Postpartum bldning

Birgit Bdker, Lisbeth Eriksen, Lone Hvidman, Lars Hj, Birgitte Bruun Nielsen, Yvonne Rasmussen (anstesiolog), Jette Led Srensen ___________________________________________________________________ Indhold Side Guideline 2 Baggrund ...4 Mlemetoder vs estimering af blodtab 4 Profylaktisk behandling af fdslens tredje stadium 6 Prparater10 Kirurgisk behandling.. 21 Placenta accreta og percreta.34 Inversio uteri37 Lsioner i fdselsvejene. 39 Erstatning af blodtab42 Koagulationsproblematik 44

POSTPARTUM BLDNING: FOREBYGGELSE OG HNDTERING

Birgit Bdker, Lisbeth Eriksen, Lone Hvidman, Lars Hj, Birgitte Brun Nielsen, Yvonne Rasmussen (anstesiologi), Benny Srensen (klinisk biokemi), Jette Led Srensen.

DEFINITION-FOREKOMST
Postpartum bldning (PPB) defineres som bldning 500 ml. Svr PPB defineres som bldning 1000 ml. Ukontrollabel bldning: > blodvolumen/3 timer eller > 1 blodkomponent/10kg/time og ustabil hmodynamik Ved aktiv management (se profylakse) af efterbyrdsperioden reduceres forekomsten af PPB fra 14% til 5% og forekomsten af svr PPB fra 3% til 1%.

GUIDELINE
For at lette overskueligheden er retningslinierne nedenfor inddelt i naturligt sammenhrende pakker/moduler af aktiviteter. PPB kan imidlertid have flere sammenvirkende rsager, hvorfor der oftest m foreg flere aktiviteter samtidigt. Der er alts ikke nogen tidslinie i guidelinen som skal flges, men rekommandationerne str i den rkkeflge de oftest opleves i et klinisk forlb.
Profylakse Inj. Syntocinon 10 IE im eller langsomt iv efter forreste skulders fdsel Fdende i hjrisiko for postpartum bldning (gemelli, multipara, tidl PPH, koag.forstyrrelser): syntocinon 20-60 IE i 1000 ml Nacl til indlb med en hastighed som sikrer at uterus er velkontraheret (f.ex 40 IE/1000ml, 100 ml/h) Indledende aktivitet Tilkald ndvendig hjlp (lab, anstesiolog, bagvagt) Uterus kugles (aortakompress. hvis voldsom bldning) Blren sikres tmt IV-adgang (evt. 2 stk) Trendelenburgs lejring , O2 Intrauterin palpation foretages v retineret placenta eller dele heraf, mistanke herom eller ethvert tilflde af bldning > 1000ml, hvor ingen benbar rsag er fundet Monitorering & diagnostik Indled observationssskema umiddelbart Rent, sugende underlag under den fdende Ml BT, puls Blodprve til forlig, Hgb, koag.tal Bedm kontraktionsgrad af uterus Placenta hel? (hvis ufdt, se Intrauterin palpation) Undersg Vagina mhp strre lsioner

Vske og koagulation Terapi nr atonia uteri er primr mistanke Inj. Syntocinon 10 IE langsomt i.v. Infusion Syntocinon 40-80 IE i 1000 ml NaCl 180ml/tm (dosis afpasses efter effekt) Tabl Cytotec 0,4mg subling./rect. Kan gent. x 1 Inj Methergin 0,2mg (1 ml) i.m. Kan gent. x 2 (kontraindiceret ved svr preclampsi) Inj Prostinfenem 250g/ml, 1 ml intramyometrielt. Kan gent. m 15 min mellemrum op til 2mg (x8) Hurtig infusion i drop nr 2 af 2 l NaCl/Ringers laktat Herefter inf af kolloid (Voluven/HAES) 500-1000ml Ved livstruende bldning afventes ikke forlig, men opsttes 0 Rh neg. blod. Fortsat vsketerapi afhngig af klinisk tilstand. Cyklocapron 1 g iv (alle, hvis ikke DIC-mistanke) Ved transfusionsbehov: Overvej friskfrossen plasma Ved profus bldning eller P-trombocytter <50 x 109/l: gives trombocytkoncentrat Preclampsi patienter: Max. 1 l krystalloid. Herefter erstattes blodtab med kolloid eller blod

Kirurgisk intervention Initialt komprimeres vaginale lsioner, evt kan vagina udtamponeres. Nr uterusatoni er under kontrol eller udelukket, sys vaginale lsioner og bldende collumrifter under god oversigt og tilstrkkelig anstesi. Vaginalt hmatom: < 5cm observeres, evt komprimeres eller ispose > 5 cm drneres, hmostase, kompression eller drn, antibiotika Atoni uden effekt at uterotonika B-lynch hvis kompression giver bldning Bldning fra nedre segment (f.eks accret/percret placenta) Tamponade af uterus m kateter eller servietter/gaze Kompressionssuturer sv.t. bldningssted Gennemstikning i nedre segment hvis bldning herfra (kan kombineres m B-lynch) Ukontrollabel bldning trods ovnst: Trinvis devaskularisering: Ligr aa. Uterinae, evt ogs cervicovaginale grene Ligr aa. Ovaricae Se rubrikken Novoseven v livstruende bldning Hysterectomi Fortsat ukontrollabel bldning efter hysterectomi Intraabdominal tamponade (kan evt anvendes i ventetid til embolisering kan etableres) Embolisering kan overvejes, hvis teknik beherskes

Novoseven ved livstruende bldning Ukontrollabel bldning: > blodvolumen/3 timer eller > 1 blodkomponent/10kg/time og ustabil hmodynamik 1. Koagulationslge varsles: Trombocytkoncentrat (TK), fibrinogen(FI) og NovoSeven bestilles 2. Korriger hypotermi og acidose 3. Blodprver: Hgb, Hct, Trombocyttal, INR, APTT, fibrinogen, fibrin D-dimer, ATIII 4. Giv balanceret transfusion: SAG-M, plasma, trombocytkoncentrat i forholdet 5:5:2 5. Hvis fortsat bldning: Tilstedevrelse af koagulationsfaktorer sikres: Indgiv 2 TK og 2 gram FI (2 gr oplses i 100 ml sterilt vand og indgives over 15 min) 6. Indgiv Novoseven: Dosis 50 g/kg (pakning m 2,4mg+1,2mg til 70 kg). Vske til oplsning medflger: I.v. bolus over 2-3 min (ikke infusion). Hvis ingen effekt efter 10-20 min. kan dosis gentages forudget af 2TK og 2 g FI) 7. Svar p koagulationsstatus: Hvis fibrinogen < 3,0 mol/l eller trombocytter < 50 mia/l tilfres den manglende faktor og Novosevendosis gentages herefter 8. 10 min efter NovoSeven tages blodprver som under 2. (der henvises desuden til Sandbjerg guideline: Novoseven til ukontrollabel post partum bldning)

Diverse Inversio uteri reponeres umiddelbart efter indgift af glycerylnitrat 0,1mg iv eller sublingualt: resorbletter 0,25-0,5 mg eller spray 0.4mg/dosis, 1-2 pust.

Baggrund
P trods af forbedrede muligheder for behandling af postpartum bldning er det stadig en vsentlig rsag til maternel morbiditet og mortalitet i bde ulande og veludstyrede moderne hospitaler. Bldning, der opstr indenfor 24 timer efter fdslen, betegnes som tidlig postpartum bldning, og efterflgende bldning betegnes som sen postpartum bldning. Tidlig post partum bldning er sdvanligvis voldsomst og er forbundet med strst morbiditet. Postpartum bldning ses hos 5 15 % af fdende. Profylakse, tidlig diagnose og hurtig behandling er nglebegreber i indsatsen mod postpartum bldning.

Mlemetoder vs estimering af blodtab

Mlemetoder Blodtabet efter barnets fdsel er mlt dels i rene observationelle studier(1;2), dels som placebodelen i kontrollerede studier(3-6). Mlemetoderne har vret I. Placering af den fdende p fladt bkken eller glat plasticunderlag hvorfra blodet ledes til en beholder og senere mles i mlebger eller vejes{}. Er i et studie i Angola kombineret med at den fdende herefter ligger p en koleraseng(3). II. Placering af sugende underlag under den fdende, underlaget vejet(4-6) III. Placering af sugende underlag under den fdende, underlaget + anvendte swaps og servietter lgges i 0.1N saltsyre, som omdanner alt hmoglobin til hematin. Ved fortynding og spektrofotometri kan blodtabet hermed estimeres. Der rapporteres en mleusikkerhed p 10%(1) IV. Mling af totalt blodvolumen fr og efter fdsel vha radiochrom-mrkede rde blodlegemer. Rapporteret mleusikkerhed 6%(2) Fysiologisk blodtab Studier med omhyggeligt mlt blodtab af passivt/placebo-behandlet efterbyrdsperiode har rapporteret blodtabet som angivet i nedenfor viste tabeller. Under mlemetode betyder (a) at det er et observationelt studie, (b) at der er placebo-delen af et analytisk studie. Bldningsmngde Ref No (1) r land Mlemetode III(a) Paritet 1 2+ Alle 1 2+ 1 2+ Alle 1 2+ No 28 77 105 28 77 27 73 75 782 46 97 Mleperiode P fdelejet Efter fdeleje, fr barselgang Barselsgang (<24 timer) 1-12 timer pp. 2 timer pp. 1 timer pp. Blodtab (ml) 625 314 470 20 93 46 87 505 447 657 455 S.D. 337 310 17 155 56 139 280 442 394

66 USA

(2) (3) (6)

66 02 96

USA Angola Holland

IV(a) I(b) II(b)

= ikke rapporteret

Incidens af PPH 500ml og 1000ml Ref r land Mleno metode (4) 98 S.A. II(b) (5) 98 S.A. II(b) (3) 02 Angola I(b) (6) 96 Holland II(b) = ikke rapporteret

Paritet Alle Alle Alle 1 2+

No 250 275 782 46 97

Mleperiode 1 time pp. 1 time pp. 2 timer pp. 1 time pp.

% >500ml 40,4 57 30

% >1000ml 9,2 7,0 7,5 20 7

Estimering af blodtab: Der findes f nyere studier af forholdet mellem estimeret og mlt blodtab. Et amerikansk studie fra 1966(1) viste at trnede obstetrikere/jordemdre sknnede 20% for lavt, nr blodtabet var 400-499 ml og 34% for lavt ved et blodtab > 500 ml. I et studie fra Thailand(7) blev blodtabet sknnet 27% lavere end det faktisk mlte og incidensen af PPH (> 500ml) blev sknnet til 5,7%, mens det ved mling viste sig at det faktisk var 27,6% af de fdende, der havde bldt mere end denne mngde. 8 (3,5%) fdende havde bldt mere end 1000 ml, hvilket kun var blevet gttet i 1 tilflde. Tilsvarende var der i et australsk studie(8) kun n ud af ni med bldning > 500 ml, der korrekt blev diagnosticeret som PPH. Man kunne her vise at dogmet om at en bldningen efter fdsel var 200300ml betd at blodtab under dette niveau blev overestimeret og tab over dette niveau blev underestimeret. Syntese P baggrund af ovenstende anbefales at den fdende umiddelbart efter barnets fdsel lgges p en rent, sugende underlag, hvis sugekapacitet er ca 500 ml. Hvis dette ikke overskrides kan underlaget kasseres og blodtabet blot estimeres. Hvis der er mere bldning end underlaget kan optage skal det vejes og en egentlig mling af blodtabet skal herefter ske lbende(Evidensgrad II). Der br p fdegangen foreligge en liste over trvgten at krller, servietter og lign., der bruges til optrring af blod.

Referencer
1. Newton M. Postpartum hemorrhage. Am.J.Obstet.Gynecol. 1966;94(5):711-7. 2. Pritchard JA, Baldwin RM, Dickey JC, Wiggins KM. Blood volume changes in pregnancy and the puerperium: 2. Red blood cell loss and changes in apparent blood volume during and following vaginal delivery, cesarean section, and cesarean section plus total hysterectomy. Am.J.Obstet.Gynecol. 1962;84(10):1271-82. 3. Strand, R. T., da Silva, F., Jangsten, E., and Bergstrom, S. A new disposable device for oxytocin administration in active management of the third stage of labour: a prospective comparative study in Angola. 2002. Ref Type: Unpublished Work 4. Hofmeyr GJ, Nikodem VC, de Jager M, Gelbart BR. A randomised placebo controlled trial of oral misoprostol in the third stage of labour. Br.J.Obstet.Gynaecol. 1998;105(9):971-5. 5. Bamigboye AA, Hofmeyr GJ, Merrell DA. Rectal misoprostol in the prevention of postpartum hemorrhage: a placebo-controlled trial. Am.J.Obstet.Gynecol. 1998;179(4):1043-6.

6. de Groot AN, van Roosmalen J, van Dongen PW, Borm GF. A placebo-controlled trial of oral ergometrine to reduce postpartum hemorrhage. Acta Obstet.Gynecol.Scand. 1996;75(5):464-8. 7. Prasertcharoensuk W, Swadpanich U, Lumbiganon P. Accuracy of the blood loss estimation in the third stage of labor. Int.J.Gynaecol.Obstet. 2000;71(1):69-70. 8. Razvi K, Chua S, Arulkumaran S, Ratnam SS. A comparison between visual estimation and laboratory determination of blood loss during the third stage of labour. Aust.N.Z.J.Obstet.Gynaecol. 1996;36(2):152-4.

Profylaktisk behandling af fdslens tredje stadium

Aktiv behandling af tredje stadium
- bestende af 1) indgift af uterotonikum umiddelbart efter barnets fdsel, 2) tidlig afnavling og 3) kontrolleret trk p navlesnoren - er i en metaanalyse baseret p 6500 kvinder (Prendiville WJ Cochrane) fundet signifikant at reducere forekomsten af post partum bldning > 500 ml (fra 13,6% til 5,2%, OR 0,38, CI 0,32-0,46), postpartum bldning > 1000 ml (fra 2,6% til 0,9%, OR 0,33, CI 0,21-0,51), lav Hb (<9,0 g/dl) 24 timer post partum (OR 0,40), kvinder med behov for transfusion (OR 0,34), behov for yderligere beh. m. uterotonika (OR 0,20). Der var en get forekomst af diastolisk BT > 100 mm Hg (OR 3,46), kvalme (OR 1,83). I t studie anvendtes oxytocin (Khan), mens de vrige overvejende anvendte kombinationsprparatet syntometrin (kombination af oxytocin og ergometrin). De nvnte bivirkninger henfrtes til ergometrin komponenten. Der var ikke forskel p strrelsesordenen af effekten i forhold til om studiet omfattede alle fdende eller kun lavrisiko fdende (Rogers, Begley). Behandlingseffektens strrelse var den samme i studier, der anvendte oxytocin som i studier, der anvendte syntometrin. Aktiv behandling indebar ikke get risiko for fastsiddende placenta. Syntese Aktiv behandling af tredje stadium medfrer signifikant reduktion 60% - i forekomsten af PPH, lav Hb og behov for terapeutisk uterotonika. 12 kvinder skal have aktiv behandling for at undg et tilflde af bldning >500 ml; 59 for at undg et tilflde af bldning>1000 ml. Det er ikke muligt at vurdere, hvor stor en andel af effekten, der kan tilskrives de enkelte delelementer, der indgr i aktiv behandling. Referencer
1. 2. 3. 4. Prendiville WJ, Elbourne D, McDonald S. Active versus expectant management in the third stage of labour (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2002. Oxford: Update Software. Rogers J, Wood J, McCandlish R et al. Active versus expectant management of the third stage of labour: the Hinchingbrooke randomized controlled trial. Lancet 1998; 351:693-9. Begley CM. A comparison of active and physiological management of the third stage of labour. Midwifery 1990;6:3-17. Prendiville WJ, Harding JE, Elbourne DR et al. The Bristol third stage trial: active vs physiological management of the third stage of labour. BMJ 1988;297:1295-300.

