ASAL

LPM/AM 18 pin. 4/94

LAMPIRAN "A"

KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI

BAGI

BULAN JULAI 2006 2/2012

MAKLUMAT PEGAWAI

Nama (Huruf Besar) No. Kad Pengenalan Gred/Kategori [Kumpulan (*)] Jawatan No. Gaji e-Mail No. Telefon No. Tel bimbit No. Fax No. A/C Bank Nama & Alamat Bank Gaji Pendapatan (RM) Elaun - Elaun Jumlah Jenis/Model No. Pendaftaran Kenderaan Kuasa (c.c) Kelas Tuntutan : A/B/C/D/E : RM : RM : RM

Alamat Pejabat

Alamat Rumah

KENYATAAN TUNTUTAN Tarikh Waktu Bertolak Sampai Tujuan / Tempat Jarak / Teksi KM / RM

Jumlah

TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN

Bagi : 500 km pertama 501 km hingga 1000 km 1001 km hingga 1700 km 1701 km dan seterusnya km x km x km x km x sen / km: sen / km: sen / km: sen / km: RM RM RM RM RM

JUMLAH TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM Teksi Bas Kereta Api Feri Lain-lain (Resit.....................................) (Resit.....................................) (Resit.....................................) (Resit.....................................) (Resit.....................................) JUMLAH TUNTUTAN ELAUN MAKAN / ELAUN HARIAN

RM RM RM RM RM RM

hari hari

x Elaun makan sebanyak RM............./hari : x Elaun Harian sebanyak RM./hari : JUMLAH TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL(BSH) / ELAUN LOJING x BSH sebanyak RM

RM RM RM RM RM RM RM

hari

Bayaran Perkhidmatan dan Cukai Kerajaan: hari x Elaun Lojing sebanyak RM........../hari JUMLAH

TUNTUTAN PELBAGAI
Tol (Resit..............................................) Tempat Letak Kereta (Resit..............................................) Dobi (Resit..............................................) Pos (Resit..............................................) Telefon, Teleks, Faks (Resit..............................................) Kerugian pertukaran matawang asing @ 3% [Bagi Singapura, Selatan Thailand, Kalimantan dan Brunei Darussalam] JUMLAH JUMLAH TUNTUTAN Ringgit Malaysia : RM RM RM RM RM RM

RM

PENGAKUAN Saya mengaku bahawa: a) b) Perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas urusan rasmi; Tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan di bawah peraturan-peraturan di bawah peraturan-peraturan bagi pegawai bertugas rasmi dan/atau pegawai berkursus yang berkuatkuasa semasa; perbelanjaan yang bertanda ( * ) berjumlah sebanyak RM telah sebenarnya dilakukan dan dibayar oleh saya; panggilan telefon sebanyak RM.................. dibuat atas urusan rasmi dan butir-butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertanggungjawab terhadapnya, 2/29/2012 ( Tandatangan)

c) d) e)

Tarikh :

PENGESAHAN Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah atas urusan rasmi. Tarikh : Tandatangan

(Nama)

(Jawatan) b.p. Ketua Setiuasaha / Pegawai Pengawal PENDAHULUAN DIRI (jika ada) Pendahuluan Diri diberi Tolak : Tuntutan sekarang Baki di tuntut / Baki di bayar balik Catatan: ( * ) - Jika pegawai memilih untuk tidak menerima SSB ( ** ) - potong mana yang tidak berkenaan. RM RM RM