Hematolojik ve Non-Hematolojik Malignitelerde

Protokoller
Yazarlar Do. Dr. Mustafa etiner Do. Dr. Gl Baaran Do. Dr. Ufuk Abacolu Uz. Dr. Beste M. Atasoy Dr. Ozan Kocakaya Editr Do. Dr. Mustafa etiner

Hematolojik ve Non-hematolojik Malignitelerde Protokoller

Editr: Do. Dr. Mustafa etiner
Marmara niversitesi Tp Fakltesi Hastalklar Anabilim Dal, Hematoloji Bilim Dal

Yazarlar: Do. Dr. Mustafa etiner

Marmara niversitesi Tp Fakltesi Hastalklar Anabilim Dal, Hematoloji Bilim Dal

Do. Dr. Gl Baaran

Marmara niversitesi Tp Fakltesi Hastalklar Anabilim Dal, Onkoloji Bilim Dal

Do. Dr. Ufuk Abacolu

Marmara niversitesi Tp Fakltesi Radyasyon Onkolojisi Anabilim Dal

Uzm. Dr. Beste M. Atasoy

Marmara niversitesi Tp Fakltesi Radyasyon Onkolojisi Anabilim Dal

Uzm. Dr. Ik Kaygusuz

Marmara niversitesi Tp Fakltesi Hastalklar Anabilim Dal, Hematoloji Bilim Dal

Dr. Ozan Kocakaya

Marmara niversitesi Tp Fakltesi Hastalklar Anabilim Dal

Hematolojik ve Non-hematolojik Malignitelerde Protokoller Editr / Do. Dr. Mustafa etiner 2007 Bu kitabn btn haklar Mustafa Nevzat la Sanayi A..ye, ieriinde yer alan bilgi ve
grsel materyal ile ilgili her trl sorumluluk yazarlara aittir. Kitabn tamam ya da bir blm yazl izin alnmakszn elektronik ya da mekanik yntemlerle kopya edilemez, oaltlamaz ve yaynlanamaz. Kaynak olarak belirtilmesi kouluyla alnt yaplabilir.

ISBN / 978-9944-9685-1-7 Birinci Basm / Ekim 2007 / stanbul Bask ncesi Hazrlk / Beril Balkan (BB) Mediks Reklam ve Yaynclk Ltd. ti. 49. Ada Kamelya 1/19, K1, D5 34758 Ataehir/stanbul Tel: 0216 456 92 30 / Faks: 0216 456 92 31 / http://www.bbmediks.com Bask ve Cilt / Yelken Basm 0212 280 31 10-11
1000 adet baslmtr.

indekiler
Sunu Modern Kemoterapinin Douu Hematoloji I. II. III. IV. V. VI. Akut Lsemiler (Akut Miyeloblastik Lsemi) Akut Lsemiler (Akut Lenfoblastik Lsemi) lk Sra Tedaviye Direnli Akut Lsemiler Miyeloproliferatif Hastalklar Hodgkin ve Hodgkin D Lenfoma Kronik Lenfositik Lsemi V VII 1 1 6 17 20 25 49 59 59 60 60 64 66 68 71 74 74 75

Onkoloji Kemoterapi Uygulama Prensipleri I. II. III. IV. V. VI. Performans Skalalar Sklkla Kullanlan Basit Formller Karacier Fonksiyonlarna Gre Kemoterapi Doz Ayarlamas Bbrek Fonksiyonlarna Gre Kemoterapi Doz Ayarlamas Kemoterapi lalarnn Emetik Potansiyeli ve Premedikasyon Kemoterapi lalarnn Lokal Deri Toksisitesi

VII. Alopesi Yapan Kemoterapi lalar VIII. Anafilaksi Yapan Kemoterapi Ajanlar IX. Sk Kullanlan Kemoterapi Rejimleri (Kanser trne gre)

III

X. XI.

Baz lalarn Uygulama ve Takibi Srasnda Dikkat Edilmesi Gereken nemli Noktalar Kemik Metastazlarnda Kullanlan Bifosfonatlar

110 116 117 117 124 130 131 135 137 139 142 143 144 149 153

Radyasyon Onkolojisi I. II. III. IV. V. VI. Sk Grlen Kanserlerde Radyoterapi Endikasyonlar Ba Boyun Blgesi Kanserleri Cilt Kanserleri Gastrointestinal Sistem Kanserleri Genitoriner Sistem Kanserleri Hematolojik Maligniteler

VII. Jinekolojik Tmrler VIII. Kemik ve Yumuak Doku Tmrleri IX. X. Meme Kanseri Santral Sinir Sistemi Tmrleri

Ticari simler Ekler

IV

Sunu
Elinizde tuttuunuz bu kitabn yazlma amac onkoloji alannda alan hekimlerimize kolay kullanabilecekleri bir bavuru kayna sunmaktr. Geen sre iinde birok kere kontrol edilmi olmakla beraber ieriinde eksiklikler bulunmas olasdr. Bu nedenle onkoloji pratii snrl olan hekimlerin sadece bu kitaba dayanarak tedavi uygulamaya almalarnn sakncal olabileceini belirtmek isteriz. Kitabn hazrlanmasndaki desteklerinden tr Mustafa Nevzat la Sanayi A..ye teekkr ederiz. Umarz bu kitap meslektalarmzn gndelik pratiklerinde kullanabildikleri yararl bir klavuz olur. Yazarlar adna: Do. Dr. Mustafa etiner

Yazma adresi: Do. Dr. Mustafa etiner Marmara niversitesi Hastanesi, Hematoloji Bilim Dal Tophaneliolu Caddesi, Altunizade 34662 stanbul Telefon No: Fax No: (0216) 3271010 - 163/164 (0216) 3265415 (0216) 3266240

Elektronik posta adresi: cetiner.m@superonline.com mcetiner@marmara.edu.tr

Mustafa Nevzat la Sanayi A..nin katklaryla hazrlanmtr.

Modern Kemoterapinin Douu

nsanlk tarihi boyunca savalar ne yazk ki, bilimsel gelimelerin de hzland dnemler olmutur. Bu genel doruya uygun biimde modern kemoterapinin ilk admnn nedeni de bir sava trajedisidir. Yale niversitesinde alan iki ila bilimci, Louis Goodman ve Alfred Gilman, dnya savalarnn lm melei saylan hardal (mustard) gaznn kanser tedavisinde kullanlabileceini ilk dnenlerdir. Aslnda bu dnceleri ok basit bir gzleme dayanyordu.

Alfred Gilman

Louis Goodman

Hardal gaznn etkisiyle zehirlenerek yaamlarn yitiren askerlerin otopsilerinde kemik ilii hcreleri ve lenfoid dokularda belirgin bir supresyon ortaya kyordu. Goodman ve Gilmann, bu gzleme dayanarak lenfoma tedavisinde hardal gaz trevlerinin kullanlabileceini dndler ve 1942 ylnda nitrogen mustard ile almaya baladlar. Onlarn farelerde yaptklar ilk almalar, birinci dnya savanda kullanlan slfamustarddan elde edilen nitrogen mustard isimli bileiin tmr regresyonuna neden olduunu ak biimde gsteriyordu.

Birinci Dnya savanda hardal gaznn etkisinden korunmaya alan bir askerler

kili yaptklar almalardan sonra bileiin insanda denenebileceine inanmaya balamlard. Nitrogen mustardn bir rnei olan mustine isimli bileii, 48 yanda ve radyasyon tedavisine yantsz bir Hodgkin d lenfoma olgusuna uyguladlar. Aslnda ilac ne dozda ve ne kadar sre vermeleri gerektii VII

hakknda en ufak bir fikirleri yoktu. Buna ramen gvenli olduunu dndkleri 0,1 mg/kg/gn dozunda ve birbirini izleyen 10 gn boyunca intravenz olarak hastaya uygulama cesaretini gsterdiler. Sonu artcyd. Mustine uygulanan hastann tmr kitlesinde ikinci gn yumuama olmu ve tedavi sonunda belirgin bir klme ortaya kmt. Ancak ne yazk ki, elde edilen bu yant haftalar iinde ortadan kalkt ve hastann tm klinik bulgular eski haline dnd. Hasta, ila uygulanmn takiben ntropeniye girmi ve kemik iliindeki malin hcreler kaybolmutu. Ancak rejenerasyon srasnda bu hcreleri yeniden grdler, stelik lenf bezleri de eski byklklerine ulamt. lac ikinci kez denediler, elde edilen yant yine geiciydi. nc denemede ise yant alamadlar. Buna ramen Goodman ve Gilmann bu denemesi aka gstermiti. Lenfoma ila ile tedavi edilebilirdi. zleyen srete Gilman ve arkadalar Yale niversitesinde 67 hastaya 0,1 mg/kg/gn dozunda Nitrogen Mustard tedavisi uyguladlar. Cesaretleri giderek artyordu. Ancak alma hzlarn kesen iki olay oldu. Bunlardan ilki, kinci Dnya Sava halen sryordu, Goodman aratrmalarn srdrmek iin Salt Lake Citye tanm, Gilmanda orduya katlm, yani ekip dalmt. kincisi, ABD ordusu, ikilinin bulgularn askeri bir sr sayyor ve yaymlanmasna izin vermiyordu. Yani bir sre daha beklemeleri gerekmekteydi. Ekibin ilk makalelerini yaymlamalar iin ikinci dnya savann bitmesi gerekti. Goodmann 1946 ylnda The Journal of American Medical Hardal gaz ile zehirlenmi bir asker Association isimli dergide yaymlayabildii (kinci Dnya Sava) nl makalesi kanserin ilala tedavi edilebileceinin nemli bir kantyd (Goodman LS, Wintrobe MM, Dameshek W, Goodman MJ, Gilman A, McLennan MT. Landmark article Sept. 21, 1946: Nitrogen mustard therapy. Use of methyl-bis(beta-chloroethyl)amine hydrochloride and tris(beta-chloroethyl)amine hydrochloride for Hodgkin's disease, lymphosarcoma, leukemia and certain allied and miscellaneous disorders.) Goodmann makalesi, hematolojinin yakn tarihinin sanki bir zeti gibidir. Wintrobe, Dameshek gibi ok tandk bilim adamlar da bu makalenin yazarlar arasndadr. Kimileri bu makaleyi ylesine nemserler ki, onlara gre kanseri ila ile tedavi etmeyi denemek, Msrllarn ilk kez ifal otlar hastalklarn tedavisinde kullanmaya balamalar veya Romallarn meme kanserinde ilk kez mastektomiyi denemeleri kadar nemli, tarihsel bir olaydr.
Lenfoma Tarihinden Portreler isimli kitaptan alnmtr (Mustafa etiner, Lenfoma Tarihinden Portreler. Yelken Basm, 2006 ISBN / 9944-5685-0-3)

VIII

Hematoloji

I. AKUT LSEMLER (Akut Miyeloblastik Lsemi)

sim: 3 + 7 (STANDARD DOZ STOZN ARABNOZD VE DARUBSN) Balca Endikasyon: Akut miyelositik lsemi Protokol: 1- Sitozin Arabinozid (Alexan 40, 100, 500 ve 1000 mg ampul, Cytarabine DBL 100 ve 1000 mg flakon, Cytarabine 40 ve 100 mg ampul) Uygulama: 100 mg / m2, 100-1000 ml %0,9 NaCl veya %5 dekstroz iinde, 24 saatte srekli infzyon, ardk 7 gn boyunca verilir (her siklusta toplam doz = 700 mg / m2). 2- darubisin (Zavedos 5 mg flakon, 10 mg flakon) Uygulama: 12 mg / m2 / gn, %0,9 NaCl veya %5 dekstroz iinde, darubisin konsantrasyonu 1-10 mg / 100 ml arasnda olacak ekilde kartrlarak hazrlanr, 15-30 dakikada infzyonla 1-3. gnlerde (toplam 3 gn) verilir (her siklusta toplam doz = 36 mg / m2). Emetojenik Potansiyel 1-3. gnler: Orta yksek (Emetojenisite skoru = 3 4) 4-7. gnler: Dk (Emetojenisite skoru = 2) Tedavinin Modifiye Edilecei Durumlar Kreatinin > 3 mg / dl ise: darubisin dozu %50 azaltlmaldr. Bilirubin 2,5-5 mg / dl ise: darubisin dozu %50 azaltlmaldr. Bilirubin >5 mg / dl ise: darubisin verilmemelidir. Yal, genel durumu iyi olmayan ve performans skoru dk olan hastalarda bu tedavi iki gnlk idarubisin ve be gnlk sitozin arabinozid (2+5) olarak modifiye edilebilir Toksisite: Bulant ve Kusma: Diyare: Mukozit: Ciltte kzarklk: Sa dklmesi: Kardiyak: Transaminaz ykselmesi: Alkalen fosfataz ykselmesi: Kreatinin ykselmesi: Evre 1 veya 2, %76; Evre 3 veya 4, %81 Evre 1 veya 2, %57; Evre 3 veya 4, %16 Evre 1 veya 2, %43; Evre 3 veya 4, %7 Evre 1 veya 2, %41; Evre 3 veya 4, %5 Evre 1 veya 2, %37; Evre 3 veya 4, %40 Evre 1 veya 2, %5; Evre 3 veya 4, %11 Evre 1 veya 2, %47; Evre 3 veya 4, %5 Evre 1 veya 2, %52; Evre 3 veya 4, %5 Evre 1 veya 2, %29; Evre 3 veya 4, %2

Tedavinin Takibi: Tedavi srasnda gnlk, lkosit says >500 / mm3 olduktan sonra da gnar tam kan saym takibi yaplmal, takip normal lkosit dalm veya 1

kalc lkopeni karar verilene kadar srdrlmelidir. Trombosit says takibi hastann hastanede bulunduu srede gnlk olarak yaplmal, takip trombosit transfzyonu ihtiyac kalmad grlene kadar srdrlmelidir. Elektrolitler, mineral paneli, serum kreatinin dzeyi, BUN, rik asit dzeyleri aktif tedavi dneminde gnde en az bir kere grlmeli, takip tmr lizis riski ortadan kalkncaya kadar srdrlmelidir. Kemik iliinin remisyon statsnn belirlenmesi iin kemik ilii rejenerasyonunu takiben kemik ilii aspirasyonu yaplmaldr. FAB M4 veya M5 morfolojili veya tan annda lkosit says >100.000 mm3 olan hastalarda remisyona girer girmez tarama amal lomber ponksiyon yaplmas dnlmelidir. Kemik iliinde artk blast (%5) varl durumunda ya standart doz sitozin arabinozid ve antrasiklinle ya da yksek doz sitozin arabinozidle ek tedavi verilmelidir. Reindksiyon geciktirilmeden balatlmaldr.

sim: STANDART DOZ STOZN ARABNOZD VE MTOZANTRON Balca Endikasyon: AML Protokol: 1- Sitozin Arabinozid (Alexan 40, 100, 500 ve 1000 mg ampul, Cytarabine DBL 100 ve 1000 mg flakon, Cytarabine 40 ve 100 mg ampul) Uygulama: 100 mg / m2, 100 1000 ml %0,9 NaCl veya %5 dekstroz iinde, 24 saatte srekli infzyon, ardk 7 gn boyunca verilir (her siklusta toplam doz = 700 mg / m2). 2- Mitozantron (Mitozantron Asta Medica 20 mg / 10 ml flakon, Mitozantron EBEWE 10 mg / 5 ml flakon, 20 mg / 10 ml flakon, Neotalem 20 mg / 10 ml flakon Novatrone 20 mg / 20 ml flakon) Uygulama: 12 mg / m2 / gn, 50 100 ml %0,9 NaCl veya %5 dekstroz iinde, 15-30 dakikada infzyon, 1-3. gnlerde (toplam 3 gn) verilmelidir (her siklusta toplam doz = 36 mg / m2). Emetojenik Potansiyel 1-3. gnler: Orta yksek (Emetojenisite skoru = 3-4) 4-7. gnler: Dk (Emetojenisite skoru = 2) Tedavinin Modifiye Edilecei Durumlar Bilirubin 2,5-5 mg / dl ise: Mitozantron dozu %50 azaltlmaldr. Bilirubin >5 mg / dl ise: Mitozantron verilmemelidir. Toksisite: Ate: Enfeksiyonlar: Alopesi 2 %82 %80 %50

Sepsis: Kanama: Stomatit / mukozit: Hepatik:

%49 %44 %38 %17

Tedavinin Takibi: Tedavi srasnda gnlk, lkosit says >500 / mm3 olduktan sonra da gnar tam kan saym takibi yaplmal, takip normal lkosit dalm veya kalc lkopeni karar verilene kadar srdrlmelidir. Trombosit says takibi hastann hastanede bulunduu srede gnlk olarak yaplmal, takip trombosit transfzyonu ihtiyac kalmad grlene kadar srdrlmelidir. Elektrolitler, mineral paneli, serum kreatinin dzeyi, BUN, rik asit dzeyleri aktif tedavi dneminde gnde en az bir kere grlmeli, takip tmr lizis riski ortadan kalkncaya kadar srdrlmelidir. Kemik iliinin remisyon statsnn belirlenmesi iin kemik ilii rejenerasyonunu takiben kemik ilii aspirasyonu yaplmaldr. FAB M4 veya M5 morfolojili veya tan annda lkosit says >100.000 mm3 olan hastalarda remisyona girer girmez tarama amal lomber ponksiyon yaplmas dnlmelidir. Kemik iliinde artk blast (?%5) varl durumunda ya standart doz sitozin arabinozid ve antrasiklinle ya da yksek doz sitozin arabinozidle ek tedavi verilmelidir. Reindksiyon geciktirilmeden balatlmaldr. sim: YKSEK DOZ STOZN ARABNOZD Endikasyon: AML Protokol: 1- Sitozin Arabinozid (Alexan 40, 100, 500 ve 1000 mg ampul, Cytarabine DBL 100 ve 1000 mg flakon, Cytarabine 40 ve 100 mg ampul) Uygulama: 3000 mg / m2, 100 1000 ml %0,9 NaCl veya %5 dekstroz iinde, 12 saat arayla her gn iki doz halinde, 3 saatte infzyonla, 1., 3. ve 5. gnlerde (toplam 3 gnde 6 doz) ve 28 gn aralklarla verilen 4 siklus halinde uygulanr (her siklusta toplam doz = 18.000 mg / m2). Yal hastalarda ila 3000 mg/ m2/gn dozunda uygulanabilir. Destek Tedavisi: Keratit profilaksisi: Steroidli gz damlalar (prednizolon %1 veya deksametazon %0,1) yksek doz sitozin arabinozid tedavisinin tamamlanmasnn 24 saat sonrasna kadar gnlk olarak kullanlmaldr. Sitozin arabinozid tedavisiyle birlikte mukozit riski arttndan rutin barsak dekontaminasyonu ve / veya antibiyotik profilaksisi kullanlmaldr. Bu seenekler her kurumun klavuzuna gre deiebilmekle birlikte standart olan Flukonazol 200 mg / gn verilmesidir. Asiklovir, kinolon ve vankomisin tedavileri tartmaldr. 3

Emetojenik Potansiyel 1., 3. ve 5. gnler: Yksek (Emetojenisite skoru = 5) Tedavinin Modifiye Edilecei Durumlar Nrotoksisite geliirse: Sitozin arabinozid kesilmelidir. Merkezi sinir sistemi semptomlar grlen hastalara takip eden sitozin arabinozid dozlar da verilmemelidir. Tmr lizis sendromu nedeniyle kreatinin deerleri hzla ykselen hastalarda Sitozin arabinozid kesilmelidir. Nefrotoksisite veya renal yetmezlik varsa doz azaltlmal ve tedavi sreleri uzatlmaldr. Yal hastalarda doz 3000 mg/ m2/gn dozunda uygulanabilir. Tedavinin Takibi: Tedavi srasnda gnlk tam kan saym takibi yaplmaldr. Elektrolitler, mineral paneli, serum kreatinin dzeyi, BUN, rik asit dzeyleri aktif tedavi dneminde gnde bir kere grlmelidir. Yksek doz sitozin arabinozid verilen hastalarn renal fonksiyonlar yakndan takip edilmelidir. Renal fonksiyon kayb serebellar toksisite ile yakndan ilikilidir ve her sitozin arabinozid dozundan nce hastalarda nistagmus, dismetri, ataksi olup olmad gzlenmelidir. Kemoterapi sonrasnda ayaktan takipte: Haftada 2-3 kez tam kan saym, lkosit alt gruplarnn saym ve elektrolitlerin dzeyleri grlmeli, bu takip tam dzelme salanana kadar srdrlmelidir. Kemik ilii aspirasyonu ve biyopsisi sadece kan saym sonular anormalse veya 5 hafta getii halde dzelme gereklemediyse yaplmaldr. sim: TRETNON (ALL-TRANS RETNOK AST; ATRA) VE DARUBSN Endikasyon: AML-M3 Protokol: 1- Tretinoin / ALL-TRANS Retinoik Asit (ATRA) (Vesanoid 10 mg) Uygulama: 22,5 mg / m2 / 12 saat arayla oral, her gn iki doz halinde (toplam doz 45 mg/m2/gn), uygulanr. Tedaviye hematolojik tam remisyon salanana kadar devam edilir, ancak tedaviye 90 gnden fazla devam edilmez (toplam doz / hafta = 315 mg / m2). 2- darubisin (Zavedos 5 mg flakon, 10 mg flakon) Uygulama: 12 mg / m2 / gn, %0,9 NaCl veya %5 dekstroz iinde, idarubisin konsantrasyonu 1 ila 10 mg / 100 ml arasnda olacak ekilde kartrlarak hazrlanr, 15-30 dakikada infzyon, 2., 4., 6. ve 8. gnlerde (toplam 4 doz halinde) uygulanr (her siklusta toplam doz = 48 mg / m2). Emetojenik Potansiyel Tek bana tretinoin verildiinde: Orta (Emetojenisite skoru = 3) 2., 4., 6. ve 8. gnlerde: Orta-yksek (Emetojenisite skoru = 4) 4

Tedavinin Modifiye Edilecei Durumlar Kreatinin > 3 mg / dl ise: darubisin dozu %50 azaltlmaldr. Bilirubin 2,5 - 5 mg / dl ise: darubisin dozu %50 azaltlmaldr. Bilirubin >5 mg / dl ise: darubisin verilmemelidir. ATRA veya Akut Promyelositik Lsemi sendromu gelimesi durumunda ATRA kesilmeli ve 12 saatte bir 10 mg deksametazon intravenz yoldan 3-5 gn boyunca verilmelidir. Takip eden bir hafta boyunca ise tedavi doz azaltlarak kesilmelidir. Belirti ve bulgular dzeldiinde ATRA tedavisi tekrar balatlmaldr. Toksisite: Ate: Evre 3 veya 4, Bakteremi: Evre 3 veya 4, Pulmoner: Evre 3 veya 4, Oral: Evre 3 veya 4, Kardiyak: Evre 3 veya 4, Hepatik: Evre 3 veya 4, Kanama: Pulmoner: Evre 3 veya 4, Merkezi sinir sistemi: Evre 3 veya 4, Nrolojik: Evre 3 veya 4, Renal: Evre 3 veya 4, ATRA sendromu Kesin tan konulan olgular %6 Belirsiz %20 Kesinlikle grlmeyen olgular %74 %93 %22 %16 %14 %6 %5 %6 %5 %2 %1

Tedavinin Takibi: Tedavi srasnda gnlk tam kan saym takibi yaplmaldr. Elektrolitler, mineral paneli, serum kreatinin dzeyi, rik asit dzeyleri aktif tedavi dneminde gnde en az bir kere grlmeli, takip tmr lizis riski ortadan kalkncaya kadar srdrlmelidir. ndksiyon kemoterapisinin tamamlanmasnn 5-6 hafta sonrasnda kemik ilii aspirasyonu ve biyopsisi yaplmaldr.

II. AKUT LSEMLER (Akut Lenfoblastik Lsemi)

sim: HPER-CVAD (Siklofosfamid, Vinkristin, deksametazon, metotreksat, ARA-C) Endikasyon: Adult Lenfoblastik lsemi/lenfoma Protokol: Hiper-CVAD 8 krden oluur. Tedavi sikluslarnda yksek doz metotreksat ve sitozin arabinozid kullanlr. Her siklus 34 hafta aralklarla verilmeye allmaldr (Her kr ncesi lkosit saysnn >3000/mm3 ve trombosit saysnn >60.000/mm3 olmas istenir). Tedavi aralarnn uzamas tedavi yantn olumsuz etkileyen bir faktrdr. Hiper CVAD (1., 3., 5. ve 7. sikluslar) 1- Siklofosfamid (Endoxan 200 mg, 500 mg, 1 gr flk, Siklofosfamid 500 mg, 1 gr flk) Uygulama: 300 mg / m2 / 12 saatte bir (toplam 600 mg /m2 / gn), 500 ml SF veya %5 Dekstroz iinde, en az 3 saatte IV infzyon 1. 2. ve 3. gnler (toplam: 3 gn), 1., 3., 5., 7. sikluslarda (her siklusta toplam doz = 1800 mg / m2). 2- Mesna (Uromitexan amp. 200 mg, 400 mg) Uygulama: 600 mg / m2 / gn, 1000 ml SF iinde, 3 gn boyunca devaml infzyon (Siklofosfamid tedavisinden 1 saat nce balanarak son dozundan 6 saat sonrasna dek toplam 69 saat). 1., 2. ve 3. gnler (toplam: 3 gn), 1., 3., 5., 7. sikluslarda (her siklusta toplam doz ~1725 mg / m2). 3- Vinkristin (Vincristine DBL flakon 1 mg, 2 mg) Uygulama: 2 mg / gn IV pue (13 dakikada), 4. ve 11. gnlerde 2 doz olarak uygulanr. 1. 3. 5. 7. sikluslarda (her siklusta toplam doz = 4 mg) 4- Adriamisin (Adriablastina flakon 10 mg) Uygulama: 50 mg / m2 santral damar yolundan 25-250 ml SF veya %5 Dekstroz iinde 2 saatte infzyon. 4. gnde uygulanr. 1., 3., 5., 7. sikluslarda (her siklusta toplam doz = 50 mg / m2). Not: Adriamisin uygulamas tpk klasik VAD tedavisinde olduu gibi 24 saatlik infzyon biiminde de uygulanabilmektedir. Bu uygulamada da doz 50 mg / m2dir. Son yllarda ilacn 2 saatlik infzyon biiminde uygulanmas daha ok tercih edilmektedir. Ancak bu uygulama iin santral damar yolu olmaldr. 5- Dekzametazon (Dekort amp 8 mg/2 mL, Onadron amp 8 mg/2 mL) Uygulama: 40 mg / gn oral veya 150 ml SF veya %5 Dekstroz iinde 15-30 dakikada infzyon. 1-4. gnler, 11-14. gnlerde, toplam 8 gn. 1. 3. 5. 7. sikluslarda (her siklusta toplam doz = 320 mg) 6

6- Filgrastim (Neupogen 30MU,48MU flk) Uygulama: 5 mikrogram / kilogram, 12 saatte bir cilt altna, beinci gnden itibaren uygulanmaya balanr ve lkosit says >3000/mm3 ve trombosit says >60.000/mm3 olana kadar devam edilir. Destek Tedavisi 7- Siprofloksasin 500 mg oral, gnde iki kez veya Levofloksasin 500 mg oral, gnde bir kez uygulanr. 8- Flukonazol 200 mg oral, gnde bir kez verilir, ancak vinkristin verilen gnlerdeki dozlar atlanmaldr nemli Hatrlatmalar Tedavinin emetojenik potansiyeli orta-yksek derecededir (emetojenik skor =4). Bu etkinin kimi durumlarda ge dnmede ortaya kabilecei unutulmamaldr. Hiper-CVAD (2., 4., 6. ve 8. sikluslar) Yksek doz metotreksat + sitozin arabinozid (2., 4., 6., ve 8. sikluslar) 1- Hidrasyon %0.45 NaCl + %5 Dekstroz ile ve her 1000 mlye 100 mEq sodyum bikarbonat eklenerek yaplr. 100-150 ml / saat (24003600 ml / gn) intravenz infzyonla uygulanr. 2- Metotreksat (Methotrexate (PF) DBL amp 50 mg / 2 mL enj sol, Methotrexate (PF) DBL amp 500 mg / 20 mL enj sol, Methotrexate (PF) DBL 5 gr/50mL enj sol.) Uygulama: 200 mg / m2 2 saatte IV infzyon ve bunu takiben 800 mg / m2 22 saatte IV infzyon 1. gn (toplam 1 gn) 2., 4., 6., 8. sikluslarda (her siklusta toplam doz = 1000 mg) Not: Kolaylk ve etkinlik asndan metotreksat dozlarnn tamam veya bir blm hidrasyon ve idrar alkalizasyonu iin verilmesi gereken bikarbonatl svlarla birlikte uygulanabilir. 3- Kalsiyum Lkovorin (Kalsiyum Folinat) (Antrex 15 mg tb, 100 tablet/kutu, Calcium Leucovorine DBL, 15 mg folinik asit / 2 ml, 2 ml flakon/kutu; 50 mg folinik asit / 5 ml, 5 ml flakon/kutu; 100 mg folinik asit / 10 ml, 10 ml ve 30 ml flakon/kutu) Uygulama: 15 mg / m2, 25-250 ml %0,9 NaCl veya %5 Dekstroz iinde 15-30 dakika iinde, Metotreksat infzyonu baladktan 48 saat sonra (infzyonun tamamlanmasndan 24 saat sonra) balanp 6 saat arayla 8 doz olarak uygulanr (her siklusta toplam doz = 120 mg / m2). Not: Eer serum metotreksat konsantrasyonu infzyonunun 24. saatinde (infzyon tamamlandnda) >20 mikromol / litre ise veya infzyonunun 48. saatinde (infzyon tamamlanmasndan 24 saat sonra) >1 mikromol / litre ise

Veya infzyonunun 72. saatinde (infzyon tamamlanmasndan 48 saat sonra) >0,1 mikromol / litre ise Lkovorin dozlar serum metotreksat konsantrasyonu <0,1 olana kadar her 6 saatte bir verilmek zere 50 mg / m2ye artrlr. 4- Sitozin Arabinozid (Alexan 40, 100, 500 ve 1000 mg ampul, Cytarabine DBL 100 ve 1000 mg flakon, Cytarabine 40 ve 100 mg ampul) Uygulama: < 60 yandaki hastalar iin: 3000 mg / m2, 50 500 ml %0,9 NaCl veya %5 dekstroz iinde, 12 saat arayla her gn iki doz halinde, en az 2 saatte infzyonla, 2. ve 3. gnlerde (toplam 2 gnde 4 doz) ve 2. 4. 6. ve 8. sikluslarda uygulanr. (intratekal sitozin arabinozid uygulamas hari her siklusta toplam doz = 12.000 mg / m2). > 60 yandaki hastalar iin: 1000 mg / m2, 50 500 ml %0,9 NaCl veya %5 dekstroz iinde, 12 saat arayla her gn iki doz halinde, en az 2 saatte infzyonla, 2. ve 3. gnlerde (toplam 2 gnde 4 doz) ve 2., 4., 6. ve 8. sikluslarda uygulanr (intratekal sitozin arabinozid hari her siklusta toplam doz = 4000 mg / m2). 5- Metil Prednizolon (Prednol 4 mg ve 16 mg tab, 20 tab/kutu, Prednol L 20 mg, 40 mg, 250 mg amp, Depo-Medrol 40 mg flakon, Urbason 16 mg tab, 20 tab/kutu, Urbason 8 mg retard draje, 20 drj/kutu) Uygulama: 50 mg / m2 / doz, intravenz olarak 1-3. gnlerde gnde iki kez (toplam 3 gnde 6 doz) uygulanr (her siklusta toplam doz = 300 mg). 6- Filgrastim (Neupogen 30MU, 48MU flk) Uygulama: 5 mikrogram / kilogram, 12 saatte bir cilt altna, son doz kemoterapi uygulanndan 24 saat sonra 4. gnden itibaren balanr ve lkosit says >3000 / mm3 olana kadar devam edilir. Destek Tedavisi 7- Siprofloksasin 500 mg oral, gnde iki kez veya Levofloksasin 500 mg oral, gnde bir kez. 8- Flukonazol 200 mg oral, gnde bir kez ancak vinkristin verilen gnlerdeki dozlar atlanmaldr 9- Asiklovir 200 mg oral, gnde iki kez veya Valasiklovir 500 mg oral, gnde bir kez. Emetojenik potansiyel: 1-3. gnler: Orta-yksek (Emetojenisite skoru = 4). Ge semptom gelime riski de mevcuttur. dame Tedavisi 1- 6-Merkaptoprin Uygulama: 50 mg, oral olarak a karna gnde 3 kez alnacak ekilde 2 yl boyunca verilir (her 4 haftada toplam doz = 4200 mg). 2- Metotreksat (Emthexate tablet 2,5 mg, Trexan tablet 2,5 mg) Uygulama: 20 mg / m2, oral olarak haftada bir kez alnacak ekilde 2 yl boyunca verilir (her 4 haftada toplam doz = 80 mg / m2). 8

3- Vinkristin (Vincristine DBL flakon 1 mg, 2 mg) Uygulama: 2 mg, intravenz pue olarak 1-3 dakikada, ayda bir kez 2 yl boyunca verilir. 4- Metil Prednizolon (Prednol 4 mg ve 16 mg tab, 20 tab/kutu, Prednol L 20 mg, 40 mg, 250 mg amp, Depo-Medrol 40 mg flakon, Urbason 16 mg tab, 20 tab/kutu, Urbason 8 mg retard draje, 20 drj/kutu) Uygulama: 200 mg / gn, oral olarak her ay vinkristinin verildii gnden balanarak 5 ardk gn verilir (her ay toplam doz = 1000 mg). Destek Tedavisi 5- Trimetoprim slfometaksazol (Bactrim forte, Bakton forte tab 160 / 800 mg) 160 / 800 mg tablet, oral olarak gnde iki doz olarak haftada iki gn (hafta sonlar) verilir 6- Asiklovir 200 mg oral, gnde bir kez veya idame tedavisinin ilk 6 aynda haftada 3 kez veya Valasiklovir 500 mg oral, gnde bir kez veya idame tedavisinin ilk 6 aynda haftada 3 kez. dame tedavisinin emetojenik potansiyeli Emetojenik deildir (Emetojenisite skoru = 1). Toksisite ndksiyon kemoterapisi (Hiper CVAD ilk krnden sonra) Miyelosupresyon 18 gn Granlosit says >1000/mm2 olmasna kadar geen ortanca sre Trombosit says >100.000/mm2 olmasna kadar geen ortanca sre 21 gn Hastaneye yat %63 Sepsis %15 Pnmoni %22 Fungal enfeksiyon %4 Nedeni bilinmeyen ate %45 Nrotoksisite %6 Orta- ar mukozit %6 Orta - ar diyare %3 leus %2 Yaygn damar ii koaglopati %2 Konsolidasyon krleri (Hiper CVAD ikinci krnden sonra) Saymlarn dzelmesine kadar geen ortanca sre Pnmoni %2 Hastaneye yat %18 Nrotoksisite %8 Fungal enfeksiyon %4 Mukozit %2 Diyare %3 Sepsis %3 Nedeni bilinmeyen ate %8 20 gn

Yksek doz metotreksat ve sitozin arabinozid tedavisi Sepsis %11 Pnmoni %5 Nedeni bilinmeyen ate %23 Nrotoksisite %5 Hafif enfeksiyonlar %7 Hastaneye yat %42 Mukozit %5 El ve ayaklarda dknt %3 shal %1 dame tedavisi Sepsis Pnmoni Nedeni bilinmeyen ate Orta hepatotoksisite Herpes zoster veya varisella Sitomegalovirus enfeksiyonu Mukozit shal %5 %7 %7 %10 %8 %10 %5 %5

Tedavinin Takibi: Lkosit alt gruplarnn saym ve trombosit saysyla birlikte tam kan saym: Gnlk olarak yaplmaldr. Serum elektrolitleri, mineraller, rik asit: Aktif tedavi dneminde ve tmr lizis riski ortadan kalkana kadar en az gnde bir kez grlmelidir. Kemik ilii aspirasyonu ve biyopsisi: ndksiyon kemoterapisi sonrasnda yaplmaldr. Tam remisyon salanamazsa baka bir rejimle indksiyonun yeniden denenmesi dnlmelidir. Tam yant salandnda: lk iki yl boyunca 3 ayda bir kemik ilii aspirasyonu ve biyopsisi yaplmaldr. ntratekal metotreksat ve ARA-C uygulamas: Yksek risk grubunda yer alan ALL veya lenfoblastik Hodgkin D lenfoma tanl hastalarda: Metotreksat: 12 mg ntratekal tedavinin 2. gnnde ARA-C: 100 mg intratekal tedavinin 8. gnnde 8 siklus boyunca Risk grubu tayini yaplamayan ALL veya lenfoblastik Hodgkin D lenfoma tanl hastalarda: Metotreksat: 12 mg ntratekal tedavinin 2. gnnde ARA-C: 100 mg intratekal tedavinin 8. gnnde lk 4 siklus boyunca Dk risk grubunda yer alan ALL veya lenfoblastik Hodgkin D lenfoma tanl hastalarda: Metotreksat: 12 mg ntratekal tedavinin 2. gnnde ARA-C: 100 mg intratekal tedavinin 8.gnnde Birinci ve ikinci sikluslarda 10

sim: HOELZER REJM Endikasyon: Yetikin ALL Protokol: Sitoredktif (Preindksiyon) Faz 1- Metil Prednizolon (Prednol 4 mg ve 16 mg tab, 20 tab/kutu, Prednol L 20 mg, 40 mg, 250 mg amp, Depo-Medrol 40 mg flakon, Urbason 16 mg tab, 20 tab/kutu, Urbason 8 mg retard draje, 20 drj/kutu) Uygulama: Metil prednisone 60 mg / m2 /gn oral, ardk 5 gn, 1-5. gnler (her siklusta toplam doz = 300 mg / m2). DKKAT!!! Genellikle tek doz sabah tok karna alnmaldr. Tedavi boyunca proton pompa inhibitr verilmelidir 2- Siklofosfamid (Endoxan 200 mg, 500 mg, 1 gr flk, Siklofosfamid 500 mg, 1 gr flk) Uygulama: 200 mg / m2 / gn, intravenz yoldan 50-250 ml %0,9 NaCl veya %5 dekstroz iinde, 15-60 dakikada infzyonla, 1-5. gnlerde ardk 5 gn verilir (her siklusta toplam doz = 1000 mg / m2). ndksiyon Faz (3 krlk Blok A ve 3 krlk Blok B ismi verilen toplam 6 krden oluur) Blok A (1. 3. 5. sikluslar) 1- Vinkristin (Vincristine DBL flakon 1 mg, 2 mg) Uygulama: 2 mg intranevz pue (1-2 dakikada), sadece 1. gn uygulanr (her siklusta toplam doz = 2 mg). Hidrasyon ile Metotreksat a. Gnde 1500-2000 ml / m2 hidrasyon uygulanmaldr. Bunun iin seilecek svnn sodyum ierii %0,9 NaClden (154 mEq / 1000 ml) daha fazla olmamal, metotreksat infzyonu srasnda ve en az 24 saat sonrasna kadar srdrlmelidir. b. Hidrasyona hastann sv durumuna gre metotreksat infzyonundan 2 ila 12 saat nce balanlabilir. c. Metotreksat infzyonuna balanmadan nce hastann idrar knn en az 100 ml / saat olduu grlmelidir. d. Lkovorin kullanm tamamlanana kadar, en az 100 ml / saat idrar kn salayacak hzda hidrasyona devam edilmelidir. 2- Metotreksat (Methotrexate (PF) DBL amp 50 mg / 2 mL enj sol, Methotrexate (PF) DBL amp 500 mg / 20 mL enj sol, Methotrexate (PF) DBL 5 gr / 50 mL enj sol.) 11

Uygulama: 50 yandan kk hastalar: 150 mg / m2, ykleme dozu, 25-100 ml %0,9 NaCl veya %5 dekstroz iinde 30 dakikada infzyon, 1. gnde uygulanr. Bunu takiben, 1350 mg / m2, 250-1000 ml %0,9 NaCl veya %5 dekstroz iinde, 24 saat srekli infzyonla, 1. gnde uygulanr (intratekal uygulamalar hari her siklusta toplam doz = 1500 mg / m2). 50 - 65 ya arasndaki hastalar: 50 mg / m2, ykleme dozu, 25-100 ml %0,9 NaCl veya %5 dekstroz iinde 30 dakikada infzyon, 1. gnde uygulanr. Bunu takiben, 450 mg / m2, 250 1000 ml %0,9 NaCl veya %5 dekstroz iinde, 23,5 saat srekli infzyonla, 1. gnde uygulanr (intratekal uygulamalar hari her siklusta toplam doz = 500 mg / m2). DKKAT!! Metotreksat infzyonunun balamasndan itibaren 42. ve 68. saatlerde metotreksat dzeyleri llmelidir. Serum metotreksat dzeyine gre lkovorinin verilme younluu ve verilme yolu deitirilecektir. 3- Kalsiyum Lkovorin (Kalsiyum Folinat) (Antrex 15 mg tb, 100 tablet/kutu, Calcium Leucovorine DBL, 15 mg folinik asit / 2 ml, 2 ml flakon/kutu; 50 mg folinik asit / 5 ml, 5 ml flakon/kutu; 100 mg folinik asit / 10 ml, 10 ml ve 30 ml flakon/kutu) Uygulama: 30 mg / m2, 25-250 ml %0,9 NaCl veya %5 dekstroz iinde 15-30 dakika iinde, metotreksat infzyonu baladktan 36 saat sonra (infzyonun tamamlanmasndan 12 saat sonra) uygulanr. Bunu takiben, Kalsiyum Lkovorin 30 mg / m2 oral, metotreksat infzyonu baladktan 42 saat sonra; takiben, Kalsiyum Lkovorin 15 mg / m2 oral, metotreksat infzyonu baladktan 48 saat sonra; takiben, Kalsiyum Lkovorin 5 mg / m2 oral, 3 doz olarak, metotreksat infzyonu baladktan 54, 68 ve 74 saat sonra. Not: Metotreksat klirensinin geciktii durumlarda lkovorin kurtarmas younlatrlarak verilir. Metotreksat infzyonu baladktan 42 saat sonra serum konsantrasyonu >0,5-5 mikromol / litre ise 60. saate kadar olan ve her 6 saatte bir verilen lkovorin dozu 50 mg / m2 olarak uygulanr. Metotreksat infzyonu baladktan 68 saat sonra serum konsantrasyonu >0.01 mikromol / litre ise her 6 saatte bir, toplam 4 ek doz olarak, 30 mg / m2 lkovorin uygulanr. 4- fosfamid (Holoxan flk 500 mg, 1 g, 2g, 1flakon + zc/kutu) Uygulama: fosfamid 800 mg / m2 / gn + Mesna 160 mg / m2 / gn, %0,9 NaCl veya %5 dekstroz iinde, ifosfamid konsantrasyonu 0,6-2,0 mg / ml arasnda olacak ekilde kartrlarak hazrlanr, 60 dakikada infzyonla 1-5. gnlerde (toplam 5 gn) verilir (fosfamidin her siklusta toplam dozu = 4000 mg / m2), bunu takiben;

12

5- Mesna (romitexan amp. 200 mg, 400 mg) Uygulama: 160 mg / m2, %0,9 NaCl veya %5 dekstroz iinde, mesna konsantrasyonu 1-20 mg / ml arasnda olacak ekilde hazrlanr, ifosfamid uygulanmasn takip eden 4. ve 8. saatlerde, 15 dakikada iki doz halinde infzyonla, 1-5. gnlerde (toplam 5 gn) verilir (Mesnann her siklusta toplam dozu = 2400 mg / m2). 6- Teniposid (Vumon, bu preparat lkemizde yoktur.) Uygulama: 100 mg / m2 / gn, %0,9 NaCl veya %5 dekstroz iinde, teniposid konsantrasyonu 0,1-1 mg / ml olacak ekilde hazrlanr, 60 dakikada infzyonla 4. ve 5. gnlerde (toplam 2 gn) verilir (her siklusta toplam doz = 200 mg / m2). 7- Sitozin Arabinozid (Alexan 40, 100, 500 ve 1000 mg ampul, Cytarabine DBL 100 ve 1000 mg flakon, Cytarabine 40 ve 100 mg ampul) Uygulama: 150 mg / m2 / doz, 25-250 ml %0,9 NaCl veya %5 dekstroz iinde, 12 saatte bir, 15-30 dakikada infzyonla 4. ve 5. gnlerde (toplam 2 gn) verilir (her siklusta toplam doz = 600 mg / m2). 8- Deksametazon (Dekort ampul 8 mg/2 mL, Onadron ampul 8 mg/2 mL, Dekzamet ampul 8 mg/2 mL, Dekort tab 0.5 mg ve 0.75 mg 20 tab.lik kutularda) Uygulama: 10 mg / m2 / gn oral, 1-5. gnlerde (toplam 5 gn) verilir (her siklusta toplam doz = 50 mg / m2). Blok A srasnda Santral Sinir Sistemi Profilaksisi: 9- Metotreksat (Methotrexate (PF) DBL amp 50 mg / 2 mL enj sol) Uygulama: 15 mg, lomber ponksiyonla intratekal olarak 1. gn uygulanr (ntravenz verilenler hari, alt siklus sonunda toplam doz = 90 mg). 10- Sitozin Arabinozid (Alexan 40 mg ampul, Cytarabine 40 mg ampul) Uygulama: 40 mg, lomber ponksiyonla intratekal olarak 1. gn uygulanr (ntravenz verilenler hari, alt siklus sonunda toplam doz = 240 mg). 11- Deksametazon Uygulama: 4 mg, lomber ponksiyonla intratekal olarak 1. gn uygulanr (ntravenz verilenler hari, alt siklus sonunda toplam doz = 24 mg). Emetojenik potansiyel: 1. gn 1500 mg/m2 metotreksatla: Yksek (Emetojenisite skoru = 5) 1. gn 500 mg / m2 metotreksatla: Orta yksek (Emetojenisite skoru = 4) 2 ve 3. gnler: Orta (Emetojenisite skoru = 3) 4 ve 5. gnler: Orta yksek (Emetojenisite skoru = 4). Ge semptom gelime riski de mevcuttur.