5. Khan GQ, John LS, Wani S et al. Controlled cord traction versus minimal intervention techniques in delivery of the
placenta: a randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol 1997;177:770-4

Profylaktisk anvendelse af oxytocin Effekten af oxytocin versus placebo er undersgt i en rkke studier, hvoraf dog kun 4 i alt omfattende ca 2200 kvinder - opfylder kravene til randomiserede, kontrollerede studier. Studierne er vurderet i et cochrane review (Elbourne, Cochrane). De er meget varierende hvad angr administrationsvej (i.v. og i.m.), dosis (fra 3 IU til 10 IU) ligesom tidspunktet for indgift varierer fra ved frste skulders fdsel til efter placentas fdsel. Trods forskelligt design er tendensen i samtlige studier den samme: ved anvendelse af oxytocinprofylakse opns en nedsat risiko for PPH p ca 40% (Bldning > 500 ml: 23,5% mod 13,9%, OR 0,61, CI 0,51-0,72; bldning >1000 ml: 9,5% til 6,6%, OR 0,72 CI 0,49-1,05), reduceret terapeutisk anvendelse af uterotonica (13,6% mod 6,8%, OR 0,53 CI 0,41-0,69), mens der ikke kunne pvises forskel i hyppigheden af blodtransfusion. Anvendelse af profylaktisk oxytocin var forbundet med en ikke-signifikant get tendens til fastsiddende placenta (OR 1,17, 0,79-1,73). I det vgtigste af studierne (Nordstrm, L) anvendtes oxytocin 10 IU i.v. og behandlingen af placentas fdsel var passiv, afventende med mindre bldning indicerede indgreb. Forekomst af bldning > 500 ml og 1000 ml blev reduceret med 42% ved anvendelse af Oxytocin uden de vrige elementer i aktiv behandling af tredje stadium. Forsg p identifikation af risikogrupper sknnes ikke worthwhile. Oxytocin profylakse kan gives som infusion. Behov for yderligere uterotonika reduceres signifikant ved anvendelse af hjdosisregime gennem time (80 IU/500 ml sv.t. 2667 mU/min versus 10 IU/500 ml sv.t. 333 mU/min) i forbindelse med sectio (Munn). Sammenfattende: Profylaktisk anvendelse af Oxytocin (10 IU) i tredje stadium medfrer signifikant reduktion 40% - i forekomsten af PPH med f bivirkninger. Ca 20 kvinder skal have aktiv behandling for at undg et tilflde af bldning >500 ml. Profylaktisk anvendelse af ergometrin Ergometrin blev oprindeligt introduceret til behandling af PPH og efterflgende brugt ogs til profylakse mod PPH. Der findes kun en protokol til et cochrane review, som imidlertid endnu ikke er gennemfrt. Vi har ikke kunnet identificere RCT, der belyser ergometrin som profylakse over for placebo, mens der findes studier, der belyser effekten over for oxytocin, som det fremgr af det flgende. Oxytocin versus ergometrin som profylakse Er belyst i et cochrane review (Elbourne), som dog kun omfatter 3 randomiserede studier omfattende i alt 1660 kvinder. Studierne er af meget varierende design: Varierende dosis af oxytocin (fra 2 IU til 10 IU), administrationsvej (i.m., i.v. eller bde i.m. og i.v.) og for ergometrin varierende administrationsvej, prparat og dosis (0,2mg 0,4mg). Der pvises ikke forskel i effekten p forekomst af bldning >500 ml (OR 1,03) bldning >1000 ml (OR 1,09) eller anvendelse af uterotonika terapeutisk (1,02). Der er en ikke-signifikant trend i retning af mindre risiko for fastsiddende placenta ved anvendelse af oxytocin (OR 0,71, CI 0,49-1,03). Sammenfattende belyser kun f og relativt sm studier emnet. I en randomiseret undersgelse (Begley) af effekten af rutinemssig anvendelse af ergometrin som led i aktiv behandling versus fysiologisk behandling var flere ergometrinbehandlede kvinder ophrt med at amme 4 uger post partum. Der efterlyses strre undersgelser, men det frardes at behandle med ergometrin rutinemssigt, hvis kvinden nsker at amme.

Oxytocin+ergometrin (Syntometrin) versus ergometrin som profylakse Efter rapportering om fordele ved at kombinere ergometrin og syntocinon (Embrey) har kombinationsprparatet, syntometrin, haft stor udbredelse i blandt andet UK (Hibbard), men findes ikke i DK. Syntometrin (oxytocin 5IU + ergometrin 0,5mg) er undersgt overfor anvendelse af ergometrin i f og sm, ldre studier af meget varierende design, som ikke tillader konklusioner vedrrende forskel i effekt og bivirkningsprofil (Elbourne). Syntometrin versus Oxytocin af syntometrin i.m. versus oxytocin i.m. (McDonald) reducerer syntometrin hyppigheden af PPH>500 ml, men ikke PPH >1000 ml. Forskellen i effekt er mindre i studier der anvender 10 IU oxytocin, men dog fortsat signifikant (oxytocin 5 IU: PPH> 500 ml: OR 0,36, 0,23-0,55; ved oxytocin 10 IU: OR 0,81, 0,70-0,94). I en ny randomiseret undersgelse (Chou 2002) med sammenligning af syntometrin i.m. og oxytocin 10 IU i.v. findes en ikke-signifikant tendens til nedsat risiko for PPH efter syntometrin (PPH >500 ml OR 0,86, CI 0,48-1,53; PPH >1000 ml OR 0,48, CI 0,12-1,96). Bivirkninger optrdte sjldent men hypertension var hyppigere efter syntometrin (RR 2,39, 1,00-5,7), mens der ikke var forskel i hyppigheden af fastsiddende placenta, kvalme eller opkastning. Referencer:
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Elbourne D, Prendiville WJ, Carolli G et al. Prophylactic use of oxytocin in the third stage of labour (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2002. Oxford: Update Software. Nordstrm L, Fogelstam K, Fridman G et al. Routine oxytocin in the third stage of labour: a placebo controlled randomised trial. Br J Obstet Gynaecol 1997;104:781-6. Howard WF, McFadden PR, Keetel WC. Oxytocic drugs in fourth stage of labor. JAMA 1964;189:411-13. Munn MB, Owen J, Vincent R et al. Obstet Gynecol 2001;98:386-90. Embrey MP. Simultaneous intramuscular injection of oxytocin and ergometrine: a tocographic study. BMJ 1961;1:1737-38. Hibbard BM. The third stage of labour. BMJ 1964;ii:1485-88. McDonald S, Prendiville WJ, Elbourne D. Prophylactic syntometrine versus oxytocin for delivery of the placenta (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2002. Oxford: Update Software. Yuen PM, Chan NST, Yim SF et al. A randomised double blind comparison of Syntometrine and Syntocinon in the management of the third stage of labour, Br J Obstet Gynaecol 1995;102:377-380. Chou CMY, Lau WC, Tam WH et al. A randomized controlled trial of intramuscular syntometrine and intravenous oxytocin in the management of the third stage of labour. BJOG 2002;109:173-177.

10. McDonald SJ, Prendiville WJ, Blair E. Randomised controlled trial of oxytocin alone versus oxytocin and ergometrine in active management of the third stage of labour. BMJ 1993;307:1167-71. 11. Khan GQ, John IS, Chan T et al. Abu Dhabi third stage trial: oxytocin versus syntometrine in the active management of the third stage of labour. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1995;58:147-151.

Carboprost versus oxytocin Carboprost som generel profylakse over for PPH er kun undersgt i enkelte mindre studier og ikke fundet egnet pga sin bivirkningsprofil (Chua, Lamont). Referencer:
1. 2. Chua S, Chew SL, Yeouh CL et al. A randomized controlled study of prostaglandin 15-methyl F2 alpha compared with syntometrine for prophylactic use in the third stage of labour. Aust N Z J Obstet Gynecol 1995;35:413-6. Lamont RF, Morgan DJ, Logue M et al. A prospective randomised trial to compare the efficacy and safety of primary postpartum haemorrhage. Prostaglandins Other Lipid Mediat 2001;66:203-10.

Carbetocin versus oxytocin Syntetisk oxytocin-analog med hurtigt indsttende virkning og lang halveringstid (40 min), er undersgt i 2 canadiske RCT som enkelt i.v. bolus carbetocin 100 mikrogram overfor oxytocin infusion i forbindelse med sectio. Man fandt nedsat behov for yderligere uterotonica i den carbetocin beh gruppe uden flere bivirkninger (Dansereau et al). Afventer yderligere undersgelser. Referencer
1. Danseraeu J, Joshi A, Helewa M et al. Am J Obstet Gynecol 1999;180:670-6. Double-blind comparison of carbetocin versus oxytocin in prevention of uterine atony after cesarean section.

Syntese Rutinemssig anvendelse af uterotonika reducerer forekomsten af PPH og nedstter behovet for terapeutisk anvendelse af uterotonika. Oxytocin i dosis p 10 IU udgr en effektiv PPH profylakse uden kontraindikationer mod anvendelse i fdslens tredje stadium. Oxytocin medfrer ikke stigende BT eller get forekomst af fastsiddende placenta og er kun sjldent forbundet med bivirkninger i form af kvalme og opkastning. Syntometrin synes at vre det mest effektive prparat til at reducere forekomsten af PPH, men p bekostning af flere bivirkninger. Ergometrin er mindre velegnet som PPH profylakse pga bivirkningsprofil og begrnsninger i anvendelse. Carboprost er ikke egnet som PPH profylakse pga bivirkningsprofil. Det er muligt men ikke fuldt afklaret om anvendelse af aktiv behandling af tredje stadium i form af tidlig afnavling og trk p navlesnoren medfrer yderligere beskyttelse mod PPH.

Terapeutisk anvendelse af uterotonika Vi har ikke kunnet identificere arbejder, der sammenligner effekten af oxytocin og ergometrin som frstevalgs prparat ved PPH eller arbejder, der sammenligner effekten af carboprost med oxytocin/ergometrin. Der foreligger imidlertid nogle serier af cases med vedvarende bldning pga atoni, hvor carboprost har vist sig effektivt i 85-95% af tilfldene (Oleen, Buttino, Toppozado, Hayashi). Carboprost som infusion er i et abejde anvendt til behandling af svr PPH (Granstrom). Ogs prostaglandin E1 analogen Gemeprost (Cervagem) er fundet effektivt til behandling af PPH (Craig).

P grund af stoffernes forskellige angrebspunkter, forekommer det rationelt at anvende flere former for uterotonika ved PPH. Ved massiv bldning m carboprost overvejes tidligt i behandlingsforlbet. Referencer:
1. 2. 3. 4. 5. Oleen MA, Mariano JP. Controlling refractory atonic postpartum hemorrhage with Hemabate sterile solution. Am J Obste Gynecol 1990;162:205-8. Buttino L, Garitte TJ. The use op 15 methyl F2 alfa prostaglandin (Prostin 15M) for the control of postpartum hemmorhage. Am J Perinatol 1986;3:241-3. Toppozaado M, El-Bossaty M, El-Rahman HA et aal. Control of intractable atonic postpartum hemmorhage by 15methyl prostaglandin F2 alpha. Obstet Gynecol 1981;58:327-30. Hayashi RH, Castillo MS, Noah ML. Management of severe postpartum hemmorhage with a prostaglandin F2 alpha analogue. Obstet Gynecol 1984;63:806-8. Craig S, Chau H, Cho H. Treatment of severe postpartum hemorrhage by rectally administered gemeprost pessaries. J Perinat Med 1999;27:231-5.

Syntese Ved PPH efter profylaktisk indgift af oxytocin gives i nvnte rkkeflge: Cytotec 0,4 mg rectalt Methergin 0,2 mg i.m./i.v. Prostifenem 0,25 mg i.m./intramyometrielt. Under samtidig etablering af syntocinoninfusion.

Prparater
OXYTOCIN, Syntocinon Syntetisk analog til det naturlige hormon. Pvirker uterinmuskulaturen, s tonus og kontraktionsfrekvens ges. Med stigende gestationsalder ges effekten p uterus pga udvikling af oxytocinflsomme receptorer. Dispenseringsform: Findes i DK som oplsning med 10 IU/ml til i.m., intramyometriel, i.v. injektion eller til i.v. infusion. Dosis: som profylakse af PPH: 10 IU i.m. eller evt 10 IU langsomt i.v. Som behandling af PPH: 10 IU i.m., 10 IU intramyometrielt eller 5-10 IU langsomt i.v. efterfulgt af intravens infusion af 20-60 IU (mske hjere) i.v. i 1000 ml NaCl/Ringer lactat med infusionshastighed tilstrkkelig til at kontrollere atonien. Farmakokinetik: Virkning indtrder efter i.m. indgift efter 3-5 min, efter i.v. indgift umiddelbart; Halveringstid : 4-10 min. Maksimal effekt efter 40 minutter. Varighed af effekt efter ophr af i.v. infusion 20 min. Varighed af effekt efter i.m. injektion: 2-3 timer. Bivirkninger: Sjldne. Kvalme, opkastning kan ses. Ved langvarig indgift af store doser og store infusionsvolumener kan ses vandintoxication.(Modvirkes ved anvendelse af elektrolytholdig infusionsvske og get syntocinonkoncentration).

10

Oxytocin kan forvrre tilstanden ved kredslbskollaps pga bldning, hvis det gives koncentreret i.v.. Kontraindikationer: Ingen absolutte kontraindikationer mod anvendelse ved PPH, men forsigtighed ved svr mb. Cordis og hypotension som flge af strre blodtab. Referencer:
1. 2. 3. 4. Lgemiddelkataloget online BNF British Medical Association and The Royal Pharmaceutical Society of Great Britain, 2002. Medline Plus Drug Information, NIH Why Mothers Die. Report of confidential enquiries into maternal deaths in the United Kingdom 1997-1999.

