Studii clinice

Prostatectomia radical retropubian analiz retrospectiv a perioadei 2000 2008

C. Chibelean, C. Moldovan, V. Cerempei, S. Ptrcoiu, C. Surcel, C. Gngu, B. erbnescu, R. Constantiniu, G. Glck, M. Hrza, I. Sinescu Centrul de Chirurgie Urologic, Dializ i Transplant Renal, Institutul Clinic Fundeni

Abstract

Objective. Radical retropubic prostatectomy (RRP) is the gold standard for the surgical treatment of localized prostate cancer, in patients with a life expectancy of at least 10 years. Our objective is to evaluate the oncological and functional outcomes and the complications of this procedure, in our clinical practice. Material and Method. Sixty two RRP were performed in our clinic, between 2000 and 2008. The mean age of patients was 60,21 years (range 50-71). We evaluated: preoperative serum PSA, pre and postoperative clinical stage (TNM), pre and postoperative Gleason score, mean operative time, intraoperative bleeding, need for transfusion, peri and postoperative complications, local recurrence and distant metastasis, postoperative PSA dynamics, potency and urinary continence. Patients were followed up for at least 12 months. Results. All 62 patients included in this retrospective study were clinically staged with localized disease before the procedure (T2c or lower). The patients preoperative serum PSA was between 0-4 ng/ml in 4 cases (6,45%), 4-10 ng/ml in 52 cases (83,87%) and 10-20 ng/ml in 6 cases (9,67%). Two patients (3,22%) had a preoperative Gleason score of 24, 57 patients (91,93%) between 5-7 and 3 others (4,83%) between 8-10. Out of the 62 procedures, 54 (87,09%) were performed in a retrograde manner and 8 (12,9%) in an anterograde one. Mean operative time was 213,5 minutes and mean intraoperative blood loss was 827,6 ml. Thirty-four patients (54,83%) needed postoperative transfusions. Two (3,22%) patients presented severe intraoperative bleeding requesting significant transfusions. No rectal injuries were noted. Peri and postoperative complications included: urinary infections 11 cases (17,74%); urinary leakage 6 cases (9,67%); pelvic lymphocele 4 cases (6,45%); anastomotic stricture 7 cases (11,29%); urinary retention 2 cases (3,22%); deep vein thrombosis 2 cases (3,22%). Twelve months after the procedure, 48 patients (77,41%) were continent or with mild urinary incontinence (less than 10 ml/24 h). Potency was preserved in 16 cases (28,1%). Twelve patients (19,35%) were restaged with T3 disease (T3a, T3b) after the procedure. Conclusions. Radical retropubic prostatectomy (RRP) is a safe and effective treatment option for patients with localized prostate cancer and a life expectancy of at least 10 years.

Key words: radical retropubic prostatectomy, functional outcomes, localized prostatic cancer
Coresponden: Dr. Clin Chibelean Centrul de Chirurgie Urologic, Dializ i Transplant Renal, Institutul Clinic Fundeni, Bucureti, 022328, os. Fundeni nr. 258, sector 2 Tel./Fax: 021.300.75.70 E-mail: calinchibelean@yahoo.com

24

Revista Romn de Urologie

Introducere Prostatectomia radical deschis n varianta perineal i ulterior retropubian, a fost practicat nc de la nceputul secolului al XX-lea, ns a reprezentat o mare provocare din punct de vedere al tehnicii chirurgicale, datorit sngerrii intraoperatorii semnificative i a rezultatelor funcionale postoperatorii slabe (incontinen urinar, impoten) [2,3]. n acest moment, ea reprezint gold standard-ul tratamentului chirurgical la pacienii cu cancer al prostatei n stadiu localizat, status biologic bun i speran de via de cel puin 10 ani [1]. Este una dintre metodele terapeutice ce ofer o ameliorare semnificativ a supravieuirii cancer-specifice la pacienii cu cancer al prostatei n stadiu localizat, comparativ cu tratamentul conservator, dup cum o arat studii prospective, randomizate [6]. Prima prostatectomie cu tent radical pe cale perineal a fost efectuat n 1904 de ctre Hugh Hampton Young. A fost pentru prima oar descris de ctre Van Stockum n 1908. Mai trziu, n 1945, Millin popularizeaz abordul retropubian extravezical n tratamentul obstruciei prostatice i n 1949, mpreun cu Memmelaar, descrie prostatectomia radical retropubian. Procedura a fost mult timp nepopular, din cauza riscului crescut al complicaiilor specifice: sngerare, incontinen i impoten. Descrierea anatomic a complexului venos dorsal a dus la modificri ale tehnicii chirurgicale, cu reducerea sngerrii intraoperator (Reiner WG, 1979). Perfecionarea cmpului vizual operator a fcut posibil mbuntirea diseciei apicale. Modificarea tehnicilor de reconstrucie a tractului urinar i nelegerea mai bun a anatomiei apexului prostatic i relaiei cu mecanismul uretral sfincterian distal au permis scderea ratei incontinenei urinare postoperator (Meyers RP, 1987). Descrierea traiectului nervilor erectori a condus la modificri ale tehnicii operatorii i prezervarea postoperatorie a funciei sexuale. Studierea anatomiei pelvine i n mod special a complexului venos dorsal i a bandeletelor neurovasculare la nceputul anilor 80 (Walsh i Donker, 1982), a permis ameliorarea semnificativ a tehnicii chirurgicale n ceea ce privete dificultile menionate mai sus, conducnd la popularizarea prostatectomiei radicale [4]. Aceast cale de abord este folosit astzi n proporie de aproximativ 96%, restul de 4% fiind reprezentat de calea perineal. Odat cu apariia PSA dar i a metodelor alternative (radioterapia) de tratament a cancerului de prostat n stadiu localizat ntrebrile asupra modului de surprin-

dere a pacienilor n stadii precoce, momentului i tipului de tratament aplicat dar i a rezultatelor acestora s-au nmulit i comunitatea urologic ncearc nc s le rspund. nc din anii 90 au existat dou curente de opinie despre screening-ul cancerului de prostat. O extrem este reprezentat de cei care sunt categoric mpotriva lui i consider acest lucru ca imoral, opusul fiind reprezentat de cei care susin c brbailor nu ar trebui s le fie refuzat posibilitatea de detectare timpurie a bolii de tratament. n ultimii 10 ani nu a aprut un consens asupra screening-ului cancerului de prostat acesta fiind n continuare o problem controversat, ducnd la diferite politici de screening n diferite ri, variind de la protocoale de screening foarte agresive ( n care, de exemplu, brbaii sunt controlai la fiecare 6-12 luni, ncepnd nc de la vrsta de 40 de ani), pn la refuzul de a introduce screening-ul. Care este cauza acestor mari diferene de opinie ntre specialitii din domeniu? n afar lipsei de dovezi convingtoare c depistarea precoce, ntr-adevr, va reduce mortalitatea cancerului de prostat, argumentele mpotriva depistrii precoce a cancerului de prostat sunt, n esen, lipsa unui anumit test specific pentru screening (PSA fiind, n opinia unora, prea puin specific), slaba nelegere a istoriei naturale a cancerului de prostat detectat prin screening i nencredere n eficacitatea diferitelor posibiliti de tratament a cancerului de prostat. Cea mai mare parte a cazurilor depistate prin screening sunt limitate la organ, bine difereniate i, astfel, pot beneficia de un tratament curativ precum prostatectomia radical sau radioterapia. Un studiu prospectiv randomizat asupra a 695 de brbai scandinavi mprii ntr-un grup martor i unul cu prostatectomie radical a artat, n mod clar, ameliorarea supravieuirii specifice i generale la pacienii care au suferit prostatectomia radical, comparativ cu cei din grupul martor (Bill-Axelson A, 1977). Singurul mod tiinific valid pentru a se stabili dac depistarea precoce a cancerului de prostat are un efect asupra mortalitii este realizarea unui studiu controlat, randomizat, ce are ca endpoint mortalitatea specific prin cancer de prostat. Dou studii clinice mari i-au propus acest lucru i anume European Randomised Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC), The Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian (PLCO) Cancer Screening Trial. ERSPC a fost iniiat n 1993 i a nrolat circa 205.000

