BORANG KPT/JORDAN/2012

BORANG PERMOHONAN DAN PENDAFTARAN PELAJAR KE UNIVERSITI DI JORDAN

___________________________________________

BAHAGIAN EDUCATION MALAYSIA JABATAN PENGAJIAN TINGGI KEMENTERIAN PENGAJIAN TINGGI ARAS 4, NO 2, MENARA 2, JALAN P5/6, PRESINT 5, 62200 PUTRAJAYA

Untuk Kegunaan Pejabat

Tarikh Terima Permohonan

Untuk Kegunaan Pemohon

Nama Pemohon

Tarikh Tindakan diambil Status Semakan Lengkap/ Tidak lengkap

(Potong mana yang tidak berkaitan)

Kursus Dipohon/ Peringkat Pengajian

Universiti/Cawangan Yang Dipohon

Tandatangan Pegawai Sesi Akademik Cop Rasmi

Tel : 03-8870 6611/6627/6631 Faks : 03-8870 6887 Laman Web : http://jpt.mohe.gov.my

SENARAI SEMAK PERMOHONAN KE UNIVERSITI DI JORDAN (untuk kegunaan pemohon)

Sila lengkapkan borang-borang yang berkaitan seperti mana yang disenaraikan di bawah dan pastikan dokumen-dokumen sokongan yang telah disahkan adalah mencukupi sebelum dikemukakan untuk tindakan Jabatan ini. Perhatian: i. ii. Borang yang tidak lengkap tidak akan diproses Tandakan () jika maklumat/dokumen disediakan dengan lengkap dan mencukupi. 1) Dua (2) salinan borang KPT/JORDAN/2012 (Borang permohonan dan pendaftaran Pelajar ke Universiti Jordan) Dua (2) sijil terjemahan Sijil Pelajaran Malaysia (SPM) dalam Bahasa Arab Dua (2) terjemahan Sijil Lahir dalam Bahasa Arab Terjemahan Sijil Lahir dan sijil SPM dalam Bahasa Arab perlu dibuat di Institut Terjemahan Negara Malaysia (ITNM) sahaja. (SILA RUJUK ALAMAT DISERTAKAN) Terjemahan Sijil Lahir dan sijil SPM dalam bahasa Arab WAJIB disahkan di Bahagian Konsular, Wisma Putra PUTRAJAYA. (SILA RUJUK ALAMAT DISERTAKAN) 6) 7) 8) 9) Dua (2) salinan pengesahan laporan perubatan yang disahkan Dua (2) salinan terjemahan Sijil SPM dan sijil Lahir dalam bahasa Arab yang disahkan Dua (2) salinan Kad Pengenalan, Sijil Lahir dan Sijil SPM yang disahkan Enam (6) Keping gambar berukuran passport dan ditulis nama pemohon di belakangnya. Lima (5) salinan passport Malaysia dengan tempoh sah sekurang-kurangnya satu (1) tahun yang telah disahkan. Bank Draf sebanyak USD 50.00 (Kecuali Bank Islam dan Bank Muamalat tidak diterima) atas nama (Director, Education Malaysian Jordan) Sampul surat bersaiz 11 cm x 22 cm beralamat sendiri dan bersetem RM 0.60 Tandakan ()

2) 3)

10)

11)

12)

Perhatian:
i. Dokumen-dokumen sokongan berikut perlu disahkan oleh Pegawai Kanan Kerajaan (Kumpulan A)/Ahli Dewan Undangan Negeri/Pesuruhjaya Sumpah/Pengetua/Guru Besar/Ketua Kampung/Penggawa/Penghulu sebelum dikemukakan kepada Jabatan ini selewat-lewatnya atau pada 18 MEI 2012 (Jumaat) Pemohon hendaklah mengemukakan atau menunjukkan dokumen asal kepada pengesah bersama salinannya untuk ditandatangani.

ii.

