Lasersko zavarivanje tkiva Spajanje tkiva primjenom toplinske energije prvi je puta opisano ezdesetih godina prolog stoljea

prilikom zahvata sa vruim hvataljkama. Godine 1964. neodimijskim laserom spojene su male krvne ile-to je ujedno bio i prva zabiljeena primjena lasera za toplinsko spajanje tkiva. Od tada je proveden velik broj eksperimentalnih studija koristei razne tipove lasera za zavarivanje mekih tkiva kao to su krvne ile, dunik, hrskavice, slezena, ivci, probavni trakt i slino. Ulaskom u 21. stoljee lasersko zavarivanje tkiva doseglo je toku u kojoj prelazi iz laboratorijske u stvarnu kliniku primjenu.

Potencijal i razvoj laserskog zavarivanja tkiva Izvedivost laserskog zavarivanja tkiva prvi su put pokazali Yahr i Strully godine 1964. kada su neodimijskim laserom uspjeli spojiti sitne krvne ile. Godine 1979. Jain i Gorisch zabiljeili su prvu ponovljivu eksperimentalnu primjenu laserskog zavarivanja tkiva. U tom eksperimentu, neodymium:yttrium-aluminium-garnet (Nd:YAG) laser je koriten za mikrovaskularno spajanjekarotidnih i femoralnih arterija takora. Princip laserskog zavarivanja je slijedei: laserska energija se apsorbira u vodi na infracrvenim valnim duljinama i u hemoglobinu i melaninu na vidljivim valnim duljinama, to rezultira zagrijavanjem proteina unutar ciljanog tkiva. Kako temperatura i vrijeme rastu , strukturalni proteini prolaze denaturaciju i konformacijske promjene, proces koji se naziva koagulacija. U tablici 1 pokazani su neka od karakteristika trenutno dostupnih medicinskih lasera.

Tablica 1:Karakteristike medicinskih lasera

Prednosti laserskog zavarivanja tkiva Iako laser ne moe zamijeniti avove u svim primjenama, pokazano je da moe postii funkcionalnost usporedivu sa onom konvencionalnih tehnika ivanja, uz dodatne prednosti, kao to su umjereno smanjenje vremena zahvata, smanjenje potrebe za poznavanjem tehnika ivanja, smanjenje trauma izazvanima iglom i avovima, smanjenje reakcije na strana tijela i smanjenje krvarenja. Spojevi nastali laserskim zavarivanjem imaju tendenciju breg zarastanja, mogunost rasta i postiu bolja kozmetika svojstva. Zavarivanje takoer ima potencijal stvaranja potpunog ava, omoguujui vodonepropusnost, to je od kritine vanosti kod neurokirurkihi vaskularnih zahvata. Ogranienja laserskog zavarivanja tkiva Kao to je pokazano, lasersko zavarivanje tkiva ima razne prednosti koje su postignute u eksperimentalnoj primjeni. Takoer postoje i dva nedostatka: prvi je niska vrstoa rezultirajueg spoja, posebice u akutnoj fazi zarastanja do 5 dana nakon zahvata; drugi je toplinsko oteenje tkiva uslijed izravnog laserskog zagrijavanja i uslijed provoenja topline. Tehniki problemi s apozicijom tkiva i slaboj ponovljivosti su takoer zabrinjavajui. Spojevi niske vrstoe mogu dovesti do oticanja ili ak pucanja tkiva. Taj problem se pokuao rijeiti primjenom jednog do etiri privremenih avova za pridravanje, no to je operativni zahvat inilo kompliciranijim. Drugi pristup rjeavanju tog problema postoji u vidu nanoenja dodatnog sloja tkiva na mjesto zahvata. To uvelike poboljava kvalitetu spoja i sprjeava reakcije organizma na strano tijelo, ali ini zahvat sloenijim te zahtijeva posebno pripremljena tkiva. Toplinska oteenja tkiva predstavljaju najvei problem pri upotrebi lasera u medicini. Zavarivanje tkiva se postie laserski induciranim zagrijavanjem tkiva do razine koja moe prouzroiti trenutna nepovratna oteenja strukturnih proteina tkiva. Rezultirajua denaturacija proteina nije specifina samo za ciljano tkivo, ve se zagrijavaju sve ozraene povrine. Glavni cilj laserskog zavarivanja tkiva jest prouzroiti koagulaciju eljenog volumena tkiva sa minimalnim utjecajem na okolno zdravo tkivo. CO2 laser se pokazao najboljim za spajanje tankih tkiva zbog svoje male prodornosti (17 m) u tkivo. Meutim, pri spajanju debljih tkiva, CO2 laserom ne moemo ostvariti potpuno brtvljenje spojnog mjesta. Tada je potrebno koristiti vie razine zraenja ili dulja vremena ozraivanja, to moe prouzrokovati izgaranje tkiva ili proirenje temperaturne zone na okolno zdravo tkivo. Argonski laser ima mnogo veu prodornost u tkivo (500 - 714 m), te je prikladniji za upotrebu kod debljih tkiva. Ovdje se problem javlja u nejednolikoj koncentraciji