Revista Romn de Urologie

25

Studii clinice

Studii clinice

brbai randomizai n opt centre diferite din Europa. n anul 2009, rezultatele ERSPC au constituit breaking-news n timpul Congresului Asociaiei Europene de Urologie de la Stockholm, Suedia (Schrder FH, 2009). Conform profesorului Schreder, care a prezentat aceste date, pentru pacienii care sunt descoperii cu un cancer semnificativ clinic, evaluarea PSA-ului are potenialul de a reduce cu 20% mortalitatea, chiar pn la 31% conform datelor reevaluate statistic i publicate ulterior n ediia din iulie 2009 a European Urology. Ca un comentariu la aceasta, profesorul Albertsen de la University of Connecticut Health Centre spune c, din pcate, pentru ceilali brbai care au n prostat un cancer indolent, testarea PSA nu aduce beneficii i i-ar expune pe acetia la complicaiile tratamentului (Roobol MJ et al., 2009). n acest context a fost dezvoltat studiul PRIAS (Prostate cancer Research International: Active Surveillance) pentru brbai cu cancer de prostat n stadiu incipient, care au fost urmrii ntr-un mod activ, atent. Candidaii pentru acest studiu au fost brbai care s-ar fi pretat tratamentului radical, cu PSA la diagnostic mai mic dect 10 ng/mL, densitatea PSA mai mic dect 0,20, una sau dou fragmente de biopsie cu adenocarcinom, scor Gleason 3+3, T1c sau T2 la tueul rectal. Acest studiu lansat n 2007 de profesorul Bangma i propune s gseasc, pe baza urmririi atente a pacienilor, pe cei care prezint un cancer indolent i nu vor avea nevoie de tratament pentru cancer de prostat niciodat fa de cei care, n timp, vor prezenta o evoluie a cancerului i vor trebui tratai. Astfel, se consider i se ateapt ca aproximativ 30% dintre brbaii cu cancer confirmat la screening, nu vor mai suferi n urma procedeelor terapeutice, nu vor mai fi cheltuite sume importante de bani pe over-tratamente, iar medicii vor putea avea un instrument prin care s poat recomanda pacienilor lor, fr reticene, abinerea de la tratament, chiar dac biopsia prostatic arat prezena cancerului. Totui, introducerea utilizrii pe scar larg, a antigenului specific prostatic (PSA), dup 1990, a schimbat dramatic demografia cancerului de prostat, n sensul migrrii spre diagnosticul n stadiile incipiente ale bolii. Aceasta este i o realitate romneasc dovedit de posibilitatea efecturii azi, a unui numr mult mai mare de manevre terapeutice, care s tind ctre vindecarea cancerului de prostat i nu doar ctre paliaia lui ca acum un numr nu prea mare de ani. n ultima decad, tot mai multe centre urologice au

ctigat experien n ceea ce privete prostatectomia radical laparoscopic i mai nou, cea robotic. Dei rezultatele funcionale i cele oncologice pe termen scurt sunt comparabile cu ale variantei deschise, efectuat n centrele specializate, cu volum mare de intervenii, totui costul crescut al echipamentului necesar i al procedurilor n sine, le face prohibitive nc pentru multe centre [5]. n cadrul Centrului de Chirurgie Urologic, Dializ i Transplant Renal al Institutului Clinic Fundeni, prostatectomia radical retropubian este principala metod chirurgical cu intenie curativ adresat pacienilor cu cancer al prostatei n stadiu localizat. n ultimii ani a existat o preocupare mult mai intens la nivelul depistrii cancerului de prostat, dovada fiind numrul mare de puncii-biopsii prostatice ecoghidate transrectal efectuate mai ales pentru pacieni cu tueu rectal normal i PSA crescut. Nu a existat un program de screening activ, ns toi pacienii brbai care au trecut prin serviciul nostru fie n ambulatoriu, fie n internare, au fost sftuii s i efectueze un PSA dac au depit vrsta de 50 de ani. De asemenea, acest lucru a fost popularizat cu toate ocaziile n care membrii colectivului au fost n msur s disperseze informaia la nivel populaional, rezultatul fiind prezentarea la urolog a unui numr relativ mare de pacieni asimptomatici cu valori crescute ale PSA. Astfel, n anul 2008, au fost efectuate un numar de 257 PBP ecoghidate transrectal, dintre care un numr de 168 (65,36%) au fost pozitive. Acest procent mare este datorat includerii ntre pacienii biopsiai ecoghidat a unui numr de cazuri cu boal extins local. n urma diagnosticului astfel obinut, dup evaluarea clinic i TNM a pacienilor, conduita terapeutic a fost, n cazul celor cu boal localizat (121 cazuri): prostatectomie radical n 19 cazuri, brahiterapie n 67 cazuri, 8 cazuri de radioterapie extern, deprivare hormonal chimic sau chirurgical n 18 cazuri i urmrire activ n 9 cazuri.

Fig.1. Rezultatele PBP efectuate n 2008.

26

Revista Romn de Urologie

Prostatec- Brahitomie terapie radical 19 67

Hormonoterapie 18

Radio- Urmrire Total terapie extern 8 9 121

ie-biopsie prostatic sau rezecie transuretral a prostatei [7]. Pornind de la confirmarea histopatologic de cancer al prostatei (asociat cu PSA seric crescut), preoperator s-au efectuat, n totalitatea cazurilor, analize biochimice uzuale (hemoleucogram, coagulare, probe renale), sumar de urin, urocultur, ecografie transrectal, radiografie pulmonar, evaluare cardiologic.

Fig. 2 i Tabelul 1. Conduita terapeutic n cazul pacienilor cu cancer prostatic localizat tratai n 2008.

Deja, pn n luna iunie 2009 s-au practicat 17 prostatectomii radicale i un numr de 36 brahiterapii. Pentru evaluarea rezultatelor oncologice i funcionale, precum i a complicaiilor legate de aceast metod terapeutic, n practica serviciului nostru, am evaluat, n manier retrospectiv, pacienii care au beneficiat de aceast opiune terapeutic, n perioada 20002008. Urmrirea clinic a pacienilor operai a reprezentat scopul dificil de atins al lucrrii. Din aceast cauz dar i datorit evoluiei naturale specifice a cancerului de prostat nu am vrut (i nu am fi reuit) s urmrim evoluia pacienilor din punct de vedere oncologic pe parcursul a mult mai mult de 5 ani, limita de timp pe care noi o folosim arbitrar n urmrirea acestui tip de pacieni. Exist studii care se desfoar pe parcursul a 10-15 ani, pe loturi populaionale de mii sau chiar zeci de mii de subieci ale cror rezultate sunt n curs de popularizare (ESRPC). Aa c ne-am axat n principal pe datele perioperatorii i rezultatele funcionale la 12 luni de la tratament.