13

Blok B ( 2. 4. 6. sikluslar ) 1- Vinkristin (Vincristine DBL flakon 1 mg, 2 mg) Uygulama: 2 mg intranevz pue (-2 dakikada), sadece 1. gn uygulanr (her siklusta toplam doz = 2 mg). Hidrasyon ile Metotreksat a. Gnde 1500-2000 ml / m2 hidrasyon uygulanmaldr. Bunun iin seilecek svnn sodyum ierii %0,9 NaClden (154 mEq/1000 ml) daha fazla olmamal, metotreksat infzyonu srasnda ve en az 24 saat sonrasna kadar srdrlmelidir. b. Hidrasyona hastann sv durumuna gre metotreksat infzyonundan 2 ila 12 saat nce balanlabilir. c. Metotreksat infzyonuna balanmadan nce hastann idrar knn en az 100 ml / saat olduu grlmelidir. d. Lkovorin kullanm tamamlanana kadar, en az 100 ml / saat idrar kn salayacak hzda hidrasyona devam edilmelidir. 2- Metotreksat (Methotrexate (PF) DBL amp 50 mg / 2 mL enj sol, Methotrexate (PF) DBL amp 500 mg / 20 mL enj sol, Methotrexate (PF) DBL 5 gr/50 mL enj sol.) Uygulama: 50 yandan kk hastalar: 150 mg / m2, ykleme dozu, 25-100 ml %0,9 NaCl veya %5 dekstroz iinde 30 dakikada infzyon, 1. gnde uygulanr. Bunu takiben, 1350 mg / m2, 250-1000 ml %0,9 NaCl veya %5 dekstroz iinde, 23,5 saat srekli infzyonla, 1. gnde uygulanr (intratekal uygulamalar hari her siklusta toplam doz = 1500 mg / m2). 50 - 65 ya arasndaki hastalar: 50 mg / m2, ykleme dozu, 25-100 ml %0,9 NaCl veya %5 dekstroz iinde 30 dakikada infzyon, 1. gnde uygulanr. Bunu takiben, 450 mg / m2, 250-1000 ml %0,9 NaCl veya %5 dekstroz iinde, 23,5 saat srekli infzyonla, 1. gnde uygulanr (intratekal uygulamalar hari her siklusta toplam doz = 500 mg / m2). DKKAT!! Metotreksat infzyonunun balamasndan itibaren 42. ve 68. saatlerde metotreksat dzeylerini llmelidir. Serum metotreksat dzeyine gre lkovorinin verilme younluu ve verilme yolu deitirilecektir. 3- Kalsiyum Lkovorin (Kalsiyum Folinat) (Antrex 15 mg tb, 100 tablet/kutu, Calcium Leucovorine DBL, 15 mg folinik asit / 2 ml, 2 ml flakon/kutu; 50 mg folinik asit / 5 ml, 5 ml flakon/kutu; 100 mg folinik asit / 10 ml, 10 ml ve 30 ml flakon/kutu) Uygulama: 30 mg / m2, 25-250 ml %0,9 NaCl veya %5 dekstroz iinde 15-30 dakika iinde, metotreksat infzyonu baladktan 36 saat sonra (infzyonun tamamlanmasndan 12 saat sonra) uygulanr. Bunu takiben, Kalsiyum Lkovorin 30 mg / m2 oral, metotreksat infzyonu baladktan 42 saat sonra; takiben, 14

4-

5-

6-

7-

Kalsiyum Lkovorin 15 mg / m2 oral, metotreksat infzyonu baladktan 48 saat sonra; takiben, Kalsiyum Lkovorin 5 mg / m2 oral, 3 doz olarak, metotreksat infzyonu baladktan 54, 68 ve 74 saat sonra. Not: Metotreksat klirensinin geciktii durumlarda lkovorin kurtarmas younlatrlarak verilir. Metotreksat infzyonu baladktan 42 saat sonra serum konsantrasyonu >0.5-5 mikromol / litre ise 60. saate kadar olan ve her 6 saatte bir verilen lkovorin dozu 50 mg / m2 olarak uygulanr. Metotreksat infzyonu baladktan 68 saat sonra serum konsantrasyonu >0.01 mikromol / litre ise her 6 saatte bir, toplam 4 ek doz olarak, 30 mg / m2 lkovorin uygulanr. Siklofosfamid (Endoxan 200 mg, 500 mg, 1 gr flk, Siklofosfamid 500 mg, 1 gr flk) Uygulama: 200 mg / m2 / gn, 20-250 ml %0,9 NaCl veya %5 dekstroz iinde, 15-60 dakikada intravenz infzyonla 1-5. gnler (toplam 5 gn) verilir (tm tedavi sonunda toplam doz = 1000 mg / m2). Teniposid (Vumon, bu preparat lkemizde yoktur) Uygulama: 100 mg / m2 / gn, %0,9 NaCl veya %5 dekstroz iinde, teniposid konsantrasyonu 0,1-1 mg / ml olacak ekilde hazrlanr, 60 dakikada infzyonla 4. ve 5. gnlerde (toplam 2 gn) verilir (her siklusta toplam doz = 200 mg / m2). Adriamisin (Adriablastina flakon 10 mg) Uygulama: 25 mg / m2, santral damar yolundan 25-100 ml %0,9 NaCl veya %5 dekstroz iinde 2 saatte infzyonla 4. ve 5. gnlerde uygulanr (her siklusta toplam doz = 50 mg / m2). Deksametazon (Dekort ampul 8 mg/2 mL, Onadron ampul 8 mg/2 mL, Dekzamet ampul 8 mg/2 mL, Dekort tab 0.5 mg ve 0.75 mg 20 tab.lik kutularda) Uygulama: 10 mg / m2 / gn oral, 1-5. gnlerde (toplam 5 gn) uygulanr (her siklusta toplam doz = 50 mg / m2).

Blok B srasnda Santral Sinir Sistemi Profilaksisi: 8- Metotreksat (Methotrexate (PF) DBL amp 50 mg / 2 mL enj sol) Uygulama: 15 mg, lomber ponksiyonla intratekal olarak 1. gn uygulanr (ntravenz verilenler hari, alt siklus sonunda toplam doz = 90 mg). 9- Sitozin Arabinozid (Alexan 40 mg ampul, Cytarabine 40 mg ampul) Uygulama: 40 mg, lomber ponksiyonla intratekal olarak 1. gn uygulanr (ntravenz verilenler hari, alt siklus sonunda toplam doz = 240 mg). 10- Deksametazon Uygulama: 4 mg, lomber ponksiyonla intratekal olarak 1. gn uygulanr (ntravenz verilenler hari, alt siklus sonunda toplam doz = 24 mg). 15

Tedavinin Modifiye Edilecei Durumlar Bilirubin >2 mg / dl ise: Vinkristin dozu 1 mga drlmelidir. Bilirubin 2 - 3 mg / dl ise: Adriamisin dozu %25 azaltlmaldr Bilirubin 3 - 4 mg / dl ise: Adriamisin dozu %50 azaltlmaldr. Bilirubin > 4 mg / dl ise: Adriamisin dozu %75 azaltlmaldr. Kreatinin 1.5 - 2 mg / dl ise: Metotreksat dozu %25 azaltlmaldr. Kreatinin > 2 mg / dl ise: Metotreksat dozu %50 azaltlmaldr. Bilirubin 3 - 5 mg / dl ise: Metotreksat dozu %50 azaltlmaldr. Bilirubin >5 mg / dl ise: Metotreksat verilmemelidir. Toksisite: Ntropeni: Trombositopeni: Anemi: Mukozit: Enfeksiyonlar: Ar: Transaminaz ykselmesi: Evre Evre Evre Evre Evre Evre Evre 3 3 3 3 3 3 1 veya veya veya veya veya veya veya 4, 4, 4, 4, 4, 4, 2, %81 %35 %42 %20 %9 %9 % 13

Tedavinin Takibi: Tedavi srasnda gnlk, lkosit says >500 / mm3 olduktan sonra da gnar tam kan saym takibi yaplmal, takip normal lkosit dalm veya kalc lkopeni karar verilene kadar srdrlmelidir. Trombosit says takibi hastann hastanede bulunduu srece gnlk olarak yaplmal ve bu takip trombosit transfzyonu ihtiyac kalmad grlene kadar srdrlmelidir. Elektrolitler, mineral paneli, serum kreatinin dzeyi, BUN, rik asit dzeyleri aktif tedavi dneminde gnde en az bir kere grlmeli, takip tmr lizis riski ortadan kalkncaya kadar srdrlmelidir. lk iki siklusun her birinin ardndan kemik ilii aspirasyonu ve biyopsisi yaplmaldr. Tam remisyon durumunda, ilk iki yl boyunca her ayda bir kemik ilii aspirasyonu ve biyopsisi yaplmaldr. Emetojenik potansiyel (Blok A ve Blok B): 1. gn 1500 mg / m2 mg metotreksatla: Yksek (Emetojenisite skoru = 5) 1. gn 500 mg / m2 metotreksatla: Orta yksek (Emetojenisite skoru = 4) 2 ve 3. gnler: Orta (Emetojenisite skoru = 3) 4 ve 5. gnler: Orta yksek (Emetojenisite skoru = 4). Ge semptom gelime riski de mevcuttur. Destek Tedavisi: Sitozin Arabinozid tedavisiyle birlikte mukozit riski arttndan rutin barsak dekontaminasyonu ve / veya antibiyotik profilaksisi kullanlmaldr. Bu seenekler her kurumun klavuzuna gre deiebilmekle birlikte standart olan Flukonazol 200 mg / gn verilmesidir. Asiklovir, Kinolon ve Vankomisin tedavileri tartmaldr.

16

III. LK SIRA TEDAVYE DRENL AKUT LSEMLER

sim: FLAG (FLUDARABN + STOZN ARABNOZD) Endikasyon: Refrakter veya relaps AML ve ALL Protokol: 1- Allopurinol (rikoliz tablet 300 mg, Allogut tablet 300 mg) Uygulama: 300 mg / gn, oral olarak 1- 7. gnlerde (toplam 7 gn) verilir. 2- Filgrastim (Neupogen 30 M, 48 M kullanma hazr enje trler) Uygulama: 5 mikrogram / kilogram, 0. gnden itibaren ntropeni sonuna kadar cilt altna uygulanr. 3- Fludarabin (Fludara 50 mg flk) Uygulama: 30 mg / m2 / gn, 100-125 ml %0,9 NaCl veya %5 dekstroz iinde, 20-30 dakikada infzyonla 1-5. gnlerde (toplam 5 gn) uygulanr (her siklusta toplam doz = 150 mg / m2). 4- Sitozin Arabinozid (Alexan 40, 100, 500 ve 1000 mg ampul, Cytarabine DBL 100 ve 1000 mg flakon, Cytarabine 40 ve 100 mg ampul) Uygulama: 2000 mg / m2 / gn, 100-1000 ml %0,9 NaCl veya %5 dekstroz iinde, 4 saatte infzyonla, 1-5. gnlerde (toplam 5 gn) uygulanr (her siklusta toplam doz = 10.000 mg / m2). Uygulama Fludarabin verildikten sonra en az 4 saat beklenerek yaplmaldr. Destek Tedavisi: Keratit profilaksisi: Steroidli gz damlalar (prednizolon %1 veya deksametazon %0,1) yksek doz sitozin arabinozid tedavisinin tamamlanmasnn 24 saat sonrasna kadar gnlk olarak kullanlmaldr. Sitozin Arabinozid tedavisiyle birlikte mukozit riski arttndan rutin barsak dekontaminasyonu ve / veya antibiyotik profilaksisi kullanlmaldr. Bu seenekler her kurumun klavuzuna gre deiebilmekle birlikte standart olan Flukonazol 200 mg / gn verilmesidir. Asiklovir, kinolon ve vankomisin tedavileri tartmaldr. Emetojenik Potansiyel 1-5. gnler: Yksek (Emetojenisite skoru = 5) Tedavinin Takibi: Tedavi srasnda gnlk tam kan saym takibi yaplmaldr. Elektrolitler, mineral paneli, serum kreatinin dzeyi, BUN, rik asit dzeyleri aktif tedavi dneminde gnde bir kere grlmelidir. Yksek doz sitozin arabinozid verilen hastalarn renal fonksiyonlar yakndan takip edilmelidir. Renal fonksiyon kayb serebellar toksisite ile yakndan ilikilidir ve her sitozin arabinozid dozundan nce hastalarda nistagmus, dismetri, ataksi olup olmad gzlenmelidir. Kemoterapi donrasnda ayaktan takipte: Haftada 2-3 kez tam kan saym, lkosit alt gruplarnn saym ve elektrolitlerin dzeyleri grlmeli, bu takip tam dzelme salanana kadar srdrlmelidir. Kemoterapi sonras rejenerasyonu takiben ilk 10 gn iinde kemik ilii aspirasyonu ve biyopsisi ile remisyon stats deerlendirilmelidir. 17

sim: EMA (ETOPOSD + MTOZANTRON + STOZN ARABNOZD) Endikasyon: Direnli veya nks AML ve ALL Protokol: 1- Allopurinol (rikoliz tablet 300 mg, Allogut tablet 300 mg) Uygulama: 300 mg / gn, oral olarak 1-10. gnlerde (toplam 10 gn) verilir. 2- Sitozin Arabinozid (Alexan 40, 100, 500 ve 1000 mg ampul, Cytarabine DBL 100 ve 1000 mg flakon, Cytarabine 40 ve 100 mg ampul) Uygulama: 500 mg / m2 / gn, 100 1000 ml %0,9 NaCl veya %5 dekstroz iinde, 24 saatte infzyonla, 1-3. ve 8-10. gnlerde (toplam 6 gn) uygulanr (her siklusta toplam doz = 3000 mg / m2). 3- Mitozantron (Mitozantron Asta Medica 20 mg / 10 ml flakon, Mitozantron EBEWE 10 mg / 5 ml flakon, 20 mg / 10 ml flakon, Neotalem 20 mg / 10 ml flakon Novatrone 20 mg / 20 ml flakon) Uygulama: 12 mg / m2 / gn, 50-100 ml %0,9 NaCl veya %5 dekstroz iinde, 15-30 dakikada infzyon, 1-3. gnlerde (toplam 3 gn) verilir. 4- Etoposid (Vepesid TM amp 100 mg/5 mL, Etoposid flakon 100 mg/5 mL, Lastet amp 100 mg/5 mL) Uygulama: 200 mg / m2 / gn, 500 ml %0,9 NaCl veya %5 dekstroz iinde, 2 saatte infzyonla 8-10. gnlerde (toplam 3 gn) uygulanr. 5- Filgrastim (Neupogen 30 M, 48 M kullanma hazr enjektrler) Uygulama: 5 mikrogram / kilogram, 12. gnden itibaren ntropeni sonuna kadar cilt altna uygulanr. Destek Tedavisi: Keratit profilaksisi: Steroidli gz damlalar (prednizolon %1 veya deksametazon %0,1) yksek doz sitozin arabinozid tedavisinin tamamlanmasnn 24 saat sonrasna kadar gnlk olarak kullanlmaldr. Sitozin Arabinozid tedavisiyle birlikte mukozit riski arttndan rutin barsak dekontaminasyonu ve / veya antibiyotik profilaksisi kullanlmaldr. Bu seenekler her kurumun klavuzuna gre deiebilmekle birlikte standart olan Flukonazol 200 mg / gn verilmesidir. Asiklovir, kinolon ve vankomisin tedavileri tartmaldr. Emetojenik Potansiyel 1-3. ve 8-10. gnler: Yksek (Emetojenisite skoru = 5) Tedavinin Takibi: Tedavi srasnda gnlk tam kan saym takibi yaplmaldr. Elektrolitler, mineral paneli, serum kreatinin dzeyi, BUN, rik asit dzeyleri aktif tedavi dneminde gnde bir kere grlmelidir. 18

 Yksek doz sitozin arabinozid verilen hastalarn renal fonksiyonlar yakndan takip edilmelidir. Renal fonksiyon kayb serebellar toksisite ile yakndan ilikilidir ve her sitozin arabinozid dozundan nce hastalarda nistagmus, dismetri, ataksi olup olmad gzlenmelidir. Kemoterapi sonrasnda ayaktan takipte: Haftada 2-3 kez tam kan saym, lkosit alt gruplarnn saym ve elektrolitlerin dzeyleri grlmeli, bu takip tam dzelme salanana kadar srdrlmelidir. Kemoterapi sonras rejenerasyonu takiben ilk 10 gn iinde kemik ilii aspirasyonu ve biyopsisi ile remisyon stats deerlendirilmelidir.

19

IV. MYELOPROLFERATF HASTALIKLAR

sim: MATNB MESLAT Endikasyon: Bcr Abl pozitif KML Protokol: Kronik faz KML Balang dozu matinib (Glivec tablet 100 ve 400 mg) Uygulama: 400 mg / gn, oral olarak gnde bir kez, gnn en byk nyle birlikte alnr. Doz artrm Eer; 3 ay iinde tam hematolojik remisyon salanamazsa veya, 6 ay iinde Ph negatif metafaz dzeyi <%65 olmamsa veya, 12 ay iinde Ph negatif metafaz dzeyi <%35 olmamsa Gnlk doz 600 mga kartlr. Bu nerilerin dayand veriler snrldr ve takipte elde edilen yeni bilgilerle deiiklikler oluabilir. Akselere faz KML Balang dozu matinib Uygulama: 600 mg / gn, oral olarak 1 gnn en byk nyle birlikte. Emetojenik Potansiyel Dk (Emetojenisite skoru = 2) Tedavinin Modifiye Edilecei Durumlar Hematolojik toksisite Evre 1 veya 2: Doz modifikasyonu yaplmaz. Evre 3: Toksisite evre 1e gerileyene kadar imatinib kesilmeli, sonrasnda 400 mg / gn olarak yeniden balanmaldr1. Tekrarlayan evre 3: Toksisite evre 1e gerileyene kadar imatinib kesilmeli, sonrasnda 300 mg / gn olarak yeniden balanmaldr. Evre 4: Toksisite evre 1e gerileyene kadar imatinib kesilmeli, sonrasnda 300 mg / gn olarak yeniden balanmaldr. Tekrarlayan evre 4: Toksisite evre 1e gerileyene kadar imatinib kesilmeli, sonrasnda 300 mg / gn olarak yeniden balanmaldr2.
1 2

Kalc ntropeni durumunda filgrastim verilmesi dnlebilir. Doz 300 mg /gnn altna indirilemez

Hematolojik olmayan toksisite Evre 1: Doz modifikasyonu yaplmaz. Evre 2 veya 3: Toksisite evre 1e gerileyene kadar imatinib kesilmeli, sonrasnda 400 mg / gn olarak yeniden balanmaldr. 20

 Tekrarlayan evre 2 veya 3: Toksisite evre 1e gerileyene kadar imatinib kesilmeli, sonrasnda 300 mg / gn olarak yeniden balanmaldr. Evre 4: Toksisite evre 1e gerileyene kadar imatinib kesilmeli, sonrasnda 300 mg / gn olarak yeniden balanmaldr. Tekrarlayan evre 4: matinib kesilmelidir. Toksisite: Yzeysel dem: Trombositopeni: Ntropeni: Bulant: Anemi: Transaminaz ykselmesi: Kas kramplar: skelet-kas sistemi arlar: Kzarklk: Yorgunluk: shal: Ba ars: Eklem ars: Karn ars: Nazofarenjit: Miyalji: Kanama: Kusma: Dispepsi: Faringolaringeal ar: ksrk: Sersemlik: st solunum yollar enfeksiyonu: Kilo alm: Ate: Uykusuzluk: Evre Evre Evre Evre Evre Evre Evre Evre Evre Evre Evre Evre Evre Evre Evre Evre Evre Evre Evre Evre Evre Evre Evre Evre Evre Evre 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 veya veya veya veya veya veya veya veya veya veya veya veya veya veya veya veya veya veya veya veya veya veya veya veya veya veya 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, %54,6; Evre 3 veya 4, %0,9 %48,8; Evre 3 veya 4, %7,8 %46,5; Evre 3 veya 4, %14,3 %43; Evre 3 veya 4, %0,7 %41,5; Evre 3 veya 4, %3,1 %38,1; Evre 3 veya 4, %5,1 %37; Evre 3 veya 4, %1,3 %33,8; Evre 3 veya 4, %2,7 %31,9; Evre 3 veya 4, %2 %33,4; Evre 3 veya 4, %1,1 %31; Evre 3 veya 4, %1,8 %30,8; Evre 3 veya 4, %0,4 %25,9; Evre 3 veya 4, %2,4 %24,6; Evre 3 veya 4, %2,4 %22; Evre 3 veya 4, %%19,9; Evre 3 veya 4, %1,5 %20,2; Evre 3 veya 4, %0,7 %15,4; Evre 3 veya 4, %1,5 %16,2 %15,8; Evre 3 veya 4, %0,2 %14,3; Evre 3 veya 4, %0,2 %13,6; Evre 3 veya 4, %0,2 %14,3; Evre 3 veya 4, %0,2 %12,5; Evre 3 veya 4, %0,9 %12,4; Evre 3 veya 4, %0,7 %12,2

Tedavinin Takibi: Tam kan saym: Haftalk; tam hematolojik yantn elde edilmesinden itibaren 2 haftada bir, tam sitogenetik yantn elde edilmesinden itibaren 4 haftada bir. Biyokimya: Haftalk; tam hematolojik yantn elde edilmesinden itibaren 4-8 haftada bir. Kemik ilii sitogenetii: ayda bir, tam sitogenetik yantn elde edilmesinden itibaren 6-12 ayda bir. evresel kan veya kemik iliinden BCR-ABL iin kalitatif RT-PCR: ayda bir.

21

sim: DASATNB Endikasyon: matinib mesilat direnli KML Protokol: Dasatinib (Sprycel 20, 50, 70 mg tb. lkemizde yoktur) Uygulama: 70 / gn, oral olarak gnde iki kez kullanlacak ekilde verilir. Emetojenik Potansiyel Dk (Emetojenisite skoru = 2) Tedavinin Modifiye Edilecei Durumlar Dzey: +1 90-100 mg, gnde iki kez Dzey: 0 (Balang) 70 mg, gnde iki kez Dzey: -1 50 mg, gnde iki kez Dzey: -2 40 mg, gnde iki kez Bir aylk tedavi sonunda hibir hematolojik yant yok ise dasatinib dozu bir dzey artrlr. Persistan evre 4 trombositopeni varlnda dasatinib dozu bir dzey drlr. Evre 3 veya 4 hematolojik olmayan toksisite varlnda toksisitenin evre 1 olmasna msaade edilir ve sonrasnda dasatinib dozu bir dzey drlr. Evre 1 veya 2 plevral efzyon varlnda yakn takip yaplmaldr. Bu durum genellikle doz azaltm yaplmakszn geriler. A karna alnmaldr. Toksisite: Hematolojik toksisite Ntropeni: Anemi: Trombositopeni:

Evre 1 veya 2, %22,5; Evre 3 veya 4, %15 Evre 1 veya 2, %25; Evre 3 veya 4, %7,5 Evre 1 veya 2, %17,5; Evre 3 veya 4, %10 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 4, %27,5 %22,5; Evre 3 veya 4, %2,5 %17,5 %10 %10 %5 %5 %2,5; Evre 3 veya 4, %2,5 %2,5

Hematolojik olmayan toksisite ALT ykselmesi: Evre 1 veya Kreatinin ykselmesi: Evre 1 veya Diyare: Evre 1 veya Parestezi: Evre 1 veya Ba ars: Evre 1 veya Bulant: Evre 1 veya evresel dem: Evre 1 veya Plevral efzyon Evre 1 veya Gastrointestinal kanama Evre 3 veya

Tedavinin Takibi: Tam kan saym: Haftalk olarak lkosit altgruplarnn saymyla birlikte yaplmaldr. 22

 Kemik ilii aspirasyonu sitogenetii: Blast krizinde aylk olarak (en azndan balang dneminde) yaplmaldr. Periferik kan veya kemik iliinden BCR-ABL iin kalitatif RT-PCR: ayda bir. Notlar: Dasatinib bir SRC/ABL kinaz inhibitr olup T3151 dnda kalan ve imatinibe direnli, bilinen tm mutasyonlara kar etkilidir. sim: HDROKSRE Endikasyon: Myeloproliferatif hastalklar Protokol: Balang dozu Hidroksire (Hydrea kapsl 500 mg) Uygulama: 40 mg / kg /gn, oral olarak gnde bir kez tek doz olarak veya 2 doza blnerek yemekten sonra uygulanr. 1. Optimal doz yakn tam kan saym takibi (rnein 3 gnde bir) yaplarak ampirik olarak belirlenir. 2. Lkosit says <100.000 / mm3 olan hastalarda 1000-2000 mg / gnlk bir doz genellikle yeterlidir. Lkosit saylar yksekse ve lkosit saysnn hzl olarak drlmesi gerekiyorsa balang iin 6000-8000 mg / gnlk bir doz gerekebilir. 3. Toplam gnlk doz hastalk aktivitesine bamldr ve son derece deikendir. (500-1500 mg arasnda). 4. Tedavinin amac lkosit saysnn normale getirilmesidir (hedef: 5000-10.000 / mm3). Bunun iin balang dozundan nemli oranda farkllaan daha dk veya daha yksek dozlar gerekebilir. Yantn yetersiz olmas durumunda doz artrmnda ne kadar agresif davranlacan hastaln ne kadar agresif seyrettii belirler. Rejimde deiikliklerin yaplmas durumunda lkosit seviyesinin yakn takibi gerekir. a. Yavaa artan lkosit says veya tedavi hedeflerinin yakalanamamas: Gnlk tedavi dozu %25-50 artrlmal ve 5-7 gn sonra bu artn etkileri grlp yeniden doz artrmnn gerekip gerekmediinin karar verilmelidir. b. ok hzl ykselen lkosit says: Gnlk tedavi dozu %50-100 artrlmal ve 3 sonra bu artn etkileri grlp yeniden doz artrmnn gerekip gerekmediinin karar verilmelidir. 5. ok yksek dozlarn verilmesi beraberinde uzam aplazi riskini getirir. Emetojenik Potansiyel Emetojenik deildir. (Emetojenisite skoru = 1) Tedavinin Modifiye Edilecei Durumlar Hematolojik toksisite Evre 1:Doz modifikasyonu yaplmaz. Evre 1 dklkte lkosit says veya ntrofil says kabul edilebilir hatta arzulanr. 23

 Evre 2 veya 3: Toksisite evre 1e gerileyene kadar hidroksire kesilmeli, sonrasnda verilen dozun %75i dzeyinden tedaviye yeniden balanmaldr. Tekrarlayan evre 2 veya 3: Toksisite evre 1e gerileyene kadar hidroksire kesilmeli, sonrasnda verilen dozun %50si dzeyinden tedaviye yeniden balanmaldr. Evre 4: Toksisite evre 1e gerileyene kadar hidroksire kesilmeli, sonrasnda verilen dozun %25i dzeyinden tedaviye yeniden balanmaldr. Tekrarlayan evre 4: Toksisite evre 1e gerileyene kadar hidroksire kesilmeli, sonrasnda verilen dozun %50si dzeyinden tedaviye yeniden balanmaldr. Hematolojik olmayan toksisite Evre 1: Doz modifikasyonu yaplmaz. Evre 2 veya 3: Toksisite evre 1e gerileyene kadar hidroksire kesilmeli, sonrasnda verilmekte olan doz ile tedaviye yeniden balanmaldr. Tekrarlayan evre 2 veya 3: Toksisite evre 1e gerileyene kadar hidroksire kesilmeli, sonrasnda verilen dozun %75i dzeyinden tedaviye yeniden balanmaldr. Evre 4: Toksisite evre 1e gerileyene kadar hidroksire kesilmeli, sonrasnda verilen dozun %50si dzeyinden tedaviye yeniden balanmaldr. Tekrarlayan evre 4: Hidroksire kesilmelidir. Toksisite: Hematolojik yan etkiler: o Ntropeni ve anemi sktr ancak trombositopeni nadiren grlr. o Sitopeniler genellikle hzlca dzelir (3-4 gn iinde) o Yksek dozlarn kullanlmas veya sitopeniye ramen tedavinin kesilmemesi uzam aplaziyle sonulanabilir. Ska grlen hematolojik olmayan yan etkiler: 1. Gastrointestinal semptomlar (stomatit, itahszlk, bulant, kusma, diyare). 2. Akut cilt lezyonlar (kzarklk, lserasyon, dermatomyozit benzeri deiiklikler, eritem). Nadir grlen hematolojik olmayan yan etkiler: 1. Kronik cilt deiiklikleri (hiperpigmentasyon, cilt ve trnak atrofisi, cilt kanseri, alopesi). 2. Ba ars, ba dnmesi, nbet. 3. Ate, me-titreme, asteni. 4. Bbrek, karacier bozukluu. Not: Hematolojik olmayan toksisitelerin kontroll bir almadan elde edilmi detayl verileri bulunmamaktadr. Tedavinin Takibi: Tam kan saym: Tedavinin balangcnda en az haftada bir, duraan kan saymlarnn elde edilmesinin ardndan 2-4 haftada bir. Biyokimya: Alt ayda bir. Kemik ilii morfolojisi ve sitogenetii: Alt ayda bir. Notlar: Klinik bulgular nedeniyle lkosit saysnda hzl bir d gerekli olup BCR-ABL pozitif KML tans konulmam olduunda seilecek ila hidroksiredir. Hidroksire imatinib tolere edilemediinde veya diren gelitiinde de endike olabilir. 24

V. HODGKN VE HODGKN DII LENFOMA

sim: R-CHOP
(Rituksimab-Siklofosfamid-Adriablastin [Daunorubisin]-Vinkristin-Metil Prednizolon)

Endikasyon: Yaygn Byk B hcreli Hodgkin-d Lenfoma CD20 pozitif Follikler Hodgkin-d Lenfoma CD20 pozitif Mantle hcreli Hodgkin-d Lenfoma Endikasyon: Protokol: 1- Rituksimab (Monoklonal antikor (anti CD20), MabThera, 100 mg/10 mL flakon, 10 mL/kutu MabThera, 500 mg/50 mL, flakon, 50 mL/kutu) Uygulama: 375 mg / m2 / gn, %0,9 NaCl veya %5 dekstroz iinde, rituksimab konsantrasyonu 1 ila 4 mg / ml arasnda olacak ekilde kartrlarak hazrlanr, intravenz infzyonla 1. gnde verilip 21 gnde bir tekrar edilir (her siklusta toplam doz = 375 mg / m2). 2- Siklofosfamid (Endoxan 200 mg, 500 mg, 1 gr flk, Siklofosfamid 500 mg, 1 gr flk) Uygulama: 750 mg / m2 / gn, 25-250 ml %0,9 NaCl veya %5 dekstroz iinde, 10-30 dakikada intravenz infzyonla 1. gnde verilip 28 gn aralklarla tekrar edilir (her siklusta toplam doz = 750 mg / m2). Not: Siklofosfamid tedavisinin verilmesinin hem ncesinde hem de sonrasnda 1000 ml %0,9 NaCl ile hidrasyon nerilir. 3- Adriamisin (Adriablastina 10 mg flakon) Uygulama: 50 mg / m2 / gn, 3 5 dakikada intravenz pue olarak 1. gnde verilip 21 gn aralklarla tekrar edilir (her siklusta toplam doz = 50 mg / m2). 4- Vinkristin (Vincristine DBL 1mg ve 2mg flk, 1 flk/kutu, Vincristine PCH 1 mg ve 2 mg flk, 1 flk/kutu, Oncovine 1mg flk, 1 flk/kutu, Vincristine 1 mg flk, 1 flk/kutu) Uygulama: 1,4 mg / m2 / doz (toplam doz 2 miligram gememelidir), 1-3 dakika iinde intravenz pue olarak 1. gnde verilip 21 gn aralklarla tekrar edilir (her siklusta toplam doz = 1,4 mg / m2, her siklusta maksimum doz = 2 mg). 5- Metil Prednizolon (Prednol2 4 mg ve 16 mg tab, 20 tab/kutu, Prednol L 20 mg, 40 mg, 250 mg amp, Depo-Medrol 40 mg flakon, Urbason 16 mg tab, 20 tab/kutu, Urbason 8 mg retard draje, 20 drj/kutu) Uygulama: 40 mg / m2 / gn, oral olarak 1-5. gnlerde (toplam 5 ardk gnde) ve 21 gnde bir tekrar edilerek uygulanr (her siklusta toplam doz = 200 mg / m2).

25

Destek Tedavisi Steroid verildii gnlerde tedaviye proton pompa inhibitr eklenmelidir. Rituksimabn Uygulan ile lgili Notlar Balangta infzyon hz 50 mg / saat olmaldr. lk 30 dakika iinde hipersensitivite veya infzyonla ilikili reaksiyon grlmedii takdirde her 30 dakikada bir infzyon hz 50 mg / saat artrlmaldr. Verilebilecek maksimum hz 400 mg / saattir. Bir nceki infzyon sorunsuz olarak tamamlandysa takip eden tedavi gnlerinde infzyona 100 mg / saat hzndan balanlp her 30 dakikada bir yaplacak hz artrmlar 100 mg / saat olarak belirlenebilir ancak verilebilecek maksimum miktar yine 400 mg / saattir. Rituksimab nfzyonu ile ilgili Toksisite nfzyonla ilikili olarak ate, me-titreme veya kaslma, dem, ba boyun mukozasnda konjesyon, hipotansiyon grldnde; 1. Rituksimab infzyonu kesilir. 2. Ate ve me iin: Ek doz olarak 1000 mg asetaminofen oral olarak ve Fenitamin 44,5 mg intravenz pue olarak verilir. 3. Titreme-kaslma iin: 12,5 25 mg petidin (aldolan ampul) intravenz pue ek antihistaminikler en az 10 ml %0,9 NaCl veya %5 dekstroz iinde, 5-15 dakikada intravenz infzyonla verilmelidir. Verilen tek dozdan 15-20 dakika sonra alnan yant yetersizse doz tekrarlanabilir. 4. Semptomlarn ortadan kalkmasnn ardndan tedaviye 50 mg / saat hznda yeniden balanlp her 30 dakikada bir infzyon hz 50 mg / saat artrlmal, maksimum 200 mg / saat hzna klmaldr. rtiker veya dil-larinks demi gibi alerjik belirtiler olmadan sadece dispne veya hrlt grldnde; 1. Rituksimab infzyonu kesilir. 2. 20 mg metil prednizolon intravenz pue olarak verilir. 3. Bir histamin H2 reseptr antagonisti (ranitidin 150 mg veya famotidin 20 mg) intravenz pue olarak verilir. 4. Semptomlarn ortadan kalkmasnn ardndan tedaviye yakn takiple 25 mg / saat hznda yeniden balanlr, hz artrm yaplmaz. Emetojenik Potansiyel Orta yksek (Emetojenisite skoru = 4) nemli Hatrlatmalar - R-CHOP kimyasal tedavisi says 6-8 krdr. Kr saysna 3-4. kr sonras yaplan yeniden evreleme srasnda karar verilmelidir. Bakiye (artk) hastalk varsa 8, yoksa 6 kr olarak planlanmaldr - Tedavi 21 gnde bir tekrarlanmaldr - Tedavi krleri aras sre 21 gn olmaldr. Bu srenin 14 gn olmas durumunda tedavi yantnn daha iyi olduunu iddia eden makaleler vardr. Ancak tedavi aralar 21 gn gememelidir. Bu nedenle G-CSF kullanarak 21 gnde bir tedavi uygulanmas salanmaldr.

26

Tedavinin Modifiye Edilecei Durumlar Herhangi bir tedavi siklusunun sonrasnda mutlak ntrofil says evre 4 olursa veya febril ntropeni geliirse takip eden sikluslarda filgrastim profilaksisi verilir. Filgrastim verildii halde bir tedavi siklusunun sonrasnda mutlak ntrofil says evre 4 olursa takip eden sikluslarda siklofosfamid ve adriamisin dozlar %50 azaltlr. nerilen filgrastim (Neupogen) dozu 5 mcg/kg/gn olup tedavinin ikinci gnnde balanmal ve mutlak ntrofil says 500 /mm3 zerine kana dek devam edilmelidir. Evre 3 veya 4 trombositopeni gelimesi durumunda takip eden sikluslarda siklofosfamid ve adriamisin dozlar %50 azaltlr. Toksisite: Toplam (%) Ate Enfeksiyon Mukozit Karacier toksisitesi Kardiyak toksisite Nrolojik toksisite Renal toksisite Akcier toksisitesi Bulant-kusma Kabzlk Alopesi Dier toksisiteler nfzyona bal Herpes zoster 64 65 27 46 47 51 11 33 42 38 97 84 Evre 3/4 (%) 2 12 3 3 8 5 1 8 2 2 39 20 9

Tedavinin Takibi: Haftalk: Lkosit alt gruplarnn saymyla birlikte tam kan saym Her siklusun ncesinde: Karacier fonksiyon testleri, BUN, kreatinin ve fizik inceleme.

27

sim CVP (SKLOFOSFAMD - VNKRSTN - METL PREDNZOLON) Endikasyon: Dk dereceli Hodgkin D Lenfomalar Protokol: 1- Rituksimab (Monoklonal antikor (anti CD20), MabThera, 100 mg/10 mL flakon, 10 mL/kutu MabThera, 500mg/50mL, flakon, 50 mL/kutu) Uygulama: 375 mg / m2 / gn, %0,9 NaCl veya %5 dekstroz iinde, rituksimab konsantrasyonu 1 ila 4 mg / ml arasnda olacak ekilde kartrlarak hazrlanr, intravenz infzyonla 1. gnde verilip 21 gnde bir tekrar edilir (her siklusta toplam doz = 375 mg / m2). 2- Siklofosfamid (Endoxan 200 mg, 500 mg, 1 gr flk, Siklofosfamid 500 mg, 1 gr flk) Uygulama: 400 mg / m2 / gn, oral olarak 1-5. gnlerde (toplam 5 gn) ve 3 hafta aralklarla en az 4 siklus + tam yantn alnmasndan sonra 2 siklus olarak uygulanr (her siklusta toplam doz = 2000 mg / m2). veya 1000 mg / m2 / gn, intravenz infzyonla ya sulandrlmadan (20 mg / ml) ya da 150-1000 ml %0,9 NaCl veya %5 dekstroz iinde 15-60 dakikada infzyonla 1. gn ve 3 hafta aralklarla en az 4 siklus + tam yantn alnmasndan sonra 2 siklus olarak uygulanr (her siklusta toplam doz = 1000 mg / m2). 3- Vinkristin (Vincristine DBL 1mg ve 2 mg flk, 1 flk/kutu, Vincristine PCH 1 mg ve 2 mg flk, 1 flk/kutu, Oncovine 1 mg flk, 1 flk/kutu, Vincristine 1 mg flk, 1 flk/kutu) Uygulama: 1,4 mg / m2 / doz (toplam doz 2 miligram gememelidir), 1-3 dakika iinde intravenz pue olarak 1. gn ve 3 hafta aralklarla en az 4 siklus + tam yantn alnmasndan sonra 2 siklus olarak uygulanr (her siklusta toplam doz = 1,4 mg / m2). 4- Metil Prednizolon (Prednol 4 mg ve 16 mg tab, 20tab/kutu, Prednol L 20 mg, 40 mg, 250 mg amp, Depo-Medrol 40 mg flakon, Urbason 16 mg tab, 20 tab/kutu, Urbason 8 mg retard draje, 20 drj/kutu) Uygulama: 100 mg / m2 / doz, oral olarak 1-5. gnlerde (toplam 5 gn) ve 3 hafta aralklarla en az 4 siklus + tam yantn alnmasndan sonra 2 siklus olarak uygulanr (her siklusta toplam doz = 500 mg / m2). Destek Tedavisi Steroid verildii gnlerde tedaviye proton pompa inhibitr eklenmelidir. Rituksimabn Uygulan ile lgili Notlar Balangta infzyon hz 50 mg / saat olmaldr. lk 30 dakika iinde hipersensitivite veya infzyonla ilikili reaksiyon grlmedii takdirde her 30 dakikada bir infzyon hz 50 mg / saat artrlmaldr. Verilebilecek maksimum hz 400 mg / saattir. Bir nceki infzyon sorunsuz olarak tamamlandysa takip eden tedavi gnlerinde infzyona 100 mg / saat hzndan balanlp her 30 dakikada bir yaplacak hz artrmlar 100 mg / saat olarak belirlenebilir ancak verilebilecek maksimum miktar yine 400 mg / saattir. 28

Rituksimab nfzyonu ile ilgili Toksisite nfzyonla ilikili olarak ate, me-titreme veya kaslma, dem, ba boyun mukozasnda konjesyon, hipotansiyon grldnde; a. Rituksimab infzyonu kesilir. 6. Ate ve me iin: Ek doz olarak oral asetaminofen ve Fenitamin 44,5 mg intravenz pue olarak verilir. b. Titreme-kaslma iin: 12,5-25 mg petidin (aldolan ampul) intravenz pue ek antihistaminikler en az 10 ml %0,9 NaCl veya %5 dekstroz iinde, 5-15 dakikada intravenz infzyonla verilmelidir. Verilen tek dozdan 15-20 dakika sonra alnan yant yetersizse doz tekrarlanabilir. c. Semptomlarn ortadan kalkmasnn ardndan tedaviye 50 mg / saat hznda yeniden balanp her 30 dakikada bir infzyon hz 50 mg / saat artrlmal, maksimum 200 mg / saat hzna klmaldr. rtiker veya dil-larinks demi gibi alerjik belirtiler olmadan sadece dispne veya hrlt grldnde; a. Rituksimab infzyonu kesilir. b. 20 mg metilprednizolon intravenz pue olarak verilir. c. Bir histamin H2 reseptr antagonisti (ranitidin 150 mg veya famotidin 20 mg) intravenz pue olarak verilir. d. Semptomlarn ortadan kalkmasnn ardndan tedaviye yakn takiple 25 mg / saat hznda yeniden balanlr, hz artrm yaplmaz. Emetojenik Potansiyel 1-5. gnler: Orta (Emetojenisite skoru = 3) siklofosfamid oral verildiinde 1. gn: Orta yksek (Emetojenisite skoru = 1) siklofosfamid intravenz verildiinde Tedavinin Modifiye Edilecei Durumlar
Planlanan doz %si Mutlak Ntrofil Says > 4000 / mm 3000-4000 / mm3 2000-3000 / mm3 1000-000 / mm3 0-1000 / mm3
3

Trombosit Says 100.000 / mm3 50-100.000 / mm3 50-100.000 / mm3 < 50.000 / mm3 3 < 50.000 / mm

Siklofosfamid 100 75 50 25 0

Vinkristin 100 100 100 50 0

Prednizolon 100 100 100 100 0

Toksisite: Ciddi enfeksiyon Kanamasz hafif sistit

1. 2. 3. 4. 5. 6. siklus siklus siklus siklus siklus siklus sonrasnda sonrasnda sonrasnda sonrasnda sonrasnda sonrasnda

Hastalarn %14 Hastalarn % 8,6s

Lkosit Lkosit Lkosit Lkosit Lkosit Lkosit says: says: says: says: says: says: 2400 2300 3100 2000 3200 2800 / / / / / / mm3 mm3 mm3 mm3 mm3 mm3 Trombosit says: 220.000 / mm3 Trombosit says: 204.000 / mm3 Trombosit says: 192.000 / mm3 Trombosit says: 200.000 / mm3 Trombosit says: 224.000 / mm3 Trombosit says: 213.000 / mm3

Ardk 6 siklusun ertesinde en dk hematolojik parametreler

Tedavinin Takibi: Her siklusun ncesinde: Fizik inceleme, lkosit alt gruplarnn saymyla birlikte tam kan saym, karacier fonksiyon testleri, BUN ve kreatinin. Haftalk: Lkosit alt gruplarnn saymyla birlikte tam kan saym ve karacier fonksiyon testleri. 29

sim: MN-BEAM (Karmustin, Etoposid, Sitozin Arabinozid, Melfalan) Endikasyon: Refrakter ve Relaps Hodgkin ve Hodgkin d Hodgkin lenfoma Protokol: 1- Karmustin (Nitrumon 100 mg flakon) Uygulama: 60 mg / m2, 100-500 ml %0,9 NaCl veya %5 dekstroz iinde, 1 saatte infzyonla, 1. gn ve 28 gnde bir tekrar edilerek uygulanr (her siklusta toplam doz = 60 mg / m2). 2- Etoposid (Vepesid amp 100 mg/5 mL, Etoposid flakon 100 mg/5 mL, Lastet amp 100 mg/5 mL) Uygulama: 75 mg / m2 / gn, %0,9 NaCl veya %5 dekstroz iinde etoposid younluu 0,2-0,4 mg / ml olacak ekilde zlerek, 1 saatte infzyonla 2-5. gnlerde ve 28 gnde bir tekrar edilerek uygulanr (her siklusta toplam doz = 800 mg / m2). 3- Sitozin Arabinozid (Alexan 40, 100, 500 ve 1000 mg ampul, Cytarabine DBL 100 ve 1000 mg flakon, Cytarabine 40 ve 100 mg ampul) Uygulama: 100 mg / m2, 25 1000 ml %0,9 NaCl veya %5 dekstroz iinde, 12 saatte bir 2 saatte infzyonla, 2-5. gnlerde toplam 8 doz halinde ve 28 gnde bir tekrar edilerek uygulanr (her siklusta toplam doz = 800 mg / m2). 4- Melfalan (Alkeran 100 mg flakon ) Uygulama: 30 mg / m2, %0,9 NaCl veya %5 dekstroz iinde melfalan younluu 0,45 mg / ml olacak ekilde zlerek, 15-20 dakikada infzyonla 6. gnde uygulanr (her siklusta toplam doz = 20 mg / m2). 28 gnde bir tekrarlanr. Emetojenik Potansiyel 1. gn: Orta yksek (Emetojenisite skoru = 4) 2-5. gnler: Dk (Emetojenisite skoru = 2) 6 gn: Orta yksek (Emetojenisite skoru = 4) Tedavinin Modifiye Edilecei Durumlar Otolog transplantasyon ncesi verilecek bu tmr azaltc tedaviyle ilgili doz modifikasyonu gerektirecek durum yoktur. Toksisite: Ntropeni Trombositopeni Mukozit Evre 3 veya 4 %100. Evre 3 veya 4 %100. Evre 3 veya 4 %4.