BORANG KPT/JORDAN/2012

BAHAGIAN EDUCATION MALAYSIA JABATAN PENGAJIAN TINGGI KEMENTERIAN PENGAJIAN TINGGI MALAYSIA ARAS 4, NO 2, MENARA 2, JALAN P5/6, PRESINT 5 62505 PUTRAJAYA

PERMOHONAN DAN PENDAFTARAN PELAJAR KE UNIVERSITI DI JORDAN SESI 20___/20___

SILA LEKATKAN GAMBAR BERUKURAN PASPORT DI SINI

A.
1.

MAKLUMAT PELAJAR

Nama Penuh (huruf besar):

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

No. Kad Pengenalan: No. Pasport Tarikh Lahir Tempat Lahir Warganegara : : : :

Jantina [tandakan ( ) yang berkaitan] : Alamat Tetap :

Lelaki

Perempuan

Poskod 9. 10. 11. No. Telefon : No. Telefon Bimbit : E-mel :

BORANG KPT/JORDAN/2012

B.
1.

MAKLUMAT IBUBAPA/PENJAGA
Nama Ibubapa/Penjaga (huruf besar):

2. Hubungan dengan pelajar : 3. Alamat :

Poskod 4. 5. 6. Pekerjaan : No. Telefon : No. Telefon Bimbit :

C.

MAKLUMAT KURSUS PENGAJIAN YANG DIPOHON

: _________________________________________________

1. Nama Kursus/Bidang

2. Peringkat Pengajian

: _________________________________________________

3. Nama Institusi Di Jordan

: Pilihan Pertama: _________________________________________________ Pilihan Kedua: _________________________________________________ Pilihan Ketiga: _________________________________________________

4. Sesi Pengajian

: _________________________________________________

Saya mengaku bahawa segala keterangan yang diberikan adalah benar.

Tandatangan Pemohon : ___________________________ Tarikh : _____________

BORANG KPT/JORDAN/2012

D.

MAKLUMAT KELAYAKAN AKADEMIK

Sijil Pelajaran Malaysia (SPM)/kelulusan yang diiktiraf setaraf dengannya oleh Kerajaan Malaysia (Tahun ) Aliran : *Sains/Sastera No. Angka Giliran Nama Pusat Peperiksaan : : Keputusan Peperiksaan Mata Pelajaran Gred Mata Pelajaran Gred

1.

*Potong mana yang tidak berkaitan

2.

Sijil Tinggi Persekolahan Malaysia (STPM)/Diploma/ Matrikulasi/kelulusan yang diiktiraf setaraf dengannya oleh Kerajaan Malaysia ( Tahun ) Aliran : *Sains/Sastera Bidang Pengajian/Kursus Yang Diikuti : _______________________________________________ Nama Peperiksaan No. Angka Giliran Nama Pusat Peperiksaan : _______________________________________________________ : : Keputusan Peperiksaan Mata Pelajaran Gred/ Pangkat Mata Pelajaran Gred/ Pangkat

* Potong mana yang tidak berkaitan E.

MAKLUMAT PENAJAAN
1. Adakah anda ditaja oleh mana-mana agensi ( Wajib Diisi ) Ya Tidak

2. Jika ya, nyatakan nama agensi penaja : __________________________________ 4

BAHAGIAN EDUCATION MALAYSIA JABATAN PENGAJIAN TINGGI KEMENTERIAN PENGAJIAN TINGGI MALAYSIA ARAS 4, NO 2, MENARA 2, JALAN P5/6 PRESINT 5, 62200 PUTRAJAYA

PENGESAHAN PENERIMAAN BORANG PERMOHONAN

Permohonan anda telah diterima dan sedang diproses. Sebarang maklumat mengenai permohonan yang tidak lengkap atau sebarang pembetulan akan dimaklumkan kemudian. Program yang dipohon* Negara* ( *Diisi oleh pemohon ) ..... Tarikh Terima : :

BORANG KPT/JORDAN/2012

F.