hemoglobina, melanina i vode u tkivu, te u nejednolikoj debljini tkiva. Radi toga postoji tanka granica izmeu uspjenog i neuspjenog zavara. dakle, kao i kod CO2lasera, previsoke razine zraenja rezultiraju suenjem i skupljanjem tkiva, dok preniske razine zraenja rezultiraju preslabim zavarom. Kirurzi openito trae vidljive simptome zagrijavanja tkiva, kao to su diskoloracija, suenje i kontrakcija. Kada se primjete navedeni simptomi, kirurg prekida spajanje tkiva. Ti indikatori su poprilino subjektivni i nepouzdani. Kao to je ranije navedeno, tkivo ima nejednoliku koncentraciju melanina, hemoglobina i vode, kao i nejednoliku debljinu. Zbog toga kirurg nikada ne moe sa sigurnou znati kada e neki od tih simptoma nastupiti i kakva e biti kvaliteta zavara. Primjena rashladnih sprejeva za hlaenje mjesta zavara dala je poprilino dobre rezultate. Hlaenjem sprejevima smanjuje se toplinsko oteenje i time poveava vrstoa zavara. Takoer se razmatraju mogunosti ozraivanja tkiva kroz dodatno sredstvo, poput vode ili SALINE. Kako voda ima oko 2 puta vei konvekcijski faktor od zraka, tkivo bi se moglo u vodi hladiti uinkovitije nego na zraku. Dodue, zbog male dubine penetracije u vodi veine infracrvenih lasera koji se primjenjuju za zavarivanje tkiva, nedovoljna koliina energije moe dosei tkivo i onemoguiti eljenu koagulaciju. Dobro pozicioniranje rubova tkiva takoer je vrlo bitno za uspjeno zavarivanje. ak i najmanje praznine mogu djelovati kao toke u kojima e zavar biti lo, te e dovesti do odvajanja tkiva. Kao rjeenje tog problema koriste se instrumenti za mehaniko spajanje avovima i razni mehaniki instrumenti za pozicioniranje, koji vrsto pridravaju rubove tkiva. Pokazalo se da tom metodom kvaliteta tkiva znaajno raste sa poveanjem pritiska na rubove tkiva.

Slika 1: Koraci pri mikrovaskularnom laserskom zavarivanju sa diodnim laserom

Pri zavarivanju krvnih ila, genitourinarnog i gastrointestinalnog trakta potrebno je obratiti pozornost na zadebljanje (stenozu) do kojeg moe doi. Taj se problem rjeava topivim stentovima kako bi se razdvojila vanjka i unutarnja stijenka tih tkiva i omoguilo lake i bre zavarivanje.

Fotokemijsko zavarivanje Fotokemijsko zavarivanje se istrauje kao alternativna metoda spajanja tkiva bez koritenja topline i toplinskih oteenja tkiva koje uzrokuje. Ta metoda koristi kemijske umreavajue tvari (agense) koji, kada se aktiviraju svjetlom, stvaraju kovalentne mree izmeu kolagenih vlakana sadranih u tkivu. U teoriji, ova metoda trebala bi stvoriti snanije veze, nego lasersko zavarivanje koje stvara nekovalentne veze. Agensi koriteni za fotokemijsko zavarivanje su 1,8-naftalimid, riboflavin-5-fosfat (R-5-P), fluorescein (Fl), metilenska plava (MB) i N-hidroksipiridin-2-tion (N-HPT).Tablica 2 prikazuje maksimalne apsorpcije i apsorpcijske koeficijente za tipine valne duljine lasera za svaki od gore navedenih agensa.

Tablica 2: Apsorpcijski maksimumi i koeficijenti za este agense u fotokemijskom zavarivanju

Od posebnog znaaja je injenica da fotoaktivno zavarivanje tkiva ne ovisi o ljekovitim svojstvima krvnih ila. Mogunost metode da popravi neprokrvljeno (avaskularno) tkivo moe se iskoristiti kao velika prednost u mnogim ortopedskim primjenama. Daljnje studije kojima treba odrediti optimalne parametre tretmana potrebne su prije klinike primjene ove metode.