Fig.3. Tipul de investigaii utilizat pentru stabilirea diagnosticului stadial clinic preoperator (T i N).

La pacienii la care datele obinute n urma tueului rectal i a ecografiei transrectale nu au fost concludente pentru stabilirea stadiului clinic preoperator (stadiere clinic echivoc), s-a efectuat IRM sau CT pelvin. Un numr de 23 de pacieni (37,09%) au fost investigai suplimentar prin intermediul IRM i 5 (8,06%) prin intermediul CT. Examinarea IRM este preferat datorit sensibilitii i specificitii superioare n detectarea att a bolii localizate, ct i a celei local avansate [8].

Fig.4. IRM - leziune nodular prostatic intracapsular T2a

Material i metod n perioada 2000-2008, n cadrul Centrului de Chirurgie Urologic, Dializ i Transplant Renal din Institutul Clinic Fundeni, 62 de pacieni diagnosticai cu cancer al prostatei n stadiu de boal localizat (T1-T2 i N0,M0), au fost considerai eligibili i au fost supui prostatectomiei radicale retropubiene deschise ca metod terapeutic cu intenie curativ. Ca alternativ chirurgical au mai existat 4 cazuri de prostatectomie radical laparoscopic care nu au fost incluse n aceast lucrare. Diagnosticul de cancer al prostatei a fost confirmat histopatologic, preoperator, la toi pacienii, prin punc-

Fig.5. IRM - leziune multinodular prostatic, extracapsular T3b

Scintigrafia osoas nu a fost efectuat de rutin. Pacienii care au prezentat un PSA seric preoperator ntre 10-20 ng/ml, au beneficiat de aceast investigaie, dei riscul prezenei determinrilor secundare osoase, la aceast categorie de pacieni, este de sub 1% [9].

Revista Romn de Urologie

27

Studii clinice

Studii clinice

Acetia au reprezentat 9,67% din totalul pacienilor (6 cazuri). n toate cele 6 cazuri, rezultatul scintigrafiei osoase a fost n limite normale.

cateterul uretro-vezical. Evaluarea rezultatelor oncologice s-a bazat pe stadiul TNM i scorul Gleason postoperator (examen histopatologic la parafin al piesei operatorii), pe dinamica PSA seric postoperator i eventualele recidive locale i/sau la distan. n ceea ce privete rezultatele funcionale, acestea au fost apreciate pe baza examenului clinic i al anamnezei focalizate pe funcia erectil i pe gradul de continen postoperator, comparativ cu statusul preoperator al fiecrui pacient. Urmrirea postoperatorie a pacienilor s-a efectuat pe o durat de cel puin 12 luni. Pentru toate comparaiile statistice, gradul de semnificaie a fost stabilit la o valoare p<0,05.

Fig.6. SO normal (efectuat la 6 pacieni - 9,67%)

Vrsta naintat a pacienilor nu a reprezentat un criteriu de excludere absolut, ns toi pacienii selectai au avut un status biologic bun, fr comorbiditi majore i o speran de via de cel puin 10 ani. Datorit faptului c riscul ca pacienii de peste 70 de ani, cu boal localizat, s decedeze datorit cancerului de prostat, scade semnificativ, crescnd n schimb ansele de a deceda prin alte comorbiditi, vrsta maxim a pacienilor eligibili pentru intervenie a fost stabilit n jurul acestui prag [6]. Principalii parametri evaluai preoperator au fost: PSA-ul seric, stadiul clinic TNM i scorul Gleason (conform PBP sau examenului histopatologic al piesei rezecate transuretral). De asemenea, pacienii au fost evaluai din punctul de vedere al gradului de continen urinar i al funciei erectile, clinic i cu ajutorul chestionarelor specifice (ICI-Q i IIEF). Intervenia chirurgical, efectuat sub anestezie general, a fost analizat din punctul de vedere al duratei acesteia, a sngerrii intraoperatorii, a necesitaii transfuziilor sanguine i a complicaiilor peri- i postoperatorii. Durata interveniei a fost considerat ca fiind durata strict a interveniei chirurgicale, fr timpul necesar administrrii anesteziei. S-au nregistrat: hemoragia intraoperatorie, numrul de uniti de mas eritrocitar i/sau plasm administrate intraoperator i ulterior, postoperator. Morbiditatea a fost investigat din punctul de vedere al complicaiilor intraoperatorii, postoperatorii precoce i postoperatorii tardive. A fost notat perioada de meninere a drenajului urinar prin

Rezultate i discuii n perioada 2000-2008, n cadrul Centrului de Chirurgie Urologic, Dializ i Transplant Renal Fundeni, 62 de pacieni cu cancer al prostatei n stadiul de boal localizat i cu o speran de via de cel puin 10 ani au beneficiat de prostatectomia radical retropubian ca i metod terapeutic cu intenie curativ, fiind inclui n studiul de fa. Vrsta medie a pacienilor a fost de 60,2 ani, extremele fiind de 50 i respectiv 71 ani. Chiar dac vrsta naintat a pacienilor nu a reprezentat un criteriu de excludere absolut, totui prezena afeciunilor asociate, n special a celor cardiovasculare, la cei de peste 70 de ani, a impus selecia riguroas a pacienilor. Afeciunile hepatice, renale sau pulmonare cu impact clinic semnificativ asupra speranei de via au fost luate n considerare n cadrul evalurii preoperatorii i seleciei pacienilor. Nu a fost luat n considerare vreun criteriu anatomo-morfologic precum forma simfizei pubiene sau tipul cadrului osos pelvin, toi pacienii fiind supui interveniei chirurgicale chiar dac existau date despre detalii anatomice nefavorabile. Cei 62 de pacieni inclui n studiu au fost ncadrai clinico-paraclinic, preoperator, n stadiul de boal localizat, deci T1-T2. Evident, boala ganglionar i determinrile secundare la distan au fost excluse la pacienii selectai pe baza nomogramelor Partin sau a examenelor IRM, CT i SO la cei crora li s-au efectuat aceste investigaii (N0, M0). Repartizarea pacienilor pe stadii clinice preoperatorii de boal este expus n tabelul nr. 2.

28

Revista Romn de Urologie

Stadiu preoperator T1a,b T1c T2a,b T2c

Nr. 2 5 41 14

% 3,22 8,06 66,12 22,58

Tabel nr.4. Repartiia cazurilor pe baza scorului Gleason preoperator

scor Gleason preoperator 2-4 5-7 8 - 10 Nr. 2 57 3 % 3,22 91,93 4,83

Tabel nr.2 i Fig.7. Repartiia cazurilor pe baza stadializrii TNM

Majoritatea pacienilor au prezentat leziuni detectabile clinic, prin tueu rectal (stadiu cT2). Dei acest stadiu reprezint o indicaie standard a prostatectomiei radicale, la pacienii cu speran de via de peste 10 ani [10], n ultimii ani, stadiul T1c a devenit cel mai frecvent n populaia supus acestei intervenii, datorit practicrii PBP de saturaie [6, 11]. Valoarea preoperatorie a PSA-ului seric a fost ntre 0-4 ng/ml la 4 pacieni (6,45%), ntre 4-10 ng/ml la 52 pacieni (83,87%) i ntre 10-20 ng/ml la 6 pacieni (9,67%) (Tabelul nr. 3).

