Professional Documents
Culture Documents
AKS Klinicka Slika I Dijagnoza
AKS Klinicka Slika I Dijagnoza
AKS definicija
Akutni koronarni sindrom podrazumjeva spektar stanja koji ukljuuje nestabilnu anginu (NA), infarkt miokarda bez ST elevacije (NSTEMI), i infarkt miokarda s ST elevacijom (STEMI) na EKG. Najei patofizioloki proces koji prethodi AKS je ruptura ili erozija nestabilnog aterosklerotinog plaka s posljedinim stvaranjem trombocitno-fibrinskog tromba. Kliniku sliku odreuju: stupanj s kojim ovaj tromb smanjuje koronarni protok, oksigenacija miokarda i prisutnost ili odsutnost kolaterala.
25,6%
13,6%
Bolesnici s NSTEMI s povienim troponinom i CK-MB imaju loiju dugotrajnu prognozu nego oni s NA. Bolesnici s mikroinfarktom, malim miokardnim oteenjem i povienim troponinom su visoko rizina grupa. Direktna povezanost izmeu troponina u serumu i rizika.
Atheroskleroza
Anatomska i patoloka osnova koronarne bolesti je ateroskleroza. Ateroskleroza je relativno benigna kronina bolest, dok se ne transformira u ozbiljnu akutnu bolest zbog koronarne tromboze, koja se manifestira kao akutni koronarni sindrom (AKS). Ovaj termin pokriva nestabilnu anginu, Ne Q i Q infarkt miokarda.
Thrombus
Lipid core
Thin fibrous cap Inflammatory cell infiltrates: proteolytic activity Lipid-rich plaque
Stable Plaque
Lumen
Lipid Core
Fibrous Cap
Thick fibrous cap Smooth muscle cells: more extracellular matrix Lipid-poor plaque
Occlusive thrombus
Q-wave MI Sudden death
Factors limiting thrombosis: Factors favoring thrombosis: Minor plaque disruption High flow Low thrombotic tendency
Ruptura plaka
Ruptura plaka ovisi o morfologiji plaka vie nego o veliini plaka ili ozbiljnosti stenoze. Fibroza s proliferacijom glatkih miinih stanica i sintezom kolagena stabilizira plak i titi ga od rupture. Upala i meka lipidna jezgra stvaraju predispoziciju za plak rupturu. Ruptura nastaje na rubu fibrozne kapsule gdje je kapsula najslabija.
Plak ruptura je rezultat dinamike interakcije izmeu unutarnje vulnerabilnosti plaka i mehanikih snaga nametnutih plaku.
Porast simpatike aktivnosti s porastom krvnog tlaka, frekvencije srca, i protokom krvi moe biti otponac rupture plaka. Ovo bi moglo tumaiti zato je AKS ei prve sate poslije buenja, tijekom fizikog napora i srdbe.
Hemodinamski faktori (hipertenzija, tahikardija, teki fiziki napor). Povean vaskularni tonus na mjestu vulnerabilnog plaka. Faktori unutar plaka Srdba aktivira simpatiki nervni sustav vodei sinus tahikardiji, hipertenziji, smanjenoj miokardnoj perfuziji i visokom stupnju kardijalne elektrine nestabilnosti. Mentalni stres (estoka svaa, napad na Izrael 1991 20 IM, u mirno vrijeme 8 osoba s IM)
Otponci AKS
Povijesni vidik
Angina pektoris literarno prevedena kao davljenje, guenje u prsnom kou. Heberden 1768. u predavanju kraljevskom koledu opisuje klasine simptome angine pektoris kao spektar smetnja od stabilne angine u naporu do angine u miru do akutnog infarkta miokarda: bolni najneugodniji osjeaj u prsnom kou koji e oduzeti ivot ako se pojaa. Eliaser 1937 opisuje intermedijalni sindrom izmeu angine i infarkta miokarda. Fowler 1971 upotrebljava termin nestabilna angina Fuster 1985 termin AKS
Obilljeje AKS
Ishemika bol u prsnom kou stupnjevita u poetku i dosee svoj vrhunac za nekoliko minuta. U STEMI bol je stalna i traje due od 30 minuta. U nestabilnoj angini bol esto raste i slabi, traje nekoliko minuta do 30 minuta. Ishemika bol nije povrna bol, provocira ju napor umiruje odmor. Ishemika bol je visceralna. Bolesnici je opisuju kao pritisak, peenje, stezanje, izjedanje, teinu, ubod noem, otrim predmetom ili slino nou. Palpacijom torakalnog zida ne provocira se bol. U STEMI bol je tipino ozbiljna.
