gncel gastroenteroloji 14/4

Gastrointestinal Sistem ve Gaz

Mustafa GLEN
GATA Gastroenteroloji Bilim Dal, Ankara

az, gastrointestinal sistemde (GS) normalde de bulunmaktadr. Gazn oluumu, dalm, atlm ve miktar ile ilgili deiiklikler ve bozukluklar birtakm semptomlara yol aabilmektedirler. Gastroenteroloji polikliniklerine mracaat eden hastalarn nemli bir ksmnn esas geli nedenleri gazla ilgili semptomlardr (%20-40). Hastalar gaz; ar geirti, karnda gzle grlr derecede veya grlmeyen ekilde ikinlik hissi ve ar flatulans ikayetlerinden biri ya da birka ile tanmlamaktadrlar. Genel toplumdaki yaygnl %16-30 arasndadr (1, 24).

Oksijenin barsakta dk seviyelerde oluunun sebebi, mukozal epitelyal hcreler ve bakteriler tarafndan hzla kullanlmasdr. Kolondaki dk oksijen seviyeleri de muhtemelen anaerobik organizmalarn oalmasna zemin hazrlar. Eser miktarlarda mevcut olup, muhtemelen flatulanstaki kt kokudan sorumlu olan gazlar da unlardr: Amonyak, hidrojen slfit ve merkaptanlar (Bunlar slfr ieren bileiklerden, volatil aminlerden ve ksa zincirli ya asitlerinden metabolize olurlar). Gazn oluumu GSdeki 5 temel gazn sadece ikisi atmosferik havada mevcuttur (nitrojen ve oksijen). Bu iki gaz, yutulan hava ile GSe girerler. Baz gdalarla da girebilirler (r. elmann volmnn %20si gazdr). Ayrca nitrojenin bir ksm difzyon yoluyla kandan veya belki aminoasitlerin bakterilerce paralanmas sonucu da oluurlar. Karbondioksit, duodenumda gastrik svdaki HCL ve duodenal ierikte bulunan bikarbonat arasndaki reaksiyon sonucu bol miktarda olumaktadr. CO2 ayrca, pankreatik lipaz tarafndan duodenumda trigliseritlerin sindirimi sonucu oluan ya asitleri ile bikarbonatn reaksiyona girmesi sonucunda da
Tablo 1. Gastrointestinal gazn bileimi (3)
Gaz Nitrojen Oksijen CO2 Hidrojen Metan Eser gazlar Mide (%) 79
17

GASTRONTESTNAL GAZIN OLUUMU, FZYOLOJS VE PATOGENEZ

Volm Gnlller zerinde yaplan bir almada normal kiilerde GSdeki gaz miktar 19931 ml olarak llmtr (2). Bu miktarn 400-1500 ml arasnda olduunu gsteren eitli almalar da mevcuttur (3). GSdeki gaz volmn etkileyen eitli faktrler sz konusudur (3). Yenilen gdalarn cinsi, yutulan havann miktar, barsan sindirim kapasitesi, geirti ile dar atlan hava miktar, kandan barsaa ve barsaktan kana diffze olan gazn miktar, barsaktaki bakteriyel florann durumu, barsaklarn mobilitesi ve propulsiv aktivite durumu, kiinin fiziksel aktivite durumu ve emosyonel stresin derecesi. Gazn bileimi Normalde GSdeki mevcut gazn yaklak %99unu oluturan, hepsi de kokusuz olan 5 gaz sz konusudur (nitrojen, oksijen, karbondioksit, hidrojen ve metan) (Tablo 1).

Barsak(%) 23-80 0.1-2.3 5.1-29 0.06-47 0-26 <1

Flatulans (%)
11-92

0-11 3-54 0-69 0-56 <1

4 -

202

olumaktadr. Bu iki olay sonucunda, yemek sonras ortalama 2700 ml cvarnda CO2 olumaktadr (3). Duodenumda oluan CO2in byk ksm barsaklardan geri emilmektedir. Flatusta bulunan CO2, duodenumda oluan CO2den ziyade, kolondaki baz reaksiyonlar sonucu oluan metabolik bir rn vasfn tamaktadr. Hidrojen, baz bakterilerce dorudan retilebildii gibi, esas olarak barsak iinde fermente olabilen maddelerin bakterilerle reaksiyona girmesi sonucu olumaktadr. Hemen hemen tm bakteriyel aktivite kolonda gerekleir. Ancak bakteriyel ar reme veya ileostominin bakteriyel kolonizasyonu sonucunda ince barsaklarda da gerekleebilmektedir. Oluan hidrojenin ounluu artan basn nedeniyle kana diffze olup, akcierler yolu ile atlmaktadr. Metan, hidrojendeki gibi retilir, atlr ve yetikinlerin 1/3 kadarnda nefeste tespit edilebilir. Kolondaki oluumu iin, metan reten anaerobik zel bakteri sular gereklidir ki bunlarn kolonik bakteriyel floradaki varlklar kaltmsal bir zellik olarak grnmektedir. Bakterilerin; zerine etki ederek hidrojen, metan ve CO2 oluturduu gda artklar ince barsaklarda tam olarak sindirilmeyen veya emilmeyen gdalardr. Normal kiilerde bile gdalar tam olarak sindirilemez. Bu durum, zellikle pek ok karbonhidrat iin dorudur. Yaygn olarak tketilen unlardan sadece pirin ve glutensiz buday unu tam olarak emilir. Gnde ortalama 40 gr niastann kolona eritii hesaplanmtr (3). Kolonda niasta bakteriler tarafndan hidrolize urar, laktik asit ve uucu ya asitleri oluur ve bu duruma abdominal semptomlar elik edebilir. Glukoz ve fruktozdan oluan sukroz, epitelyal hcrelerdeki transportu yava olduundan tam olarak emilemez. Laktoz sklkla yeterince emilemez. Laktaz noksanl toplumda olduka yaygndr (4). Sorbitol ve fruktoz ieren ekerler de nefesle atlan hidrojen seviyesinde arta ve diyare dahil olmak zere abdominal semptomlara yol aabilirler. Deiik sebzeler (zellikle baklagiller), alfa-galaktosidik balar olan oligosakkaritleri ierirler. nsan barsaklarnda bu balar paralayan enzim yoktur ve bylece bu besinler sindirilmeden kolona geerler ve orada bakteriyel alfa-galaktozidazlar tarafndan metabolize edilirler. eitli hastalklar (maldigestion ve/veya malabsorbsiyon) nedeniyle yeterince sindirilemeyip ya da emilemeyip kolona ge-

