7.

BOLUM: ETOLOJ
Etioloji; hastalk nedenlerinin renilmesi demek olup ok nemli bir konudur. nk doru tedavi; hastalk nedeninin saptanarak ortadan kaldrlmasyla yaplan etiolojik kaldrlmasyla tedavidir. Hastalk sebebi bilinmeden yaplan tedavi ekli ise, hastalk belirtilerini ortadan te kaidrmaya (ary dindirme gibi) ynelik semptomatik tedavidir. Bugn btn hastalklarn gibi) nedenleri bilinmedii iin, halen baz hastalklarda semptomatik tedavi yaplarak hasta bilinmedii hastalarn ikyetleri dindirilmeye giderilmeye allmaktadr. rnein kanser, bbrek ta, migren gibi hastalklarn etiolojisi tam olarak bilinmedii iin semptomatik tedavi yaplmaktadr. Buna karn bakteriyel hastalklarda hastalk nedeni olan bakteri belirlenerek etiolojik tedavi yaplmaktadr. Sebebi bilinmeyen hastalklarda koruyucu (preventif) tedavi yaplmas da zorbebi zor dur. Bu dnceler ortodonti iin de geerlidir. rnein aada anlatlan, ortodontik anomalilerin oluumu ile ilgili teori iin ne yaplabilir?

ekil 88-A: Filogenetik evrim teorisine gre; insanlarda alt ve st yirmi ya dileri, st yan kesici diler ve A: alt ikinci premolarlar eksildiinde oluacak olan okluzyon.

Ortodonti iin sylenen yle bir filogenetik evrim teorisi vardr. Teori; bilindii gibi Teori; bir olayn veya durumun olu nedenini veya eklini aklayan, fakat henz kantlanmam bir durumu layan, varsaymdr. Filogenetik evrim teorisine gre, tarih ncesi zamanlarda atein kefedilmedii teorisine bir devir vard. Bu dnemde insanlar btn yiyeceklerini i olarak yemekteydiler. O zaman gerekten diler za ineme fonksiyonunu tam olarak yapyorlard. Fakat atein kefedilmesi ve yemek Fakat piirmede kullanlmas sonucu, dilerin ineme fonksiyonu azald. Hele imdiki modern ada yiyecekler o kadar ok piiriliyor ki, ok inemeye gerek kalmyor. Bilindii gibi ka myor. fonksiyon yapmayan organda bir klme (atrofi) olmaktadr. Dilerin ineme fonksiyonu siyon ineme azald iin alt ve st ene kemiklerinde bir klme sz konusudur. ene kemikleri klp de di says azalmad taktirde, dilerin hepsi ene kemikleri zerinde dzgn bir di ekilde sralan amayarak apraklklar olumakta, hatta baz diler sremeyerek gmk kalmaktadrlar. Bu duruma; yirmi ya dilerinin sremeyerek gmk kalmalar ve mesial drlar. veya tberklieri kt halde, distal tberkllerine yer olmad iin srememeleri ve ikyetlere tberkllerine |neden olmalar (dentiio difficilis) rnek verilebilir. Fakat bilindii gibi tabiatta (doada) bir verilebilir. uyumsuzluk olamaz. Bu nedenle teoriye gre; mademki ene kemiklerinde bir klme sz konusudur, bu duruma uyum salamak zere insanlarn di says da ileride 24 olacak ekilde sudur, duruma azalmaktadr (ekil 88 88-A). Gerekten de bu teoriyi destekler nitelikte baz insanlarda ler yirmiya dilerinin tmnn veya birkann, st daimi yan kesici dilerin ikisinin veya bi bir

tanesinin ve alt ikinci pre- molarlann ikisinin veya bir tanesinin doutan hi olumadna (konje- nital di eksiklii, agenesis) ska rastlanmaktadr. Balangta bu sylenen dilerin konjenital eksiklii olmasa bile, hacimlerinde bir klme sz konusu olabilmektedir. rnein kibrit p veya pirin tanesi gibi st daimi yan kesici diler veya ;cce yirmi ya dileri grlmektedir. Teorinin iinde bulunduumuz tamamlanmaya gei dneminde; di says azalmad durumlarda apraklk oluurken, di saysnn azald (agenesis) durumlarda da diastemalar gibi anomaliler olumaktadr.

7.1. Ortodontik Anomalilerin Etiolojik Faktrleri

eitli yazarlar (2,19,27,30,31,39,42,44,45,49,50,59) ortodontik anomalilerin etiolojik faktrlerini eitli ekilde smflamlardr. Biz bu kitapta Moyers (42)'in etiolojik snflamasn temel olarak aldk. Buna gre ortodontik anomalilerin etiolojik faktrleri yle gruplandrlabilir: A) Kaltm. B) Prenatal byme ve geliim esnasnda henz tam olarak bilinmeyen nedenlerle oluan konjenital anomaliler. C) Travma. D) Fizksel etkenler. E) Kt beslenme. F) Kt alkanlklar. G) Hastalklar.

Di, ene ve yz anomalilerinin hepsinin etiolojisi tam olarak bilinmemektedir. Omein enfeksiyon hastalklarnda olduu gibi; pnmokok pnmoni hastalna neden olur, gibi kesin ve belirli bir sebebe bai olarak meydana gelmi ortodontik anomali ok enderdir. ounlukla orto- dontik anomalilerin olumasnda birden fazla neden rol oynamaktadr. Ayrca ayn grnmde olan iki anomalinin deiik etiolojik nedenleri olabilir. rnein, 6.1.3. numaral balk ve ekil 79 ve 801de anlatlan n apraz kapan anomalisinin etiolojileri farkldr. Morfolojik n apraz kapan genellikle kaltmsal nedenle, fonksiyonel n apraz kapan ise ounlukla kronik bademcik iltihab ve buna bal tonsilla palatina hipert- rofisi nedeniyle meydana gelmektedir.