30

lk Kr Mini-BEAM sonrasnda ANC > 500 / mm3 iin geen sre ortalamas 15 gn ANC > 500 / mm3 iin geen sre 7-26 gn Trombosit saysnn > 50.000 / mm3 iin geen sre ortalamas 15 gn Trombosit saysnn > 50.000 / mm3 iin geen sre aral 0-26 gn Hastanede yat sresinin ortalamas 23 gn Hastanede yat sresinin aral 16-28 gn Ntropenik ate %47 kinci Kr Mini-BEAM sonrasnda ANC > 500 / mm3 iin geen sre aral 17 gn ANC > 500 / mm3 iin geen sre aral 0-22 gn Trombosit saysnn > 50.000 / mm3 iin geen sre ortalamas 21 gn Trombosit saysnn > 50.000 / mm3 geen sre aral 15-37 gn Hastanede yat sresinin ortalamas 21 gn Hastanede yat sresinin aral 15-37 gn Ntropenik ate %71,5 nc Kr Mini-BEAM sonrasnda* Ntropenik ate %100

* Deerler ikinci kr sonrasndakilere benzemektedir.

Tedavinin Takibi: Haftalk: Lkosit alt gruplarnn saymyla birlikte tam kan saym. Her tedavi siklusu ncesinde: Fizik inceleme, lkosit alt gruplarnn saymyla birlikte tam kan saym, akcier grafisi. kinci siklus ve bunu izleyen her siklusun ardndan: DLCO (Karbonmonoksit diffzyon kapasitesi). Yantn deerlendirmesi: Fizik inceleme, toraks, abdomen ve boyun tomografileri. Tedavinin tamamlanmasnn ardndan remisyon durumunun grlmesi amacyla PET (eer PET yoksa galyum sintigrafisi).

31

sim: DEKSA-MN BEAM (Deksametazon, Karmustin, Etoposid, Sitozin Arabinozid, Melfalan) Endikasyon: Refrakter ve relaps Hodgkin ve Hodgkin d Lenfoma Protokol: 1- Deksametazon (Dekort tablet 0,5 ve 0,75 mg, Deksalon 0,75 mg tablet) Uygulama: 8 mg oral olarak 8 saat arayla, 1-10. gnlerde ardk 10 gn boyunca (toplam 30 doz) uygulanr ve 28 gnde bir tekrar edilir (her siklusta toplam doz = 240 mg). 2- Karmustin (Nitrumon 100 mg flakon) Uygulama: 60 mg / m2, 100 500 ml %0,9 NaCl veya %5 dekstroz iinde, 1 saatte infzyonla, 1. gn ve 28 gnde bir tekrar edilerek uygulanr (her siklusta toplam doz = 60 mg / m2). 3. Melfalan (Alkeran tablet 2 mg ve 5 mg, 100 mg flakon ) Uygulama: 20 mg / m2, %0,9 NaCl veya %5 dekstroz iinde melfalan younluu 0,45 mg / ml olacak ekilde zlerek, 15-20 dakikada infzyonla 3. gnde uygulanr ve 28 gnde bir tekrar edilir (her siklusta toplam doz = 20 mg / m2). 4. Etoposid (Vepesid amp 100 mg/5 mL, Etoposid flakon 100 mg/5 mL, Lastet amp 100 mg/5 mL) Uygulama: 75 mg / m2 / gn, %0,9 NaCl veya %5 dekstroz iinde etoposid younluu 0,2-0,4 mg / ml olacak ekilde zlerek, 1 saatte infzyonla 4-7. gnlerde (toplam 4 doz) ve 28 gnde bir tekrar edilerek uygulanr (her siklusta toplam doz = 300 mg / m2). 5. Sitozin Arabinozid (Alexan 40, 100, 500 ve 1000 mg ampul, Cytarabine DBL 100 ve 1000 mg flakon, Cytarabine 40 ve 100 mg ampul) Uygulama: 100 mg / m2, 25-500 ml %0,9 NaCl veya %5 dekstroz iinde, 12 saatte bir 2 saatte infzyonla, 4-7. gnlerde (toplam 8 doz) ve 28 gnde bir tekrar edilerek uygulanr (her siklusta toplam doz = 800 mg / m2). Destek Tedavisi Steroid verildii gnlerde tedaviye proton pompa inhibitr eklenmelidir. Pneumocystis jiroveci pnmonisi profilaksisi: Trimetoprim / Sulfometaksazol (Bactrim forte, Bakton forte tab 160 / 800 mg) 160 / 800 mg tablet, oral olarak haftada gn, gnde iki doz halinde verilir. Not: Antifungal tedavi de dnlmelidir. Sitozin arabinozid tedavisiyle birlikte mukozit riski arttndan rutin barsak dekontaminasyonu ve / veya antibiyotik profilaksisi kullanlmaldr. Bu seenekler her kurumun klavuzuna gre deiebilmekle birlikte standart olan Flukonazol 200 mg / gn verilmesidir. Asiklovir, kinolon ve vankomisin tedavileri tartmaldr. 32

Emetojenik Potansiye 2. gn: Orta yksek (Emetojenisite skoru = 4) 3. gn: Orta yksek (Emetojenisite skoru = 4) 4-7. gnler: Dk orta (Emetojenisite skoru = 2 - 3) Tedavinin Modifiye Edilecei Durumlar Lkosit says < 4000 / mm3 veya trombosit says < 125.000 / mm3 olursa tedavi siklusunun verilmesi 1 hafta ertelenir veya karmustin, melfalan, etoposid ve sitozin arabinozid dozlar %20 azaltlr. Toksisite: Granlositopeni Trombositopeni Mukozit Enfeksiyon Bulant/kusma Kardiyotoksisite Psikoz lmb Evre Evre Evre Evre Evre Evre Evre Evre 3 3 3 3 3 3 3 3 veya veya veya veya veya veya veya veya 4 4 4 4 4 4 4 4 %92 %87 %21 %10a %10 %1,9 %1,9 %7,5

a Sikluslarn %10u b Ntropeni srasnda gram negatif sepsis nedeniyle

Tedavinin Takibi: Haftalk: Lkosit alt gruplarnn saymyla birlikte tam kan saym. Her tedavi siklusu ncesinde: Fizik inceleme, lkosit alt gruplarnn saymyla birlikte tam kan saym,akcier grafisi. kinci siklus ve bunu izleyen her siklusun ardndan: karbonmonoksit difzyon kapasitesi (DLCO) yaplmaldr. Yantn deerlendirmesi: Fizik inceleme, toraks, abdomen ve pelvis tomografileri. Tedavinin tamamlanmasnn ardndan remisyon durumunun grlmesi amacyla PET (eer PET yoksa galyum sintigrafisi). Tedavi ncesinde tutulum biliniyorsa tedavinin tamamlanmasndan bir ay sonra kemik ilii biyopsisi. Notlar: Eer tedavi sonrasnda en dk lkosit says > 2000 / mm3 olursa izleyen siklusta deksametazon dndaki btn ilalarn dozlarnda %10luk bir art dnlebilir.

33

sim: DHAP (Deksametazon - Yksek doz Sitozin Arabinozid [ARA-C] - Sisplatin) Endikasyon: Relaps veya direnli Hodgkin d lenfoma Relaps veya direnli Hodgkin Lenfoma Protokol: Hidrasyon Sisplatin tedavisinden en az 6 saat nce balayarak %0,9NaCl ve her 1000 ml iinde 50 mg mannitol (500cc %20 Baxter %1 gr, 150 ml %20 Medifleks % 1 gr) infzyonu 250 ml / saat hznda 36 saat boyunca intravenz olarak verilmelidir. Bu tedavi 21-28 gnde bir verilerek 6-10 siklus boyunca tekrarlanmaldr. Magnezyum ve elektrolit dzeyleri takip edilmeli ve gereklike yerine konulmaldr. 1- Sisplatin (Cisplatin DBL 10, 50 ve 100 mg flakon, Cisplatin-Teva 10 ve 50 mg flakon) Uygulama: 100 mg / m2 / gn, 100-1000 ml %0,9 NaCl veya %5 dekstroz iinde 24 saat infzyonla 1. gnde en az 6 saatlik hidrasyonun ardndan verilmeli ve 21-28 gnde bir 8-10 siklus boyunca tekrar edilerek uygulanr (toplam doz = 100 mg / m2). 2- Sitozin Arabinozid (Alexan 40, 100, 500 ve 1000 mg ampul, Cytarabine DBL 100 ve 1000 mg flakon, Cytarabine 40 ve 100 mg ampul) Uygulama: 70 yandaki hastalar: 2000 mg / m2 / doz, 12 saat arayla iki doz halinde 50-500 ml %0,9 NaCl veya %5 dekstroz iinde, en az 3 saatte infzyonla sisplatin tedavisinin tamamlanmasnn ardndan 2. gnde ve 21-28 gnde bir 6-10 siklus boyunca tekrar edilerek uygulanr (toplam doz = 4000 mg / m2). > 70 yandaki hastalar: 1000 mg / m2 / doz, 12 saat arayla iki doz halinde 50-500 ml %0,9 NaCl veya %5 dekstroz iinde, en az 3 saatte infzyonla sisplatin tedavisinin tamamlanmasnn ardndan 2. gnde ve 21-28 gnde bir 6-10 siklus boyunca tekrar edilerek uygulanr (toplam doz = 2000 mg / m2). 3- Deksametazon (Dekort ampul 8 mg/2 mL, Onadron ampul 8 mg/2 mL, Dekzamet ampul 8 mg/2 mL, Dekort tab 0.5 mg ve 0.75 mg 20 tab.lik kutularda) Uygulama: 40 mg / gn, oral olarak veya 10-100 ml %0,9 NaCl veya %5 dekstroz iinde 10-30 dakikada infzyonla 1-4. gnlerde (toplam 4 gn) ve 21-28 gnde bir 6-10 siklus boyunca tekrar edilerek uygulanr (toplam doz = 160 mg / m2). Destek Tedavisi Steroid verildii gnlerde tedaviye proton pompa inhibitr eklenmelidir. Keratit profilaksisi: Steroidli gz damlalar (prednizolon %1 veya deksametazon %0,1) yksek doz sitozin arabinozid tedavisinin tamamlanmasnn 24 saat sonrasna kadar gnlk olarak kullanlmaldr. 34

 Sitozin arabinozid tedavisiyle birlikte mukozit riski arttndan rutin barsak dekontaminasyonu ve / veya antibiyotik profilaksisi kullanlmaldr. Bu seenekler her kurumun klavuzuna gre deiebilmekle birlikte standart olan Flukonazol 200 mg / gn verilmesidir. Asiklovir, kinolon ve vankomisin tedavileri tartmaldr. Emetojenik Potansiyel 1. gn: Yksek (Emetojenisite skoru = 5) 2. gn: Orta yksek (Emetojenisite skoru = 4) Notlar: ARA-C uygulamasna Sisplatin uygulamas biter bitmez beklemeden derhal balanmaldr. Magnezyum ve elektrolitlerin yakn izlemi ve gerekirse replasman yaplmaldr. Ntropeni gelien hastalarda Filgrastim (Granlosit Koloni Stimle Edici Faktr (G-CSF), Neupogen 30MU, 48MU flk), 5 g / kg / gn, cilt altna, gnde tek doz, 6. gnden itibaren mutlak ntrofil says 5000/mm3 zerinde kana dek devam edilmelidir. Tedavinin Modifiye Edilecei Durumlar Herhangi bir tedavi siklusunda mutlak ntrofil says 200 / mm3 veya trombosit says < 20.000 / mm3 olursa sitozin arabinozid dozu 1000 mg / m2ye drlr ancak sisplatin dozu azaltlmadan 100 mg / m2de tutulur. Herhangi bir tedavi siklusunda ntropeni ile ilikili sepsis grlrse sitozin arabinozid dozu 500 mg / m2ye drlr ancak sisplatin dozu azaltlmadan 100 mg / m2de tutulur. Serum kreatinin dzeyi 1,5 2,0 mg / dl dzeyindeyse takip eden sikluslarda sisplatin dozu 75 mg / m2ye azaltlr. Serum kreatinin dzeyi 2,1-3,0 mg / dl dzeyindeyse takip eden sikluslarda sisplatin dozu 50 mg / m2ye azaltlr. Serum kreatinin dzeyi >3 mg / dl dzeyindeyse sisplatin verilmez. Toksisite: Evre 4-5 bulant kusma ok sktr ve nlem alnmaldr. Bulant kusma (evre 3-4) Mutlak ntrofil says < 300 mm3 Trombosit says < 20.000 mm3 Ciddi gastrointestinal yan etkiler Akut serebellar sendrom Akut tmr lizis sendromu Kronik polinropati Kulak nlamas Ciddi iitme kayb Solunum yetmezlii ki katndan fazla kreatinin art (geri dnml) ki katndan fazla kreatinin art (geri dnmsz) Kantlanm sepsis Enfeksiyona bal mortalite Tmr lizis sendromuna ikincil lm Dier nedenlere bal (tromboemboli, subdural kanama) bal erken lm

%6 %53 %39 %20 %1 %5-6 %4 %4 %3 %6 %16 %4 %31 %11 %3 %2 35

Tedavinin Takibi: Her siklusun ncesinde: Fizik inceleme, lkosit alt gruplarnn saymyla birlikte tam kan saym, serum elektrolitleri, BUN, kreatinin ve karacier fonksiyon testleri. Tedavi gnlerinde gnlk olarak: Serum elektrolitleri, magnezyum, kalsiyum ve fosfor izlenmelidir. Svlarn verilmesiyle birlikte Kardiyak, pulmoner ve renal fonksiyonlar ok yakndan takip edilmelidir. Haftalk: Lkosit alt gruplarnn saymyla birlikte tam kan saym. sim: ESHAP (Etoposid -Metil Prednizolon - Sitozin arabinozid (ARA-C) - Sisplatin) Endikasyon: Relaps veya direnli Hodgkin d lenfoma Relaps veya direnli Hodgkin Lenfoma Protokol: Hidrasyon Gnlk olarak 1000 ml %0,9 NaCl ve 25-50 mg mannitol (500cc %20 Baxter %1 gr, 150 ml %20 Medifleks % 1 gr) infzyonlar kemoterapi sresince ve klinik gereklilik grlyorsa daha da uzun sre verilir. 21-28 gnde bir verilecek 6-8 siklus boyunca bu tedavi tekrarlanmaldr. Magnezyum ve elektrolit dzeyleri takip edilmeli ve gereklike yerine konulmaldr. 1- Sisplatin (Cisplatin DBL 10, 50 ve 100 mg flakon, Cisplatin-Teva 10 ve 50 mg flakon) Uygulama: 25 mg / m2 / gn, 100-1000 ml %0,9 NaCl veya %5 dekstroz iinde 24 saat infzyonla 1-4. gnlerde (toplam 4 gn) uygulanr ve 21-28 gnde bir 6-8 siklus boyunca tekrar edilir (toplam doz = 100 mg / m2). 2- Etoposid (Vepesid TM amp 100 mg/5 mL, Etoposid flakon 100 mg/5 mL, Lastet amp 100 mg/5 mL) Uygulama: 40 mg / m2 / gn, %0,9 NaCl veya %5 dekstroz iinde etoposid younluu 0,2-0,4 mg / ml olacak ekilde zlerek, en az 1 saatte infzyonla 1-4. gnlerde (toplam 4 gn) uygulanr ve 21-28 gnde bir 6-8 siklus boyunca tekrar edilir (toplam doz = 160 mg / m2). 3- Metil Prednizolon (Prednol 4 mg ve 16 mg tab, 20 tab/kutu, Prednol L 20 mg, 40 mg, 250 mg amp, Depo-Medrol 40 mg flakon, Urbason 16 mg tab, 20 tab/kutu, Urbason 8 mg retard draje, 20 drj/kutu) Uygulama: 250 - 500 mg / m2 /gn 25 500 %0,9 NaCl iinde 15 dakikada infzyonla 1-5. gnlerde (toplam 5 gn) uygulanr ve 21-28 gnde bir 6-8 siklus boyunca tekrar edilir (toplam doz = 1250-2500 mg / m2). Not: Yakn kan ekeri takibi yaplmaldr. 4- Sitozin Arabinozid (Alexan 40, 100, 500 ve 1000 mg ampul, Cytarabine DBL 100 ve 1000 mg flakon, Cytarabine 40 ve 100 mg ampul) Uygulama: 2000 mg / m2 / gn, 25 1000 ml %0,9 NaCl veya %5 dekstroz iinde, 2 saatte infzyonla 5. gnde uygulanr ve 21-28 gnde bir 6-8 siklus boyunca tekrar edilir (toplam doz = 2000 mg / m2). 36

Destek Tedavisi Steroid verildii gnlerde tedaviye proton pompa inhibitr eklenmelidir. Keratit profilaksisi: Steroidli gz damlalar (prednizolon %1 veya deksametazon %0,1) yksek doz sitozin arabinozid tedavisinin tamamlanmasnn 24 saat sonrasna kadar gnlk olarak kullanlmaldr. Sitozin arabinozid tedavisiyle birlikte mukozit riski arttndan rutin barsak dekontaminasyonu ve / veya antibiyotik profilaksisi kullanlmaldr. Bu seenekler her kurumun klavuzuna gre deiebilmekle birlikte standart olan Flukonazol 200 mg / gn verilmesidir. Asiklovir, Kinolon ve Vankomisin tedavileri tartmaldr. Emetojenik Potansiyel 1-4. gnler: Yksek (Emetojenisite skoru = 5) 5. gn: Orta yksek (Emetojenisite skoru = 4) Tedavinin Modifiye Edilecei Durumlar Bir nceki tedavi siklusunun sonrasnda en dk mutlak ntrofil says 200 / mm3 ise veya trombosit says < 20.000 / mm3 ise veya belgelenmi sepsis varsa veya evre 3 veya 4 hematolojik olmayan toksisite grldyse etoposid dozu %20, sitozin arabinozid dozu %50 azaltlr. Serum kreatinin dzeyi 1,5-2,0 mg / dl dzeyindeyse takip eden sikluslarda sisplatin dozu %25 azaltlr. Serum kreatinin dzeyi 2,1-3,0 mg / dl dzeyindeyse takip eden sikluslarda sisplatin dozu %50 azaltlr. Serum kreatinin dzeyi >3 mg / dl dzeyindeyse sisplatin verilmez. Toksisite: Ortanca en dk mutlak ntrofil says Ortanca en dk trombosit says Bulant ve kusma lk lme gre kreatinin dzeyinde >2 kat art Ate ve ntropeni Tedaviye bal lm 500 / mm3 70.000 / mm3 Evre 1 veya 2, %49; Evre 3, %6. Geici: %18 Kalc: %4 %30 %5

Tedavinin Takibi: Her siklusun ncesinde: Fizik inceleme, lkosit alt gruplarnn saymyla birlikte tam kan saym, serum elektrolitleri, BUN, kreatinin ve karacier fonksiyon testleri. Tedavi gnlerinde gnlk olarak: Serum elektrolitleri, magnezyum, kalsiyum ve fosfor baklmaldr. Svlarn verilmesiyle birlikte kardiyak, pulmoner ve renal fonksiyonlar ok yakndan takip edilmelidir. Haftalk: Lkosit alt gruplarnn saymyla birlikte tam kan saym.

37

sim: ICE (fosfamid - Karboplatin -Etoposid) Balca Endikasyon: Direnli ve nks Hodgkin ve Hodgkin d lenfoma Protokol: 1- fosfamid (Holoxan flk 500 mg, 1 g, 2 g, 1flakon + zc/kutu) Uygulama: 5000 mg / m2 / gn, %0,9 NaCl veya %5 dekstroz iinde ifosfamid younluu 0,6-0 mg / ml olacak ekilde zlerek, 24 saat srekli infzyonla 2. gnde verilir ve 2 haftada bir tekrar edilir (toplam doz = 5000 mg / m2). 2- Mesna (romitexan amp. 200 mg, 400 mg) Uygulama: 5000 mg / m2 / gn, ifosfamid ile ayn sv iinde veya ayr olarak 24 saat infzyonla. 3- Karboplatin (Carboplatin DBL 50 mg, 150 mg ve 450 mg flakon, Carboplatin 150 mg ve 450 mg flakon, Carbosin 150 mg ve 500 mg flakon) Uygulama: Karboplatin doz ayarlamasnda hastann cinsiyeti, ya, arl, serum kreatinin dzeyi ve AUC (area under the curve: hedeflenen plazma younluu / zaman grafiinde eri altnda kalan alan) deeri belirleyicidir. Boy zellikle obez hastalarda doz ayarlanrken mutlaka gz nne alnmas gereken bir parametredir. CHATELUT forml doz ayarlanmasnda kullanlan bir formldr. Toplam karboplatin dozu (mg) = (Hedef AUC) x (GFR + 25) Lenfoma tedavisinde karboplatin kullanldnda hedef AUC = 5 tir (her siklusta verilebilecek maksimum doz = 800 mg). 100-500 ml %0,9 NaCl veya %5 dekstroz iinde 15-30 dakikada infzyonla 2. gnde verilir ve 2 haftada bir tekrar edilir (toplam doz AUC = 5 mg / ml.dakika alnarak hesaplanr, verilebilecek en yksek doz = 800 mg) 4- Etoposid (Vepesid TM amp 100 mg/5mL, Etoposid flakon 100 mg/5mL, Lastet amp 100 mg/5mL) Uygulama: 100 mg / m2 / gn, %0,9 NaCl veya %5 dekstroz iinde etoposid younluu 0,2-0,4 mg / ml olacak ekilde zlerek, en az 1 saatte infzyonla 1-3. gnlerde (toplam 3 gn) verilir ve 2 haftada bir tekrar edilir (toplam doz = 300 mg / m2). Emetojenik Potansiyel 1.ve 3. gnler: Dk (Emetojenisite skoru = 2) 2. gn: ok yksek (Emetojenisite skoru = 6) Tedavinin Modifiye Edilecei Durumlar Mutlak ntrofil says <1000 / mm3 veya trombosit says <50.000 / mm3 ise mutlak ntrofil says >1000 / mm3 ve trombosit says >50.000 / mm3 olana kadar tedavi geciktirilir. 38

Toksisite: Evre 3 veya 4 trombositopeni Evre 4 ntropeni ve hastaneye yat Gross hematri* Nrolojik toksisite Kardiyak toksisite

* Bu durum kendini snrlayc olmutur. Bu komplikasyonun yaand hastalarn tm olaysz olarak dier sikluslarn almlardr.

Sikluslarn %29,4 Sikluslarn %12,9u Sikluslarn %1i 381 hastann 3 381 hastann 1i

Tedavinin Takibi: Her siklusun ncesinde: Lkosit alt gruplarnn saymyla birlikte tam kan saym, BUN, ve kreatinin. Notlar: Magnezyum ve elektrolitlerin yakn izlemi ve gerekirse replasman yaplmaldr. Ntropeni gelien hastalarda Filgrastim (Granlosit Koloni Stimle Edici Faktr (G-CSF), Neupogen 30MU, 48MU flk), 5 g / kg / gn, cilt altna, gnde tek doz, 6. gnden itibaren mutlak ntrofil says 5000 / mm3 zerinde kana dek devam edilmelidir. sim: BEAM (Karmustin, Etoposid, Sitozin Arabinozid, Melfalan) Endikasyon: Direnli ve nks Hodgkin ve Hodgkin d lenfomada yksek doz tedavi Protokol: 1- Karmustin (Nitrumon 100 mg flakon) Uygulama: 300 mg / m2, 100-500 ml %0,9 NaCl veya %5 dekstroz iinde, en az 1 saatte infzyonla, 1. gn (-6. gn) uygulanr (toplam doz = 300 mg / m2). 2- Etoposid (Vepesid TM amp 100 mg/5 mL, Etoposid flakon 100 mg/5 mL, Lastet amp 100 mg/5 mL) Uygulama: 200 mg / m2 / gn, %0,9 NaCl veya %5 dekstroz iinde etoposid younluu 0,2-0,4 mg / ml olacak ekilde zlerek, 1 saatte infzyonla 2-5. gnlerde (-5. gnden -2. gne) uygulanr (toplam doz = 800 mg / m2). 3- Sitozin Arabinozid (Alexan 40, 100, 500 ve 1000 mg ampul, Cytarabine DBL 100 ve 1000 mg flakon, Cytarabine 40 ve 100 mg ampul) Uygulama: 200 mg / m2, 25-1000 ml %0,9 NaCl veya %5 dekstroz iinde, 12 saatte bir 2 saatte infzyonla, 2-5. gnlerde (-5. gnden -2. gne) toplam 8 doz halinde uygulanr (toplam doz = 1600 mg / m2). 4- Melfalan (Alkeran, 100 mg flakon ) Uygulama: 140 mg / m2, %0,9 NaCl veya %5 dekstroz iinde melfalan younluu 0,45 mg / ml olacak ekilde zlerek, 15-20 dakikada infzyonla 6. gnde (-1. gn) uygulanr (toplam doz = 140 mg / m2). Not: Kemik ilii transplantasyonu 0 (sfr) gnnde yaplr. 39

Emetojenik Potansiyel 1. gn: Yksek (Emetojenisite skoru = 5) 2-5. gnler: Orta (Emetojenisite skoru ~ 3) 6 gn: Orta yksek (Emetojenisite skoru = 4) Tedavinin Modifiye Edilecei Durumlar Kemik ilii transplantasyonu ncesi verilecek bu hazrlk rejimiyle ilgili doz modifikasyonu gerektirecek durum yoktur. Toksisite: Ar mukozit sk grlr.* Ntropenik ate %88 ANC > 500 / mm3 olma sresinin ortalamas 24 gn ANC > 500 / mm3 olma sresinin aral 11-68 gn Lkosit saysnn > 1000 / mm3 olma sresinin ortalamas 18 gn Lkosit saysnn > 1000 / mm3 olma sresinin aral 9-48 gn Trombosit saysnn > 50.000 / mm3 olma sresinin ortalamas 32 gn Trombosit saysnn > 50.000 / mm3 olma sresinin aral 13-54 gn Aplastik faz srecinde lm %4,5 * Hastalarn %35inde parenteral beslenme gerekmitir. Tedavinin Takibi: Hastane iinde youn izlem gereklidir. smi: EPOCH (Etoposid, Prednison, Vinkristin (Onkovin), Siklofosfamid, Doksorubisin) Endikasyon: Relaps veya direnli Hodgkin d lenfoma Protokol: 1. Etoposid (Vepesid TM amp 100 mg/5 mL, Etoposid flakon 100 mg/5 mL, Lastet amp 100 mg/5 mL) Uygulama: Etoposid: 50 mg/m2/gn 24 saat devaml infzyon, 4 gn boyunca, 1-4. gnler, 21 gnde bir (toplam doz her bir siklusta 200 mg/ m2dir.) 2- Doksorubisin (Adriablastina 10 mg ve 50 mg flk, 1 flk + zc/kutu) Uygulama: Doksorubisin: 10 mg/ m2 IV devaml infzyon 4 gn boyunca, 1-4. gnler, 21 gnde bir (toplam doz her bir siklusta 40 mg/ m2dir.) 3- Vinkristin (Vincristine DBL 1 mg ve 2 mg flk, 1 flk/kutu, Vincristine PCH 1mg ve 2 mg flk, 1 flk/kutu, Oncovine 1 mg flk, 1 flk/kutu, Vincristine 1mg flk, 1 flk/kutu) Uygulama: Vinkristin 0.4 mg/ m2 IV devaml infzyon 4 gn boyunca, 1-4.gnler, 21 gnde bir (toplam doz her bir siklusta 1.6 mg/ m2dir) 40

4- Siklofosfamid (Endoxan 200 mg, 500 mg, 1 gr flk, 1 flk/kutu, Siklofosfamid 500 mg, 1 gr flk, 1 flk/kutu) Premedikasyon: nfzyon ncesi ve sonras hastalarn hidrasyonu nerilmektedir. Eer ilacn toplam dozu 900 mg/m2/gnden az ise infzyon ncesi 500 mL, sonras 500 mL %0,9 SF infzyonu nerilmektedir. la dozu 1080-1555 mg/m2/gn ise 1000 cc, 1866 mg/m2/gnden fazla ise 1250 mL %0,9 SF siklofosfamid ncesi ve sonrasnda uygulanmaldr. Uygulama: Siklofosfamid: 750 mg/ m2 IV 25-250 mL %0.9 NaCl veya %5 dekstroz iinde 10-30 dakikada, 5.gnde - etoposid uygulamas bittikten sonra 21 gnde bir 5- Metil Prednisone (Prednol 4 mg ve 16 mg tab, 20 tab/kutu, Prednol L 20 mg, 40 mg, 250 mg amp, Depo-Medrol 40 mg flakon, Urbason 16 mg tab, 20 tab/kutu, Urbason 8 mg retard draje, 20 drj/kutu) Uygulama: Metil prednisone 60 mg/m2 oral gnde iki kez (120 mg/m2/gn) 1-5. gnler (toplam 5 gn), 21 gnde bir (toplam doz her bir siklusta 600 mg/m2dir) Dikkat edilecek hususlar: Genellikle tek doz sabah tok karna alnmaldr. Tedavi boyunca proton pompa inhibitr verilmelidir. 6- Filgrastim (Granlosit Koloni Stimle Edici Faktr (G-CSF), Neupogen 30MU, 48MU flk) Uygulama: 5 mcg/kg/gn, SC, gnde tek doz, 6. gnden itibaren mutlak ntrofil says 5.000/mm3 zerinde kana dek. 7- Ondansetron HCL (Zofer amp 8 mg,Zofran amp 8 mg, tab 8 mg) 8 mg/gn IV pue veya Tropisetron (Navoban amp 5 mg) 5 mg/gn IV pue, 1-4. gn 8- Lansoprazol (Opagis kapsl 30 mg, Lansoprol mikropellet kapsl 30 mg) 30 mg/gn 1-5. gnler (toplam 5 gn) nemli Hatrlatmalar - Laksatif kullanm ve kabzlk asndan uygun diyet nerilmelidir - Kotrimaksazol proflaksisi genellikle nerilmektedir. (trimetoprim 160 mg + slfometaksazol 800 mg oral haftada 3 gn ve gnde iki kez yani Bactrim forte 1 x 1 p.o. haftada 3 gn) - Tedavinin ematojenik potansiyeli ilk 4 gn dk (evre-2) ancak Siklofosfamid tedavisinin uyguland 5. gn yksektir. Anti-emetik tedavi planlanrken bu nokta gz nne alnmaldr. - Etoposid, adriamisin ve vinkristin karm portatif infzyon pompas araclyla santral venz yoldan verilebilir. - Toplam etoposid dozu 62 mgdan az ise l karm 250 mL %0,9luk SF, 62-125 mg ise 500 mL %0,9 SF, 125 zerinde ise 1000 mL %0,9 SF iinde uygulanmaldr. - Devaml infzyon srasnda ilalarn k ile temas nlenmelidir. - Her bir siklus 21 gnde bir tekrarlanr. Kemoterapi verebilmek iin hastann trombosit says 100.000/mm3, mutlak ntrofil saysnn ise 1000 /mm3 zerinde olmaldr. 41

Kemoterapi rejimi genellikle ok iyi tolere edilmektedir. Etoposid, adriamisin ve vinkristinin l karmnn hazrlanmasnda dikkat edilecek nokta son etoposid younluunun < 250 g / mlnin altnda olmasdr. Bunun iin kullanlacak %0,9 NaCl miktar; 62 mg Etoposid verilecekse 250 ml, 62,1-125 mg arasnda ise 500 ml, >125 mg ise 1000 mldir. Devaml infzyon srasnda ilalarn k ile temas nlenmelidir. Yeni siklus mutlak ntrofil says > 1000 / mm3 ve trombosit says > 100.000 / mm3 olduu takdirde 22. gn balar. Bir nceki tedavi siklusunun sonrasnda en dk mutlak ntrofil says > 500 / mm3 ise etoposid, adriamisin ve siklofosfamid dozlar %20 artrlr. Bir nceki tedavi siklusunun sonrasnda trombosit says < 25.000 / mm3 ise etoposid, adriamisin ve siklofosfamid dozlar %20 azaltlr. Mutlak ntrofil says 1000/mm3 altndaysa kemoterapi ntrofil says 1000/mm3 zerine kana dek ertelenir. Bir nceki tedavide ntrofil says 500/ mm3, trombosit says ise 25.000/mm3 altna indi ise Siklofosfamid dozu sonraki tedavide %25 azaltlr. zleyen siklusta mutlak ntrofil says 500/ mm3, trombosit says ise 25.000/mm3 stne ktnda doz yeniden %25 arttrlr. Vinkristin dozu evre 2 nropati varlnda %25, evre3de ise %50 orannda azaltlr. Nropati dzelir veya evre-1e gerilerse sonraki tedavide tam doz uygulama yaplr. Total bilirubin > 4 mg / dl ise: vinkristin verilmemelidir. Total bilirubin 3 4 mg / dl arasnda ise: vinkristin dozu %75 azaltlmaldr. Total bilirubin 1,5 3 mg / dl arasnda ise: vinkristin dozu %55 azaltlmaldr. Total bilirubin < 1,5 mg / dl ise: vinkristin dozu aynen verilir. Evre 2 nropati: vinkristin dozu %25 azaltlmaldr. Evre 3 nropati: vinkristin dozu %50 azaltlmaldr.

Toksisite Sklk (%) Ntrofil says < 100 mm3 Ntrofil says 100500 mm3 Trombosit says < 50.000 mm3 Ntropenik ate Bulant kusma (evre 2 ve st) Stomatit (evre 2 ve st) Kabzlk Nrolojik toksisite Kardiyak toksisite 18 30 24 18 5 7 2 22 3

Hastane yat gereksinimi genellikle ate ve ntropeni nedeniyledir ve olgularn %8inde gerekir. Baka nedenlerle hastaneye yat gereksinimi sadece %5dir.

42

Hematolojik toksisite Mutlak ntrofil says < 100 / mm3 Mutlak ntrofil says 100-500 / mm3 Trombosit says < 25.000 / mm3 Trombosit says 25.000-50.000 / mm3 Evre 2 hematolojik olmayan toksisite Bulant ve kusma Stomatit Konstipasyon Duyusal etkilenim Motor etkilenim Yorgunluk Kardiyak Tedaviye bal lm

Sikluslarn Sikluslarn Sikluslarn Sikluslarn

%15i %34 %7si %13

Sikluslarn %6s Sikluslarn %12si Sikluslarn %4 Hastalarn %28i Hastalarn %12si Hastalarn %26s %0 %0

Destek Tedavisi Steroid verildii gnlerde tedaviye proton pompa inhibitr eklenmelidir. Vinkristin infzyonu gnlerinde konstipasyonu nlemek iin gaita yumuatclar veya laksatifler verilmelidir. Pneumocystis (carini) jiroveci pnmonisi profilaksisi: Trimetoprim-s lfometaksazol (Bactrim forte, Bakton forte tab 160 / 800 mg) 160 / 800 mg tablet, oral olarak haftada gn, gnde iki doz halinde verilir. Emetojenik Potansiyel 1-4. gnler: Dk (Emetojenisite skoru = 2) 5. gn: Orta yksek (Emetojenisite skoru = 4) Tedavinin Takibi: Haftada iki kez: Lkosit alt gruplarnn saymyla birlikte tam kan saym Her siklusun ncesinde: Lkosit alt gruplarnn saymyla birlikte tam kan saym, karacier fonksiyon testleri.

43

sim: ABVD (Adriamisin - Bleomisin - Vinblastin - Dakarbazin) Endikasyon: Hodgkin Lenfoma Protokol: 1- Adriamisin (Adriablastina 10 mg ve 50 mg flk, 1 flk + zc/kutu) Uygulama: 25 mg / m2 / doz, 3-5 dakika iinde intravenz pue olarak 1. ve 15. gnlerde (toplam 2 gn) ve 28 gnde bir uygulanr (her siklusta toplam doz = 50 mg / m2). 2- Bleomisin (Bleolem 15 ampul) Uygulama: 10 nite / m2 / doz, 10 dakika iinde intravenz yava pue olarak 1. ve 15. gnlerde (toplam 2 gn) ve 28 gnde bir uygulanr (her siklusta toplam doz = 20 nite / m2). 3- Vinblastin (Vinblastine Richter 5 mg, 10 mg flakon) Uygulama: 6 mg / m2 / doz, 1 2 dakika iinde intravenz pue olarak 1. ve 15. gnlerde (toplam 2 gn) ve 28 gnde bir uygulanr (her siklusta toplam doz = 12 mg / m2). 4- Dakarbazin (Decitene 100 mg, 200 mg flakon) Uygulama: 150 mg / m2 / doz, 100-50 ml %0,9 NaCl veya %5 dekstroz iinde, 15-30 dakikada intravenz infzyonla 1-5. gnlerde (toplam: 5 gn) ve 28 gnde bir uygulanr (her siklusta toplam doz = 750 mg / m2). Kimi uygulamalarda dakarbazin 1. ve 15. gnler 375 mg/m2 olarak uygulanr. Toplam doz 750 mg/m2dir. Emetojenik Potansiyel 1. ve 8. gn: ok yksek (Emetojenisite skoru = 6) 2-7. ve 9-14. gnler: Orta yksek (Emetojenisite skoru = 4) Tedavinin Modifiye Edilecei Durumlar Lkosit says 3000-999 / mm3 veya trombosit says 100.000-129.000 / mm3 arasndaysa adriamisin ve vinblastin dozlar %50 azaltlr. Lkosit says 2000-999 / mm3 veya trombosit says 80.000-99.000 / mm3 arasndaysa dakarbazin dozu %50, adriamisin ve vinblastin dozlar %75 azaltlr. Lkosit says 1500-1999 / mm3 veya trombosit says 50.000-79.000 / mm3 arasndaysa dakarbazin dozu %75 azaltlr, adriamisin ve vinblastin verilmez. Lkosit says < 1500 / mm3 veya trombosit says < 50.000 / mm3 ise adriamisin, vinblastin ve dakarbazin verilmez. Akcier fibrozunun klinik veya radyolojik bulgular varsa veya tedavi ncesine gre DLCO <%50 dzeyine gerilemise bleomisin kesilir. Orta - ar renal fonksiyon bozukluu (kreatinin klirensi < 50 ml / dakika) gelimesi durumunda kreatinin klirensi 50 ml / dakika olana kadar bleomisin kesilir. 44

Toksisite: Lkosit says < 4000 / mm3: Trombosit saysa < 130.000 / mm3: Alopesi: Cilt deiikliklerib: Paresteziler: Amenore:

Hastalarn % 45inde, Hastalarn % 15inde, Hastalarn % 75inde, Hastalarn % 40nda, Hastalarn % 5inde Adet grmekte olan 3 hastann 3

a Trombosit says < 80. 000 / mm3 dzeyine hi dmemitir. b Bleomisine bal gelien hiperpigmente strialar ve cilt kalnlamas.

Tedavinin Takibi: Haftada iki kez ve her tedavi siklusu ncesinde: Lkosit alt gruplarnn saymyla birlikte tam kan saym. Her tedavi siklusu ncesinde: Fizik inceleme ve akcier grafisi. kinci siklus ve bunu izleyen her siklusun ardndan: DLCO (Karbonmonoksit diffzyon kapasitesi) yaplmaldr. Yant deerlendirmesi: Drdnc siklustan itibaren her iki siklusta bir toraks, abdomen ve boyun tomografileri. Tedavinin tamamlanmasnn ardndan remisyon durumunun grlmesi amacyla PET (eer PET yoksa galyum sintigrafisi). Tedavi ncesinde tutulum biliniyorsa 6. siklusun tamamlanmasndan bir ay sonra kemik ilii biyopsisi. Notlar: Her evredeki hastalk iin ilk basamak tedavi seeneidir. Drdnc ve 6. sikluslar arasnda ekilen tomografilerde deiiklik yoksa PET (veya galyum sintigrafisi) ekilerek tam yantn varl dorulanmaldr. Eer PET/galyum sintigrafisi pozitif gelirse hastaln kald yer/yerlere radyoterapi dnlebilir. Drdnc ve 6. sikluslar arasnda ekilen tomografilerde devam etmekte olan gerileme grlyorsa tedaviye 2 siklus daha eklenmelidir. Altnc ve 8. sikluslar arasnda ekilen tomografilerde yantn devam etmekte olduu grlyorsa PET ekilmeli ve hastaln srd yer/yerlere radyoterapi dnlmelidir. Eer tedavi sonrasnda en dk lkosit says > 2000 / mm3 olursa izleyen siklusta doksorubisin, vinblastin ve dakarbazin dozlarnda %10luk bir art dnlebilir.

45

sim: BEACOPP
(Bleomisin, Etoposid, Adriamisin, Siklofosfamid, Vinkristin, Prokarbazin, Prednizolon)

Endikasyon: Protokol: 1- Adriamisin (Adriablastina 10 mg ve 50 mg flk, 1 flk + zc/kutu) Uygulama: 25 mg / m2 / doz, 3 5 dakika iinde intravenz pue olarak 1. gn uygulanr ve 21 gnde bir tekrar edilir (her siklusta toplam doz = 25 mg / m2). 2- Siklofosfamid (Endoxan 200 mg, 500 mg, 1 gr flk, Siklofosfamid 500 mg, 1 gr flk) Uygulama: 650 mg / m2, 25 250 ml %0,9 NaCl veya %5 dekstroz iinde, 10-30 dakikada infzyonla 1. gn uygulanr ve 21 gnde bir tekrar edilir (her siklusta toplam doz = 650 mg / m2). 3- Etoposid (Vepesid amp 100 mg/5 mL, Etoposid flakon 100 mg/5 mL, Lastet amp 100 mg/5 mL) Uygulama: 100 mg / m2 / gn, %0,9 NaCl veya %5 dekstroz iinde etoposid younluu 0,2-0,4 mg / ml olacak ekilde zlerek, 1 saatte infzyonla 1., 2. ve 3. gnlerde (toplam 3 gn) ve 21 gnde bir tekrar edilerek uygulanr (her siklusta toplam doz = 300 mg / m2). 4- Prokarbazin (Natulan 50 mg) Uygulama: 100 mg / m2 / gn, orak olarak 1-7. gnlerde (toplam 7 gn) ve 21 gnde bir tekrar edilerek uygulanr (her siklusta toplam doz = 700 mg / m2). 5- Metil Prednizolon (Prednol 4 mg ve 16 mg tab, 20 tab/kutu, Prednol L 20 mg, 40 mg, 250 mg amp, Depo-Medrol 40 mg flakon, Urbason 16 mg tab, 20 tab/kutu, Urbason 8 mg retard draje, 20 drj/kutu) Uygulama: 40 mg / m2 / doz, oral olarak 1-14. gnlerde (toplam 14 ardk gnde) ve 21 gnde bir tekrar edilerek uygulanr (her siklusta toplam doz = 560 mg / m2). 6- Bleomisin (Bleolem 15 ampul) Uygulama: 10 nite / m2 / doz, 10 dakika iinde intravenz yava pue olarak sadece 8. gn ve 21 gnde bir tekrar edilerek uygulanr (her siklusta toplam doz = 10 nite / m2). 7- Vinkristin (Vincristine DBL 1 mg ve 2 mg flk, 1 flk/kutu, Vincristine PCH 1 mg ve 2 mg flk, 1 flk/kutu, Oncovine 1 mg flk, 1 flk/kutu, Vincristine 1mg flk, 1 flk/kutu) Uygulama: 1,4 mg / m2 / doz (toplam doz 2 miligram gememelidir), 1-3 dakika iinde intravenz pue olarak sadece 8. gnde uygulanr ve 21 gnde bir tekrar edilir (her siklusta toplam doz = 1,4 mg / m2, her siklusta maksimum doz = 2 mg). 46

sim: DOZ ARTIRILMI BEACOPP

(Bleomisin, Etoposid, Adriamisin, Siklofosfamid, Vinkristin, Prokarbazin, Prednizolon)

Protokol: 1- Adriamisin (Adriablastina 10 mg ve 50 mg flk, 1 flk + zc/kutu) Uygulama: 35 mg / m2 / doz, 3-5 dakika iinde intravenz pue olarak 1. gn uygulanr ve 21 gnde bir tekrar edilir (her siklusta toplam doz = 35 mg / m2). 2- Siklofosfamid (Endoxan 200 mg, 500 mg, 1 gr flk, Siklofosfamid 500 mg, 1 gr flk) Uygulama: 1200 mg / m2, 100-1000 ml %0,9 NaCl veya %5 dekstroz iinde, 10-30 dakikada infzyonla 1. gn uygulanr ve 21 gnde bir tekrar edilir (her siklusta toplam doz = 1200 mg / m2). 3- Mesna (Uromitexan amp. 200 mg, 400 mg) Uygulama: 1200 mg / m2 / gn, 1000 ml SF iinde, 3 gn boyunca devaml infzyon (Siklofosfamid tedavisinden 1 saat nce balanarak son dozundan 6 saat sonrasna dek toplam 69 saat). 1., 2. ve 3. gnler (toplam: 3 gn 4- Etoposid (Vepesid amp 100 mg/5 mL, Etoposid flakon 100 mg/5 mL, Lastet amp 100 mg/5 mL) Uygulama: 200 mg / m2 / gn, %0,9 NaCl veya %5 dekstroz iinde etoposid younluu 0,2-0,4 mg / ml olacak ekilde zlerek, 1 saatte infzyonla 1., 2. ve 3. gnlerde (toplam 3 gn) ve 21 gnde bir tekrar edilerek uygulanr (her siklusta toplam doz = 600 mg / m2). 5- Prokarbazin (Natulan 50 mg) Uygulama: 100 mg / m2 / gn, orak olarak 1-7. gnlerde (toplam 7 gn) ve 21 gnde bir tekrar edilerek uygulanr (her siklusta toplam doz = 700 mg / m2). 6- Metil Prednizolon (Prednol 4 mg ve 16 mg tab, 20tab/kutu, Prednol L 20 mg, 40 mg, 250 mg amp, Depo-Medrol 40 mg flakon, Urbason 16 mg tab, 20 tab/kutu, Urbason 8 mg retard draje, 20 drj/kutu) Uygulama: 40 mg / m2 / doz, oral olarak 1-14. gnlerde (toplam 14 ardk gnde) ve 21 gnde bir tekrar edilerek uygulanr (her siklusta toplam doz = 560 mg / m2). 7- Bleomisin (Bleolem 15 ampul) Uygulama: 10 nite / m2 / doz, 10 dakika iinde intravenz yava pue olarak sadece 8. gn ve 21 gnde bir tekrar edilerek uygulanr (her siklusta toplam doz = 10 nite / m2). 8- Vinkristin (Vincristine DBL 1 mg ve 2 mg flk, 1 flk/kutu, Vincristine PCH 1 mg ve 2 mg flk, 1 flk/kutu, Oncovine 1 mg flk, 1 flk/kutu, Vincristine 1 mg flk, 1 flk/kutu) Uygulama: 1,4 mg / m2 / doz (toplam doz 2 miligram gememelidir), 1-3 dakika iinde intravenz pue olarak sadece 8. gn uygulanr ve 21 gnde bir tekrar edilir (her siklusta toplam doz = 1,4 mg / m2, her siklusta maksimum doz = 2 mg). 9- Filgrastim (Neupogen 30 M, 48 M kullanma hazr enjektrler) Uygulama: 300 mikrogram / gn, 8. gnden itibaren verilmeye balanp lkosit says ardk 3 gn boyunca 13.000 / mm3 llene kadar cilt altna uygulanr. 47

Emetojenik Potansiyel Hem BEACOPP hem de doz artrlm BEACOPP iin 1. gn: ok yksek (Emetojenisite skoru = 7) Gecikmi semptom grlme olasl da mevcuttur. 2. ve 3. gnler: Yksek (Emetojenisite skoru = 5) 4-7. gnler: Orta yksek (Emetojenisite skoru = 4) 8. gn: Emetojenik deildir (Emetojenisite skoru = 1) Tedavinin Modifiye Edilecei Durumlar Hem BEACOPP hem de doz artrlm BEACOPP iin Lkosit says < 2500 / mm3 veya trombosit says < 80.000 / mm3 olursa tedavi siklusunun verilmesi ertelenir, eer erteleme >2 hafta srerse adriamisin, siklofosfamid, etoposid ve prokarbazin dozlar %25 azaltlr. Akcier fibrozunun klinik veya radyolojik bulgular varsa veya tedavi ncesine gre DLCO <%50 dzeyine gerilemise bleomisin kesilir. Orta - ar renal fonksiyon bozukluu (kreatinin klirensi < 50 ml / dakika) gelimesi durumunda kreatinin klirensi < 50 ml / dakika olana kadar bleomisin kesilir.