Tabel nr.3. Repartiia cazurilor pe baza valorilor PSA seric.

PSA preoperator (ng/ml) 0-4 4 -10 10 - 20 Nr. 4 52 6 % 6,45 83,87 9,67

Valoarea PSA-ului seric crete, teoretic, odat cu avansarea stadiului clinic de boal. Datorit faptului c acest marker nu este specific cancerului de prostat, nregistrnd creteri i n afeciuni benigne ale prostatei, informaiile oferite de acesta, n legatur cu stadiul actual al leziunii prostatice sunt strict limitate [12]. Totui, politica centrului nostru este de a nu efectua prostatectomia radical dac valoarea seric a PSA-ului preoperator este de peste 20 ng/ml. n ceea ce privete scorul Gleason preoperator, 2 pacieni (3,22%) au prezentat un scor ntre 2-4, 57 (91,93%) ntre 5-7, i 3 (4,83%) ntre 8-10 (Tabelul nr.4).

Un scor Gleason mai mare sau egal cu 8 la punciabiopsie prostatic este asociat cu un risc crescut de recuren a cancerului dup prostatectomia radical, contribuind, mpreun cu ali factori (PSA seric > 20 ng/ml, stadiu clinic T2c) la ncadrarea pacienilor n grupa de risc nalt conform criteriilor enunate de DAmico [34]. Dei, aproximativ jumtate dintre aceti pacieni, cu scor Gleason preoperator ntre 8-10, vor fi restadializai ca Gleason 7, n urma examenului histopatologic al piesei operatorii, prognosticul lor este relativ prost, doar 39% dintre acetia neprezentnd recdere biochimic la 10 ani postoperator [13]. Cel mai probabil, pacienii din aceast categorie vor beneficia de tratamentul multimodal. Nici unul dintre cei trei parametri stadiul clinic preoperator (cT), nivelul PSA-ului seric i scorul Gleason obinut la puncia prostatic luai individual, nu ofer o acuratee satisfctoare n estimarea stadiului patologic real, ns combinaia acestora, sub forma nomogramelor lui Partin, este net superioar n acest sens [14]. Pentru prognosticul recidivei la 7 ani Kattan propune o nomogram care utilizeaz PSA preoperator, invazia capsular, scorul Gleason, marginile de rezecie, invazia veziculelor seminale i a ganglionilor limfatici [35]. n ceea ce privete intervenia chirurgical, aceasta s-a efectuat sub anestezie general, la 6-8 sptmni dup PBP sau la 12 sptmni dup TURP, pentru a permite remisia fenomenelor inflamatorii i resorbia hematoamelor produse cu ocazia manevrelor anterioare [7, 15,16 ]. Din cele 62 de intervenii, 54 (87,09%) au fost efectuate n manier retrograd i 8 (12,9 %) n manier anterograd, pacienii nefiind randomizai n acest sens. Alegerea uneia sau alteia dintre variante s-a bazat pe experiena i preferinele operatorii ale chirurgului. Standardizarea local a procedurii, dac se poate spune aa, a survenit n ultimi 3-4 ani pe baza creterii experienei membrilor centrului dar i a contactului cu numeroasele modificri aduse de diveri autori i popularizate. A fost nevoie de un schimb de informaii

Revista Romn de Urologie

29

Studii clinice

Studii clinice

continuu i susinut ntre colegii din centrul nostru pentru obinerea unui consens. Ca prim timp operator, n toate cazurile, s-a practicat limfadenectomia pelvin cu rol att diagnostic, ct i curativ. Dac pn n 2007, limfadenectomia a fost limitat la ganglionii iliaci externi i obturatori, dup aceast dat s-a practicat varianta extins, ce include i grupele iliace interne i presacrate. Ideal, limfadenectomia extins trebuie s extirpe, n medie 20 de ganglioni, pentru a fi reprezentativ, unii autori susinnd faptul c numrul ganglionilor exclui se coreleaz semnificativ cu intervalul liber de boal [6, 25]. De principiu, examenul extemporaneu a fost cerut dac pacienii s-au ncadrat n grupa de risc nalt sau dac au fost mrii de volum. Lund n considerare posibilitatea efectului curativ al limfadenectomiei pelvine, intervenia chirurgical nu a fost ntrerupt la pacienii la care examenul histopatologic extemporaneu al ganglionilor pelvini a fost pozitiv ci a fost extins cu mult atenie (3 pacieni). Paii chirurgicali au respectat tehnica clasic a lui Walsh la care au fost adugate mici modificri menite s amelioreze confortul operator dar i rezultatele funcionale: eliberarea feei anterioare a prostatei de vena dorsal superficial i grsime, incizia fasciei endopelvine cu eliberarea feelor laterale ale prostatei (Fig.8)

Fig. 9

hemostaz similar proximal, la suprafaa prostatei, disecie atent cu eliberarea jonciunii uretroprostatice de complexul dorsal, incizia peretelui uretral anterior (Fig.10),

Fig. 10

poziionarea firelor de anastomoz anterioare n ateptare, PDS 4.0 ac dublu 5/8 (Fig.11),

Fig. 11

Fig. 8

incizia fasciei prostatice cu detaarea posterolateral a bandeletelor neurovasculare, incizia peretelui uretral posterior cu menajarea esutului laterouretral la acest nivel, disecia atent a muchiului recto-uretral, cu individualizarea bontului uretral i poziionarea firelor de anastomoz posterioare. incizia fasciei Denonvilliers, cu detaarea peretelui rectal anterior (Fig.12),

secionarea facultativ, funcie de morfologie, a ligamentelor puboprostatice, hemostaz cu Vicryl 2.0 a complexului dorsal i ancorarea acestuia de periostul simfizei pubiene, cu menajarea zonelor latero-uretrale, secionarea complexului dorsal i hemostaz suplimentar, n surjet, Vicryl 3.0 la nivelul complexului dorsal distal (Fig. 9)

Fig. 12

ligatura progresiv, atent a pediculuilor prostatici laterali, juxtaprostatic (Fig.13),

30

Revista Romn de Urologie

Fig. 13

incizie la nivelul colului vezical anterior cu sau fr prezervarea colului vezical (risc de margini pozitive de 3-23%) (Fig.14),

