JLKN: K / 03/Pin 2/09

TANDATANGAN & COP PEGAWAI GRED A, PESURUHJAYA SUMPAH, MAJISTRET, PENGHULU, PENGGAWA, TOK SIDANG, JAKSA PENDAMAI ATAU KOMANDAN KEM PLKN.

BORANG PERMOHONAN PENGECUALIAN MENJALANI PROGRAM LATIHAN KHIDMAT NEGARA

SILA BACA ARAHAN SEBELUM MENGISI BORANG INI

Arahan untuk JLKN: K/03/Pin 2/09 1. 2. 3. 4. 5. Sila isi borang dengan menggunakan huruf besar dan pen mata bola. Sila penuhkan semua butiran yang dikehendaki dengan lengkap dan kepilkan Borang ini bersama dengan semua dokumen sokongan. Permohonan yang mengandungi maklumat yang tidak lengkap atau tidak boleh dibaca atau tanpa dokumen sokongan akan dianggap tidak lengkap dan dikembalikan kepada pemohon. Semua salinan (fotokopi) dokumen sokongan hendaklah disahkan salinan sebenar oleh Pegawai Gred A, Pesuruhjaya Sumpah, Majistret, Penghulu, Penggawa, Tok Sidang, Jaksa Pendamai atau Komandan Kem PLKN. Jabatan tidak akan bertanggungjawab terhadap setiap permohonan yang dihantar sekiranya hilang atau tidak sampai ke Jabatan ini. Sebarang pertanyaan sila hubungi : Jabatan Latihan Khidmat Negara Kementerian Pertahanan Malaysia Aras 2-5, Bangunan Zetro, Jalan 9/27C, Seksyen 5, Wangsa Maju, 53300 Kuala Lumpur (u.p : Bahagian Pengurusan Pelatih) Tel : 03 4027 4000 Faks : 03 4027 4275 Laman web : www.khidmatnegara.gov.my

* Sila tanda 1.

BUTIR-BUTIR PERIBADI (HURUF BESAR)

(a) Nama

(b) No kad pengenalan (c) Jantina * (d) Alamat surat menyurat Perempuan

Lelaki

Poskod Negeri

(e) Nombor telefon

Rumah Bimbit

2.

BUTIR-BUTIR TENTANG PROGRAM LATIHAN KHIDMAT NEGARA (a) Kumpulan * : (b) Siri : .... 1 2 3

(c) Kem : .. 3. ALASAN MEMOHON PENGECUALIAN (Sila lampirkan salinan dokumen yang telah disahkan, di mana berkaitan)* a. Orang Kurang Upaya : Kad OKU yang telah disahkan Surat Pengesahan daripada Jabatan Kebajikan Masyarakat Surat Pengesahan daripada Sekolah Pendidikan Khas / Kelas Khas b. Wanita mempunyai anak kandung Salinan Sijil Kelahiran Anak yang telah disahkan c. Orang yang menjalani hukuman pemenjaraan Surat Pengesahan Mahkamah Surat Pengesahan daripada Penjara/ tempat hukuman dijalankan d. Orang yang menjalani rawatan dan pemulihan dadah di bawah Akta Penagih Dadah. Surat Pengesahan Mahkamah Surat Pengesahan daripada Pusat Tahanan/ tempat hukuman dijalankan e. Orang yang menjalani tahanan di bawah Akta Kanak-Kanak 2001 / tahanan pencegahan Surat Pengesahan Mahkamah Surat Pengesahan daripada Pusat Tahanan/ tempat hukuman dijalankan f. Orang yang mengikuti program sepenuh masa di institusi ATM, PDRM, BOMBA dan Jabatan Penjara Malaysia : Salinan Kad Pengenalan Tentera / Polis Surat Pengesahan Perkhidmatan daripada Unit tempat bertugas yang disahkan oleh Adjutan/ Pegawai Pemerintah/ Pegawai Memerintah SAYA MENGAKU BAHAWA SEGALA MAKLUMAT YANG DIBERIKAN DI ATAS SEMUANYA ADALAH BENAR :

. Tandatangan pemohon

. Tarikh