7.2. Etiolojik Faktrlerin Etkiledii Ortodontik Blgeler ve Anomali Oluumu

imdi nce ortodontik blgeleri bir dnelim. Ortodontist'ler ne yapyorlar? Dileri ileri geri, saa sola, yukar aa hareket ettiriyorlar. Demek ki ortodontik blgelerden bir tanesi alt ve st dilerdir. Peki diler nerede duruyorlar? Dilerin kkleri alt ve st enenin alveol kemikleri iine bulunmaktadrlar. Alt ve st ene kemikleri de, ba ve yz iskeletinin dier kemikleri ile iliki ierisindedirler. Hatta geliim anda ortodontik tedaviyle. aJt ve st ene kemiklerinin byme ve geliiminin stimulasyo- nundan ve inhibisyonundan bile konuulmaktadr. Demek ki dier bir ortodontik bige de; alt ene, st ene ve yz kemikleridir, yani kemiklerdir. Fakat bu kemikler plak deildir, ineme ve mimik kaslar ile giydirilmiler yani rtlmlerdir. Bu kaslar da duysal ve motor sinir iplikle- riyle innerve edilmektedirler. Demek ki dier bir ortodontik blge de n- romuskuler dokulardr. Ayrca kaslar dnda yumuak dokular da vardr. rnein periodontal dokular, mukoza, deri, tendon, fascia, ligamentler gibi.

imdi ortodontik anomalinin nasl olutuuna gelelim. Anomali olumasnda drt unsur (e) etkileim ierisindedirler. Bu unsurlar unlardr: I) etiolojik faktrler, II) ortodontik blgeler, III) sre, zaman ve IV) anomali (= sonu). Yukarda 7 grup halinde toplanan etiolojik faktrlerden (I) bir veya birka tanesinin, bir sre (II), ortodontik blgelere (III) etki etmesi sonucu anomali (IV) olumaktadr. Etiolojik faktrlerin etki ettii sre; doum ncesi (prenatal), doum sonras (postnatal) ve deiik yalarda olabilir. Etiolojik faktrlerin etki ettii sre ksa veya uzun olabilir. Etiolojik faktrlerin etki ettii sre devaml (continuous) veya kesik kesik (intermittent) olabiiir. Etioiojik faktrlerin etkili olduu sre az ise anomali olumayabilir veya olumu olsa bile kendiliinden dzelebilir. rnein parmak emme; zaman zaman (kesik kesik) etkiyen bir ortodontik anomali nedenidir .Eer parmak emme doumdan itibaren ksa bir sre etkili olduktan sonra terkedilirse, oluan anomalinin kendiliinden dzelme ans ok fazladr. Fakat parmak emme daim diler srerken de devam ediyorsa, oluan anomalinin kendiliinden dzelme ans hemen hemen hi yoktur, ank anomali yerlemitir. imdi ortodontik blgeleri ve bu blgelerde oluan anomalilerin genel olarak adlandrlmasn grelim. Etiolojik faktrlerin dileri etkilemesi sonucu malpozisyonlar (malposition) ve malokluzyonlar (malocclusion) olumaktadr. Etiolojik faktrlerin kemikleri etkilemesi sonucu iske- letsel anomaliler (skeletal malformation) meydana gelmektedir. Etiolojik faktrlerin nromuskuler sistemi etkilemesi sonucu ise fonksiyon bozukluklar (malfunction) olumaktadrlar. Fakat bu oluumlar birbirinden bamsz olarak dnmek yanltr, nk bunlar da kendi aralarnda etkileim iindedirler. rnein bir malfonksiyon (anormal yutkunma) malok- luzyona (ak kapana) ve iskeletsel anomali (SN/MGo asnn artmas) gelimesine neden olabilir.

7.2.1. Nromskler Sistem

Alt ve st ene dileri ve bu dileri tayan alt ve st ene kemikleri; ieriden ve dardan ineme kaslar, mimik kaslar ve dil kaslar ile evrilmi, kuatlm, rtlm durumdadrlar. ineme kaslarnn siniri; hem duysal (sensitiv), hem de hareket (motor) sinir ipliklerinin birlikte kark olduu, beinci kafa ifti siniri olan nervus trigeminus'tur. Mimik kaslarnn siniri olan yedinci kafa ifti siniri nervus facialis de, hem sensitiv hem de motor sinir lifleri iermektedir. Nervus facialis'in sensitiv sinir iplikleri ayrca dilin teiki n ksmnn tad duyusunu iletir. Dilin hareket siniri, onikinci kafa ifti siniri olan nervus hypoglossus'tur. Dilin - tebir arka ksmnn tad duyusunun siniri ise dokuzuncu kafa ifti siniri olan nervus glossopharyngicus'tur. Hem prenatal hem de postnatal hayatta sert dokular nromuskuler bir klf iinde bulunmaktadrlar. Bu nromskler klf fonksiyonu; kemiin erikin eklini kazanmasnda, kemiin byme ve geliiminde etkili olmaktadr. Nromskler fonksiyonun birincil (primer), kemik byme ve geliiminin ikincil (sekunder) olduu belirtilmektedir (26). ene yz iskeletini ieriden ve dardan saran kaslar, dier izgili iskelet kaslarnda ol-

152

beyin yksek merkezleri

ekil 88-B: Masseter gerilme refleksinin mekanizmas ve refleks kontrol.

duu gibi, istirahat durumunda bile belirli bir gerginlik gsterirler. Buna tonus denilmektedir. Yani istirahat durumunda bile kaslarda devaml bir fonksiyon vardr. Ancak motor siniri bile kesilen kasta tam bir geveme olmaktadr. stirahat durumunda kaslarn tonusu; kas olmaktadr. oluturan kas hcrelerinin (kas liflerinin) hepsinin birden deil de nbetlee, mnavebeli ola hcrelerinin olarak kaslmasyla olumaktadr. Tonus'ta kas hcreleri (lifleri) nbetlee kasldklar iin kasta kaslmasyla da bir yorgunluk meydana gelmemektedir. Tonus kaslmas refleks yolla olmaktadr. nsann eitli fiziksel ve ruhsal durumlarnda, kaslarn gerginlik durumunu (kaslma mik durumlarnda, miktarn) merkez sinir sistemine bildirecek duysal (sensitiv) alc organlar, reseptrler (propri oceptiv (proprireceptor) vardr. Bu reseptrler kaslarda kas mekikleri (muscie spindel), kas tendonlannda ise golgi organlardr. Bunlardan baka deri, mukoza ve periodonsiyumda da eitli durumlar periodonsiyumda alglayan deiik resep reseptrler vardr. ekil 88-B'de grld gibi refleks kaslmada kas B'de mekiinin gerginlik durumunu dolaysyla kasn gerginlik durumunu bildiren uyar duysal nin sinir iplikikleri (aksonlar) ile duysal sinir hcresine gelerek alfa motor sinir hcresine sinir aktarlr. Kaslmay salayacak uyar alfa motor sinir hcresinden karak bu hcrenin aksonuyla ilgili kas hcrelerine tanarak kaslma salanr. Refleks yolla kaslmay salayan tanarak alfa motor sisteminden baka, bir de gamma motor sistemi vardr. Merkez sinir sisteminin sis ka, sistemi yksek merkezleri gamma motor sistemi ile alfa motor sistemini kontrol eder. Gamma motor kontrol sisteminin yle alt talimin edilmektedir. Kas mekiinin gerginlik durumu gamma sinir sisteminin duysal hcreleri tarafndan alnarak yksek merkezlere bildirilir. Yksek n merkezler de organizmann fiziksel ve ruhsal ihtiyacna uygun kas gerginliini salamak iin organizmann gamma motor hcrelerini uyarrlar. Gamma motor hcrelerinden kan uyanlar kas mekiinin iinde bulunan kas hcrelerini uyararak onlar ihtiyaca gre kasar. Mekik ii kas