PENGAKUAN TANGGUNGAN KOS RAWATAN DAN KESIHATAN

Pengarah Jabatan Penuntut Malaysia Jordan No. 24 Mohd Baseem Al-Khammash Street Sweifieh P.O. Bax 143310 Amman 11185 JORDAN Tuan, PENGAKUAN TANGGUNGAN KOS RAWATAN DAN KESIHATAN Adalah dengan ini saya ......................................................ibubapa/penjaga (Nama ibu/bapa/penjaga) kepada........................................................bertanggungjawab ke atas kesihatan (Nama Pemohon) anak jagaan saya semasa tempoh pengajian beliau di Jordan. Sekiranya beliau perlu mendapat rawatan di mana-mana institusi rawatan di Jordan, saya akan menanggung segala kos rawatan tersebut. Sekian, terima kasih. ................................................
(Tandatangan ibubapa/penjaga)

Nama ibubapa/penjaga : ................................................. No. Kad Pengenalan : ................................................

Tarikh

.......................................

MEDICAL CERTIFICATION FORM

MEDICAL CERTIFICATION FORM

The student must complete this form and hand it to the Medical Officer at the time of examination. NAME OF STUDENT :....... (IN CAPITAL LETTERS) NAME OF PARENT/ : ... GUARDIAN ADDRESS ....... ....... ....... DATE OF BIRTH OLD I.C. NO. MARITAL STATUS :. PLACE OF BIRTH : :. NEW I.C. NO. : :.. :

Have you ever suffered from :a. Spitting of blood, asthma, pleurisy, or from any .. complaint of the lungs? Rheumatism, gout, fainting fits, or rupture?.. Nervous complaint, mental disorder or fits?.. Any other disease or from serious personal injury?.. Have you been hospitalized before? For what illness?.. Are you suffering from frequent headache?..

b. c. d. e. f. g.

Are you allergic to any drug or food?.. If yes, please specify Have any members of your family or immediate relatives .. been, or are now suffering from tuberculosis, insanity or fits? I hereby declare that the information given is true and complete. Date: . Signature: Note: Please bring along your eye glasses for inspection by the medical officers (if applicable).
2

MEDICAL CERTIFICATION FORM

SECTION II :

(To be filled by the Medical Officer who examines the student)

MEDICAL EXAMINATION FOR ADMISSION TO UNIVERSITY IN JORDAN

Medical Officers are requested to make a thorough examination of the student and complete the report below.

1.

a.

Is the applicant known to you ? a).. Have you attended to him/her before? b).. Height c).. Weight d)..

b.

c.

d.

2.

EXAMINATION OF EYES :a. b. c. Vision (uncorrected) Vision (corrected with glasses) Colour Blind a.. b.. c..

3.

EXAMINATION OF EARS :a. b. c. Any discharge present Condition of drum Acuity of hearing a.. b.. c..

4.

EXAMINATION OF TEETH

5.

EXAMINATION OF THROAT
3

MEDICAL CERTIFICATION FORM

6.

EXAMINATION OF CHEST :a. b. c. d. e. f. Any abnormally of form Expansion normal? Equal on both sides? Percussion Ausculation X-ray examination report a.. b.. c.. d.. e.. f...

7.

CONDITIONS OF HEART :a. b. c. d. e. f. Rhythm Character of impulse at Apex beat Position of Apex beat Any alteration of size Any murmurs present Exercise tolerance test a.. b.. c.. d.. e.. f...

8.

PULSE :a. b. c. Rate Character Any evidence of arterial changes a.. b.. c..

9.

BLOOD PRESSURE a. b. Mercurial manometer preferred Taking reading lying or sitting a.. b..

10.

IS THERE ANY ENLARGEMENT OF :a. b. c. The liver, or Spleen, or Any abnormal swelling in the abdomen? a.. b.. c..

MEDICAL CERTIFICATION FORM

11.

