EERNA BOLEST U PASA I MAAKA Diabetes mellitus Pankreas se sastoji od endokrinog i egzokrinog dijela.

Endokrini pankreas sastoji se od langerhansovih otoia rasprenih u vidu malih otoia u moru egzokrinih sekretornih stastanica. Na osnovu morfologije i bojanja razlikujemo 4 tipa stanica: alfa stanice koje izluuju glukagon, beta stanice koje izluuju inzulin; delta stanice koje izluuju somatostatin; i F stanice koje lue pankreasne polipeptide. Dijabetes melitus je najei poremeaj rada endokrinog pankreasa u pasa i maaka a javlja se kao posljedica apsolutnog ili relativnog deficita inzulina zbog neadekvatne sekrecije beta stanica. Uestalost dijabetesa varira od 1 u 100 do 1 u 500 pasa. Kod ljudi se dijabetes ovisno o patofiziolokom mehanizmu nastanka i patolokim promjenama beta stanica klasificira kao dijabetes tip 1 ili tip 2. Kod pasa i maaka je prikladnije definirati dijabetes kao ovisan o inzulinu i neovisan o inzulinu. Etiologija i patogeneza Dijabetes melitus ovisan o inzulinu (DMOI) U pasa i maaka najee se dijagnosticira eerna bolest koja ovisi o inzulinu. Smatra se da ak 100% pasa te preko 50% maaka boluje od ovog oblika bolesti. On nastaje zbog trajne hipoinzulinemije te je zbog toga u svrhu odravanja ravnotee glukoze u serumu nuna primjena egzogenog inzulina. Dijabetes melitus neovisan o inzulinu (DMNOI) Od ovog oblika dijabetesa boluje oko 30% maaka za razliu od pasa kod kojih se ovaj oblik bolesti vrlo rijetko dijagnosticira. Bolest se u pasa esto se povezuje sa ljekovima ili bolestima koje antagoniziraju inzulin. Amiloidoza langerhansovih otoia est je histoloki nalaz u maaka oboljelih od DMNOI. Prolazni dijabetes melitus Oko 20% maaka s dijabetesom boluje od prolaznog dijabetesa a bolest obino potraje 46 tjedana nakon dijagnosticiranja dijabetesa melitusa i poetka terapije. U ovih maaka hiperglikemija, gilkozurija i kliniki znakovi dijabetesa nestanu i moe se prekinuti terapija. Neke make nakon to se povuku svi znakovi dijabetesa nikada vie ne trebaju

terapiju inzulinom dok druge postanu trajno ovisne o egzogenom inzulinu par tjedana ili mjeseci nakon poetka terapije. Najee u kliniku vlasnici dovedu psa ili maku kada ih postojei znakovi dijabetesa melitusa ponu zabrinjavati. Takovi pacijenti ve imaju razvijenu i gladnu hiperglikemiju i glikozuriju neovisno o kojemu se obliku dijabetesa melitusa radi. Nakon to postavimo dijagnozu dijabetesa mellitusa moramo utvrditi o kojem obliku dijabetesa se radi. U pasa svaki dijabetes melitus moemo smatrati DMOI i odmah ga zapoeti terapirati inzulinom, osim ukoliko sumnjamo na dijabetes melitus kao sekundarni poremeaj uzrokovan antagonistima inzulina (zdrava kuja u diestrusu). Kako je u maaka uestalost DMNOI znatno vea u korist emu govori uestalo uspjeno lijeenje dijetom i oralnim hipoglikeminim ljekovima izrazito je vano razluiti DMOI od DMNOI. I dalje je jedini nain razluivanja ova dva oblika dijabetesa terapijski tako da konanu dijagnozu postavljamo nakon par tjedana terapije i monitoringa make. Diabetika ketoacidoza DKA predstavlja teak oblik kompliciranog dijabetesa melitusa te zahtjeva hitnu terapiju i intenzivnu njegu. Poviena razina hormona stresa uz neadekvatnu proizvodnju inzulina smatra se glavnim razlogom razvoja DKA. Kliniki znakovi U pasa se dijabetes melitus dijagnosticira u dobi od 4 do 14 godina, najee u dobi od 79 godina. Izrazito je rijedak juvenilni dijabetes koji se moe javiti u prvoj godini ivota. Uestalost bolesti je dvostruko vea u kuja nego u mukih pasa a potvrena je i genetska predispozicija nastanku bolesti u odreenih pasmina. U maaka se bolest najee dijagnosticira u ivotinja starijih od 6 godina, najee u kastriranih mukih maaka, bez potvrene pasminske predispozicije. Anamneza u gotovo svih dijabetiara ukljuuje znakove polidipsije, poliurije, polifagije i gubitka tjelesne teine. Poliurija koji vlasnici prvu primijete razvija se zbog osmotske diureze. Naime kod porasta serumske razine glukoze preko bubrenog praga (13mmol/l) dolazi do luenja suvine glukoze urinom i porasta koncentracije glukoze u bubrenim tubulima. Poveana