153

hcrelerinin kaslmas ise kas mekii uzunluunu azaltr veya arttrr. Mekiin yeni gerginlii ise, yukanda anlatld gibi alfa motor sistemini uyararak mekik d kas hcrelerinin ihtiyaca gre kaslmalarn salar. Anatomik yap kaslarn fonksiyonuna uyum salar (adaptation). Anormal kas fonksiyonuna (malfunction) uyum salam bir anatomik yap (malformation, malocclusion) oluur. rnein 6.2.2. numaral balk altnda anlatld gibi, yutkunma esnasnda dil alt ve st kesici diler arasna giriyorsa (malfunction) n ak kapan oluur. Bilgisayar programna benzer ekilde, merkez sinir! sisteminde yutkunma esnasnda dil kaslarnn kaslmasn yneten bir program (contraction pattern) vardr. Eer anormal yutkunma programn deitirerek normal yutkunma programna e- virebilirsek ve hastamz da byme ve geliim dneminde bulunan bir ocuk ise, kemik byme ve geliimi dzeltilmi olan yeni yutkunma fonksiyonuna uyum salayarak, anomali dzelir.

7.2.2. Kemikler
Yz kemikleri le zellikle bu kemiklerden dileri tayan alt ve st ene kemiklerinin prenatal ye veya postnatal byme ve geliimi esnasnda etkili olan etiolojik faktrler bu kemiklerin ; 1) byklklerinde (hacimlerinde), 2) ekillerinde; ve 3) konumlarnda (position) anomaliler meydana getirebilir.

7.2.2.1. Kemiklerin Byklk (hacim) Anomalileri

ene kemiklerinin bu tr anomalileri makrognati (macrognathie) veya mikrognati (micrognathie) olarak adlandrlr. Alt ene iin bu hacim anomalilerine birer mek verelim. Hakiki prognati inferior olarak da ad- landmlan kaltmsal alt ene prognatisinde, alt ene uzayn her ynnde de normalden daha byktr. Buna karn konjenital bir anomali olan ve prenatal hayat dneminde etkiyen, tam olarak bilinmeyen neden ve nedenlerle oluan Pierre Robin sendromunda (glossoptosis) ise alt ene bykl normalden ok daha kktr (micrognathie inferior).

7.2.2.2. ene Kemiklerinin ekil Anomalileri

Alt ve st enenin ekil anomalilerinin dnda, alt ve st enenin bi- ribirleriyle ve dier kemiklerle olan uyumsuzluklar, asimetriler de bu gruba girerler. Alt enenin ekil anomalisine; ku yz (Almanca Vogel- gesicht) anomalisi rnek gsterilebilir. Doum esnasnda veya doumdan sonra olan bir travma sonucu alt ene ekleminde oluan ankiloz (ankylosis) alt ene fonksiyonunu kstlar. Fonksiyon eksikliine bal olarak alt enenin de byme ve geliiminde bir eksiklik, bir bozulma olur ve ku yz denilen bir grnm meydana gelir (ekil 93). st enenin ekil anomalisine de, konjenital bir anomali olan ve prenatal dnemde birden ok nedenle (multifaktoriel) meydana gelen dudak- damak yarklar rnek gsterilebilir.

154

7.2.2.3.,ene Kemiklerinin Konum (position) Anomalileri

Alt ve st enenin cranium'a gre n-arka yndeki prognatik veya retrognatik, transversal ynde sa veya soldaki asimetrik laterognatik konumlar ve dik yndeki hypodivergent (iskeletsel derin kapan) veya hyperdivergent (iskeletsel ak kapan) konumlan rnek saylabilir.

7.2.3. Diler
Prenatal veya postnatal dnemde etkili olan etiolojik faktrler dilerin; 1) byklklerinde (hacimlerinde), 2) ekillerinde, 3) konumlannda (position), 4) saylarnda ve 5) yaplarnda anomaliler meydana getirebilir.

7.2.3.1.

Dilerin Byklk (hacim) Anomalileri

Dilerin bu tr anomalileri mikrodonti ve makrodonti olarak isimlendirilir. Tek bir di veya btn dilerin normalden byk (makrodonti) veya kk (mikrodonti) olmas sz konusu olabilir.

7.2.3.2.

Dilerin ekil Anomalileri

Dilerin ekil anomalileri ounlukla kaltmsal olup yalnz kronlarn, yalnz kklerini veya her ikisini birlikte ilgilendirebilir. Dilerin kk anomalileri; anormal kk anatomisi (engel eklinde v.s.) ve normalden fazla sayda kk eklinde olabilir. Kron anomalileri de; pirin tanesi gibi srekli st yan kesici di, cce yirmi ya dileri veya Carabelli tberkl gibi fazla sayda tberkl eklinde olabilir. Cce st dii grlme oran % 0.2 (48), cce srekli st yan kesici di grlme skl ise % 0.3 (11) tr. Ayrca ikiz diler (geminasyon), kaynama (fusion), birleme (concres- cence), mine invaginasyonu (dens in dente) sonucu dilerde ekil anomalileri meydana gelebilir. Bunlardan baka travma sonucu st ve srekli dilerde oluan fraktrler de dilerde ekil anomalisi oluturur. kiz diler (geminasyon): Tek bir die ait tomurcuk (germ) ikiye blnerek ikiz di olumasdr. Fakat birbirinden tamamen ayr iki di olumamtr. Klinikte genellikle tek bir kk zerinde, ikiye ayrlm kron grnmndedir ve kron genilii ok fazladr. Genellikle alt st ve srekli kesici diiler blgesinde grlr ve kaltmsal olduu sanlmaktadr (24,37). ' Kaynama (fusion): Birbirine komu iki ayr diin tomurcuklarnn kaynamasdr. Eer kaynama kron kalsifikasyonundan nce ise tam bir kaynama oluup, byk kronlu, byk pulpa odal, byk kanall bir di meydana gelir. Kaynama kron kalsifikasyonundan sonra olmusa, iki kronlu, tek kkl bir di oluur (24,37). Daha ok kesici diler blgesinde grlr. Geminasyon ve fusion eklindeki anomalilere st dilerinde daha fazla, srekli dilerde daha az rastlanlmaktadr. St dilerinde gemi- nasyon+fusion grlme sildii beyazlarda % 0.2-0.5 (11,22,41,46), Japonlarda % 2.7'dir (48). Birleme (concrescence): Dilerin geliimi esnasnda veya sonra komu iki diin kklerinin hipersementoz sonucu birlemesidir (24,37).