Fig. 16

trecerea firelor de anastomoz, corespunztor, prin neocolul vezical, ligatura lor succesiv, pe un cateter 18 CH, cu verificarea etaneitii la 200 ml ser fiziologic. Prezervarea bandeletelor neurovasculare a fost posibil bilateral n 18 cazuri (29%), fiind justificat de localizarea strict intraprostatic a tumorii i de funcia erectil prezent preoperator. n 3 cazuri (4,8 %), dei sa tentat pstrarea bandeletelor, din raiuni oncologice (suspiciune de invazie a capsulei prostatice unilateral), s-a pstrat doar bandeleta contralateral leziunii tumorale. Durata medie a interveniei chirurgicale (strict timpul interveniei, fr timpii anestezici) a fost de 213,5 minute (minim 146 min, maxim 327). Dup cum se tie, durata interveniei chirurgicale, dar i rezultatele imediate (rata complicaiilor/incidentelor intraoperatorii) i la distan (rata complicaiilor tardive, rata recderii locale sau la distan) depind semnificativ de experiena operatorului [17, 18]. Dei experiena centrului nostru privind prostatectomia radical este limitat, comparativ cu alte centre cu volume mult mai mari de intervenii, att deschise ct i laparoscopice, durata interveniei chirurgicale este comparabil cu datele din literatur [18,19, 20, 21, 22]. Din punctul de vedere al hemoragiei intraoperatorii, sngerarea medie a fost de 827,6 ml (minim 230 ml, maxim 2600 ml). n timp ce unii autori (Remzi et al., 2005) raporteaz sngerri medii semnificativ mai mici (385 ml), comparative cu cele nregistrate n cazul interveniei laparoscopice, majoritatea autorilor (ex.: Guazzoni et al., Doublet et al.) noteaz rezultate comparabile sau chiar inferioare [19, 23, 24].

Fig. 14

incizie la nivelul colului vezical posterior cu vizualizarea veziculelor seminale i rezecia lor, hemostaz local extrem de atent (Fig.15),

Fig.15

refacerea colului cu o sutur n rachet de tenis i eversia mucoasei (Fig.16),

Revista Romn de Urologie

31

Studii clinice

Studii clinice

Tabel nr. 5 Tabel cu datele perioperatorii raportate de diveri autori pentru prostatectomia radical retropubian dup Ficcara et al, modificat [18].
Studiu Numr de cazuri Durata medie a interveniei chirurgicale 170 179 168 120 188 105 161 150 197 196 154 Sngerarea medie Rata transfuziilor sanguine 9 9 9 49 52 24 26 55 37,5 Durata meninerii cateterului uretrovezical 66,6 7,8 14 10,2 8,4 10,8 22 16 12 Durata medie a spitalizrii 86,6 11,2 3,3 10 3 11 16

Guazzoni et al Anastasiadis et al Roumeguere et al Jurczok et al Touijer et al Artibani et al Atallah et al Brown et al Poulakis et al Salomon et al Rassweiler et al Doublet et al

60 70 77 240 818 50 115 60 70 145 219 16

853 1514 550 1267 1355 486 1550 1520

Global, 34 de pacieni (54,83%) au necesitat transfuzii de snge/produse de snge. n 2 cazuri, hemoragia intraoperatorie masiv (> 2000 ml) a impus transfuzii sanguine semnificative. Tabel nr. 6 Tabel cu datele perioperatorii pentru seria noastr
Studiu Numr de cazuri Durata medie a interveniei chirurgicale 213 Sngerarea medie Rata transfuziilor sanguine 54 Durata meninerii cateterului uretrovezical 12,7 Durata medie a spitalizrii 16

Fundeni

62

827

Examenul histopatologic al pieselor operatorii a evideniat margini de rezecie pozitive (boala depind prostata) n 12 cazuri (19,35%), determinnd ncadrarea pacienilor respectivi n stadiile T3a i respectiv T3b. i n aceast privin datele obinute n centrul nostru sunt comparabile cu cele din literatur (Remzi et al. 19,5%, Guazzoni et al. 21,6 %, Artibani et al. 24 %)[18, 19, 23, 26]. Aceti pacieni, la care stadiul real sa dovedit a fi T3 au beneficiat ulterior de radioterapie extern adjuvant. Dei radioterapia adjuvant crete intervalul fr progresie biochimic sau clinic, totui, aceasta nu pare s mbunteasc supravieuirea global sau cea cancer-specific [6]. Dei n ghidurile EAU stadiul T3a este o indicaie la limit pentru prostatectomia radical datorit ratei mari de recidiv local, se consider c marii beneficiari ai acestei indicaii ar fi cei 20% de pacieni suprastadializai preoperator, care se dovedesc n stadiul T2 la exa-

menul postoperator. Ceilali 80% ar putea beneficia de aceast intervenie doar n condiiile tratamentului adjuvant oncologic, att hormonal ct i iradiant. n 6 cazuri (9,67%) s-a demonstrat invazia tumoral a ganglionilor ilioobturatori (N1), pacienilor respectivi administrndu-li-se tratment hormonal de lung durat. Concordana dintre scorul Gleason preoperator (obinut n urma PBP sau rezeciei transuretrale) i cel postoperator, final (examen histopatologic la parafin al piesei operatorii) a fost de 63 %. Cele mai frecvente complicaii postoperatorii precoce au fost infeciile urinare, care au fost notate la 17,74% din pacienii operai (11 cazuri). Preoperator, toi pacienii au avut uroculturi sterile. Infecia urinar a fost documentat prin examenul bacteriologic al urinii, postoperator, n timpul spitalizrii. Tratamentul infeciei urinare a constat n administrarea de antibiotic conform antibiogramei att pe parcursul internrii, ct

32

Revista Romn de Urologie

i ambulator, n cazurile n care a fost nevoie. Urocultura a fost repetat la o lun postoperator, cu ocazia controlului periodic. Dintre cei 11 pacieni cu infecie urinar, 8 au avut uroculturi sterile la o lun postoperator, nenecesitnd prelungirea terapiei antibiotice. Ceilali 3 pacieni, cu infecie persistent la o lun postoperator, au urmat tratament antibiotic ntre 2 sptmni i o lun. La 3 luni postoperator, i aceti pacieni au prezentat urocultura steril. A doua complicaie ca frecven au fost stricturile anastomotice, ntlnite la 7 pacieni (11,9%). n aceast privin, datele din literatur difer destul de mult. Dac unii autori (Krambeck et al., 2009) raporteaz, pe o un grup de 564 de prostatectomii radicale deschise, o rat a stricturilor anastomotice de 4,6%, pentru alii (Rassweiler et al., 2003) aceast complicaie este mult mai frecvent 16% [ 27, 28]. Fistula urinar anastomotic, prezent n 9,67% din cazuri (6 pacieni), a fost urmtoarea complicaie postoperatorie precoce ca frecven. Documentarea fistulei anastomotice s-a fcut prin intermediul cistografiei retrograde efectuate, n majoritatea cazurilor, n ziua a 7-a postoperator. Existena unei extravazri semnificative a substanei de contrast pe clieul cistografic, n corelaie cu datele clinice, a impus prelungirea duratei de meninere a cateterului uretrovezical. Durata maxim de cateterizare uretro-vezical impus de prezena fistulei anastomotice a fost de 35 de zile de la data operaiei. Frecvena stricturilor anastomotice este direct legat de cea a fistulelor anastomotice, de unde deriv i dubla importan a efecturii unei anastomoze vezico-uretrale de calitate, care permite o suprimare precoce a cateterului uretro-vezical, reducnd la minim riscul complicaiilor de mai sus. Secretul realizrii acestui deziderat const ntr-o ct mai bun vizualizare a zonei, ceea ce poate fi dificil, n special la pacienii cu un pelvis ngust. n aceast privin, varianta laparoscopic i cea asistat robotic par s fie superioare prostatectomiei deschise, datorit vizualizrii net superioare a zonei anastomotice [19]. n medie, durata de meninere a cateterului uretrovezical a fost de 12,7 (8-35) zile, acesta fiind suprimat doar dup cistografia de umplere care arat etaneitatea anastomozei. Doi pacieni (3,22%) au prezentat retenie acut de urin la suprimarea cateterului uretrovezical, ceea ce a impus repunerea acestuia. Ulterior, la o a doua tentativ de suprimare a sondei uretro-vezicale, n ambele cazuri la o sptmn dup, acetia au prezentat miciuni spontane, cu reziduu postmicional nesemnificativ la ecografia transabdominal.