koliina glukoze u tubulima osmozom na sebe navlai vodu to rezultira poveanjem volumena urina. Polidipsija se javlja kada se zbog poliurije organizam dehidrira i u CNS-u se aktivira osjeaj ei. Kako je kod ovih pacijenata trajno prisutna poliurija tako i osjeaj ei ne prestaje sve dok ne padne serumska razina glukoze odnosno prestane izluivanje glukoze urinom. Polifagija uz gubitak tjelesne teine javlja se zbog jer ne mogu koristiti glukozu iz seruma kao izvor energije. Uslijed toga se aktivira osjeaj gladi koji ne prestaje, odnosno nestati e tek kada u organizam unesemo inzulin koji e glukozu iz krvi uvesti u stanicu. Ponekad psi budu dovedeni na kliniku zbog nagle pojave sljepoe uzrokovane nastankom katarakte, a make zbog slabosti stranjih nogu ili plantigradnog stava. Ukoliko vlasnik ne uoi klasine znakove dijabetesa a katarakta i slabost stranjih ekstremiteta se ne razviju velika je mogunost razvoja znakova sistemske bolesti u vidu progresivne ketonemije i metabolike acidoze. Nije mogue predvidjeti koliko je vremena potrebno za razvoj dijabetike ketoacidoze (DKA) nakon pojave prvih znakova dijabetesa. Klinii nalaz ovisi o tome da li se i kolikoj mjeri razvila DKA. ivotinja kod koje jo nije dolo do nastanka DKA ne pokazuje posebne klinike znakove. Dobar dio diabetikih pasa i maaka je pretio, ali osim toga dobrog opeg stanja. Psi i make sa prolongiranim, nelijeenim dijabetesom mogu smraviti ali rijetko kada budu kahehtini osim ako postoji bolest koja je dovela do toga (egzokrina insuficijencija pankreasa, hipertireoidizam). Dijabetesom inducirana hepatika lipidoza moe dovesti do hepatomegalije. Katarakte su takoer relativno est nalaz u dijabetikih pasa, dok dijabetike make relativno rijetko razvijaju plantigradni stav koji se objanjava dijabetikom neuropatijom. Dijabetika ketoacidoza Ukoliko je dolo do razvoja dijabetike ketoacidoze uz ranije opisane kliniku sliku nalazimo i sljedee znakove: depresija, dehidracija, tahikardija, sporo duboko disanje (zbog acidoze), slab puls. Dijagnoza

Dijagnozu postavljamo na temelju klinikih znakova (polidipsija, poliurija, polifagija, gubitak na teini) uz istovremenu postojanu, hiperglikemiju popraenu glikozurijom. Ovdje moramo napomenuti da razinu glukoze u serumu moramo odreivati na tate jer se hiperglikemija fizioloki moe javiti nakon obroka. Ukoliko uz glikozuriju u urinu dokaemo ketonska tijela govorimo o dijabetesu popraenom sa DKA. Diferencijalno dijagnostiki od izuzetnog je znaaja potvrditi hiperglikemiju popraenu glikozurijom kako bismo razluili dijabetes melitus od primarne renalne glikozurije i drugih uzroka hiperglikemije. Hiperglikemija (do 15-25 mmol/l) moe se javiti zbog stresa u maaka ali se glikozurija u takovih maaka redovito ne razvija jer zbog prekratkog trajanja hiperglikemije ne moe doi do akumuliranja glukoze u urinu do mjerljive razine. Obavezne pretrage kod dijagnostike dijabetesa su hemogram, biokemijski panel, mjerenje serumske lipaze te analiza urina sa urinokulturom. Dijabetika ketoacidoza Za potvrdu DKA moramo napraviti sljedee pretrage: hemogram (dehidracija, leukocitoza, anemija), biokemijski profil (hiperglikemija, lipemija, poviena amilaza i lipaza, povieni kreatinin i ureja, povieni jetreni enzimi i bilirubin, povien laktat, ketonska tijela), elektroliti (hipo ili hipernatremija, hipo ili hiperkalijemija, hipofosfatemija), acidobazni staus i venski plinovi (poveana serumska osmolalnost, povean anionski gap, metabolika acidoza), analiza urina (urinokultura, glikozurija, ketonska tijela) Diferencijalna dijagnoza Vrlo je vano razluiti dijabetes melitus od akutnog pankreatitisa sa hiperglikemijom i glikozurijom. Kod ovih ivotinja serumska razina glukoze nerijetko poraste i preko 35 mmol/l. Diferencijalno dijagnostiki je za akutni pankreatitis znaajan nalaz leukocitoze sa skretanjem u lijevo, povienih jetrenih enzima i bilirubina te amilaze i lipaze (vie u poglavlju Pankreatitis). Terapija