METHYLERGOMETRIN, Methergin Semisyntetisk sekalealkaloid. Medfrer en kraftig tonisk kontraktion af uterinmuskulaturen. Dispenseringsform: Findes i DK som oplsning med 0,2 mg/ml til i.m, i.v. eller intramyometriel injektion samt som tabletter a 0,125 mg. Dosis: Som profylakse og behandling af PPH: 0,2 mg i.m., intramyometrielt eller i.v. Kan gentages op til max 1,2 mg med 2-4 timers interval (Medline Plus Drug Information, NIH). Farmakokinetik: Virkning 2-5 min efter i.m. indgift; 30-60 sek efter i.v. indgift. Halveringstid 0,5-2 timer. Varighed af effekt 4-6 timer. Kan hjst opbevares i stuetemperatur i 2 uger. Bivirkninger: Kan forvrre hypertension sfa perifer vasokonstriktion, hovedpine, kvalme, opkastninger. Kontraindikationer: M ikke gives under fdslens frste og andet stadium - obs gemelli. Svr hypertension, preklampsi, myocardieiscmi. Amning: Passerer over i modermlken. I en enkelt undersgelse er ergometrin fundet associeret med kortere amningsperiode ligesom nedsat mlkeproduktion er beskrevet. Referencer:
1. 2. 3. 4. Lgemiddelkataloget online. Medline Plus Drug Information, NIH De Groot AN, van Dongen PW, Vree TB et al. Ergot alkaloids. Current status and review of clinical, pharmacology and therapeutic use compared with other oxytocics in obstetrics and gynecology. Drugs 1998;56:523-35. Begley CM. The effect of ergometrine on breastfeeding. Midwifery 1990;6:60-72.

CARBOPROST, Prostifenem Syntetisk 15-methyl analog af prostaglandin F2 alfa. Dispenseringsform: I DK findes kun oplsning til intramuskulr eller intramyometriel injektion, 0,25 mg/ml. Er anvendt til i.v. infusion (Granstrom). Kan administreres vaginalt, men prparatet fs ikke i DK.

11

0,25 mg i.m./intramyometrielt, kan gentages med min. 15 minutters interval op til max dosis 2 mg. (Intervalangivelsen stammer fra BNF samt NIH, og er ndret tilsvarende i onlineudgaven af Lgemiddelkataloget og flger i den trykte udgave.) Bivirkninger: Kvalme, opkastning, diarr, hovedpine, hypertension, bronkospasme, flushing. Alvorlige bivirkninger er sjldne; Hypertension, dyspnoe, lungedem og arteriel desaturation er beskrevet (Hankins). Kontraindikationer: nedsat lunge-, nyre- eller leverfunktion. Svr astma. Referencer:
1. 2. 3. 4. 5. Lgemiddelkataloget online. Medline Plus Drug Information, NIH BNF British Medical Association and The Royal Pharmaceutical Society of Great Britain, 2002. Granstrom L, Ekman G, Ulmsten U. Intravenous infusion of 15 methyl-prostaglandin F alpha (Prostinfenem) in women with heavy post-partum hemorrhage. Acta Obstet Gynecol Scand 1989;68:365-7. Hankins GD, Berryman GK, Scott RT et al. Obstet Gynecol 1988;72:367-70.

Dosis:

MISOPROSTOL, Cytotec: Misoprostol er kun registreret som profylakse mod NSAID-induceret ulcus, men er farmakologisk velundersgt. Anvendelse indenfor gynkologi og obstetrik ligeledes velundersgt(1-4); men, som det fremgr af det flgende, er der stadig uafklarede omrder.
Dispenseringsform

Misoprostol ([]-methyl-11,16-dihydroxy-16-methyl-9-oxoprost-13E-en-1-oate) er hurtigt vandoplseligt, flsomt for fugt, men stabil ved rumtemperatur. Findes kun som tabletter 0,2mg, der kan gives p.o., sublingualt, vaginalt eller rektalt og optages hurtigt uanset administrationsvej.
Farmakokinetik:

Misoprostol kan mles i blodcirkulationen ca 90 sekunder efter p.o indgift og ca 88% af den indgivne dosis absorberes. Samtidig fdeindtag nedstter resorptionshastigheden, men ikke absorptionsgraden. Misoprostol hydrolyseres hurtigt til det biologisk aktive stof, misoprostolsyre, der metaboliseres videre til inaktive forbindelser, der udskilles gennem urinen. 95 % metaboliseres ved en enkelt passage gennem lungekredslbet(5). Efter indgift af 0.4mg misoprostol fandtes maximum plasmakoncentrationen af den aktive hovedmetabolit misoprostolsyre signifikant hjere efter p.o. end efter vaginal administration (277124 versus 16586 pg/mL, P=0,03, analysis of variance)(6). Endvidere ns maximal koncentration hurtigere ved p.o. end ved vaginal indgift (3417 vs 8027 min; P<0,001). Som det ses af nedenstende kurve er biotilgngeligheden (mean SD) op til 6 timer 300 103 for p.o indgift versus 957 542 pgtime/mL, P=0,03 for vaginal administration (N=10). Den aktive mngde misoprostol er sledes 3 gange strre ved vaginal end ved p.o. administration. Dog var der stor interpersonel variation indenfor samme gruppe(6). Samme resultater fandt Danielsson et al 1999(7).

12

Tang et al(8) har undersgt plasmaniveauet af misoprostol efter 4 forskellige administrationsmder: sublingualt, oralt, vaginalt og vaginalt m tilstning af vand. Den hjeste serum peak koncentration fandtes efter sublingual administration (574 250 pg/ml) efterfulgt af oral (287 144 pg/ml), vaginal m vand (162 57 pg/ml) og vaginal (125 54 pg/ml). Tiden til peak koncentration var kortest for sublingual rute (26,0 11,5 min) og oralt (27,5 14,8 min). Halveringstiden for misoprostol er 30min. og m antages at vre uafhngig af administrationsmden(5;7). Den tidsmssige forskel i plasma koncentrationen efter p.o, vaginal og sublingual indgift m derfor bero p forskelle i absorption. Der findes ikke litteratur om absorptionen af Misoprostol fra rectum. En kvalitativ sammenligning af de forskellige administrationsveje er foretaget af WHOs misoprostolexpert gruppe efter gennemgang af alle kendte studier af misoprostols brug til tidlig abort, induktion af fdsel/sen abort og profylakse/behandling af PPH (9). Se tabel 3 nedenfor.

13

Fysiologiske studier

I uterinmuskulatur i svel corpus som cervix findes prostaglandinreceptorer af typen 7-TM koblet med subtyper. Disse receptorer er pvirkelige af bde naturlige prostaglandiner som har en halveringstid p sekunder til minutter, og af syntetiske prostaglandin analoger som har en halveringstid p minutter til timer(10). I modstning til oxytocin receptorer som aktiveres i lbet af graviditeten er prostaglandin receptorerne konstant til stede(11). Chong et al(12) har mlt det intrauterine tryk i 57 raske kvinder efter fdsel. Efter 30 min baseline mling blev kvinden givet 1ml syntometrine eller 200, 400, 500, 600 eller 800 g misoprostol oralt (Tabel 1). Der var ingen significant forskel mellem misoprostol-grupperne hvad angr gningen eller varigheden af uterinaktiviteten; men tiden inden aktivitetsgningen var significant langsommere for misoprostol end for syntometrine. Danielsson et al(7) undersgte det intrauterine tryk efter p.o. og vaginal indgift af 0.2 og 0.4mg misoprostol (30 singelton gravide uge 9+0 til11+0). Efter p.o. indgift ges tonus i uterus initialt hurtigere og mere markant end efter vaginal administration. Ved vaginal administration holder tonus sig p et hjere niveau i lngere tid og efter 1-2 timer ses en gning i den uterine kontaktilitet. En effekt, der holder sig i op til 4 timer efter behandlingsstart. Ved vaginal admistration fremkalder 0,2mg misoprostol samme grad af uterin aktivitet som 0,4mg(7) .

Tabel Fejl! Ukendt argument for parameter.

Chong 2001(12) Subjects (n) Misoprostol dose (n) Increase in uterine activity (%) Onset of action (minutes) Duration of action (minutes) Time to maximum tonus (minutes) Oral Postpartum (57) 200g (10) 123 (41) 400g (10) 122 (29) 500g (10) 142 (89) 600g (10) 144 (73) 800g (7) 117 (40) Danielsson(7) 1st Trimester (30) 200 g (5;6) 400g (10;9)

Oral Vaginal Oral

5.3 (1.5)

6.4 (2.1)

5.9 (2.3)

5.4 (1.8)

7.4 (2.1)

7.8 (3.0) 20.9 (5.3)

78 (16)

81 (14)

75 (19)

76 (13)

65 (17)

Oral Vaginal

25.5 (5.0) 46.3 (20.7)

14

Kontraindikationer:

Svr behandlingskrvende astma, kendt mb.cordis med eller uden hyperkolesterolmi samt variant angina m betragtes som kontraindikation for anvendelse af E1-analoger Kardiale arrytmier og svre symptomer p kardial hypoxi herunder dd er beskrevet hos hjertesyge patienter(13;14) i forbindelse med indtagelse mhp tidlig abort. Variant angina skyldes forbigende spasmer i strre koronararterie. Tilstanden ses primrt hos yngre patienter, hvor et stort tobaksforbrug er en disponerende faktor. tiologien er uafklaret, men relateres utvivlsomt til endotel dysfunktion og er associeret med forekomsten af andre vasospastiske fnomener som migrne og Mb Raynaud(15).

Graviditet og amning

Misoprostol regnes for teratogent, men dette ikke relevant v brug mod PPH. Mht. amning savnes erfaring, men kortvarig brug i forbindelse m PPH kan nppe medfre at amning br frardes. Et projekt omhandlende mling af Misoprostol-udskillelse i human mlk er anmeldt(16)

Bivirkninger

Gastrointestinale gener isr diarre, kvalme og flatulens er hyppigt forekommende og er dosisafhngige. I den store WHO-undersgelse var bivirkningerne rystelse og tp > 38C tydeligt dosis relaterede og henholdvis 3,4 (CI: 3,0-3,6) og 7 (CI: 6,0 8,6) gange hyppigere end ved brug af 10 IE oxytocin iv/im(17). Feberen og rystelserne bestr op til 6 timer efter fdslen(18). Ca 5% oplever diarr som opstr efter 1 time og svinder inden for 12 timer(18). Ogs et nyere studie fra Tyrkiet(19) med 1606 deltagende finder rystelse og feber - men ikke diarr og opkastning hyppigere hos misoprostol-behandlede end fdende der modtog oxytocin eller ergometrin. Ingen alvorlige bivirkninger er beskrevet hos over 7000 patienter ved normal dosering (0,2 mg 2-4 x daglig som profylakse ved ulcussygdom). Ved indgift af >3 mg p.o. er beskrevet rhabdomyolyse, hyperthermi og hypoxmi(5). Endvidere er beskrevet et tilflde med en gravid kvinde, der i uge 31 indtog misoprostol og trifluoperazine (Stelazine), hvorefter der opstod hyperton uterus og intrauterin fosterdd, hypertermi, rhabdomyolyse, hypoxi, respiratorisk alkalose, and metabolisk acidose(20).
Evidens for brugen v PPH

Profylakse Profylaktisk brug af 600g oralt misoprostol i hndtering af efterbyrdsperioden blev frste gang beskrevet i 1997 i et prospektivt, ukontrolleret studie(21). Ialt har jeg fundet 42 publicerede artikler omhandlende Misoprostols brug mod bldning efter fdslen. En del af disse er af rent observerende og 3 er litteraturgennemgange(1-3); men 14 er sammenlignende og har fundet vej til Cochrane reviewet Prostaglandins for prevention of postpartum haemorrhage Juli 2001(4). Efter dette review er der publiceret endnu 3 trials(19;22;23) og endelig er misoprostol genstand for endnu et review publiceret dec 02(24). Et metodologisk problem der vedrrer hovedparten af undersgelserne er den suboptimale blinding. Searle, som producerer Cytotec, har aldrig villet sttes i forbindelse med gynkologisk/obstetrisk brug (ls: abort), hvorfor ingen har rdet over en perfekt efterligning af tabletten. Dette er forsgt omget p forskellig vis ved at lade forskellige personer om at administrere medicin og bedmme

15

blodtab; at skjule tabletterne indtil de fdende indtager dem (pr os) eller bruge placebo-tabletter der ligner s meget som muligt. To studier har brugt misoprostol-oplsninger, der nppe har kunnet skelnes fra placebo. Fem trials testede misoprostol mod placebo/ingen behandling: tre brugte 600g oralt(25;26)(n ej tilgngelig) og t 400g oralt(27) og t 400g rectalt(28). 2 af disse trials(26;27) finder reduceret brug af supplerende oxytocin; men ingen af studierne opnr significant forskel i incidensen af bldning >500ml eller >1000ml.

Ni trials(12;29;30) testede mod enten oxytocin, ergometrin eller syntometrin. Der er stor heterogenicitet i resultaterne, og hovedkonklusionerne skyldes det dominerende WHO-trial(17), der testede 600g oralt misoprostol mod 10 IE iv eller im oxytocin blandt 19000 fdende i 9 forskellige lande. Ogs internt i dette studie var der betydelig heterogenicitet, der var sledes kun 2 sites der kunne pvise significant bedre effekt af oxytocin p incidensen af bldning>1000ml(31). I en samlede analyse overfor dette effektml er 600 g misoprostol dog significant mindre effektivt end konventionelle uterotonica [RR=1.39 (1.19-1.63)]. Se tabel 2. Siden er der publiceret et 4-armet studie fra Tyrkiet(19) hvor de fdende blev randomiseret til 600g rectalt misoprostol, 10 IU oxytocin, 600g rectalt misoprostol + 10 IU oxytocin eller 10 IU oxytocin + 1 ml metylergometrin. Der var ikke forskel mellem misoprostol og oxytocin alene; men significant forskel mellem misoprostol alen og oxytocin + ergometrin. Et lille studie fra Canada, 2002(22) (240 fdende) konkluderer derimod at 400g rectalt misoprostol var liges effektivt som 10 IU oxytocin nr effektmlet var ndringen i hgb-niveau fra ankomst til fdegang og 1 dgn postpartum. Det m sledes i skrivende stund konkluderes at det er uafklaret hvorvidt misoprostol er effektivt som en komponent i aktiv management, og at oxytocin for jeblikket er det sikre valg. Behandling Der findes p verdensplan endnu kun t randomiseret, kontrolleret trial omhandlende behandling af pgende bldning med misoprostol. Effekten af 800g misoprostol rectalt overfor infusion af 10 IE oxytocin i 500 ml NaCl er undersgt hos 64 kvinder, hvor diagnosen PPH og atonisk uterus allerede var stillet(23). Effektmlet var kontraheret uterus og ophr af bldning inden 20 min. En interim analyse afbrd forsget efter ovenstende antal deltagere, da misoprostol havde en 28% bedre effekt

16

end oxytocin. Det er senere blevet indvendt(32) at en del af effekten skyldes at det er hurtigere at give rectalt medicin end blande og stte drop op og at oxytocin-infusionen var for tynd.