Lasersko lemljenje tkiva Potencijal i razvoj laserskog lemljenja tkiva Prilikom rjeavanja problema niske vrstoe zavara i toplinskih oteenja povezanih s laserskim zavarivanjem tkiva pokazala su se korisnim 2 napretka: dodavanje endogenog i egzogenog dodatnog materijala kao lema; i primjena kromofora specifinih za odreene valne duljine lasera. Kromofori su nositelji boja, skupina atoma koja, kao sastojak organskih spojeva, daje ovima obojena svojstva. Moda jo malo tu naodopunit o njima. Dodavanje endogenih i egzogenih materijala pomae odrati pravilan odnos izmeu rubova tkiva i ojaati ranu, pogotovo tijekom akutne postoperativne faze zarastanja, istovremeno titei osnovno tkivo od prekomjernog toplinskog oteenja uzrokovanog izravnom apsorpcijom laserskog svjetla. Korisni dodatni materijali mogu biti krv, krioprecipitati (obino plazma), fibrinogen i albumin. Primjena kromofora za specifine valne duljine omoguuje diferencijalnu apsorpciju izmeu obojenog podruja i okolnog tkiva. Prednost ove metode jest da itavo podruje moe biti osvijetljeno laserskom svjetlou, ali energija biva apsorbirana selektivno samo na ciljano obojenom podruju. Stoga se uklanja potreba preciznog fokusiranja i ciljanja laserskom zrakom. Osim toga, zbog poveane karakteristike apsorpcije obojenog tkiva ili lema, mogu se koristiti laseri nie razine zraenja kako bi se postigao isti uinak, poveavajui sigurnost metode. Primjeri boja koje su koritene u ovoj metodi su carbon black i Fen 6, indocyanine green (ICG), eljezni oksid i fluorescin, fuchsin, crystal violet, chlorin(e6) i fluorescin isothiocyanate.

Slika 2: Intraoperativni prikaz laserski zalemljenog tibijalnog ivca takora

Kombinacija albumina i ICG boje sa ~800-nm diodnim laserom je postala najpopularnija i najprihvaenija. Sastojak osjetljiv na svjetlost u proteinskom lemu je ICG boja, koja ima maksimalni apsorpcijski koeficijent od 2*105 M-1 cm-1 na valnoj duljini 805 nm. Boja je topiva u vodi i prvenstveno se vee na proteine albuminskog seruma, time osiguravajui da apsorbirana toplina bude uinkovito provedena na proteine lema. Kako je izravna apsorpcija tkiva na ovim valnim duljinama lasera vrlo niska, obojeni lem apsorbira veinu energije upadne svjetlosti. Zbog toga je toplinsko oteenje okolnog tkiva izazvano izravnom apsorpcijom laserskog svjetla svedeno na minimum. Poveana temperatura na mjestu spajanja tijekom ovog zahvata denaturira albuminski lem, omoguujui mu da se vee s tkivom. Rezultirajui koagulat lema nije imunogen i postepeno se apsorbira tijekom procesa zacjeljivanja. Upravo taj koagulat lema poveava poetnu vrstou zavara. Metoda laserskog lemljenja tkiva pokazala se mnogo brom od konvencionalnih metoda ivanja, istovremeno dajui trenutni nepropusni spoj tkiva sa poboljanim kozmetikim svojstvima i manje intraoperativnih komplikacija.

Slika 3: av s najlonskom niti (dolje) i laserski zalemljen spoj s albuminskim serumom i CO2 laserom (gore) na zejoj koi 10 dana nakon zahvata

Najnovija dostignua u svjetlosno aktiviranim kirurkim adhezivima Iako su gore navedene metode obeavajue za primjenu u skoroj budunosti laserskog spajanja tkiva, postoje i problemi koje jo treba rjeiti. Tonije, postoje etiri nedostatka kod laserskog lemljenja tkiva. (1) Kruti proteinski lemovi su isprva oblikovljivi, ali brzo se sue i postaju veoma krhki i kruti. Kao takvi, teko se primjenjuju na tkiva sloenije geometrije. Tekui lemovi, u drugu ruku, imaju tendenciju curenja sa mjesta primjene prije nego to doe do denaturacije laserom. (2) Proteinski lemovi su topivi u fiziolokim otopinama prije denaturacije, to moe biti problematino prilikom primjene. Dodatno, kako su ti lemovi osjetljivi na razrijeivanje krvlju tokom zahvata, lem moe proi mehaniku promjenu koja moe oslabiti vezu tkiva i lema. (3) Bilo da se voda ili boja koristi kao kromofor, vie energije se openito apsorbira u blizini gornjeg dijela lema, blie izvoru lasera. Ozraivanje lema rezultira stvaranjem temperaturnog gradijenta du dubine lema. To je pokazano na slici X. Ovisno o temperaturnom gradijentu i izloenosti laseru, gornji dijelovi lema mogu postati prekoagulirani, dok e kritino podruje, spoj tkiva i lema, ostati netaknuto. Ta neuniformna denaturacija uzdu debljine lema moe dovesti do nestabilnih veza lema i tkiva. (4) Postizanje dobre apozicije izmeu rubova tkiva tijekom spajanja cjevastih tvorevina, poput krvnih ila, je vrlo teko. Dodatno, postoji visok rizik spajanja vanjske i unutarnje stijenke tokom zahvata, to dovodi do zadebljanja (stenoze) na mjestu zahvata. Zadebljanje dovodi do daljnjeg zaepljenja ile.