en gdalar da kolonik bakterilerce metabolize edilirler ve bylece gazlar oluur. Gazlarn dalm GSe giren ya da GSte oluan gaz, olduu yerde kalmaz, ya geirti ya da flatulans ile karlr, bakterilerce tketilir veya kana diffze olarak akcierlerle atlr. Midedeki gaz, geirti ile atlamazsa, peristaltik dalgalarla barsaklara doru itilir. Gnll ve salkl erkekler zerinde yaplan bir almada (5), gnlk ortalama flatulans says 13.6-+ 5.6 ve top deer 25 olarak bulunmutur. Barsaklardaki gazlarn kan ve lmen arasndaki geileri iki tarafta bulunan her gazn parsiyel basncna gre deimektedir. Gazlarn bu difzyon karakteristikleri, malabsorbsiyon sendromlarnn tansnda kullanlan nefes testi tekniklerinin gelitirilmesinde kullanlmtr.

KLNK SENDROMLAR
Gazl hastalarn ana ikayetleri unlardr: Tekrarlayan sk geirtiler; karnda ikinlik, dolgunluk ve rahatszlk hissi; ar yellenme.

1. TEKRARLAYAN GERTLER
Geirti normal fizyolojik bir olaydr, zellikle ar ya da hzl bir yemekten sonra grlebilir. Bunun grlme skl artp, geiren kiiyi ve evresindekileri rahatsz edecek boyuta eritiinde durum anormallemi demektir. Ancak geirtinin normalini tanmlamak zordur. Hekim, hastann geirtisinin normal ya da anormal olduuna empirik olarak karar vermek durumundadr. Hastann yaknnda bulunan kiilerin dikkatini ekmeye balamsa, geirti anormal dzeye gelmi saylabilir. Geirtilerde, hava yutma nemli role sahiptir. ayet byle bir hasta fluoroskopik olarak incelenirse, her geirtiden hemen nce hastann hava yuttuu saptanabilir. Yutulan havann hepsi dar atlmayabilir. Bir ksm zofagusta veya midede kalabilir. Geirtiden hemen nce ve sonra alnan abdominal grafilerde fundusta bulunan mide gaz odasnn (magenblase) deimedii ya da geniledii saptanabilir. Maksatl ya da bilerek hava yutmann dnda baka ekillerde de hava yutulabilir. Bunlar: Hzl yemek ya da imek Yerken ok konumak Sigara, puro ya da pipo gibi bir objeyi emmek

GG

203

zellikle fincan gibi bir kaptan sv yudumlamak Pipetle sv imek Sakz inemek Nadir hava yutma nedenleri [uygun olmayan takma diler, az kuruluuna yol aan durumlar (r. az ak uyumak), postnazal aknt, astma ataklar, refl hastal (tkrk sekresyonu artar), stresli durumlar.] Yutmada yetersizlik (r. bulber veya pseudobulber palsy). Gaz ieren ya da oluturan kat ya da svlarn alnmas da geirtilere yol aabilmektedir.

grafisi; yutma fonksiyonu, refl veya hiatal herni olup olmad hakknda bilgi verir. zofagogastroduodenoskopi ise, zofagus ve mide ile ilgili patolojileri ortaya koymada altn deerindedir. Geirti, gs ars ile birlikte ise, ncelikle kalple ilgili aratrmalar yaplmaldr. Bazen kalbe bal gs ars, aerofajiyi tetikleyebilir. Geirtinin komplikasyonlar da olabilir Ar geirtinin yol at artm alveolar basnla ilikili olarak pneumomediastinum geliebilir (6). Yutulan havann yol at zofageal distansiyona cevap olarak st zofagus sfinkteri geveyemezse gs ars ortaya kar ve angina pectorisle kartrlabilir. Yenidoanlarn zellikle iddetle alarken yuttuklar ar miktardaki hava, mide ve barsaklarda ar gerginlie, bu da mukozal hasara, hatta rptre bile yol aabilir (7). ntestinal motilite yetersizse havann barsaklarda birikmesi ar bir distansiyona ve batnda rahatszlk hissine yol aabilir. Tedavi Birka manevra klinik olarak faydal olmaktadr: (1) Hastay bir aynann karsnda ayakta tutup, geirmeden hemen nce hastann havay aspire ettiine dikkat ekmelidir (2). Hastadan dileriyle bir ie mantarn ya da bir lastik silgiyi srmasn isteyiniz. ou durumda geirti imkansz olacaktr, zira srma olay simultane hava yutulmasna engel olacaktr (3). Hastann trakeasn tiroid kartilaj seviyesinde skca kavraynz ve hastadan geirmesini isteyiniz. Trakeann fikse edilmesi, yutma olay ile etkileir ve geirmeyi imkansz hale getirebilir. Geirti basklamann dnda GSe giren hava volmn azaltmay amalayan tedbirler de yararldr Yiyecekler iyice inenmelidir, yemek eylemi yava ve telasz olmaldr. Asla iyice inemeden yutmamaldr. Katlar su ile yutmamal ve svlar boazda dmlenecek ekilde olmamaldr. Hasta su ierken, svnn yzeyini st dudaa dedirerek hava yutmaya engel olmaldr. Kk azl bir ieden ya da pipetle imek uygun deildir. Yemekler, daima skunet iinde, bar dolu bir atmosferde, stres ykl ve karlkl atmalardan uzak bir ekilde yenilmelidir. Yemekler arasnda tkrk akn uyaran durumlardan kanmal ve bylece hava yutmaya engel olunmaldr (r. sakz inemek, puro imek, sert eker yemek, ar sigara imek). Gazl ieceklerden, effervesan ilalardan, iinde hava bulunan gdalardan