Glavni cilj terapije je eliminiranje klinikih znakva prouzroenih hiperglikemijom i glikozurijom. Terapija dijabetesa u veine pasa zahtijeva egzogeni inzulin do kraja ivota. Postizanje ujednaene razine glukoze u serumu i odravanje izmeu 8 i 13 mmol/l minimalizira klinike znakove i spreava razvoj DKA. U terapiji, ovisno o tipu dijabetesa, primjenjujemo ili oralne lijekove za hiperglikemiju ili egzogeni inzulin, u kombinaciji sa dijetnom prehranom i vjebanjem. Perzistiranje klinikih znakova i razvoj komplikacija direktno je ovisan o trajanju bolesti Prehrana Prehrana pasa i maaka s dijabetesom sastavni je dio terapije. ivotinje hranimo dijetnom hranu a s ciljem ima redukciju tjelesne teine u pretilih odnosno dobivanja na teini kod mravih ivotinja, ali uz toan nadzor nad unesenom koliinom kalorija te smanjenjem fluktuacija u serumskoj razini glukoze nakon obroka. Dijeta se bazira na poveanju udjela vlaknine u obroku; normalna hrana sadri manje od 2% vlaknine u suhoj tvari dok dijetne sadre i do 25% vlaknine u suhoj tvari. Energetske potrebe pasa i maaka su 40-80 kcal/kg, kako bismo postigli optimalnu tjelesnu teinu broj kalorija u pretilih ivotinja treba smanjiti a u mravih poveati. Najbolje je koristiti gotove dijetne hrane a potrebnu koliinu hrane za svaku ivotinju najjednostavnije emo odrediti prema preporuci proizvoaa, temeljem ciljane teine ivotinje. Oralna terapija Oralni preparati za lijeenje hiperglikemije primjenjuju se u maaka i ukljuuju sulfonylureu (glipizide/ANTIDIAB Krka) Terapija inzulinom Komercijalno dostupni inzulini dijele se, ovisno o trajanju djelovanja, u 3 skupine: inzulini kratkog djelovanja (obini kristalini inzulin), inzulini srednjeg djelovanja (NPH ili Lente) i inzulini dugog djelovanja (ultralente, PZI). U tablici 1. nalaze se vremena djelovanja za razliite tipove inzulina. Produenje vremena djelovanja postie se nosaima koji odgaaju apsorpciju i produuju vrijeme djelovanja. NPH i PZI inzulini postiu prolongirani uinak djelovanjem ribljeg proteina i cinka a Lente porodica inzulina i biguanidine. Sulfonylurea ima dokazan uinak dok za biguanidine jo uvijek nije potvrena uinkovitost.

ne sadri strane proteine ve samo cink a vrijeme djelovanja ovisi o veliini kristala cinka. Postoje i mjeavine kratkotrajnog inzulina sa NPH inzulinima u razliitim omjerima (Mixtard) koji su izrazito potentni i dovode do brzog pada serumske razine glukoze (kroz 60-90 minuta) te djeluju do 10 sati. Tablica 1. Svojstva rekombinantnog humanog inzulina primjenjenog u pasa i maake te govee
svinjskog protamin-cink inzulina (PZI) primjenjenog u maaka
TIP INZULINA NAIN APLIKACIJE POETAK DJELOVANJA VRIJEME MAKSIMALNOG DJELOVANJA PO APLIKACIJI (h) PAS MAKA TRAJANJE DJELOVANJA PAS MAKA