155

Mine invaginasyonu (dens in dente) grlme skl ise st yan kesici dilerde % 1.26.6 (1,21,28,52), st orta kesici dilerde ise % 0.6 (28) dir. Etiolojisinde travma ve kaltm dnlmektedir.

7.2.3.3. Dilerin Konum (position) Anomalileri:

Dilerin Iingo-,vestibulopozisyonlar, rotasyonlar ve gmk kalmalar (impaction, retention, inclusion) konum anomalileridir. En fazla yirmi ya dileri gmk kalmaktadrlar. Yirmi ya dileri dahil srekli dilerin gmk kalma skl % 17'dir (12,40). st srekli kaninlerin gmk kalma oran ise % 0.9'dur (12). Dilerin gmk kalmalarnn nedenleri unlar olabilir: 1) Dilerin srebilecei yeterli yerin olmamas (yer darl). 2) Bir travma sonucu srekli di zerindeki st diinin veya srekli diin kendisinin ankilozu. Ankiloz dite periodonsiyum ksmen veya tamamen kalsifiye olarak ortadan kalkm, sement ile kemik birleerek, di kk kemie kaynamtr. Bu dilere ne ekilde ortodontik kuvvet uygulanrsa uygulansn bu diler hareket etmezler. 3) St diine gelen bir travma sonucu altndaki srekli diin konumunun ve srme ynnn deimesi. 4) Gmk kalm di blgesinde di saysnda fazlalk. 5) Odontoma, kist gibi oluumlar. 6) Hipofiz hipofonksiyonu (hipopituarizm). 7) Dysostosis cleidocranialis. S) Osteopetrosis (Albers-Sclnberg hastal veya mermer hastal). Diler srebilmeleri iin yeterli yerleri olmad zaman gmk kaldklar gibi, yeterli yerleri olmadndan vestibulo- veya lingopozisyon- larda da srebilirler. Ayrca diler zerine ieriden ve dardan etkiyen kas kuvvetleri arasnda bir denge vardr. Bu denge bozulduu zaman, tekrar yeni bir denge oluuncaya kadar, dilerde vestibulopozisyon (protruz- yon). lingopozisyon (retruzyon) gibi konumlara doru hareketler oluabilir.

7.2.3.4. Dilerde Say Anomalileri

Dilerin say anomalileri; a) di saysnda eksiklik veya b) di saysnda fazlalk olarak grlmektedir. Etiolojide kaltm n plandadr. Bir de travma sonucu bir diin alveol kemiinden karak kaybedilmesi (total luxation) veya di ekimleri sonucu oluan di eksiklikleri vardr. Bu ekilde oluan di eksikliklerinden, kaltmsal di eksikliklerini ayrmak iin konjenital di eksiklii (agenesis) deyimi kullanlmaktadr.

Konjenital Di Eksiklii (agenesis)

Di eksiklii "hipodonti", ok sayda di eksiklii "oligodonti", ok ender grlen btn dilerin eksiklii ise "anodonti" olarak isimiendiril- mektedir. St dilerinin konjenital eksiklii ok enderdir. St dilerinin konjenital olarak eksik olma oram % 0.1-0.7'dir (22,41,46,48). Srekli dilerde konjenital eksiklik tans koyarken ok aceleci olmamak gereklidir. nk olduka sk olarak ge oluum grlmektedir. Bilindii gibi dilerin konjenital eksikliine rntgen ekerek karar veriyoruz. Rntgende ise bir diin grnmesi mine kalsifikasyonunun balamasyla olmaktadr. Bazen mine kalsifikasyonu gecikmektedir.

156

rnein konjenital eksikliine ok sk rastlanlan alt kinci premolann mine kalsifikasyonunun 2.5-3 yanda balamas gerekmektedir. Bazen 5 yanda st ikinci molar altnda kalsifkasyonunu gremediimiz ve eksikliine (agenesis) hkmettiimiz premolann, 7 yanda ekilen rntgeninde kalsif- knsyona baladn gryoruz. En fazla konjenital eksiklii grlen diler yirmi ya dileridir. Yirmi ya dilerinin konjenital eksiklik oran % 25-35'tir (20,29). Beyaz rkta yirmi ya dileri hari dier srekli dilerin konjenital eksiklik oran % 2.36.0:dr (11.13,17.20,29). Srekli dilerin konjenital eksiklik oranlar aada sralanmtr; - st yan kesici diler (13,17,20) -stkaninler (13) - st birinci premolarlar (13) - st ikinci premolarlar (13,17,20) - st ikinci molarlar (13) - Alt orta kesici diler (13) - Alt yan kesici diler (13) - Alt birinci premolarlar (13) - Alt ikinci premolar (13,17,20) - Alt ikinci molarlar (13) :% 0.4-1.7 :% 0.06 :% 0.2 :% 0.6-1.4 :% 0.03 :% 0.07 :% 0.04 :% 0.10 :% 1.7-2.8 :% 0.02

Yukardaki rakamlarn incelenmesinden, yirmi ya dilerinden sonra en sk konjenital eksiklii grlen srekli diler; alt ikinci premolarlar, sonra st yan kesici dilerdir.