Toksisite:

a Evre 3 veya 4 toksisite = Lkosit says < 2000 / mm3 b Evre 3 veya 4 toksisite = Trombosit says < 50.000 / mm3 c Evre 3 veya 4 toksisite = Hemoglobin < 8 g / dl

Lkopenia Trombositopenib Anemic Enfeksiyon Alopesi Bulant Nrolojik Mukozit Ar Sindirim sistemi Solunum sistemi Cilt la atei Alerji

Evre 3 veya 4 toksisite BEACOPP ile %36 ; Doz artrlm BEACOPP ile %78. Evre 3 veya 4 toksisite BEACOPP ile %2 ; Doz artrlm BEACOPP ile %36. Evre 3 veya 4 toksisite BEACOPP ile %6 ; Doz artrlm BEACOPP ile %27. Evre 3 veya 4 toksisite BEACOPP ile %3 ; Doz artrlm BEACOPP ile %3. Evre 3 veya 4 toksisite BEACOPP ile %52 ; Doz artrlm BEACOPP ile %64. Evre 3 veya 4 toksisite BEACOPP ile %5 ; Doz artrlm BEACOPP ile %5. Evre 3 veya 4 toksisite BEACOPP ile %1 ; Doz artrlm BEACOPP ile %1. Evre 3 veya 4 toksisite BEACOPP ile %1 ; Doz artrlm BEACOPP ile %1. Evre 3 veya 4 toksisite BEACOPP ile %1 ; Doz artrlm BEACOPP ile %2. Evre 3 veya 4 toksisite BEACOPP ile %1 ; Doz artrlm BEACOPP ile %1. Evre 3 veya 4 toksisite BEACOPP ile %1 ; Doz artrlm BEACOPP ile %1. Evre 3 veya 4 toksisite BEACOPP ile %1 ; Doz artrlm BEACOPP ile %1. Evre 3 veya 4 toksisite BEACOPP ile %1 ; Doz artrlm BEACOPP ile %1. Evre 3 veya 4 toksisite BEACOPP ile %1 ; Doz artrlm BEACOPP ile %1.

Tedavinin Takibi: Haftalk: Lkosit alt gruplarnn saymyla birlikte tam kan saym. Her tedavi siklusu ncesinde: Lkosit alt gruplarnn saymyla birlikte tam kan saym, alkalen fosfataz ve LDH, akcier grafisi. kinci siklus ve bunu izleyen her siklusun ardndan: DLCO. Tedavinin tamamlanmasnn ardndan yantn deerlendirmesi: Drdnc siklustan itibaren her iki siklus tedavinin ardndan toraks, abdomen ve pelvis tomografileri. Tedavinin tamamlanmasnn ardndan remisyon durumunun grlmesi amacyla PET (eer PET yoksa galyum sintigrafisi). Tedavi ncesinde tutulum biliniyorsa tedavinin tamamlanmasndan bir ay sonra kemik ilii biyopsisi. Notlar: Bugne kadar bildirilen hastalarn ouna tutulu olan radyoterapi de uygulanmtr. Radyasyon tedavisiyle birlikte yksek doz alkilleyici ajan kullanlmas nedeniyle bu tedaviye bal olarak ge lmcl komplikasyon gelime olasl son derece yksektir. 48

VI. KRONK LENFOSTK LSEM

sim: KLORAMBUSL Balca Endikasyon: Lenfoproliferatif hastalklar Protokol: Premedikasyon 1- Allopurinol (rikoliz tablet 300 mg, Allogut tablet 300 mg) Uygulama: 300 mg / gn, dokuz gn boyunca oral olarak kullanlr. Tedaviye klorambusil tedavisinden bir gn nce balanr ve her siklusun 8. gnne kadar 28 gn aralklarla devam edilir. Bu ekilde en az ilk siklusta tedavi verilmeli ve uygun bulunuyorsa dier sikluslarda da tedavi srdrlmelidir. 2- Klorambusil (Leukeran 2 mg - 5 mg tablet) Uygulama: 40 mg / m2, oral tek doz olarak, 1. gnde ve 28 gn aralklarla 12 siklusa kadar uygulanr (her siklusta toplam doz = 40 mg / m2). Alternatif Klorambusil Rejimleri A. Klorambusil 0,3 mg / kg / gn, oral 1-5. gnlerde (toplam ardk be gn), 28 gn aralklarla 12 siklusa kadar uygulanr (her siklusta toplam doz = 1,5 mg / kg). B. Klorambusil 0,1 mg / kg / gn, oral. (28 gnlk her siklusta toplam doz = 2,8 mg / kg). Klinik diren geliene kadar tedavi verilmelidir Emetojenik Potansiyel Dk (Emetojenisite skoru = 1) Tedavinin Modifiye Edilecei Durumlar Evre 2 toksisite: Klorambusil dozu %50 azaltlmaldr. Evre 3 veya 4 toksisite: Tedaviye ara verilmelidir. Azaltlm dozlarla tedaviye devam edip etmeme karar her olgu iin deiiklik gsterir. Ciddi enfeksiyon: Enfeksiyon ortadan kalkana kadar tedavi durdurulmal, sonrasnda %50 doz azaltlarak tedavi verilmelidir. Toksisite: Trombositopeni: Ntropeni: Enfeksiyon: Evre 3 veya 4 herhangi bir toksisite: Evre 3 veya 4, %14 Evre 3 veya 4, %19 Evre 3 veya 4, %9 %44

Tedavinin Takibi: Her siklusun ncesinde: tam kan saym, lkosit alt gruplarnn saym, elektrolitler, BUN, kreatinin ve karacier fonksiyon testleri grlmelidir. Yant deerlendirmesi: Her 2-3 siklus sonunda yaplmaldr. 49

sim: FLUDARABN Balca Endikasyon: Lenfoproliferatif hastalklar, KLL Protokol: Premedikasyon 1- Allopurinol (rikoliz tablet 300 mg, Allogut tablet 300 mg) Uygulama: 300 mg / gn, dokuz gn boyunca oral olarak kullanlr. Tedaviye fludarabin tedavisinden bir gn nce balanr ve her siklusun 8. gnne kadar 28 gn aralklarla devam edilir. Bu ekilde en az ilk siklusta tedavi verilmeli ve uygun bulunuyorsa dier sikluslarda da tedavi srdrlmelidir. 2- Fludarabin (Fludara 50 mg flk) Uygulama: 25 mg / m2 / gn, 100-125 ml %0,9 NaCl veya %5 dekstroz iinde, 10-30 dakikada infzyonla, 1-5. gnlerde (toplam 5 gn) ve 28 gn aralklarla 12 siklusa kadar uygulanr (her siklusta toplam doz = 125 mg / m2). Emetojenik Potansiyel Dk (Emetojenisite skoru = 1) Tedavinin Modifiye Edilecei Durumlar Evre 2 toksisite: Fludarabin dozu %50 azaltlmaldr. Evre 3 veya 4 toksisite: Tedaviye ara verilmelidir. Azaltlm dozlarla tedaviye devam edip etmeme karar her olgu iin deiiklik gsterir. Ciddi enfeksiyon: Enfeksiyon ortadan kalkana kadar tedavi durdurulmal, sonrasnda %50 doz azaltlarak tedavi verilmelidir. Toksisite: Trombositopeni: Ntropeni: Enfeksiyon: Evre 3 veya 4 herhangi bir toksisite: Evre 3 veya 4, %13 Evre 3 veya 4, %27 Evre 3 veya 4, %16 %55

Tedavinin Takibi: Her siklusun ncesinde: tam kan saym, lkosit alt gruplarnn saym, elektrolitler, BUN, kreatinin ve karacier fonksiyon testleri grlmelidir. Yant deerlendirmesi: Her 2-3 siklus sonunda yaplmaldr.

50

sim: FLUDARABN + SKLOFOSFAMD Endikasyon: Lenfoproliferatif Hastalklar, KLL Protokol: Premedikasyon 1- Allopurinol (rikoliz tablet 300 mg, Allogut tablet 300 mg) Uygulama: 300 mg / gn, dokuz gn boyunca oral olarak kullanlr. Tedaviye fludarabin tedavisinden bir gn nce balanr ve her siklusun 8. gnne kadar 28 gn aralklarla devam edilir. Bu ekilde en az ilk siklusta tedavi verilmeli ve uygun bulunuyorsa dier sikluslarda da tedavi srdrlmelidir. 2- Fludarabin (Fludara 50 mg flk) Uygulama: 30 mg / m2 / gn, 100 125 ml %0,9 NaCl veya %5 dekstroz iinde, 10-30 dakikada infzyonla, 1., 2. ve 3. gnler (toplam 3 gn) ve 28 gn aralklarla uygulanr (her siklusta toplam doz = 90 mg / m2). 3- Siklofosfamid (Endoxan 200 mg, 500 mg, 1 gr flk, Siklofosfamid 500 mg, 1 gr flk) Uygulama: 300 mg / m2 / gn, 50-150 ml %0,9 NaCl veya %5 dekstroz iinde, 10-30 dakikada intravenz infzyonla, 1., 2. ve 3. gnler (toplam 3 gn) ve 28 gn aralklarla uygulanr (her siklusta toplam doz = 900 mg / m2). Emetojenik Potansiyel Dk (Emetojenisite skoru = 2) Herhangi bir nedenle steroid kullanmakta olan hastalar iin antimikrobial profilaksi Trimetoprim slfometaksazol (Bactrim forte, Bakton forte tab 160 / 800 mg) 160 / 800 mg tablet, oral olarak haftada iki gn verilir. Tedavinin Modifiye Edilecei Durumlar Siklusun banda, yani son tedaviden 4 hafta gemiken ntrofil says 2000 / mm3 ise veya trombosit says 80.000 / mm3 ise ntrofil says > 2000 / mm3 ve trombosit says > 80.000 / mm3 olana kadar tedavi geciktirilmelidir. (Bu durumun tek istisnas tan annda trombositopenik olan ve ilerleyen sikluslarda ilk lme gre trombosit says artmakta olan hastalardr). Son tedaviden 5 hafta gemiken ntrofil says hala 2000 / mm3 ise veya trombosit says 80.000 / mm3 ise veya pnmoni, septisemi, hayat tehdit eden enfeksiyon gelitiyse siklofosfamid dozu 250 mg / m2 / gn, gn dozuna indirilerek verilir.

51

Toksisite: Herhangi bir siklusta hematolojik toksisite Ntropeni: Evre 3, %75; Evre 4, %48 Trombositopeni: Evre 3, %13; Evre 4, %16 Herhangi bir siklusta hematolojik dnda toksisite Ate veya enfeksiyon: Evre 1 veya 2, %37; Evre 3 veya 4, %40 Yorgunluk veya arlar: Evre 1 veya 2, %14; Evre 3 veya 4, %2 Bulant veya kusma: Evre 1 veya 2, %34; Evre 3 veya 4, %6 shal: Evre 1 veya 2, %5; Evre 3 veya 4, %0 Dknt: Evre 1 veya 2, %10; Evre 3 veya 4, %2 Mental dezoryantasyon: Evre 1 veya 2, %0; Evre 3 veya 4, %2,7 Ba ars: Evre 1 veya 2, %8; Evre 3 veya 4, %0 Tedavinin Takibi: Her siklusun ncesinde: tam kan saym, lkosit alt gruplarnn saym, elektrolitler, BUN, kreatinin ve karacier fonksiyon testleri grlmelidir. Yant deerlendirmesi: Her 2-3 siklus sonunda yaplmaldr. sim: FCR (Fludarabin + Siklofosfamid + Rituksimab) Endikasyon: Lenfoproliferatif Hastalklar, KLL Protokol: Tmr Lizis Sendromu Profilaksisi (1. siklusta) Allopurinol (rikoliz tablet 300 mg, Allogut tablet 300 mg) Uygulama: 300 mg / gn, oral olarak 1-7. gnlerde (toplam 7 gn) verilir. Rituksimab iin Premedikasyon (Tm sikluslarda) a. Asetaminofen (Panadol 500 mg tablet, Tamol 500 mg tablet) Uygulama: 1000 mg oral olarak alemtuzumabdan 30 dakika nce verilmelidir. Alemtuzumabn idame dozlarna ulalana ve tedavinin iyi tolere edildii grlene kadar bu tedaviye devam edilir. b. Difenhidramin (Allenik 20 mg / 2 ml ampul, Benison 20 mg / 2 ml ampul) Fenitamin (Avil 22,7 mg tablet, 44,5 mg / 2 ml ampul Uygulama: Rituksimabdan 30 dakika nce 50 mg oral veya intravenz pue 1. Siklus 1- Rituksimab (MabThera 100 mg / 10 ml, 500 mg / 50 ml) Uygulama: 375 mg / m2 / gn, %0,9 NaCl veya %5 dekstroz iinde, rituksimab konsantrasyonu 1-4 mg / ml arasnda olacak ekilde kartrlarak hazrlanr, intravenz infzyonla 1. gnde verilip 21 gnde bir tekrar edilir (her siklusta toplam doz = 375 mg / m2). 52

2- Fludarabin (Fludara 50 mg flk) Uygulama: 25 mg / m2 / gn, 10-125 ml %0,9 NaCl veya %5 dekstroz iinde, 20-30 dakikada infzyonla, 2., 3. ve 4. gnlerde (toplam 3 gn) ve 28 gn aralklarla uygulanr (her siklusta toplam doz = 75 mg / m2). 3- Siklofosfamid (Endoxan 200 mg, 500 mg, 1 gr flk, Siklofosfamid 500 mg, 1 gr flk) Uygulama: 250 mg / m2 / gn, 25-250 ml %0,9 NaCl veya %5 dekstroz iinde, 10-30 dakikada intravenz infzyonla, 2., 3. ve 4. gnlerde (toplam 3 gn) ve 28 gn aralklarla uygulanr (her siklusta toplam doz = 750 mg / m2). 2. 6. Sikluslar 1- Rituksimab (MabThera 100 mg / 10 ml, 500 mg / 50 ml) Uygulama: 500 mg / m2 / gn, %0,9 NaCl veya %5 dekstroz iinde, rituksimab konsantrasyonu 1-4 mg / ml arasnda olacak ekilde kartrlarak hazrlanr, intravenz infzyonla 1. gnde verilip 28 gnde bir tekrar edilir (her siklusta toplam doz = 500 mg / m2). 2- Fludarabin (Fludara 50 mg flk) Uygulama: 25 mg / m2 / gn, 100-125 ml %0,9 NaCl veya %5 dekstroz iinde, 10-30 dakikada infzyonla, 1., 2. ve 3. gnlerde (toplam 3 gn) ve 28 gn aralklarla uygulanr (her siklusta toplam doz = 75 mg / m2). 3- Siklofosfamid (Endoxan 200 mg, 500 mg, 1 gr flk, Siklofosfamid 500 mg, 1 gr flk) Uygulama: 250 mg / m2 / gn, 50-150 ml %0,9 NaCl veya %5 dekstroz iinde, 10-30 dakikada intravenz infzyonla, 1., 2. ve 3. gnlerde (toplam 3 gn) ve 28 gn aralklarla uygulanr (her siklusta toplam doz = 750 mg / m2). Rituksimabn Uygulan ile lgili Notlar Balangta infzyon hz 50 mg / saat olmaldr. lk 30 dakika iinde hipersensitivite veya infzyonla ilikili reaksiyon grlmedii takdirde her 30 dakikada bir infzyon hz 50 mg / saat artrlmaldr. Verilebilecek maksimum hz 400 mg / saattir. Bir nceki infzyon sorunsuz olarak tamamlandysa takip eden tedavi gnlerinde infzyona 100 mg / saat hzndan balanlp her 30 dakikada bir yaplacak hz artrmlar 100 mg / saat olarak belirlenebilir ancak verilebilecek maksimum miktar yine 400 mg / saattir. Rituksimab nfzyonu ile ilgili Toksisite nfzyonla ilikili olarak ate, me-titreme veya kaslma, dem, ba boyun mukozasnda konjesyon, hipotansiyon grldnde; 8- Rituksimab infzyonu kesilir. 9- Ate ve me iin: Ek doz olarak 1000 mg asetaminofen oral olarak ve Fenitamin 44,5 mg intravenz pue olarak verilir. 10- Titreme-kaslma iin: 12,5 25 mg petidin (aldolan ampul) intravenz pue ek antihistaminikler en az 10 ml %0.9 NaCl veya %5 dekstroz iinde, 5-15 dakikada intravenz infzyonla verilmelidir. Verilen tek dozdan 15-20 dakika sonra alnan yant yetersizse doz tekrarlanabilir. 53

11- Semptomlarn ortadan kalkmasnn ardndan tedaviye 50 mg / saat hznda yeniden balanlp her 30 dakikada bir infzyon hz 50 mg / saat artrlmal, maksimum 200 mg / saat hzna klmaldr. rtiker veya dil - larinks demi gibi allerik belirtiler olmadan sadece dispne veya hrlt grldnde; a. Rituksimab infzyonu kesilir. b. 20 mg metilprednizolon intravenz pue olarak verilir. c. Bir histamin H2 reseptr antagonisti (ranitidin 150 mg veya famotidin 20 mg) intravenz pue olarak verilir. d. Semptomlarn ortadan kalkmasnn ardndan tedaviye yakn takiple 25 mg / saat hznda yeniden balanlr, hz artrm yaplmaz. Emetojenik Potansiyel 1. siklus, 1. gn: Dk (Emetojenisite skoru = 2) 1. siklus, 2-4. gnler: Orta - Orta yksek (Emetojenisite skoru = 3-4) 2. siklus ve devamnda 1-3. gnler: Orta - Orta yksek (Emetojenisite skoru = 3-4) Destek Tedavisi Trimetoprim slfometaksazol (Bactrim forte, Bakton forte tab 160 / 800 mg) Uygulama: 160 / 800 mg tablet, oral olarak haftada iki gn, P. (carini) jiroveci pnmonisi profilaksisi amacyla verilir. Tedavinin Modifiye Edilecei Durumlar lk tedavi siklusunun sonrasnda ntrofil says 1000 / mm3 ise veya trombosit says 80.000 / mm3 ise ntrofil says > 1000 / mm3 ve trombosit says > 80.000 / mm3 olana kadar tedavi geciktirilmelidir. Eer gecikme 1 haftadan uzun srerse tedaviye yeniden balanldnda verilecek siklofosfamid dozu 200 mg / m2 ve fludarabin dozu da 20 mg / m2 olarak belirlenmelidir. Yeniden doz azatlm gerektii takdirde siklofosfamid dozu 150 mg / m2 ve fludarabin dozu da 15 mg / m2 olmaldr. Rituksimab dozu azaltlmamaldr. Majr enfeksiyon gelimesi durumunda doz azaltmna gidilmeli ve siklofosfamid dozu 200 mg / m2 ve fludarabin dozu da 20 mg / m2 olarak belirlenmelidir. Yeniden doz azatlm gerektii takdirde siklofosfamid dozu 150 mg / m2 ve fludarabin dozu da 15 mg / m2 olmaldr. Rituksimab dozu azaltlmamaldr. Toksisite: Rituksimabn ilk infzyonunda Ate ve me-titreme: Evre 1 Hipotansiyon: Evre 1 Dispne: Evre 1 Bulant: Evre 1 Kusma: Evre 1 Srt ars: Evre 1 rtiker: Evre 1 Ba ars: Evre 1 54

veya veya veya veya veya veya veya veya

2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2,

%42; Evre 3 veya 4, %1 %10; Evre 3 veya 4, %1 %13; Evre 3 veya 4, %11; Evre 3 veya 4, %5; Evre 3 veya 4, %3; Evre 3 veya 4, %3; Evre 3 veya 4, %2; Evre 3 veya 4, -

Fludarabin + Siklofosfamid + Rituksimab Ntropeni: Evre 3, %24; Evre 4, %28 Trombositopeni: Evre 3, %4; Evre 4, %<1 Enfeksiyon: Majr: %2,6 Minr: %10 Tedavinin Takibi: Her siklusun ncesinde: Tam kan saym, lkosit alt gruplarnn saym, elektrolitler, BUN, kreatinin ve karacier fonksiyon testleri grlmelidir. Yant deerlendirmesi: Her 2-3 siklus sonunda yaplmaldr. sim: ALEMTUZUMAB (CAMPATH-1H) Endikasyon: Fludarabin refrakter B KLL Evre III-IV Protokol: Premedikasyon (Alemtuzumabdan 30 dakika nce) 1- Difenhidramin (Allenik 20 mg / 2 ml ampul, Benison 20 mg / 2 ml ampul) Fenitamin (Avil 22.7 mg tablet, 44.5 mg / 2 ml ampul) Uygulama: Alemtuzumabdan 30 dakika nce 50 mg oral veya intravenz pue 2- Asetaminofen (Panadol 500 mg tablet, Tamol 500 mg tablet) Uygulama: 1000 mg oral olarak alemtuzumabdan 30 dakika nce verilmelidir. Alemtuzumabn idame dozlarna ulalana ve tedavinin iyi tolere edildii grlene kadar bu tedaviye devam edilir. 1. Aama: Balang dozu dzeyi: 3 mg / doz Alemtuzumab (Campath 30 mg/3 mL) Uygulama: 3 mg / gn, 100 ml %0,9 NaCl iinde en az 2 saatte intravenz infzyon verilir ve bir gn sonra 2. aamaya geilir. 2. Aama: 10 mg / doz Uygulama: 10 mg / gn, 100 ml %0,9 NaCl iinde en az 2 saatte intravenz infzyon. 3. Aama: dame dozu dzeyi: 30 mg / doz Uygulama: 30 mg / doz, 12 haftaya kadar, haftada gn (rn; Pazartesi, aramba, Cuma) 100 ml %0,9 NaCl iinde en az 2 saatte intravenz infzyon. Alemtuzumab doz artrm 1) Birinci gn 3 mg intravenz olarak veriniz. Eer tolere edilebiliyorsa 2. veya 3. gnde 10 mg intravenz olarak veriniz. Eer tolere edilebiliyorsa 3. veya 5. gnde 30 mg intravenz olarak veriniz. Sonrasnda ilk 3 ila 5 gn iinde idame dozu olan 30 mg intravenz yoldan haftada gn tedaviye geiniz. 2) Hasta toleransna gre deiir. 55

3) Hastada infzyonla ilikili olarak evre 3 toksisite gzlenmedike doz artrm srdrlr. 4) Eer geici olarak vaskler eriim yolu kullanlamaz olursa alemtuzumab tedavisine her bir enjeksiyon alanna 1 mlden (10 mg) fazla ila verilmeden cilt alt yolla devam edilmelidir. Birincil antimikrobial profilaksi 1) Trimetoprim slfometaksazol (Bactrim forte, Bakton forte tab 160 / 800 mg) 160 / 800 mg tablet, oral olarak haftada gn, gnde iki doz halinde verilir. 2) Gansiklovir veya Famsiklovir (Famvir 250 mg) 250 mg tablet, oral olarak her gn, gnde iki doz halinde verilir. Not: Famsiklovir CMV yi kapsamaz. Verilme amac sadece HSV ve varisella profilaksisidir. Emetojenik Potansiyel Dk (Emetojenisite skoru = 1) Tedavinin Modifiye Edilecei Durumlar Evre 3 veya 4 infzyonla ilikili toksisite: lacn verilmesiyle ilgili problemler ortadan kalkana kadar tedaviye bir nceki dozdan devam edilmelidir. Hematolojik toksisite veya evre 3 veya 4 enfeksiyon: Toksisite veya enfeksiyon dzelene kadar tedaviye ara verilir. Eer gecikme 1 haftadan uzun srecekse tedaviye balang dozuna geri dnlerek balanmaldr. 4. haftada hastalk durumunda hibir deiiklik yoksa: Tedaviye devam edilmeli ve 8. haftada hasta yeniden deerlendirilmelidir. 8. haftada hastalk durumunda hibir deiiklik yoksa: Tedavi kesilmelidir. Toksisite: nfzyonla ilikili olay Titreme: Ate: Bulant: Kusma: Dknt: Dispne: Hipotansiyon: Hipoksi: Tedaviyle ilikili dier olaylar Enfeksiyonlar: Septisemi: CMV reaktivasyonu: Ntropeni: Trombositopeni:

Evre 1 veya 2, %76; Evre 3 veya 4, %14 Evre 1 veya 2, %65; Evre 3 veya 4, %20 Evre 1 veya 2, %53; Evre 3 veya 4, %0 Evre 1 veya 2, %37; Evre 3 veya 4, %1 Evre 1 veya 2, %33; Evre 3 veya 4, %0 Evre 1 veya 2, %16; Evre 3 veya 4, %12 Evre 1 veya 2, %15; Evre 3 veya 4, %2 Evre 1 veya 2, %1; Evre 3 veya 4, %2 Evre 1 veya 2, %28; Evre 3 veya 4, %27 Evre 1 veya 2, %4; Evre 3 veya 4, %11 Evre 1 veya 2, %3; Evre 3 veya 4, %4 5-6. haftalarda %30 lk iki haftada grlr.

Tedavinin Takibi: Her hafta: Fizik inceleme ve tam kan saym ile lkosit alt gruplarnn saym. 56

 Her ay: Serum elektrolitleri, kreatinin ve karacier fonksiyon testleri grlmelidir. Yant deerlendirmesi: Her 4 haftada bir yaplmaldr. Tedavinin tamamlanmasnn ardndan: Fizik inceleme ve tam kan saym ile lkosit alt gruplarnn saym, serum elektrolitleri, kreatinin ve karacier fonksiyon testleri alt ay boyunca her ay grlmelidir sim: KLADRBN (2-KLORODEOKSADENOZN, 2-CDA) Balca Endikasyon: Lenfoproliferatif Hastalk, Sal hcreli lsemi Protokol: 1- Kladribin (Leustatin 10 mg (1 mg/mL) vial. lkemizde yoktur) Uygulama: 0,1 mg / kg / gn, 100-500 ml %0,9 NaCl iinde 24 saatte srekli infzyonla ardk 7 gn boyunca verilir (her siklusta toplam doz = 0,7 mg / m2). Uygulama: 0,14 mg / kg / gn, 100-500 ml %0,9 NaCl iinde 2 saatte infzyonla ardk 5 gn boyunca verilir (her siklusta toplam doz = 0,7 mg / m2). Uygulama: 0,15 mg / kg / gn, 100 500 ml %0,9 NaCl iinde 3 saatte infzyonla haftada bir gn ve ardk alt hafta boyunca verilir (her siklusta toplam doz = 0,9 mg / m2). stee bal olarak 2- Allopurinol (rikoliz tablet 300 mg, Allogut tablet 300 mg) Uygulama: 300 mg / gn, kladribin tedavisinin ilk gn balanlp 2 hafta devam edilir. Tmr lizis sk olarak grlmediinden ve rutin olarak kullanm nerilmemektedir. Emetojenik Potansiyel Emetojenik deildir (Emetojenisite skoru = 1) Tedavinin Modifiye Edilecei Durumlar Trombosit says < 15.000 / mm3 olmas durumunda trombosit transfzyonu yaplr. Semptomatik anemi veya hemoglobinin > 7 g / dl dzeyine gerilemesi durumunda eritrosit sspansiyonu transfzyonu yaplr. Toksisite: Hematolojik toksisite Ntrofil says < 1000 / mm3 veya bazal lme gre > %50 gerilemesi veya trombosit says > 100.000 / mm3 veya bazal lme gre > %50 gerileme olmas oran: %66 57

Hematolojik olmayan toksisite Kanama: Evre 3, Bulant / kusma: Evre 3, Enfeksiyon: Evre 3, Pulmoner Evre 3, Cilt Evre 3, Nrolojik toksisite Motor: Evre 3, Ba ars: Evre 3, Kabzlk: Evre 3,

%0,6; Evre 4, %0,6 %0,5; Evre 4, %0,3 %13; Evre 4, %3 %0,7; Evre 4, %0,7 %4; Evre 4, %0,5 %1; Evre 4, %0 %0,3; Evre 4, %0 %0; Evre 4, %0,1

Tedavinin Takibi: Tedavi haftasnda iki gnde bir, sonraki 7 hafta boyunca da haftalk olarak: Lkosit alt gruplarnn saylmas ile birlikte tam kan saym, serum elektrolitleri, BUN, kreatinin, karacier fonksiyon testleri ve rik asit. Tedavinin tamamlanmasnn 3 ay sonra: Kemik ilii aspirasyonu ve biyopsisi. Uzun dnem takip: 2 yl boyunca 3-6 ayda bir, sonrasndaki 3 ylda, 6 ayda bir tam kan saym Notlar: Kladribin relaps veya refrakter hastal olan olgulara da verilebilir.

58

Onkoloji

Kemoterapi uygulama prensipleri

Kemoterapinin baarl bir ekilde tatbik edilmesi bir takm faktrlere baldr. Bunlar arasnda en nemlileri hastann ya, performans stats, komorbid hastalklar, balang karacier, bbrek fonksiyonlar ve kan tablosu saylabilir. lalarn dozunda bu faktrlere ve hastann daha nce ald tedavilere ait yan etkiler de gz nne alnarak gerekli ayarlamalar yaplmaldr. Kitabn bu blmnde hastalarn performans skorunu belirlemede kullanlan puanlama tablolar, brek fonksiyonlarn hesaplamada kullandmz pratik formller, kemoterapi ilalarnn bbrek ve karacier fonksiyonlarna gre doz ayarlama emalar, ilalarn lokal deri toksisiteleri ile ilgili bilgiler, bulatkusma iin premedikasyon emalar, alopesi ve anafilaksi yapan kemoterapi ilalar anlatlmtr. Daha sonra gnlk pratiimizde en sk kullanlan kemoterapi emalar kanser trlerine gre zetlenmitir.

I. II. III. IV. V. VI. VII. VIII. IX. X. XI.

Performans Skalalar Sklkla Kullanlan Basit Formller Karacier Fonksiyonlarna Gre Kemoterapi Doz Ayarlamas Bbrek Fonksiyonlarna Gre Kemoterapi Doz Ayarlamas Kemoterapi lalarnn Emetik Potansiyeli ve Premedikasyon Kemoterapi lalarnn Lokal Deri Toksisitesi Alopesi Yapan Kemoterapi lalar Anafilaksi Yapan Kemoterapi Ajanlar Sk Kullanlan Kemoterapi Rejimleri (Kanser trne gre) Baz lalarn Uygulama ve Takibi Srasnda Dikkat Edilmesi Gereken nemli Noktalar Kemik Metastazlarnda Kullanlan Bifosfonatlar

59

I. Performans Skalalar
Karnofsky (%) Performans Skalas 100 Normal, hastalk bulgusu yok 90 Normal aktivitesini srdrebilen, hastalk ikyet veya bulgular minimal 80 Normal aktivitesine yakn, baz ikyet ve bulgular olan 70 Normal aktivitesi azalm, aktif alamayan ancak kendine bakabilen 60 Gerektiinde yardmla ou zaman kendi ihtiyalarn karlayabilen 50 Sklkla yardmla ve tbbi destekle ihtiyalarn karlayabilen 40 Srekli zel yardm ve bakm gerektiren 30 Ciddi dkn, hastane artlarnda yardm gereken 20 Kesinlikle hastanede aktif destek tedavisi gereken ok dkn hasta 10 Hastal hzla ilerleyen, lmcl derecede 0 l ECOG (WHO/ZUBROD) Performans Skalas 0 1 2 3 4 5 ikyeti yok, normal aktivitelerini srdren ikyetlerine ramen gnlk aktivitelerini yapabilen Tmre bal ikyetlerine ramen vaktinin %50sinden azn yatakta geiren Ciddi derecede ikyetleri var vaktinin %50sinden fazlasn yatakta geiriyor Kendi kendine bakamayan vaktinin tmn yataa bal olarak geiren l

II. Sklkla Kullanlan Basit Formller

II.A. Kreatinin klerensi (KK) Kreatinin klerensi Cockcroft-Gault forml ile hesaplanabilir. Cockroft DW, Gault MH. Nephron 1976; 16: 3141 Erkekler: Kadnlar: KK (mL/min) = arlk (kg) x (140-ya) / 72 serum kreatinini (mg/dL) KK (mL/min) = arlk (kg) x (140-ya) x 0.85 / 72 serum kreatinini (mg/dL)

60

Kreatinin klerensi, serum sistatin C seviyesi baklarak da renilebilir. Saptanan sistatin C deerine denk gelen klerens tablodan okunur. Sistatin C serum dzeyi (mg/l) O,6 0,7 0,8 0,9 1,0 1,1 1,2 1,3 1,4 1,51,6 1,71,8 1,92,0 2,12,3 2,42,6 2,73,0 Tahmini Glomerular Filtrasyon Hz (ml/min) 145 119 99 85 74 65 58 52 47 41 35 30 26 22 18

Sistatin C iin referans Aral <0,95 mg/l (erkek ve kadn) Kas kitlesinden etkilenmez AO Grubb Adr. Clin Chem 2001;35:63-59

II.B. Hedef Area Under the Curve (AUC) ile Karboplatin Doz Hesaplamas Karboplatin dozunu renal fonksiyonlara gre belirlemede kullanlan bir forml bulunmaktadr.
Karboplatin Dozu (mg) = hedef AUC (mg/mL

dk)

[kreatinin klerensi (mL/dk)+ 25]

Daha nce tedavi almam hastalarda hedef AUC genellikle 57 mg/mL/dak arasndadr. Calvert, H, et al. J Clin Oncol 1989;7: 17481756)

61

II.C. la Dozu Hesaplama-Vcut Yzey Alan (VYA) Vcut yzey alan (VYA) ya cetvellerden okunarak ya da aadaki formlle hesaplanabilir:

Boy (cm) x kilo (kg) / 3600

Mosteller RD. Simplified calculation of body surface area. NEngl J Med 1987:317,1098 iman hastalarda VYA hesaplanrken ideal vcut arlna baklmas uygun olur. deal Vcut Arl (IVA) tablolarda hastann boyuna karlk gelen deere baklarak bulunabilecei gibi aadaki formllerle de hesaplanabilir. IVA saptandktan sonra bunun 1/3 ideal vcut arlna eklenir ve bulunan arlk (kg) hastann VYA hesaplamasnda kullanlr. Arlk (kg) = IVA + (1/3.IVA) deal vcut arl aadaki formllerle hesaplanabilir.
IVA (erkek) (kg): 50,0 kg + 152 cmi geen her cm iin 0,9 veya 1.85 kg IVA (kadn) (kg): 45,5 kg + 152 cmi geen her cm iin 0,9 kg veya 1.85 kg NOT: 152 cm sonras iin eklenen kg, farkl almalarda 0,9 veya 1.85 olarak bildirilmitir. Bu iki sabit deer de kullanlmaktadr.

Devine BJ. Gentamicin therapy. Drug ntelligence and Clinical Pharmacy,1974:8,650-655 Robinson JD et al.determination of ideal body weight for drug dosage calculations Am J Hosp Pharm 19834086)1016-9.

62

deal Vcut Tablosu

KADIN Boy (cm) 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 Kilo (kg) 44.9 45.4 45.9 46.4 47.0 47.5 48.0 48.6 49.2 49.8 50.4 51.0 51.5 52.0 52.5 53.1 53.7 54.3 54.9 55.5 56.2 56.9 57.6 58.3 58.9 59.5 60.1 50.7 61.4 62.1 Boy (cm) 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 ERKEK Kilo (kg) 51.9 52.4 52.9 53.6 54.0 54.5 55.0 55.8 56.1 56.6 57.2 57.9 57.9 59.3 59.9 60.5 61.1 61.7 52.3 62.9 63.5 64.0 64.6 65.2 65.9 66.6 67.3 68.0 68.7 69.4 70.1 70.8 71.6 72.4 73.3 74.2 75.0 75.6 76.5 77.3 78.1 78.9

63

III. Karacier Fonksiyonlarna Gre Kemoterapi Doz Ayarlamas

III.A. Doz ayarlanmas gerektirmeyen ajanlar Altretamine Amifostin Aminoglutethimid Arsenik tiroksit L-Asparaginaz Bleomisin Buserelin Busulfan. Kapesitabin Karboplatin Karmustin Klorombusil Sisplatin Sladribin Dakarbazin Estramustin Floksuridin Fludarabin Gemsitabin Goserelin Hidroksire fosfamid nterferon-alfa Lekoverin Leuprolid Lomustin Mekloretamin Megestrol asetat Melfalan 6-Merkaptopurin Mesna Nilutamid Pegasparaginaz Pemetrexed Pentostatin Rituksimab Streptozosin Tamoksifen Temozolomid Topotekan UFT

III.B. Doz azaltlmas ile ilgili bir neri olmayan ancak karacier fonksiyonlarnda bozulma varsa doz dlebilecek ajanlar Anastrozol Bicalutamid Sitarabin Flutamid bilirubin> 3,0 mg/dL rinotekan sotretinoin Mitotan Nilutamid > 3,0 mg/dL Prokarbazin Tiotepa

III.C. Doz dlmesine dair literatr bilgisi olmayanlar Alemtuzumab Oksaliplatin Thalidomid Trastuzumab

64

III.D. Karacier fonksiyonlarna gre % doz azaltlmas gereken ajanlar

Bilirubin (mg/dl) 1,53 Siklofosfamid Daktinomisin Daunorubisin Dosetaksel Doksorubicin Lip. Doksorubicin Etoposid 5-Florourasil darubisin Metotreksat Mitozantron Paklitaksel Tioguanin Vinblastin Vinkristin
NUS: Normalin st snr

SGOT (mg/dl) >5 60180 >180 25

Alkalen Fosfataz >2,5 x NUS

3,15 25 50 50

100 100 Verilmez Verilmez

25 Verilmez 50 50 50 25

Verilmez

75 75 Verilmez

Verilmez Verilmez 50 Verilmez Verilmez Verilmez Verilmez Verilmez 25 Verilmez 50 50 Verilmez 50 50 Verilmez Verilmez

50 25 25

50 50

Verilmez Verilmez

Imitanib Mesilat: Bilirubin >3,0 mg/dL ise veya SGOT normalin 5 katndan fazla artmsa ise ila verilmez. Bilirubin <1,5 mg/dL veya SGOT normalin 5 katndan fazla artmsa dozu 400 mgdan 300 mg dozuna, eer hasta 600 mg kullanyorsa 400 mg dozuna drlmesi gereklidir. Interleukin2: Eer karacier yetmezlii bulgular geliirse ila kesilmelidir. Ciddi karacier yetmezliinin iyilemesinden sonraki ilk 7 hafta iinde ise balanmamaldr. Bilirubin < 2,0 mg/dL ise doz azaltma Bilirubin 2,03,0 mg/dL ise dozu % 50 azalt Bilirubin 3,15,0 mg/dL ise dozu %75 azalt Bilirubin > 5,0 mg/dL ise ilac kes

Vinorelbin:

65

IV. Bbrek Fonksiyonlarna Gre Kemoterapi Doz Ayarlamas

IV.A. Doz ayarlanmas gerektirmeyen ajanlar Anastrozol Bikalutamid Busulfan Klorambusil Dokataksel Doksorubisin Doksorubisin lipozomal 5-Florourasil Gemsitabin Goserelin Interferon-alfa darubisin matinib rinotekan Lkovorin Mitozantron Nilutamid Paklitaksel Tamoksifen UFT Vinkristin Vinorelbin

IV.B. Doz azaltlmas ile ilgili bir neri olmayan ancak bbrek fonksiyonlarnda bozulma varsa doz dlebilecek ajanlar Sitarabin Dakarbazin Fludarabin Melfalan 6-Merkaptoprin Pentostatin Tiyotepa

IV.C. Doz dlmesine dair literatr bilgisi olmayanlar Alemtuzumab Altretamin Amifostin Aminoglutetimid Amsakrin Buserelin Kladribin Floksuridin Daktinomisin Dekrazoksan Estramustin Leuprolid Mekloretamin 66 Megestrol asetat Isotretinoin fosfamid Flutamid Mesna Mitotan Oksaliplatin Pegasparaginaz Rituksimab Temozolomid Talidomid Tioguanine Trastuzumab

IV.D. Bbrek fonksiyonlarna gre doz azaltlmas gereken ajanlar Ajan L-Asparaginaz Bleomisin KK (kreatinin klerensi) gre doz ayarlamas KK <60 mL/dk ise verilmez KK >60 mL/dk ise doz azaltmaya gerek yoktur. 60-10 mL/dk ise %25 doz azltlr. <10 mL/dk ise %50 doz azaltlr. KK 3050 mL/dk ise %25 doz azaltlr. KK < 30 mL/dk ise ila verilmez. KK > 60 mL/dk ise doz azaltmaya gerek yok. AUC dozu KK e gre ayarlanr. KK < 60 mL/dk ise ila verilmez. KK > 60 mL/dk doz dlmez. KK 3060 mL/dk ise %50 doz dlr. KK < 30 mL/dk ise ila verilmez. KK > 50 mL/dk doz dlmez. KK 1050 mL/dk ise %25 doz dlr. KK < 10 mL/dk ise %50 doz dlr. Serum kreatinini > 3,0 mg/dL ise doz %50 dlr. KK > 50 mL/dk doz dlmez. KK 1050 mL/dk ise %25 doz dlr. KK < 10 mL/dk ise %50 doz dlr. KK< 10 mL/dk ise doz %80 azaltlr. Serum kreatinini> 4.5 mg/dL veya sv yklenmesi ile birlikte serum kreatinini> 4.0 mg/dL ise ila verilmez. KK < 60 mL/dk ise ila verilmez. KK > 60 mL/dk doz dlmez. KK 3060 mL/dk ise %50 doz dlr. KK < 30 mL/dk ise ila verilmez. KK > 60 mL/dk doz dlmez. KK 1060 mL/dk ise %25 doz dlr. KK < 10 mL/dk ise%50 doz dlr. KK < 60 mL/dk ise doz dlr. KK < 30 mL/dk ise verilmez. KK < 60 mL/dk ise verilmez. KK > 60 mL/dk doz dlmez. KK 1060 mL/dk ise %50 doz dlr. KK < 10 mL/dk ise ila verilmez.

Kapesitabin Karboplatin Karmustin Sisplatin

Siklofosfamid

Daunorubisin Etoposid

Hidroksire nterlkin2 Lomustin Metotreksat

Mitomisin-C

Pemetrekset Prokarbazin Streptozosin Topotekan

KK: Kreatinin Klerens AUC: Area under the curve

67

V. Kemoterapi lalarnn Emetojenik Riski

Antiemetik kullanmadan emezis riski Yksek (> 90%)

Kemotepatik ajan Sisplatin Mekloretamine Streptozotosin Siklofosfamid 1,500 mg/m2 Karmustin Dakarbazin Daktinomisin Oksaliplatin Sitarabin > 1 g/m2 Karboplatin fosfamid Siklofosfamid < 1,500 mg/m2 Doksorubisin Daunorubisin Epirubisin darubisin Irinotekan Paklitaksel Docetaksel Mitozantron Topotekan Etoposid Pemetrexed Metotreksat Mitomisin Gemsitabin Sitarabin 1,000 mg/m2 5- Florourasil Bortezomib Setuksimab Trastuzumab Bevakizumab Bleomisin Busulfan 2-Klorodeoksiadenozin Fludarabin Ritukismab Vinblastin Vinkristin Vinorelbin

Orta (30 to 90%)

Dk (10% to 30%)

ok az (< 10%)

Ref: MG Kris J Clin Oncol 2006 29322947 68

V.A. Yksek emetojen ajanlarla kemoterapide kullanlan antiemetik ilalar a. 5HT3Serotonin antagonistleri: Dolasetron Granisetron Ondansetron Palonosetron Tropisetron

Biyolojik edeer dozlarda bu ilalarn IV ve oral formlar e etkinliktedir. b. Kortiskosteroidler: Metilprednisolon, deksametazon

c. Nrokinin-1 reseptr antagonistleri: Aprepitant

BULANTI-KUSMA N PREMEDKASYON
A. Akut (Kemoterapi sonras ilk 24 saatteki) bulant-kusma iin 1. Yksek emetojenik kemoterapi ile nerilen antiemetik premedikasyon a. 5HT3 Serotonin antagonistleri: 1. gn tek doz olarak aadaki formlardan birisi verilir. IV Dolasetron Granisetron Ondansetron Palonosetron Tropisetron b. Deksametazon: 100 mg 1 mg 8 mg 0.25 mg 5 mg Oral 100 mg 2 mg 24 mg yok 5 mg

1. gn 12 mg IV veya oral 2-4. gnler aras 8 mg oral

c. Nrokinin-1 reseptr antagonistleri: Aprepitant 1. gn 125 mg oral 2. ve 3. gn 80 mg oral

69

2. Orta derece emetojenik kemoterapi ile nerilen antiemetik premedikasyon

a. 5HT3 Serotonin antagonistleri: 1. gn tek doz olarak aadaki formlardan birisi verilir. IV Dolasetron Granisetron Ondansetron Palonosetron Tropisetron b. Deksametazon: 100 mg 1 mg 8 mg 0.25 mg 5 mg Oral 100 mg 2 mg 24 mg yok 5 mg

1. gn, 8 mg IV (eer aprepitant verilmemise) 12 mg oral (eer aprepitant verilmise) 2. ve 3. gnler 8 mg oral

c. Nrokinin-1 reseptr antagonistleri*: Aprepitant 1. gn 125 mg oral 2. ve 3. gn 80 mg oral

* Sadece AC kemoterapisi alan hastalar iin (lkemizde henz bu endikasyon iin onay yoktur.)