Geirti esnasnda st zofageal sfinkter gever, karn adaleleri kaslr ve abdominal kavitedeki ani basn art, gazn zofagus yoluyla atlmasn salar. Midede kalan az miktardaki gazn bir ksm, duodenuma geip, barsaklara inebilir ki bu durumun en bariz rnei, endoskopi srasnda mideye verilen havann durumudur. ou hastalar, bakalarnn yannda geirdiklerinde zr dileyebilirler, fakat inhibe edilemeyen geirti kuraldr. Yutulan hava, mideye erimeden atldnda azda herhangi bir tat hissedilmez. Ancak yutulan hava, midede bir mddet kaldktan sonra atlrsa, azda naho bir yanma hissi ve veya ac bir tat duyulabilir. Yutulan hava dar atlamazsa mide ve duodenumdan geerek kolona hzla eriir. Kolonun en yksek sementi olan splenik fleksura ya da hepatik fleksurada birikerek, hepatik fleksura veya splenik fleksura sendromlarna yol aabilir (ikinlik, dolgunluk hissi, sa ya da sol st kadranda rahatszlk hissi). Hipersalivasyonun olduu refl hastalarnda, sk yutkunma nedeniyle hava mideye doru inebilir. Tersine, refl; geirti sonunda da provoke olabilir. Bu durum zellikle hiatus hernisi ve azalm alt zofagus sfinkter basnc olanlarda dorudur. Aerofaji, ocuklarda ve mental yetersizlii olanlarda da sk karlalan bir durumdur. zellikle bebeklerin emme ve alamalar esnasnda hava yutmalar kanlmazdr. Bu da karn ars ve abdominal distansiyona yol amaktadr. Laboratuvar Ayakta direkt batn grafisi, ultrasonografi, gaz birikiminin lokalizasyonunu saptamada yararl olabilir. Baryumlu zofagus

204

ARALIK 2010

(r. sufle, beze, snger kek, milk shake, elma) da saknlmaldr. Bir oturuta fazla yemek yerine, daha az ve daha sk yemek faydaldr. Yemekler az yal olmaldr. Ya ve hava midede bir araya geldiinde intragastrik basnc arttrrlar; ya, gastrik boalm geciktirir ki bunlar da abdominal rahatszlk hissi uyandrrlar ve hastay geirmeye zorlarlar. Sadece diyetetik manplasyonlarla tek ikayeti kronik geirti olan hastalarda teraptik bir fayda elde etmek zordur. ayet hasta, geirti ile birlikte ar yellenmeden de ikayeti ise diyetetik tedbirler nemli olabilir. Byle hastalarda, flatulansn aerofaji ile ilikili olup olmad aratrlmaldr. Bunu anlamann bir yolu, rektal gaz rneinde analiz yapmaktr (8). ayet gaz iinde nitrojen predominant ise; aerofaji, ar yellenmenin nedenidir ve bu durumda diyetetik tedbirler pek ie yaramayabilir. ayet predominant gazlar hidrojen, metan, ve karbondioksit ise, bakteriyel fermentasyonun tam sindirilmemi substratlar zerine etkisi, gazn ana nedenidir. Bu durumda diyetetik tedbirler nemlidir ki bundan flatulans blmnde bahsedilecektir. Aerofajik malign geirti durumunda, ilalarn tedaviye katks ok azdr. Hastada belirgin bir anksiyete, gerginlik ve stres durumu sz konusu ise, hafif trankilizanlar faydal olabilir. Kk gaz habbecikleri ile birleip onlar etkisiz hale getiren simetikon gibi ilalarn faydas phelidir. Karbonatsz antiasitler, H2 reseptr antagonistleri ve proton pompas inhibitr kullanm, duodenuma giren asit miktarn azaltmak suretiyle CO2 oluumunu azaltabilirler. Problemin altta yatan mekanizmas anlalrsa, hasta streslerini giderebilirse, kt alkanlklarndan vaz geerse, gaz problemi dzelebilir. Bununla birlikte sorun tamamen ortadan kalkmayp mr boyu srebilir.

