PPAB01(Pin.

1/2008)

Ruj. Kami : Tarikh :

Nama dan Alamat Pemohon (Letter Head Institusi)

Kepada, Pengarah Bahagian Pendaftaran & Piawaian, Kementerian Pengajian Tinggi, Jabatan Pengajian Tinggi, Sektor Pengurusan IPTS Aras Bawah & Aras Lima, Blok 1, Menara PjH, Presint 2, Pusat Pentadbiran Kerajaan Persekutuan, 62505 Putrajaya, Wilayah Persekutuan. (u.p : Unit Ekspatriat)

Tuan, PERMOHONAN PENGAMBILAN PELAJAR ANTARABANGSA Dengan hormatnya saya merujuk kepada perkara di atas, 2. Bersama-sama ini dikemukakan dokumen berikut untuk tindakan tuan. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Salinan Perakuan Pendaftaran Institusi Salinan Perakuan Pendaftaran Syarikat Salinan Perakuan Pendaftaran Ketua Eksekutif Foto premis terkini (luar dan dalam) Salinan surat kelulusan mengendalikan kursus pengajian Salinan sijil akreditasi SM / PA / A Laporan kewangan 3 tahun terakhir Cadangan pelan / strategi pemasaran

1 daripada 11

PPAB01(Pin.1/2008)

9.

Dasar Pemulangan Yuran

2 daripada 11

PPAB01(Pin.1/2008)

10. 11. 12.

International Student Handbook Takwim tahunan Struktur Organisasi Unit Pelajar Antarabangsa

Sekian, terima kasih.

(Tandatangan Ketua Eksekutif) cop (Nama & Jawatan)

Tarikh :

* Sila susun mengikut turutan

3 daripada 11

PPAB01(Pin.1/2008)

PERMOHONAN PERAKUAN UNTUK PENGAMBILAN PELAJAR ANTARABANGSA KE INSTITUSI PENGAJIAN TINGGI SWASTA PROFIL INSTITUSI BAHAGIAN 1 : MAKLUMAT INSTITUSI 1. 2. 3. Nama Institusi
(Seperti dalam perakuan pendaftaran)

: : :

No. Perakuan Pendaftaran Institusi Tarikh Tamat Tempoh Pendaftaran Institusi

(Seperti dalam perakuan pendaftaran)

4.

Alamat Berdaftar
(Seperti dalam perakuan pendaftaran)

Poskod 5. 6. 7. 8. 9. No. Telefon No. Faks E-Mel Laman Web Jenis Institusi 9.1 IPTS Bertaraf Universiti * * * 9.2 Universiti

: : : : : :

Kampus Cawangan Kolej Universiti

IPTS Bukan Bertaraf Universiti

BAHAGIAN 2 : PEMILIK INSTITUSI 1. 2. 3. 4. Nama Syarikat No. Daftar syarikat No. Telefon Maklumat Ketua Eksekutif 4.1 4.2 4.3 4.4 Nama No. Kad Pengenalan / Pasport : Warganegara No. Perakuan Pendaftaran : : : : : : : :
4 daripada 11

PPAB01(Pin.1/2008)

5.

Kelulusan KDN (jika berkaitan) 5.1 Tarikh Kelulusan KDN :

5.2 5.3

No. Kelulusan KDN Tarikh penarikan balik kelulusan/lupus kelulusan :

: :

BAHAGIAN 3 : ASPEK FIZIKAL 1. Maklumat Premis 1.1 Jenis Premis * * * * * * 1.2 Kampus Kompleks Membeli Belah Rumah Kedai Kompleks Pejabat Rumah Lain-Lain (Nyatakan) :

Hakmilik Premis * * Sendiri Sewaan

2.

Kemudahan (Sila sertakan foto berwarna dan terkini) 2.1 Kemudahan Penginapan Ada Jenis penginapan * * * * 2.2 Rumah Apartment Kondo Asrama Tiada

Jika ada, sila nyatakan alamat :

5 daripada 11

PPAB01(Pin.1/2008)

6 daripada 11

PPAB01(Pin.1/2008)

2.3

Kemudahan Ada 2.3.1 2.3.2 2.3.3 2.3.4 2.3.5 2.3.6 2.3.7 2.3.8 2.3.9 2.3.10 2.3.11 2.3.12 2.3.13 2.3.14 Perpustakaan Makmal bahasa Makmal Komputer Pusat Pelajar Kemudahan internet/Wifi Gelanggang Sukan Padang Gimnasium Dewan Kelab dan Persatuan Surau/bilik solat Kafetaria Pengangkutan Insurans Perlindungan Pelajar Antarabangsa 2.3.15 Lain-lain kemudahan, jika ada : Tiada

BAHAGIAN 4 : Pengurusan Pelajar Antarabangsa Unit Hal Ehwal Pelajar Antarabangsa (HEPAB) Ada Maklumat Pengurus / Unit HEPAB (i) (ii) (iii) (iv) (v) (vi) Nama : Tiada

Nombor Kad Pengenalan : / Pasport Warganegara : Kelayakan Akademik Kelayakan Professional Pengalaman Dalam Pengurusan Pelajar : : :

7 daripada 11

PPAB01(Pin.1/2008)

BAHAGIAN 5 : KURSUS PENGAJIAN DAN BILANGAN STAF AKADEMIK i. Senarai kursus pengajian yang ditawarkan kepada pelajar-pelajar antarabangsa. (Sila senaraikan kursus yang akan ditawarkan dalam jadual di bawah dan lampirkan salinan surat kelulusan mengendalikan kursus pengajian dan salinan perakuan PA / SM / A daripada MQA)

Bil

Nama Kursus Pengajian

Rujukan Kelulusan Tarikh Tamat No. Ruj. Struktur Kementerian Pengajian Tempoh Pendaftaran Fee Yang Tinggi dan Tarikh Kelulusan Kelulusan Akreditasi Diluluskan Pengendalian dan Tarikh (Dalam RM) Kursus Kelulusan

8 daripada 11

PPAB01(Pin.1/2008)

ii. Bilangan Staf Akademik berdasarkan kursus yang akan ditawarkan dan mengikut kelayakan.
Bilangan / Kelayakan Bil Nama Kursus Sijil Diploma Sarjana Muda Sarjana Kedoktoran Jumlah

9 daripada 11

PPAB01(Pin.1/2008)

10 daripada 11

PPAB01(Pin.1/2008)

BAHAGIAN 6 : PENGAKUAN PEMOHON

Saya __________________ (Nama Ketua Eksekutif), No. KP./Pasport :___________________ dengan ini mengaku bahawa :

(i)

semua maklumat yang diberikan adalah benar;

(ii)

pihak institusi akan bertanggungjawab sepenuhnya ke atas segala urusan berkaitan dengan pelajar antarabangsa termasuk apa jua urusan yang mempunyai implikasi undang-undang; dan pihak institusi akan patuh kepada mana-mana peraturan dan garis panduan yang berkuatkuasa berkaitan dengan pengambilan pelajar antarabangsa.

(iii)

Tandatangan

Nama Jawatan Tarikh

: : : Cop Rasmi

11 daripada 11