3. Dk derece emetojenik kemoterapi ile nerilen antiemetik premedikasyon

Dekzametazon 8 mg IV 1. gn ok az emetojen olan ajanlarla kemoterapi verildiinde genellikle antiemetik vermeye gerek yoktur ancak hastann ikayeti oluyorsa dexamethasone veya metoklopramid verilebilir. B. Gecikmi (kemoterapiden 24 saat sonra gelien) bulant-kusma iin: Yksek derecede emetojen ajanlarla kemoterapi iin 5HT3 serotonin reseptr antagonisti ve aprepitant; ortaderecede emetojen kemoterapi rejimlerinde ise AC alan hastalara aprepitant tek bana, dier tm orta derecede emetojen rejimler iin dekzametazon veya 5HT3 serotonin reseptr antagonisti tek bana nerilmektedir. Genel neriler Kombinasyon tedavilerinde antiemetik premedikasyon en emetojenik ajan gz nne alnarak verilir. Pe pee gnler verilen kemoterapilerde seilen antiemetik premedikasyon her gn verilir. Btrifenonlar, fenotiazinler ve metpamid dk antiemetik etkisi olan ilalardr. Yksek emetojenik etkisi olan kemoterapi ajanlarna bal bulant-kusma nlemede kullanlmamaldr. Lorazepam, alprazolam ve difendiramin dier antiemetiklerle birlikte kullanldklarnda antiemetik etkiyi arttran yardmc ilalardr. 70

VI. Kemoterapi lalarnn Lokal Deri Toksisitesi

Vezikan la: Damar dna katnda dokuda nekroz oluturabilir, belirtiler damar dna katktan 612 saat sonra ortaya kabilir. Kant, kzarklk, vezikl oluumu ve ar sklkla olur. Kan dolam etkilenir. Doku hasar ilacn vezikan zelliinin gcne baldr. Tendon ve eklemlerin tutulumu ile beraber ciddi doku nekrozu geliebilir. rritan ila: Enjeksiyon blgesinde ve/veya ven boyunca, ar, hafif inflamasyon (kzarklk, yanma), gerginlik hissi yapar. Ksa sren bir olaydr, doku nekrozuna gitmez ve kan dolamn etkilemez. VI.A. rritan ilalar
Bleomisin Karboplatin Karmustin Sisplatin Dakarbazin Deksrazoksan Doksorubisin Doksorubisin lipozomal Etoposid fosfamid Streptozosin Tiyotepa Vinorelbin

VI.B. rritan olmayan ilalar

Amifostin L-asparaginaz Busulfan Kladribin Siklofosfamid Sitarabin Daktinomisin Daunorubisin Daunorubisin lipozomal Dosetaksel Epirubisin Floksuridin Fludarabin 5-Florourasil Gemsitabin darubisin Irinotekan Mekloretamin Metotreksat Mitomisin-C Mitozantron Oksaliplatin Paklitaksel Pentostatin Rituksimab Topotekan Trastuzumab Vinblastin Vinkristin Vindesin

71

VI.C. Vezikan lalar

Daktinomisin Daunorubisin Doksorubisin Epirubisin darubisin Mekloretamin Mitomisin-C Mitozantron1 Paklitaksel2 Streptozosin Vinblastin Vinkristin Vindesin Vinorelbin

1 Yksek konsantrasyonlu solsyon olmadka lser nadiren oluur. 2 Gl vezikan deildir.

VI.D. Vezikan olmayan ilalar

Amifostin L-asparaginaz Bleomisin Busulfan Karboplatin Karmustin Sisplatin3 Kladribin Siklofosfamid Sitarabin Dakarbazin Daunorubisin lipozomal Deksrazoksan Dosetaksel Doksorubisin lipozomal Etoposid4 Floksuridin Fludarabin 5-Florourasil Gemsitabin fosfamid rinotekan Metotreksat Oksaliplatin Pentostatin Rituksimab Tiyotepa Topotekan Trastuzumab

3 Sisplatinin > 20 mL (0,5 mg/mL solsyonda) si damar dna kaarsa vezikan zellik gsterir. 4 Sadece byk miktarda ve yksek konsantrasyonda solsyon damar dna kaarsa tedavi gerektirir.

72

VI.E. Ekstravazasyonda tedavi 1. la infzyonu hemen durdurulur. 2. Kateter veya IV ine yerinde braklarak mmkn olduunca kaan ila subktan dokulardan aspire edilmeye allr. 3. ntravenz yol ilac seyreltmek amal Serum Fizyolojik veya Dekstroz ile ykanmamal. 4. Eer antidot yok ise kateter karlabilir. 5. Lokal vazokonstriksiyon amal souk uygulama yaplabilir (Sadece vinka alkaloidleri iin scak uygulama yaplr). 6. Ary hafifletmek iin lokal veya sistemik analjezi yaplabilir. 7. laca zg antidot yok ise, ineden veya subktan 50-100 mg hidrokortizon verilebilir veya topikal hidrokortizonlu kremler ilgili cilt tatbik edilir. Kzarklk gidinceye kadar gnde 3 kez bu kremler srlebilir. 8. Doku defekti, derin lserler geliirse plastik cerrahi, tendon zedelenmesi var ise fizik tedavi blmlerinden konsltasyon istenebilir. VI.F. Antidot ile tedavileri
Damar dna kaan ajan(lar) Doksorubisin Epiribucin Daunorubisin darubisin Doksorubisin Daunorubisin Mitomycin Mitozantron Vinka alkaloidleri Doksorubisin Epiribucin Vinblastin Mitomycin Doksorubisin Epiribucin Vinblastin Mitomycin Meclorethamine Sisplatin Doksorubisin Daunorubisin Antidot Deksrazoksan Antidotun alma mekanizmas Serbest radikal oluumunu nler. Antidotun verili yolu ntravenz

Dimetil slfoksi (DMSO)

Serbest radikalleri temizler.

Topikal

Hyalronidaz Hidrokortizon

Hcre geirgenliini artrr. Enflamasyonu nler.

Cilt alt ntravenz Cilt alt Deri iine ntravenz Cilt alt

Soyum tiyoslfat

Alkalinizasyon

Deksametazon

Enflamasyonu nler.

Cilt alt Deri iine

73

VII. Alopesi Yapan Kemoterapi lalar

Ciddi alopesi yapanlar Aktinomisin-D Busulfan Sisplatin Karboplatin Siklofosfamid DTIC Daunorubisin Doksorubisin Epirubisin nterlkin2 darubusin fosfamid Metotreksat Vinkristin Pemetrexed Orta derecede alopesi yapanlar Sitozin arabinosid (sitarabin) (ARA-C) Bleomisin BCNU CCNU Dosetaksel Etoposid 5-Florourasil Gemsitabin rinotekan Mitozantron Mitomisin-C Vindesin Vinorelbin Vinblastin Paklitaksel Topotekan UFT

VIII. Anafilaksi Yapan Kemoterapi Ajanlar

Ajan Bleomisin Sisplatin Karboplatin Doksorubisin Etoposid Taksanlar nlemek iin yaplmas gerekenler Test dozu yaplmal. nfzyon sresi uzatlabilir (45 saat) Hzl uygulanmamal, kombine tedavilerde risk artar. nfzyon sresi uzatlabilir. Hzl uygulanmamal, 2 saatlik infzyonla verilmeli. Hzl uygulanmamal, nerilen premedikasyon uygulanmal.

74

IX. Sk Kullanlan Kemoterapi Rejimleri

Aada eitli kanser trlerinde ounlukla faz III almalara, (az sayda faz II almalar da bulunmaktadr.) dayal uyguladmz kemoterapi emalar sralanmtr. IX.A. AKCER KANSER KK HCREL DII AKCER KANSER Adjuvan Tedavi Paklitaksel + Karboplatin Paklitaksel: 175 mg/m2 IV 1.gn 3 saatlik infzyon Karboplatin: AUC = 6, IV 1. gn 21 gnde bir 4 kr verilir. Vinorelbin + Sisplatin Vinorelbin: 25 mg/m2 IV haftalk 16 hafta Sisplatin: 50 mg/m2 IV 1. ve 8. gnler 28 gnde bir 4 kr verilir. Metastatik Hastalk Karboplatin + Paklitaksel Karboplatin: AUC = 6, IV 1. gn Paklitaksel: 175 mg/m2 IV 1. gn 3 saatlik infzyon 21 gnde bir uygulanr. Sisplatin + Paklitaksel Sisplatin: 80 mg/m2 IV 1. gn Paklitaksel: 175 mg/m2 IV 1. gn 3 saatlik infzyon 21 gnde bir uygulanr. Not: Paklitaksel sisplatinden nce uygulanr. Dosetaksel + Karboplatin Dosetaksel: 75 mg/m2 IV 1. gn Karboplatin: AUC = 6, IV 1. gn 21 gnde bir uygulanr. Dosetaksel + Sisplatin Dosetaksel: 75 mg/m2 IV 1. gn Sisplatin: 75 mg/m2 IV 1. gn 21 gnde bir uygulanr. Dosetaksel + Gemsitabin Dosetaksel: 100 mg/m2 IV 8. gn Gemsitabin: 1,100 mg/m2 IV 1. ve 8. gnler 21 gnde bir uygulanr. 9.-15. gnler aras G-CSF destei gerekir. 75

Gemsitabin + Sisplatin Gemsitabin: 1,250 mg/m2 IV 1. ve 8. gnler Sisplatin: 100 mg/m2 IV 1. gn 21 gnde bir tekrarlanr. Gemsitabin + Karboplatin Gemsitabin: 1,000 mg/m2 IV 1. ve 8. gnler Karboplatin: AUC = 5, IV 1. gn 21 gnde bir tekrarlanr. Gemsitabin + Vinorelbin Gemsitabin: 1,200 mg/m2 IV 1. ve 8. gnler Vinorelbin: 30 mg/m2 IV 1. ve 8. gnler 21 gnde bir tekrar edilir. Vinorelbin + Sisplatin Vinorelbin: 30 mg/m2 IV 1.,8. ve 15. gnler Sisplatin: 120 mg/m2 IV 1. gn 28 gnde bir tekrar edilir. Vinorelbin + Karboplatin Vinorelbin: 25 mg/m2 IV 1. ve 8. gnler Karboplatin: AUC = 6, IV 1. gn 28 gnde bir tekrar edilir. Pemetrexed + Cisplatin Pemetrexed: 500 mg/m2 IV 1. gn Cisplatin: 75 mg/m2 IV. 1. gn Tedavi balamadan 1 hafta nce folic acid 350-1,000 mikrogram PO her gn ve tedavi balamadan 1-2 hafta nce Vit. B12 1,000 mikrogram IM, sonrasnda 3 krde bir IM verilir. 21 gnde bir tekrar edilir. EP Etoposid (VP16): 120 mg/m2 IV 13. gnler aras Sisplatin: 60 mg/m2 IV 1. gn 2128 gnde bir tekrar edilir. EP ve Dosetaksel Sisplatin: 50 mg/m2 IV 1, 8, 29 ve 36. gnler Etoposid: 50 mg/m2 IV 15. gnler ve 2933. gnler aras E zamanl n tedavisi verilir. Kemoradyoterapinin bitimini 46 hafta takiben aadaki tedavi verilir. Dosetaksel: 75 mg/m2 IV 1. gn (Toksisite gelimezse sonraki krlerde oz 100 mg/m2 klabilir) 21 gnde bir 3 kr verilir.

76

Paklitaksel Paklitaksel: 225 mg/m2 IV 1. gn 3 saatlik infzyon 21 gnde bir verilir. Veya Paklitaksel: 80100 mg/m2 IV haftalk 3 hafta 3 hafta verilir 1 hafta ara verilir. Dosetaksel Dosetaksel: 75 mg/m2 IV 1. gn 21 gnde bir verilir. Veya Dosetaksel: 36 mg/m2 IV haftalk 6 hafta 8 haftada bir tekrar edilir. Dosetaksel alnmadan 12 saat nce, hemen infzyon ncesi ve her doz alndktan 12 saat sonra Deksametazon 8 mg PO ile premedikasyon yaplr. Pemetrexed Pemetrexed: 500 mg/m2 IV 1. gn Tedavi balamadan 1 hafta nce folic acid 3501,000 mikrogram PO hergn ve tedavi balamadan 12 hafta nce Vit B12 1,000 mikrogram IM, sonrasnda 3 krde bir IM verilir. 21 gnde bir tekrar edilir. Gemsitabin Gemsitabin: 1,000 mg/m2 IV 1, 8 ve 15. gnler 28 gnde bir tekrar edilir. Topotekan Topotekan: 1,5 mg/m2 IV 15. gnler aras 21 gnde bir verilir. Vinorelbin Vinorelbin: 25 mg/m2 IV 7 gnde bir verilir. 7 gnde bir verilir. Gefitinib Gefitinib: 250 mg/gn PO Progresyona kadar verilir. Erlotinib Erlotinib: 150 mg PO Progresyona kadar verilir.

77

KK HCREL AKCER KANSER EP Etoposid: 80 mg/m2 IV 13. gnler Sisplatin: 80 mg/m2 IV 1. gn 21 gnde bir verilir EC Etoposid: 100 mg/m2 IV 13. gnler aras Karboplatin: AUC = 6, IV 1. gn 28 gnde bir verilir. rinotekan + Sisplatin rinotekan: 60 mg/m2 IV 1, 8, ve 15. gnler Sisplatin: 60 mg/m2 IV 1. gn 28 gnde bir verilir. Karboplatin + Paklitaksel + Etoposid Karboplatin: AUC = 6, IV 1. gn Paklitaksel: 200 mg/m2 IV 1. gn 1 saatte infzyon Etoposid: Bir gn 50 mg, bir sonraki gn 100 mg eklinde 10 gn 21 gnde bir tekrar edilir. CAV Siklofosfamid: 1,000 mg/m2 IV 1. gn Doksorubisin: 40 mg/m2 IV 1. g Vinkristin: 1 mg/m2 IV 1. gn (maksimum 2 mg) 21 gnde bir tekrar edilir. CAE Siklofosfamid: 1,000 mg/m2 IV 1. gn Doksorubisin: 45 mg/m2 IV 1. gn Etoposid: 50 mg/m2 IV 15. gnler aras 21 gnde bir tekrar edilir. Etoposid Etoposid: 160 mg/m2 PO 15. gnler aras 28 gnde bir tekrar edilir. veya Etoposid: 50 mg/m2 PO gnde 2 kez 121. gnler aras Tolere edildii srece devam edilir. Paklitaksel Paklitaksel: 80100 mg/m2 IV haftalk 3 hafta 28 gnde bir tekrar edilir. Topotekan Topotekan: 1,5 mg/m2 IV 15. gnler aras 21 gnde bir tekrar edilir.

78

IX.B. ANAL KANSER 5-Florourasil + Mitomisin-C + Radyoterapi (Wayne State rejimi) 5-Florourasil: 1,000 mg/m2/gn IV devaml infzyon 14, 2932. gnler aras Mitomisin-C: 15 mg/m2 IV 1. gn Radyoterapi: 200 cGy/gn o15, 812 ve 519. gnler aras (total doz, 3,000 cGy) Kemoterapi n tedavisi ile e zamanl verilir Metastatik Hastalk 5-Florourasil + Sisplatin 5-Florourasil: 1,000 mg/m2/day IVdevaml infzyon 1-5.gnler aras Sisplatin: 100 mg/m2 IV, 2.gn 28 gnde bir verilir IX.C. BA BOYUN KANSERLER TPF Dosetaksel: 75 mg/m2 IV 1. gn Sisplatin: 75100 mg/m2 IV 1. gn 24 saatlik infzyon 5-Florourasil: 750 mg/m2 15. gnler aras 24 saatlik infzyon 21 gnde bir tekrar edilir. Ciproflaxocin 514. gnler aras profilaktik olarak verilir. PF Sisplatin: 100 mg/m2 IV 1. gn 5-Florourasil: 1,000 mg/m2/gn IV 15. gnler aras devaml infzyon Gnde bir tekrar edilir. PFL Sisplatin: 100 mg/m2 IV 1. gn 5-Florourasil: 800 mg/m2/gn IV 15. gnler aras devaml infzyon Lkovorin: 50 mg/m2 PO 15. gnler aras 6 saate bir 21 gnde bir tekrar edilir. PF-Larenks Koruma rejimi Sisplatin: 100 mg/m2 IV 1. gn 5-Florourasil: 1,000 mg/m2/gn IV 15. gnler aras devaml infzyon Radyoterapi: 6,6007,600 cGy (180200 cGy fraksiyonlarla) 2128 gnde bir 3 kr verilir. Larenks koruma amal kemoradyoterapi Sisplatin: 100 mg/m2 IV 1, 22 ve 43. gnler Radyoterapi: 7,000 cGy (200 cGy fraksiyonlarla) Sisplatin n tedavisi ile e zamanl verilir.

79

Nazofarenk kanseri iin kemoradyoterapi Sisplatin: 100 mg/m2 IV radyoterapinin 1, 22 ve 43. gnleri Radyoterapi: 180200 cGy fraksiyonlarla total doz 7,000 cGy Kemoradyoterapinin sonunda kemoterapi aadaki ekilde verilir. Sisplatin: 80 mg/m2 IV 1. gn 5-Florourasil: 1,000 mg/m2/gn IV 14. gnler aras devaml infzyon 28 gnde bir total 3 kr verilir. Karboplatin + 5-Florourasil Karboplatin: 300400 mg/m2 IV 1. gn 5-Florourasil: 600 mg/m2 IV 1. gn 21 gnde bir tekrarlanr. TIC Paklitaksel: 175 mg/m2 IV 1. gn 3 saatte infzyon fosfamid: 1,000 mg/m2 IV 13. gnler aras 2 saatte infzyon Mesna: 400 mg/m2 IV ifosfamid ncesi ve 200 mg/m2 IV ifosfamidden 4 saat nce Karboplatin: AUC = 6, IV 1. gn 21-28 gnde bir tekrarlanr. TIP Paklitaksel: 175 mg/m2 IV 1. gn 3 saatlik infzyon fosfamid: 1,000 mg/m2 IV 13. gnler arasnda 2 saatlik infzyon Mesna: 400 mg/m2 IV ifosfamid den nce ve 200 mg/m2 IV ifosfamidden 4 saat sonra Sisplatin: 60 mg/m2 IV 1. gn 2128 gnde bir tekrar edilir. Paklitaksel + Karboplatin Paklitaksel: 175 mg/m2 IV 1. gn 3 saatlik infzyon Karboplatin: AUC = 6, IV 1. gn 21 gnde bir tekrarlanr. Paklitaksel + Sisplatin Paklitaksel: 175 mg/m2 IV 1. gn 3 saatte infzyon Sisplatin: 75 mg/m2 IV 2. gn G-CSF: 5 mikrogram/kg/gn SC 410. gnler aras 21 gnde bir tekrarlanr. VP Vinorelbin: 25 mg/m2 IV 1. ve 8. gnler Sisplatin: 80 mg/m2 IV 1. gn 21 gnde bir tekrarlanr. Dosetaksel Dosetaksel: 100 mg/m2 IV 1. gn 1 saatlik infzyon 21 gnde bir tekrarlanr.

80

Paklitaksel Paklitaksel: 250 mg/m2 IV 1. gn 24 saatlik infzyon 21 gnde bir tekraralanr Veya Paklitaksel: 137175 mg/m2 IV 1. gn 3 saatlik infzyon 21 gnde bir tekrarlanr. Metotreksat Metotreksat: 40 mg/m2 IV veya IM haftalk Haftalk tedavi verilir. Vinorelbin Vinorelbin: 30 mg/m2 IV haftalk Haftalk tedavi verilir. IX.D. BEYN KANSER Adjuvan Tedavi Temozolomide + Radyoterapi Radyoterapi: 200 cGy/gn haftada 5 gn 6 hafta boyunca Temozolomide: 75 mg/m2 PO 6 hafta boyunca RT ile beraber therapy, daha sonra 15. gnler aras PO 150 mg/m2 28 gnde bir tekraralanr. Eer iyi tolere edilirse temozolamide dozu 200 mg/m2ye klr. In tedavisi ile e zamanl temozolomide verildiinde Pneumocystis carini pnmoni profilaksisi iin oral trimethoprim-sulfamethoxazole verilir. PCV Procarbazine: 60 mg/m2 PO 821. gnler aras Lomustine: 130 mg/m2 PO 1. gn Vinkristin: 1,4 mg/m2 IV 8. ve 29. gnler 8 haftada bir 6 kr verilir. Tek ajan rejimler BCNU BCNU: 220 mg/m2 IV 1. gn 68 haftada bir 1 yl devam edilir Veya BCNU: 75100 mg/m2 IV 1. ve 2. gnler 68 haftada bir kez uygulanr

81

leri evre hastalk PCV Procarbazine: 75 mg/m2 PO 821 gnler aras Lomustine: 130 mg/m2 PO 1. gn Vinkristin: 1,4 mg/m2 IV 8. ve 29. gnler 6 haftada bir tekraralanr. BCNU BCNU: 200 mg/m2 IV 1. gn 68 haftada bir tekrarlanr. Procarbazine Procarbazine: 150 mg/m2/gn PO 3 doza blnerek verilir. Temozolomide Temozolomide: 150 mg/m2 PO 15 gnler aras 28 gnde bir tekrarlanr, hasta tolere ederse doz 200 mg/m2 klr. rinotekan rinotekan: 350 mg/m2 IV 1.gn 90 dakikada verilir 3 haftada bir verilir. Veya rinotekan: 125 mg/m2 IV haftalk 4 hafta 6 haftada bir tekrar edilir.

IX. ENDOMETRYUM KANSER

Paklitaksel ve Karboplatin Paklitaksel: 175 mg/m2 IV 1. gn 3 satte infzyon Karboplatin: Area Under Curve (AUC) 57, IV 1. gn 28 gnde bir tekrarlanr. Paklitaksel, Epirubisin, Karboplatin Paklitaksel: 175 mg/m2 IV 1. gn 3 satte infzyon Epirubisin: 60 mg/m2 IV 1. gn Karboplatin: Area Under Curve (AUC) 5, IV 1. gn 28 gnde bir tekrarlanr. AC Doksorubisin: 60 mg/m2 IV 1. gn Siklofosfamid: 500 mg/m2 IV 1. gn 21 gnde bir tekrarlanr. AP Doksorubisin: 50 mg/m2 IV 1. gn Sisplatin: 50 mg/m2 IV 1. gn 21 gnde bir tekrarlanr. 82

Doksorubisin + Paklitaksel Doksorubisin: 50 mg/m2 IV 1.gn Paklitaksel: 150 mg/m2 IV 1. gn 21 gnde bir tekrarlanr. Sisplatin + Doksorubisin + Paklitaksel Sisplatin: 50 mg/m2 IV 1. gn Doksorubisin: 45 mg/m2 IV 1. gn Paklitaksel: 160 mg/m2 IV 2. gn 3 saatte infzyon Filgrastim: 5 mikrogram/kg SC 312. gnler aras 21 gnde bir tekrarlanr. CAP Siklofosfamid: 500 mg/m2 IV 1. gn Doksorubisin: 50 mg/m2 IV 1. gn Sisplatin: 50 mg/m2 IV 1. gn 21 gnde bir tekrarlanr. Doksorubisin Doksorubisin: 60 mg/m2 IV 1. gn 21 gnde bir tekrarlanr. Megestrol Megestrol: 160 mg PO/gn Paklitaksel Paklitaksel: 200 mg/m2 IV 1. gn 3 saatte infzyon 21 gnde bir tekrarlanr. Not: Daha nce pelvik nlama yaplan hastalarda doz 175 mg/m2e drlebilir. Topotekan Topotekan: 1,0 mg/m2/day IV 15. gnler aras 21 gnde bir tekrarlanr. Not: Daha nce pelvik nlama yaplan hastalarda doz 13. gnler aras 0.8 mg/m2/gne drlebilir. IX.F. GASTRONTESTNAL STROMAL TMOR (GIST) Imatinib Imatinib: 400 mg/gn Progresyona kadar kullanlr, yant alnamazsa doz 600 mg/gne kar.

83

IX.G. KAPOSI SARKOMU BV Bleomisin: 10 U/m2 IV 1. ve 15. Gnler Vinkristin: 1,4 mg/m2 IV 1. ve 15. gnler (maksimum 2 mg) 2 haftada bir tekrar edilir. ABV Doksorubisin: 40 mg/m2 IV 1. gn Bleomisin: 15 U/m2 IV 1. ve 15. gnler Vinblastin: 6 mg/m2 IV 1. gn 28 gnde bir tekrar edilir. Lipozomal Doksorubisin Caelyx veya Doksil: 20 mg/m2 IV 1. gn 21 gnde bir tekrar edilir. Paklitaksel Paklitaksel: 135 mg/m2 IV 1. gn 3 saate infzyon 21 gnde bir tekrar edilir Veya Paklitaksel: 2 haftada bir tekrar edilir Interferon-_ Interferon alfa-2a: 36 milyon IU/m2 SC veya IM, hergn 812 hafta Interferon alfa-2b: 30 milyon IU/m2 SC veya IM, haftada 3 gn IX.H. KARACER KANSER Sorafenib 400 mg gnde 2 kez PO srekli verilir. Doksorubisin Doksorubisin: 2030 mg/m2 IV haftalk Haftalk verilir. Sisplatin Sisplatin: 80 mg/m2 IV haftalk Haftalk verilir. Kapesitabin Kapesitabin: 1000 mg/m2 PO gnde 2 kez 114. gnler aras 1 gnde bir tekrar edilir, toplam 8 kr uygulanr. Not: Kapesitabin dozu 825900 mg/m2 PO gnde 2 kez, 114. gnler aras olmak zere klinik etkinlikten dn vermeden azaltlabilir.

84

IX.I. KARSNOD TMRLER 5-Florourasil + Streptozosin 5-Florourasil: 400 mg/m2/gn IV 15. gnler aras Streptozosin: 500 mg/m2/gn IV 15. gnler aras 6 haftada bir uygulanr. Doksorubisin + Streptozosin Doksorubisin: 50 mg/m2 IV 1. ve 22. gnler Streptozosin: 500 mg/m2/gn IV 15. gnler aras 6 haftada bir uygulanr. Sisplatin + Etoposid Sisplatin: 45 mg/m2/gn IV 2. ve 3. gnler devaml infzyon Etoposid: 130 mg/m2/gn IV 13. gnler aras devaml infzyon 21 gnde bir tekrarlanr. Oktreotid Oktreotid: 150250 mikrogram SC gnde 3 kez Hastalk progresyonuna kadar 21 gnde bir tekrarlanr. IX.J. KOLOREKTAL KANSER Rektum kanseri iin neoadjuvan kombine tedavi (kimyasal tedavi + n tedavisi) 5-Florourasil + Radyoterapi (Alman AIO rejimi) 5-Florourasil: 1,000 mg/m2/gn IV 15 gnler aras devaml infzyon 1. ve 5. hafta bu ema uygulanr. Radyoterapi: 180 cGy/gn haftada 5 gn (total doz 5,040 cGy) Cerrahi rezeksiyon sonras djuvan 5FU 500 mg/m2 IV 15. gnler aras 28 gnde bir toplam 4 kr uygulanr. Adjuvan Tedavi 5-Florourasil + Lkovorin (Mayo Klinik emas) 5-Florourasil: 425 mg/m2 IV, 15. gnler aras Lkovorin: 20 mg/m2 IV, 15. gnler aras 5-FUdan nce verilir. 4 hafada bir toplam 6 kr verilir. 5-Florourasil + Lkovorin (haftalk ema) 5-Florourasil: 500 mg/m2 IV haftalk 6 hafta Lkovorin: 500 mg/m2 IV haftalk 6 hafta 2 saatte infzyon, 5-FUdan nce verilir. 8 haftada bir toplam 4 kr (32 hafta) verilir. 5-Florourasil + Lkovorin (haftalk ema) 5-Florourasil: 500 mg/m2 IV haftalk 6 hafta Lkovorin: 20 mg/m2 IV haftalk 6 hafta 5-FUdan nce verilir 8 haftada bir total 46 kr (32 veya 48 hafta) verilir. 85

Oksaliplatin + 5-Florourasil + Lkovorin (FOLFOX4) Oksaliplatin: 85 mg/m2 IV 1. gn 5-Florourasil: 400 mg/m2 IV bolus, takiben 600 mg/m2 IV 22 saatlik devaml infzyon, 1. ve 2. gnler Lkovorin: 200 mg/m2 IV 1 ve 2. gnler 2 saatlik infzyon (5 FUdan nce) 2 haftada bir tekrar edilir, toplam 12 kez uygulanr. Kapesitabin Kapesitabin: 1,250 mg/m2 PO gnde 2 kez 114. gnler aras 1 gnde bir tekrar edilir, toplam 8 kr uygulanr. Not: Kapesitabin dozu 8501,000 mg/m2 PO gnde 2 kez, 114. gnler aras olmak zere klinik etkinlikten dn vermeden azaltlabilir. 5-Florourasil + Lkovorin + Radyoterapi (Rektum kanseri) 5-Florourasil: 425 mg/m2 (1-5, 29-33. gnler aras) Lkovorin: 20 mg/m2 (1-5, 29-33. gnler aras) (5-FU, Lkovorin infizyonun hemen ardndan verilir.) Bu tedaviyi takiben 5 haftalk radyoterapinin 1. ve 5. haftasnda 4 gn (tercihen RT verildikten sonraki 2 saat iinde) 5-Florourasil: 400 mg/m2 (57-60. , 85-88. gnler) Lkovorin: 20 mg/m2 (57-60. , 85-88, gnler) RT tamamlandnda (RTnin bitiminden 28 gn sonra) 5-Florourasil: 380 mg/m2 (1-5. , 29-33. gnler aras) Lkovorin:20 mg/m2 (1-5. , 29-33. gnler aras) Metastatik Hastalk rinotekan + 5-Florourasil + Lkovorin (IFL Saltz rejimi) rinotekan: 125 mg/m2 IV haftalk 4 hafta 90 dakikada infzyon 5-Florourasil: 500 mg/m2 IV haftalk 4 hafta Lkovorin: 20 mg/m2 IV haftalk 4 hafta 6 haftada bir tekrarlanr. rinotekan + 5-Florourasil + Lkovorin (IFL Saltz rejimi) + Bevasizumab (BV) rinotekan: 125 mg/m2 IV haftalk 4 hafta 90 dakikada infzyon 5-Florourasil: 500 mg/m2 IV haftalk 4 hafta Lkovorin: 20 mg/m2 IV haftalk 4 hafta Bevasizumab: 5 mg/kg IV 2 haftada bir 6 haftada bir tekrarlanr. rinotekan + 5-Florourasil + Lkovorin (Modifiye IFL Saltz rejimi) rinotekan: 125 mg/m2 IV haftalk 2 hafta 90 dakikada infzyon 5-Florourasil: 500 mg/m2 IV haftalk 2 hafta Lkovorin: 20 mg/m2 IV haftalk 2 hafta 3 haftada bir tekrarlanr. 86

IFL Douillard Rejimi rinotekan: 180 mg/m2 IV 1. gn 5-Florourasil: 400 mg/m2 IV bolus, takiben 600 mg/m2 IV 22 saatlik devaml infzyon, 1. ve 2. gnler Lkovorin: 200 mg/m2 IV 1 ve 2. gnler 2 saatlik infzyon (5 FUdan nce) 2 haftada bir tekrar edilir. IFL FOLFIRI Rejimi rinotekan: 180 mg/m2 IV 1. gn 5-Florourasil: 400 mg/m2 IV bolus 1. gn, takiben 2400 mg/m2 IV 46 saatlik devaml infzyon Lkovorin: 200 mg/m2 IV 1 ve 2. gnler 2 saatlik infzyon (5 FUdan nce) 2 haftada bir tekrarlanr. Oksaliplatin + 5-Florourasil + Lkovorin (FOLFOX4) Oksaliplatin: 85 mg/m2 IV 1. gn 5-Florourasil: 400 mg/m2 IV bolus, takiben 600 mg/m2 IV 22 saatlik devaml infzyon, 1. ve 2. gnler Lkovorin: 200 mg/m2 IV 1 ve 2. gnler 2 saatlik infzyon (5 FUdan nce) 2 haftada bir tekrar edilir. Oksaliplatin + 5-Florourasil + Lkovorin (FOLFOX6) Oksaliplatin: 100 mg/m2 IV 1. gn 5-Florourasil: 400 mg/m2 IV bolus 1. gn, takiben 2400 mg/m2 IV 46 saatlik devaml infzyon Lkovorin: 400 mg/m2 IV 1 ve 2. gnler 2 saatlik infzyon (5 FUdan nce) 2 haftada bir tekrarlanr. Oksaliplatin + 5-Florourasil + Lkovorin (FOLFOX7) Oksaliplatin: 130 mg/m2 IV 1. gn 5-Florourasil: 2400 mg/m2 IV 46 saatlik devaml infzyon Lkovorin: 400 mg/m2 IV 1. gn 2 saatlik infzyon (5 FUdan nce) 2 haftada bir tekrarlanr. Setuksimab + rinotekan Setuksimab: 400 mg/m2 IV ykleme dozu, sonra 250 mg/m2 IV haftalk rinotekan: 350 mg/m2 IV 1. gn 21 gnde bir tekrarlanr. Kapesitabin + Oksaliplatin (XELOX) Kapesitabin: 1,000 mg/m2 PO gnde 2 kez, 114. gnler aras Oksaliplatin: 130 mg/m2 IV 1. gn 21 gnde bir tekrarlanr. Not: Toksisite rsikibi azaltmak iin Oksaliplatin dozu 100 mg/m2ye, Kapesitabin dozu 850 mg/m2 PO gnde 2 kez, 114. gnler aras olmak zere klinik etkinlikten dn vermeden azaltlabilir. Veya Kapesitabin: 1,750 mg/m2 PO gnde 2 kez 17. gnler aras Oksaliplatin: 85 mg/m2 IV 1. gn 2 haftada bir tekrarlanr. 87

Kapesitabin + rinotekan (XELIRI) Kapesitabin: 1,000 mg/m2 PO gnde 2 kez 114. gnler aras rinotekan: 250 mg/m2 IV 1. gn 21 gnde bir tekrarlanr. Not: Toksisite rsikibi azaltmak iin rinotekan dozu 200 mg/m2ye, Kapesitabin dozu 850 mg/m2 PO gnde 2 kez, 114. gnler aras olmak zere klinik etkinlikten dn vermeden azaltlabilir. Oksaliplatin + rinotekan (IROX regimen) Oksaliplatin: 85 mg/m2 IV 1. gn rinotekan: 200 mg/m2 IV 1. gn 3 haftada bir tekrarlanr. 5-Florourasil + Lkovorin (Mayo Klinik rejimi) 5-Florourasil: 425 mg/m2 IV 15. gnler Lkovorin: 20 mg/m2 IV 15. gnler 5FUdan nce verilir. 4 haftada bir tekrar edilir. 5-Florourasil + Lkovorin (Roswell Park emas) 5-Florourasil: 500 mg/m2 IV haftalk 6 hafta Lkovorin: 500 mg/m2 IV haftalk 6 hafta 5-FUdan nce 8 haftada bir tekrar edilir. 5-Florourasil + Lkovorin + Bevasizumab 5-Florourasil: 500 mg/m2 IV haftalk 6 hafta Lkovorin: 500 mg/m2 IV haftalk 6 hafta 5-FUdan nce Bevasizumab: 5 mg/kg IV 2 haftada bir 8 haftada bir tekrar edilir. 5-Florourasil + Lkovorin (Alman emas) 5-Florourasil: 600 mg/m2 IV haftalk 6 hafta Lkovorin: 20 mg/m2 IV haftalk 6 hafta 5-FUdan nce verilir. 8 haftada bir tekrar edilir. 5-Florourasil + Lkovorin (de Gramont rejimi) 5-Florourasil: 400 mg/m2 IV bolus daha sonra 600 mg/m2 IV 22 saatte infzyon, 1. ve 2. gnler Lkovorin: 200 mg/m2 IV on 1. ve 2. gn 2 saatte infzyon 5FUdan nce verilir. FOLFOX4 + Bevasizumab Oksaliplatin: 85 mg/m2 IV 1. gn 5-Florourasil: 400 mg/m2 IV bolus daha sonra 600 mg/m2 IV 22 saatte infzyon, 1. ve 2. gnler Lkovorin: 200 mg/m2 IV on 1. ve 2. gn 2 saatte infzyon, 5FUdan nce verilir. Bevasizumab: 10 mg/kg IV 2 haftada bir 2 haftada bir tekrarlanr.

88

Kapesitabin + Oksaliplatin (XELOX) + Bevasizumab Kapesitabin: 850 mg/m2 PO gnde 2 kez 114. gnler aras Oksaliplatin: 130 mg/m2 IV 1.gn Bevasizumab: 7,5 mg/kg 3 haftada bir 21 gnde bir tekrarlanr. Kapesitabin Kapesitabin: 1,250 mg/m2 PO gnde 2 kez 114. gnler aras 21 gnde bir tekrar edilir. Not: Toksisite riskini azaltmak iin Kapesitabin dozu 1000850 mg/m2 PO gnde 2 kez, 114. gnler aras olmak zere klinik etkinlikten dn vermeden azaltlabilir. CPT11 (haftalk rejim) CPT11: 125 mg/m2 IV 90 dakikada infzyon haftalk 4 hafta 6 haftada bir tekrarlanr. Veya CPT11: 125 mg/m2 IV 90 dakikada infzyon haftalk 2 hafta 3 haftada bir tekrarlanr. Veya CPT11: 175 mg/m2 IV on 1. ve 10. gnler 3 haftada bir tekrarlanr. CPT11 (aylk rejim) CPT11: 350 mg/m2 IV 1. gn 3 haftada bir tekrarlanr. Setuksimab Setuksimab: 400 mg/m2 IV ykleme dozu, sonra 250 mg/m2 IV haftalk Haftalk devam edilir. 5-Florourasil (devaml infzyon) 5-Florourasil: 2,600 mg/m2 IV haftalk 24 saatlik infzyon haftalk 4 haftada bir tekrarlanr. Veya 5-Florourasil: 1,000 mg/m2/day IV 14. gnler aras devaml infzyon 2128 gnde bir tekrarlanr.

89

IX.K. MEME KANSER Neoadjuvan tedavi ACT Doksorubisin: 60 mg/m2 IV 1.gn Siklofosfamid: 600 mg/m2 IV 1.gn Dosetaksel: 100 mg/m2 IV 1.gn 3 haftada bir 4 kr verilip takiben cerrahi yaplr. Adjuvant Tedavi A(E)C Doksorubisin: 60 mg/m2 IV veya Epirubisin 90 mg/m2 1. gn Siklofosfamid: 600 mg/m2 IV 1.gn 21 gnde bir toplam 4 kr verilir. ACT Doksorubisin: 60 mg/m2 1. gn Siklofosfamid: 600 mg/m2 IV 1. gn 21 gnde bir tekrarlanr total 4 kr verilir. Daha sonra; Paklitaksel: 175 mg/m2 IV 1. gn 21 gnde bir toplam 4 kr verilir ACT + Trastuzumab Doksorubisin: 60 mg/m2 IV 1. gn Siklofosfamid: 600 mg/m2 IV 1. gn 21 gnde bir toplam 4 kr verilir takiben Paklitaksel: 80 mg/m2 IV 1. gn 1 sattate infzyon Trastuzumab: 4 mg/kg IV ykleme dozu, sonra haftalk 2 mg/kg IV 12 hafta haftalk, daha sonra Trastuzumab: 2 mg/kg IV haftalk haftalk 40 hafta boyunca ACT C (doz-youn tedavi) Doksorubisin: 60 mg/m2 IV 1. gn 2 haftada bir 4 kr verilir takiben Paklitaksel: 175 mg/m2 IV 1. gn 2 haftada bir 4 kr verilir takiben Siklofosfamid: 600 mg/m2 1. gn 2 haftada bir 4 kr verilir Filgrastim 5 microg/kg SC her haftalk siklsn 310. gnleri arasnda CAF Siklofosfamid: 600 mg/m2 IV 1. gn Doksorubisin: 60 mg/m2 IV 1. gn 5-Florourasil: 600 mg/m2 IV 1. gn 28 gnde bir total 4 kr Veya Siklofosfamid: 100 mg/m2 PO 114. gnler aras Doksorubisin: 30 mg/m2 IV 1. ve 8. gnler 5-Florourasil: 500 mg/m2 IV 1. ve 8. gnler 28 gnde bir toplam 6 kr 90

CMF (Bonadonna rejimi) Siklofosfamid: 100 mg/m2/day PO 114. gnler aras Metotreksat: 40 mg/m2 IV 1. ve 8. gnler 5-Florourasil: 600 mg/m2 IV 1. ve 8. gnler 28 gnde bir toplam 6 kr verilir. CMF (IV rejim) Siklofosfamid: 600 mg/m2 IV 1. gn Metotreksat: 40 mg/m2 IV 1. gn 5-Florourasil: 600 mg/m2 IV 1. gn 21 gnde bir toplam 6 kr uygulanr. Doksorubisin + CMF Doksorubisin: 75 mg/m2 IV 1. gn 21 gnde bir toplam 4 kr Siklofosfamid: 600 mg/m2 IV 1. gn Metotreksat: 40 mg/m2 IV 1. gn 5-Florourasil: 600 mg/m2 IV 1. gn 21 gnde bir toplam 8 kr verilir FEC (Fransz) 5-Florourasil: 500 mg/m2 IV 1. gn Epirubisin: 100 mg/m2 IV 1. gn Siklofosfamid: 500 mg/m2 IV 1. gn 21 gnde bir toplam 6 kr verilir. FEC (Kanada) 5-Florourasil: 500 mg/m2 IV 1. ve 8. gn Epirubisin: 60 mg/m2 IV 1. ve 8. gn Siklofosfamid: 75 mg/m2 PO 1-14. gnler aras 28 gnde bir toplam 6 kr verilir. Ciprofloxacin 2x500 mg profilaktik olarak nerilir. Endokrin tedavi (strojen reseptri ve/veya Progesteron reseptr pozitif tmrl hastalara) Tamoksifen Tamoksifen: 20 mg PO /gn 5 yl sre ile verilir. Anastrozol Anastrozol: 1 mg PO /gn 5 yl sre ile verilir. Tamoksifen + Anastrozol Tamoksifen: 20 mg PO/gn 23 yl kullanm hastalarda Anastrozol: 1 mg PO/gn 23 yl devam edilir. 91

Tamoksifen + Letrozol Tamoksifen: 20 mg PO/gn 5 yl kullanan ve hastal nks etmemi hastalarda Letrozol: 25 mg PO/gn 5 yl boyunca devam edilir Tamoksifen + Eksemestan Tamoksifen: 20 mg PO/gn 23 yl takiben Eksemestan: 25 mg PO/gn ile tedavi 5 yla tamamlanr. Metastatik Hastalk AC Doksorubisin: 60 mg/m2 IV 1. gn Siklofosfamid: 600 mg/m2 IV 1. gn 21 gnde bir tekrarlanr. AT Doksorubisin: 50 mg/m2 IV 1. gn Paklitaksel: 150 mg/m2 IV 1. gn 24 saatte 21 gnde bir tekrarlanr Veya Doksorubisin: 60 mg/m2 IV 1. gn 21 gnde bir en fazla 8 kr uygulanr, takiben Paklitaksel: 175 mg/m2 IV 1. gn 21 gnde bir hastalk progresyonuna kadar verilir. Veya Paklitaksel: 175 mg/m2 IV 1. gn, 21 gnde bir hastalk progresyonuna kadar, takiben Doksorubisin: 60 mg/m2 IV 1. gn, 21 gnde bir en fazla 8 kr uygulanr. CAF Siklofosfamid: 600 mg/m2 IV 1. gn Doksorubisin: 60 mg/m2 IV 1. gn 5-Florourasil: 600 mg/m2 IV 1.gn 21 gnde bir uygulanr. CMF (Bonadonna rejimi) Siklofosfamid: 100 mg/m2/gn PO 114. gnler aras Metotreksat: 40 mg/m2 IV 1. ve 8. gnler 5-Florourasil: 500 mg/m2 IV 1. ve 8. gnler 28 gnde bir uygulanr. CMFIV Bolus Siklofosfamid: 600 mg/m2 IV 1. gn Metotreksat: 40 mg/m2 IV 1. gn 5-Florourasil: 600 mg/m2 IV 1. gn 21 gnde bir tekrarlanr. Kapesitabin + Dosetaksel (XT) Kapesitabin: 1,250 mg/m2 PO gnde 2 kez, 114. gnler aras Dosetaksel: 75 mg/m2 IV 1. gn 21 gnde bir tekrarlanr. Not: Kapesitabin dozu 8501,000 mg/m2 PO gnde 2 kez, 114. gnler aras olmak zere klinik etkinlikten dn vermeden azaltlabilir. 92

Kapesitabin + Paklitaksel (XP) Kapesitabin: 825 mg/m2 PO gnde 2 kez 114. gnler aras Paklitaksel: 175 mg/m2 IV 1. gn 21 gnde bir tekrarlanr. Kapesitabin + Navelbin (XN) Kapesitabin: 1,000 mg/m2 PO gnde 2 kez 114. gnler aras Navelbin: 25 mg/m2 IV 1. ve 8. gnler 21 gnde bir tekrarlanr. Dosetaksel + Doksorubisin Dosetaksel: 75 mg/m2 IV 1. gn Doksorubisin: 50 mg/m2 IV 1. gn 21 gnde bir tekrarlanr. FEC100 5-Florourasil: 500 mg/m2 IV 1. gn Epirubisin: 100 mg/m2 IV 1. gn Siklofosfamid: 500 mg/m2 IV 1. gn 21 gnde bir tekrarlanr. Paklitaksel + Vinorelbin Paklitaksel: 135 mg/m2 IV 1. gn vinorelbin den 1 saat sonra 3 saatlik infzyonla Vinorelbin: 30 mg/m2 IV 1. ve 8. gnlerde 20 dakikalk infzyonla 28 gnde bir tekrarlanr. Vinorelbin + Doksorubisin Vinorelbin: 25 mg/m2 IV 1. ve 8. gnler Doksorubisin: 50 mg/m2 IV 1. gn 21 gnde bir tekrarlanr. Trastuzumab-Paklitaksel Trastuzumab: 4 mg/kg IV ykleme dozu, sonra haftalk 2 mg/kg Paklitaksel: 175 mg/m2 IV 3 saatlik infzyonla 1. gn 21 gnde bir tekrarlanr. Veya Trastuzumab: 4 mg/kg IV ykleme dozu takiben haftalk 2 mg/kg Paklitaksel: 80 mg/m2 IV haftalk 4 haftada bir tekrarlanr. Trastuzumab-Dosetaksel Trastuzumab: 4 mg/kg IV ykleme dozu, takiben haftalk 2 mg/kg IV Dosetaksel: 100 mg/m2 21 gnde bir tekrarlanr. Gemsitabin + Paklitaksel Gemsitabin: 1,250 mg/m2 IV 1. ve 8. gnler Paklitaksel: 175 mg/m2 IV 1. gn 21 gnde bir tekrar edilir. 93

Karboplatin + Paklitaksel Karboplatin: area under curve (AUC)=6dan, IV 1. gn Paklitaksel: 200 mg/m2 IV 1. gn 3 saat infzyonla 21 gnde bir tekrar edilir. Karboplatin + Dosetaksel Karboplatin: AUC of 6, IV 1. gn Dosetaksel: 75 mg/m2 IV 1. gn 21 gnde bir tekrar edilir Mitomycin + Vinblastin Mitomycin: 20 mg/m2 IV 1. gn Vinblastin: 1,42 mg/m2 IV15. gnler aras devaml infzyon 68 haftada bir tekrar edilir. Bevakuzimab + Paklitaksel Bevakuzimab: 10 mg/kg 1. ve 15. gnler Paklitaksel: 90 mg/m2 1. 8. ve 15. gnler 28 gnde bir tekrarlanr. Lapatinib + Kapesitabin Lapatinib: 1250 mg PO kahvaltdan 1 saat nce veya 1 saat sonra srekli alnr. Kapesitabin:1000 mg/m2 gnde 2 kez 14 gn alp 7 gn ara eklinde 21 gnde bir alnr. Tek ajan tedaviler Trastuzumab Trastuzumab: 4 mg/kg IV ykleme dozu, daha sonra 2 mg/kg haftalk Veya Trastuzumab: 8 mg/kg IV ykleme dozu, daha sonra 3 haftada bir 6 mg/kg IV Kapesitabin Kapesitabin: 1,250 mg/m2 PO gnde 2 kez, 114. gnler aras 21 gnde bir tekrarlanr Not: Kapesitabin dozu 8501,000 mg/m2 PO gnde 2 kez, 114. gnler aras olmak zere klinik etkinlikten dn vermeden azaltlabilir. Dosetaksel Dosetaksel: 100 mg/m2 IV 1. gn 21 gnde bir tekrarlanr. Veya Dosetaksel: 3540 mg/m2 IV haftalk 6 hafta 8 haftada bir tekrarlanr. Paklitaksel Paklitaksel: 175 mg/m2 IV 1. gn 3 saatte infzyon 21 gnde bir tekrara edilir. Veya Paklitaksel: 80100 mg/m2 IV haftalk 3 hafta 28 gnde bir tekrarlanr. 94

Vinorelbin Vinorelbin: 30 mg/m2 IV 1. gn 7 gnde bir tekrarlanr. Doksorubisin Doksorubisin: 20 mg/m2 IV 1. gn 7 gnde bir tekrarlanr. Gemsitabin Gemsitabin: 725 mg/m2 IV haftalk 3 hafta 28 gnde bir tekrarlanr. Lipozomal Doksorubisin Lipozomal Doksorubisin: 4560 mg/m2 IV 1. gn 2128 gnde bir tekrarlanr. Abraksan Abraksan: 260 mg/m2 IV 1. gn 21 gnde bir tekrarlanr. Veya Abraksan: 125 mg/m2 IV 1. 8. ve 15. gnler 28 gnde bir tekrarlanr. Endokrin Tedavi Tamoksifen Tamoksifen: 20 mg PO/gn Toremifen sitrat Toremifen: 60 mg PO/gn Eksemestan Eksemestan: 25 mg PO/gn Anastrozol Anastrozol: 1 mg PO/gn Anastrozol + Herseptin Anastrozol: 1 mg PO/gn Herseptin: 4 mg/kg ykleme dozu ardndan haftalk 2 mg/kg Letrozol Letrozol: 2,5 mg PO /gn Fulvestrant Fulvestrant: 250 mg IM 1. gn Ayda bir kez tekrarlanr. Megestrol Megestrol: 40 mg PO gnde 4 kez 95

IX.L. MESANE KANSER Gemsitabin + Sisplatin Gemsitabin: 1,000 mg/m2 IV 1, 8 ve 15. gnler Sisplatin: 75 mg/m2 IV 1.gn 28 gnde bir tekrarlanr. Gemsitabin + Karboplatin Gemsitabin: 1,000 mg/m2 IV 1. ve 8. gnler Karboplatin: AUC=5 den IV 1.gn 21 gnde bir tekrarlanr. MVAC Metotreksat: 30 mg/m2 IV 1, 15 ve 22. gnler Vinblastin: 3 mg/m2 IV 2, 15 ve 22. gnler Doksorubisin: 30 mg/m2 IV 2. gn Sisplatin: 70 mg/m2 IV 2. gn 28 gnde bir tekrarlanr. CMV + Radyasyon Tedavisi Sisplatin: 70 mg/m2 IV 2. gn Metotreksat: 30 mg/m2 IV 1, 15 ve 22. gnler Vinblastin: 3 mg/m2 IV 2, 15 ve 22. gnler 28 gnde bir 2 kr verilir. Daha sonra 180 cGy fraksiyonlarla toplam 45 Gy n tedavisi ile e zamanl 70 mg/m2 sisplatin radyoterapinin 1. ve 2. gn verilir. Gemsitabin Gemsitabin: 1,200 mg/m2 IV 1, 8 ve 15. gnler 28 gnde bir verilir. Paklitaksel Paklitaksel: 250 mg/m2 IV 24 saate infzyon, 1. gn 21 gnde bir verilir. Veya Paklitaksel: 80 mg/m2 IV haftalk 3 hafta 28 gnde bir verilir. IX.M. MALGN MELANOM Adjuvan Tedavi nterferon alfa-2b nterferon alfa-2b: 20 106 IU/m2 IV, haftada 5 kez 4 hafta daha sonra 10 106 IU/m2 SC, 48 hafta haftada 3 gn Toplam 1 yl sren tedavidir.

