasi terapi(6) Efek samping terhadap obat yang digunakan bersifat spesipik. Dekongestan

oral dapat menyebakan sulit tidur, peningakatan heart rate, dan kecemasan. Anthistamin oral dapat menyebabkan mengantuk dan membran mukosa terasa kering. Antibiotik dapat menyebakan gangguan perut dan reaksi alergi dan bila digunakan tidak tepat dapat menyebabkan gangguan flora normal dan meningkatkan insidensi penyakit jamur. Topikal steroid biasanya aman tetapi bila secara oral penggunaannya harus sesuai aturan.

H. Pencegahan(6)

Sulit untuk mencegah ethmoiditis untuk menyebar ke organ lain. Tetapi bagaimana pun membersihkan sekret hidung dapat mencegah infeksi bakteri. Membersihkan hidung bisa dengan cara minum banyak cairan, membatasi susu, dan

mencuci sinus dengan cairan garam fisiologi. Dalam kasus alergi, seseorang harus menghindari allergen yang dapat menimbulkan reaksi alergi. Bila ada inflamasi kronis pada infeksi, semprot hidung dapat membantu mencegah kerusakan mukosa membran seiring dengan waktu.
I.

Monitoring(6) Monitoring berdasarkan berat-ringannya gejala dan berapa lama penyakit

sakit terakhir berlangusng. Infeksi biasanya sembuh dengan terapi dan jarang menyebar ke rongga orbita atau kavum kranial. Dengan alasan yang tidak diketahui, laki-laki dewasa beresiko tinggi untuk ethmoiditis dan membutuhkan monitoring yang ketat. Setiap kejadian penyakit baru atau kasus gawat harus dilaporkan.