sonra karn ars ortaya kmtr. Ayrca bu kiilerde gazn ounluu mideye geri kaar ve bu kiilerdeki intestinal transit zaman, normal kiilere gre daha uzundur. Bu bulgular; bu ikayetlerin, gazn barsaklarda ar birikimi ile ilgili olmad grn desteklemektedir. Sorumlu mekanizmalar daha ziyade, intestinal motilite bozukluklar ve intestinal distansiyona kar artm bir ar cevab ile ilikili grnmektedir. Passas ve arkadalarnn almasnda (19), abdominal ikinlik ikayeti olanlarda, distansiyonla ilikili reflekslerin yetersizliinin, intestinal gazlarn atlmn da yetersizletirdii gsterilmitir. Dainese ve arkadalarnn almasnda (26), vcut postrnn gaz atlmna etkisi incelenmi ve gazn intestinal transitinin en hzl olduu pozisyonun, ayakta dik durmak olduu, srt st yatnca transitin yavalad gsterilmitir. Klinik Bu tr ikayetleri olanlar genellikle bu semptomlarn dzensiz aralklarla ortaya ktn ifade ederler. Uzun sreli ve sk tekrarlayan semptomlara ramen hastalarn genel salk durumlar iyidir, kilo kayb ve itahszlk yoktur. Hastalar ne yeseler gaz olutuunu ifade ederler. Genellikle yemekten ksa bir sre sonra ikayetleri balar. Nadiren ar geirti veya yellenme, bazen her ikisi de elik edebilir. Fizik muayenede hafif bir abdominal distansiyon grnm vardr (assit ya da ileus bulgular olmakszn). Assitli hastalarn aksine bu hastalar, abdominal adalelerini kasabilirler. Hekim, ikinlik olduunda karnnzn nasl grndn bana gsterebilir misiniz? diye sorduunda, hasta derhal karnn iirir ve sonra bu ikinlik, abucak kaybolur. Bu kontroll hareketler, abdominal kabarkln karn iinden deil de, karn n duvar adalelerinin gevemesinden kaynaklandn gstermektedir. Alvarez, 1949 ylnda bu fenomene dikkat ekmi ve histerik tip non-gazez abdominal ikinlik olarak tanmlamtr (3). Ayn durum baka otrlerce de fantom tmr, pseudo ileus, ve akordion abdomen olarak adlandrlmtr (3). Alvarez, bu i grnm; GSdeki gazdan ziyade, karn n duvar adalelerinin gevemesiyle birlikte gerideki kaslarn kontraksiyonuna ve lordotik postre balamtr. Bazen muayenede izole, hafif gergin ve hassas bir barsak ans fark edilebilir ve nazike bastrldnda gurultulu bir ses kar ve ans boalarak kabarklk kaybolabilir (9).

2. KNLK, DOLGUNLUK VE ABDOMNAL RAHATSIZLIK HSS

Lasser ve arkadalar, bu tr ikayetleri olan 12 hastada %95 argon ve %5 slfr hexafluoride gaz karmn st jejunuma infze ederek rektumdan kan gaz toplayarak bir alma yapmlar (2) ve bu almada hasta grubundaki gaz miktarnn (1762.8 ml), normal kiilerle benzer olduu (19931 ml) sonucu ortaya kmtr. Normal kiilerin aksine barsaklarnda ar gaz olduunu belirtenlerde gaz infzyonundan

GG

205

Laboratuvar Semptomlar yeni balayan 50 ya st hastalarda, gaz semptomlarnn hastay uykudan uyandrmas sz konusu ise, kilo kayb, demir eksiklii anemisi, kusma ve GGK (+) lii varsa diagnostik aratrmalar mutlaka yaplmaldr. Yllardr ayn ikayeti olan, genel salk durumu iyi ve fizik muayenesi normal olanlarda yaplacak tetkiklerin fazla bir yardm olmamakla birlikte hastalarn manevi ynden tatmini iin yine de baz basit testlerin yaplmas faydal olabilir. Rutin kan tetkikleri, GGK, GPY, batn US, laktoz tolerans testi, gereken olgular iin gastroskopi, kolonoskopi ve ince barsak grafileri istenebilir. Ayakta direkt batn grafisi zellikle gaz ikayetlerinin en youn olduu zaman ekilmesi, batndaki gaz miktar ve dalm hakknda kabaca fikir verebilir. Grafideki gaz habbeciklerinin saylmas da gaz miktar hakknda fikir edinmeye yardmc olabilir. Bir baka aratrma yntemi de, duodenum ikinci ksmna bir tp yerletirip buradan hava verilerek, semptomlarn oluma durumunun incelenmesidir. Az miktarda hava vermekle semptomlarn olumas, barsaklarn gaz distansiyonuna ar cevabn gsterir. Tedavi lk adm; hastay, onun inancnn aksine ikayetlerinin ne barsaklardaki ar gaz, ne de kanser dahil olmak zere yapsal lezyonlardan kaynaklanmadna inandrmak olmaldr. Fakat bu i kolay deildir. Bozulmu intestinal motilite ile birlikte ary alglama eiinin dk olduu, ak bir ekilde ve sempatik olarak anlatlmaldr. Bunu baarmak pek ok olguda ok zaman alr. Hastann burada hekime gven duyuyor oluu, ii kolaylatrr. Tedavi program, bozulmu intestinal motilite zerine odaklanmaldr. ntestinal tonusu ve aktiviteyi etkileyen ilalar faydal olabilirler. Bu grup ilalar iinde; antispazmodikler (belladona ve trevleri), antikolinerjikler (disiklomin, isopropamid, klidinyum, propantelin), prokinetikler (metoklopramid, domperidon, eritromisin) vardr. Bu ilalarla yaplan klinik almalar pek de tatminkar sonular vermemitir. Belki domperidon tr ilalar daha etkili olup, nispeten kalc fayda salayabilirler. ikinlik sendromunda ar gazn; primer sulu olmamasna ramen, olay tetikleyen ya da katkda bulunan bir faktr ol-

duu dlanamamtr. Bu durum akla yatkn ise, bu takdirde intestinal gaz volmn azaltmak aklc grnmektedir. Hastalar, ayet sk geiriyorlarsa bunu basklamalar tenbihlenmelidir. Gaz yapc gdalar azaltlmaldr (st ve st rnleri dahil). Ar geirti ve/veya flatulans da elik ediyorsa, bunlarla ilgili tedbirler de alnmaldr. Hastada anksiyete veya depressiv belirtiler varsa psikoteraptik ilalar kk dozlarda yatmadan nce vermek faydal olabilir (r. amitriptilin veya doksepin). Soruna kalc zm bulmak zordur. Karakteristik olarak hastalar balangta verilen her ilaca cevap verirler, fakat bir mddet sonra ayn sorunlar yeniden balar. Doktor-hasta ilikisi olumlu ve gven iinde olursa daha iyi sonular alnabilir.

