MIGRENA MIGRAENA, HEMICRANIA EPIDEMIOLOGIA:

neurokinina peptyd pochodny genu kalcytoninowego neuropeptyd Y

ok. 10% populacji z czego 50% siga po pomoc napadowa dysfunkcja orodkw autonomicznych lekarsk (1:8 ludzi1) (podwzrze, miejsce sinawe), 2-4x czciej kobiety (przed okresem pokwitania proporcje lub orodkw kontrolujcych wraenia blowe w pniu s podobne) mzgu wikszo chorych pierwszego napadu doznaje midzy 20 a 35 r. (90% przed 40 r.) nowsze badania sugeruj, e czynniki tj. subst. P, 10 15% napady migreny z aur, a 25% oba typy kalcytonina, NO, uczestnicz napadw w procesie zapalnym opony twardej, ktry wspistnieje ze zmianami naczyniowymi, u kobiet napady czciej w okresie miesiczkowania i lub je wywouje4 jajeczkowania (4najcz. tu przed krwawieniem,w czasie krwawienia, lub po nim) OBRAZ KLINICZNY: ETIOLOGIA: nieznana PATOGENEZA: podoe genetyczne : wystpowanie rodzinne (ponad 70% wywiadw) dziedziczenie po matce migrena jest to schorzenie wystpujce rodzinnie, charakteryzujce si nawracajcymi napadami blu gowy, zmiennego pod wzgldem nasilenia, czstoci i czasu trwania choroba ma charakter przewleky, napadowy napady powtarzaj si od kilku w cigu roku do 2 w cigu tygodnia (zwykle 3 4x w miesicu) - napady sabn z wiekiem - objawy napadu ujmowane s w 4 fazy zwykle o nieostrych granicach czasowych zachodzcych na siebie faza prodromalna (zwiastunowa) : ok. 1 3 dni przed atakiem blu gowy zaburzenia percepcji zmiany nastroju przygnbienie rozdranienie euforia zaburzenia aknienia (nadmierny gd, lub jadowstrt) zaburzenia aktywnoci (od nadmiernej do spowolnienia) napady ziewania trudnoci w wypowiadaniu si zaburzenia oddawania moczu4 -

hipoteza Wolffa : w czasie aury wystpuje skurcz naczy i niedokrwienie pewnych obszarw mzgu (g. odgazienia a. carotis interna3) - w fazie blowej wystpuje nadmierne rozszerzenie naczy i uwolnienie w nich substancji blotwrczych (zwiotczenie naczy) - w okresie ponapadowym obrzmienie ciany ttnic i tkanek otaczajcych3 -

hipoteza biochemiczna : stenia serotoniny powoduje zwiotczenie naczy (rec. 5-HT1D) aura : hipoteza szerzcej si depresji : rozprzestrzenianie si hamowania aktywnoci neuronw korowych (aura) zaburzenia naczyniowe s wtrne

niekontrolowane antydromowe uwalnianie niektrych mediatorw z okoonaczyniowych zakocze n.V : rozwija si odwracalny, jaowy proces zapalny mediatory : substancja P

wyprzedza bl gowy o nie wicej ni 60 minut trwa 5 10 minut jest zawsze odwracalna ok. 75% chorych nie ma aury zaburzenia widzenia : wywoane skurczem tt. siatkwki, lub t. mzgu tylnej proste fotopsje (byski) teichopsje (migoczca zygzakowata linia) makropsje, mikropsje linia elipsoidalna migocco rozszerzajca si wok ubytku