I 5 publicerede ukontrollerede studier findes oplysninger om 40 kvinder med PPH behandlet med misoprostol 1000g rectalt (32 pat.), 200g rectalt (5 pat.), 200g oralt hv. 2 time, 2-3 doser (2 pat.) eller 800g intrauterint (1 pat.)(33-37). Hos alle, bortset fra 2 blev der rapporteret hurtigt effekt. Der findes sledes lovende rapporter om misoprostols brug i behandlingen af pgende postpartum bldning; men angende dosis, administrationsmde og synergi med andre uterotonica er situationen i udtalt grad uafklaret.
Syntese

Misoprostol er billigt og let at administrere; men stoffet er i en dosering med acceptale bivirkninger ikke s effektivt som oxytocin (Evidensgrad I) og ergometrine. Bivirkningerne er imidlertid kun generende, ikke farlige, hvorfor man i situationer med alvorlig bldning kan give op til 800g med god effekt (Evidensgrad II). Sublingual administration synes mest rationelt med nuvrende farmakologisk viden, men er ikke tilstrkkelig klinisk evalueret. Blodtryksforhjelse ses ikke ved terapeutiske doser, hvorfor det med fordel kan anvendes til fdende med hjt blodtryk (Evidensgrad II). En kvalitativ sammenligning af mulige administrationsveje ses i (9).

17

Implicationer for guidelines

400g misoprostol gives rectalt, oralt eller sublingualt, nr oxytocin ikke har den nskede effekt (evidensgr II). gning med yderligere 400g gives nr ogs Methergin er administreret uden ophr af atoni og bldning (evidensgr III).

Tabel
Route Oral Vaginal Rectal Sublingual Intra-uterine Pharmacokinetic studies: Onset Peak Duration Total bio-availability Rapid High Short Low Slower Lower Long 2-3 x oral Rapid Highest Long High

Clinical studies for induction of labour: Efficacy Problems Moderate Hyperstimulation > oral Hyperstimulation Similar to vaginal >oral Not applicable

Intrauterine pressure studies: After delivery Rapid onset (6min), duration 75 min Rapid onset (8min), time to peak 25 min Slower onset (21 min) and time to peak (46 min)

1st trimester

Clinical studies after delivery: Efficacy Pyrexia and shivering <Syntocinon Common No studies Sample size too small ?< oral

Theoretical considerations: Use for treatment of PPH: Administration Easy Not feasible Easy even if not conscious ?slow onset Relatively convenient Unknown Apparently <oral Relatively easy if conscious and cooperative Good Best pharmacokinetic profile Unknown Invasive

Likely efficacy Advantages Side-effects

Limited Convenient Prominent

Slow onset

? Good Possible local effect Likely to be relatively low

Clinical reports: use for treatment of PPH: Uncontrolled Promising case report, subjective outcome Several promising reports (subjective outcomes) One RCT, positive results (subjective outcome) Promising case report, subjective outcome

Controlled

18

Referencer
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Goldberg AB, Greenberg MB, Darney PD. Misoprostol and pregnancy. N.Engl.J.Med. 2001;344(1):38-47. Blanchard K, Clark S, Winikoff B, Gaines G, Kabani G, Shannon C. Misoprostol for women's health: a review. Obstet.Gynecol. 2002;99(2):316-32. McCormick ML, Sanghvi HC, Kinzie B, McIntosh N. Preventing postpartum hemorrhage in low-resource settings. Int.J.Gynaecol.Obstet. 2002;77(3):267-75. Gulmezoglu AM, Forna F, Villar J, Hofmeyr GJ. Prostaglandins for prevention of postpartum haemorrhage (Cochrane Review). Cochrane.Database.Syst.Rev. 2001;4:CD000494. Lgemiddelkataloget 2002. Zieman M, Fong SK, Benowitz NL, Banskter D, Darney PD. Absorption kinetics of misoprostol with oral or vaginal administration. Obstet.Gynecol. 1997;90(1):88-92. Danielsson KG, Marions L, Rodriguez A, Spur BW, Wong PY, Bygdeman M. Comparison between oral and vaginal administration of misoprostol on uterine contractility. Obstet.Gynecol. 1999;93(2):275-80. Tang OS, Schweer H, Seyberth HW, Lee SW, Ho PC. Pharmacokinetics of different routes of administration of misoprostol. Hum.Reprod. 2002;17(2):332-6. Hofmeyr, G. J., Walraven, G., Gulmezoglu, M., and Villar, J. Research prtocol: Misoprostol to treat postpartum haemorrhage: A randomized controlled trial. 2002. Ref Type: Unpublished Work

10. Kampman JP, Brsen K, Nielsen-Kudsk F, Nyborg NCB. Basal og klinisk farmakologi. FADLs forlag; 1999. 11. Song J. Use of misoprostol in obstetrics and gynecology. Obstet.Gynecol.Surv. 2000;55(8):503-10. 12. Chong YS, Chua S, El Refaey H, Choo WL, Chanrachakul B, Tai BC et al. Postpartum intrauterine pressure studies of the uterotonic effect of oral misoprostol and intramuscular syntometrine. BJOG. 2001;108(1):41-7. 13. Schulte-Sasse U. Life threatening myocardial ischaemia associated with the use of prostaglandin E1 to induce abortion. BJOG. 2000;107(5):700-2. 14. Lindhardt TB, Walker LR, Colov NS, Hansen PS. [Vasospastic angina pectoris following abortion induced by prostaglandin analogue]. Ugeskr.Laeger 2000;162(48):6536-7. 15. Miller D, Waters DD, Warnica W, Szlachcic J, Kreeft J, Theroux P. Is variant angina the coronary manifestation of a generalized vasospastic disorder? N.Engl.J.Med. 1981;304(13):763-6. 16. Huch, R. and Unger, C. Misoprostol in human milk. 2003. Ref Type: Unpublished Work 17. Gulmezoglu AM, Villar J, Ngoc NT, Piaggio G, Carroli G, Adetoro L et al. WHO multicentre randomised trial of misoprostol in the management of the third stage of labour. Lancet 2001;358(9283):689-95. 18. Lumbiganon P, Villar J, Piaggio G, Gulmezoglu AM, Adetoro L, Carroli G. Side effects of oral misoprostol during the first 24 hours after administration in the third stage of labour. BJOG. 2002;109(11):1222-6. 19. Caliskan E, Meydanli MM, Dilbaz B, Aykan B, Sonmezer M, Haberal A. Is rectal misoprostol really effective in the treatment of third stage of labor? A randomized controlled trial. Am.J.Obstet.Gynecol. 2002;187(4):1038-45. 20. Bond GR, Van Zee A. Overdosage of misoprostol in pregnancy. Am.J.Obstet.Gynecol. 1994;171(2):561-2.

19

21. El Refaey H, O'Brien P, Morafa W, Walder J, Rodeck C. Use of oral misoprostol in the prevention of postpartum haemorrhage. Br.J.Obstet.Gynaecol. 1997;104(3):336-9. 22. Karkanis SG, Caloia D, Salenieks ME, Kingdom J, Walker M, Meffe F et al. Randomized controlled trial of rectal misoprostol versus oxytocin in third stage management. J.Obstet.Gynaecol.Can. 2002;24(2):149-54. 23. Lokugamage AU, Sullivan KR, Niculescu I, Tigere P, Onyangunga F, El Refaey H et al. A randomized study comparing rectally administered misoprostol versus Syntometrine combined with an oxytocin infusion for the cessation of primary post partum hemorrhage. Acta Obstet.Gynecol.Scand. 2001;80(9):835-9. 24. Villar J, Gulmezoglu AM, Hofmeyr GJ, Forna F. Systematic review of randomized controlled trials of misoprostol to prevent postpartum hemorrhage. Obstet.Gynecol. 2002;100(6):1301-12. 25. Hofmeyr GJ, Nikodem VC, de Jager M, Drakely A. Side-effects of oral misoprostol in the third stage of labour--a randomised placebo-controlled trial. S.Afr.Med.J. 2001;91(5):432-5. 26. Surbek DV, Fehr PM, Hosli I, Holzgreve W. Oral misoprostol for third stage of labor: a randomized placebocontrolled trial. Obstet.Gynecol. 1999;94(2):255-8. 27. Hofmeyr GJ, Nikodem VC, de Jager M, Gelbart BR. A randomised placebo controlled trial of oral misoprostol in the third stage of labour. Br.J.Obstet.Gynaecol. 1998;105(9):971-5. 28. Bamigboye AA, Hofmeyr GJ, Merrell DA. Rectal misoprostol in the prevention of postpartum hemorrhage: a placebo-controlled trial. Am.J.Obstet.Gynecol. 1998;179(4):1043-6. 29. Amant F. The misoprostal third stage study: a randomised controlled comparison between orally administered misoprostol and standard management. A double-blind placebo controlled randomised trial of misoprostol and oxytocin in the management of the third stage labour. BJOG. 2001;108(3):338. 30. Amant F, Spitz B, Timmerman D, Corremans A, Van Assche FA. Misoprostol compared with methylergometrine for the prevention of postpartum haemorrhage: a double-blind randomised trial. Br.J.Obstet.Gynaecol. 1999;106(10):1066-70. 31. O'Brien P, Lokugamage AU, Guillebaud J, Rodeck CH. Use of misoprostol in third stage of labour. Lancet 2002;359(9307):708-10. 32. Olufowobi O, Afnan M, Sorinola O, Papaioannou S, Sharif K. A randomized study comparing rectally administered misoprostol versus syntometrine combined with an oxytocin infusion for the cessation of primary postpartum hemorrhage. Acta Obstet.Gynecol.Scand. 2002;81(10):993. 33. O'Brien P, El RH, Gordon A, Geary M, Rodeck CH. Rectally administered misoprostol for the treatment of postpartum hemorrhage unresponsive to oxytocin and ergometrine: a descriptive study. Obstet.Gynecol. 1998;92(2):212-4. 34. Ozan H, Bilgin T, Ozsarac N, Ozerkan RK, Cengiz C. Misoprostol in uterine atony: a report of 2 cases. Clin.Exp.Obstet.Gynecol. 2000;27(3-4):221-2. 35. Abdel-Aleem H, El Nashar I, Abdel-Aleem A. Management of severe postpartum hemorrhage with misoprostol. Int.J.Gynaecol.Obstet. 2001;72(1):75-6. 36. Shojai R, Piechon L, d'Ercole C, Boubli L, Ponties JE. [Rectal administration of misoprostol for delivery induced hemorrhage. Preliminary study]. J.Gynecol.Obstet.Biol.Reprod.(Paris) 2001;30(6):572-5. 37. Adekanmi OA, Purmessur S, Edwards G, Barrington JW. Intrauterine misoprostol for the treatment of severe recurrent atonic secondary postpartum haemorrhage. BJOG. 2001;108(5):541-2.

20

Kirurgisk behandling.
Tilflde hvor postpartum bldning ikke kan kontrolleres konservativt medicinsk, og hvor retineret vv, vaginalrifter og koagulopati er udelukket krver akut kirurgisk intervention. Traditionelt har behandlingstilbuddet i disse situationer vret akut hysterectomi og/eller evt ligering af arteria iliaca interna. Gennem de sidste rtier er alternative mere sknsomme og ikke mindst fertilitetsbevarende behandlingsmetoder blevet introduceret og disse vil blive gennemget i det flgende. Der er rapporteret utrolig mange kirurgiske metoder. Flles for dem er at der er meget lav evidens. Vi har i guideline gruppen valgt at beskrive de metoder vi finder mest anbefalelsesvrdige. Overordnet kan man ud fra litteraturen nppe fremhve en metode frem for en anden, men vores anbefaling er at man i hver enkelt afdeling indver f simple metoder til hver enkelt situation, sledes at relevant behandling ikke forsinkes. Jo fr relevant behandling institueres des strre er chancen for at undg evt koagulationsforstyrrelser og dermed medicinsk bldning og des mindre invasiv kan man vre. Alle de nedenfor nvnte metoder forudstter pt I UA, med KAD.

1. Tamponade
Fr evt laparotomi skal pt undersges i UA. Der foretages intrauterin palpation og vaginalinspektion. I forbindelse med dette kan tamponade test foretages. Ved effekt kan laparotomi undges, ved forsat bldning gr man videre med laparotomi. Overordnet er der 2 muligheder for at tamponere uterus; - tamponade med kateter - tamponade med servietter/gaze Uterustamponade med ballonkateter. Talrige forfattere har beskrevet cases hvor man p 1-5 ptt har anlagt ballontamponade i uterus ved postpartum bldning( 1-5 ). Princippet for ballontamponaden er det samme i alle cases, blot er katetret der er anvendt forskelligt,(Rush skyllekateter,Foley Kateter,Sengstaken sonde). Vi har udvalgt en enkelt metode til beskrivelse Bakriballon. Bakri ballonkateter er specialudviklet til tamponade af uterus ved postpartum bldning, og er specielt velegnet til bldning fra lavtliggende placentasted.Katetret adskiller sig fra andre katetre ved at ballonen kan indeholde op til 800 ml NaCl/sterilt vand, der er lavet 2 drnage huller s blodet kan lbe fra uterus, og materialet er silicone der ikke adhrerer til uterinvggen, hvilket nedstter risiko for fornyet bldning ved seponering af katetret.(fig 1 ) Procedure: Sterilt Bakriballonkateter placeres med spidsen i uterus. Vagina pakkes med servietter s katetret ikke displaceres nr ballonen fyldes. Ballonen fyldes til tamponade opnes. Der anbefales 250- 500 ml NaCl. Blodet fra uterus drnerer gn de 2 huller i katetret og effekt kan dermed vurderes umiddelbart. Katetret seponeres efter 24 timer. Der anbefales til alle katetermetoderne :

21

kontinuerligt s-drop med 20-40 ie syntocinon i 1000 ml NaCl indtil katetret er seponeret, samt 3 dgn bredspektret antibiotika( 1 ).