3. AIRI FLATULANS
Tam olarak sindirilmeyen ve absorbe edilmeyen gda artklarnn bakteriyel fermentasyonu ve yutulan hava; kolon gaz oluumunun ana mekanizmasdr. Laktaz noksanl olanlarda laktoz ieren gdalarn alnmas ve alfa-1,6- galaktosidaz gibi oligosakkaritleri ieren gdalarn alnmas gaz oluumuna yol amaktadr. Sindirimi etkileyen hastalklar, ar gaz ve flatulansa yol aabilmektedirler. Bunlar arasnda kronik pankreatit, enteritler, lyak hastal, tropikal sprue, protein kaybettiren enteropatiler, intestinal bakteriyel ar reme, iskemik barsak hastal, motilite bozukluklar (pseudoobstrksiyon dahil), Whipples hastal (tkanm lenfatik drenaj vardr) ve parazitozlar saylabilir. Bu yazda, bu hastalklarn sz konusu olmad durumlardaki gaz problemi zerinde durulacaktr. Bu problemin belirgin olduu hastalar, sosyal yaantlarnn kstlandn, i yerlerinde skntya dtklerini ifade ederler. Ana ikayet ar gaz karlmasdr. Kokulu veya kokusuz olabilir. Nadiren ar geirti veya ikinlik ve dolgunluk da elik edebilir. Batn muayenesinde gaz biriken yerlerde (epigastrik blge, her iki hipokondrium) ar timpanizm saptanabilir. Bazen ii gaz dolu izole barsak anslar palpe edilebilir ve nazike bastrldnda borborigmus duyulabilir. Haine ve arkadalar, metan nefes testi kullanarak yaptklar almalarnda, kolon kanserlerinde kontrol grubuna gre

206

ARALIK 2010

daha fazla metan retildiini ortaya koymulardr (10). Pigue ve arkadalarnn almasnda da bu durum dorulanm, ayrca lseratif kolit ve kolon poliplerinde de metan art olduu gsterilmitir (11). Kolondan polip kartlrken bu duruma dikkat edilmelidir (13). Zira kolon temizlii yeterince yaplmadan yaplan polipektomi ilemi srasnda ar biriken metan gaznn patlamasyla gelien kolon rptrleri sz konusu olabilmektedir (12, 22, 23). Ar flatulans ikayetleri ile gelen bir hastada ncelikle bunun normalden fazla olup olmadn ve bu ikayetin ar bir intestinal gaz volm ile ilikili olup olmadn anlamakta fayda vardr. Bunu aratrrken kltrel ve kiisel alkanlklar da dikkate almak gerekebilir. rnein ok ciddi bir kiide, tek bir istem d gaz salnm bile byk bir stres sebebi olabilir. Baz toplumlarda ise, tabii bir fizyolojik ihtiya olarak grldnden geirti ve flatulans, toplum iinde normal karlanabilir. Hastaya 24 saat iinde kard gaz says ve defekasyon saysn belirlemesi istenir. Bylece tedavi sonras deerlerle kyaslanarak, tedavinin etkinlii deerlendirilebilir. Daha nce de belirttiimiz gibi, normalin st hududu gnde ortalama 25 adet flatulanstr. Bu sayy aan bir flatulans sz konusu ise bunun sebebinin aratrlmas gerekmektedir. ayet bu problem yllardan beri varsa ve hastann genel salk durumu stabil ise pek az tetkik yeterli olabilir. Her olguda fees muayenesi nemlidir (sindirilmemi gda artklarn saptamak, gizli kan ve parazit incelemesi zellikle Giardia aratrlmas iin gereklidir). Her olguda laktaz noksanl aratrlmaldr (laktoz tolerans testi, laktozsuz diyet denemesi, hidrojen nefes testi, 2 bardak souk st testi). ayet hasta, stn dnda baka belirli gdalarn da gaz ikayetini artrdn ifade ediyorsa, bu gdalar ayr ayr verip, hidrojen nefes testi yaplabilir. ayet hasta, gaz probleminin yakn zamanda ortaya ktn ifade ediyorsa ve alarm semptomlar da varsa gastrointestinal sistem mutlaka aratrlmaldr. Ar geirtinin elik ettii ve diyet kstlamalarnn fayda etmedii olgularda; hava yutmann veya sindirilmemi gda artklarnn fermentasyonunun, ar flatulanstan sorumlu olup olmadklarn ayrt etmek nemlidir. Hastann feesi, suyun zerinde yzyorsa, metan fazlaca var demektir ki, bu durum, bakteriyel fermentasyonu gsterir. Metan hidrojen testi