Obini kristalinini NPH Lente Ultralente PZI

Intravenski Intramuskularno Subkutano Subkutano Subkutano Subkutano Subkutano

Odmah 10 - 30minuta 10 - 30 minuta - 2 sata - 2 sata - 8 sati - 4 sata

-2 14 1-5 2 10 2 10 4 16 ---

-2 14 15 28 2 10 4 16 4 - 14

14 38 4 10 6 18 8 20 8 24 ---

14 38 4 10 4 12 6 18 6 24 6 - 20

Takoer je vano spomenuti i vrstu od koje potjee odreeni inzulin, na tritu su dostupni humani, govee-svinjski inzulin i proieni svinjski inzulin. sastav pseeg, svinjskog i humanog inzulina je vrlo slian, a maji inzulin aminokiselinski je najsliniji goveem inzulinu (govee-svinjski inzulin sadri 90% goveeg inzulina). Intervetov Caninsulin veterinarski je pripravak svinjskog inzulina, srednjeg vremena djelovanja koji je jo uvijek nedostupan na naem tritu. U terapiji je najbolje koristiti aminokiselinski najsliniji inzulin zbog mogunosti stvaranja protutijela na ezogeni inzulin to e rezultirati skraenjem vremenja djelovanja i smanjenjem antihiperglikeminog uinka. Doze i nain primjene inzulina u pasa Terapiju dijabetesa uvijek se zapoinje inzulinom srednjeg vremena djelovanja. Poetna doza je 0.25 jedinica po kilogramu tjelesne teine dva puta dnevno. U isto vrijeme zapoinjemo sa dijetnom prehranom dva puta dnevno u koliini koja odgovara kalorijskim potrebama ivotinje. Inzulin apliciramo neposredno nakon obroka kako bismo se uvjerili da je pacijent doista pojeo ponuenu hranu prije nego je dobio inzulin.

Doze i nain primjene inzulina u maaka Inicijalno se preporua koristiti inzuline dugog vremena djelovanja dva puta dnevno u dozi 1-2 jedinice po maki. Kao i kod pasa u isto vrijeme treba make poeti hraniti dijetnom hranom. Tablica 2. Protokol za inicijalnu terapiju inzulinom pasa i maaka
Dani 1-3 1. 7:50 2. 7:55 3. 8:00 4. 12:00 5. 16:00 6. 19:55 7. 20:00 Uzeti uzorke za hemogram, biokemijski profil i analizu urina, odrediti glukozu na aparatiu kojim emo dalje kontrolirati glukozu. Nahraniti ivotinju (dati polovicu dnevnih potreba) Psi - aplicirati s/c 0.25 jedinica inzulina srednje dugog djelovanja po kilogramu Make - aplicirati s/c 1-2 jedinice inzulina srednje dugog djelovanja po maki Odrediti glukozu na aparatiu Odrediti glukozu na aparatiu Nahraniti ivotinju (dati polovicu dnevnih potreba) Ponoviti jutarnju dozu inzulina Tijekom ova inicijalna 3 dana ne mijenjati dozu inzulina i reim hranjenja, osim ukoliko je glukoza izrazito previsoka ili ivotinja ima povremene hipoglikemine faze. Dan 4 1. 7:50 2. 7:55 3. 8:00 4. 10:00 5. 20:00 Odrediti glukozu na aparatiu Nahraniti ivotinju (dati polovicu dnevnih potreba) Korigirati dozu inzulina, poveati ili smanjiti, obino za 1-2 jedinice kod pasa i 0.25 do 0.50 jediniaca kod make, ovisno o rezultatu mmjerenja glukoze u serumu u prethodna 3 dana i aplicirati s/c. Odrediti glukozu u serumu svakih 1-2 sata do 8:00 sati ujutro petoga dana (ukupno 24 sata) Nahraniti ivotinju (dati polovicu dnevnih potreba) Dan 5 Nacrtati krivulju glukoze u serijskim uzorcima krvi i prema rezultatu analize krivulje 1. 7:50 korigirati tip, dozu i reim aplikacije inzulina, te razmotriti mogue promjene u reimu ishrane.

Inicijalna terapija inzulinom

Inicijalna terapija inzulinom na Klinici za unutarnje bolesti vri se prema protokolu u tablici 2. Ukoliko je serumska razina glukoze u ivotinje jako visoka ( 20 mmol/l ili vie) na klinici za unutarnje bolesti prije zapoinjanja ovog protokola nastojimo brzim inzulinom spustiti serumsku razine glukoze (prema protokolu za DKA, nikada bre od 4mmol/l/sat!!!) na otprilike 14 mmol/l, a nakon toga zapoinjemo gore opisani protokol. Dijabetika ketoacidoza Nadoknada tekuine - NaCl ili Ringer laktat za odravanje uzdrnih potreba i nadoknadu dehidracije (tjelesna teina x %dehidracije= _ litara tekuine koju treba nadoknaditi unutar 8-12 sati) Nadoknada kalija prema serumskoj razini kalija (Tablica 3.). Hipofosfatemija moe uzrokovati anemiju kada razina fosfora padne ispod 0.5 mmol/l, nadoknada se vri 0.03 mmol/kg/h a maksimalna brzina kojom smijemo nadoknaivati fosfor u sluajevima kada je to nuno je <0.12 mmol/kg/h dok ne poostignemo sermsku razinu fosfora 0.8 mmol/l, uz nadoknadu fosfora obavezno pratiti razinu kalcija. Manjak magnezija moe dovesti do refraktorne hipokalijemije pa ukoliko kalij unato nadoknadi ostane nizak treba suplementirati magnezij. Magnezij sulfatom 1-2 mEq/kg/24 sata, uz napomenu da kada nadoknaujemo magnezij kalij moe poeti rapidno rasti. Inzulin, obini kristalini inzulin treba davati u trajnoj infuziji (Tablica 3.). Kako se inzulin adsorbira na plastiku najprije treba propustiti 50ak ml tako pripremljene otopine kroz sistem. Inzulin se moe davati intramuskularno u dozi 0.2 jedinice na kg a potom svaki sat 0.1 jedinicu/kg dok razina glukoze u serumu ne padme ispod 14mmol/l. Nakon toga nastaviti sa 0.1 jedinicom po kg svakih 4-6 sati uz dodatak 2.5%tne glukoze infuzijskim tekuinama kako bi se glukoza u serumu zadrala izmeu 11-17 mmol/l. Cilj je smanjivati razinu glukoze za 2-4 mmol/l/h. Glukoza se dodaje intravenskim tekuinama kako bismo mogli trajno koristiti inzulin za smanjenje razine ketonemije. Sa aplikacijom inzulina prestajemo kada se razina glukoze spusti na 5.5 mmol/l. U sluaju teke acidoze, ukoliko je pH manji od 6.9, moemo aplicirati natrijev bikarbonat ali on moe dovesti do ozbiljnih komplikacija (hipernatremija, hiperosmolalnost, hipokalcemija, hipokalijemija, hipofosfatemija, edem mozga...); potrebnu koliinu

natrijevog bikarbonata raunamo po formuli: _ mEq natrijevog bikarbonata= 0.8 x base excess x tjelesna teina; infuzija otopine bikarbonata vri se polako kroz 4 sata. Kada se ketoacidoza razrijei i ivotinja je rehidrirana moemo prijei na uobiajenu terapiju dijabetesa (Tablica 1.). Prognoza bolesti je osrednja do loa jer su est uzrok teke primarne bolesti (Hiperadrenokorticizam, pankreatitis...). Tablica 3. Protokol za suplementaciju kalija Suplementacija kalija
Razina K u serumu (mEq/kg) 3.6-5.0 3.1-3.5 2.6-3.0 2.1-2.5 Manje od 2.0 KCl za dodati u 1l tekuina 20 mEq 30 mEq 40 mEq 60 mEq 80 mEq Max brzina infuzije (ml/kg/h) 25 16 12 8 6

Monitoring pasa i maaka sa dijabetesom Koncentracija fruktozamina u serumu Fruktozamini su glikozilirani proteini koji se sintetiziraju nakon vezanja glukoze za proteine seruma. Koncentracija fruktozamina pokazatelj je prosjene koncentracije glukoze u serumu za vrijeme ivota fruktozamina koji je 1-3 tjedna. Normalne vrijednosti za fruktozamin su 225-365 mol/l u pasa i 190-365 mol/l u maaka. Serumska razina fruktozamina iznad gornje granice upuuje na hiperglikemiju u posljednja 2-3 tjedna, a vrijednosti fruktozamina oko donje granice ili nie upuuju na uestalu pojavu hipoglikemije u prethodna 2-3 tjedna. Protokol za izradu krivulje glukoze u serijskim uzorcima krvi Kako bismo dobili objektivne uzorke vano je da se nita ne promijeni u uobiajenoj dnevnoj rutini pacijenta. Uzorke uzimamo svakih sat ili dva tijekom 24 sata, a preporuka je hranjenje i aplikacija inzulina obaviti kod kue kako bi se izbjeglo eventualno odbijanje hrane u ambulanti. Na osnovu krivulje dobijamo uvid u realno stanje serumske razine glukoze tijekom dana, vrijeme najjaeg i najslabijeg djelovanja inzulina, raspon

unutar kojeg se nalazi koncentracija glukoze u serumu. Jedino na osnovu rezultata analize serijskih uzoraka krvi mogue je utvrditi toan problem u protokolu i donjeti odluku o eventualnoj korekciji. Interpretacija rezultata krivulje glukoze u serijskim uzorcima krvi Kako bismo adekvatno prosudili krivulju u isto vrijeme moramo razmatrati dozu inzulina, najviu koncentraciju glukoze u krvi i razliku izmeu najvie i najnie koncentracije glukoze. Ukoliko inzulin ne sputa razinu glukoze u dovoljnoj mjeri a aplicira se u dozi manjoj od 1.5 jedinice po kg u pasa odnosno manjoj od 6-8 jedinica po maki moemo posumnjati na subdoziranje inzulina. Ukoliko je doza inzulina via od spomenute moramo posumnjati na rezistenciju prema inzulinu. Najnia razina glukoze idealno bi se trebala kretati izmeu 6 i 7 mmol/l. Ako je razina gukoze via od 8.5 mmol/l treba razmisliti o poveanju doze inzulina odnosno ako je razina glukoze nia od 4,5 mmol/l dozu inzulina treba smanjiti. Reim aplikacije inzulina ne korigira se dok se ne postigne najnia razina glukoze via od 4.5 mmol/l jer kod ivotinja sa najniom razinom glukoze niom od 4.5mmol/l ne moemo prosuivati reim aplikacije zbog mogunosti postojanja kontraregulacije usljed hipoglikemije. Trajanje djelovanja inzulina prosuuje se po vremenu od aplikacije inzulina do trenutka kada razina glukoze pree preko 11-14 mmol/l i vrlo se lako oita u 24 satnoj krivulji. Trajanje djelovanja inzulira diktira intervencije u inzulinskom protokolu koje treba provesti kako bi se uspostavila adekvatna kontrola glukozeu serumu. Rizik od razvoja hipoglikemije postoji ukoliko je aplikacija inzulina dvokratna a vrijeme djelovanja inzulina vie od 12 sati. Ukoliko je razlika izmeu razine glukoze u vrijeme jutarnje i veernje aplikacije inzulina vea od 2.8 mmol/l a veernja razina glukoze je nia od jutarnje postoji objektivna opasnost od razvoj hipoglikemije jer se u vrijeme svake aplikacije inzulina razina glukoze progresivno sniava, te u konanici dolazi do razvoja znakova hipoglikemije ili Somogijevog fenomena. U ovom sluaju moramo nekoliko dana uzastopce mjeriti razinu glukoze u vrijeme aplikacije inzulina. Ukoliko se uoi progresivni pad koncentracije glukoze treba modificirati terapiju kako bi se sprijeio razvoj hipoglikemije. Jedna od mogunosti je smanjenje doze za 25% kako bi se umanjilo vrijeme preklapanja djelovanja inzulina.