Figur 1. Bakriballon

Tamponade med gaze/servietter/mescher Uterine packing er beskrevet i gynkologiske tekstbger fra 1930rne og 40rne. Delee & Greenwood rapporterede i 40rne 400 tilflde med postpartum bldning hvoraf 398 med succes blev behandlet med pakning af uterus. Siden blev metoden mindre populr grundet formodet risiko for infektion, samt risiko for maskeret bldning, forsinket diagnostik og dermed forsinkelse af anden behandling. Der er i litteraturen beskrevet over 1000 tilflde hvor uterine packing er anvendt, og der er ikke rapporteret alvorlige infektioner. Der foreligger ingen sikre data om efterflgende fertilitet. Gennem det sidste rti er metoden pny beskrevet anvendt i flere centre, og da den ogs af og til anvendes Danmark og anbefales p A-kurser har vi valgt at nvne den her.

22

Maiere et al har i en retrospektiv opgrelse beskrevet 9 ud af 24500 fdsler hvor postpartum bldning blev behandlet med uterustamponade med gaze. Syv havde effekt af behandlingen, 1 ud af de 7 fik behandlingskrvende endometrit trods profylaktisk antibiotika.Den manglende effekt hos de sidste 2 skyldtes iflg forfatteren forkert teknik ved pakning af uterus.( 6 ). Procedure: Til pakning kan anvendes iodoform mescher, gaze,eller servietter, bundet sammen til et langt stykke.Teknikken til pakning er vanskelig men meget vigtig idet mescherne skal pakkes tt, ensartet s hele caviteten fyldes. Evt deadspacevil give mulighed for forsat bldning. Flere instrumenter beskrives i litteraturen til pakning af uterus: bl.a en Torpin packer, Holmes Packer(6) Mescherne skal ligge 24-36 timer, og der behandles med bredspektret antibiotika. Syntese Der er ingen eller hjst evidensgrad 3 for anvendelse af tamponade ved intraktabel postpartum bldning. Tamponade katetre kan evt anvendes som tamponadetest men i Danmark hvor der er anstesiservice p alle fdesteder m laparotomi anbefales ved manglende effekt.

2. Bldning svarende til placentasted.

Bldning svarende til placentastedet som flge af placenta prvia,accreta,percreta eller increta kan blive meget kraftig og er ofte resistent overfor medicinsk behandling, idet muskelfibrene i det nedre segment ikke har samme kontraktile egenskaber som i resten af uterus. Bldning skyldes ofte store dilaterede kar og her er kirurgisk behandling frstevalg, kombineret med prostinfenem og syntocinom im. Gennemstikninger Alle forfattere anbefaler at man som en start forsger horizontale gennemstikninger. Tamizian et al anvender teknik med dybe(helvgs) horizontale gennemstikninger over og under bldningsstedet(4). Semicirkulr suturer. Cho et al har beskrevet en serie med 8 pt med intraktabel postpartum bldning fra nedre segment, hvor hysterectomi var indiceret. Fr dette indgreb forsgte man at anlgge flere tvrgende suturlinier over og under uterotomien medinddragende a.uterina lateralt.( fig 2 ) Alle 8 ptt undgik hysterektomi, 2 fik postpartum feber, behandlet med antibiotika. Teknik: Initialt anlgges en suturlinie nedadtil svarende til den vesikouterine overgang i uterus for og bagvg, samt en linie 4-5 cm over uterotomien. Suturerne er 2-3 cm lange med ca 1 cm interval, dybt ned i endometriet.Lateralt skal a.uterina inkluderes. Ved manglende effekt kan parallelle suturlinier anlgges men pas p vvsnekrose. Materiale: resorberbar 0-1( 7 ).

23

Figur 2. Semicirkulre suturer

Ballontamponade( se under 1) Bakri ballonkateter er primrt udviklet til tamponade af intraktabel bldning fra nedre segment ved placenta prvia. Hvis enkelte gennemstikninger ikke giver hmostase anbefales at man peroperativt anlgger ballonkateter. Dette er beskrevet anvendt p 5 ptt med god effekt( 1 ). Teknik : Ballonkateter anlgges med distale ende ned i vagina. Uterotomien og hud lukkes. Vagina pakkes og ballonen fyldes til tamponade opnes med 250-500 ml NaCl. Handske trk appliceres sledes at der er maximum tryk p nedre segment. Kateter seponeres efter 24 timer. 3 dgn antibiotika anbefales. Syntese. Der er evidensgrad 2-3 p de rapporterede metoder.Guidelines gruppen anbefaler gennemstikninger samt ballonkateter ved nedre segment bldning

3. Uterus kompressionssuturer
Lynch et al beskrev i 1997 , som de frste en teknik hvor man kirurgisk anlgger kompression p uterus som alternativ til hysterektomi ved intraktabel postpartum bldning( 10 ). Siden er modificerede og alternative kompressions metoder beskrevet. Hvis bimanuel kompression af uterus virker kan B-Lynch suturteknik forventes at have effekt, s det anbefales altid at komprimere inden det kirurgiske indgreb.

24

B-Lynch sutur Teknik: Indgrebet foretages ved laparotomi gennem nedre tvrsnit evt i forbindelse med sectio. Sutur: 0 eller 1 resorberbar, stor nl(70 mm), lang sutur 90 cm 1. indstik 3 cm under hjre hjrne af uterotomien og 3 cm fra laterale hjre uterinhjrne 2. Fr nlen ud 3 cm over hjre hjrne af uterotomien og ca 4 cm fra hjre uterinrand 3. Suturen fres udvendigt op over fundus uteri ca 3-4 cm fra uterinhjrnet og videre ned over bagsiden af uterus , som et par seler. 4. Indstik p bagsiden p samme niveau som p forsiden, suturen strammes op bl.a ved at lade en assistent komprimere uterus. 5. Suturen fres horizontalt, nlen stikkes ud p bagsiden , symmetrisk med indstik 6. Suturen fres udvendig op over fundus uteri parallelt med suturen i hjre side 7. Ind- og udstik i venstre side ved uterotomien symmetrisk med ind- og udstik i hjre side 8. De to ender knyttes sammen, mens en en assistent komprimerer uterus, og suturen kommer til at ligge ca 3 cm under uterotomien. 9. Uterotomien lukkes p vanlig vis 10. Effekt af behandlingen sikres inden abdomen lukkes ( fig 3) Antibiotikaprofylakse anbefales. Syntocinon drop med 20-40 ie/500 ml NaCl, 60 ml/h, aftrappes over 8 timer

Figur 3. B-Lynch

25

C.B-Lynch rapporterede metoden anvendt til 5 ptt med intraktabel postpartum bldning. Alle havde effekt af behandlingen, dvs ingen blev hysterektomeret. To gennemfrte senere normale graviditeter. Tilsvarende har Ferguson et al med succes behandlet 2 ptt med B-Lynch med succes. Disse ptt blev efterflgende kontrolleret med HSG og MR. Begge undersgelser viste normale uterincaviteter. B-Lynch suturteknik er let at udfre, og der er ikke rapporteret nogle alvorlige komplikationer.( 1013 ). Modificeret B-Lynch suturteknik er foreslet bde ved sectio med atoni og bldning fra nedre segment, og ved atoni efter vaginalfdsel Modificeret B-Lynch efter vaginal fdsel Hayman et al har i tilflde af laparotomi efter vaginalfdsel hvor der ikke er uterotomi foreslet modificerede B-Lynch seler(16). Man fandt peroperativt atonisk uterus samt velkontraheret nedre segment.( fig 4) Teknik: 4 stk resorberbare suturer 0 eller 1 p lige nl -indstik fra uterus forside, over blrens omslagsfold, svt hvor uterotomien ville have vret. Indstikket skal vre gennem for og bagvg -de 4 suturer placeres i linie horizontalt og knyttes sv.t fundus, mens assistenten komprimerer uterus

Figur 4. Modificeret B-Lynch

26

Modificeret B-Lynch ved atoni og nedre segment bldning Ved nedre segment bldning efter sectio fx efter prvia anbefaler flere forfattere B-Lynch kombineret med isthmic-cervicale horizontale suturer(4,16)(fig 5) Teknik: resorberbar 2-0 p lige nl. -indstik fra uterus anterior side lige over blrens omslagsfold, 3 cm under uterotomien, 2 cm medialt for uterus lateralkant -tilbage fra posterior til anteriorside 1 2 cm medialt for indstikket.. -proceduren gentages p modsatte side -tampontang i cervix sikrer passage -suturer knyttes -slutteligt B-Lynch(3a) eller modificeret B-lynch(3b)

Figur 5. Modificeret B-Lynch med horinsentale ismico-cervikale suturer.

27

Kvadrant suturer. Cho et al har foreslet en alternativ teknik kaldet multiple square suturing(kvadrant suturer)hvor uterus for- og bagvg approximeres med suturer, til uterincaviteten er aflukket ( 15).(fig1-3 kilde 15) Teknik: Indgrebet foretages ved laparotomi gennem nedre tvrsnit Sutur: resorberbar 0 eller 1 p lige nl 1. Et punkt p uterus vlges, helst sv.t bldningsmax. 2. Instik gennem for og bagvg med sutur p lige nl. 3. Nste punkt vlges 2-3 cm lateralt og der stikkes gennem bagvg til forvggen, og igen fra forvg til bagvg 2-3 cm over eller under frste suturlinie sledes at en firkant dannes hvorefter knuden bindes 4. Flere firkanter anlgges svarende til bldningsomrder. Ved atoni anbefales 4-5 firkanter fra fundus til nedre segment Ved bldning sfa prvia eller placenta accreta kan firkanterne anlgges sv.t nedre segment, efter at blren er refouleret Primrt blev en serie p 23 kvinder med intraktabel postpartum bldning efter sectio rapporteret. Alle fik anlagt ovennvnte suturer med god effekt. Af de 23 havde 10 efterflgende graviditetsnske. HSG hos 6 ptt var ia, 4 gennemfrte normal graviditet og fdsel. Alle 23 havde normal menstruation efter operationen (15,16). Ingen komplikationer i det primre studie men efterflgende er der rapporteret et enkelt tilflde med pyometra 4 uger postpartum. HSG hos denne pt viste 5 mnd postpartum Ascherman synecchier( 17). Fordelen ved kvadrant suturerne er at teknikken er sikker og let at udfre.

Figur 6 Kvadrantsuturer

28

Syntese Anvendelse af kompressionssuturer har evidens 2-3. Alle er simple og ukomplicerede at udfre. Der er ikke rapporteret alvorlige bivirkninger p B-Lynch, et enkelt tilflde er rapporteret p kvadrant suturer. Guideline gruppen anbefaler B-Lynch som metoden ved atoni, og evt modificeret B-Lynch ved samtidig nedre segment bldning, men den ene metode kan nppe fremhves fremfor den anden hvad angr effekt.

4. Ligering af kar
Abdominal ligering af a.uterina Abdominal ligering af arteria uterina er frste gang beskrevet 1952 af Waters( 18.) 90 % af uterus blodforsyning stammer fra a.uterina og bilateral ligering af a.uterinae har vist effekt p bldningen i op til 80 % af tilfldene sledes at hysterectomi er undget (19,20,21). I et retrospektivt studie publiseret i 1995 rapporterede O`Leary et al 265 ptt hvor man grundet postpartum bldning efter sectio foretog ligering af arteriae og venae.uterinae. Der var effekt i helt op til 95 %af tilfldene, hvormed hysterectomi blev undget(19). Teknikken er nem,hurtig og der er rapporteret meget f komplikationer. (4). Teknik: 1. Laparotomi ved nedre tvrsnit 2. Blreperitoneum incideres og blren refouleres 3. Uterus lftes op og et avasculrt omrde i ligamentum latum identificeres 4. Sutur 0-1 resorberbar atraumatisk p stor nl anvendes. Gennemstikning medialt for a.uterina, medinddragende myometrium, og ud gennem det avasculre vindue p niveau med den vesicouterine overgang 5. Gres bilateralt Vaginal ligering af a.uterina. Behersker man vaginale operationer kan ligering af a.uterina ligeledes foretages vaginalt, med samme effekt som nvnt ovenfor( 22,23). Trinvis devascularisering Abdrabdo publiserede i 1994 et studie med 103 ptt med postpartum bldning behandlet med trinvis devascularisering, forud for evt hysterectomi. Princippet er at man flger trin for trin indtil bldningen ophrer (20).(fig 1,kilde 20) Trin: 1. Unilateral ligering af a.uterina(se pkt 4a) 1. Kontralateral lig.af a.uterin 2. Bilateral lav ligering af a.uterina: Blren incideres og blren refouleres.Bilaterale dybe genemstikninger 3-5 cm under de frste gennemstikninger medinddragende myometrium medialt. Med disse gennemstikninger kuperes den cervicovaginale gren af a.uterina 3. unilateral ligering af a.ovarica 4. kontralateral lig. af a.ovarica Effekt trin for trin: 1: 8,7 % bldningsophr

29

2: 74,8 % bldningsophr, isr atonierne 3: 3,9 % bldningsophr, typisk prvia hvor trin 1+2 ikke er nok 4: 6,8 % 5: 5,8 % Postoperative forlb ukompliceret. I follow up havde alle normale menstruatoner. 15 havde graviditetsnske, 11 blev gravide indenfor det frste r.

Figur 7. Trinvis devaskularisering Ligering af a.iliaca interna. Bilateral ligering af a.iliaca interna er i flere undersgelser vist at have en effekt p bldningen hos 40-42 %(4,24). Operationen er vanskelig og krver vede operatrer. Der er rapporteret alvorlige komplikationer med ureter og venelsioner samt nedsat flow til glutealmuskulatur,perineum og pelvis med risiko for ischmi og i sjldne tilflde nekroser( 24). Postpartum hysterectomi efter ligering af a.iliaca interna er beskrevet forbundet med gede komplikationer, I forhold til hvis a.iliaca int. ikke var ligeret inden hysterektomien(24,25) Ved forsat bldning trods medicin, B-Lynch, og evt trinvis devascularisering kan ligering af a.iliaca ikke forventes at give yderligere effekt.Hvis metoden alligevel anvendes m det anbefales at operatren er rutineret i at operere p bkkenvggen og i retroperitoneum.

30

Syntese Ligering af arteria uterina, og a.iliaca interna har evidensgrad 1-2.Det anbefales altid at overveje kompressionssuturer inden ligering af kar. Evt kan B-Lynch kombineres med trinvis devascularisering. Ligering af a.iliaca interna er kun meget sjldent indiceret,ogbr forbeholdes meget rutinerede kirurger, evt karkirurger.

