BPLP/Pin.2/PRO-O6b Lam.

MAJLIS BANDARAYA SHAH ALAM

Wisma MBSA, Persiaran Perbandaran,
Jabatan Pelesenan & Penguatkuasaan, Tingkat 13 (Lif A)
40000 Shah Alam, Selangor Darul Ehsan.
TEL: 603-55222788 / 745 FAKS: 603-55139470
E-MEL: mbsa@mbsa.gov.my LAMAN WEB: www.mbsa.gov.my

PERMOHONAN LESEN PENJAJA

PASAR MALAM/PASAR PAGI
(UNDANG-UNDANG KECIL PENJAJA MAJLIS BANDARAYA SHAH ALAM,1982)
1. Nama

2. No. Kad Pengenalan

3. Tarikh Lahir

: ...

4. Taraf Perkahwinan

5.Pekerjaan

6.Alamat Majikan

Warna:

Jantina:

Bujang/Kahwin/Janda/Duda*

Keturunan:

Pendapatan: .

:
7. Nama Isteri/Suami:

No. K/P:

..

8. Alamat Tempat Tinggal

Tel:

Tempat Dipohon: Tandakan ( X )

Jenis Jualan

Pasar Malam

Seksyen

Pasar Pagi

Seksyen

Lesen Penjaja sekarang di Shah Alam (termasuk yang dimiliki oleh suami/isteri)
Jenis Lesen

Jenis Jualan

1. ......................

Seksyen

2. .

Seksyen

3. .

Seksyen

Tarikh: ..

..
Tandatangan Pemohon

(sertakan salinan Kad Pengenalan dan Bil Air/Api/Cukai Pintu)

(UNTUK KEGUNAAN PEJABAT)

1. Satu salinan Kad Pengenalan
2. Gambar ukuran Kad Pengenalan
3. Satu Salinan Air/Api/Cukai Pintu
Tarikh Permohonan Diterima:

..
b.p. Datuk Bandar
Majlis Bandaraya Shah Alam