Di Fazlal
Di fazlal (supernumerary teeth) veya dier bir deyimle art diler: st dilerinde daha az, srekli dilerde daha fazla grlmektedir. Art diler (supernumerary teeth) belki biraz daha kk fakat normal ekilde (morfolojisi normal) olabildikleri gibi, morfolojik yaplar bozuk olarak da (rnein konik kronlu) grlebilmektedir. zellikle srekli st orta kesici diler arasnda grlen ve bu nedenle de mesiodens ad verilen art dilerin kronlar konik bir yapda olmaktadr. Konjenital bir anomali olan dudak-damak yarklarnda, alveol kemiinin yark olduu tarafta olduka sk olarak st yan kesici diler ya konjenital olarak

157

eksik olmakta veya yark tarafnda iki adet yan kesici di olumaktadr. Yank tarafndaki dilerin bazlarnda hipoplazi de grlebilmektedir. Art dilerin (supernumerary teeth) grlme skl yledir: - St dileri (22,41,46) - Srekli diler (11,54) - st srekli kesici diler (8,9) :% 0.3-0.5 - Srekli'drdnc molar (54) :% 0.2 Di saysnda eksiklik vaya fazlalk malpozisyon veya malokluzyona neden olmaktadr. Di eksikliinde; diastemalar, orta izgi kaymas, asimetri, eksik di boluuna doru dier dilerin eilmeleri (tipping), antagonist diin uzamas (elongasyon) gibi anomaliler olumaktadr. Di fazlalnda ise, art diler di srmesini engelleyerek dilerin gmk kalmasna veya vestibulopozisyon, lingopozisyonda ve rotasyonlu olarak di srmelerine, aprakla neden olmaktadrlar. :% 0.2-0.3 :% 1.0-3.0

7.2.3.5. Dilerin Yap Anomalileri

Dilerin mine ,dentin hipopiazileri gibi dokusal anomalileri pedodonti ve konservatif di tedavisi kitaplarnn (3,4,24,25,37) konulan olduu iin, burada bu konulardan bahsedilmeyecektir.

7.3. Kaltmsal Nedenli Anomaliler

ocuun genlerinin yars anneden, yars da babadan gelmitir. Dolaysyla ocuun zellikleri, anne ve baba tarafnn zelliklerinin bir mozaiinden olumutur. rnein on yandaki bir ocuk iin yle konuulduunu duyabilirsiniz. Elleri daysna, gzleri annesine, burnu babaannesine, enesi teyzesine, dileri ise babasna benziyor denilebilir. Demek ki insanlann, yalnz insanlarn deil canllann morfolojik yaplar kaltmla ilgilidir. Morfolojik zellikler genlerle tanmaktadr. Anomali varsa genlerle tanabilir. Anomali yoksa da mutasyon sonucu anomali oluabilir. Ortodonti ile ilgili olarak ene kemiklerinin byklk, ekil ve ko- numlannn (prognati, retrognati); dilerin byklk, ekil ve saylarnn (fazlalk veya eksiklik); frenilum ve diastemasnm, dil byklnn ka- limsal olduu bildirilmektedir (19,42,49,50). imdi bu ortodontik anomalilerden ksaca bahsedelim.

7.3.1. Dilerin aprak veya Aralkl Sralanmas

158

Lundstrm (3S) ikizlerde yapt aratrma sonucunda u zelliklerin kaltmsal olduunu sylemektedir: a) Di bykl, b) Di kavsi genilik ve uzunluu, c) Damak kubbesi derinlii, d) Dilerin aprak veya aralkl sralanmas, ve e) Overjet miktar. imdi dilerin aprak veya aralkl (diastemal) sralanmahrnn nasl olabileceini bir dnelim. Hanmlar iin "cinsi ltif' deyimi kullanlr. Neden? nk hanmlar zariftirler, ufak tefektirler, ayakkab numaralar .35-36'dr. Erkekler ise daha iri ve ayakkab numaralar 42-43'tr. Doada herey uyum ierisindedir. 35 numaral ayaa uygun, ene kemikleri de kk, bu ene kemiklerine uygun diler de kktrler. 42 numaral ayaa uygun ene kemikleri ve diler de daha byktrler. Daha nce sylendii gibi ocuk genlerinin yarsn annesinden, yansn da babasndan almaktadr. ocuun annesinden kk ene yapsn, babasndan ise iri, byk dileri aldn dnelim. Kk ene kemikleri zerinde iri dilerin dzgn bir ekilde dizilebilmeleri iin yeterli yer olmadndan, diler skk bir ekilde sralanmak zorundadrlar. Bu dncenin tersi de dorudur. ocuk babasndan iri ene kemiklerini, annesinden de kk dileri alrsa, bu defa byk ene kemikleri zerinde kk dilerin sralanmalar iin yeterinden fazla yer olduundan diler aralkl, diastemal olarak dizilmektedirler. Bu teoriye apraz kaltm teorisi denmektedir. Ayrca flogenetik evrim teorisi de apraklk veya diastema oluumunu aklamaktadr. Bu teorilerden baka, dilerin aprak veya aralkl sralanmalarnn kaltmsal olduu yle de aklanabilir. Daha nce sylendii gibi, di saysnda eksiklik (agenesis, hpodonti) ve di saysnda fazlalk (hiperodon- ti) kaltmsal zelliklerdir. Bir olguda hiperodonti apraklk, hipodonti varsa diastemalar oluur. Bu ekilde oluan apraklk veya diastemala- nn etiolojisi de yine kaltmdr. Ayrca yukarda frenilum diastemasnm da kaltmsal olduu sylenmiti.

7.3.2. Kaltmsal Alt ene Prognatisi

Bu anomalinin kaltmsal olduu, Avusturya-Macaristan mparatorluk hanedan Habsburg ailesi fertlerinin yal boya resimlerinin incelen- meinden anlalmtr (47). Alt ene prognatisi Angle III. snf bir anomali olup, kaltmdan baka nedenlerle, yani kaltm d etioloji ile de oluabilir. Burada anlatlacak olan kaltmsal alt ene prognatisi ekil 69A'da resmedilen iskeletsel III. snf bir anomalidir. Kaltmsal alt ene prognatisinde ekil 69A1da anlatld gibi ANB as negatif deerde oiup, craniunva. gre alt ene nde
konumlanmtr, yani SNB as byktr. nk alt ene uzayn her ynnde de normalden

byktr. Kaltmsal prognati inferior da n apraz kapantan baka, alt ene trans- versal ynde de byk olduundan yan apraz kapan da grlebilir. Bu durumda, yani hem n apraz kapan hem de yan apraz kapan varsa sirkler apraz kapantan konuulur. Alt eneye ister cepheden ister profilden baklsn, alt enenin gerekten azametli, heybetli olduu grlr. Kaltmsal alt ene prognatisine, hakik prognati inferior, gerek alt ene prognatisi gibi isimler de verilmektedir. Gerek prognati inferior ekil 80'de grld gibi

159

morfolojik . snf bir anomali olup, alt ene hi geriye itilemez. Dier III. snf anomalilerden aync tan iin, hastann soy gemiinin iyi aratrlmas gerekmektedir. Anne ve babada olmasa bile, dier yakn akrabalar da sorulmaldr. Teyze, hala, day, amca, anneanne, babaanne, dedeler ve onlarn kardeleri aratrlmaldr. Hastamzda kaltmsal alt ene prognatisi varsa, bulu a byme ve geliimi esnasnda anomalinin iddetinin artmas mmkndr.