Istraivai nastavljaju traiti nove vrste svjetlosno aktiviranih adheziva kojima bi se rjeili navedeni problemi i nedostatci vezani uz trenutne metode laserskog lemljenja tkiva. Nedavna otkria ukljuuju razvoj: (1) Poluvrstih lemova i lemova ojaanih polimerima kao sredstva za poveanje fleksibilnosti adheziva (2) Pre denaturiranih lemova kao sredstva za poveanje stabilnosti adheziva u fiziolokim otopinama prije denaturacije laserom (3) Slojevitih lemova koji sadre razliite koncentracije kromofora kao sredstva za poboljanje kontrole temperaturnog gradijenta kroz adheziv tijekom ozraivanja laserom (4) Stentova kao sredstva za pomo pri pozicioniranju tkiva tijekom zahvata laserom Poluvrsti i polimerima ojaani lemovi Poboljanja na tekuim i krutim proteinskim lemovima dovela su do otkria poluvrstih lemova nainjenih od hidroksipropilmetilceluloze (HPMC), albumina i vode.HPMC je sintetiki, u vodi topivi polisaharid koji se sigurno primjenjuje kod ljudi i ivotinja sa sniavanje razine kolesterola. Drugo otkrie ukljuuje sintetike polimere, koji u kombinaciji s albuminskim serumom pruaju boju savitljivost i vrstou nego sami albuminski lemovi. Jedan od tih sintetikih polimera je PLGA-kopolimer glikolne kiseline i mlijene kiseline, biorazgradiv je u organizmu, te se lako proizvodi u raznim debljinama lijevanjem otopine. Dodavajui sol u polimernu mjeavinu tijekom faze lijevanja, dobivaju se membrane eljene razine poroznosti, kao to pokazuje slika X. Rezultirajua porozna membrana brzo apsorbira mjeavinu albuminskog seruma i kromofora, tj. lem. Razni lijekovi, poput antibiotika, anestetika, hemostatika i faktora rasta, mogue je dodati u tu polimernu membranu koja ve sadri proteinski lem. Time se moe dobiti na vrstoi spoja i kvaliteti zarastanja rane. Konano, razinu degradacije polimerne membrane, to jest otputanje lijeka, mogue je kontrolirati mijenjajui strukturu polimera. McNally je pokazao da granini tlak pucanja (prskanja) ile popravljene ovom metodom ima jednaku vrijednost kao i granini tlak netaknute zdrave ile.Dodatno, popravci tkiva sa adhezivnim tehnikama obavljaju se puno bre nego ivanjem.

Predenaturirani lem Prije postupka laserske denaturacije, proteinski lemovi imaju tendenciju razgradnje u samo nekoliko minuta nakon aplikacije na hidrirano podruje. To moe biti dosta problematino kod veine kirurkih procedura, gdje mora postojati odreeno vrijeme izmeu aplikacije proteinskog lema i laserskog zahvata. Predenaturacija albuminsko-proteinskog lema primjenom vodene kupke temperatura izmeu 65 i 80C se trenutno istrauju kao sredstva za smanjenje topivosti proteinskog lema u fiziolokim otopinama. Predenaturacija krutog proteinskog lema poboljava njegovu savitljivost, to je svojstvo vrlo korisno za proizvodnju savitljivih stentova koji se sada primjenjuju za beavno spajanje mokraovoda.

Postojei patenti za lasersko spajanje tkiva

US patent 6,221,068 B1 24.4.2001. Method for welding tissue Nathaniel Fried, Baltimore, MD; Joseph T. Walsh, Jr., Evanston, IL

Navedeni patent radi na principu ozraivanja tkiva kratkim intervalima laserske svjetlosti (Nd:YAG laser), sa odgovarajuim stankama izmeu svakog intervala ozraivanja kako bi se tkivo moglo ohladiti radi sprjeavanja toplinskih oteenja.