5. Embolisering
Percutan embolisering af a.uterina er en veldokumenteret teknik til at stoppe bldning i det lille bkken ved malign lidelse, kirurgi, traumer og ved strleskader(26).Embolisering ved intraktabel postpartum bldning er frste gang beskrevet i 1979 og bliver nu anvendt i flere store centre i udlandet. Vedantham et al har i en oversigt fra 1997 beskrevet 49 tilflde hvor embolisering med succes er anvendt ved intraktabel bldning, bde primrt for at undg hysterektomi, og sekundrt ved forsat bldning efter postpartum hysterektomi(26,27). Proceduren krver specialtrnede radiologer, og selv med disse til stede er intervallet fra diagnose til definitiv hmostase rapporteret til 60-90 min hvilket ikke er acceptabelt i den akutte fase. Teknik I lokalanstesi indfres et kateter via a.femoralis op til aortabifurkaturen. Bldningspunktet identificeres med kontrast. Den bldende arterie kateteriseres og emboliseres. Syntese Embolisering evidens 1-2. Grundet den begrnsede radiologservice i Danmark og dermed en forsinkende tidsfaktor har embolisering nppe en plads i den akutte obstetrik. Flere studier nvner profylaktisk brug ved kendt placenta accreta/prvia eller tidligere bldningskomplikationer. Embolisering vil I fremtiden mske kunne anvendes til disse patienter.

6. Postpartum hysterectomi
Traditionelt har behandlingen af intraktabel postpartum bldning vret ligering af a.iliaca interna og ved manglende effekt hysterectomi. I et stort retospektivt studie i perioden 1978-82 har Clark et al registreret ialt 70 postpartum hysterectomier, heraf 60 efter sectio svarende til 0,7 % af alle sectioer, og 10 efter vaginal fdsel sv.t 0,02 % af det samlede antal vaginale fdsler. 46% fik udfrt total abdominal hysterectomi og 54 % subtotal hysterectomi. Forfatterne fandt ingen forskel p de 2 operationsmetoder hvad angr blodtab,operationstid,indlggelsestid og komplikationer. Forfatterne anfrer at valg af operationsmetode m afhnge af udlsende rsag. Ved atoni er subtotal hysterektomi effektiv, mens bldning som flge af placenta accreta vil krve total hysterektomi for at stoppe bldningn, idet den cervicovaginale gren af a.uterina skal kuperes.(25,4). Teknik 1. Laparotomi gn nedre tvrsnit 2. Rotunde ligamenter kuperes med gennemstikninger 3. Lig.proprium ovarii kuperes med gennemstikninger 4. Blreperitoneum incideres og blren refouleres 5. Posteriore blad af det brede ligament incideres til de sacrouterine ligamenter

31

6. Aa.uterinae kuperes med gennemstikninger 7. Ved subtotal hysterectomi fjernes corpus uteri og cervixstumpen lukkes med enkeltknuder 8. Ved total hysterectomi dissikeres blren fri af cervix til toppen af vagina visualiseres. 9. De cardinale ligamenter gennemstikkes 10. Hvis cervix har vret dilateret bnes uterus via lav uterotomi og en finger fres ind i caviteten ned gennem cervix sledes at fornix anterior markeres 11. Vaginaltoppen bnes i midten, s tt p cervix som muligt og uterus fjernes 12. Vaginaltoppen lukkes med hjrnesuturer og enkeltknuder 13. Postoperativ tt monitorering 14. Peroerativt anbefales antibiotika og postoperativt tromboseprofylakse Abdominal pakning: Trods postpartum hysterektomi ser man af og til forsat bldning diffust i det lille bkken, oftest som flge af forbrugs koagulopati. Ved manglende effekt af el koagulation og gennemstikninger kan abdominal pakning vre nyttig. Metode: Man pakker bkkenet tt med duge og/eller servietter. Disse fjernes efter 24 timer nr koagulopatien er korrigeret. Metoden anvendes indenfor de fleste kirurgiske specialer ved ukontrollabel bldning. Syntese Alle nvnte metoder forsges for at undg akut hysterektomi. Foretages dette alligevel er der ingen signifikant forskel p om man vlger subtotal eller total hysterektomi hvad angr operationstid,bldningsmngde eller komplikationer. Anbefalingen m dog vre at ved nedre segment bldning skal man foretage total hysterektomi.

Referencer
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Bakri Y.N, Amri A, Jabbar F.Tamponadeballon for obstetrical bleeding. Int J Gynecol Obstet 2001. Katesmark M, Brown R, Raju K.S.Succesful use of sengstaken-Blakemore tube to control massive postpartum hemorrhage. Br J Obstet Gynecol.1994;101;259-60 Deloor J.A,Dam P.,Foleycatheters for uncontrollable obstetric or gynecologic hemorrhage. 1996.vol 8(4),737. Tamizian O.,Aralkumaran S.The surgical management of postpartum hemorrhage.Clinical obstetrics and gyencology 2002.vol 16,1,81-98 Johanson R,Kumar M, Obhrai M,Young P. Management of massive postpartum hemorrhage;use of a hydrostatic ballooncatheter to avoid laparotomy.Br J Obstet Gynecol 2001,vol 108,420-22. Maier R.Control of postpartum hemorrhage with uterine packing. Am J Obstet Gynecol.1993;169;317-23. Cho J, Kim sS, Cha K et al. Interrupted circular suture:Bleeding control during cesarean delivery in placenta previa accreta.Obstet Gynecol 1991.78;876-79. Bonnar J.Massive obstetric hemorrhage.Clinical obstetrics and gynecology.2000,vol 14,1-18. Tamizian O,Aralkumaran S. The surgical management of postpartum hemorrhage.Current opinion in obstetrics and gynecology.2001;13;127-31.

10. Lynch C.B,Coker A,Laural A,Abu J,Cowen M.B-Lynch surgical technique for the control of massive postpartum hemorrhage; an alternative to hysterectomy ?Five cases reported. Br J Obstet Gynecol.1997,104,372-75.

32

11. Wergeland H,Alagic E,Lokvik B.Use of B-Lynch suturing technique in postpartum hemorrhage.Tidsskr Nor.Laegefore.2002.122,370-2. 12. Ferguson J.E,Bourgeois J. Underwood P.B-Lynch suture for postpartum hemorrhage.Obstet Gynecol 2002,95(6),1020-22. 13. Dildy G.Postpartum hemorrhage:New management options.Clinical obstetrics and gynecology.2002.vol 45(2).330344. 14. Hayman R.G, Aralkumaran S,Steer P. Uterine compression sutures; surgical management of postpartum hemorrhage.Obstet Gynecol 2002;99(3),502-5. 15. Cho J,Jun H, Lee C. Hemostatic suturing technique for uterine bleeding during cesarean delivery. Obstet Gynecol 2000;96;129-31. 16. Chen C,Chang T,Yen L et al. Appearance of the uterus after simple square suturing for rapid control of postpartum hemorrhage and preservation of fertility.J Clin Ultrasound,2002.30.189-91. 17. Ochoa M,Allaire A,Stitely M.Pyometra after hemostatic square suture technique.Obstet Gynecol 2002.99.506-9. 18. Waters E.G.Surgical management og postpartum hemorrhage with particular reference to ligation of uterine arteries.Am J Obstet Gynecol.1952.64,1143-8. 19. OLeary J.A. Uterine artery ligation in control of postcesarean hemorrhage.J reprod med.1995;40;189-93. 20. Abdrabbo .Stepwise uterine devascularisation.A novel technique for management of uncontrollable postpartum hemorrhage with preservation of the uterus.Am J Obstet Gynecol.1994,171(3),694-99. 21. Fahmy K.Uterine artery ligation to control postpartum hemorrhage.Int J Obstet Gynecol.1987;72;617-9. 22. Hebish G,Huch A.Vaginal uterine artery ligation avoids high bloodloss and puerperal hysterectomy in postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol.2002;100:574-8. 23. Philippe H,Oreye D,Lewin D.Vaginal ligature of uterine arteries during postpartum hemorrhage.Int J gynecol Obstet 1997(56)267-70. 24. Clark S,Phelan J,Yeh S et al. Hypogastric artery ligation for obstetric hemorrhage.Obstet Gynecol.1985;66;353-56. 25. Clark S,Yen S,Phelan J et al. Emergency hysterectomy for obstetric hemorrhage.Obstet gynecol.1984;64;376-81. 26. Oei P,Chua S,Tan L et al. Arterial embolization for bleeding following hysterectomy for intractable postpartum hemorrhage. Int J Gynecol Obstet.1998.62(1)83-86. 27. Vedantham S,Goodwin S,McLucas B et al.Uterine artery embolization:an underused method of controlling pelvic hemorrhageAm J Obstet Gynecol 1997,vol 176.938-48.

33

Placenta accreta og percreta.

Definitioner Placenta accreta: indvkst af villi chorii i myometriet uden afgrnsning af decidua basalis, p.gr.a mangelfuld udvikling af denne. Placenta increta: placenta strkker sig ind i myometriet, placenta percreta: placenta strkker sig igennem hele myometriet, og evt. ind i nrliggende organer, hyppigst blre. Patogenese Patogenetiske teorier er mangelfuld deciduaudvikling, enten aldersbetinget eller traumatisk betinget (tidligere sectio, evac, myomectomi) Forekomst og risikofaktorer Af hensyn til planlgning af og mulige bldningsprofylaktiske tiltag i forbindelse med forlsningen er det vigtigt allerede i graviditeten at vre opmrksom p fdende med get risiko for accret, in- eller percret placenta, samt om muligt at stille diagnosen. De angivne hyppigheder varierer betydeligt fra 1:540 til 1:70000 fdsler, med et gennemsnit p 1:7000 fdsler, afhngig af den anvendte definition (1) I litteraturen nvnes flg risikofatorer: placenta prvia, tidligere sectio, hj maternel alder og hj SAFP og S-HCG i 2. trimester. Desuden er der i ldre studier fundet ikke signifikante associationer til flere gange curettage og hj paritet. Miller (1) fandt i et retrospektivt studie af 155670 fdsler p 10 r en hyppighed af placenta accreta p 1: 2510 fdsler. Der var 590 tilflde af placenta prvia. Af disse havde 9,3% accret placenta. Til sammenligning fandtes accret placenta kun hos 0,005% af kvinder uden placenta prvia. De konkluderede sledes at manglende tilstedevrelse af placenta prvia for alle praktiske forml udelukker risikoen for accret placenta, mens hver 10. prvia ogs er accret. Denne risiko fortrkedes med stigende maternel alder til 14.6% af kvinder over 35 og var der samtidig tidligere sectio var risikoen 30% (ved flere tidl sectio 38%) Clark (2) fandt til sammenligning at risikoen for placenta prvia steg linert med antallet af sectio fra 0.26% uden tidligere sectio til 10% ved >4 tidl sectio. Risikoen for accret placenta var 24% ved samtidig prvia og t tidligere sectio og sted til 67% ved >4 tidligere sectio. Forekomsten af accret placenta er steget betydeligt de seneste 10 r (1,3) hvilket primrt tilskrives get antal sectio og stigende maternel alder. Miller fandt sledes en fordobling fra perioden 1975-78 (1: 4027 fdsler) til 1985-94 (1:2510 fdsler). Hung (4) fandt i et flgende associationer sammenlignet med patienter uden accret placenta placenta prvia: OR 54.2 (17.8 165.5) S-AFP >2.5 MOM (2.trimester) OR 8.3 (1.8 39.3) S-frit -hCG >2.5 MOM (2.trimester) OR 3.9 (1.5 9.9) Alder >35 r OR 3.2 (1.1 9.4) Samtidig med den stigende hyppighed af accret placenta er den maternelle mortalitet ved tilstanden faldet. OBrien fandt i 1996 i en gennemgang af 109 tilflde af percret placenta, hvoraf halvdelen var diagnosticeret fr fdslen, en maternel mortalitet p 7% (5). Placenta accreta angives i dag, med

34

de bedrede behandlinger af uterin atoni, som den hyppigste rsag til peripartum hysterectomi. Alt i alt er det derfor hensigtsmssigt at stille diagnosen i graviditeten i de tilflde det er muligt. Diagnose Er der ikke samtidig placenta prvia, vil der ofte ikke vre varslende symptomer i graviditeten. Mistanken vil derfor bero p tilstedevrelse af risikofaktorer jvf ovnst, evt suppleret med ultralyd (6-9) Finberg og Williams fandt at accret placenta prvia med ultralyd kunne diagnosticeres med en sensitivitet p 93% (14 af 15) og specificitet p 79% (6) I 97 undersgte Levine udbyttet af at supplere med doppler og MR. Ultralyd med power doppler blev fundet velegnet til diagnosticering af accret placenta i nedre segment, med en sensitivitet p 86% (7 af 8) og en specificitet p 92 (11 af 12). For anteriore placentae var sensitiviteten 100%. MR-scanning gede den samlede sensitivitet til 100% (7) OBrien udsendte 1450 sprgeskemaer vedr percret placenta til obstetrikere i USA. Han modtog rapportering af i alt 109 tilflde. Af disse var 55 (50%) diagnosticeret fr fdslen, 44 tilflde (80%) af disse ved ultralyd. Seks havde forhjet AFP, 5 tilflde var konstateret ned MR-scanning (5) Han anbefaler at diagnosen sges stillet hos alle risikopatienter og at der sledes foretages UL ved tidligere sectio mhp placenta prvia. Er der prvia br doppler, AFP og ved strk mistanke evt MR-scanning overvejes. Forlsning Er der ikke samtidig placenta prvia vil den accrete placenta oftest frst erkendes under fdslen. Er der diagnosticeret prvia og/eller sikker, per- eller incret placenta skal der foretages sectio. Hvornr dette skal gres er omdiskuteret og br formentlig bero p et skn. Placenta forsges lsnet manuelt (vedr evt bldning fra placentalejet, se afsn) er dette ikke muligt kan det vlges at efterlade placenta eller dele af denne og fjerne den efter 1-2 uger. Et par studier beskriver konservativ behandling med Metotrexat iv (10,11). Bucksee gav 50 mg iv. alternerende med Folinsyre i alt 3 gange. Feber p 5. dagen responderede p bredspektret antibiotika. Ved UL-kontrol p 10. dagen var placenta skrumpet. P 18. dag udstdtes nektotisk vv og uterus fandtes tom v UL og pt velbef. Hndtering af percret placenta OBrien anbefaler p baggrund af sit materiale indlggelse fra 30. 32. uge ved sikker percret placenta og forlsning ved 34-35 uger, da antallet af bldningstilflde steg kraftigt efter 36. uge. I sprgeskemaundersgelsen rapporteredes anvendte metoder ved placenta percreta samt hvilke metoder obstetrikerne ville vlge at bruge i en rkke hypotetiske situationer med percret placenta. Et flertal valgte konservativ hndtering, hvor barnet fdes ved sectio og placenta efterlades in situ, hvis placenta involverede tarm eller blre og der ikke var akut bldning. I disse tilflde blev givet metrotrexat postpartum. De valgte operative indgreb varierede strkt fra ligering af a iliaca interna til ballonokklusion af samme til embolisering og afhang meget af den enkelte kliniskers erfaring. Alle metoder blev kun kasuistisk rapporteret og det er umuligt p baggrund af det foreliggende at fremhve en metode frem for en anden Ved sikker percret placenta hos pt som ikke nsker flere brn anbefales det i flere studier at der foretages hysterectomi uden at forsge at fjerne placenta frst (1,12) P baggrund af litteraturen har the American College og Obstetrics and Gynecology anbefalet at strk mistanke om accret placenta medfrer nje planlagt elektivt sectio af erfaren kirurg og blodprodukter klar, tidlig prmedicinering af patienten i graviditeten og nje information til patienten fr indgrebet om evt hysterectomi (13)