7.3.3. Kaltmsal Alt ene Retrognatisi

Kaltmsal alt ene retrognatisi, ekil 67-A'da resmedilen iskeletsel ILsnf 1.blm bir anomalidir. Kaltmsal alt ene retrognatisinde ekil 67-A'da anlatld gibi ANB as 5 dereceden byk olup, cranium'a gre alt ene geride konumlanmtr, yani SNB as kktr. Dier II. snf 1.blm anomalilerden ayrc tan iin; hastann parmak emme gibi kt alkanlklarnn olup olmadnn ve soy gemiinin iyi aratrlmas gerekmektedir. Soy gemiinde Angle ILsnf 1.blm anomalisi olan yakn akrabalar varsa, bunlarn da parmak emme gibi alkanlklarnn olup olmad soruturulmaldr.

7.3.4. Angle II. Snf 2.Blm Anomali (Deckbiss)

Kaltmsal bir anomali olan Angle ILsnf 2.blm anomalinin (Almanca Deckbiss=rtl kapan) morfolojisi 3.2.1.2.2 ve 5.1.3. numaral balk altnda anlatlm ve ekil 68-A'da resmedilmitir. Bu nedenle burada ayrca anlatlmayacaktr.

7.4. Konjenital Nedenli Anomaliler

Aslnda kaltmsal anomaiiier ayn zamanda konjenital anomali grubuna da girerler. nk ocuk doduunda: hipodonti, kaltmsal progna- ti inferior, Deckbiss gibi anomaliler henz kendilerini gstermemi olsalar da genetik olarak vardn yalnz daha sonra ortaya kacaklardr. Konjenital anomalilerin oluumunda; kaltm tam olarak dlanmamakla birlikte, etiolo jik nedenler henz tam olarak bilinmemektedir. Pre- natal byme ve geliim dneminde, bir veya daha fazla saydaki faktrlerin bir sre etkisiyle anomali olumaktadr. Bu anomaliler konjenital anomaliler ad altnda gruplandmlmaktadr ve ocuk doduu zaman vardr.

7.4.1. Dulak-Damak Yarklar

Dudak damak yarklar zerinde ok allan bir konudur. Yalnz dudak damak yarklar ile ilgili bir dergi (Cleft Palate Journal) bile vardr. Dudak damak yarklar ortodontik tedavisi ok zor olan anomalilerdir. Bu anomaliler iin ok disiplinli, ok tarafl tedavi gerekmektedir, ortodonti tek bana yeterli deildir. Dudak damak yarklarnn tedavisinde ortodonti, cerrahi, konuma tedavisi (speech therapy, logopaedie) ve protetik te-

160

muak damak (velum palatinum) ve uvula'nn normal grnm normal grnm.

161

ekil 90: zofe yarklar (parsiyel yarklar). A: izole dudak yar. B: zole alveol kemii yar. C: izole sert ya damak (palatum durum) yar. D: zole yumuak damak (velum palati- num) yar ve uvula bifida (yank nedeniyle ikiye ayrlm uvula).

B1

A1

A2

B2

B
ekil 91: Toial yarklar. At ve A2 ekillerinde gsterilen sol tarafta olumu tek tarafl total yark (uniiateral total yark) alt blgeyi iermektedir: 1. sol burun delii + 2. sol tarafta st dudak + 3. sol tarafta alveol kemii + 4. palatum durum + 5. velum palainum + 6. uvula (uvula bifida). B1 veB2 ekillerinde ise sa ve sol tarafta olumu ift tarafl total yark (bi- lateral total yark) grlmektedir. Bilatera! total yark da ayn ekilde alt blgeyi kapsamaktadr. alt Yark ift tarafl ve total (bulun blgeleri kapsyor) olduu iin, premaxi!la ortada tek bana kalmtr.

162

Dudak damak yarklar konjenital bir anomalidir. Konjenital anomalilerde prenatal hayatn ilk ay, yani gebeliin ilk ay son derece nemlidir. Prenatal hayatn ilk ay embiyonal dnem olarak adlandrlmaktadr. Embriyonal hayat hcrelerin farkllama ve organ taslaklarnn oluum safhas (organogenesis) olup, bu dnem sonunda 50 milimetre olan embriyonda organlar yumuak doku olarak (kemik taslaklan) ekillenmi durumdadrlar. Gebeliin ilk aynda etkiyen eitli etiolojik faktrler, eitli konjenital anomalilere neden olmaktadrlar. Bu nedenle hamileliin ilk ay son derece nemli olup, annenin salna ok dikkat etmek gerekmektedir. Dudak damak yarklarnn oluumunu anlatabilmek iin, embriyonal dnemdeki az boluu geliiminden ksaca bahsetmek gerekmektedir (26,53). 3 haftalk 3 milimetre byklndeki embriyonda n beyinin (prosensefalon) yuvarlak knts hcre oalmasyla aa doru bklnce, bu fleksiyonun altnda yatay bir girinti oluur. Bu girinti her taraf ektoderm ile rtl ilkel az boluu stomadeum'dur (ekil 105-106). Primitif az boluu etrafnda bir takm yumuak doku kntlar (pro- cess) ve bu kntlarn olumasn salayan ve birbirinden ayran bir takm girintiler (groove) vardr. Bu kntlarn d yzleri ektoderm epiteli ile rtl fakat ileri mezoderm ile doludur. lkel az boluunu eviren bu kntlar unlardr (ekil 105-106). Alt tarafta ektoderm girintisinden (invaginasyon) olumu sa ve sol birinci brankial ark veya dier bir deyimle sa ve sol mandibular ark vardr. ki yanlarda ise mandibular arklarn (birinci braniyal arklar) arka ve yan ksmlarndan oluan sa ve sol st ene kntlar (maxillary process) bulunmaktadr. lkel az boluunun st tarafnda ise n beyinin hemen altnda bulunan frontonasal knt vardr. Bu frontonasal kntnn alt tarafnda sa ve sol tarafnda olfak- tif plakod (olfactory placode) ad verilen iki ektodermal epitel kalnlamas bulunmaktadr. Olfaktif plakod'lar koku alma organ burunun ilk tasladr. lkel az boluu (stomadeum) dneminde, burun boluu diye bir ey yoktur, tek bir primitif az boluu vardr. Burun boluu oluumu embriyonun 4 ile 8. haftalar arasnda meydana gelir. Bunun iin hcre oalmasnn (mitoz) devam etmesiyle yukarda anlattmz kntlar (process) byrlerken, olfaktif plakod'lar alttaki mezoderm iine bir girinti yapmaya balarlar, bylece ilk burun delii ve boluu girintileri balam olur. Nasofrontal kntnn alt sa ve sol tarafnda oluan burun girintileri nasofrontal knty paraya ayrm olur. Ortada orta nasal knt (medial nasaJ process), sa ve sol tarafta d nasal kntlar (laterai nasal process). Az boluu ile burun boluunun ayrlmaya balamas nce n tarafta ilkel damak (primitive palate) olumasyla meydana gelir. lkel damak oluumu iin, hcre oalmasyla byyen kntlardan (process) sa ve sol st ene kntlar ne ve ortaya doru gelierek, aa doru uzamakta olan orta nasal knt, sa ve sol d nasal kntlar ile 5. haftada birleirler ve ilkel dama olutururlar (ekil 106). Orta nasal knt ileride burun blmesi "septum nasalis"i oluturacaktr. Primer damak oluumuyla ayn zamanda sa ve sol d nasal kntlar da, primer dama oluturan sa ve sol st ene kntlan ve i nasal knt ile birleerek burun kanatlarn olutururlar (ekil 106). Bu kntlarn (process) birlemesi, nce bu kntlann zerini rten ektoderm epitellerinin yapmas eklinde olur. Yapan yzeylerde epitel nce yer yer delinir ve bu deliklerden kntlann iindeki mezoderm birbirine karmaya balar. Bir sre sonra yapma yerlerindeki ektoderm tamamen ortadan kalkarak, d nasal kntlar, orta nasal knt ve st ene kmtlannn mezodermleri bi- ribirleriyle tamamen kaynam olurlar. ki kntya (process) ait mezodermlerin bu ekilde devamllk kazanmasna mezodermizasyon ad verilir (26). Mezodermizasyon'dan sonra iki knt tam anlamyla birlemi, kaynam olur. te bu mezodermizasyon, yani kaynama tam olmadnda veya hi olmadnda yanklar oluur (26). lkel damak ve burun deliklerinin oluumu esnasnda st ene kntlan, d nasal kntlar ve i nasal kntnn birlemesi esnasnda mezodermizasyon tam olmad taktirde, dudak yar, burun delii yang, alveol kemii yan oluabilir. Eer hem sa ve hem de sol tarafta d ve i nasal kntlar ile