de yaplabilir. Rektal gaz analizi de yararl olabilir. Rektal gazdaki nitrojen hakimiyeti hava yutmay; hidrojen ve CO2 hakimiyeti ise fermentasyonu destekler. Tedavi Organik hastalklar dnda kalan ar flatulansn tedavisinde gaye, gastrointestinal sisteme gaz giriini nlemek ya da gaz oluumuna engel olmaktr. Tedavi program, geni olarak dzenlenmeli ve kapsaml olmaldr. Hasta hekime tam olarak gven duymaldr. Diyetetik tedbirler Bu tedbirler muhtemelen, tedavide en etkili tedbirlerdir. Maalesef, gerek etkili sonular, tolere edilemeyen alk tipi bir diyet gerektirirler. Levitt, yapt almada (14) direnli olgularda balang diyeti olarak pirin dndaki tm karbonhidratlar kesmi ve sonra 1-2 haftada bir, bir kompleks karbonhidrat ekleyerek, hastann tolere edebilecei flatulans seviyesine kadar ilerleyip bu noktadaki diyeti idame ederek baarl sonular almtr. Sutalf ve Levittin sunduklar bir olgu, youn flatulans ikayeti olan gen bir adamd ve bu hasta, Tablo 2de sunulan tm gdalar tek tek deneyerek 24 saat iindeki flatulanslarn saym ve buna gre eitli gdalar gaz oluturma durumuna gre snflara ayrlmtr (15). St ve st rnleri, en ok sulanan gaz yapc gdalardr. nk 5 yan stndekilerde barsak hcrelerinde laktaz noksanlna sk rastlanmaktadr. Sindirilmeyen laktoz, kolondaki bakterilerce paralanr, hidrojen, karbondioksit ve

Tablo 2. Gdalarn, oluturduklar flatulans saysna gre tasnifi

Normoflatujenik gdalar (24 saatde 10 veya daha az flatulans) - Et, balk, kmes hayvanlar - Sebzeler (marul, salatalk, brokoli, biber, avakado, domates, bamya, zeytin, kukonmaz, kabak) - Karbonhidratlar (pirin, msr cipsi, patates cipsi, patlam msr) - Tm kabuklu yemiler - eitli gdalar (yumurta, stsz ikolata, su, jle) Orta derecede flatujenik gdalar (24 saatde 20-40 flatulans) - Patates, patlcan, eki meyveler, elma, ekmek, hamur ileri Ar flatujenik gdalar ( 24 saatde 40dan fazla flatulans) - St ve st rnleri, soan, fasulye, havu, kereviz, muz, kays, erik, Brksel lahanas, simit, buday tohumu.

GG

207

metan oluur. Laktik asit ve dier ksa zincirli asitler de oluur ki bunlar osmolaliteyi artrp, kolonik transit zamann ksaltp, diyareye de yol aabilirler. Bu yzden laktaz noksanl olanlarda, eskiden sadece bu rnler kstlanrd. Bu da beslenme dengesini bozard. Piyasada laktozsuz st, yourt ve peynirler bulunabilmektedir. Kaar peyniri zararszdr. Ayrca yurdumuzda laktaz ieren bir preparat da piyasaya sunulmu (Laktazim damla) olup, klinik pratikte olduka yararl grnmektedir. Bunun 5 damlas bir bardak ste kartrlp, buzdolabnda 24 saat bekletildiinde laktozun %70i paralanmaktadr. Yurtdnda st tketmeden hemen nce iilen tablet eklinde laktaz preparatlar da vardr. Sukroz, fruktoz, glikoz ve galaktoz gibi oligosakkaritleri paralayan enzim noksanl olan kiilerde, bunlar ieren gdalar (baklagiller, turpgiller) alndnda, paralanmadan kolona geen bu tr gdalarn, kolonik flora tarafndan paralanmas sonucunda hidrojen, karbondioksit ve metan gaz olumaktadr. Bu enzimlerin noksan olduu kiilerde ya bu tr gdalardan kanmak ya da Aspergillus nigerden elde edilen alfaD-galaktosidaz ieren preparatlar (Beano) kullanmak gereklidir. Bu damladan 5-8 damla gdann zerine damlatlarak tketilir. Enzimin harabiyetini nlemek iin, scak gdalar serinletip, yle damlatmaldr (scakl 54 dereceyi geen gdalara damlatlmamaldr). Bu durum laktaz preparatlar iin de geerlidir. Diyetteki fiber miktar arttka, flatulans da giderek artar. Kalori kstlanmas iin normal ekerin yerine kullanlan sorbitol ve fruktoz, tam olarak absorbe edilemez ve bu yzden gaz oluumuna katkda bulunurlar. Bu yzden soda, fruktoz ieren meyve sular, tatlandrclar ve bu tatlandrclarn kullanld rnler (sakz dahil) kstlanmaldr. Laktoz iermesine ramen yourt, laktaz noksanl olanlarda bile iyi tolere edilir. nk yourtta laktaz salnmn uyaran bakteriler vardr. Pirin ve glutensiz un da iyi tolere edilir. Tropikal ve subtropikal blgelerde yetien yeil fasulye mkemmel bir protein kaynadr ve gaz artrmaz. Bunun tohumlarndan retilen gdalarla ilgili almalar devam etmektedir. lalar Simetikon, yzey gerilimini azaltmak suretiyle kk gaz habbecikleriyle birleip, kolay atlmalarn salar. zellikle st gastrointestinal sistemde etkilidir ve bu yzden endosko-

