SULIT DARIHAL PERUBATAN

JLKN/K/:01/Pin 5/09
WAJIB LEKATKAN GAMBAR BERSAIZ PASSPORT DI SINI

Jika diperiksa oleh Pegawai Perubatan Tandatangan & Cop Klinik/Jabatan

BORANG PERAKUAN KESIHATAN KEMASUKAN KE PROGRAM LATIHAN KHIDMAT NEGARA

DIPENUHI OLEH CALON

A. BUTIR-BUTIR PERIBADI (HURUF BESAR)

B. PERAKUAN KESIHATAN
Calon dikehendaki menjawab semua soalan di bawah Tanda ( ) pada petak ADA,TIDAK atau TIDAK PASTI Jika ADA, sila nyatakan rawatan dan ubat-ubatan yang diterima serta tahun / tempoh rawatan dalam ruang catatan

SULIT DARIHAL PERUBATAN

1/2

SULIT DARIHAL PERUBATAN

JLKN/K/:01/Pin 5/09

NOTA : 1. Sekiranya anda menjawab ADA atau TIDAK PASTI pada mana-mana jawapan Bahagian I dan II di atas, anda dikehendaki menjalani pemeriksaan perubatan di Klinik Kerajaan atau Rumah Sakit Angkatan Tentera (RSAT) yang berhampiran. Bagi senarai Klinik Kerajaan dan RSAT, sila rujuk laman web www.khidmatnegara.gov.my. Sila bawa bersama Borang JLKN/K/:01/Pin.5/09 dan JLKN/K/:02/Pin.5/09 untuk diisi oleh Pegawai Perubatan yang memeriksa. 2. Sila bawa kad rawatan / dokumen perubatan yang telah dan sedang diterima oleh anda (jika ada) Saya mengaku bahawa jawapan saya kepada soalan-soalan berkaitan dengan diri saya dan maklumat-maklumat yang diberikan di atas adalah benar mengikut pengetahuan saya. Tandatangan calon Tarikh : ...................................................... : ......................................................

Saya ibubapa / Penjaga dengan ini mengesahkan bahawa semua maklumat yang diberikan di atas adalah benar. Pihak Kerajaan tidak akan dipertanggungjawabkan jika terdapat sebarang kesulitan yang timbul akibat maklumat yang tidak benar. Tandatangan ibubapa/ penjaga No. Kad pengenalan Tarikh : ...................................................... : ...................................................... : ......................................................

SULIT DARIHAL PERUBATAN

2/2