10

Jedan od glavnih problema u maaka a rjee u pasa je stres glukoza, zbog kojeg krivulja nije objektivna. Komplikacije eerne bolesti Hipoglikemija predstavlja relativno uobiajenu komplikaciju terapije inzulinom bilo usljed poveanja doze inzulina, preklapanja doze kod dvokratne aplikacije, jakog naglog napora ili rada, kod inapetencije i kod maaka koje dobivaju inzulin a bolest je prela u oblik neovisan o inzulinu. Znakovi hipoglikemije su letargija, slabost, naginjanje glave, ataksija i epileptoidni napadaji. Uestalost i intenzitet klinike slike ovisi o brzini nastanka i intenzitetu hipoglikemije. Hipoglikemija se terapira oralnim aplikacijama eerne otopine ili venskim infuzijma glukoze. Aplikaciju inzulina treba prekinuti do pojave glikozurije i hiperglikemije a nakon toga kroz par dana smanjiti dozu za 25-50% nakon ega treba napraviti krivulju glukoze u serijskim uzorcima krvi. Somogijev fenomen est je uzrok hiperglikemije a javlja se kod loe kontroliranih dijabetesa, kao posljedica predoziranja inzulina i posljedine hipoglikemije koja direktno potie hepatiku glukoeneogenezu i sekreciju diabetogenih hormona (prvenstveno epinefrin i glukagon) te nakon 12 sati u serumu imamo signifikantnu hiperglikemiju. Hiperosmolalni hiperglikemini sindrom najtei je oblik komplikacije dijabetesa ali ujedno i najrjei. U patogenezi bolesti znaajne su hormonalne promjene, redukcija glomerularne filtracije i sama bolest koja je do sindroma dovela. Potpuni nedostatak ili rezistencija na inzulin te poveanje razine dijabetogenih hormona stimuliraju glikogenolizu i glukoneogenezu uslijed ega dolazi do hiperglikemije, osmotske diureze i dehidracije. Smanjenje glumerularne filtracije nuno je za daljnji razvoj progresivne hiperglikemije. Zatajenje bubrega i kongestivno zatajenje srca su esto bolesti koje pogoduju nastanku ovog sindroma. Bolest nastupa tek kada u potpunosti nestane uinak inzulina, bilo zbog prestanka proizvodnje ili rezistencije. Dijagnoza se postavlja na osnovu serumske razine glukoze vee od 35 mmol/l (ponekad i preko 60 mmol/l), serumske osmolalnosti vee od 350 mOsm/kg uz izostank nalaza ketona u urinu. Terapija se bazira na nadoknadi deficita tekuine a tek nakon toga postupnom smanjenju serumske

11

razine glukoze kako nebi dolo prenagle promjene u osmolalnosti i razvoja edema mozga. Terapija tekuinama polagano poinje sniavati razinu glukoze razrjeivanajem krvi i poveanjem glomerularne filtracije te posljedinom glikozurijom. Prognoza bolesti je izrazito loa, prvenstveno zbog same bolesti koja dovodi do nastanka ovog sindroma. Tablica 4. Protokol za aplikaciju inzulina u infuziji Aplikacija inzulina u infuziji
Tekuinama dodati 2.2 jedinice/kg za pse i 1.0 jedinica/kg za make kristalinog inzulina u 250 ml NaCl Razina glukoze u serumu (mmol/l) >14 11-14 8-11 5.5-8 < 5.5 Tip tekuine 0.9%NaCl 0.9%NaCl+2.5% glukoze 0.9%NaCl+2.5% glukoze 0.9%NaCl+2.5% glukoze 0.9%NaCl+2.5% glukoze Brzina infuzije tekuine s inzulinom 10 ml/h 7ml/h 5ml/h 2.5 ml/h Prekinuti infuziju izulina

Koritena literatura: 1. 2. 3. 4. 5. Richard W. Nelson (2005) Diabtes mellitus. In Textbook of veterinary internal medicine, 6th edition, Eds: S.J.Ettinger, E.C.Feldman, Elsevier 2005, Volume 2, str. 1563-1591. Richard W. Nelson (1998) Dijabetes mellitus. In Small animal internal medicine, 2nd edition; Eds: R.W.Nelson, C.G. Couto. Mosby 1998, str. 737-759. Duncan Ferguson i sur. (1997) Dijabetes mellitus in dogs and cats. In Small animal medical therapeutics. Lipincot-Raven 1997, str. 85-102. Signe J. Plunkett (2001): Emergency procedures for small animal veterinarian, 2nd edition; W.B. Saunders 2001; str. 195-200. Mauren McMichael (2008): Handbook of veterinary emergency protocols: dog and cat; Teton Newmedia 2008; str. 31-32.

12