96

Metastatik Hastalk DTIC + BCNU + Sisplatin Dakarbazin: 220 mg/m2 IV 13. gnler aras Karmustin: 150 mg/m2 IV 1. gn Sisplatin: 25 mg/m2 IV 13. gnler aras Dakarbazin ve sisplatin 21 gnde bir ve Karmustin 42 gnde bir tekrar edilir. DTIC + Sisplatin + BCNU + Tamoksifen (Dartmouth rejimi) Dakarbazin: 220 mg/m2 IV 13. ve 2224. gnler aras Sisplatin: 25 mg/m2 IV 13. ve 2224. gnler aras Karmustin: 150 mg/m2 IV 1. gn Tamoksifen: 10 mg PO gnde 2 kez 4. gn balanarak 6 haftada bir tekrar edilir. CVD Sisplatin: 20 mg/m2 IV 15. gnler aras Vinblastin: 1,6 mg/m2 IV 15. gnler aras Dakarbazin: 800 mg/m2 IV 1. gn 2128 gnde bir tekrar edilir. IFN + DTIC nterferon alfa-2b: 15 106 IU/m2 IV 15., 812., ve and 1519. gnler aras indksiyon tedavisi olarak nterferon alfa-2b: 10 106 IU/m2 SC haftada 3 kez indsyon tedavisinden sonra Dakarbazin: 200 mg/m2 IV 2226. gnler 28 gnde bir tekrar edilir. Sisplatin + Vinblastin + DTIC + IL2 + IFN Sisplatin: 20 mg/m2 IV 14. ve 2225. gnler aras Vinblastin: 1,5 mg/m2 IV 14. ve 2225. gnler aras Dakarbazin: 800 mg/m2 IV 1. ve 22. gn nterlkin2: 9 million IU/m2 IV 58. ve 1720. gnler aras 24 saatlik devaml infzyon nterferon alfa-2b: 5 million IU/m2 SC 59. 1721. ve 2630. gnler aras 6 haftada bir tekrar edilir. Temozolomid + Talidomid Temozolomid: 75 mg/m2/gn PO 6 hafta Talidomid: 200400 mg/m2/gn PO 6 hafta 10 haftada bir tekrarlanr. Dakarbazin Dakarbazin: 250 mg/m2 IV 15. gnler aras 21 gnde bir uygulanr. Veya Dakarbazin: 850 mg/m2 IV 1. gn 36 haftada bir uygulanr. 97

Interferon-alfa nterferon alfa-2b: 20 milyon IU/m2 IM, haftada 3 kez 12 hafta verilir. Aldesleukin Aldesleukin (IL2): 100,000 IU/kg IV 15. ve 1519. gnler aras verilir. 28 gnde bir verilir. Temozolomid Temozolomide: 150 mg/m2 PO 15. gnler aras 28 gnlk tedavi 1 krdr. Eer iyi tolere edilirse doz 200 mg/m2e klr. IX.N. MALGN MEZOTELYOMA Doksorubisin + Sisplatin Doksorubisin: 60 mg/m2 IV 1. gn Sisplatin: 60 mg/m2 IV 1. gn 2128 gnde bir tekrar edilir. CAP Siklofosfamid: 500 mg/m2 IV 1. gn Doksorubisin: 50 mg/m2 IV 1. gn Sisplatin: 80 mg/m2 IV 1. gn 21 gnde bir tekrar edilir. Gemsitabin + Sisplatin Gemsitabin: 1000 mg/m2 IV 1. 8. ve 15. gnler Sisplatin: 100 mg/m2 IV 1. gn 28 gnde bir tekrar edilir. Gemsitabin + Karboplatin Gemsitabin: 1000 mg/m2 IV 1. 8. ve 15. gnler Karboplatin: area under curve (AUC)=5, IV 1. gn 28 gnde bir tekrar edilir. Pemetrexed + Sisplatin Pemetrexed: 500 mg/m2 IV 1. gn Sisplatin: 75 mg/m2 IV 1. gn Tedaviye balanmadan 1 hafta nce folic acid at 3501000 microgram PO hergn, tedaviye balamadan 12 hafta nce vitamin B12 at 1,000 mikrogram IM, sonrasn da 3 krde bir tekrar edilir. 21 gnde bir tekrar edilir.

98

IX.O. MDE KANSER Adjuvan Tedavi 5-Florourasil + Lkovorin + Radyoterapi 5-Florourasil: 425 mg/m2 IV 15. gnler aras Lkovorin: 20 mg/m2 IV 15. gnler aras Kemoterapinin ilk gnnden 28 gn sonra kemoradyoterapi balar. Radyoterapi: 180 cGy/gn total doz 4,500 cGy 5-Florourasil: 400 mg/m2 IV radyoterapinin 14. ve 2325. gnleri aras Lkovorin: 20 mg/m2 IV radyoterapinin 14. ve 2325. gnleri aras Kemoradyoterapi sonras 1 ay ara ile 2 kr kemoterapi verilir: 5-Florourasil: 425 mg/m2 IV 15. gnler aras Lkovorin: 20 mg/m2 IV 15. gnler aras DCF Dosetaksel: 75 mg/m2 IV 1. gn Sisplatin: 75 mg/m2 IV 1. gn 13 saat aras infzyon 5-FU: 750 mg/m2/day IV, 15. gnler aras devaml infzyon 21 gnde bir tekrar edilir. CF Sisplatin: 100 mg/m2 IV 1. gn 13 saat aras infzyon 5-FU: 1000 mg/m2/day IV, 15. gnler aras devaml infzyon 28 gnde bir tekrar edilir. EAP Etoposid: 120 mg/m2 IV 46. gnler aras Doksorubisin: 20 mg/m2 IV 1. ve 7. gnler Sisplatin: 40 mg/m2 IV 2. ve 8. gnler 2128 gnde bir tekrar edilir. ECF Epirubisin: 50 mg/m2 IV 1. gn Sisplatin: 60 mg/m2 IV 1. gn 5-Florourasil: 200 mg/m2/day IV 21 hafta devaml infzyon 21 gnde bir tekrar edilir. ELF Etoposid: 120 mg/m2 IV 13. gnler aras Lkovorin: 300 mg/m2 IV 13. gnler aras 5-Florourasil: 500 mg/m2 IV 13. gnler aras 2128 gnde bir tekrar edilir. FAM 5-Florourasil: 600 mg/m2 IV 1, 8, 29 ve 36. gn Doksorubisin: 30 mg/m2 IV 1. ve 29. gn Mitomisin-C: 10 mg/m2 IV 1. gn 8 haftada bir tekrar edilir. 99

FAMTX 5-Florourasil: 1,500 mg/m2 IV 1. gn metotreksat dan 1 saat sonra Lkovorin: 15 mg/m2 PO 6 saatte bir toplam 12 doz, metotreksatdan 24 saat sonra Doksorubisin: 30 mg/m2 IV 15. gn Metotreksat: 1,500 mg/m2 IV 1. gn 28 gnde bir tekrar edilir. FAP 5-Florourasil: 300 mg/m2 IV 15. gnler aras Doksorubisin: 40 mg/m2 IV 1. gn Sisplatin: 60 mg/m2 IV 1. gn 5 haftada bir tekrarlanr. Dosetaksel + Sisplatin Dosetaksel: 85 mg/m2 IV 1. gn Sisplatin: 75 mg/m2 IV 1. gn 21 gnde bir tekrar edilir. 5-Florourasil 5-Florourasil: 500 mg/m2 IV 15.gnler aras 28 gnde bir tekrar edilir. Dosetaksel Dosetaksel: 100 mg/m2 IV 1. gn 21 gnde bir tekrar edilir Veya Dosetaksel: 36 mg/m2 IV haftalk 6 hafta 8 haftada bir tekrarlanr. IX.P. OVER KANSER Epitel Hcreli Over Kanseri CC Karboplatin: 300 mg/m2 IV 1. gn Siklofosfamid: 600 mg/m2 IV 1. gn 28 gnde bir tekrar edilir. CP Sisplatin: 100 mg/m2 IV 1. gn Siklofosfamid: 600 mg/m2 IV 1. gn 28 gnde bir tekrar edilir. CT Sisplatin: 75 mg/m2 IV 2. gn Paklitaksel: 135 mg/m2 IV 1. gn 24 saatte infzyon 21 gnde bir tekrar edilir. 100

Karboplatin + Paklitaksel Karboplatin: area under curve (AUC) = 67,5 IV 1. gn Paklitaksel: 175 mg/m2 IV 1. gn 3 saatte infzyon 21 gnde bir tekrar edilir. Karboplatin + Dosetaksel Karboplatin: area under curve (AUC) = 6 IV 1. gn Dosetaksel: 60 mg/m2 IV 1. gn 21 gnde bir tekrar edilir. Gemsitabin + Lipozomal Doksorubisin Gemsitabin: 1000 mg/m2 IV 1. ve 8. gnler Doksil: 30 mg/m2 IV 1. gn 21 gnde bir tekrar edilir. Gemsitabin + Sisplatin Gemsitabin: 8001000 mg/m2 IV 1. ve 8. gnler Sisplatin: 30 mg/m2 IV 1. ve 8. gnler 21 gnde bir tekrar edilir. Tek Ajan Rejimler Lipozomal doksorubisin Lipozomal doksorubisin: 50 mg/m2 IV 1. gn 1 saatte infzyon 28 gnde bir tekrar edilir. Paklitaksel Paklitaksel: 135 mg/m2 IV 1. gn 3 saate infzyon 21 gnde bir tekrar edilir. Topotekan Topotekan: 1,5 mg/m2 IV 15. gnler aras 21 gnde bir tekrar edilir. Gemsitabin Gemsitabin: 800 mg/m2 IV haftalk 3 hafta 4 haftada bir tekrar edilir. Etoposid Etoposid: 50 mg/m2/day PO 121. gnler aras 28 gnde bir tekrar edilir. Germ Hcreli Over Kanseri BEP Bleomisin: 30 U IV 2. 9. ve 16. gnler Etoposid: 100 mg/m2 IV 15. gnler aras Sisplatin: 20 mg/m2 IV 15. gnler aras 21 gnde bir tekrar edilir. 101

IX.R. PANKREAS KANSER Lokal leri Hastalk 5-Florourasil + Radyoterapi (GITSG rejimi) 5-Florourasil: 500 mg/m2/gn IV 13. ve 2931. gnler aras daha sonra 71. gnden balayarak haftalk, Radyoterapi: Total doz, 4,000 cGy Kemoterapi ve radyoterapi ayn gn balar ve beraber verilir. Metastatik Hastalk Gemsitabin Gemsitabin: 1000 mg/m2 IV haftalk 7 haftaverip 1 hafta ara, Daha sonra 1000 mg/m2 IV haftalk 3 hafta verip 1 hafta ara verilir. 28 gnde bir tekrar edilir. Veya Gemsitabin: 1000 mg/m2 IV 100 dakikada 10 mg/m2/dakika hz ile 1., 8. ve 15. gnler 28 gnde bir tekrar edilir. Gemsitabin + Erlotinib Gemsitabin: 1000 mg/m2 IV haftalk 7 haftaverip 1 hafta ara, Daha sonra 1000 mg/m2 IV haftalk 3 hafta verip 1 hafta ara verilir. Erlotinib: 100 mg PO/gn 28 gnde bir tekrar edilir. IX.S. PRMER BLNMEYEN KANSER PCE Paklitaksel: 200 mg/m2 IV 1. gn 1 saatte infzyon Karboplatin: AUC = 6, IV 1. gn Etoposid: bir gn 50 mg, bir gn 100 mg eklinde 110. gnler aras PO 21 gnde bir tekrarlanr. EP Etoposid: 100 mg/m2 IV 15 gnler aras Sisplatin: 100 mg/m2 IV 1. gn 21 gnde bir tekrarlanr. BEP Sisplatin: 20 mg/m2 IV 15. gnler aras Etoposid: 100 mg/m2 IV 15. gnler aras Bleomisin: 30 units IV 1. 8. ve 15. gnler 21 gnde bir tekrarlanr. GCP Gemsitabin: 1,000 mg/m2 IV 1. ve 8. gnler Karboplatin: AUC = 5, IV 1. gn Paklitaksel: 200 mg/m2 IV 1. gn 21 gnde bir 4 kr verildikten sonra 3 kr paklitaksel 70 mg/m2 IV haftalk 6 hafta verilip 2 hafta ara eklinde verilir. 102

IX.T. PROSTAT KANSER Flutamid + Leuprolid Flutamid: 250 mg PO gnde 3 kez Leuprolid: 7,5 mg IM 28 gnde bir veya 22,5 mg IM 12 haftada bir Flutamid + Goserelin Flutamid: 250 mg PO gnde 3 kez Goserelin: 10,8 mg SC 12 haftada bir Estramustin + Etoposid Estramustin: 15 mg/kg/gn PO 121. gnler aras gnde 4 doza blerek Etoposid: 50 mg/m2/gn PO 121. gnler aras gnde 2 doza blerek 28 gnde bir tekrar edilir. Estramustin + Vinblastin Estramustin: 600 mg/m2/gn PO 142. gnler aras Vinblastin: 4 mg/m2 IV haftalk 6 hafta 8 haftada bir tekrar edilir. Paklitaksel + Estramustin Paklitaksel: 120 mg/m2 IV 14. gnler aras devaml infzyon Estramustin: 600 mg/m2/gn PO, paklitaksel infzyonundan 24 saat nce 21 gnde bir tekrar edilir. Mitozantron + Prednison Mitozantron: 12 mg/m2 IV 1. gn Prednison: 5 mg/gn PO 21 gnde bir tekrar edilir. Dosetaksel + Estramustin Dosetaksel: 35 mg/m2 IV 1. ve 2. haftann 2. gnnde Estramustin: 1. ve 2. haftalar 13. gnler aras ilk drt doz 420 mg PO, sonraki 5 doz 280 mg 21 gnde bir tekrar edilir. 4 mg PO Decadron 1. ve 2. hafta 13 gnler aras gnde 2 kez verilir. Dosetaksel + Prednison Dosetaksel: 75 mg/m2 IV 1. gn Prednison: 5 mg PO hergn 21 gnde bir toplam 10 kre kadar verilir. Estramustin Estramustin: 14 mg/kg/gn PO 3-4e blnm dozlarda. Goserelin Goserelin: 3,6 mg SC 1. gn 28 gnde bir tekrarlanr Veya Goserelin: 10,8 mg SC 1. gn 12 hafatad bir tekrar edilir. 103

Leuprolid Leuprolid: 7,5 mg IM 1. gn 21 gnde bir tekrar edilir. Veya Leuprolid: 22,5 mg IM 1. gn 21 gnde bir tekrar edilir. Bicalutamid Bicalutamid: 50 mg PO gnde 2 kez Flutamid Flutamid: 250 mg PO gnde 3 kez Nilutamide Nilutamide: 300 mg PO 130. gnler aras sonra 150 mg PO her gn Prednison Prednison: 5 mg PO gnde 2 kez Ketakenazol Ketakenazol: 1200 mg PO her gn Aminoglutetimid Aminoglutetimid: 250 mg PO gnde 4 kez, tolere edilirse 500 mga klabilir. IX.U. RENAL HCREL KANSER Sorafenib 400 mg PO her gn Sunitinib 50 mg her gn 4 hafta alanr 2 hafta ara verilir. Temsirolimus (yksek riskli hastalar) 25 mg 30 dakikada infzyon (verilmeden 1/2 saat nce antihistaminik ile premedikasyon) Interferon-alfa + IL-2 nterferon alfa-2a: 9 milyon nite SC 14. gnler aras, 14. haftalar nterlkin2: 12 milyon nite SC 14. gnler aras, 14. haftalar 6 haftada bir tekrar edilir. Dk doz IL2 nterlkin2: 3 milyon nite/gn IV 15. gnler aras devaml infzyon 14 gnde bir 1 aylk tedavidir. Interferon-alfa nterferon alfa-2a: 515 milyon nite SC her gn veya haftada 35 kez Bevasizumab + Interferon-alfa Bevasizumab: 10 mg/kg 2 haftada bir Interferon-alfa: 9 milyon nite haftada 3 kez bir yl 104

IX.V. SAFRA YOLU KANSERLER Gemsitabin + Sisplatin Gemsitabin: 1,250 mg/m2 IV 1. ve 8. gnler Sisplatin: 75 mg/m2 IV 1. gn 21 gnde bir tekrarlanr. Gemsitabin + Kapesitabin Gemsitabin: 1,000 mg/m2 IV 1. ve 8. gnler Kapesitabin: 650 mg/m2 IV 14 gn verip 7 gn ara 21 gnde bir tekrarlanr. IX.W. SARKOM, YUMUAK DOKU AD Doksorubisin: 15 mg/m2/gn IV 14. gnler aras devaml infzyon Dakarbazin: 250 mg/m2/gn IV 14. gnler aras devaml infzyon 21 gnde bir tekrar edilir. MAID Mesna: 2500 mg/m2/gn IV 14. gnler aras devaml infzyon Doksorubisin: 20 mg/m2/gn IV 13. gnler aras devaml infzyon fosfamid: 2,500 mg/m2/gn IV 13. gnler aras devaml infzyon Dakarbazin: 300 mg/m2/gn IV 13. gnler aras devaml infzyon 21 gnde bir tekrar edilir. CYVADIC Siklofosfamid: 500 mg/m2 IV 1. gn Vinkristin: 1,5 mg/m2 IV 1. gn (maksimum 2 mg) Doksorubisin: 50 mg/m2 IV 1. gn Dakarbazin: 750 mg/m2 IV 1. gn 21 gnde bir tekrarlanr. CAV ve IE alterne tedavi (Ewings sarkomu) Siklofosfamid: 1200 mg/m2 IV 1. gn Doksorubisin: 75 mg/m2 IV 1. gn Vinkristin: 2 mg IV 1. gn Ve fosfamid: 1800 mg/m2 IV 15. gnler aras Etoposid: 100 mg/m2 IV 15 gnler aras CAV ve IE sra ile 21 gnde bir toplam 17 kr uygulanr. Doksorubisin Doksorubisin: 75 mg/m2 IV 1. gn 21 gnde bir tekrar edilir.

105

Gemsitabin Gemsitabin: 1000 mg/m2 IV haftalk 7 hafta verilir, 1 hafta ara verilir. Daha sonraki krler haftalk 1000 mg/m2 IV 3 hafta verilir, 1 hafta ara verilir. 3 haftalk sikls 28 gnde bir tekrarlanr. Imatinib Imatinib: 400 mg/gn PO Progresyona kadar devam edilir. IX.X. SERVKS KANSER Sisplatin + Radyaterapi Radyasyon Tedavisi: 1,8 to 2 Gy fraksiyonlarla (total doz, 45 Gy) Sisplatin: 40 mg/m2 IV haftalk (maksimum doz, 70 mg/hafta) 1.-6. haftalar aras Sisplatin radyasyon tedavisinden 4 saat nce verilir. Paklitaksel + Sisplatin Paklitaksel: 135 mg/m2 IV 1. gn 24 saatlik infzyon Sisplatin: 75 mg/m2 IV 2. gn 21 gnde bir tekrarlanr. Sisplatin + Topotekan Sisplatin: 50 mg/m2 IV 1. gn Topotekan: 0.75 mg/m2/gn IV 13. gnler aras 21 gnde bir tekrarlanr. BIP Bleomisin: 30 U IV 1. gn 24 saatte infzyon fosfamid: 5,000 mg/m2 IV 2. gn 24 saatte infzyon Mesna: 6,000 mg/m2 IV 2. gn 36 saatte infzyon Sisplatin: 50 mg/m2 IV 2. gn 21 gnde bir tekrarlanr. BIC Bleomisin: 30 U IV 1. gn fosfamid: 2,000 mg/m2 IV, 13. gnler aras Mesna: 400 mg/m2 IV, ifosfamidden 15 dakika nce, ifosfamidden 4 ve 8 saat sonra Karboplatin: 200 mg/m2 IV 1. gn 21 gnde bir tekrarlanr. Sisplatin + 5-Florourasil Sisplatin: 75 mg/m2 IV, 1. gn 5-Florourasil: 1,000 mg/m2 IV, 25. gnler arasnda devaml infzyon 21 gnde bir tekrarlanr.

106

Sisplatin + Vinorelbin Sisplatin: 80 mg/m2 IV 1. gn Vinorelbin: 25 mg/m2 IV 1. ve 8. gnler 21 gnde bir tekrarlanr. Sisplatin + rinotekan Sisplatin: 60 mg/m2 IV 1. gn rinotekan: 60 mg/m2 IV 1., 8. ve 15. gnler 28 gnde bir tekrarlanr. Tek ajanl tedavi Sisplatin Sisplatin: 50-100 mg/m2 IV 1. gn 21 gnde bir tekrarlanr. Dosetaksel Dosetaksel: 100 mg/m2 IV 1. gn 21 gnde bir tekrarlanr. Paklitaksel Paklitaksel: 175 mg/m2 IV 1. gn 3 saatte infzyon 21 gnde bir tekrarlanr. rinotekan rinotekan: 125 mg/m2 IV haftalk 4 hafta 6 haftada bir tekrarlanr. Topotekan Topotekan: 1,5 mg/m2/gn, 15. gnler aras IX.Y. TESTS KANSER Adjuvan Tedavi BEP Bleomisin: 30 U IV 2. 9. ve 16. gnler Etoposid: 100 mg/m2 IV 15. gnler aras Sisplatin: 20 mg/m2 IV 15. gnler aras 21 gnde bir toplam 2 kr verilir. leri Evre Testis Kanseri BEP Bleomisin: 30 U IV 2. 9. ve 16. gnler Etoposid: 100 mg/m2 IV 15. gnler aras Sisplatin: 20 mg/m2 IV 15. gnler aras 21 gnde bir tekrar edilir. 107

EP Etoposid: 100 mg/m2 IV 15. gnler aras Sisplatin: 20 mg/m2 IV 15. gnler aras 21 gnde bir tekrar edilir. VeIP (kurtarma rejimi) Vinblastin: 0.11 mg/kg IV 1. ve 2. gnler fosfamid: 1200 mg/m2 IV 15. gnler aras Sisplatin: 20 mg/m2 IV 15. gnler aras Mesna: 400 mg/m2 IV, ilk ifosfamid dozundan 15 dakika nce daha sonra 1200 mg/m2/gn IV 5 gn devaml infzyon 21 gnde bir tekrar edilir. VIP (kurtarma rejimi) Etoposid (VP16): 75 mg/m2 IV 15. gnler aras fosfamid: 1,200 mg/m2 IV 15. gnler aras Sisplatin: 20 mg/m2 IV 15. gler aras Mesna: 400 mg/m2 IV, ilk ifosfamid dozundan 15 dakika nce daha sonra 1200 mg/m2/gn IV 5 gn devaml infzyon 21 gnde bir tekrar edilir. IX.Z. TMOMA CAP Siklofosfamid: 500 mg/m2 IV, 1. gn Doksorubisin: 50 mg/m2 IV, 1. gn Sisplatin: 50 mg/m2 IV, 1. gn 21 gnde bir tekrarlanr. Sisplatin + Etoposid Sisplatin: 60 mg/m2 IV, 1.gn Etoposid: 120 mg/m2 IV, 13. gnler aras 21 gnde bir tekrarlanr. IX.AB. TROD KANSER Doksorubisin + Sisplatin Doksorubisin: 60 mg/m2 IV 1. gn Sisplatin: 40 mg/m2 IV 1. gn 21 gnde bir tekrarlanr. Doksorubisin Doksorubisin: 60 mg/m2 IV 1. gn 21 gnde bir tekrarlanr.

108

IX.AC. YUTAK (ZAFAGUS) KANSER 5-Florourasil + Sisplatin + Radyoterapi (Herskovic rejimi) 5-Florourasil: 1,000 mg/m2/day IV 14. gnler aras devaml infzyon Sisplatin: 75 mg/m2 IV 1. gn 1, 5, 8 ve 11. haftalarda tekrar edilir. Radyoterapi: 200 cGy/gn haftada 5 gn (total doz, 3,000 cGy), 2,000 cGy lik bir boost dozu ile takip edilir. Metastatik Hastalk 5-Florourasil + Sisplatin 5-Florourasil: 1,000 mg/m2/gn IV 15 gnler aras devaml infzyon Sisplatin: 100 mg/m2 IV 1. gn 1, 5, 8 ve 11. haftalarda tekrarlanr. rinotekan + Sisplatin rinotekan: 65 mg/m2 IV haftalk 4 hafta Sisplatin: 30 mg/m2 IV haftalk 4 hafta 6 haftada bir tekrarlanr. Paklitaksel + Sisplatin Paklitaksel: 200 mg/m2 IV 1. gn 24 saatlik infzyon Sisplatin: 75 mg/m2 IV 2. gn 21 gnde bir tekrarlanr. G-CSF destei nerilir. Paklitaksel Paklitaksel: 250 mg/m2 IV 1. gn 24 saatte infzyon 21 gnde bir tekrarlanr. G-CSF destei nerilir.

109

X. BAZI LALARIN UYGULAMA VE TAKB SIRASINDA DKKAT EDLMES GEREKEN NEML NOKTALAR 1. Genel bir prensip olarak, her kr kemoterapi ncesi kan saym yaplmal, lkosit says 3000/mm3 ve ANS 1500/mm3n stnde ise tedavi verilmelidir. Trombositler 100.000150.000/mm3 olmaldr. 2. Kan saym grlerek gerekli doz ayarlamas yaplmaldr. 3. Febril ntropeni gelien hastalarda hastaln evresi (erken/metastatik) ve krabilite ans gz nne alnarak bir sonraki krde ya doz dlr ya da byme faktrleri eklenerek ayn dozda devam edilir 4. Baz ilalarn uygulama srasnda dikkat edilmesi gereken ve uygulama sonrasnda takip edilmesi gereken noktalar: Bevasizumab: Hastalar hipertansiyon, tromboembolik olaylar, hemoptizi asndan sorgulanmal. Operasyon sonras 28 gnden nce, karacier rezeksiyonu yaplanlarda rezeksiyon sonras 60 gnden nce uygulanmamaldr. Proteinuri eer 2 gr/24 saat olursa tedavi geici durdurulur ve <2 gr olunca tekrar balanr. Bleomisin: Hastann balang SFT (zellikle CO difzyon testi) yaplmal. Kmltif doz > 400 niteyi geince pulmoner toksisite riski artar. Uygulamadan 1/2 saat nce hastalara asetaminofen verilebilir ve eer ate olursa asetaminofen 6 saate bir 24 saat verilir. BLEOMSNN MAKSMAL DOZU 400 mg/m2dir. Dakarbazin: Gl bir vezikandr, damar dna karlmamasna zen gsterilmelidir. Emetojenik etkisi yksektir. Tedavi sonras hastalarn birka gn gnee kmamalar tavsiye edilmelidir. Deksrazoksan: Doksorubisin verilmesinden 1/2 saat nce uygulanmaldr. Dosetaksel: Hastann karacier testleri tedavi ncesi bilinmeli ve tedavi srasnda takip edilmeli. Anafilksi yapabilir. la uygulanrken anafilksi srasnda mdahale iin acil arabas bulundurulmal. Verilmeden 1 gn nce, ilacn verilecei gn ve bir sonraki gn 2 x 8 mg deksametazon (veya edeeri) steroid hipersensitivite ve dem gelimesini nlemek iin profilaktik olarak verilmelidir. Doksorubisin: Gl bir vezikandr bu nedenle damar dna kamamas iin zen gsterilmelidir. Kardiyak fonksiyonlar balangta ve tedavi srasnda eko veya MUGA ile takip edilmeli. Daha nce radyoterapi alm hastalarda radyasyon recall deri reaksiyonu yapabilir. Hastalarn gneten korunmalar gerektii ve ila sonras 12 gn idrarlarnn krmz-portakal rengi olabilecei sylenmelidir. DOKSORUBSNN MAKSMAL DOZU 450 mg/m2dir

110

Epirubisin: Damar dna kamamas iin zen gsterilmelidir. Kardiyak fonksiyonlar balangta ve tedavi srasnda eko veya MUGA ile takip edilmeli. Daha nce RT alm hastalarda radyasyon recall deri reaksiyonu yapabilir. Hastalarn ila sonras 12 gn idrarlarnn krmz-portakal rengi olabilecei sylenmelidir. Renal ve hepatik fonksiyonlar tedavi srasnda takip edilmelidir. EPRUBSNN MAKSMAL DOZU 900 mg/m2dir. Erlotinib: Hastalar pulmoner yaknmalar asndan takip edilmelidir. Fenitoin kullananlarda dozu arttrlmal, kumadin kullananlarda INR dikkatli takip edilmelidir. Deri dkntleri iin cleocin jel veya oral formu kullanlabilir. Estramustin: Tromboflebitli hastalarda, peptik lser hastal olanlarda, ciddi karacier ve bbrek hastal olanlarda kullanlmamaldr. St ve st rnleri ilacn emilimini azaltr. Su ile yemeklerden 1 saat nce veya 2 saat sonra alnmaldr. Etoposid: Karacier ve bbrek fonksiyonlar takip edilmelidir. Hipotansiyon yapabilir bu nedenle infzyon yava yaplmal en az 30 dakika veya 1 saat srede verilmelidir. Allerjik reaksiyonlar iin hazr olunmal. Flebit yapabileceinden enjeksiyon blgesi izlenmeli ve damar dna kamamasna zen gsterilmelidir. 5 Fluorourasil: Aktif iskemik kalp hastal olan veya son 6 ayda enfarkts geiren hastalara uygulanmamaldr. Beklenmeyen ciddi myelosupresyon, gastrointestinal veya nrolojik toksisite geliirse dihidropirimidin dehidrogenaz eksikliinden phelenilmeli ve tedavi sonlandrlmaldr. Gnde 2x50 mg pyridoxine el ayak sendromunu nlemek amal verilebilir. nfzyonel emalarla uygulandnda el ayak sendromu mukozit ve diyare yan etkileri, bolus verildii emalarda ise myelosupresyon daha n planda gzlenir. Gemsitabin: nfzyon sresi 60 dakikann stnde olursa toksisitesi artabilir. Hastalar idrar renginde deime olabilecei konusunda bilgilendirilmelidir. fosfamid: Tromboflebit veya tromboembolisi olan hastalarda, peptik lseri olanlarda, ciddi karacier ve kalp hastal olanlarda kullanm kontrendikedir. Hemorajik sistit gelimesini nlemek iin hidrasyon ve mesna ile mesaneyi koruma yaplmaldr. Tedavi ncesi idrar tetkikleri ile hematuri geliip gelimedii izlenmelidir. Kumadin kullanan hastalarda PT/INR dikkatli takip edilmelidir. rinotekan: Emetojenik ve vezikan bir ilatr. Erken ve ge olmak zere diyareye neden olur. Erken diyare infzyon srasnda veya ilk 24 saatte geliir. Terleme, karn ars ve ishal ile karakterizedir ve kolinerjik etkiye bal olduu dnlmektedir. Tedavide atropine 0.251.0 mg iv verilir. Ge diyare ila uygulandktan 24 saat sonra balar (genellikle 13. gnler aras). Tedavide 111

lopermid ilk yumuak tuvalete kmadan sonra balanr. Daha sonra, gndz 2 saatte bir 2 mg, gece 4 saate bir 4 mg verilir. Hasta 12 saat diyaresiz dnem geirirse lopermid braklr. Diyare dzelmeden 24 saat devam etmise bir oral florokinolon verilir. Diyare tablosu dzelmiyorsa hastaneye yat ve hidrasyon dnlmelidir. Evre 3 diyarede irinotekan verilmemeli, ila dozunda hasta iyileince ayarlanma yaplmaldr. 65 ya st hastalarda, performans stats dk hastalarda ve daha nceden abdominopelvik radyoterapi alan hastalarda diyare ve myelosupresyon riski daha yksektir. UGT1A1 7/7 genotipli kiilerde gastrointestinal ve myelosupresyon yan etkileri daha fazla grlr. Imatinib: Yemek srasnda su ile alnmaldr. Hastalarn kilosu sv retansiyonu asndan takip edilmelidir. Fenitoin alan hastalarda doz arttrlmas gerekebilir. Kumadin alan hastalarda PT/ INR sk takip edilmelidir. Ketakenozol, eritromisin ve klaritromisin ile etkileimi vardr, bu ilalar imitanib toksisitesini arttrr. Interferon alfa: ncesinde asetaminofen verilerek ile ate ve titreme riski azaltlmaldr. Depresyon, nropsikiyatrik hastal olanlarda dikkatli kullanlmaldr, ciddi komorbid hastal olanlarda kullanlmas lmcl komplikayonlara yol aabilir. Kapesitabin: Yemekten 30 dakika sonra su ile alnmaldr. Hastalar el ayak sendromu ve diyare asndan uyarlmal. El ayak sendromunun gelimesini nlemede 2 x 50 mg piridoksin veya celecoxib 2 x 200 mg kullanlabilir. El ve ayaklarn nemlendirilmesi, serin suda bekledikten sonra lanolinli kremlerin srlmesi nerilir. Karboplatin: %127 hastada hipersensitivite geliebilir. Kreatinin klerensine gre doz ayarlanmal, uygulama ncesi hidrasyona gerek yoktur. Karmustin (BCNU): Verili yerindeki ar ve yanma hissini azaltmak iin 12 saatte verilir, Hastalar solunum fonksiyon testleri ile izlenmelidir. Lkovorin: Yksek doz metotreksat tedavisinde kurtarma ilac olarak kullanldnda metotreksat dozundan 24 saat sonra balanmal, 6 saate bir toplam 12 doz verilmelidir. Metotreksat kan seviyesi 5x10-8e olana kadar devam edilmelidir. 5-FU ile birlikte verildiinde 5-FUdan en az 3060 dakika nce verilmeli, ayn solsyon iinde verilmemelidir. Melfalan: A karnna alnmal, steroidler, siklosporin ve simetidin ile etkileimi vardr. Metotreksat: Bbrek fonksiyonlar takip edilmelidir. nc boluk svs olan hastalarda yar mr uzadndan toksisitei artar bu nedenle tedavi ncesi asit ve plevral sv boaltlmaldr. Sistektomi yaplm hastalarda eliminasyonu yavalar. Intratekal verildiinde de (10-15 mg/m2) mukozit ve myelosupresyon 112

yapabilir. Yksek doz tedavide (>1gr/m2) hastalar iyi hidrate edilmeli, idrar pHs >8 tutulmaldr. Yksek doz tedaviden 24 saat sonra kan seviyesine baklmal ve leukovorin rescue balatlmaldr. Bbrek yetersizlii olanlarda da kan seviyesi takip edilmelidir. Hastalara ilac aldktan en az 1 ay sonrasna kadar gnee kmamalar gerektii anlatlmaldr. Omeprozole, non steroidal antiinflamatuvar ilalar metotreksatn kan seviyesini arttrr. Metotreksat, 5-FUnun kan seviyesini, kumadinin antikoagulan etkisini arttrr. Folik asit ve L-asparaginaz metotreksatn antitmr etkisini azaltr. Mesna: Ifosfomid ve siklofosfamid bal mesane toksisitesini, bu ilalarn etkinliini azaltmadan nler. Diabetik hastalarda idarda yanl pozitif keton kmasna neden olabilir. lk dozu ifosfamidden 15 dakika nce 2. ve 3. dozlar ifosfamidden 4 ve 8 saat sonra verilir. Verilen toplam doz ifosfamid dozunun % 60 kadar olmaldr. Dier bir verili ekli ise ayn dozda ifosfamid ve mesnay ayn solsyon iinde ayn miktarde kombine vermektir. Bir dier verili eklinde ise toplam ifosafamid dozunun %20si kadar bir mesna dozu ifosfamid verilirken bolus olarak verilir. Daha sonra ifosfamid verilmesinden 2 ve 6 saat sonra toplam ifosfamid dozunun %40 kadar bir mesna dozu oral olarak verilebilir. Mitomisin C: Gl vezikan bir ilatr. Akut dispne ve bronkospazm yapabilir. Pulmoner toksisite riski >60 mg kmlatif dozunda artar. Oksaliplatin: Mutlaka % 5 dekstroz iinde verilmelidir. Hastalar renal fonksiyonlar ve nrotoksisite asndan takip edilmelidir. nfzyon ncesi ve sonras kalsiyum ve magnezyum verilmesi akut nrotoksisiteyi nler. la verildikten sonra nrotoksisteyi arttrabilei veya tetikleyebilecei iin hastalarn bu dnemde soua maruz kalmamaya dikkat etmeleri salanmaldr. Akut nrotoksisite parestezi eklinde soukla tetiklenen ve geri dnml bir toksisitedir. Bazen larengofarenjeal spazm, yutkuma ve solunum gl eklindede de olabilir, genellikle tedavinin ilk saatlerinde veya tedavi sonras 13. gnler aras grlr. Ge toksisite kmlatif doz baldr (>850-1200 mg/m2) ve tedaviden sonraki 34 ay iinde kaybolur. Paklitaksel: Ciddi karacier hastalnda verilmemeli. Diabet, kronik alkolizm olan veya daha nceden nrotoksik bir ila tedavisi grm hastalarda, bilinen iskemik kalp hastal, son alt ay iinde enfarkts, aritmisi olan hastalarda dikkatli olunmal. Allerjik rekasiyonlar genellikle infzyonun ilk 10 dakikasnda olduundan infzyonun ilk 15 dakikas hastalarn vital bulgular takip edilmeli ve acil durumlar iin hazrlkl olunmas gereklidir. Hipersensitivite gelimesini nlemek iin uygulamadan 30 dakika ce 20 mg deksametazon, antihistaminik ve H2 reseptr blokerleri ile premedikasyon yaplmaldr. 6 krden fazla 113

haftalk paklitaksel tedavisi alan hastalar deri ve trnaklarnn gnee karmamalar hususunda uyarlmaldr. Bylece onikolizis gelimesi engellenmeye allr. Paklitaksel platinum bir ajan veya siklofosfamid ile birlikte verildiinde miyelosupresyon yan etkisi artar, byle durumlarda paklitaksel bu ajanlardan nce verilir. Paklitaksel doksorubisinin klerensini azalttndan birlikte verildiinde miyelosupresyon artar. Antiepileptik ilalarla etkileimi vardr. Pemeterexed: Hastalarn bbrek fonksiyonlar balangta ve tedavi srasnda takip edilmelidir. Non steroidal antiinflamatuvar ilalar pemetreted toksisitesini arttrr, bu nedenle ila verilmesinden en az 2 gn nce ve verildikten en az 2 gn sonra alnabilir. Profilaktik steroidler (2 x 4 mg deksametazon edeeri PO) tedavi ncesi gn, tedavi gn ve tedavi sonrasndaki gn olmak zere 3 gn geliebilecek deri reaksiyonlarn nlemek iin verilir. Tm hastalara folik acid ve vit B12 takviyesi yaplmaldr. Vitamin takviyesi ilaca bal toksisite riskini azaltmaktadr. Prokarbazine: Antihistaminik, trisiklik antidepresanlar, Levodopa ile etkileimi vardr. Alkol ve tiramin ieren yiyecekler (peynir, arap, turu, muz, yourt gibi) yan etkilerini arttrr. Rituksimab: Hastalar uygulama ncesi asetaminofen ve antihistaminik ile premedikasyon yaplmaldr. nfzyon 50 mg/saatten balanr, hi toksisite gzlenmezse infzyon hz maksimum 400 mg/saate kadar (her yarm saatte 50 mg/saat arttrlarak) klr. Eer ilk infzyonda sorun yaanmaz ise daha sonraki krlerde infzyona 100 mg/saat hznda balanr ve her yarm saate 100 mg/saat arttrlarak maksimum 400 mg/saat hzna ulalr. Bilinen kalp hastal olan hastalarda dikkatli olunmal, deri reaksiyonlar asndan hastalar takip edilmelidir. Sisplatin: Hastalarn bbrek fonksiyonlar ve elektrolitleri yakn takip edilmeli. Sisplatin alan hastalar ila ncesi ve sonras hidrate edilmelidir. Emetojenik etkisi fazladr, gecikmi emezis iin antimemetik tedavisi dzenlenmeli. itme kayb yapabileceinden balang odyogram alnabilir. Sisplatin infzyonu ncesinde 100cc %20 Mannitol verilir. Eer paklitaksel ile birlikte verilecekse nce paklitaksel verilir daha sonra sisplatin verilir bylelikle ila etkileimine bal toksisite art nlenir. Sisplatine bal nrotoksisite riski birikmi dozlarla artar ve geri dnml olmayabilir. Siklofosfamid: Hastalarn bbrek fonksiyonlar takip edilerek verilir. Tedavi srasnda hemorajik sistit olmasn nlemek iin hastalarn gnde 2-3 litre sv almalar gereklidir. Gn iinde 23 saatte bir idrar boaltmak mesane toksisitesini nlemek iin faydal olur. Sitarabin (ARA-C): Kan saymlar, renal ve hepatik fonksiyonlar takip edilmeli. Konjuktivit geliirse hidrokortizonlu gz damlas tedavi ncesindeki gece 114

gze damlatlr. Talidomid: Tromboembolik komplikason riski vardr. Teratojeniktir Hastalar uygun doum kontrol ytemlerini kullanmaldr. Alkol sedasyon etksini arttrr. Trastuzumab: Hastalar kardiyak fonksiyonlar asnda tedavi banda ve davamnda takip edilmeli. lk ykleme dozu 90 dakikada verilir ve hasta bu doz sonras 1 saat gzlenir. dame dozlar eer ykleme dozunda bir sorun kmamsa 30 dakikada verilir. Temazolamide: la almndan sonra birka gn gnee klmamas gerektii hastalara anlatlmaldr. Vinblastin: Vezikan bir ilatr, akmakta olan bir damar yolu iine hzl pue eklinde verilir, uygulama sonras kabzlk yapabilir. Bleomisin ile beraber verildiinde Raynaud sendromu geliebilir. Fenitoinin kan seviyesini drr. Kalsiyum kanal blokerleri, metoklopramid, eritromisin, ketakenozol ile dikkatli kullanlmaldr, etkileimi vardr. Vinkristin: Vezikan bir ilatr, akmakta olan bir damar yolu iine hzl pue eklinde verilir, uygulama sonras kabzlk yapabilir. Nrotoksisite asndan hastalar takip edilmeli birlikte kullanm nrotoksisiteyi arttran ilalara dikkat edilmelidir. Sisplatin, paklitaksel, filgastrim bu ilalara rnek olarak verilebilir. Digoksinin kan seviyesini drr. Beraber verildiinde metotreksatn toksisitesini arttrr. Doz amnda lkoverin ilk 24 saat 3 saatte bir 100 mg, daha sonra 6 saatte bir 48 saat verilir. Vinorelbin: Vezikan bir ilatr, akmakta olan bir damar yolu iine hzl pue eklinde verilir, Fenitoin ile etkileir. Sisplatin ile myelosupresyon etkisi artar, mitomisin C ile birlikte verildiinde allerjik reaksiyon riski artar.