n 6,45% din cazuri (4 pacieni) au fost documentate colecii pelvine (limfocel pelvin) prin metode imagistice (ecografie transabdominal, CT). n dou cazuri din cele 4, s-a impus drenajul percutan ecoghidat, al coleciilor pelvine, n aceste cazuri prelungindu-se i intervalul de sondaj uretrovezical (13 i respectiv 15 zile). n niciunul dintre aceste cazuri nu a fost nevoie de reintervenie pentru evacuarea coleciilor. Tromboza venoas profund a fost nregistrat la 2 pacieni (3,22%) n perioada postoperatorie precoce. Pacienii au primit iniial heparin cu greutate molecular mare, n perfuzie continu (25.000 UI/zi) i ulterior, heparin cu greutate molecular mic, pan la 28 de zile postoperator. Nici unul din cei doi pacieni nu a prezentat episoade de trombembolism pulmonar clinic semnificativ. Tabel nr. 7. Complicaiile postoperatorii precoce Complicaii precoce Infecii urinare Fistul urinar anastomotic Limfocel pelvin Retenie de urin Tromboz venoas profund Nr. 11 6 4 2 2 % 17,74 9,67 6,45 3,22 3,22

n seria analizat n studiul de fa, nu s-au nregistrat leziuni rectale. Nici un pacient din cei 62 nu a decedat n primele 30 de zile postoperator. Principalul factor care influeneaz rata complicaiilor postoperatorii pare a fi, dup cum este menionat de majoritatea autorilor recunoscui, nivelul de experien al operatorului [19]. n ceea ce privete rezultatele funcionale postprostatectomie radical, au fost luai n considerare doi factori: gradul de continen urinar i funcia erectil a pacientului. Continena poate fi definit subiectiv de ctre pacient sau de ctre medic, sau prin utilizarea unor criterii standard, cum ar fi cele dezvoltate de Societatea Internaional de Continen (ICS). Msurile obiective pot include jurnale micionale, pad-teste. Au fost elaborate, de asemenea, n acest scop chestionare validate (ex.: ICIQ). Datorit faptului c, pacienii cu un anumit grad de incontinen, dup suprimarea cateterului uretro-vezical, pot recupera din aceast funcie, n timp, i c rezultatele obinute pot fi considerate definitive la 1 an postoperator, s-a considerat aceast dat ca momentul propice aprecierii acestui parametru. S-a considerat ca incontinen uoar pierderea involuntar a unei cantiti de urin de 10 ml/24 ore (echivalentul folosirii

Revista Romn de Urologie

33

Studii clinice

Studii clinice

unui absorbant pe zi). La 12 luni postoperator 77,41% din pacieni (48 pacieni) au fost considerai contineni sau cu incontinen urinar uoar. Rata incontinenei urinare a fost de 22,59%. Ficarra et al., analiznd datele furnizate de mai multe studii efectuate pe populaii mari, n centre de referin, noteaz rate ale continenei la 12 luni ntre 60% i 93 % [18]. Tabel nr.8. Complicaiile postoperatorii tardive Complicaie tardiv Strictur anastomotic Incontinen urinar Disfuncie erectil Nr. 7 14 41 % 11,29 22,59 71,9

Al doilea parametru funcional evaluat a fost funcia erectil, comparativ, ntre statusul preoperator i cel postoperator al pacientului. Funcia sexual este unul dintre criteriile ce este extrem de dificil de evaluat dup tratament. Variabilele sunt multiple: nivelul real al funciei sexuale de dinaintea operaiei, statutul partenerei, medicaia concomitent, starea emoional i psihologic, calitatea i gradul prezervrii bandeletelor nervoase, precum i utilizarea i compliana la protocoale postoperatorii de reabilitare a funciei sexuale. Toate acestea pot influena rezultatul final [29]. S-au utilizat, n scopul aprecierii acestei variabile, pe lng anamneza intit, chestionarele IIEF (Indicele Internaional al Funciei Erectile) dezvoltate n 1997, pentru a msura funcia erectil i modificrile aprute la acest nivel n urma tratamentului [30]. Dintre cei 57 de pacieni cu funcie erectil prezent nainte de operaie, 41 (71,9%) au prezentat disfuncie erectil semnificativ postoperator. Conform EAU Guidelines, frecvena disfunciei erectile postprostatectomie radical variaz larg, ntre 29% i 100% [6]. Cinci din cei 21 de pacieni la care s-au prezervat bandeletele neurovasculare (3 unilateral, 18 bilateral) au prezentat, de asemenea, diverse grade de disfuncie sexual. Funcia erectil a fost prezervat n 28,1% din cazuri (16 pacieni). Datorit preului prohibitiv nu a putut fi iniiat un plan de recuperare a funciei erectile care s utilizeze inhibitori de PDE-5 pentru toi pacienii. Tabel nr.9. Rezultatele utilizrii tehnicii de prezervare a bandeletelor neurovasculare
Funcia erectil Prezervare bilateral 18 Prezervare unilateral 3 Fr prezervare 41 Total 62 21 + 15 1 0 16/57 (28,1%) 16/21 (74,8%) 3 2 41 41/57(71,9%) 5/21 (25,2%)