w polu widzenia (mroczek migoczcy) migrena bez aury : rzadziej ubytki w polu widzenia - migrena zwyka (hemicrania simplex) (mroczek, niedowidzenie poowicze, - 75% przypadkw lub kwadrantowe) - chory nie ma aury bardzo rzadko cakowite olepnicie - pozostae cechy jak w migrenie z aur - objawy czuciowe : - czsto lekki przebieg rzadziej parestezje rki i ust stan migrenowy (status migraenosus) : uczucie zdrtwienia koczyny osabienie siy miniowej - bl przedua si > 72 godzin afazja - zazwyczaj utrzymuje si kilka dni - wystpuje rzadko faza blu gowy : migrena okoporana (migraena s. hemicrania bl gowy stopniowo narasta ophtalmoplegica) : ma charakter ttnicy, silny moe by poowiczy, lub obejmuje ca gow - wystpuje rzadko 3najpierw umiejscawia si w okolicy oczodou, - przebiega z czciowym, lub cakowitym lub okolicy czoowo skroniowej poraeniem nn. III, IV, V1, VI i nasilajc si ogarnia ca poow gowy, lub ca gow - biegn one w ssiedztwie a. carotis interna, a n. - bl nasila si pod wpywem aktywnoci III w pocztkowym odcinku fizycznej, chorzy zwykle kad si w pobliu a. cerebri posterior do ka w odosobnionym zaciemnionym pokoju - obrzk cian ttnic powoduje ucisk i poraenie - czasem bl moe cakowicie ustpi po ww. nerww wymiotach - najczciej poraenie n. III - napady blw trwaj od 4 do 72 godzin (jeli > to stan migrenowy) migena skojarzona3 (migraena accompagnee) : - objawy towarzyszce : nudnoci i wymioty - bardzo rzadka wiatowstrt - przebiega z ogniskowymi objawami ze znoszenie haasu ubytkowymi nadwraliwo na zapachy - w okresie skurczu naczy mog wystpi przygnebienie i rozdranienie (zwykle po stronie ciaa szum w uszach, zawroty gowy4 przeciwlegej do blu) : - rzadziej wystpuj3 : przejciowe poowicze zaburzenia ble brzucha czucia parcie na stolec, biegunka niedowady silne bicie serca, HR afazja nadmierne pocenie si drgawki ogniskowe sucho w ustach i nadmierne zawroty gowy, zaburzenia rwnowagi pragnienie oddawanie skpych iloci moczu migrena powikana4 : amplituda ttnienia ttnic zwaszcza - o migrenie powikanej mwimy gdy napadowi skroniowej migreny towarzysz objawy ogniskowe, ktre mog si utrzymywa po ustpieniu blu stan ponapadowy : - zaliczamy tu : migren okoporan - przez 24 72 godzin po ustpieniu fazy blowej migren hemiplegiczn - zmczenie, osabienie, czsto chory zapada w migren podstawn (pochodzi z t. sen podstawnej) - bolesno mini - czasem poliuria zesp mieszanych blw gowy4 (migrena - 3tpy bl w okolicy skroniowej i potylicznej, transformowana) : wyrane zgrubienie t. skroniowej - u wielu pacjentw migrena wspistnieje z blem gowy typu napiciowego POSTACIE KLINICZNE : - pacjenci z reguy potrafi odrni silny bl gowy o cechach migreny migrena z aur : od przewlekego codziennego blu, ktry jest mniej nasilony klasyczna migrena wzrokowa (hemicrania ophtalmica) ma przebieg wyej opisany

ROZPOZNANIE:

 cechy uatwiajce rozpoznanie :

w cizkich napadach i.m. , i.v. , lub s.c. 1 mg. W razie nieskutecznoci pierwszej dawki mona po 0,5 1 h poda 1 mg. (max. 3 - okresowe wystpowanie blw gowy mg./dz.) - pojawienie si zaburze wegetatywnych i wzrokowych w przebiegu napadu nie stosowa w ciy i nadcinieniu - ustpowanie cakowicie dolegliwoci po u pacjentw z czynnikami ryzyka napadzie ChNS pierwsz dawk poda w - pocztek choroby w modym wieku gabinecie lekarskim najlepiej pod - obecno migreny u czonkw rodziny kontrol EKG np. Dihydroergotaminum tartaricum in tabl. a 1 mg. ostronie rozpoznawa migren gdy ble gowy pojawiaj np. Dihydroergotaminum si po 40 r. methanosulfonicum in gtt. (10 gtt. = 1 mg.) np. Hydacorn in tabl. RNICOWANIE: naczyniaki, ttniaki i nowotwory mzgu : wiek g. >40 r. bl zawsze po tej samej stronie gowy czste ubytkowe objawy neurologiczne utrzymujce si brak obcienia rodzinnego leki p/wymiotne : w razie nudnoci i wymiotw metoklopramid : p.o. 5 10 mg. 3x dziennie p.r. 20 40 mg./24 h i.m, i.v. 10 mg. (w razie potrzeby mona powtrzy) np. Metoclopramid in supp. a 10 i 20 mg. np. Metoclopramidum in tabl a 10 mg. , in amp. a 10mg./2ml - tietylpernazyna : p.o., lub p.r., rzadziej gboko i.m. 6,5 10 mg. 1 3x/dz. np. Torecan in tabl, in amp, in supp. a 6,5 mg. - dimenhydrynat : p.o., lub i.m. 50 mg co 4 h (max. 300 mg./dz.) np. Aviomarin in tabl. a 50 mg. in amp. a 50 mg./1ml pochodne fenotiazyny4 : -