EXAMINATION OF URINE :a. b. c. d. e. S. Gravity Albumin Sugar Acetone Microscopical examination of deposit a.. b.. c.. d.. e.. a..

12.

EXAMINATION OF HERNICAL ORIFICERS EXAMINATION OF NERVOUS SYSTEM :a. b. c. d. e. f. g. Condition of patellar reflexes? Condition of ankle reflexes? Condition of plantar reflexes? Are the pupils equal ? Do the pupils react to light? Do the pupils react to accommodations? Any sensors loss?

13.

a.. b.. c.. d.. e.. f... g..

Any further re-examination which the examining officer considers necessary as a result there of .. I hereby certify that I have examined and I find that he/she is free from organic disease and is fit for admission to university in Jordan. Signature... Qualifications Hospital/Clinic.. .. .. Date :..
5

SYARAT PERMOHONAN KE UNIVERSITI DI JORDAN SESI AKADEMIK 2012/2013 1. Pemohon yang ingin mengikuti pengajian di universiti Jordan peringkat ijazah pertama hendaklah memenuhi syarat kelayakan minimum yang telah ditetapkan oleh Kementerian Pengajian Tinggi seperti berikut: i. Perubatan dan Pergigian Pemohon yang ingin mengikuti pengajian bidang perubatan atau pergigian di universiti Jordan hendaklah memenuhi syarat kelayakan minimum yang telah ditetapkan iaitu mempunyai Sijil Pelajaran Malaysia (SPM) dengan memperolehi Purata Peratusan Markah sekurangkurangnya 90% bagi keseluruhan mata pelajaran SPM termasuk lima (5) mata pelajaran sains (Biologi, Fizik, Kimia, Matematik, dan Matematik Tambahan) ATAU Memperoleh sekurang-kurangnya A- bagi semua mata pelajaran di peringkat SPM Permohonan untuk pengajian bidang kedoktoran, pergigian dan sains hendaklah memperolehi tahap lulus dalam mata pelajaran Pendidikan Islam ii. Pengajian Islam Mempunyai Sijil Pelajaran Malaysia (SPM) dengan memperoleh kepujian bagi semua mata pelajaran berkaitan ( khusus mata pelajaran Bahasa Arab ) bagi semua bidang pengajian di peringkat SPM; 2. Semua pemohon perlu menghadiri Kursus Kenegaraan anjuran Biro Tatanegara yang akan dikendalikan oleh pihak Kementerian Pengajian Tinggi Terjemahan sijil SPM dan Sijil Lahir dalam bahasa Arab perlu dibuat di Institut Terjemahan Negara Malaysia di alamat berikut: Institut Terjemahan Negara Malaysia Wisma ITNM No. 2, Jalan 2/27E Wangsa Maju, Seksyen 10 53300 KUALA LUMPUR No. Tel : 03-4149 7210 No. Faks : 03-4149 1535

3.

4.

Terjemahan sijil SPM dan Sijil Lahir perlu disahkan oleh Bahagian Konsular, Kementerian Luar Negeri di alamat berikut; Ketua Setiausaha Kementerian Luar Negeri Bahagian Konsular, Wisma Putra No.1, Jalan Wisma Putera, Presint 2 62602 PUTRAJAYA No. Tel : 03-8887 4159 No. Faks : 03-8889 2923 5. Sebarang pertanyaan bolehlah menghubungi, Bahagian Education Malaysia, Jabatan Pengajian Tinggi di talian; 03-8870 6631/6611/6627. Borang permohonan serta dokumen sokongan yang telah lengkap diisi dan mencukupi hendaklah dikemukakan kepada Bahagian ini pada atau selewat-lewatnya 18 Mei 2012 (Jumaat) di alamat berikut Pengarah Bahagian Education Malaysia Jabatan Pengajian Tinggi Kementerian Pengajian Tinggi Malaysia Aras 4, No 2, Menara 2, Jalan P5/6 Presint 5, 62200 PUTRAJAYA