pide de yararl olmaktadr. Barsaklarda etkinlii ve flatulans iin faydas kukuludur veya yoktur. Aktif kmrn adsorban zellii, gazl hastalarda kullanm iin mantkl grnmektedir. Fakat klinik almalar arasnda elikili sonular mevcuttur (3). Pankreatik enzim preparatlar, antikolinerjikler ve antibiyotiklerin faydal olduklarna dair kant yoktur, elikili sonular vardr. Leon-Barua ve arkadalarnn almasnda bizmutun invitro ve invivo olarak kolonik fermentasyonu azaltt gsterilmitir (16). Duodenumdaki asit ykn azaltmak suretiyle karbondioksit oluumunu da azaltmak iin yemeklerden sonra ve yatmadan nce karbonatsz antasitler verilebilir (r. Riopan). Dier yaklamlar Fekal floray manple ederek, aktif gaz reten mikroorganizmalarn yerine gaz retmeyenleri yerletirmek sz konusu olabilir. Corroza ve arkadalar (17), kolonik floraya Bacillus subtilisi (gram pozitif, aerobik, sporlu) yerletirmiler (sporlarn oral yolla vermek suretiyle) ve kmlatif hidrojen sekresyonunda ve maksimal hidrojen konsantrasyonunda belirgin bir azalma olduunu gstermilerdir. Strocchi ve arkadalar (18) ise slfat azaltc floraya sahip olanlarda, metan reten organizmalar indkleyerek veya diyetle slfat vererek flatulansn azaldn gstermilerdir (hidrojen tketimini artrmak suretiyle). Ouyang A ve Xu Lnin idyopatik refrekter bulant, karn ars ve ikinlii olan bir hastada yaptklar almada holistik akupunktur uygulamasnn olduka yararl bulunduunu bildirmilerdir (20). Kalman DS ve arkadalarnn almasnda (21), postprandial intestinal gaz semptomlar olanlarda, Bacillus coagulans ieren probiyotik kullanmnn semptomlar azaltmada plasebodan stn olduu gsterilmitir.

SONU
Gaz probleminin, gastroenteroloji poliklinikleri iin nemli bir bavuru nedeni olduu hi unutulmamaldr. Semptomlardan sorumlu faktrler ok saydadr ve gastrointestinal sistemdeki gaz volm de olduka deikendir. Gazn aklc tedavisi altta yatan bu faktrleri anlamay gerektirir. Hastaya ilgili ve efkatli yaklam da arttr. Hastaya semptomlarnn

208

ARALIK 2010

tekrarlayabilecei ve belki de mr boyu srebilecei uygun bir dille anlatlmal, gerekli durumlarda mutlaka psikiyatrik yardm da alnmaldr.

Aada yer alan bror, hastalar bilgilendirmek amacyla hazrlanmtr. Kaynak gstermek suretiyle oaltlp kullanlabilir.

GAZ PROBLEM OLAN HASTALARI BLGLENDRME BROR

Gaz problemine toplumda sk rastlanlr. Bu durum 3 ekilde karmza kar: Ar geirti; karnda ikinlik, dolgunluk ve rahatszlk hissi; ar yellenme. Bazen bunlarn ikisi, nadiren bir arada olabilir. Bunlarn eitli nedenleri vardr (ar stres ve bilerek ya da farknda olmadan hava yutma, refl hastal, gastrit, lser, mide kanseri, spastik kolon, laktoz intolerans, fruktoz intolerans gibi sindirim bozukluklar, parazitler, enfeksiyonlar, kolit, kolon kanseri vs). Bu ikayetlere sahip olan hastalarn gastroenteroloji uzmanlarna muayene olmalar ve gerekli incelemelerin yaplmas gerekmektedir. Bu ikayetlerin altnda yatan neden bulunabilinirse tedavi de ona gre yaplr ve sorun hallolabilir. Belirgin bir neden bulunamazsa tedavi de zordur. Hastann hekimine gven duymas, talimatlar harfiyen uygulamas ve iyi bir iletiim, tedavide byk neme sahiptir. Gazl hastalara genel neriler aada sralanmtr. Hastann bunlara elinden geldiince uymaya almas, problemin zmne yardmc olacaktr: Bilerek ya da farknda olmadan ar hava yutma, sindirim kanalndaki gazn en nemli kaynadr. Buradaki neriler bu olay azaltmay amalamaktadr. yi inemeden yutmamal, yemekler daima skunet iinde, acelesiz, huzur dolu bir atmosferde stres ve mnakaadan uzak bir ortamda yenilmeli (ok heyecanl ya da sinirli iken yemek yenilmemeli), yerken ok konumamal, katlar su ile yutmamal, suyu geni azl bir bardaktan ve st dudak suya deecek ekilde imeli, svlar boazda dmlenecek ekilde imemeli, ieden, fincandan ya da pipetle sv imemeli, sakz inememeli, sert eker yememeli, puro, pipo, sigara imemeli, az ak uyumamal (burun tkankl olanlar KBB uzmanlaryla grp bu sorunlarn halletmelidirler), derin i ekmemeli, uygun olmayan takma diler deitirilmelidir. Bir oturuta fazla yemek yerine az ve sk nler tercih edilmelidir. Yemekler az yal olmaldr. Fazla yal gdalar gaz oluumunu artrrlar. Ar gaz oluumuna neden olan gdalardan kanmaldr: St, zellikle laktoz intolerans (st sindiren enzimin noksanl) varsa ayran, yourt, beyaz peynir gibi st rnleri, sarmsak, soan, fasulye, nohut, bakla, bezelye, havu, kereviz, patates, patlcan, mantar, kara lahana, lahana, Brksel lahanas, turp, prasa, kuru zm, muz, kays, erik, kiraz, ilek, kavun, karpuz, elma, eki meyveler (portakal, kivi, armut), eftali, bulgur, mercimek, buday tohumu, simit, sufle, beze, snger kek, hamur ileri, ok ekerli ve adal tatllar. Gaz yapmayan gdalar: Et, balk, makarna, tarhana orbas, unlu orbalar (yayla, ehriye, pirin) kmes hayvanlar, marul, salatalk, brokoli, biber, avokado, domates, bamya, zeytin, kaar peyniri, karnabahar, kukonmaz, kabak, enginar, tropikal yeil fasulye, pirin, msr cipsi, patates cipsi, patlam msr, kabuklu yemiler, yumurta, stsz ikolata, su. Ar sebze- meyve tketiminin gaz oluumunu kolaylatrabilecei unutulmamaldr. Yemeklerden sonra srt st yatmamal, dik oturmal, ya da ayakta durmaldr, yry de faydaldr. Bylece gazn atlm kolaylar. Gazl iecekler, maden suyu, kola, bira, soda, fruktoz ieren meyve sular, tatlandrclar ve bu tatlandrclarn kullanld rnler (sakzlar dahil), effervesan tabletler kstlanmaldr. Yurt dnda satlan, karbon fiberden yaplm klotlar gaz kokusunu nlemektedir. Bylece ar yellenme problemi olanlarn iine yaryabilir. Ayrca doktorun verecei ilalar da tarif zere kullanlmaldr. Unutulmamaldr ki gazn tedavisi olduka zordur, ilalara ramen ikayetler tekrarlayabilir. Hasta streslerini gidermeli (gerekiyorsa mutlaka psikiyatrik yardm almaldr) ve yukardaki tavsiyelere de uymaldr.