Raportarea individual a reaciilor adverse ale tratamentului poate subestima calitatea vieii legat de starea global de sntate (HRQOL), de aceea se recomand utilizarea unor instrumente de evaluare global, care msoar impactul asupra fiecruia din cele trei domenii ce urmeaz, probabil, s fie afectate de tratament (intestinal, urinar i sexual). Satisfacia legat de decizia de tratament este, de asemenea, o important msur a HRQOL ce trebuie cuantificat. Uneori rezultatele raportate de medic, n dosarul medical, se coreleaz cu ceea ce relateaz pacientul, ns de cele mai de multe ori, acestea tind s subestimeze gradul de impact al rezultatelor directe sau indirecte ale operaiei impact asupra calitii vieii. Recomandarea este ca pentru aceste evaluri s fie utilizate instrumente validate autoadministrate naintea tratamentului i la vizitele de control programate postoperator. O serie de instrumente (chestionare) au fost dezvoltate n acest scop: Prostate Cancer Index (PCI) dezvoltat la Universitatea din California, Los Angeles (UCLA) de Litwin et al. n 1998 [31] Expanded Prostate Cancer Index Composite (EPIC) [32] Prostate Cancer Outcomes Study (PCOS) prostate cancer-specific index [33]. Programul PCOS (Prostate Cancer Outcomes Study), sponsorizat de National Cancer Institute (NCI), a urmrit aproximativ 3500 de brbai diagnosticai cu cancer de prostat ntre 1994-1995. Obiectivul studiului a fost de a evalua impactul tratamentului cancerului de prostat cu privire la calitatea vieii pacienilor. La doi ani dup tratament, gradul de satisfacie general a fost semnificativ mai mare la brbaii care au ales tratamentul activ, comparativ cu cei care nu au optat pentru vreun tratament. Cincizeci i nou la sut dintre brbaii cu cancer de prostat clinic localizat au fost mulumii cu decizia lor de a urma tratamentul. Brbaii au fost probabil mai satisfcui primind un tratament activ, percepndu-se ca fr cancer n organism. De altfel, au avut i o funcie urinar sau sexual mai bun, dar i o mai bun percepie a strii generale de sntate [36]. Toi pacienii inclui n studiul de fa au putut fi urmrii cel puin 12 luni de la data interveniei chirurgicale. n primul an, controalele s-au efectuat la intervale de 3, 6 i 12 luni de la data operaiei, n urmtorii 3 ani bianual i ulterior anual. n mod obinuit, evaluarea pacienilor a presupus efectuarea tueului rectal i dozarea PSA-ului seric, la fiecare vizit. Valoarea cut-off a PSA-ului seric (nadir) a fost considerat ca fiind 0,4 ng/

34

Revista Romn de Urologie

ml, iar dup 2007 de 0,2 ng/ml. n cazurile n care s-a suspectat o recdere local sau la distan, pe baze clinice sau biochimice (creterea valorii PSA seric), protocolul de urmrire a pacienilor a fost modificat n sensul efecturii de controale suplimentare, dup o strategie adaptat fiecrui caz n parte. Metodele investigaionale suplimentare au inclus ecografia transrectal, examenul IRM pelvin, scintigrafia osoas. Progresia local a bolii la 12 luni a fost documentat n 7 cazuri (11,29%), iar cea la distan n 4 cazuri (6,45%) pe baza creterii valorilor PSA, respectiv TR i IRM sau SO. Un numr de 16 pacieni (25,8%) din cei 62 supui prostatectomiei radicale, au beneficiat, n cele din urm, n total, de tratament multimodal (radioterapie extern i/sau hormonoterapie).

7. 8. 9.

10.

11.

12.

13.

Concluzii Prostatectomia radical retropubian deschis rmne un gold standard n tratamentul cu intenie curativ al cancerului de prostat n stadiu de boal localizat, la pacienii cu status biologic bun i speran de via de peste 10 ani. Este una din metodele terapeutice ce ofer o ameliorare semnificativ a supravieuirii cancer-specifice la pacienii cu cancer al prostatei n stadiu localizat, comparativ cu tratamentul conservator. Rezultatele oncologice i cele funcionale depind, n primul rnd, de nivelul de pregtire al chirurgului, n minile unui chirurg experimentat, intervenia fiind grevat de relativ puine incidente intraoperatorii, iar morbiditatea postoperatorie fiind minim. Cu toate acestea, neexistnd nc date care s sublinieze clar care dintre metodele de tratament radical al cancerului de prostat n stadiu de boal localizat sunt mai bune dect altele, este imperativ necesar ca pacienii, dup o informare corect despre avantajele i dezavantajele ficreia dintre proceduri, s devin adevrai parteneri n luarea deciziei de tratament (prostatectomie radical, radioterapie extern sau interstiial).

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

Bibliografie
1. Walsh PC, Lepor H, Eggleston JC. Radical prostatectomy with preservation of sexual function: anatomical and pathological considerations. Prostate 4; 1983: 473-485 Young H. Radical perineal prostatectomy. John Hopkins Hosp Bull 1905; 16: 315-321 Memmelaar J, Millin T. Total prostatovesiculectomy; retropubic approach. J. Urol 1949; 62: 340-348 Walsh PC, Donker PJ. Impotence following radical prostatectomy: insight into etiology and prevention. J Urol 1982 ;128 (3): 492-497 Omar AM, Townell N. Laparoscopic radical prostatectomy a review of the literature and comparison with open techniques. Prostate Cancer Prostatic Dis 7; 2004: 295-301 EAU Guidelines, 2009 21.

2. 3. 4.

22.

5.

23.

6.

Sinescu I. Tratat de Urologie, Editura Medical, 2008 Heenan SD, Magnetic Resonance Imaging in Prostate Cancer, Prostate Cancer and Prostate Dis. 2004;7(4):282-288 Osterling JE, Martin SK, Bergstrahl MS, Lowe FC. The use of PSA in staging patients with newly diagnosed prostate cancer, JAMA 1993; 269 :57 Schroder FH, Van den Ouden D, Davidson P. The role of surgery in the cure of prostatic carcinoma. Eur Urol Update Series 1992; 1: 18-23 Epstein JI, Walsh PC, Brendler CB. Radical prostatectomy for impalpable prostate cancer: the Johns Hopkins experience with tumours found on transurethral resection and on needle biopsy (T1c). J Urol 1994; 152: 1721-1729 LangePH, Ercole CJ, Lightner DJ, Fraley EE, Vessella R. The value of serum PSA determinations before and after radical prostatectomy. J Urol 1989; 141 (4): 873-879 Donohue JF, Bianco Jr FJ, Kuroiwa K, Vickers AJ, Wheeler TM, Scardino PT, Reuter VA, Eastham JA. Poorly differentiated prostate cancer treated with radical prostatectomy: long-term outcome and incidence of pathological downgrading. J Urol 2006; 176: 991-995 Partin AW, Mangold LA, Lamm DM, Walsh PC, Epstein JI, Pearson JD. Contemporary update of the prostate cancer nomograms (Partin Tables) for the new millennium. Urology 2001; 58: 843-848 Walsh PC. Anatomic radical retropubic prostatectomy. Campbells Urology, 7th edition, Philadelphia, WB Saunders, 1996, 2565-2588 Van Poppel H, Goethuys H, Callewaert P, Vannystel L, Van de Voorde WM, Baert L. Radical prostatectomy for localized prostate cancer. Eur J Surg Oncol 1992; 18: 456-462 Potoski AL, Warren JL. Radical prostatectomy: does high volume lead to better quality? J Nat Cancer Inst 1999; 91 (22): 1906-1907 Ficarra V, Novara G, Artibani W, Cestari A, Galfano A, Graefen M, Guazzoni G, Guillonneau B, Menon M, Montorsi F, Patel V, Rassweiler J, Van Poppel H. Retropubic, Laparoscopic, and Robot-Assisted Radical Prostatectomy: A Systematic Review and Cumulative Analysis of Comparative Studies. Eur Urol 2009, 55 (5): 1003-1250 Guazzoni G, Cestari A, Naspro R, et al. Intra- and peri-operative outcomes comparing radical retropubic and laparoscopic radical prostatectomy: results from a prospective, randomized, single-surgeon study. Eur Urol 2006; 50; 98-104 Anastasiadis AG, Salomon L, Katz R, Hoznek A, Chopin D, Abbou CC. Radical retropubic versus laparoscopic prostatectomy: a prospective comparison of functional outcomes. Urology 2003; 62; 292-297 Jurczok A, Zacharias M, Wagner S, Hamza A, Fornara P. Prospective non-randomized evaluation of four mediators of the systemic response after extraperitoneal laparoscopic and open retropubic radical prostatectomy. BJU Int 2007 ; 99; 1461-1466 Touijer K, Eastham JA, Secin FP, et al. Comprehensive prospective comparative analysis of outcomes between open and laparoscopic radical prostatectomy conducted in 2003 to 2005. J Urol 2008; 179; 1811-1817 Remzi M, Klingler HC, Tinzl MV, et al. Morbidity of laparoscopic extraperitoneal versus transperitoneal radical prostatectomy versus open retropubic radical prostatectomy. Eur Urol 2005; 48; 83-89

