TWG/SBT/99-2

(Sila isi dalam lima (5) salinan)

____________________________
____________________________
____________________________
____________________________
____________________________
(Nyatakan nama dan alamat pengeluar buangan)

Ketua Pengarah
Jabatan Alam Sekitar Negeri Kedah.
Aras 1, Menara Zakat,
Jalan Telok Wanjah,
05200 Alor Setar, Kedah, Malaysia.
Tuan,
PENGESAHAN PENGGUNAAN PREMIS *PEMEROLEHAN KEMBALI/ KONTRACTOR PENGANGKUT
Saya dengan ini mengesahkan bahawa syarikat/kilang kami iaitu
______________________________
Menghasilkan buangan
PCB Board SW 110
berjumlah _____________________
(nyatakan jenis & kod buangan)

2.

(nyatakan kuantiti/bulan)

Sehubungan dengan ini pihak kami bersetuju melantik HI TECH FULL RECOVERY (M)
SDN BHD. bagi
nyatakan nama kontarktor pengangkut)

mengangkut buangan tersebut untuk dihantar ke premis penerima buangan iaitu:Nama premis:
dihantar
HI TECH FULL RECOVERY (M) SDN.BHD.

Jenis buangan yang

PCB Board (SW110)

Alamat premis:
LOT 4169, NO. 14, LORONG PERUSAHAAN 3,
KAWASAN PERINDUSTRIAN PADANG MEHA,
09000, KULIM, KEDAH.
No lesen: 002438 & 002439
3.

Saya mengakui dan mengesahkan bahawa maklumat yang dinyatakan di atas adalah
benar dan sah.
Pegawai yang bertanggungjawab
Nama:

Jawatan:

No K/P:

_____________
____ __ _

Saksi
Nama:

_______ ________________
Jawatan:

________________________

No K/P:

________________________

Tarikh:

_________ _______________
_____________

___________
Tarikh:

_________________________
Tandatangan________________________

Tandatangan___________________________

Cop Rasmi Syarikat ______________________

berkenaan

Nota: * Potong yang tidak

perlu

# Gunakan lampiran jika

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Untuk kegunaan Jabatan Alam Sekitar

Permohonan* Diluluskan / Tidak Diluluskan

.
b.p. Ketua Pengarah Alam Sekitar

Tarikh: _____________________