LECZENIE: PRZERYWANIE NAPADU : niesteroidowe leki przeciwzapalne : ibuprofen Dolores) alkaloidy sporyszu : w lekkich napadach np. paracetamol, kwas acetylosalicylowy, naproksen, metamizol, indometacyna poczenie kwasu acetylosalicylowego, paracetamolu i kofeiny (Coffepar,

- chloropromazyna i prochloropromazyna w napadach redniocikich i cikich - maj dziaanie uspokajajce i znoszce nie w chorobach naczy mzgowych i nudnoci obwodowych, chorobach ukadu krenia, - dziaanie dopaminergiczne i adrenergiczne nerek i wtroby, nadcinieniem znacznego stopnia moe zapocztkowa inne - ergotamina : mechanizmy przerywajce napad blowy p.o, lub p.r. 2mg. , w razie koniecznoci dawk mona powtrzy agonici receptora serotoninowego (5-HT1) : po 60 90 min. dzieci do 6 r. p dawki - najskuteczniejsze w cikich stanach i.m. , lub s.c. 0,25 0,5 mg. - receptory te znajduj si w neuronach OUN i n.V (hamowanie zapalenia nie stosowa u kobiet w ciy i w neurogennego) czasie porodu - nie stosowa cznie z ergotamin np. Ergotaminum tartaricum in drag. a - sumatriptan : 1 mg. s.c. 6 mg. w razie koniecznoci dawk np. Coffecorn forte in drag. Ds. mona powtrzy po 1 h (max. 12 dorosym 2 dra. co 0,5 1 h mg./dz.) a do ustpienia napadu. W nastpnych napadach od razu p.o. 100 mg. w cigu doby mona 2/3 dawki poda 3x 100 mg. skutecznej (max. 6dra./dob) - dihydroergotamina : donosowo aerozol 20 mg. doroli p.o. 2 3 mg. I powarza co naley zachowa con. 5 dniow 0.5 h do ustpienia blu (max. 10 przerw pomiedzy kursami podawania mg./dz.) leku

 nie podaje si w migrenie podstawnej i hemiplegicznej, ChNS, dusznicy Prinzmetala

5 10 mg./dz.