35

Bldning fra placentalejet. Se relevante afsn. Syntese og anbefaling Vigtigst for forebyggelse af ukontrollabel bldning i forbindelse med accret/percret placenta er identifikation af risikogravide og om muligt diagnose af tilstanden.Ved tidligere sectio, -specielt ved flere gange tidligere sectio br placentas lokalisation sledes bestemmes ved ultralyd i graviditeten. Er der placenta prvia er risikoen for accret placenta hj. Rutinemssigt forsg p UL-diagnostisering af per- eller incret placenta har nppe endnu nogen plads i klinikken, da specificiteten, selv p eksperthnder ikke er tilstrkkelig hj, men ved UL/doppler-mistanke om at placenta er percret br der suppleres med MR-scanning mhp sikring af diagnosen. Sectio skal foretages af erfaren operatr, helst elektivt fr termin, -ved percret placenta formentlig ved 34-35 uger. Der skal vre blod parat og patienten skal forud for indgrebet vre fuldt informeret om risikoen for evt peripartum hysterectomi. Referencer
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Miller DA Chollet JA, Goodwin TM. Clinical risk factors for placenta previa-placenta accreta. Am J Obstet Gynecol 1997; 177(1): 210-4 Clark SL, Koonings PP, Phelan JP. Placenta previa-accreta and prior caesarean sectio. Obstet Gynecol 1985; 66: 89-92. Gielchinsky Y, Rojansky N, Fasouliotis SJ. Placenta Accreta Summary of 10 Years: A Survey of 310 cases. Placenta 2002; 23: 210-14 Hung TH et al. Risk factors for placenta accreta. Obstet Gynecol 1999; 93: 545-50 OBrien JM, Barton JR, Donaldson ES. The managment of placenta percreta: conservative and operative strategies. Am J Obstet Gynecol 1996; 175: 1632-8. Finberg H, Williams J. Placenta accreta: prospective sonographic in patients with placenta praevia and prior caesarean section. J Ultrasound Med 1992; 11: 333-43 Levine D, Hulka C, Ludmir J. Placenta accreta: Evaluation with color doppler US, Power doppler US and MR imaging. Radiology 1997; 205: 77376. Chou MM et al: Prenatal diagnosis of placenta previa accreta by transabdominal color Doppler ultrasound. Ultrasound Obstet Gynecol 2000; 15: 28-35 Hudon L et al: Diagnosis and Management of Placenta Percreta: A Review. Obstet Gynecol Surv 1998; 53(8): 509-517

9.

10. Arulkumaran S, Ng CSA, Ingemarsson I, Ratnam SS. Medical treatment of placenta accreta with Metotrexate. Acta Obstet Gynecol Scand 1986; 65: 285-86 11. Buckshee K, Dadhwal V. Medical Managementof Placenta accreta. Int J Gynecol Obstet. 1997; 59: 47-48 12. ACOG Committee opinion No 266. Placenta Accreta. Jan 2002 13. Resnik R. Diagnosis and management of placenta accreta. ACOG clin review. 1999; 4(353-356)

36

Inversio uteri
Den rapporterede hyppighed er 1:2000 fdsler. Ses oftest ved uhensigtsmssigt kraftigt trk p navlesnoren, atonisk uterus, mangegangsfdende, evt ved pludseligt hjt intraabdominalt tryk. Symptomer og fund: Kraftigt bldning, hmodynamisk pvirket patient. Uterus ses uden for vagina eller der fles tomt over symfysen med samtidig udfyldning i vagina Behandling Der er enighed om vigtigheden af at uterus reponeres umiddelbart. Er placenta fastsiddende skal den fjernes fr reponering, men frst nr der er etableret iv-adgang. Der kan med fordel gives ueterusrelakserende middel. Effektiv anvendelse af ritodrine, salbutamol, terbutalin, magnesium sulfat, halothan og glycerylnitrat er beskrevet (1-7) Lykkes det ikke at reponere uterus manuelt kan det i ganske enkelte tilflde vre ndvendigt at foretage laparotomi med samtidig reponering af uterus nede- og oppefra. En evt kontraktionsfure, som forhindrer reponering kan gennemskres posteriort. Nr uterus er reponeret afbrydes indgiften af uterusrelakserende middel umiddelbart og der gives uterotonika. Umiddelbar reponering af uterus evt efter indgift af glycerylnitrat er beskrevet i flere studier (4-7 ). Altabef (4) beskriver i 1992 et tilflde af fastsiddende placenta med inversio og total prolaps af uterus. Denne reponeres let efter 2 x 0.05mg nitroglycerin uden bivirkninger for moderen. Senere har Bayhi (6) og Dayan (7) beskrevet lignende succes i forbindelse med inversio. Anvendelse af nitroglycerin i obstetrikken er ligeledes beskrevet i forbindelse med fastsiddende placenta, fastsiddende sidstkommende hoved samt vending og fremtrkning p fod. Alle meddelelser er dog kasuistiske eller mindre retro- eller prospektive serier. Der foreligger ingen case-controlstudier eller studier som randomiserer mellem forskellige uterolytica. Glycerylnitrat (Nitroglycerin) virker relaxerende p glatmuskulatur. Kan indgives intravenst, sublingualt eller som mundspray. Virkningen indstter ved inden for 0.5-1.5 minutter. Plasmahalveringstiden er 2 min og virkningsvarigheden ca 10 min. Da glycerylnitrat samtidig virker kardilaterende kan det medfre blodtryksfald og br derfor anvendes med forsigtighed til potentielt hypovolme patienter (Obs: ptt med stor bldning og preclamptikere). Virkningen er understttet af et svensk in vitro-studie som pviste en dosisafhngig hmning af svel spontan som oxytocininduceret myometrieaktivitet. I et tilknyttet in vivo studie fandtes maximal relaxation af uterus efter 0,1 0,2 mg (8) Peng anvendte 0,5 mg som iv bolus i en serie p 15 patienter med fastsiddende placenta. Placenta kunne i alle tilflde fjernes, men der registreredes samtidig signifikante, ej klinisk betydende, blodtrykfald (9). DeSimone anvendte kun 0,05 mg i en serie p 6 ptt. Med fastsiddende placenta. Denne dosis mtte i et tilflde gentages for at opn effekt, hvorfor de i en strre serie anvendte 0,1mg med succes i alle tilflde. Ingen bivirkninger blev registreret (10) Fordelen ved glycerylnitrat i forhold til de vrige uterolytica er sledes den umiddelbart indsttende virkning, meget korte virkningsvarighed samt fravr af klinisk betydende bivirkninger ved de undersgte doseringer.

37

Virkningen p uterinmuskulaturen ved sublingual indgift eller mundspray er ikke beskrevet. Selvom nitroglycerin i vid udstrkning har erstattet det afregistrerede amylnitrit, ved behov for hurtigt indsttende uterusrelaxation er stoffet endnu ikke registreret til dette brug i DK Syntese og anbefaling De publicerede serier tyder p at nitroglycerin indgivet iv i doser p 0.1- 0.2 mg er effektivt og stort set bivirkningsfrit til akut afslapning af uterusmuskulaturen og dermed mulighed for reponering af inverteret uterus. Studierne er dog f og sm og ukontrollerede. Ved inversio uteri skal uterus reponeres umiddelbart efter indgift af uterolyticum, f.eks glycerylnitrat iv 0.1 mg. Dette kan gentages hvis ingen effekt efter 1.5 minutter. Ved manglende iv adgang, evt sublingualt 0.25 0.5 mg indtil dette er etableret. Obs hypotension ved stor bldning, ellers ingen vre dosisgrnse. Kan uterus ikke umiddelbart reponeres skal pt i UA. Samtidig stabilisering og observation af patienten som angivet tidligere i guideline. I tilflde hvor manuel reponering er umulig gres laparotomi. Efter reponering indgives uterotonica. Referencer.
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Catanzarite VA, Moffitt KD, Baker ML et al. New approaches to the management of acute puerperal uterine inversion.Obstet Gynecol. 1986; 68(3 Suppl):7S-10S. Kovacs BW, DeVore GR. Management of acute and subacute puerperal uterine inversion with terbutaline sulfate. Am J Obstet Gynecol. 1984 15;150(6):784-6. Thiery M, Delbeke L. Acute puerperal uterine inversion: two-step management with a beta-mimetic and a prostaglandin. Am J Obstet Gynecol 1985;153(8):891-2 Altabef KM, Spencer JT, Zingberg S. Intravenous nitroglycerin for uterine relaxation of an inverted uterus. Am J Obstet Gynecol 1992; 166: 1237-8 Dufour P, Vinatier D, Puech F. The use of intravenous nitroglycerin for cerviko-uterine relaxation: a review of the literature. Arch Gynecol Obstet 1997; 261: 1-7 Bayhi DA, Sherwood CD, Campbell CE. Intravenous nitroglycerin for uterine inversion. J Clin Anaesth. 1992; 4: 487-8 Dayan SS, Schwalbe SS. The use of snall dose nitroglycerin in a case of uterine inversion. Anest Analg 1992; 82: 1091-3 Axemo P, Fu Xin, Lindberg B et al. Intravenous nitroglycerin for rapid uterine relaxation. Acta Obstet Gynecol Scand 1998; 77: 50-53 Peng ATC, Gorman RS, Shulman SM et al. Intravenous nitroglycerine for uterine relaxation in the postpartum patient with retained placenta. Anesthesiology 1989; 71: 172 3

10. DeSimone CA, Norris MC, Leighton BL. Intravenous nitroglycerine aids manual extraction of the retained placenta. Anesthesiology 1990; 73: 787

38

Lsioner i fdselsvejene.
Hmatomer
Litteraturen er sparsom og af ldre dato. Patientmaterialerne er gennemgende sm og studierne deskriptive. Der findes ingen studier som randomiserer til forskellige typer af hndtering Klassifikation 1. Vulvahmatomer. Lokaliseret under m.levator ani. Begrnses oftest i deres udbredning af diaphragma urogenitale og den anorectale fascie. Posteriore hmatomer kan dog i sjldne tilflde dissekere sig ned i fossa ischiorectale og opn en anselig strrelse. 2. Paravaginale hmatomer Lokaliserede over m levator ani, men under de kardinale ligamenter. Symptomer er smerter, trykken mod endetarmen og evt blreretention og dislokation af uterus. Erkendes oftest frst ved vaginal inspektion/eksploration. 3. Supravaginale hmatomer. Over de kardinale ligamenter. Udbreder sig retroperitonealt Opstr oftest efter uterine eller hje cervixlsioner. Udbreder sig retroperitonealt og kan give anledning til abdominal katastrofe og cirkulatorisk svrt pvirket patient. Kan evt erkendes ultrasonisk, men oftest vil klinikken vre afgrende. Forekomst og risikofaktorer Den angivne hyppighed af paravaginale hmatomer varierer betydeligt, men ligger samlet mellem 1:500 og 1:900 fdsler med sjldnere forekomst af strre hmatomer (1-4). For de supravaginale hmatomers vedkommende er beskrevet forekomster p 1: 3500(1) til 1:20.000(2). Vigtigste risikofaktor er instrumentelle vaginale forlsninger, desuden er der fundet en korrelation til forekomst af bristninger i perineum og vagina samt til episiotomi, med samtidig episiotomi i 8793% af hmatomerne (1,2,5). Sheik fandt ved gennemgang af 40 tilflde af interventionskrvende paravaginale hmatomer at 75% af disse opstod hos frstegangsfdende og at 85% havde episiotomi eller bristning af perineum. I 90% af tilfldene sad hmatomet i samme side som episiotomien/bristningen. Fliegner gennemgik 39 tilflde af supravaginale hmatomer. De fordelte sig p ca 1/3 efter vaginal fdsel, 1/3 efter forceps og 1/3 efter sectio. I 28 af tilfldene konstateredes en hj collumrift, denne var i 11 tilflde ikke erkendt ved vaginal inspektion. Gennemgende for de refererede studier er at de er af ldre dato, at der er anvendt forceps og ikke cup ved instrumentel forlsning og at de udgr fra populationer med hj episiotomirate.

Hndtering
Vulvahmatomer Ved hmatom <5cm: Enighed i litteraturen om at disse kan observeres mht yderligere udbredning. Evt anvendes ispose eller kompression (4,5). Ved hmatom >5cm eller hastigt tiltagende strrelse: Litteraturen anbefaler gennemgende kirurgisk intervention: bning af hmatomet, gennemstikning af eventuelle synligt bldende kar, drnage og kompression samt antibiotikaprofylakse(2,3,6). Den sparsomme litteratur er dog ikke entydig. Zahn konkluderer p baggrund af eget materiale p 11 vulvahmatomer og den fundne litteratur at der formentlig er frre komplikationer efter kirurgisk intervention kombineret med antibiotika end ved konservativ hndtering (5).

39

Paravaginale hmatomer Ved sm hmatomer under 5 cm anbefales oftest observation (4,5). Ved strre hmatomer anbefales i litteraturen bning og evakuering af hmatomet (2,3,6) Synlige kar gennemstikkes, mens blind oversyning nppe har nogen mening. Det er omdiskuteret om hmatomcaviteten skal lukkes og om der i alle tilflde skal anlgges drn. I de fleste tilflde anbefales tamponade af vagin. Benrubi sammenlignede 19 patienter som behandledes konservativt med 10 kirurgisk og finder bedre resultater i den sidste gruppe (ingen komplikationer, kortere indlggelsestid). Komplikationer til konservativ behandling ss ved hmatomer >15cm i diameter. Drnage og kompression er beskrevet i et dansk studie fra 2000 (7): I to tilflde af intraktable paravaginale hmatomer anlagdes efter rmning af hmatomerne drn i hmatomet, hvorefter vagina udtamponeredes med en blodtrykmanchet suffleret til lige over patientens systoliske BT og placeret i en steril handske. Luften kunne i det efterflgnde dgn exuffleres gradvist under observation og i begge tilflde havde patienten ikke yderligere bldning efter fjernelse af manchetten. Et ballonkateter som tjener samme forml er s vidt gruppen erfarer under udvikling. Supravaginale hmatomer: Ca halvdelen af supravaginale hmatomer konstatereres umiddelbart, den anden halvdel frst efter 24 timer (3). Symptomer er nedre abdominalsmerter, dislokation af uterus, urinretention, cirkulatorisk pvirkning og evt bldningsshock. Det er omdiskuteret om supravaginale hmatomer skal hndteres konservativt eller kirurgisk. Der er dog enighed om at akut laparotomi med opsgning af bldningskilde efterfulgt af relevant kirurgisk intervention er pkrvet, sfremt hmatomets omfang pvirker patienten cirkulatorisk (1). Timingen kan naturligvis vre vanskelig. Intervention vil oftest best i kompression og evt ligering af relevante kar (se relev afsnit). Fliegner behandlede 26 ud af 39 konservativt med og opsummerer 48 patienter beskrevet i litteraturen (i nyere tid), heraf kunne 40 (83%) behandles konservativt (1,2,8) Som alternativ til kirurgisk intervention er kombineret pakning af uterus og vagina beskrevet (se afsn). Angiografisk embolisering er beskrevet i flere studier og kan have en plads ved strre hmatomer, primrt retroperitoneale hmatomer med vedvarende intraktabel bldning hos en i vrigt cirkulatorisk stabil patient. Resultaterne er lovende, men metoden er endnu ikke udbredt og slet ikke organiseret til akut brug (se relevant afsnit).