Salkl ve mutlu gnler dilei ile

GG

209

KAYNAKLAR
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Dickman R, Fass R. Gaseousness and indigestion. Conns Current Therapy 2007: Text with Online. Lasser RB, Bond JH, Levitt MD. The role of intestinal gas in functional abdominal pain. N Engl J Med 1975; 293: 524-6. Berk JE. Gas. In: Haubrich WS, Schaffner F, Berk JE, eds. Bockus Gastroenterology. 5th ed. Philadelphia: WB Saunders, 1995. Flatz G, Henze HJ, Palabykolu E, et al. Distrubition of the adult lactase phenotypes in Turkey. Trop Geogr Med 1986; 38: 255-8. Levitt MD, Lasser RB, Schwartz JS, Bond JH. Studies of a flatulant patient. N Engl J Med 1976; 295: 260-2. de la Fuente-Aguada J, Roman F, Hernandez JH, et al. Pneumomediastinum after belching. Lancet 1990; 336: 1390. Holburn CS. Aerophagia: an uncommon form of self-injury. Am J Ment Defic 1986; 91: 201-3. Levitt MD. Intestinal gas production: recent advances in flatology. N Engl J Med 1980; 302: 1474-5. Levitt MD. Intestinal gas: What do we offer the patient? In: Borkin JS, Roger AI, eds. Difficult decisions in digestive disease. Chicago: Year Book Medical Publishers 1989: 341-5. Haines A, Metz G, Dilawari J, et al. Breath methane in patients with cancer of the large bowell. Lancet 1977; 2: 481-3. Pique JM, Pallares M, Cuso E, et al. Methane production and colon cancer. Gastroenterology 1984; 87: 601-5. Brydon WG, McKay LF, Eastwood MA. Intestinal gas formation and the use of breath measurements to monitor the influence of diet and disease. Dig Dis 1986; 4: 1-12. Taylor EW, Bentley S, Youngs D, Keighley MR. Bowell preparation and the safety of colonoscopic polypectomy. Gastroenterology 1981: 81: 14. Lewitt MD. Excessive gas: Patient perception vs reality. Hosp Pract 1985; 20: 143-57. 23. 24. 21. 19. 20. 17. 15. 16. Levitt MD. Follow-up of a flatulent patient. Dig Dis Sci 1979; 24: 652-4. Leon-Barua R, Tello R, Morante MC, et al. In vitro and in vivo effects of three bismuth compounds on fermentation by colonic bacteria. Rev Infect Dis 1990; 12 (Suppl 1): S24-9. Corraza GR, Benati G, Strocchi A, et al. Treatment with Bacillus subtilis reduces intestinal hydrogen production in patients with gaseous symptoms. Curr Ther Res 1992; 52: 144-51. Strocchi A, Ellis C, Levitt MD. Use of metabolic inhibitors to study hydrogen consumption by human feces: evidence for a pathway other than methanogenesis and sulfate reduction. J Lab Clin Med 1993; 121: 320-7. Passos Mc, Serra J, Azpiroz F, et al. Impaired reflex control of intestinal gas transit in patients with abdominal bloating. Gut 2005; 54: 344-8. Ouyang A, Xu L. Holistic acupuncture approach to idiopathic refractory nausea, abdominal pain and bloating. World J Gastroenterol 2007; 13: 5360-6. Kalman DS, Scwartz HI, Alvarez P, et al. A prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled paralel group dual site trial to eveluate the effects of a Bacillus coagulans-based product on functional intestinal gas symptom. BMC Gastroenterol 2009; 9: 85. Seth AK, Kapoor N, Puri P. Colonic explosion with use of argon plasma coagulation for radiation proctitis. Indian J Gastroenterol 2009; 28: 1189. Hoff G, Bretthauer M. Colonic explosion: an unavoidable complication? Endoscopy 2007; 39: 258. Agrawal A, Whorwell PJ. Review article: abdominal bloating and distension in functional gastrointestinal disorders-epidemiology and exploration of possible mechanisms. Aliment Pharmacol Ther 2008; 27: 2-10. Talley N. Intestinal gas and bloating. Up to date 17. 3. Dainese R, Serra J, Azpiroz F, Malagelada JR. Influence of body posture on intestinal transit of gas. Gut 2003; 52: 971-4.

18.

10. 11. 12.

22.

13.

25. 26.

14.

KARANLIK ALAR

Din kurban ikiz hekimler Aziz Cosmas ve Damian, Fernando del Rincna atfedilen 16. yzyl resminde lmlerinden sonraki en nl mucizelerini gerekletirirken gsterilmi. Kilise hizmetkarnn kangrenli bacann lm bir zencinin bacayla deitirilmesi anlatlyor. Prado, Madrid

210

ARALIK 2010