115

XI. Kemik Metastazlarnda Kullanlan Bifosfonatlar

1. Zoledronat: 4 mg /kg IV 250 cc SF iinde 15 dakikalk infzyon eklinde 21-28 gnde bir uygulanr. Zoledronat alan hastalar bbrek fonksiyonlar asndan izlenmeli ve aadaki tabloya gre gerekli doz ayarlamas yaplmaldr. Kreatinin klerensi >60 ml/dk 50-60 ml/dk 40-49 ml/dk 30-39 ml/dk Zoledronat dozu 4,0 3,5 3,3 3,0 mg mg mg mg

2. Klodronat: 1600 mg oral her gn (yemeklerden 1 saat nce veya sonra) veya 300 mg IV 500cc sv iinde 2 saate infzyon 5 gn verilir (7 gn amamaldr). Bbrek fonksiyonlar takip edilmelidir. 3. bandronat: 6 mg IV 500 cc sv iinde 1 saate uygulanr (infzyon sresi 2 saati gememelidir. 21-28 gnde bir tekrarlanr. Hastalarn bbrek fonksiyonlar izlenmeli ve aadaki tabloya gre gerekli doz deiiklikleri yaplmaldr. Kreatinin klerensi >60 ml/dk 50-60 ml/dk 40-49 ml/dk 30-39 ml/dk <30 ml/dk bandronat dozu

6 mg 2 mg

bandronat sadece kemik metastazl meme kanserinde uygulanmak zere onayldr. Bu ilalarn tm malin hiperkalsemide de verilir.

116

Radyasyon Onkolojisi

I. SIK GRLEN KANSERLERDE RADYOTERAP ENDKASYONLARI

Kaynaklar
1. Amerikan Ulusal Kapsaml Kanser A (NCCN-National Comprehensive Cancer Network) Tedavi Rehberleri: http:/www.ncen.org/professionals/physicians_gls/default.asp 2. Amerikan Kanser Enstits (NCI-National Cancer Institute) Gene a zerinde profesyonellere ynelik bilgilendirme sayfalar: http:/www.cancer.gov/cancertopics/alphalist 3. Perez CA, Brady LW, Halperin EC, Schmidt-Ulrich RK, editrler. Principles and Practice of Radiation Oncology. 4. basm. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2004. 4. Hansen EK ve Roach M. Handbook of Evidence-based Radiation Oncology. 1. basm, New York, Springer Science + Business Media, 2007.

Ksa Radyoterapi Bilgisi Radyoterapi (RT), iyonizasyon yapabilen yksek enerji ile gerekletirilen tedavidir. Kanser hcre DNAs zerine etki ederek, baz ve eker hasarlarna; tek ve ift sarmal krklarna neden olur. Byk oranda dolayl yol denen ve hcre ii suyun molekllerine ayrtrmasyla oluan serbest radikaller (H, OH) zerinden hasar yapar. Kefedildii 1895den bugne selim ve habis hastalklarn tedavisinde kullanlagelmitir. Gnmzdeki uygulamalarn byk ksmn kanser tedavisi oluturmaktadr. Radyoterapide, foton ismi verilen enerji paketlerinden olumu elektromanyetik radyasyon kullanlr. Enerjilerini ksa mesafelerde tketen ve yzeyel tmrlerin tedavisinde kullanlan elektron gibi paracklarn yannda, daha az yaygn olmakla birlikte, enerjisini sadece belli bir mesafede brakan proton ve ntron gibi paracklarla da tedavi yaplabilmektedir. Absorbe doz birimi: Gray (Gy) - eski birim: Rad 1 Gy=100 cGy (santiGy), 1 Gy=100 Rad Radyoterapi Kliniinde zlenen Basamaklar Konsltasyonun ardndan radyoterapi kliniinde ilgili hasta iin izlenen basamaklar u ekilde zetlenebilir: 1. Hastann ve hastaya ait klinik verilerin incelenmesiyle endikasyonun konarak RT kararnn alnmas, 2. Tedavi edilecek alann simlasyon ad verilen ilem(ler)le topografik olarak belirlenmesi, 3. Tedavi edilecek alan/blge iindeki hacim ve doz dalmlarnn planlanmas, 4. Tedavinin gerekletirilmesi, 5. Tedavi sonras poliklinik takipleri ile hastaln kontrolnn ve tedavinin yan etkilerinin takibi

117

Klinik Uygulamalar in Ksa Radyasyon Gvenlii Tedavi amal kullanlan iyonizan radyasyondan korunma prensipleri genel korunma prensiplerinden farkl deildir. Bunlar zaman-mesafe-uygun zrhlama olarak bilinir. Zaman: Bir radyoaktif kaynan ya da iyonizan radyasyonun bulunduu ortamda ne kadar az zaman geirilirse o kadar az doza maruz kalnr. Mesafe: Bir radyoaktif kaynakla ya da iyonizan radyasyon bulunan yerle aradaki mesafe ne kadar fazla ise o kadar az doza maruz kalnr. Uygun zrhlama: Bir radyoakif kaynak ya da iyonizan radyasyon bulunan ortam ile arada kaynan gc ve aktivitesine uygun zrhlama bulunmas doza maruz kalmamak adna gereklidir. Bu prensipler dorultusunda, radyoterapide nlama srasnda tedavi odasnda hasta yakn ve ilgili personel de dahil hi kimsenin bulunmasna izin verilmez. Bu nedenle ksa sreli de olsa hareketsiz veya yalnz kalamayacak (rn: genel durumu bozuk, klostrofobisi olan ya da pediatrik) hastalar iin genel anestezi ile RT nerilir. Eksternal RT uygulamalar srasnda ve sonrasnda hasta radyasyon yaymaz. Bu hasta rahatlkla evine gidebilir ve tecrit edilmesi gerekmez. Radyoaktif kaynaklarla yaplan brakiterapi uygulamalarnda tedavi eer dk doz hzl kaynaklarla gerekletiriliyorsa bu hasta kaynak aktivitesine bal olarak bir sre radyoterapi merkezinde tecrit edilir. Yksek doz hzl kaynaklarla yaplan uygulamalarda ise tedavi sonras vcutta kaynak kalmadndan hasta evine gidebilir. Her iki uygulamada da RT sonras hastann vcudunda kaynak bulunmadndan hasta n yaymaz. Kaynaklarn hastann vcudunda kald durumlarda kaynak aktivitesi evreye ma yapacak gte olmadnda hasta taburcu edilebilir. Not: Konsltasyon srasnda, hastalkla ilgili patoloji raporu, laboratuar sonular vb verileriyle birlikte grntleme amal yaplm BT, MR vb incelemelerin raporlar ve kendileri de ou zaman gereklidir. Hasta daha nce RT grmse, mmknse bu tedaviyle ilgili epikrize ulalarak bu belgenin Radyasyon Onkologlarna iletilmesi nerilir. RT srasnda herhangi bir tedavi protokolne bal ila uygulamalarnda Radyasyon Onkologlar bilgilendirilmeli; RT devam etmekteyken tedavi ve destek amal ila, transfzyon vb uygulamalar ncesi kendilerine danlmaldr. Tedavisi belli protokollere gre dzenlenerek RT iin zamanlama gerektiren ve cerrahi ile RT aras srenin hastalk kontroln etkiledii durumlar bata olmak zere tm hastalar iin radyoterapi merkezlerindeki tedavi bekleme listeleri gz nne alnarak konsltasyon istenmesi nerilir. RT acilleri bu durumun dndadr.

118

Fraksiyon emalar Fraksiyon, tm tedavi boyunca her bir tedavi iin verilen addr. Radyoterapide tmr kontrolnde ve normal doku toleransnda biyolojik edeer dozlar esas alnr. Bu nedenle, aada verilmi olan farkl fraksiyon emalarnda fraksiyon bana den dozlar, toplam tedavi sreleri (gn/hafta) ve toplam tedavi dozlar matematiksel olarak karlatrlmamaldr. Konvansiyonel RT: Gnde bir kez, hafta sonlar hari haftada be gn, toplam be fraksiyon olarak uygulanan RT emasdr. Fraksiyon bana den dozlar genellikle primer/definitif tedavi iin 1.8-2 Gy, palyatif tedavi iin 3 Gydir.
Pazartesi Sal aramba Perembe Cuma Cumartesi Pazar

Hiperfraksiyone RT: Gnde birden fazla fraksiyon uygulanarak yaplan RT emasdr. Fraksiyon bana den doz genellikle 1,2 Gydir. ki fraksiyon aras zamann normal doku tamir sresi olan 6-8 saatten az olmamas nerilir.
Pazartesi Sal aramba Perembe Cuma Cumartesi Pazar

Hipofraksiyone RT: Haftada iki ya da fraksiyon uygulanan tedavidir. Konvansiyonel uygulamadaki tedavi dozuna edeer dozun, gnlk fraksiyon dozu arttrlarak yaplmas durumudur (rn: Prostat kanserinde gnde 2 Gy, toplam 35 fraksiyonda 70 Gy yerine gnde 6 Gyden 6 fraksiyonda 36 Gy uygulanmas vb.)
Pazartesi Sal aramba Perembe Cuma Cumartesi Pazar

Akselere RT: Hafta sonu ara verilmeden toplam tedavi sresinin (haftasnn) ksaltld RT emasdr. Hiperfraksiyone ema ile birlikte uygulanabilir.
Pazartesi Sal aramba Perembe Cuma Cumartesi Pazar

119

Tanmlamalar
Teleterapi (Eksternal RT) Hasta ile radyasyon kayna arasnda belli bir mesafenin bulunduu RT eklidir. Radyoaktif kaynak ieren (Kobalt 60) ya da dorusal hzlandrc (lineer akseleratr) ad verilen enerjinin anlk olarak elde edildii cihazlarda yaplr. Vcuttaki boluk ve dokulara radyoaktif kaynaklarn kalc veya geici olarak yerletirilmesi esasna dayanan, kelime anlam yakn tedavi olan RT eklidir. ntrakaviter (kavite ve boluklara), interstisyel (doku iine), intralumnal (lmen iine) olarak uygulanabilir. Dorusal hzlandrclarla ya da uzay neteri (cyberknife vb) modern RT aralar ile snrl alana birden fazla fraksiyonda RT uygulamasdr

Brakiterapi (BT)

Stereotaktik RT (SRT)

Stereotaktik radyocerrahi (SRS) In ba (gamma knife) gibi cihazlarda snrl boyut ve saydaki tmre tek seansta RT uygulamasdr. boyutlu konformal RT Younluk ayarl RT (YART-IMRT) Grnt rehberli RT (IGRT) Kratif (definitif) RT Primer RT Adjuvan RT Neoadjuvan RT Preop / postop RT kinci seri RT Tmrde yksek doz salanrken evre normal dokularn maksimum korunduu RT uygulamalarna verilen addr. Tmr iinde farkl yerlerde radyasyon younluunun ayarlanarak heterojen doz dalm elde etmeyi salayan RT uygulamasdr. Organ ve tmrdeki hareketlerin canl olarak izlendii ve anlk deiimlerle adapte edilebilen RT uygulamasdr. Klinik olarak kr salayacak ekilde tmrn tedavi edildii RT uygulamasdr. Tmre uygulanan ilk -kimi zaman tek- tedavi RT ise verilen addr. Dier tedavi yntemlerini tamamlama amal uygulanan RTdir. ncelikli tedavi ynteminden nce bu tedaviye yardmc olma adna yaplan RTdir. Cerrahiden nce / sonra uygulanan RTye verilen addr. Daha nce RT grm tedavi alanna sebat eden hastalk / nks zerine ikinci kez RT uygulanmasdr. Endikasyonu snrldr.

Tutulu alan (involved field) RT Lenfomalarda tan anndaki tutulu hastalk blgesine (TART- IFRT) yaplan RTdir. Kemoradyoterapi (KRT) Palyatif RT RTnin e zamanl ya da ardk olarak kemoterapi (KT) ile kombine edildii tedavilere verilen addr. Tedavi amacnn kr olmad, buna karlk her trl semptom ve hastalk palyasyonu iin yaplan RTye verilen addr.

120

RADYOTERAP ENDKASYONLARI
A. Aciller I. Hzl Konsltasyon Gerektiren Radyoterapi Acilleri* 1. Vena Kava Superior Sendromu (VKSS) Steroid temelli anti-dem tedavisi ile birlikte uygulanr. VKSS hastalarnn tanya ynelik ilemlerinin mmknse Cuma gnnden (akamndan) nce bitirilerek konslte edilmesi nerilir. 2. Medullaspinalis Bass/Tutulumu zellikle hzl seyirli, birden gelimi motor kayp varlnda cerrahi giriim/dekompresyon yapl(a)myorsa alternatif tedavi RTdir. Steroid temelli anti-dem tedavisi ile birlikte uygulanr. Tedavinin erken balamas morbiditeyi azaltmada etkilidir. Bu nedenle farkl ayrc tanlar dnlyor da olsa RT ihtimali dikkate alnarak zaman kaybetmeden hzl konslte edilmesi nerilir.
*RT iin konslte edilecek hastann tercihen histopatolojik rneklemesinin yaplm ve doku tansnn konmu olmas nerilir.

II. Genel Palyatif Radyoterapi Endikasyonlar*

Semptom Solunum sknts Hava yolu obstrksiyonuna neden olan ba-boyun tmrleri, primer akcier tmr, hava yolunu dardan bas ile kapatan her trl primer / metastatik kitle varlnda RT iin deerlendirme yaplabilir. Damar-sinir paketi, medullaspinalis, lenfatik vb organ ve yaplara bas yaparak semptoma neden olan kitle varlnda RT iin deerlendirme yaplabilir. Arya neden olan tmral ya da lenfatik kitlede RT iin deerlendirme yaplabilir. Akcier, mesane, serviks vb organlarda tmral kitleye bal kanamann olduu durumlarda RT iin deerlendirme yaplabilir. Tm kemik metastazlarnda hasta RT iin deerlendirilebilir. Tm beyin parenkim ve leptomeningeal metastazlarnda RT (ayrca bkz. SRS endikasyonlar) iin deerlendirme yaplabilir.

Bas

Ar Kanama

Kemik metastaz Beyin metastaz

*Genellikle metastatik ya da lokal ileri hastalk varlnda, dier tedavi yntemlerinin uygulanmad/uygulanamad durumlarda yeri vardr. Sk kullanlan emalar; 30Gy (10 fraksiyon-2 hafta), 20 Gy (5fraksiyon-1 hafta) ve 8Gy/tek fraksiyon (1 gn) eklindedir.

121

B. Organ ve Sistemlere Gre Radyoterapi Endikasyonlar 1. Kk Hcreli Akcier Kanseri (KHAK)

Evre Snrl* Yaygn Snrl Yaygn M1 Endikasyon Primer Primer Profilaktik Profilaktik Palyatif RT KT [ E zamanl KT (sisplatin + etoposid) + RT] KT ve/veya palyatif RT Definitif tedavi sonras tam cevap durumunda tm beyin RT metastaz insidansn azaltr ve metastaz geciktirir. Tedaviler sonras tam cevap durumunda tm beyin RT nerilebilir. Yarar snrl evredekine benzerdir. Semptoma gre palyatif RT dnlebilir.

*Hastalk bir radyoterapi alan iine sacak ekilde bir hemotoraksa ve blgesel lenf nodlarna snrldr. T1-2N0 hastalk varlnda cerrahi rezeksiyon iin deerlendirme yaplabilir. KT ve RT ardk ve e zamanl olarak uygulanabilir. Uygulamalar tedavi yan etkilerinin hasta tarafndan tolere edilebilirliinden etkilenir. Snrl tanmna uymayan herhangi bir hastalk durumudur.

2. Kk Hcreli D Akcier Kanseri (KHDAK)*

Evre/YerleimI I Medikal inoperabl I II II IIIA-N2 Opere edilebilir IIIA-N2 Opere edilebilir IIIA-N2 Opere edilemez IIIB T4N0-1 Opere edilebilir Endikasyon Primer-definitif Postop Primer-definitif Postop Preop Postop Primer Postop RT Hasta RT iin deerlendirilebilir.** Re-rezeksiyonun yaplamad cerrahi snr pozitifliinde hasta RT [ KT ] iin deerlendirilebilir. Medikal olarak inoperabl hastada RT KT Re-rezeksiyonun yaplamad cerrahi snr pozitifliinde hasta RT [ KT ] iin deerlendirilebilir. E zamanl KRT cerrahi Cerrahi snr pozitiflii; pN2 hastalk varlnda postop RT [ KT] iin deerlendirilebilir. E zamanl KRT adjuvan KT Neoadjuvan KT RT / e zamanl KRT Cerrahi KT RT [Neoadjuvan] KT RT Cerrahi (cerrahi snr pozitiflii) RT KT E zamanl KRT adjuvan KT Neoadjuvan KT e zamanl KRT Rezeke edilemez hastalkta E zamanl KRT Rezeke edilebilir hastalkta E zamanl KRT cerrahi KT Yakn ya da pozitif cerrahi snr varl; lenf nodunda kapsl tam varsa hasta RT iin deerlendirilebilir. Re-rezeksiyonun yaplamad cerrahi snr pozitifliinde RT [ KT ] hasta RT iin deerlendirilebilir. Semptoma gre primer ya da metastatik hastalk iin palyatif RT dnlebilir (Beyin metastazlar iin Bkz. SRS endikasyonular).

IIIB Opere edilemez Superior sulkus tmr T3-4 N0-1 Superior sulkus tmr T3-4 N0-1 Superior sulkus tmr T3-4 N0-1 Gs duvar, proksimal hava yolu, mediasten T3 N0-1 IV/Nks

Primer Primer-definitif Preop Postop Postop

Palyatif

* KHDAK tedavisinde zellikle lokal ileri evrede tartmal konular mevcuttur. Standart tedavi iin kant deeri yksek veriler gerekmektedir. Kombine tedavilerde endikasyonu olduu halde KT alamayan hastalarda tek bana RT iin deerlendirme yaplabilir. ** Evre I hastalkta nerilen tedavi tam cerrahi rezeksiyondur. Plevral efzyon ieriyorsa evre IV gibi tedavi edilmelidir. RTnin definitif doza tamamlanmas cerrahi adan yeniden deerlendirme sonrasnda yaplabilir. Cerrahi tercihi kullanlmayan hastada RT KT iin deerlendirilebilir.

122

Mezotelyoma*
Durum Opere olamayan hastalk Opere edilebilir hastalk Herhangi Endikasyon Primer Postop Palyatif KT + RT RT KT Hasta semptoma gre palyatif RT iin deerlendirilebilir. RT

* Yaplabiliyorsa cerrahi (ekstraplevral pnmonektomi) iin deerlendirilmelidir. Birden fazla tedavi ynteminin bir araya gelmesi ile etkinlik arttrlabilir. Standart tedavi asndan kant deeri yksek veri gerektiren bir hastalktr.

123

II. Ba ve Boyun Blgesi Kanserleri*** A. Skuamz Hcreli Kanserler 1. Larenks Kanseri

Evre/Yerleim Vokal kord in situ hastalk Vokal kord T1N0 Vokal kord T1N0 Supraglottik T1-2N0 Supraglottik T2N0 III III IVA-IVB T3-T4 ya da N+ # Endikasyon Primer Primer Postop Primer Postop Primer Postop Postop Primer-definitif Tek bana RT* Tek bana RT** Yakn ya da pozitif cerrahi snr varlnda tek bana RT Tek bana RT Yakn ya da pozitif cerrahi snr varlnda tek bana RT E zamanl KRT boyun diseksiyonu E zamanl KRT RT e zamanl KT RT e zamanl KT RT

* RT, endoskopik cerrahi (lazer/stripping)ye alternatiftir. ** Hasta tercihi de dikkate alnarak organ koruyuculuu ve iyi ses kalitesi salamas dnldnde cerrahiye alternatiftir. RT sonras nkslerde hasta cerrahi iin deerlendirilebilir. Cerrahi (endoskopik/parsiyel supraglottik larenjektomi boyun diseksiyonu)ye alternatiftir. Cerrahi yaplm hastada pN+ durumunda veya dier risk faktrlerinin varlnda hasta RT KT iin deerlendirilir. Cerrahi olarak rezeke edilebilir hastalk. E zamanl KRT organ koruyucu avantaj nedeniyle cerrahiye alternatiftir. Total larenjektomi lokal baarszla saklanabilir. Cerrahi olarak rezeke edilebilir hastalk. Cerrahiye uygun olsa da kartilaj invazyonu yapmam, snrl hacimdeki seilmi tmrler e zamanl KRT ile tedavi edilerek cerrahi lokal baarszl saklanabilir. # Cerrahi olarak rezeke edilemez hastalk. Tedavi seiminde hastann performans durumunun ve tedavilerin yan etkilerinin gz nnde bulundurulmas nerilir. Neadjuvan KT tedaviye eklenebilir ya da hastann performansna gre tek bana RT yaplabilir.

124

2. Hipofarenks Kanseri
Yerleim Priform sins Priform sins Priform sins Priform sins Evre/Durum T1-2N0 T1-2N+ T3-4 Rezeke edilebilir Rezeke edilemez hastalk ya da medikal inop Fikse N+ T1N0 T2-T4 Rezeke edilebilir Rezeke edilemez Endikasyon Primer Primer/postop Postop Primer RT Tek bana RT* Boyun diseksiyonu RT Total larenjektomi + ipsilateral boyun diseksiyonu sonras RT RT e zamanl KT

Priform sins Farenks duvar Farenks duvar Post krikoid Post krikoid

Preop Primer Postop Postop Primer

RT e zamanl KT RT e zamanl KT Tek bana RT Tek bana RT RT e zamanl KT

* Cerrahi (laringofarenkjektomi)ye alternatiftir. Primer hastal snrl ancak boyun lenf nodu tutulumu olan hastalarda boyun diseksiyonu sonras RT bir tedavi seeneidir. Risk faktrleri varsa e zamanl KT eklenmesi asndan deerlendirilebilir.

3. Dudak ve Oral Kavite Tmrleri*

Evre/Yerleim I-II I-II III-IVB IVC / M1 Endikasyon Primer Postop Postop Palyatif Tek bana RT Yakn ya da pozitif cerrahi snr varlnda tek bana RT Risk faktrlerinin varlna gre tek bana RT / e zamanl KRT Semptoma gre hasta palyatif RT iin deerlendirilebilir. RT

* Az taban, dil, bukkal mukoza, gingiva ve sert damak, retromolar trigon tmrleri. Uygun hastalarda brakiterapi, tek bana ya da eksternal tedavi sonras yaplabilir. Dudak tmrlerinde snrl hastalkta RT, cerrahiye alternatiftir. Yksek dereceli (gradl), komissr tutulumu ya da pN+ hastada cerrahi sonras postop RT ve risk faktrlerinin varlna gre e zamanl KT eklenebilir. Dudak tmrleri eksternal RT yannda BT ile de tedavi edilebilirler. Cerrahiye alternatiftir. Cerrahi adan rezeke edilemeyen ya da medikal adan cerrahiye uygun olmayan hastalarda primer RT KT iin deerlendirme yaplabilir.

125

4. Orofarenks Tmrleri*
Evre I-II I-II III-IVB III-IVB IVC/M1 Endikasyon Primer Postop Primer Postop Palyatif Tek bana RT Yakn ya da pozitif cerrahi snr varlnda tek bana RT E zamanl KRT Risk faktrlerinin varlna gre tek bana RT / e zamanl KRT Semptoma gre hasta palyatif RT iin deerlendirilebilir. RT

* Yumuak damak, tonsil, tonsiller plika, dil kk, orofarenks duvar tmrleri Cerrahiye alternatiftir.

5. Nazofarenks Kanseri*
Evre I IIA IIB III IVA IVB IVC Nks Endikasyon Primer Primer Primer Primer Primer Primer Primer Palyatif Tek bana RT Tek bana RT E zamanl KRT (sisplatin) adjuvan KT* E zamanl KRT (sisplatin) adjuvan KT* E zamanl KRT (sisplatin) adjuvan KT* E zamanl KRT (sisplatin) adjuvan KT* Semptoma gre hasta palyatif RT iin deerlendirilebilir. kinci seri RT ve/veya KRT ve/veya KT ve/veya cerrahi RT

* Pratikte primer hastalk iin cerrahinin yeri yoktur. zellikle N2/N3 hastalkta e zamanl KRT ncesi neoadjuvan KT nerilebilir. Tedavi sonras boyunda sebat eden lenf nodu varlnda ya da izole boyun nksnde hasta boyun diseksiyonu iin deerlendirilebilir. Tercihen evre normal doku tolerans iinde kalacak modern RT cihaz, teknik ve planlama sistemleri ile yaplmas nerilir. Lezyonun uygunluuna gre BT, SRT ya da SRS seenekler asndan deerlendirilebilir.

126

6. Nazal Kavite ve Etmoid Sins Tmrleri*

Evre I-II III - N0 III - N0 III - N+ III - N+ IVA-IVB IVA-IVB IVC Endikasyon Postop Primer Postop Primer Postop Primer Postop Palyatif RT Cerrahi snr yaknl / pozitiflii ya da PNI varl RT e zamanl KT Rezeke edilebilir hastalkta cerrahi sonras tek bana RT RTKT Tek bana RT ya da risk faktrlerine gre e zamanl KRT Rezeke edilemeyen hastalkta tek bana RT ya da e zamanl KRT Tek bana RT ya da risk faktrlerine gre e zamanl KRT Semptoma gre hasta palyatif RT iin deerlendirilebilir.

* Skuamz hcreli kanser, indiferansiye kanser, adeno kanser, estezionroblastom, sarkom (rabdomiyosarkom d) Rezeke edilemez hastalk ya da medikal olarak cerrahiye uygun olmayan hasta Cerrahi (tmr rezeksiyonu + boyun diseksiyonu)ye alternatiftir.

7. Maksiller Sins Tmr*

Evre I-II III - N0 III- N0 III- N+ III-N+ IVA-IVB IVA-IVB IVC / M1 Endikasyon Postop Primer Postop Primer Postop Primer Postop Palyatif RT Cerrahi snr yaknl / pozitiflii ya da PNI varlnda tek bana RT RT e zamanl KT Rezeke edilebilir hastalkta cerrahi sonras tek bana RT RTKT Tek bana RT ya da risk faktrlerine gre e zamanl KRT RT e zamanl KT Tek bana RT ya da risk faktrlerine gre e zamanl KRT Semptoma gre hasta palyatif RT iin deerlendirilebilir.

* Skuamz hcreli kanser, indiferansiye kanser, adeno kanser, estezionroblastom, sarkom (rabdomiyosarkom d) Adenoid kistik histoloji varl da postop RT endikasyonlarna dahildir. Evre III-IV hastalk endikasyonlar tm histolojiler iin geerlidir. Rezeke edilemez hastalk ya da medikal olarak cerrahiye uygun olmayan hasta

127

8. Tkrk Bezi Tmrleri*

Evre I Endikasyon Postop RT Yksek dereceli (gradl) tmr ya da PNI ya da yakn / pozitif cerrahi snr varlnda tek bana RT Yksek dereceli (gradl) tmr ya da PNI ya da yakn / pozitif cerrahi snr varlnda tek bana RT Tek bana RT

II

Postop

III-IV

Postop

* Primer RT, medikal ya da cerrahi inoperatif hastalkta tek bana dnlebilir. E zamanl KT iin yeterli veri yoktur. Klinik/radyolojik lenf nodu pozitiflii ya da yksek dereceli (gradl) tmr varlnda boyun diseksiyonu nerilmektedir.

9. Kulak Tmrleri*
Evre D kulak D kulak Orta kulak Orta kulak Endikasyon RT Cerrahi / medikal inoperabl hastalkta ERT BT Yakn ya da pozitif cerrahi snr varlnda tek bana RT Tek bana RT Tek bana RT

Primer Postop Primer Postop

* UICC/TNM sistemlerinde bir evreleme nerisi mevcut deildir. Cerrahiye alternatiftir.

10. Tiroid Kanserleri

Histoloji Papiller/Folikler RT RAI ile kontrol edilemeyecek lokal ileri hastalkta RT iin deerlendirilebilir. Metastatik hastalkta semptoma gre palyatif RT dnlebilir. Makroskopik - mikroskopik kalnt hastalk / tiroid kapsln aarak evre yumuak doku, larenks, trakea, zefagus ya da rekrren sinir invazyonu yapm / lenfatik tutulumu yapm; rezeke edilemeyen hastalk durumunda RT iin deerlendirilebilir. Metastatik hastalkta semptoma gre palyatif RT dnlebilir. Rezeke edilebilirliine gre primer / postop olarak hava yolu obstrksiyonu, ar, bas vb semptom palyasyonu iin RT dnlebilir.

Medller

Anaplastik

128

B. Sk Grlmeyen Ba ve Boyun Kanserleri

Ad Anjiofibroma (nazofarenks) Anjiofibroma (nazofarenks) Estezionroblastom Estezionroblastom Glomus jugulare tmr Glomus jugulare tmr Hemanjioblastom Hemanjioperistom Kloroma Kordoma Kordoma NK/ T hcreli lenfoma Endikasyon Primer RT ntrakranyal uzanml cerrahi / medikal inoperabl hastalkta RT iin deerlendirilebilir. Cerrahi sonras kalnt hastalkta / semptom varlnda RT yaplabilir. Tek bana RT* Tek bana RT SRS Tm hastalarda RT SRS Tm hastalarda RT Tm hastalarda RT RT / SRS Tm hastalarda RT RT / KT

Postop Primer Preop/postop Primer Postop Primer Postop Primer-definitif Primer Postop Primer-definitif

* Dk dereceli, kk, etmoid sinslere snrl hastalkta cerrahiye alternatiftir. Cerrahiye alternatiftir. Eksternal RT (proton); snrl tmrlerde SRS cerrahiye alternatiftir. *** Ba boyun blgesi tmrlerinde cerrahi snr pozitifliinde mmknse re-rezeksiyon yaplmaldr. Bu tmrlerde cerrahi snr emniyeti iin nerilen uzaklk >0,5 cmdir. Skuamz hcreli kanserlerde RTnin hiperfraksiyone akselere emalaryla zellikle lokal ve blgesel baarda art salamak mmkndr. Tedavi emasn belirlemede morbidite, uygulanabilirlik ve merkez deneyimi nemlidir. E zamanl KRT iin ncelikli nerilen KT ajan 3 haftada bir 100mg/m2 sisplatindir. Postoperatif RTye e zamanl KT eklenmesinde risk faktrleri dikkate alnr. Majr risk faktrleri, pozitif cerrahi snr varl ya da pozitif lenf nodunda kapsl tutulumu /am; minr risk faktrleri, pT3 / p T4 tmr, N2 / N3 lenfatik hastalk, perinral invazyon (PNI) ya da lenfovaskler boluk invazyonu (LVI)dur . Ba boyun tmrlerinde nks, sk karlalan bir durumdur ve tedavi karar, hastann ve hastaln durumu, daha nce yaplm tedavilere gre verilir. Buna gre cerrahi (rezeke edilebilir) postop RT (nceden RT almam) ya da KRT ya da KT iin deerlendirilir.

129

III. Cilt Kanserleri

1. Bazal Hcreli Karsinom*
Endikasyon Primer RT Her durum ve hastada; zellikle cerrahi yaplamayan ya da cerrahiyle kozmetik sonucu baarsz olabilecek lokalizasyonlarda; yal hastalarda RT iin deerlendirme yaplabilir. Cerrahi snr pozitifliinde tek bana RT Her trl nks hastalk durumunda tek bana RT

Postop Nks

*Genellikle iyi seyirli, yava byyen, lenfatik ve uzak metastaz olasl dk tmrlerdir. Nadiren perinral tutulum grlr. Dier tedavi seenekleri; kriyoterapi, topikal KT, mikrocerrahi, cerrahidir. Re-eksizyon yaplamyor veya re-eksizyona ramen hastalk varlnda RT iin deerlendirme yaplabilir.

2. Skuamz Hcreli Karsinom

Endikasyon Primer RT Her durum ve hastada; zellikle cerrahi yaplamayan ya da cerrahiyle kozmetik sonucu baarsz olabilecek lokalizasyonlarda; yal hastalarda; lenfatik metastaz varlnda tek bana RT Cerrahi snr pozitiflii; perinral invazyon; lenfatik tutulum varl; kas-kemik doku invazyonu; >3cm tmr boyutu varlnda tek bana RT Her trl nks hastalk durumunda tek bana RT

Postop Nks

* Dier tedavi seenekleri; kriyoterapi, topikal KT, cerrahi, mikrocerrahidir. Re-eksizyon yaplamyor veya re-eksizyona ramen hastalk varlnda RT iin deerlendirme yaplabilir.

3. Malign Melanoma*
Endikasyon Primer RT

Yzde cerrahiyle kozmetik sonucu kt olabilecek lentigo malign melanomada RT bir seenek olabilir. Lenf nodu metastaz; lenf nodunda ektrakapsler yaylm varlnda tek bana RT Beyin metastazlarnda primer/eksizyon sonras; primer /metastatik hastaln bas, ar, kanama vb palyasyon gerektirdii durumlarda RT dnlebilir.

Postop Palyatif

*Lokal ve sistemik agresiv zellii nedeniyle RTnin nadiren primer/kratif, genellikle palyatif endikasyonu vardr.

130

4. Merkel Hcreli Karsinom*

Endikasyon RT

Postop Palyatif

Her durumda tek bana RT Hasta semptoma bal olarak RT iin deerlendirilebilir.

* Tedavi konusunda kesin bir fikir birlii yoktur. Kant deeri yksek veriler gerekmektedir. Lokal nks oran; tek bana cerrahi: cerrahi + postop RT= 5:1 eklindedir.

5. Kutanz Lenfoma Bkz. Hemotolojik Maligniteler IV. Gastrointestinal Sistem Kanserleri 1. zefagus Kanseri*
Evre I-II Opere edilebilir, performans iyi I-II Cerrahi olarak rezeke edilemeyen I-II Opere edilebilir, performans iyi I-II III Opere edilebilir, performans iyi III Cerrahi olarak rezeke edilemeyen III Opere edilebilir, performans iyi III Opere edilebilir, performans iyi IV Endikasyon Primer-definitif RT RT + KT (cisplatin+ 5FU)

Primer-definitif

RT + KT (cisplatin+ 5FU)

Primer-preop Postop

RT + KT (cisplatin+ 5FU) Yakn ya da pozitif cerrahi snr varlnda tek bana RT RT + KT (cisplatin+ 5FU)

Primer-definitif

Primer-definitif

RT + KT (cisplatin+ 5FU)

Primer-preop

RT + KT (cisplatin+ 5FU)

Postop Palyatif

Yakn ya da pozitif cerrahi snr varlnda tek bana RT Primer hastala tek bana RT ya da KT veya KRT dnlebilir. Obstrksiyon, bas, kanama vb iin semptomatik iyiletirmede RT dnlebilir.

* Bu hastalarda hangi tedavi ynteminin stn olduu tartmaldr.

131

2. Mide Kanseri*
Evre M0 hastalk IB-II-III-IV Herhangi bir evre Endikasyon Primer** Postop Palyatif RT E zamanl KRT (5FU) KT e zamanl KRT (5FU) KT Kanama, obstrksiyon, bas vb durumda primer hastala tek bana ya da KT ile birlikte; metastatik hastala semptom palyasyonunda RT dnlebilir.

* Lenfadenektomi cerrahinin bir paras 15 lenf nodu karlmas nerilmektedir. Cerrahi snr pozitiflii ve yetersiz lenf nodu diseksiyonu postop RT (+KT) gerektirir. ** Medikal veya cerrahi inoperabl hastalkta primer tedavi KRTdir. Dier tedavi seenekleri tek bana KT ve/veya palyatif destek tedavidir. T1N1M0 ve T2bN0M0 (muskularis propriay am hastalk) M0 hastalk

3. Kolon Kanseri*
Evre I-IIIC IV Endikasyon Postop Palyatif Cerrahi snr pozitiflii Semptoma bal olarak RT iin deerlendirilebilir. RT

* TNM dnda Dukes ve Modifiye Astler Coller evreleme sistemleri de kullanlmaktadr. Kalnt tmr lokalizasyonun kesin olarak belirlenebildii ve re-rezeksiyonun olmad durumlarda tmr yatana RT iin deerlendirilebilir.

4. Rektum Kanseri*
Evre Endikasyon RT

I II II III III III IV**

Postop Preop Postop Primer Preop Postop Palyatif

E zamanl KRT (5FU) E zamanl KRT (5FU) KT

e zamanl KRT (5FU)

KT

E zamanl KRT (5FU)

cerrahi#

KT

E zamanl KRT (5FU) KT

e zamanl KRT (5FU)

KT

Semptoma gre palyatif RT iin deerlendirilebilir.

* TNM dnda Dukes ve Modifiye Astler Coller evreleme sistemleri de kullanlmaktadr. Lokal eksizyon yaplm T2N0M0 hastalk Cerrahi zamanlamas tedaviyi takiben uygulanan RT emasna gre ksa kol (25Gy/5 fraksiyon) iin 7-10 gn; uzun kol (45Gy/25 fraksiyon) iin 4-5 hafta olarak nerilmektedir. Cerrahi ya da medikal inoperatif ya da komu organ invazyonu/viseral periton perforasyonu yapm hastalk # Hasta cerrahi adan mutlaka deerlendirilmelidir. ** Tan annda ya da cerrahi srasnda rezeke edilebilir/edilmi karacier metastaznn varlnda bu hastalara kratifmi gibi davranlp sistemik tarama sonras pelvik RT iin deerlendirilebilir.

132

5. Anal Kanal ve Ans Kanseri

Evre Endikasyon RT

I* II III IV

Primer Primer Primer Kurtarma Palyatif

E zamanl KRT E zamanl KRT E zamanl KRT E zamanl KRT Primer ya da metastatik hastala semptoma gre palyatif RT dnlebilir.

* yi diferansiye, yzeyel, cerrahi olarak geride kalnt tmr brakmakszn karlm tmrler cerrahi eksizyon sonras takibe alnabilir. ncesinde RT olmayan hastalarda denenebilir. Mmknse cerrahi (abdomino-perineal rezeksiyon) iin deerlendirilmelidir.

6. Pankreas Kanseri*
Durum Endikasyon RT

Rezeke edilebilir Rezeke edilemez Rezeke edilemez Metastatik

Postop Primer Palyatif

RT KT (5FU ya da gemsitabin) RT KT (5FU, kapesitabin, gemsitabin ile e zamanl) Kitleye bal sarlk / bas vb semptomlarda dier tedavi seeneklerinden sonra RT dnlebilir. Primer tmrde sarlk / bas vb semptomlarda dier tedavi seeneklerinden sonra; metastatik hastalkta semptoma gre RT dnlebilir.

Palyatif

* Adeno kanser anlalmaldr. Cerrahi rezeksiyon yaplabiliyorsa birinci seenektir. Kant deeri yksek yeni almalar gerektirmektedir. Dier tedavi seenekleri; izlem ve farkl ajanlarla tek bana KTdir. Farkl RT uygulamalar ve teknikleri (ORT, BT, SRS vb), preop KRT, profilaktik karacier nlamas vb henz standart olmayp yeni almalar gerektirmektedirler.

7. Karacier Tmr*
Endikasyon Definitif
Cerrahi ya da medikal inoperatif hastalkta

RT Tek bana RT (tercihen konformal RT teknikleri ile) veya e zamanl KRT Birden fazla ok sayda intrahepatik lezyon ve/veya semptomatik tedavi amal RT

Palyatif

* Hepatoseller kanser anlalmaldr. Dier tedavi seenekleri: Kriyoterapi, radyofrekans ya da alkolle ablasyon, kemoembolizasyon, KT veya tek bana destek tedavidir.

133

8. ntrahepatik Safra Yollar Tmrleri*

Durum Rezeke edilebilir nks Rezeke edilemez Endikasyon Postop Primer RT E zamanl KRT (5FU ile) E zamanl KRT (5FU ile)

* Kolanjiyokarsinoma anlalmaldr. Tekrarlayan cerrahi rezeksiyonlar sonras nks etmi hastalkta; re-rezeksiyon, ablasyon, tek bana KTye alternatiftir. Dier tedavi seenekleri; ablasyon, tek bana KT ya da tek bana destek tedavidir.

9. Ekstrahepatik Safra Yollar Tmrleri*

Durum Rezeke edilebilir nks Rezeke edilemez Endikasyon Primer Primer RT E zamanl KRT (5FU ile) E zamanl KRT (5FU ile)

* Kolanjiyokarsinoma anlalmaldr. Tekrarlayan cerrahi rezeksiyonlar sonras nks etmi hastalkta; re-rezeksiyon, ablasyon, tek bana KTye alternatiftir. Dier tedavi seenekleri; ablasyon, tek bana KT ya da tek bana destek tedavidir.

10. Safra Kesesi Tmr

Durum Cerrahi rezeke edilemez hastalk Cerrahi rezeke edilebilir hastalk IA- III IV Endikasyon Primer Postop Postop Palyatif RT E zamanl KRT (5FU ya da gemsitabin)* E zamanl KRT (5FU ile) E zamanl KRT (5FU ile) Semptoma gre palyatif RT iin deerlendirilebilir.

* Dier tedavi seenekleri: Biliyer dekompresyon ve/veya palyatif destek tedavi T1b (kas invazyonu varl)

134

V. Genitoriner Sistem Kanserleri

1. Bbrek Kanseri*
Evre I-III IV Endikasyon Postop Palyatif RT Kesin bir endikasyon yoktur. Klinik almalarla desteklenmesi gerekmektedir. Semptom palyasyonunda RT dnlebilir.

* Renal hcreli kanser Retrospektif almalar nda cerrahi snr pozitiflii, periferik ya dokusu invazyonu, bbrek st bezi invazyonu ve lenfatik tutulumnda RT nerilmektedir.

2. Mesane Kanseri*
Evre Erken** Endikasyon RT

Dier tedavilere Sistektomi planlanyorsa hasta istei ve medikal cevap vermeyen; operabiliteye gre alternatif olarak RT iin deerlendirilebilir. sk nks eden direnli hastalk Cerrahi olarak rezeke edilemeyen hastalkta; komorbiditesi fazla; performans dk; cerrahi istemeyen hastada RT dnlebilir. Cerrahi snr pozitif; yksek dereceli (grad); N+; mesaneyi am tmr varlnda RT iin deerlendirilebilir. KT KRT definitif doz RT (tam cevap varsa) ya da cerrahi iin deerlendirilir. Dier tedavilere alternatif olarak RT dnlebilir. Primer tmre bal kanama ve metastatik hastala bal semptom palyasyonunda RT dnlebilir.

Kas invazyonu Primer

Kas invazyonu Postop

Kas invazyonu Primer /preop leri evre nks Primer/postop Lokal ileri /M1 Palyatif

* ounluu retelyal (transizyonel hcreli) tmrler grubundandr. Uretelyal olmayan tmrler iinde skuamz hcreli kanserde RT sistektomiye alternatiftir. Kk hcreli kanserde RT lokal tedavinin bir paras olabilir. ** Kas invazyonu yapmam hastalk; invaziv olmayan papiller kanser (Ta), in situ kanser (Tis) ya da subepitelyal destek dokuyu amam kanser (T1) Kas invazyonu yapm ileri evre mesane kanserinde genel yaklam cerrahidir. Hastann yaam kalitesine, tercihine ve hastaln durumuna gre RTnin yeri belirlenir. RTnin sistektomiye alternatif olabilmesi iin kant deeri yksek almalar gerekmektedir. Mesaneyi am (T3a-T3b) tmrler de dahil olmak zere zellikle cerrahi olarak rezeke edilemeyen T4a-T4b N+ hastalkta seenek olabilir.