163

maksiller kntlann hepsinin mezodermizasyonu olmamsa ekil 91-A ve B'de grlen bilateral yarklar oluur. Bu tr yarklarda sa ve sol burun delii, sa ve sol tarafta st dudak, sa ve sol st alveol kemii yar olup, yanlc nedeniyle premaksilla st dudan filtrumu ile birlikte ne doru frlam olarak grlr. 5 haftalk 10 milimetre byklndeki embriyonda ilkel damak olumasyla burun boiuu ile az boluu sadece n tarafta ayrlm, arka tarafta henz aynlmamtr. Az ve burun boluklarnn arka tarafta da aynlmas ikincil damam olumasyla meydana gelir. Sekonder damak; 7. haftalk 23 milimetre byklndeki embriyonda, sa ve sol maksiller kntlann i tarafndan hcre oalmasyla palatal kntlann olumasyla balar (ekil 107-A). Daha sonra sa ve sol palatal kntlar, burun orta blmesiyle (septum nasalis) birleerek ikincil dama olutururlar. Sekonder dama oluturan ve henz yumuak doku halinde olan palatal kntlarn burun blmesiyle birlemesi, nden arkaya doru 8 ile 12. haftalar aras gerekleir (53). Bu birleme arka tarafta burun blmesini de geerek yumuak damak ve uvulay da oluturur (53). Yani yumuak damak ve uvula da sekonder damaktan ayrr. Sekonder damak oluumu esnasnda mezodermizasyon tam olmad takdirde damak yarklar oluur. ekil 90 ve 91'de eitli dudak ve damak yan trleri gsterilmitir. Etiolojik faktrlerin etkili olduu dneme gre izole (parsiyel) yarklar (ekil 90) veya total yarklar (ekil 91) oluabilir. Yalnz dudak yar, yalnz palatum durum yar, yalnz velum palainum yar veya bunlarn bir kann kombinasyonu grlebilir. Veyahut da ekil 91'de grld gibi ift tarafl ( bilateral) yeya tek tarafl (unilateral) total yarklar grlebilir. Total yark, tam yark dendiinde; btn blgelerde (burun delii, st dudak, alveol kemii, palatum durum ve velum paiatinum'da) yark var demektir. Dudak damak yarklarnn farkl farkl oluunda, etiolojik neden veya nedenlerin etkimeye balad zamann ve etki sreleri uzunluklarnn farkl olmas rol oynamaktadr. Dudak damak yan oluturan etiolojik faktrler tam olarak bilinmemektedir. Dudak damak yarklar multifaktryel bir anomali olarak kabul edilmektedirler. Dudak damak yar etiolojisi ve korunma ile ilgili aratrmalar da yaplmtr. Kortizon gibi antienflamatuar steroidlerle sanlarda damak yanklan oluturulmutur. Schubert (51) ev fareleri zerinde damak yar oluturma ve korunma deneyleri yaparak 5000 fare fetusu- nu incelemitir. Bir grup fareye iftlemeden sonra teratojen etkisi olan, damak yar yapan cyclophosphamid (CPA), dier bir gruba ise dexa- methason (DEXA) enjekte ederek yavrularda damak yar oluturmutur. Aratrc damak yan oluturmada en uygun enjeksiyon zamannn CPA iin iftlemeden sonraki ortalama 11.51 inci gn, DEXA iin ise ortalama 13.5'inci gn olduunu belirlemitir. Daha sonra yark olumasndan korunma deneyleri yapmtr. CPA ile birlikte thiamin (vitamin Bl) enjekte ettiinde yark miktar % 22.2 azalm, CPA ile birlikte solcoseryl (acti- haemyl) enjekte ettiinde ie yark miktar % 52.6 azalmtr. DEXA ile birlikte thiamin (vitamin Bl) enjekte ettiinde yark miktar % 41.4, DEXA ile birlikte solcoseryl (actihaemyl) enjekte ettiinde ise yank miktar % 38.7 orannda azalmtr. Buradan kacak pratik sonu, annenin gebelii esnasnda, zellikle hamileliin ilk aynda kimyasal maddelerden, llardan uzak durmas gerektii, mmknse hasta olmamas ve yeterince vitamin almas gerektiidir. Dudak damak yarklar etiolojisinde ailesel faktrlerin ve yakn akraba evliliklerinin de rol vardr. Kaltmn hangi lde etkili olduunu belirtmek iin aadaki rakamlar verilebilir. Anne veya babadan bir tanesinde dudak veya damak yar varsa, doacak ocuklarnda dudak damak yar