Bol u AKS
Bol je najee lokalizirana centralno/ lijevo u prsnom kou, iri se u lijevo rame i ruku, vrat, vilicu. Manje esto bol je epigastrina i vodi bolesnika ili lijenika ka poremeajuprobave. Bol se rijetko iri na desnu stranu prsnog koa ili interskapularno. Ozbiljna bol koja se iri kroz prsni ko u lea sugerira aortalnu disekciju. Bol koju bolesnik oznauje prstom rijetko je isemika. Ishemika bol zauzima obino vee podruje.
esto normalan. Abnormalnosti su su ee u STEMI/NSTEMI negu u nestabilnoj angini. Palpatorno abnormalna sistolika pulzacija lijevo od sternuma reflektira diskinetiki segment LV, presistoliki impuls odgovara S4. Oslabljen prvi ton reflektira disfunkciju LV ili AV blok I stupnj , S4 izmeu sternuma i apeksa reflektira redukciju komplijanse LV, S3 usporenje faze brzog punjenja reflektira disfunkciju LV. Apikalni holosistoliki um je rezultat mitralne regurgitacije, koja je uzrokovana ishemikom disfunkcijom i displasijom mitralnog valvularnog aparata. um moe biti tranzitoran. Sistoliki um ventrikularnog septalnog defekta. Znakovi i simptomi kongestivnog zatajenja srca.
Elektrokardiogram
Standardni 12-odvodni EKG je najbolji test za identifikaciju bolesnika s akutnim infarktom miokarda. Dodatni odvodi V4R-V6R u okolnostima inferiornog infarkta da se procjeni oteenje desnog ventrikula. V7-V9 posteriorni odvodi Kontinuirani 12- odvodni EKG monitor sa snimanje svakih 20 sekunda. Blok lijeve grane, ST segment depresija 1 mm V1 do V3, ST esgment elevacija > od 5 mm i diskordantna s QRS kompleksom sugerira IM
MIOGLOBIN
Mioglobin ima niu molekularnu teinu i oslobaa se bre od CK-MB i troponina tijekom akutnog infarkta miokarda.Unutar 2 sata od poetka simptoma dosegne dvostruku vrijednost, a vrh unutar 4 sata od poetka simptoma. Pokazuje visoku senzitivnost i specifinost unutar 3 sata od poetka simptoma akutnog infarkta..
Ehokardiografija
Ehokardiografija procjenjuje pokretanje zida. Senzitivnost za otkrivanje akutnog infarkta miokarda je 93%, a specifinost samo 53%. Ne moe se razlikovati stari od novog infarkta, pa je ehokardiografija korisnija u bolesnika bez anamneze preboljelog infarkta miokarda.
Koronarografija
Kontrastni
prikaz koronarnih krvnih ila kasnih 50. i ranih 60 postao je zlatni standard u bolesnika za istraivanje korelacije izmeu koronarne anatomije, klinike slike, prirodnog tijeka koronarne bolesti i izbora za revaskularizaciju. Poboljanjem kvalitete slike i kvantitativnom angiografijom otvorena je 1960. era bypass kirurgija i 1970. perkutane koronarne intervencije. Nedavno je koronarografija uporabljena u akutnoj fazi AKS.
Odgovorna lezija
Odgovorna lezija spremno se identificira u bolesnika s jednoilnom bolesti. U bolesnika s multiilnom bolesti odgovorna lezija se identificira komparirajui koronarnu anatomiju s mjestom ishemije na 12-odvodnom EKG ili poremeajem pokretanja zida ventrikula. U odsutnosti izneenih promjena odgovorna lezija je najozbiljnija lezija anatomske vanosti. Simptomacki IM nastaje ee u manje ozbiljnoj stenozi. Ne-Q akutni infarkt prosjeno ima ozbiljnije lezije od Q-infarkta.
Ogranienje koronarografije
Luminografija daje informaciju o postavi plaka, ali ne o aterosklerozi koja je bolest zida arterije. Angiografija podcjenjuje rani aterom, pravu veliinu plaka i njegov lipidni sadraj zbog kompenzatornog poveanja na kojeg se adaptira mlada ateromatozna lezija. Moe se podcjeniti prava dimenzija krvne ile jer je ateroskleroza difuzni proces, naroito u dijabetiara i starijih osoba.Vizualna analiza ak s iskusnim oima ostaje visoko subjektivna.