LEMBAGA PEPERIKSAAN MALAYSIA KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA BORANG EVIDENS PENGANUGERAHAN SIJIL MPV Tahun Kod Sekolah Kod

Mata Pelajaran Bil.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 * Tandakan ( ) pada setiap modul pentaksiran yang kompeten. Catatan : Diisikan dalam 3 salinan (UP : LPM, JPN, Fail Sekolah)

: : : Nama Calon Angka Giliran

Nama Sekolah Nombor Pusat Mata Pelajaran

: : :

Bil. Modul Pentaksiran Modul Pentaksiran 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

No. Kad Pengenalan

Bil. Modul Kompeten

Saya dengan ini mengakui dan mengesahkan bahawa semua maklumat di dalam borang ini adalah benar dan sahih.

..

..

.....

(T/Tangan Guru Pentaksir) Nama : Tarikh :

(T/Tangan Penyelaras Dalaman) Nama : Tarikh :

(T/Tangan Pengetua dan Cop Sekolah) Nama : Tarikh :