A/C: CD0230G

BORANG PERMOHONAN KE LUAR NEGARA DAN KEMT]DAHAII PERLINDUNGAN INSURANS KESIHATAN DI LUAR NEGARA ATAS I]RUSAN PERSENDIRIAN

Lo

l.
(i)

(Pekeliling Perkhidmatan Bilangan 8 Tahun 2fi)4)

Butir Diri Pegawai

NamaPegawai:

Az-4+xv rhtt $*T

Loa,t+-kD

(ii)

Jawatan Pasport Antmabangsa

&(.y*

Ga-U prJ

(iii) No KadPengenalan

*ustL

-07-CV?q

(v) No.

Az673st7g

(vi) Alamat Jabatan dn No. Telefon:

f,*t+r 1644s-, 9e.O6a+dc J""-r,t pufeA e{9 o rtrb ucoA 9e,r** , Flo*t*
(viii)
Alamat e-mel
:

Jt+tt^t,'N l.'rttlOxt- npt( gEOS*ttr9 l%o* t / peocr, / ?nt*a Pruirt|

(vii) Alamat Rumah .lan No. Telefon:

?^

ffix';ff;*8*!ff,.
&otr*

-:l,.r.yy - r? l,uttint b@otrs,

azihca @|
:

0f.rh
(ii)

2. Butir Lawatan

(i)

Negara dilawati

ltro oile9/A

Tujuan Lawatan

Uletg*r

F-Ast

t EeEa>Mil

(ii) Jika Negara Komunis/Taiwan, nyatakan rujukan surat kelulusan

Kementerian Keselamatm Dalam Negeri/tr(ernenterian Luar Negeri sekiranya

Telah diperolehi:

(iv) Tarikh lawatan daripada:

(v) Jumlah hari lawatan
:

IC

/+/>o tL

(tarikh bertolak dari Malaysia) hingga

lq

/v />ot

>

(tarikh tiba di Malaysia)

Saya mengaku bahawa maHumat

di I dan 2 di

atas adalah benar dan memohon kelulusan untuk ke lum Negara,

1/ v/nru
Tarikh

AztttUt tlttt *t*T MLrrtM

NamaPenuh

4. Keputusan Ketua Jabatan

Permohonan ke luar Negara AnusUaa t

n!!KA<an.
ZAINOL BIN HUSIN Pengaran Pinang

'f
5'

ta#ttr

lw,,

Permohonan Kemudahan Perlindungan Insurans Kesihatan (iika pegawai belum menggunakan kemudalan perlindungan insurans kesihatan dalam tahun ini) saya ingin memohon kemudahan perlindungan insurans kesihatan. Maklumat berkaitan permohonan kemudahan perlindungan insurans adalah seperti berikut:

(a) ButirDiri Waris

(i)
(ii)

NamaWmis:

9trt te+ztJAu
: :

0f.

At*p

(iv) Alamat

Rumah den No Telefon:

No. Kad Pengenalan

?tot7o -07-9]oC

(iii) Hubungan dengan pegawai

/97?Lt

!i'_*),!:::, -e&t tthkA.t\t o,e4hr" q, J*t*fi LHtcoNlt DAAI-7 OliafD MoA geTR., ' k etr_g

(b) Sila kemukakan tuntutan bayaran premium insurans kesihatan kepada alamat dibawah

SILA FAKSKAN KE TALIAN 03.27133934

(l-el. : 03-27133931 H/P :Q'12-393t224 I 016-2i2S3S3)