nie podawa cznie z pochodnymi leki alfa adrenolityczne4 : sporyszu i inh. MAO - klonidyna jest skuteczna u pacjentw z migren np. Imigran in tabl. a 50 i 100 mg. zwizan z przyjmowaniem in amp. a 6 mg./0.5 ml. pokarmw in aerosol a 20 mg. (op. zawiera 2 dawki) - zolmitriptan : - naratriptan : antagonici rec. histaminowych i serotoninowych : duszy okres ptrwania mona podawa z inh. MAO - cyproheptadyna : - rizatriptan : jest lekiem z wyboru w migrenie dostpny jest w postaci tabletek rozpuszczajcych si w dziecicej ustach u dorosych skuteczno niewielka powoduje senno i mc. lidokaina : 2x dz. 2mg, a > 8 r. 2x dz. 4 mg. - podawana donosowo np. Protadina in tabl. a 4 mg. (No 20) - czsto nawroty, ale u wybranych pacjentw np. Peritol in tabl. a 4 mg (No 20) leczenie bardzo skuteczne in sir. a 2 mg./5 ml. inne metody : uciskanie ttnicy skroniowej, lub szyjnej wsplnej po stronie blu - 4u wielu kobiet po I trymestrze ciy napady migreny stay si mniej dokuczliwe, lub cakowicie ustpiy - zimne okady w poczeniu z delikatnym uciskiem na bolce miejsce LECZENIE PROFILAKTYCZNE : stosuje si gdy wystpuj wicej ni 2 nie poddajce si leczeniu napady w miesicu, lub jakiekolwiek 4 napady blu migrenowego w miesicu - leczenie trwa ok. roku i jeli jest skuteczne przerywa si je na pewien czas alkaloidy sporyszu : dihydroergotamina : 5 10 mg./dz. leki p/serotoninowe : pizotifen : p.o. przez pierwsze 3 dni 0,5 mg./24 h 1x wieczorem nastpnie 0,5 mg. rano i wieczorem od 7 dnia 1,5 mg./24 h (rano, poudnie i wieczorem) np. Polmigran in tabl. a 0,5 mg - metysergid : due ryzyko powanych objaww nieporzdanych (zwknienie puc, naczy wiecowych i przestrzeni pozaotrzewnowej) p.o. pocztkowo 1 2 mg. po wieczornym posiku po kolku dniach nastpne 2 mg. po niadaniu w razie potrzeby 3x dz. po 2 mg. np. Deseril in tabl. a 1 mg leki p/depresyjne : s lekami z wyboru w przypadku migreny wspistniejcej z blami napiciowymi - amitryptylina : p.o. doranie 25 75 mg./dz. istopniowo do 150 200 mg./dz. w 2 3 dawkach dawka podtrzymujca 50 75 mg./dz. (moe by 1x na noc) np. Amitriptylinum in tabl. a 10 mg i 25 mg - mianseryna : p.o. 30 40 mg./dz. i stopniowo do 60 mg./dz. (mona 1x na noc) osoby w podeszym wieku dawki np. Mianserin in tabl. a 10 mg.
4

beta blokery : propranolol : 80 100 mg./dz. - timolol - nadolol - metoprolol ma wewntrzn aktywno sympatykpmimetyczn, przez co jest mniej skuteczny, ale moe by stosowany w chor. uk. oddechowego blokery kanaw wapniowych : dziaaj na obkurczone naczynia mzgowe nimodypina werapamil flunaryzyna : -

leki p/drgawkowe : kwas walproinowy :

PROFILAKTYKA: p.o. w 2 3 dawkach najlepiej podczas posikw 20 30 mg./kg/dz. leczenie profilaktyczne np. Dipromal in tabl a 200 mg. unikanie czynnikw prowokujcych napad : np. Vupral in gtt 20% (10 gtt. = 100 - haas mg.) - ostre zapachy - silne wiato antagonici serotoniny : - pozostawanie na czczo - sytuacje powodujce labilno emocjonalna - iprazochrom : - niektre pokarmy : (sery, czekolada, owoce p.o. 2,5 10 mg. 3x dz. cytrusowe, alkochol zw. np. Divascan in tabl. a 2,5 mg. czerwone wino) - zmczenie - nadmiernie dugi sen - leki tj.nitrogliceryna, rezerpina, indometacyna, LECZENIE STANU MIGRENOWEGO : p.o. rodki atykoncepcyjne, HTZ, - deksametazon, lub metyloprednizolon - stenia tlenu np. lot samolotem, podawane pulsowo przebywanie w grach (pomocny - i.v. dihydroergotamina (0.5 mg.) z acetazolamid dzie przed i w dzie lotu) metoklopramidem (10mg) co 8 h - zmiany cinienia atmosferycznego przez 2 dni POWIKANIA: udar niedokrwienny mzgu : moe by powikaniem napadu migrenowego zwaszcza poprzedzonego aur szczeglnie u kobiet 25 45 r. z przewag napadw aurycznych ryzyko znacznie uywnie p.o. rodkw antykoncepcyjnych PATRZ TE: bl gowy

ROKOWANIE: