MAJLIS LATIHAN PERTANIAN KEBANGSAAN (NATC) BORANG PENDAFTARAN PELATIH

KP/NATC/BK/01 KP/NATC/BK/02 KP/NATC/BK/03 KP/NATC/BK/04 : Maklumat Diri Pelatih : Borang Pengakuan dan Pemeriksaan Kesihatan : Perakuan Kebenaran Bius dan Pembedahan : Ikrar Pelatih dan Lepas Tanggung

Nama

No. Kad Pengenalan

No. Pelatih
(isi selepas mendaftar)

PENTING Sila lengkapkan semua maklumat di borang-borang pendaftaran (KP/NATC/BK/01 KP/NATC/BK/04) sebelum hadir pada hari pendaftaran. Syarat untuk menjadi saksi untuk borang NATC ini meliputi Pegawai Kerajaan Kumpulan Pengurusan & Profesional (Kump. A), Pengetua Sekolah Kerajaan, Penghulu, Pesuruhjaya Sumpah, Pegawai Undang-Undang, EXCO Kerajaan Negeri dan Ketua Kampung.

KP/NATC/BK/O1
MAKLUMAT DIRI PELATIH Nama Penuh
(Huruf Besar)

No. Kad Pengenalan Alamat Surat Menyurat No Telefon untuk dihubungi E-mel (jika ada) Bangsa

Agama MAKLUMAT AKADEMIK

(Tanda pada ruang di sebelah kelayakan)

UPSR PMR KURSUS YANG DITAWARKAN TAHAP KURSUS

SPM/SPMV* LAIN-LAIN (Nyatakan)

MAKLUMAT WARIS Bapa/Penjaga * Nama: No. Kad Pengenalan: Alamat Rumah Ibu Nama: No. Kad Pengenalan: Alamat Rumah

No. Telefon : Alamat Pejabat

No. Telefon : Alamat Pejabat

No. Telefon :

No. Telefon : PENGAKUAN PELATIH Saya mengakui bahawa segala maklumat yang diberikan adalah benar lengkap dan terkini. Tarikh: Tandatangan:

*potong yang tidak berkenaan

KP/NATC/BK/O2 MAJLIS LATIHAN PERTANIAN KEBANGSAAN (NATC) HEALTH DECLARATION AND MEDICAL EXAMINATION FORM
Borang perakuan dan Pemeriksaan Kesihatan
Instruction (i) (ii) Arahan : (Kindly use BLACK ink ball pen only to fill up this form) - to be completed by candidate - to be completed by a certified physician.

Health Declaration Medical Examination

: (Sila gunakan pen mata bola berdakwat HITAM sahaja untuk mengisi borang ini dan serahkan kepada NATC apabila lengkap)

(i) Pengakuan Kesihatan - diisi oleh calon (ii) Pemeriksaan Kesihatan - diisi oleh pegawai perubatan yang diiktiraf ___________________________________________________________________________________________ PERSONAL DETAILS Maklumat Peribadi Name : Nama : Identity Card Number Nombor Kad Pengenalan : : -

Date of Birth : / / Tarikh Lahir : / / ___________________________________________________________________________________________ Sex : Male [ Jantina : Lelaki [ ] Female [ ] Perempuan [ ] Marital Status :Single [ ] Status :Bujang [ Perkahwinan ] Married [ ] Berkahwin [ ] Other :______________ ] Lain-lain :___________

Home Address Alamat Kediaman

Contact Number No. untuk dihubungi

: :

___________________________________________________________________________________________ Name, relationship and address of next of kin Nama, hubungan dan alamat waris Contact Number No. untuk dihubungi : :

___________________________________________________________________________________________

HEALTH DECLARATION
Borang perakuan Have you ever suffered any of the following conditions? Pernahkah anda mengalami masalah-masalah kesihatan berikut? Plase mark in appropriate column Sila tandakan di ruang berkenaan YES NO

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18.

ILLNESS (Penyakit) Pychiatric illness (Sakit Jiwa) Epilepsy (Sawan) Migraine (Migrain) Hysteria (Histeria) Allergi Rhinitis (Resdung) Asthma (Lelah) Tuberculosis (PTB) (Batuk Kering) Hypertension (HPT) (Darah Tinggi) Diabetes Mellitus (DM) (Kencing Manis) Heart Diseases (Penyakit Jantung) Thyroid Diseases (Penyakit Tiroid) Kidney Diseases (Penyakit Buah Pinggang) Gastric (Penyakit Gastrik) HIV / AIDS Cancer (Barah) Venereal Diseases (Penyakit Kelamin) Leukemia (Leukimia) Hepatitis (Hepatitis)

Please State (Sila nyatakan) Other illnesses (Penyakit-penyakit lain)

____________________________________________________________________________________ Operation/Surgical (Pembedahan)

____________________________________________________________________________________ Allergic (Alahan)

____________________________________________________________________________________ 2

Family Medical History (Sejarah Kesihatan Keluarga)

____________________________________________________________________________________ Disability/Handicap (Kecacatan)

____________________________________________________________________________________ I certify that the above information is true and complete, and agree that any misrepresentation or deliberate omissions of a material fact on this form may result in my not being permitted to enter a program, or my result in termination. I hereby grant National Agriculture Training Council (NATC), permission to share information contained in my Medical Examination Form. Saya dengan ini mengaku bahawa maklumat di atas adalah benar dan lengkap dan bersetuju sekiranya terdapat maklumat yang tidak benar atau dengan sengaja tidak menyatakan perihal sebenar di dalam borang ini akan menyebabkan saya tidak dibenarkan mengikut program yang ditawarkan atau menghadapi kemungkinan ditamatkan daripada program. Saya dengan ini memberi kebenaran kepada Majlis Latihan Pertanian Kebangsaan (NATC) untuk berkongsi maklumat yang terdapat di dalam Borang Pemeriksaan Kesihatan saya.

____________________________________________________________________________________ Signature Date Tandatangan Tarikh

CONFIDENTIAL MEDICAL EXAMINATION (Physician must complete all questions and give additional comment where necessary. Kindly note that physician is responsible for the information, suggestion and recommendation regarding the candidates health given in this form)

Candidate Name

Date of Birth

/ / ____________________________________________________________________________________ PHYSICAL EXAMINATION WEIGHT BLOOD PRESSURE SKIN EYE VISION TEST (RT) HEIGHT PULSE COLOR EYE VISION TEST (LT)

Are there any abnormalities of the following systems? If yes, decribe fully using additional sheet if necessary. SYSTEMS Skin Head Eyes Ears Nose Mouth Neck Chest Breasts Cardiovascular Chest Heart Murmur Abdomen Genitourinary Extremities Neurologic NORMAL ABNORMAL COMMENT

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16.

URINE TEST NAD WBC RBC PROTEIN GLUCOSE

HEPATITIS TEST POSITIVE NEGATIVE

PREGNANCY TEST POSITIVE NEGATIVE

Is the candidate now under treatment for any physical or emotional condition? ____________________________________________________________________________________ Do you have any specific recommendations for the health care of this candidate? ____________________________________________________________________________________ By history and physical examination, is this candidate a carrier of any communicable diseases? ___________________________________________________________________________________ RESULT Medically fit Unfit Limited Capability

____________________________________________________________________________________ Physician Signature Date ___________________________________ Post and Qualification

Note

: In completing this form, particular attention should be paid to the following points:(a) X- ray of chest to rule out any turberculosis or coronic pulmonary disease: where the film is entirely normal it need not be forwarded. In case any abnormality is noted, the film should be sent with this report. (b) Kidneys no evidence fo renal lesion should be present (c) Eyesight severe defect in vision should be not be passed. 5

KP/NATC/BK/03 PERAKUAN KEBENARAN BIUS DAN PEMBEDAHAN

Pengarah, Majlis Latihan Pertanian Kebangsaan Malaysia (NATC) Kementerian Pertanian Dan Industri Asas Tani Saya (Nama Bapa/Ibu/Penjaga) * Nombor Kad Pengenalan : bapa/ibu/penjaga * kepada pelatih bernama : yang ditawarkan pengajian/sedang belajar di ..............................................., dengan ini memberi kuasa kepada tuan atau wakil tuan untuk menandatangani kebenaran bagi pihak saya jika pada pandangan doktor, calon ini memerlukan rawatan bius atau/dan pembedahan, sedangkan saya tidak dapat hadir pada masa yang diperlukan. Saya juga tidak akan mendakwa atau mengambil sebarang tindakan terhadap Kementerian Pertanian Dan Industri Asas Tani sekiranya berlaku sebarang kemungkinan yang timbul daripada prosedur tersebut. Dalam masa kecemasan, pihak tuan boleh menghubungi saya sepertimana maklumat berikut :a. b. c. d. Telefon rumah Telefon pejabat Telefon bimbit Telefon waris/jiran

Disahkan Oleh :

Disaksikan Oleh :

Tandatangan Bapa/Ibu/Penjaga * Nama :

Tandatangan Saksi Nama : No.K/P : .. Tarikh :

No. K/P : ... Tarikh : .

potong yang mana tidak berkenaan

KP/NATC/BK/04
IKRAR PELATIH DAN LEPAS TANGGUNG
(A) IKRAR PELATIH

Bahawa sesungguhnya saya _______________________________________________ No. Kad Pengenalan _________________________ berikrar akan mematuhi segala peraturan-peraturan yang ditetapkan oleh Majlis Latihan Pertanian Kebangsaan (NATC) dari masa ke semasa serta syarat yang ditetapkan untuk sesuatu kursus yang saya ikuti. Saya juga berjanji tidak akan melibatkan diri dalam apa jua aktiviti yang tidak diingini, yang akan mencemarkan nama Kementerian Pertanian dan Industri Asas Tani Jika saya didapati melakukan kesalahan seperti di atas semasa saya masih menjadi pelatih, saya dengan rela hati sedia menerima hukuman yang diputuskan oleh pihak Majlis Latihan Pertanian Kebangsaan, termasuk diberhentikan dari menjadi pelatih, dan ibu bapa atau penjaga saya, tidak akan membuat sebarang bantahan atau tindakan undang-undang ke atas hukuman yang diambil terhadap saya. Tandatangan Pelatih :____________________________________________ Nama :____________________________________________

No. Kad Pengenalan :_____________________________________________ Tarikh (B) 1. :_____________________________________________ LEPAS TANGGUNG Saya sebagai pelatih ....................................perlu mengikuti semua aktiviti pembelajaran dan kokurikulum yang berkaitan sepanjang latihan saya, termasuk latihan industri dan lawatan sambil belajar dari masa ke semasa. Saya faham bahawa semasa menjalani semua aktiviti pembelajaran dan kokurikulum yang berkaitan, sekiranya berlaku kecederaan pada diri saya atau kehilangan dan kerosakan pada harta benda adalah tanggungjawab saya sendiri. Saya ibu/bapa/penjaga* tidak akan membuat sebarang aduan, bantahan dan tuntutan yang terbit daripada aktiviti tersebut. Maka dengan ini, saya melepaskan tanggungan Majlis Latihan Pertanian Kebangsaan (NATC) atau Kerajaan Malaysia dan wakil-wakilnya, kakitangan dan pekerja-pekerja daripada dan terhadap segala tindakan dan tuntutan yang terbit daripada kejadian tersebut. Disahkan Oleh : ______________________Disaksikan Oleh: ______________________

2.

Tandatangan Ibu/Bapa/Penjaga*

Tandatangan Saksi

Nama : ______________________________Nama : ______________________________ Nombor K/P : _________________________Cop Jawatan : ________________________ Tarikh : ______________________________Tarikh : ______________________________ *Potong yang tidak berkenaan