Collumrifter.
Ingen tilgngelig litteratur om emnet. Anbefaling: Kun bldende collumrifter sutureres. Ikke bldende rifter lades urrte. Gr riften meget hjt op er der risiko for involvering af den descenderende gren af a. uterina og pt skal observeres tt for evt udvikling af retroperitonealt hmatom (3,9).

Rekommandationer Blder en kvinde efter placentas fdsel udtamponeres vagina mens indledende manvrer udfres. Nr patienten er stabiliseret, nr der er tilkaldt hjlp og relevante remedier er p stuen eller patienten er overflyttet til operationsstue/bedvet, foretages inspektion af vulva og vagina. God oversigt, assistance og ndvendige remedier er essentielt. Er der ikke optimal oversigt eller er der mistanke om strre lsioner, br patienten bedves.

40

1. Ved hmatom < 5 cm i diameter: som hovedregel observation 2. Ved hmatom >5 cm: Vulvahmatom: Rmning af hmatomet, evt drn, gennemstikning af synligt bldende kar, evt oversyning, kompression, antibiotika. Paravaginalt hmatom: rmning, gennemstikning af synligt bldende kar, evt drnage, kompression i ca 24 timer med gaze, blodtryksmanchet eller ballon. Antibiotika. Supravaginalt hmatom: Observation kan overvejes hos cirkulatorisk stabil patient. Ved begyndende cirkulatorisk instabilitet: akut laparotomi med relevant kirurgisk intervention: trinvis ligering af kar, hysterectomi, abdominal tamponade eller evt angiografisk embolisering. I alle tilflde kombineret med stabilisering af patienten cirkulatorisk og koagulationsmssigt (se afsn). 3. Kun bldende collumrifter sutureres. Obs udvikling af retroperitonealt hmatom. Referencer
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Fliegner JRH. Postpartum Broad Ligament hematomas. J Obstet Gynecol. Br Commenwealth 1971; 78:184. Sheik GN. Perinatal Genital Hematomas. Obstet Gynecol 1971; 38: 571-5. Hankins GDV, Zahn CM. Pueperal hematomas and lower genital tract lacerations. In: Hankins GDV et al. Operative Obstetrics. Conneticut: Appleton & Lange, 1995: 257-72. Ridgway LE. Pueperal Emergency Vginal and Vulvar hematomas. Obstet Gynecol Clin North Am 1995; 22(2): 275-82. Zahn C, Hankins GDV, Yeomas ER. Vulvovaginal Hematomas Complicating Delivery. J Reprod Med 1996; 41: 569-574. Benrubi G, Neuman C, Nuss RC, Thompson RJ. Vulvar and vaginal hematomas: A retrospective study of conservtive versus operative management. Pinborg A, Bdker B, Hgsall C: Postpartum hematoma and vaginal packing with a blood pressure cuff. Acta Obstet Gynecol Scand 2000; 79: 887-889. McElin TW, Bowers VM. Pueperal hematomas. Am J Obstet Gynecol 1954; 67:356 Williams Obstetrics 20th edition. Cunningham, Macdonald, Gant

41

Erstatning af blodtab
Baggrund Under graviditeten ges blodvolumen med 45-55% sv. til ca. 1-1,5 l, primrt ved en gning i plasmavolumen. Erytrocytter ges kun 20% hvilket bevirker en fysiologisk anmi (hmatokrit falder). Pga. den gravides fysiologisk betinget hypervolmi, kan den fdende tle et blodtab p 1 l uden nogen nvnevrdig pvirkning af blodtryk, hmatokrit eller hjertefrekvens. Normalt blodtab ved vaginal fdsel er 500 ml, og ved sectio 1000 ml. De fysiologiske ndringer der sker under graviditeten med bloodflow til uterus og placenta p ca. 600 ml/min ved terminen, bevirker at der er risiko for nedbldning af den fdende i lbet af ganske kort tid nr de normale mekanismer til hmning af bldningen postpartum ikke fungerer. Definition Bldning efter fdsel (PPH = postpartum hemorrhage), er normalt defineret som estimeret blodtab > 500 ml i de frste 24 timer efter fdslen. Men da de fleste har et blodtab p ca. 500 ml i forbindelse med fdsel, og blodtab p op til 1000 ml generelt tolereres uden ndringer i blodtryk eller CO, er det mere relevant at definere PPH som bldning over 1000 ml, uafhngig af fdselsmden. Ved at anvende denne definition vil 1-2 % af alle fdsler blive kompliceret af PPH. Behandling/klinisk Klassifikation af blodtab: Klasse I Klasse II Blodtab % 15 20-25 Puls normal 100 Syst. BT normal normal middeltryk 80-90 80-90 Klasse III 30-35 120 70-80 50-70 Klasse IV 40 140 60 50

I fravret af preclampsi/eclampsi, sepsis eller hjertesygdom kan 30-40% af patientens blodvolumen tabes fr klassiske tegn p shock bliver evident. Vske terapi til shock er et meget kontroversielt emne, der findes to skoler; Tilhngere af krystalloider Hovedproblem ved shock er formindsket ekstracellulrvolumen Forhjet PCWP (indkilingstryk) er mindre sandsynlig med krystalloider, idet disse fordeler sig over hele ekstracellulrfasen Krystalloider er langt billigere Tilhngere af kolloider Hovedproblem ved shock er indskrnket plasmavolumen eller blodvolumen Kolloider virker hurtigere med et mindre volumen Krystalloider er uhensigtsmssigt, idet de skal tilfres i 3-4 gange s stor en mngde som de mlte tab

42

Krystalloider reducerer det kolloidosmostiske tryk hvorfor tendensen til lungedem er get Shock: krystalloider, kolloider Krystalloider Drlig Forbigende stabiliserende Stort Reduceret Stort Drlig Ingen Billigt Kolloider God Forlnget stabiliserende Moderat Bibeholdt Ringe God Lav til moderat Relativt

Intravaskulr fordeling Hmodynamik Volumenbehov Plasma kolloidosmotiske tryk Risiko for vvsdem Perfusion af kapillrer Allergisk/anafylaktiske reaktioner Pris Referencer
1.

H:S er kommet med nogle vejledende kriterier for transfusion af blodkomponenter, disse er fremkommet p baggrund af en rapport fra: the American Society of Anesthesiologists Task Force on Blood Component Therapy; Practice Guidelines for Blood Component Therapy. Anesthesiology 1996;84:732-47. H:S Sundhedsfagligt Rd for Klinisk Biokemi: Diagnostik og behandling af dissemineret intravaskulr koagulation (DIC), opdateret 15-07-2002. Cochrane Review (1999). Bunn F, Alderson P, Hawkins V. Colloid solutions for fluid resuscitation. Omfattende 46 forsg med ialt 2882 personer. Mange forsg havde lille deltager antal, hovedparten af forsgene var kvaliteten tvivlsom. Man kunne ikke finde nogen forskel mellem de forskellige kolloider, men der efterlyses strre randomiserede forsg. Cochrane Review (1998). Human albumin administration in critically ill patients: systematic review of randomised controlled trials. Omfattende 30 randomisserede kontrollerede forsg med ialt 1419 personer. Konklusion: der er ikke evidens for at albumin indgift reducere mortalitet hos kritisk syge patienter med hypovolmi, brandsr eller hypoalbumin, tendensen er at det ger mortaliteten. Dette review og dets konklusion har vret meget kritiseret og debatteret i anstesiologiske kredse. BMJ 1998. Fluid resuscitation with colloid or crystalloid solutions in critically ill patients: a systematic review of randomised trials. 26 forsg med ialt 1622 personer. Brug af kolloider var associeret med get absolut risiko for dd p 4%, der konkluderes at der ikke kan anbefales brug af kolloider til volumen indgift til kritisk syge patienter. Patienterne bestod af to store grupper omhandlende brandsr eller traumer. En mindre gruppe (200 pt.) var kirurgiske patienter, blandt disse var der en get ddelighed i krystalloid gruppen. Current Opinion in Critical Care 2001. Susan A. Stern. Low-volume fluid resuscitation for presumed hemorrhagic shock: helpful or harmful? En gennemgang af evidens for indgift af store mngder vske, s hurtigt og s tidligt som muligt hos traume patienter. Baseret p dyreforsg tilbage i 1950rne og 1960rne. Nye dyreforsg tyder p at begrnset vskeindgift er at foretrkke for traume patienten indtil der er foretaget kirurgisk hmostase. Der efterlyses strre randomiserede kliniske forsg.

2. 3.

4.

5.

6.

Syntese Hidtidige rekommendationer baseres p metaanalyser/reviews omhandlende mange uens sm forsgsgrupper, med uens behandling. Sandheden er nok nrmere et bde og, dvs. anvendelse af bde krystalloider og kolloid til volumen resucitation ved shock.

43

Uafklaret om patientgruppen med postpartum bldning er sammenlignelige med patientgrupper med traumer, brandsr, sepsis, kirurgi etc. Forslag til retningslinier for erstatning af blodtab Ved ukontrollabel obstetrisk bldning 1. kald kvalificeret hjlp: obstetrisk bagvagt og anstesien 2. etabler 2 store i.v. adgange, krystalloid (NaCl/Ringers lactat) til hurtigt indlb 3. Bas-test, hgb, koagulationstal 4. monitorering af patienten, puls, BT, SAT, samt registrering med tidsforlb 5. hvis bldning sknnes livstruende afventes ikke forlig p blod men opsttes O Rh neg blod indtil forlig er klart 6. afklaring af bldningskilde 7. a-punktur til kontrol af Hgb, HCT, metabolisk/respiratorisk acidose 8. DIC screening: P-Antithrombin, P-Fibrin D-dimer, APTT, INR, Trombocytter, flges op til 3-4 gange i dgnet ved fulminante tilflde, ved stabilisering x 1 dgnet. Vsketerapi: Initialt 2 l krystalloid, kolloid indgift Voluven (nyt middel der erstatter HAES 6% fra r 2003, get renal udskillelse/ingen plasmaakkumulering, mindre vvsophobning og forbedret sikkerhedsprofil) 500-1000 ml. Afhngig af patientens tilstand (stabil/ustabil) og afhngig af om der er kontrol over bldningen suppleres med SAGM-erytrocytsuspension; indikation symptomatisk anmi i normovolmisk patient, uanset Hgb niveau akut blodtab med tegn p utilstrkkelig vvsoxygenering Hgb< 4,5 mmol/l hos hjerte/lunge rask patient THROMBOCYT komponenter; indikation Trombocyttal <50 x 109/l i forbindelse med kirurgisk eller andet invasivt indgreb I forbindelse med massiv (>1 blodvolumen) transfusionsbehandling og trombocyttal < 50 x 109/l, eller manglende laboratorietal Diffus mikrovask. Bldning hvor laboratoriesvar mangler, eller hvor thrombocyttal < 100 x 109/l FRISK FROSSEN PLASMA; indikation Diffus mikrovaskulr bldning efter massiv (>1 blodvolumen) transfusion Koagulationsfaktor II+VII+X< 0,4 eller INR > 1,5. APTT > 1,5 x normalvrdi

Koagulations problematik.
Ved behandlingskrvende postpartum bldning kan det vre svrt at skelne om rsagen er kirurgisk eller medicinsk, og kirurgisk bldning kan hurtigt blive medicinsk. Derfor er man ndt til, sidelbende med stabilisering af patienten og afklaring af bldningskilde, at vurdere koagulationsstatus og evt behandle derefter. En aktivering af koagulationssystemet br overvejes senest nr bldningen bliver transfusionskrvende.

44

Ved postpartum bldning fx som flge af atoni ses ofte hyperfibrinolyse med faldende fibrinogen og stigende D-dimer. vrige koagulationstal er initialt normale, men ndrer sig med blodtabet. Ved DIC findes faldende Antitrombin og trombocytter samt stigende D-dimer, APTT og INR. DIC kan udvikles i forlngelse af hyperfibrinolyse hos ptt med stort blodtab og trykfald, eller pt kan debutere med DIC, hvilket oftest ses hos risikopatienter med foetus mors, preklampsi, amnionemboli eller abruptio. Hvis pt ikke er risikopatient br man ved intraktabel postpartum bldning, hvor kirurgisk bldning er udelukket, betragte bldningen som hyperfibrinolytisk, indtil koagulationsstatus foreligger. Behandlingen er frisk frosset plasma (indeholdende fibrinogen), evt fibrinogenkoncentrat samt cyklokapron 1 g iv, hvilket blokerer fibrinolysen. Sfremt der er mistanke om eller klinisk risiko for DIC, gives desuden antitrombin koncentrat. Hvis koagulationsstatus bekrfter hyperfibrinolysen og viser meget lav fibrinogen, hj D-dimer samt i vrigt nsten normale tal, kan cyklokapron forsttes 1 dgn og evt suppleres med behandling med fibrinogen koncentrat. Ved kendt risikopatient eller hvor koagulationsstatus viser DIC eller begyndende DIC er cyklokapron ikke gavnligt. Man skal da give frisk frosset plasma, evt antitrombin koncentrat. Dette er en specialistopgave og br foreg i samarbejde med anstesilge og evt efter konference med koagulations lge. NovoSeven, et koagulationsfaktor VIIa-prparat udviklet specialt til hmofilipatienter med antistoffer over for koagulationsfktorer er forsgt anvendt til ptt med store intraktable bldninger, men dokumentationen er fortsat spinkel. Koagulationsstatus: Trombocytter, P-Antithrombin, P-Fibrinogen, D-dimer, APTT, INR.

45