Revista Romn de Urologie

35

Studii clinice

Studii clinice

24. Doublet JD, Lagrange L, Ciofu C, Thibault P, Gattegno B. Prostatectomie radicale: comparaison de la voie prinale et de la voie rtropubienne (40 patients). Rsultats prliminaires. Progrs en Urologie 1994; 4 :33-39 25. Bader P, Burkhardt FC, Markwalder R, Studer UE. Is a limited lymph node dissection an adequate staging procedure for prostate cancer? J Urol. 2002; 168 (2): 514-518 26. Artibani W, Grosso G, Novara G, et al. Is laparoscopic radical prostatectomy better than traditional retropubic radical prostatectomy? An analysis of peri-operative morbidity in two contemporary series in Italy. Eur Urol 2003; 44; 401-406 27. Krambeck AE, DiMarco DS, Rangel LJ, et al. Radical prostatectomy for prostatic adenocarcinoma: a matched comparison of open retropubic and robot-assisted techniques. BJU Int 2009; 103; 448-453 28. Rassweiler J, Seemann O, Schulze M, Teber D, Hatzinger M, Frede T. Laparoscopic versus open radical prostatectomy: a comparative study at a single institution. J Urol 2003; 169; 1689-1693 29. Symon Z, Daignault S, Symon R, Dunn RL, Sanda MG, Sandler HM. Measuring patients expectations regarding health-related quality-of-life outcomes associated with prostate cancer surgery or radiotherapy. Urology. 2006;68(6):1224-1229 30. Rosen RC, Riley A, Wagner G, Osterloh IH, Kirkpatrick J, Mishra A. The international index of erectile function (IIEF):

31.

32.

33.

34.

35.

36.

A multidimensional scale for assessment of erectile dysfunction. Urology. 1997;49(6):822-830 Litwin MS, Hays RD, Fink A, Ganz PA, Leake B, Brook RH. The UCLA Prostate Cancer Index: Development, reliability, and validity of a health-related quality of life measure. Med Care. 1998;36(7):1002-1012 Wei JT, Dunn RL, Litwin MS, Sandler HM, Sanda MG. Development and validation of the expanded prostate cancer index composite (EPIC) for comprehensive assessment of health-related quality of life in men with prostate cancer. Urology. 2000;56(6):899-905 Potosky AL, Harlan LC, Stanford JL, et al. Prostate cancer practice patterns and quality of life: The Prostate Cancer Outcomes Study. J Natl Cancer Inst. 1999;91(20):1719-1724. DAmico AV, Moul J, Carroll PR, Sun L, Lubeck D, Chen MH. Cancer-specific mortality after surgery or radiation for patients with clinically localized prostate cancer managed during the prostate-specific antigen era. J Clin Oncol 21 (2003):2163-2172 Kattan MW, Wheeler TM, Scardino PT. Postoperative nomogram for disease recurrence after radical prostatectomy for prostate cancer. J Clin Oncol 17 (1999):1499-1507 Hoffman RM, Hunt WC, Gilliland FD, Stephenson RA, Potosky AL. Patient satisfaction with treatment decisions for clinically localized prostate carcinoma. Results from the Prostate Cancer Outcomes Study. Cancer. 2003;97(7):1653-1662.

Rezumat

Obiectiv. Prostatectomia radical retropubian reprezint gold standard-ul terapeutic la pacienii cu cancer al prostatei n stadiu localizat i speran de via de cel puin 10 ani. Obiectivul studiului de fa este evaluarea rezultatelor oncologice i funcionale i a complicaiilor legate de aceast metod terapeutic n practica serviciului nostru. Materiale i metod. n perioada 2000-2008, n cadrul Centrului de Chirurgie Urologic, Dializ i Transplant Renal din Institutul Clinic Fundeni, au fost efectuate 62 de prostatectomii radicale retropubiene deschise. Vrsta medie a pacienilor tratai a fost de 60,21 de ani (50-71). Parametrii evaluai au fost: valoarea PSA seric preoperator, stadiul clinic (TNM) pre- i postoperator, scorul Gleason pre- i postoperator, durata medie a operaiei, sngerarea intraoperatorie, nevoia de transfuzii sanguine, complicaiile peri- i postoperatorii, recurena locala sau la distan, dinamica PSA postoperator, potena i continena urinar. Urmrirea postoperatorie s-a efectuat pe o durata de cel putin 12 luni. Rezultate. Toi pacienii, inclui n acest studiu retrospectiv, au fost ncadrai clinic, preoperator, n stadiul de boal localizat (maxim T2c). Valoarea preoperatorie a PSA seric a fost ntre 0-4 ng/ml la 4 pacienti (6,45%), 4-10 ng/ml la 52 pacienti (83,87%) i 10-20 ng/ml la 6 pacieni (9,67%). Doi pacieni (3,22%) au prezentat un scor Gleason preoperator ntre 2-4, 57 (91,93%) ntre 5-7, i 3 (4,83%) ntre 8-10. Din cele 62 de intervenii, 54 (87,09%) au fost efectuate n maniera retrograd i 8 (12,9 %) anterograd. Durata medie a interveniei a fost de 213,5 minute, iar sngerarea intraoperatorie medie a fost de 827,6 ml. Un numr de 34 de pacieni (54,83%) au necesitat transfuzii sangvine n perioada perioperatorie sau postoperatorie precoce. Intraoperator, au existat 2 cazuri de hemoragie sever (3,22%), care au necesitat transfuzii semnificative. Nu s-au nregistrat leziuni rectale. Complicaiile postoperatorii au fost reprezentate de: infecii urinare 17,74% (n=11); fistula urinar anastomotic 9,67% (n=6), limfocel pelvin 6,45% (n=4), strictur anastomotic 11,29% (n=7), retenie de urin 3,22% (n=2), tromboza venoas profund 3,22% (n=2). La 12 luni postoperator, 77,41% din pacieni (n=48) erau contineni sau cu incontinen urinar uoar (?10 ml/zi). Funcia erectil a fost prezervat n 28,1% din cazuri (16 pacieni). Dup restadierea postoperatorie, 12 pacieni (19,35%) au fost ncadrai n stadiul T3 ( T3a, T3b). Concluzii. Prostatectomia radical retropubian este o variant terapeutic eficient i relativ sigur, la pacienii cu cancer de prostat cu status biologic bun i speran de via de cel puin 10 ani.
Cuvinte cheie: prostatectomie radical retropubic, rezultate finale, cancer de prostat localizat.

36

Revista Romn de Urologie