135

3. Prostat Kanseri*
Risk Grubu /Evre Endikasyon Dk Dk Orta Orta Primer-definitif Postop Primer-definitif Postop Tek bana RT Radikal prostatektomi sonras pozitif cerrahi snr durumunda tek bana RT 1. RT + ksa sreli (4-6 ay) HT ** 2. Tek bana RT ** 1. Radikal prostatektomi sonras pozitif cerrahi snr durumunda RT + ksa sreli HT 2. Radikal prostatektomi + lenf nodu diseksiyonu sonras androjen ablasyonu RT [Uzun sreli (2 yl) HT ] + [RT + e zamanl HT] [Uzun sreli (2 yl) HT] + pelvik paraaortik RT # (Daha nce eksternal RT alm ise) Cerrahi ya da BT (Dk risk) zlem RT; (Yksek risk) HT RT Semptoma gre palyatif RT (zellikle kemik metastazlarnda) iin deerlendirilebilir. RT

Yksek N+ Nks/rezid-M0 Nks/rezid-M0 M1

Primer-definitif Primer-definitif Primer Postop Palyatif

* Adeno kanser ele alnmtr. Prostat kanserinde tedavi seeneklerini belirlemede hastaln evresi, gleason skoru ve tan anndaki PSA deerine baklarak hazrlanm risk grup analizleri dikkate alnr. Buna gre, dk risk iin T1-T2a ve Gleason 2-6 ve PSA <10ng/mL olmaldr. Orta risk T2b-T2c ya da Gleason 7 ya da PSA 10-20 ng/mL olan hastalktr. Yksek risk ise ?T3a ya da Gleason 8-10 ya da PSA > 20 ng/mL olan hastalk iin geerlidir. Bu grupta (beklenen sakalmn 10 yldan ksa ya da uzun olmasna gre) cerrahi (radikal prostatektomi pelvik lenf nodu diseksiyonu) ya da izle-bekle dier seenekler arasnda yer alr. Mmkn olduunca gelimi RT teknik ve planlama sistemleri ( boyutlu konformal RT, YART ya da BT vb) ile yaplmas nerilir. Prostat hacmi <20gr ya da 60gr< olan, IPSS >15 veya daha nce TUR-P yaplm hastalar BT iin uygun deildir. Bir dier seenek izle-bekledir. ** Bu grupta bir dier seenek cerrahi (radikal prostatektomi + pelvik lenf nodu diseksiyonu)dir. # Dier bir seenek tek bana total androjen ablasyonudur. Dier bir seenek HT (Hormon basklayc tedavi)dir.

4. Testis Tmrleri*
Evre I IIA-IIB M1B
* Seminoma

Endikasyon Profilaktik Primer Palyatif Paraaortik lenfatik RT Pelvik - paraaortik RT

RT

Semptoma gre RT iin deerlendirilebilir.

5. Penis Kanseri*
Evre I-II I-II III-IV M1 Endikasyon Primer Postop Primer/Postop Palyatif RT [ KT ] Tek bana RT RT [ KT ] Primer hastalk ya da metastatik lezyonlara semptom palyasyonunda RT dnlebilir. RT

* Skuamz hcreli kanser ele alnmtr. Nadir grlen tmrlerdir. Kant deeri yksek almalara gerek vardr. Iyi snrl (<4 cm boyutlu, T1 / T2) lezyonlarda ve cerrahi istemeyen; gen hastalarda bata olmak zere organ koruyucu yaklam adna lokal eksizyon sonras hasta RT iin deerlendirilebilir. Tedavide BTnin tek bana ya da eksternal RT ile birlikte yeri olabilir. RTye KT eklenmesi aratrma konusudur. pN+ hastada uygulanabilir. pN0 hastada profilaktik inguinal RT tartmaldr.

136

VI. Hematolojik Maligniteler

1. Hodgkin Lenfoma (HL)*
Evre IA ve IIA Bulky olmayan hastalk IA ve IIA IB ve IIB Bulky hastalk III ve IV RT 1. Tek bana tutulu alan RT (TART)** 2. (4 kr) ABVD TART 3. (8 hafta) Stanford V TART 1. (4 kr) ABVD Deerlendirme 2 kr ABVD TART 2. (12 hafta) Stanford V Deerlendirme TART 1. 4-6 kr ABVD tam cevap 2 kr ABVD TART (bulky) 2. 4-6 kr ABVD ksmi cevap 2-4 kr ABVD TART (bulky) 3. Stanford V (12 hafta) TART KTye direnli snrl alan (tek bir / blgesel lenf nodu) nksleri bata olmak zere yeni yaplacak tedavinin bir paras olarak RT iin deerlendirme yaplabilir.

Nks/direnli hastalk

* Klasik tip HL anlalmaldr. Nodler lenfositten zengin HLde erken evrede TART ya da blgesel lenfatik nlama mmkndr. leri evre hastalkta RT palyasyon asndan dnlebilir. ** yi prognostik zelliklere sahip hastalarda (lenfositten zengin alt tip, bulky olmayan hastalk, <50 sedimentasyon hz, 3 tutulum yeri) evre IAda tek bana TART seenek olabilir. nerilen KT doz ve emalarnda prognostic zelliklere ve ekollere gore farkllklar olabilir. Genel gr TART ncesi yeniden evreleme yaparak tedavi cevabnn deerlendirilmesidir. KT cevabna gore RT srasnda verilecek klinik ve subklinik dozlar farkldr. Kt prognostik zelliklere sahip hastalar (bulky hastalk varl, >50 sedimentasyon hz >3 tutulum yeri)

2. Non-Hodgkin D Lenfoma (NHL) Folikler Lenfoma*

Evre RT

I-II II-IV ya da bulky abdominal hastalk Nks

TART Tutulu alanlarda semptomatik olan yer(ler)e palyatif amal RT iin deerlendirilebilir. Semptoma gre hasta palyatif RT iin deerlendirilebilir.

* Yava seyirli lenfomalar grubundandr. TART dnda genel sakalma katks olmasa da lokal-baarsz sakalm zerine olumlu etkili KT ? TART ve geniletilmi alan RT de nerilen tedaviler arasndadr.

Mide Marjinal Zon Lenfomas (MALT)*

Evre Primer/kratif RT TART (tm mide + perigastrik lenfatikler)

* Yava seyirli lenfomalar grubundandr. H.pylori pozitif hastalarda ncelikle antibiyoterapi dnlmelidir. Antibiyoterapiye cevapsz ya da nks hastalkta RT nerilir.

137

Diffz Byk B Hcreli Lenfoma*

Evre/Endikasyon I-II III-IV RT 3-8 kr CHOP- Rituximab geniletilmi alan RT / TART Semptomatik durumda palyatif RT iin deerlendirilebilir.

*Agresif lenfomalar grubundadr. Bulky hastal olmayan, LDH deeri dk, <60 ya ve performans iyi evre I hastada TART yaplmadan izlenebilir.

3. Kutanz T Hcreli Lenfoma*

Evre IA IB-IIA IIB IIB leri evre Endikasyon Primer Primer Primer Primer Palyatif RT Tek bana lokal lezyon(lar)a** Tek bana tm vcut elektron nlamas** Lokal RT + topikal nitrojen mustard Tm vcut elektron nlamas + nitrojen mustard Semptomatik durumda sistemik tedaviye ek olarak RT dnlebilir.

* Mukozis fungoides anlalmaldr. ** Dier seenekler: Topikal (steroid, retinoidler, nitrojen mustard) tedavi, UVB ya da PUVAdr. Az sayda lezyon varlnda uygulanabilir. ok sayda, yaygn lezyon varlnda uygulanabilir.

4. Soliter Plazmositoma
Yerleim Kemik Kemik d Endikasyon Primer / postop Primer / postop Tek bana RT Tek bana RT RT

5. Multipl Myeloma
Yerleim Kemik Endikasyon Palyatif RT Tek bana fraktr profilaksisi ve/veya ar palyasyonunda hasta RT iin deerlendirilebilir. Destekleyici cerrahi giriim sonras hasta RT iin deerlendirilebilir. Vertebrada kme ya da fraktre bal spinal bas durumunda hasta RT iin deerlendirilebilir.

Kemik Medullaspinalis

Palyatif+postop Palyatif

138

6. Lsemi
Evre AML ALL KLL Endikasyon MSS tutulumu MSS Profilaksisi Dalak-lenf nodu Palyatif Dalak Palyatif Kranial spinal RT* Sistemik tedaviler srasnda/sonrasnda RT Tedavilere cevapsz, semptomatik hastalkta splenik ya da ilgili lenf nodlarna RT iin deerlendirilebilir. Tedavilere cevapsz splenomegalide ve/veya semptomatik hastalkta RT iin deerlendirilebilir. RT

KML

* Nrolojik defisite neden olan, semptomatik kitle varlnda intratekal sistemik KTye RT eklenebilir. Tedavi toksisitesi asndan yakn takip nerilir. Zamanlamas ilgili protokole gre belirlenir.

7. Primer Santral Sinir Sistemi Lenfomas Bkz. Santral Sinir Sistemi Tmrleri

VI. Jinekolojik Tmrler***

1. Over
Evre IA-IB IC II Nks Histopatoloji / Derece (grad) Epitelyal, 3 Epitelyal, 1-3 Epitelyal, 1-3 Postop tm batn RT Postop tm batn RT Postop tm batn RT KT alamayan / dnlmeyen hastalkta hastaln RT alan asndan yaygnl dikkate alnarak deerlendirme yaplabilir. Semptoma gre palyatif RT dnlebilir. RT

M1

Cerrahi birinci seenektir. Erken evre, derecesi (grad) yksek, <2cm kalnt hastalk varlnda tm batn RT iin klinik veri mevcuttur. KT aday olmayan/dnlmeyen hastalarda tercih edilebilir.

139

2. Endometrium Kanseri*
Evre IA* IB* IB* IC* IC IC IIA IIA IIA IIA IIB IIIA IIIB IIIC IVA Nks Herhangi Histopatoloji / Derece (grad) 3 1 2-3 1 2 3 1-2 + <1/2 3 + <1/2 1-2 + 1/2 3 + 1/2 Herhangi Endikasyon Postop Postop Postop Postop Postop Postop Postop Postop Postop Postop Postop Postop Primer** Postop Primer Primer Primer RT Tam cerrahi evreleme yaplm ise BT; yaplmamsa eksternal pelvik RT Tek bana BT Tam cerrahi evreleme yaplm ise BT; yaplmamsa eksternal pelvik RT Tam cerrahi evreleme yaplm ise BT; yaplmamsa eksternal pelvik RT Tam cerrahi evreleme yaplm ise BT; yaplmamsa eksternal pelvik RT Eksternal RT + BT Eksternal RT ya da BT Eksternal RT BT Eksternal RT BT Eksternal RT + BT Eksternal RT + BT Eksternal RT + BT Eksternal RT BT Eksternal RT + BT Eksternal RT + BT Eksternal RT + BT Medikal inoperatif hastalkta RT (eksternal RT + BT)

Tablo adeno kanser iin geerlidir. Serz papiller kanserde Primer tedavisi cerrahi olan uterus sarkomlarnda medikal olarak cerrahiye uygun olmayan hastalarda RT yaplabilir. Yksek dereceli (gradl) tmrlerde postop RT nerilmektedir. * Lenfovaskler boluk invazyonu (LVBI) olan hastalk ve 60 ya zeri hasta LVBI olan hastalk ve 60 ya zeri hasta kriterine gre eksternal RT ve BT birlikte uygulanabilir ya da birbirine alternatif olabilir. Endometriuma snrl (IA) ve grad 1-2 tmrlerde evreyi ykselten sadece peritoneal ykama svsnn pozitiflii ise bu hastalar cerrahi sonras postop RT grmeden izlenebilirler. ** Cerrahi sonras RT gereklidir. Morbiditeyi arttracandan tek bana RT nerilmektedir. Pelvik ve paraaortik lenf nodlarnn pozitifliine bal olarak eksternal RT alan geniletilebilir. Dier tedavi seenekleri KT (doksorubisin, sisplatin) ve cerrahi (pelvik ekzenterasyon)dir. Daha nce RT grmemi hastada tedavi seenei olabilir. Dier seenek cerrahidir.

3. Serviks Kanseri*
Evre IA IB1 IB1-IIA IB2-IVA IVB / M1 Endikasyon Primer Primer Primer Primer Palyatif RT Tek bana BT cerrahiye alternatif olabilir.** Eksternal RT + BT cerrahiye alternatif olabilir. Eksternal RT + BT cerrahiye alternatif olabilir. Eksternal RT [+ e zamanl KT (sisplatin)]+ BT Hastaln pelvis d yaylm ve nceki RT durumuna gre deerlendirilebilir. Semptoma gre RT dnlebilir.

* Serviksin skuamz hcreli kanser anlalmaldr. Serviks kanserinde postop dnemde genel olarak, tek bana RT iin; tmrn lenfovaskler boluk invazyonu ya da >1/3 stromal invazyon yapm veya boyutunun >4cm olmas aranr. KRT iin; pozitif cerrahi snr, pozitif lenf nodu ya da tmrn parametriumu tutmu / am olmas beklenir. ** Tedavi seenekleri, tip I histerektomi ya da fertilitenin korunmas isteniyorsa ve yakn takip yaplabilecekse negatif cerrahi snrl konizasyondur. Evre IA2de tip II histerektomi + pelvik ve paraaortik lenfadenektomi tercih edilmelidir. Buradaki cerrahi tip III histerektomi + pelvik ve paraaortik lenfadenektomidir.

140

4. Vajina Kanseri*
Evre n situ kanser I I II III-IVA IVB / M1 Endikasyon Nks/rezid/postop Primer Postop Primer Primer Palyatif RT Dier tedavilere direnli hastalkta intrakaviter BT** Tek bana (BT eksternal) RT Yakn ya da pozitif cerrahi snr varlnda RT Tek bana RT (eksternal + intrakaviter /interstisyel BT) [ RT (eksternal + intrakaviter / interstisyel BT) ] + e zamanl KT (sisplatin) Semptoma gre RT dnlebilir.

* Vajinann skuamz hcreli kanseri anlalmaldr. ** Dier tedavi seenekleri; CO2 lazer, topikal 5FU ya da geni lokal eksizyondur. Dier seenek cerrahidir. Tmr kalnl <0,5 cm, bykl <2 cm ve dk dereceli ise tek bana BT cerrahiye alternatiftir. Tmr bu zelliklerden herhangi birini tamyorsa eksternal RT + BT, cerrahiye alternatiftir.

5. Vulva Kanseri*
Evre I-II IA IB-II III-IVA, kNo III-IVA, kN+ IVB Endikasyon Primer Postop Postop Postop RT Medikal / cerrahi inoperatif hastada RT dnlebilir. Yakn (<8 mm) / pozitif cerrahi snr; LVBI; invazyon derinlii >5 mm ve pLN+ durumunda RT Yakn (<8 mm) / pozitif cerrahi snr; LVBI; invazyon derinlii >5 mm ve pLN+ durumunda RT E zamanl KRT (sisplatin +5FU mitomisin C)

Preop/postop E zamanl KRT (sisplatin +5FU mitomisin C) Palyatif Semptoma gre palyatif RT dnlebilir.

* Vulvann skuamz hcreli kanseri anlalmaldr. Klinik / radyolojik olarak byk- fiske lenf nodlarnn varlnda preop KRTden sonra pelvik lenf nodu diseksiyonu iin deerlendirilebilir. *** FIGO evreleme sistemine gre hazrlanmtr.

141

VIII. Kemik ve Yumuak Doku Tmrleri

1. Kemik Tmrleri*
Tan Osteosarkom Osteosarkom Kondrosarkom MFH Dev hcreli tmr Kondrosarkom MFH Dev hcreli tmr Kordoma Kordoma Endikasyon Inoperabl/primer Postop Inoperabl/primer RT Cerrahi yaplamayan hastalkta RT + KT Yakn ya da pozitif cerrahi snr varlnda RT Cerrahi yaplamayan hastalkta RT + KT Yakn ya da pozitif cerrahi snr varlnda RT Cerrahi yaplamayan durumda RT dnlebilir. RT

Postop

Primer Postop

*Tedavide ilk seenek cerrahidir. Ekstremite koruyucu yaklamlar asndan hasta deerlendirilmelidir. M1b (izole akcier metastaz) durumunda cerrahi rezeksiyonun sakalma olumlu etkisi vardr. SRS ya da proton/ykl parack cihazlar ile tedavi nerilir.

2. Yumuak Doku Tmrleri

Evre Desmoid tmr Primer A. Ekstremite I II-III II-III B. Retroperitoneal/Abdominal Rezeke edilebilir Rezeke edilebilir Rezeke edilemez Preop Postop Primer/preop RT cerrahi Tm hastalarda RT RT KT Postop Postop Preop Postop Cerrahi ya da medikal inoperatif hastada RT Pozitif cerrahi snr varlnda RT Yakn (<1 cm) ya da pozitif cerrahi snr varlnda RT RT cerrahi Tm hastalarda RT Endikasyon RT

Fonksiyon ve organ koruyucu yaklam asndan uygun hastada dnlebilir.

142

IX. Meme Kanseri*

1. Duktal Karsinoma nsitu
Endikasyon Postop RT Meme koruyucu cerrahi (lumpektomi) sonras RT*

* Cerrahiye (total mastektomi) alternatiftir. Tmr boyutu <0,5 cm, tek, dk dereceli ve geni cerrahi eksizyon yaplm lezyonlar postop RT yaplmadan izlenebilir.

2. nvaziv Karsinoma
Evre N0 Meme koruyucu cerrahi (MKC) N+ Meme koruyucu cerrahi (MKC) N0 Modifiye radikal mastektomi (MRM) N+ Modifiye radikal mastektomi (MRM) Endikasyon Postop RT Tm hastalarda -tmr ap ne olursa olsungeride kalan meme dokusunun tamamna + tmr yatana RT Tm hastalarda -tmr ap ne olursa olsungeride kalan meme dokusunun tamamna + tmr yatana ve 4 pozitif lenf nodu tutulumu varlnda blgesel lenf nodlarna RT Primer tmr boyutu >5 cm; cerrahi snr yaknl ya da pozitiflii; pektoral faysa zerinde kalnt hastalk varlnda gs duvar RT* 4 pozitif lenf nodu tutulumu cerrahi snr yaknl ya da pozitiflii; pektoral fasyada kalnt hastalk varlnda gs duvar ve blgesel lenf nodlarna RT Tmrde ya da tmr infiltrasyonuna bal tm memede / blgesel lenfatiklerde kanama, ar palyasyonunda RT dnlebilir. Tm beyin (parankim ve leptomeningeal) ve kemik metastazlarnda; bas, ar, kanama vb semptoma neden olan metastatik kitlede palyatif RT dnlebilir.

Postop

Postop

Postop Palyatif (Primer tmr/meme) Palyatif (Metastatik hastalk)

* Yeterli aksiller diseksiyon iin gerekli lenf nodu saysnda farkl grler vardr. Bu nedenle aksilla diseksiyonunun yetersiz kabul edildii hastada tedaviye RT eklenebilir. * Meme kanserinin radyasyonla tedavisinde kesin olmayan ve halen tartmal konular mevcuttur. Tabloda kant deeri yksek verilere dayanan endikasyonlara yer verilmitir. Meme kanserinde primer tedavi cerrahidir. Cerrahi sonras snr pozitiflii olan tm hastalarda mmknse re-rezeksiyon nerilir. Negatif cerrahi snr konusundaki neriler >12 mm olmas ynndedir.

143

X. Santral Sinir Sistemi Tmrleri

1. Histopatolojik Yksek Dereceli Glioma*
Endikasyon Primer Postop Nks/palyatif RT Cerrahi ya da medikal inoperatif hastalarda RT [ Temozolomid] Total ya da subtotal cerrahi sonras RT [ Temozolomid] Cerrahi sonras RT almam hastada ya da CRT sonras RT

* Grad 3 malign glioma, grad IV malign glioma (glioblastoma), anaplastik astrositoma, anaplastik oligoastrositoma anlalmaldr. Doku rneklemesinin yaplm olmas nerilir. Ancak yaplmad durumlarda tmrn radyolojik olarak yksek dereceli gliomayla uyumlu olmas yeterli olabilir. Glioblastoma tans alan hastada RT ile e zamanl ve RT sonras adjuvan olarak temozolomid tedaviye eklenebilir. kinci seri RT iin hasta deerlendirilebilir.

2. Histopatolojik Dk Dereceli Glioma*

Endikasyon Primer Postop Nks RT Cerrahi ya da medikal inoperabl hastalkta tek bana RT Subtotal eksizyon sonras tek bana RT Cerrahi sonras takipte nks etmi hastalkta RT

* Dk dereceli astrositoma, dk dereceli oligodendroglioma, dk dereceli oligoastrositoma ya da mikst tip dk dereceli oligoastro- ve oligodendroglioma anlalmaldr. Cerrahi olarak total rezeksiyon ya da re-rezeksiyon yaplamyorsa postop RT nerilebilir. Tam karlm hastalkta ise postop RTnin sakalma katks yoktur. Ancak nks geciktirebildiine dair veri bulunmaktadr.

3. Ependimoma
Endikasyon Primer Postop Nks RT Cerrahi* ya da medikal inoperabl veya anaplastik karakterdeki hastalkta tek bana RT Subtotal eksizyon sonras veya anaplastik hastalkta total/subtotal rezeksiyon sonras RT SRS (Bkz. SRS endikasyonlar) Daha nce RT almam hastada primer ya da nks hastala cerrahi sonras RT SRS (Bkz. SRS endikasyonlar)

* RT sonras tmr regresyonu takip edilerek cerrahi adan tekrar deerlendirilebilir. Snrl byklkteki hastalkta RTnin bir paras olabilir.

144

4. Kraniyofarengioma
Endikasyon Primer Postop Nks RT Cerrahi ya da medikal inoperabl hastalkta tek bana RT Subtotal eksizyon sonras tek bana RT Daha nce RT almam hastada primer ya da nks hastala cerrahi sonras RT SRS*

* Snrl byklkteki hastalkta RTnin bir paras olabilir.

5. Koroid Pleksus Tmr

Endikasyon Primer Primer Postop* Postop* Nks Histoloji Papilloma Karsinoma Papilloma Karsinoma P/K RT Medikal inoperatif hastada tek bana RT Medikal inoperatif hastada tek bana RT Subtotal rezeksiyon sonras tmr lojuna RT Subtotal rezeksiyon sonras tmr lojuna RT Daha nce RT grmemi hastalkta primer ya da nks cerrahisi sonras

* Spinal tutulum ya da pozitif BOS varlnda medullaspinalis RT alanna eklenir.

6. Santral Sinir Sistemi Lenfomas*

Yerleim Beyin parenkimi Leptomeningeal Beyin parenkimi + okler Okler RT Yksek doz KTyi takiben tm beyin RT ntratekal KT ya da kraniospinal + tmr loju RT Tm beyin ve okler RT Okler RT

* Sakalma katks olmadndan cerrahi rezeksiyon nerilmez. Yksek doz steroid, tedavinin bir paras olduundan doku tansndan sonra balanmaldr. Tm beyin RT, yal hastalarda yksek doz KT sonras tam cevap varsa uygulanmayp nkse braklabilir.

7. Pineal Tmr
Histoloji Pineoblastoma* Pineositoma Germinoma NGGHT RT Geni emniyetli cerrahi sonras RT (kraniospinal + tmr loju) + KT Subtotal rezeksiyon sonras kalnt tmre postop RT RT (tmr loju kraniospinal RT) KT Cerrahi sonras tmr loju kraniospinal RT

* Medulloblastoma tedavisine benzerdir. Tmr loju tamamlayc RT SRS ile yaplabilir. Dk dereceli glioma tedavisine benzerdir. Non-germinomatz germ hcreli tmr

145

8. Hipofiz Bezi Tmrleri*

Histoloji Nonfonksiyonel tmr Byme hormonu salglayan tmr Prolaktin salglayan tmr ACTH salglayan tmr TSH salglayan tmr Histiyositosis X RT Primer ya da postop RT Cerrahi veya medikal inoperabl ya da cerrahi sonras nks eden hastalkta RT Tek bana RT noperabl hastalkta tek bana; cerrahi sonras nks durumunda Postop RT Primer RT

* Medikal ve cerrahi tedaviler RTden nce dnlmelidir. zellikle hipopititarizme neden olmu medikal inoperatif hastalkta; sella dna taan byk tmrlerde ve hipersekresyonun subtotal eksizyon sonras devam ettii durumlarda RT dnlebilir. Hasta istei, semptomatik durum ve tedavinin olas yan etkileri dnlerek gzleme, medikal ve cerrahi tedavilere alternatif olarak dnlebilir.

9. Meduloblastoma*
Risk Grubu Standart Yksek RT Cerrahi sonras RT (kraniospinal + tmr loju) + KT (vinkristin) Cerrahi sonras RT (kraniospinal + tmr loju) + KT (vinkristin)

* Evrelemede Chang sistemi kullanlr. Primer tedavi cerrahidir. Primer RT medikal inoperabl hastalkta endike olabilir. 3 ya zeri, <1,5cm3den az tmr dokusu braklan cerrahi eksizyon, M0 hastalk 3 ya alt ya da >1,5 cm3den fazla tmr dokusu braklan cerrahi eksizyon ya da M+ hastalk

10. Primer Medullaspinalis Tmrleri*

Endikasyon Postop Postop Postop Postop Nks Histoloji Dk dereceli glioma Yksek dereceli glioma Ependimoma Meningioma Tm histolojiler RT Subtotal eksizyon sonras RT Tm hastalarda RT Tm hastalarda RT Subtotal eksizyon sonras RT Cerrahinin yaplamad durumda RT dnlebilir.

* Primer tedavi cerrahidir. Primer RT medikal inoperabl hastalkta endike olabilir.

146

11. Meningioma
Endikasyon Primer Primer Nks Postop Histoloji Benign Benign Benign Malign RT Cerrahiye uygun hastalkta eksternal RT ya da SRS alternatiftir. Cerrahi olarak inoperabl hastalkta ERT ya da SRS yaplabilir. Cerrahiye uygun olmayan durumda RT iin deerlendirilebilir. Tm hastalarda tek bana RT

12. Stereotaktik Radyocerrahi (SRS) Endikasyonlar

Tan Akustik nrinom Primer beyin tmrleri RT SRS ile tedavi edilebilir. Cerrahi sonras kalnt hastalk / RT sonras kalnt ya da nks durumlarnda SRS asndan deerlendirilebilir. Performans iyi primer dier metastatik hastalklar kontrolde hastada; tercihen boyut olarak 4cm, sayca 5 lezyon varlnda SRS iin deerlendirme yaplabilir. Bkz. Meningioma SRS alternatif tedavidir. SRS uygun lezyonlarda alternatif tedavidir.

Beyin metastazlar

Meningioma Trigeminal nevralji Arteriovenz malformasyon

147

Ticari simler

Etken Madde ve Ticari simleri Etken Madde Actinomycin-D Adriamycin Doxorubicin HCI Amifostin Anastrozol ARA-C Piyasa Ad Preparat Flk Flk Flk Flk Film Tb Amp Amp Kap Flk Tb Flk Vial Tb Amp Tb Flk Flk Flk Flk Enj Tb Flk Flk Flk Flk Flk Flk Flk Tb Flk Flk Flk Tb Amp Flk Flk Kap Kap Amp Kap Amp Doz (mg) 0,5 10 20 500 1 40-100-1000 100 10 400 mg/16 ml 50-150 15 3,5 mg 2 6 150-500 50-150 150-450 450 50-150-450 150-450 2-5 10-50 10-25-50 10-25-50 10-25-50 10-50-100 10-25-50 10-50 50 500-1000 500 100-200 0.5-0.75 8 80-20 10-50 140 50 100 25-50-100 100 149

Cosmogen Adriablastina Caelyx Ethyol Arimidex Alexan Cytonal Atra Vesanoid Bevacizumab Altuzan Biclutamde Casodex Bleomycin Bleocin Bortezomib Velcade Busulfan Myleran Busulfex Capecitabine Xeloda Carboplatin Carboplatin-Teva Carboplatin Carboplatin-DBL Carboplatin-Ebeve Paraplatine Chlorambucil Leukeran Placis Cisplatin Platosin-S Cisplatinum Cisplatyl-RB Cisplatin-DBL Cisplatin-Ebeve Cisplatin-Teva Cyclophosphamide Endoxan Endoxan Alkyloxan Dacarbazine (DTIC) Deticene Dexamethasone Dekort Dekort Docetaxel Taxotere Epirubicin Farmorubicin Estramustine Estracyt Etoposide Vepesid Vepesid Lastet Lastet

Exemestan Fludarabine Flutamide 5-Fluorouracil Folinic Acid

Aromasin Fludara Eulexin Fluorouracil Fluorouracil-Ebeve Calcium-Folinate Antrex Rescuvolin Ca-Leucovorin-DBL Leucovorin Leucovorin-Teva Leucovorin-Teva Lentaron Muphoran Gemzar Neupogen Zoladex (Depo implant.) Leucomax Emetril Kytril Kytril Setron Setron Hexastat Hydrea Bondronat Bondronat Zavedos Holoxan Glivec Intron-A Roferon Bonefos Bonefos Bonefos Femara Caelyx Megace Farlutal Farlutal

Formestan Fotemustine Gemcitabine G-CSF Gosarelin GM-CSF Granisetron

Melamine Hydroxyurea Ibandronot Idarubucin Ifosfamide Imatinib Interferon

Tb Flk Tb Tb Flk Flk Flk Tb Flk Amp Flk Flk Tb Amp Flk Flk Flk Enj (hazr) Enj (hazr) Flk Amp Amp Lak Tb Amp Film Tb Kap Kap Flk Tb Flk Flk Kap Tb Flk Flk Amp Tb Kap Tb Flk Tb Tb Flk

Klodronat

Letrozol Liposomal Megesterol Asetat M-Progesterone Asetat

25 50 10 250 250 500-1000 50-100 15 15-50 15-50-100-300 50 50-100-200-300 15 250 200 200-1000 30-38 M.U. 3.6 10.8 150-300-400 g 3 mg/3 ml 3 mg/3 ml 1 3 mg/3 ml 1 100 500 6 50 5-10 500-1000-2000 100 100-400 10 M.U. 3-4.5 M.U. 6-9-18 M.U. 300 mg/5 ml 800 400 2,5 20 160 5-250 500

150

Melphalan 6-Mercaptopurine Mesna Methotrexate

Mitomycin-C Mitoxantrone N-Mustard Ondansetron

Oxaliplatin Palonasetron Paclitaxel Pemetrexete Prednisone Raltitrexate Rituximab Tamoxifen

Thalidomide Temozolamide Thioguanine Topotecan Toramifen Trastuzumab Tropisetron Urasil-Tegafur Vinblastine

Alkeran Purinethol Merkaptoprin Uromitexan Methotrexate Methotrexate-DBL Emthexate-S Emthexate-S Methotrexate-RB Methotrexate-RB Metomycin-C Novantron Mustargen Mustine Zofer Zofer Zofran Zofran Zofran Zydis Zoltem Zoltem Eloxatin Aloxi Taxol Anzatax Alimta Ultralan Tomudex Mabthera Tamoplex Nolvadex Nolvafen Tadex Tamodex Thalidomide Temodal Lanvis Hycamtin Fareston Herceptin Navoban Navoban Uft Velbe Vinblastin

Tb Tb Tb Amp Tb Amp Tb Flk Tb Flk Amp Flk Flk Flk Tb Amp Tb Amp Dil st Tb Tb Amp Flk Flk Flk Flk Flk Tb Amp Flk Tb Tb Tb Tb Tb Kap Tb Tb Amp Tb Flk Kap Amp Kap Flk Flk

20 50 50 400 2,5 5-50-500 2,5 5-50-500 2,5 5-50-500 2-10 20 10 10 4-8 4-8 4-8 4-8 4-8 4-8 4-8 50-100 250 mg/5 ml 30-100 30-150 500 5-20 2 100-500 10 10-20 10-20 10 10 50 5-20-100-250 40 4 60 150 5 2-5 100 10 10 151

Vincristine

Vinorelbine Zoledronat

Vincristine PCH Vincristine Oncovin Navelbine Zolenat Zometa

Flk Flk Flk Flk Flk Flk

1-2 1-2 1 10-20-30-50 4 mg/5 ml 4 mg/5 ml

Dierleri Gosarelin (Zoladex): 3.6 mg (1) 10.8 MG (1) Kullanma hazr enj. (Depo implantasyon) Cladribine (2-CDA): 10 mg Amp, 7 adet Miltefosin: Topikal, 10 mllik ie, 1 adet Ibritumomab Tiuksetan (Zevalin): 4 Flakondan oluan souk kit. Epoetin Alfa Eprex: 2.000, 4.000, 10.000 IU, 6 adet kullanma hazr enj. Neorecormon: 1.000, 2.000, 5.000 IU, 6 adet kullanma hazr enj.

152

Ekler

EK-1 WHO/ECOG PERFORMANS DURUM DEERLENDRMES 0 1 2 3 4 Tam aktif, hastalk ncesi performans durumu ile ayn Ar i yapacak gte deil, ancak gndelik ilerini, ofis ve ev ilerini yrtr dzeyde Gndelik ihtiyalarn yrtebilir dzeyde ancak ev veya ofis ilerini yrtemez. Uyank zamannn %50sinden fazlasn yatak dnda geiriyor. Gndelik ihtiyalarnn ancak snrl bir blmn yrtebiliyor. Uyank zamannn %50sinden fazlasn yatakta geiriyor. Yardmsz hi bir i yrtemiyor, tamamen yatak veya sandalyeye baml EK-2 KARNOFSKY PERFORMANS DURUM DEERLENDRMES %100 %90 %80 %70 %60 %50 %40 %30 %20 %10 %0 Normal, yaknma yok, hastalk belirtisi yok. Normal aktivite, hastalk ile ilgili ok minr bulgular mevcut. Eforla normal aktivite, hastala ait baz semptom ve bulgular mevcut Kendine bakabilir. Aktif olarak alamaz. Yardma gereksinimi var ancak gndelik ilerininin byk blmn tek bana yapabilir. Yardma ve sk olarak tbbi bakma gereksinimi var Devaml zel bakm ve tbbi destee ihtiyac var. Yakn bakm olmakszn yaayamaz, Hospitalizasyon ihtiyac var. ok hasta, hospitalizasyon kesin gerekli. Pre-exitus Exitus EK-3 ECOG ve KARNOFSKY PERFORMANS DURUM DEERLENDRME SKORLARININ EDEERLKLER Karnofsky (%) 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 ECOG 0 1 1 2 2 3 3 4 4 4 5

153

EK4 WHO HEMATOLOJK TOKSSTE DEERLENDRMES Evre-0 Hemoglobin (g/dL) Lkosit (x 109/L) Granlosit (x 109/L) Trombosit (x 109/L) Kanama 11.0 4.0 2.0 100 Yok Evre-1 9.5-10.9 3.0-3.9 1.5-1.9 75-99 Peteial Evre-2 8.0-9.4 2.0-2.9 1.0-1.4 50-74 Hafif kan kayb Evre-3 6.5-7.9 1.0-1.9 0.5-0.9 25-49 Evre-4 <6.5 < 1.0 <0.5 <25

Belirgin ok kan kayb belirgin kan kayb

EK-5 MUKOZT TOKSSTE DEERLENDRMES 0 1 2 3 4 Yok Arsz lser, eritem veya lezyon yok iken azda acma duygusu Arl eritem, dem veya oral lser var ancak hasta yemek yiyebiliyor. ntravenz hidrasyon gerektirecek arl eritem, dem veya lserasyon Parenteral veya enteral beslenme destei veya profilaktik intbasyon gerektiren ciddi lserasyon

EK-6 EMEZS TOKSSTE DEERLENDRMES 0 1 2 3 4 Yok Yemek yiyebiliyor ve 24 saat iinde tek bir kez kusma Oral alm belirgin azalm ancak yemek yiyebiliyor. Yirmidrt saat iinde 2-4 kusma Oral alm iyice dm ve 24 saat iinde 5-10 kez kusma Parenteral veya enteral beslenme destei veya youn bakm destei, hemodinamik kollaps mevcut. Kusma says >10/24 saat

154

EK-7 KARDAK TOKSSTE DEERLENDRMES 0 2 3 Tedavi gereksinimi olmayan anormal EKG deiiklikleri veya PA akcier grafisinde saptanan asemptomatik kardiyomegali Tedavi gerektiren ve tedaviye yantl <anormal EKG deiiklikleri veya dijital ve diretik tedaviye yantl konjestif kalp yetmezlii Tedaviye direnli ya da parsiyel yantl anormal EKG deiiklikleri veya tedaviye minor yantl ya da yantsz konjestif kalp yetmezlii veya voltajda >%50 azalma

Evre IV fatal toksisiteyi tanmlar.

EK-8 MESANE TOKSSTE DEERLENDRMES 1 Sistitin subjektif semptomlar olmadan, infeksiyona bal olmayan ve son kemoterapiden sonra 2. gnn sonunda halen sren makroskopik hematri nfeksiyonun neden olmad ve son kemoterapiden sonraki 7. gnde halen sren makroskopik hematri veya son kemoterapiyi takip eden 2. Gnn sonunda sistitin subjektif semptomlar ile birlikte olan ancak infeksiyona bal olmayan hematri Belirgin hematri ile seyreden ve sklerozan tedavi, nefrostomi gibi invaziv lokal giriimler gerektiren hemorajik sistit

Evre IV fatal toksisiteyi tanmlar.

EK-9 PULMONER TOKSSTE DEERLENDRMES 1 Radyografik akcier deiiklii olmakszn ortaya kan ve infeksiyon veya konjestif kalp yetmezliine bal olmayan dispne veya infeksiyon veya konjestif kalp yetmezliine bal olmayan ve asemptomatik seyreden akcier grafisi bulgular (izole akcier infiltrasyonu veya hafif intertisyel deiiklikler) Konjestif kalp yetmezliine veya infeksiyona bal olmayan ve radyolojik olarak yaygn lokalize infiltrasyonlar veya orta derecede intertisyel deiiklikler ile karakteriz dispne. PO2 deerinin balangca gre %10dan fazla azalmas (mekanik ventilasyon gerektirmeyen) veya konjestif kalp yetmezliine veya infeksiyona bal olmayan ve maske ile <%50 oksijen gereksinimi Mekanik ventilasyon gerektiren veya maske ile >50% oksijen gereksinimi

Evre IV fatal toksisiteyi tanmlar.

155

EK-10 RENAL TOKSSTE DEERLENDRMES 1 2 3 Tedavi ncesi saptanan deerin iki katndan daha az olan kreatinin art Dializ gerektirmeyen ancak tedavi ncesi deerin iki katndan fazla kreatinin art Hemoliz gereksiniminin ortaya kmas

Evre IV fatal toksisiteyi tanmlar.

EK-11 HEPATK TOKSSTE DEERLENDRMES 1 Hafif hepatik disfonksiyon, bilribin 2.0 - 6.0 mg/mL ve kardiyak kkenli olmayan ve tedavi ncesine gre 2.5-5 % oranlar arasnda kilo art ve tedavi ncesine gre 5 katn altnda SGOT art Orta derecede hepatik disfonksiyon, bilribin 6.0 - 20.0 mg/mL ve tedavi ncesine gre 5 katn stnde SGOT art. Klinik olarak asit veya kardiyak kkenli olmayan ve tedavi ncesine gre >5 % orannda kilo art Belirgin hepatik disfonksiyon, bilribin >2.0 mg/mL, hepatik encefalopati veya respiratuvar fonksiyonlar etkileyen asit

Evre IV fatal toksisiteyi tanmlar.

EK-12 SANTRAL SNR SSTEM TOKSSTE DEERLENDRMES 1 2 3 Somnolans. Hastalar kolayca uyandrlabilir ve uyandrma sonras oryantasyonlar tamdr. Somnolans, uyandrmay takiben konfzyon veya bilin kaybna neden olmayan ve yeni saptanan objektif santral sinir sistemi bulgusu, Dier medikasyonlar, santral sinir sistemi infeksiyonu veya kanama ile aklanamayan parezi veya koma EK-13 GASTRONTESTNAL TOKSSTE DEERLENDRMES 1 2 500 mLden daha fazla ancak gnlk miktar 2.000 mLyi gemeyen ve infeksiyona bal olmayan sulu dklama Gnlk 2.000 mLden daha fazla olan ve infeksiyon bal olmayan sulu dklama, infeksiyona bal olmayan makroskopik hemorajik dk veya infeksiyona bal olmayan sub-ileus Nazogastrik veya cerrahi gerektiren ve infeksiyona bal olmayan ileus veya transfzyon gerektiren ve kardiyovaskler stabiliteyi bozan hemorajik enterokolit

Evre IV fatal toksisiteyi tanmlar.

Evre IV fatal toksisiteyi tanmlar.

156

EK-14 SANTRAL VENZ KATETER LE UYGULANMASI UYGUN OLAN LALAR Antitimosit globulin Amfoterisin-B Asiklovir Foskarnet Total parenteral nutrisyon (10%den fazla dekstroz solsyonu) Potasyum klorid (yksek konsantrasyonlarda) Gansiklovir EK-15 NTERTSYEL PNMON YAPAN ANTNEOPLASTK AJANLAR Aktinomisin BCNU Bleomisin (sk) Busulfan Klorambusil Silkofosfamid (sk) Radyasyon (sk) Melfalan Metotreksat Mitomisin Prokarbazin Vinkristin

EK-16 BALICA EMETOJENK ETKL ANTNEOPLASTK AJANLAR Siklofosfamid* fosfamid Sitozin Arabinozid* Sisplatin* Dakarbazin Melfalan (IV) Daunorubisin* Doksorubisin* Prokarbazin Karmustin Karboplatin L-Asparaginaz Metotreksat* Mitozantron Etoposid Bleomisin Hidroksire Melfalan (po) 6-Merkaptoprin Vinblastin Busulfan Vinkristin Klorambusil

Yksek Potansiyel

Orta Potansiyel

Dk Potansiyel

* Sisplatin, Siklofosfamid, Sitozin Arabinozid, Daunorubisin, Doksorubisin ve Metotreksatn emetojenik etkileri belirgin olaral doz bamldr.

157

EK-17 EKSTRAVAZASYONU CDD SORUN OLAN LALAR Daunorubisin Doksorubisin Mitomisin-C Vinkristin Vinblastin Dakarbazin Lokal reaksiyon Ciddi lokal reaksiyon ve yumuak doku kayb Lokal reaksiyon ok arldr Ciddi lserasyon ve yumuak doku kayb

EK-18 RENAL YETMEZLKTE DOZ AYARLANMASI GEREKL BALICA ANTNEOPLASTK AJANLAR Sisplatin Siklofosfamid Metotreksat Nitrozreler Bleomisin

EK-19 NEFROTOKSSTES BELRGN OLAN ANTNEOPLASTK LALAR Siklosporin-A Metotreksat Amfoterisin-B Aminoglikozid antibiyotikler Vankomisin Asiklovir Gansiklovir Foskarnet

EK-20 ANTNEOPLASTK LALARIN NTROPENK POTANSYELLER Belirgin Siklofosfamid Doksorubisin Mitozantron Vinblastin Nitrozreler Sitozin-Arabinozid1
1 2Metotreksatn

Orta Sisplatin Prokarbazin Metotreksat2 Dakarbazin

Hafif Vinkristin Metotreksat2 Sitozin-Arabinozid1

Etkisiz L-Asparaginaz Bleomisin

Sitozin-Arabinozid devaml infzyon ile uygulandnda ntropenik etkisi belirgin iken bolus uygulama daha az ntropeniktir. folinik asit ile uygulanm ntropenik etkisini azaltr.

158

EK-21 KEMOTERAPTK LALARIN IV SOLSYONLARDAK DAILIMI VE STABLTES

la ARA-C Asparaginaz Azatioprin Solsyon Bkz Sitozin arabinozid %5 Dekstroz %0.9 Sodyum klorr %5 Dekstroz %0.9 Sodyum klorr %5 Dekstroz Bleomisin %0.9 Sodyum klorr 200IU/ml 200IU/ml 2 mg/ml 0.015 nite/ml 0.3 nite /ml 0.015 nite/ml 0.045 nite/ml 3 nite/ml %5 Dekstroz Dakarbazin Daunorubisin Doksorubisin %0.9 Sodyum klorr %5 Dekstroz %0.9 Sodyum klorr %5 Dekstroz %0.9 Sodyum klorr Etoposid %5 Dekstroz 0.2-1.7 mg/ml 0.2 mg/ml 0.02 mg/ml 0.02 mg/ml 0.01-0.18 mg/ml 0.01-0.02 mg/ml 0.2 mg/ml 0.4 mg/ml 2-15 g/ml 0.1-1 mg/ml 0.1-1 mg/ml 2-8Cde 8 saat stabil 25Cde 8 saat stabil 25Cde 8 gn stabil 25Cde 16 gn stabil 25Cde 24 st stabil 25Cde 24 saat ve 4Cde 48 saat stabil 25Cde 24 saat stabil ve 4Cde 14 gn stabil 25Cde 3 gn stabil 25Cde 24 saat stabil ve 4Cde 24 saat stabil1 25Cde 8 saat veya 4Cde 24 saat stabil1 21C de 100 saat stabi1 21C de 80 saat stabil 25C de 40 saat stabil2 25C de 24 saat stabil2 25C de 96 saat stabil 25C de 96 saat stabil 21C de 96 saat stabil 2-8C de 24 saat stabil, dondurulmamaldr. 25C de 8 saat ve 4Cde 48 saat stabil1 25C de 8 saat ve 4Cde 48 saat stabil1 L-Asparaginaz Leucovorin Metotreksat Siklofosfamid Sisplatin Sitozin Arabi-nozid Vinblastin
1 2

Konsantrasyon

Stabilite

0.4 mg stnde kme olabilir. G-CSF Karmustin %5 Dekstroz %5 Dekstroz %0.9 Sodyum klorr

Bkz Asparaginaz %5 Dekstroz %5 Dekstroz %5 Dekstroz %0.9 Sodyum klorr %5 Dekstroz %0.9 Sodyum klorr %5 Dekstroz %0.9 Sodyum klorr %5 Dekstroz 0.91 mg/ml 0.96 mg/ml 6.7 mg/ml 4 mg/ml 0.1 mg/ml 0.05-0.5 mg/ml 0.5-1.87 mg/ml 0.5 mg/ml 0.17 mg/dL Oda scaklnda 24 saat stabil 25Cde 24 saat stabil 25Cde 24 saat stabil Oda scaklnda 24 saat stabil 25Cde %10dan fazlas bozulur2 25Cde 24 saat stabil2 25Cde 192 saat stabil 25Cde 192 saat stabil 25Cde 24 saat stabil1

Iktan korunmaldr. Alminyum ine kullanlmamaldr.

159