164

olma ihtimali % 5'tir (S). Anne veya babada dudak damak yar yoksa, fakat..bi* ocuklarnda varsa, doacak dier ocuklarda yark olma ans yine % 5'tir (18). Doan bin ocuktan bir tanesinde dudak veya damak yar grlmektedir (7,S). Dudak yarklarnn % 25'i bilateraldir (18). Unilateral yarklarn % 70'i soi tarafta olmaktadr (18). Erkek ocuklarda yark kzlardan iki misli daha fazla grlmektedir (18). Bilaterai dudak yarklarnn ck lardan yarklar 85'inde, unilateral dudak yarklarnn ise % 70'inde damak yar da vardr (5,15,16). Yark hatt eral genellikle yan kesici diler ile kaninler arasndadr. sndadr.

pharynx

ekil 92: Yumuak damaktaki (velum palatinum) yangn dikilmesinden sonra iki nedenle veloiaringeal yetmezlik yetmez (insufficiency) ve buna bal konuma bozukluu (rhinolalia

apera) oluabilir. 1} ekilde b ile gsterilen

ameliyatla dikilmi velum palatinum uzunluu yutan (pharynx) a ile gsterilen n-arka geniliinden ksa kalm olabilir. 2) Veya yumuak damak iyi dikilmemi ve yarn iki tarafndaki kas lifleri kar karya gelmemilerse, mak yutkunma esnasnda velum yeterli lde hareket edemediinden veloiaringeal yetmezlik oluabilir. nk normal olua durumda yutkunma esnasnda velum palatinum yukar hareket ederek, yumuak daman arka ucu yutan arka hareke duvarna temas eder. Bylece yutkunma esnasnda rhinopharynx ile oropharynx birbirinden tamamen ayrlm olur; da yemeklerin rhinop- harynx'e kamas ve konuma esnasnda da buruna hava kamas engellenerek burundan, bur genizden, konuma (rhinolalia aperia} nlenmi olur.

imdi gelelim anomali iinde anomali konusuna. Byloff Byloff-CIar ve Droschl (10) yaptklar aratrmada dudak damak yar gsteren 168 olgudan oluturduklar bir grupla, yark gstermeyen ol 168 olgudan oluturduklar kontrol grubunu karlatrmlardr. Yirmi ya dileri hari kon- jenital duklar kon di eksiklii oranm; yankl grupta % 65, yanksz grupta % 15 bulmular. Yanksz grupta di fazlal bul hi yokken, yarkl grupta % 12 orannda di fazlal belirlemiler. Di fazlal olarak da daha ok nnda belirl yark tarafndaki yan kesici dilerin iki adet olduunu grmler. Yarksz grupta dilerin ekil rafndaki anomalisine hi rastlanmazken, yankl grupta % 53 orannda ekil anomalisi tesbit etmiler ve bunlar orann da yine daha ok yank tarafndaki yan kesici dilerde grlm. Yankl grupta bulduklar % 65 daki orannda konjenital eksik dilerin; % 54.9'unu yan kesici diler (daha ok yank tarafmdakiler), % 18. da T sini st ikinci premolarlar ve % 9.9'unu ise st orta kesici diler oluturuyormu. or imdi gelelim bir taraftan bu anomaliyi dzelteyim derken, dier taraftan baka bir anomaliye ta neden olma konusuna. Dudak ve damak ya yankl ocuklarn az ve burun boluklan yark nedeniyle biribirleriyle temas halinde olduundan, ineme ve yutkunma esnasnda besinler burun boluuna mas

165 kaar. Bu ocuklarn ineme ve yutkunma fonksiyonlarndan baka konuma fonksiyonlar da

bozulacaktr. Aynca d grnmleri de rahatsz edici olduundan, bu ocuklar ounlukla 6 aylk iken ameliyat edilerek; dudak, palatum durum, velum palatinum, ne kadar yark varsa hepsi birden dikilmektedir. Bylece anomali bir taraftan dzeltilmi olur. Fakat dier taraftan ameliyat sonucu, henz bebek yata meydana gelen nedbe (sikatris) dokusu st enenin byme ve geliimini uzayn her ynnde de frenleyerek bozar. Buna bal olarak mikrognati superior, retrognati superior, n apraz kapan, yan apraz kapan, rotasyonlar, palatopozisyon, vestibulopozisyonlar, st enede yer darl oluur. imdi yle sorulabiIir:"Ameliyat yaplmasayd bunlar olmayacak myd?" Bu sorunun cevabn Margrit Hotz'un derslerinden ve derslerinde gsterdii ortodontik modellerden ve resimlerden (slight) anlatalm. Margrit Hotz (32,33,34,35) mrn dudak damak yar tedavilerine ve aratrmalarna adam bir insand. Margrit Hotz 1970'li yllann balarnda Endonezya'ya gitti. nk Cava ve yaknndaki adalarda yaayan baz toplumlarn dudak damak yar ile domu ocuklara yar tanr gibi davrandklarn duymutu. Bu ocuklar tannsal yaratklar olduu iin byk ilgi ve sayg gryorlard, batdaki gibi aypl olarak grlmyorlard. Bu nedenle bu ocuklardaki dudak damak yanklar ameliyat edilmiyordu. Margrit Hotz ameliyat edilmemi ve 18 yan aarak erikin hale gelmi bu insanlardan resimler ekmi ve ortodontik modeller yapmt. Bu insanlar ameliyat edilmedikleri iin, st ene uzayn her ynnde de normal byme ve geliimini yaparak normal byklne erimiti. Yukarda saydmz anomalilerin byk bir ounluu da olumamt. Pek tabii bu anlatlanlar, bu insanlar ameliyat edilmesinler, demek deildir. Fakat ortodontik adan en ideal olan, byme ve geliim bittikten sonra ameliyatn yaplmasdr. Hem ocuun d grn asndan, hem de fonksiyonel adan ocuun bymesinin bitmesini, ailenin beklemesi mmkn deildir. Bu durumda Margrit Hotz tarafndan tavsiye edilen ve onun bu iin banda olduu srece yaplan uzlama tedavisi yle idi. Bunu anlatmadan nce Margrit Hotz'un Zrich niversitesinde grevli olduunu ve svire'de konjenital bir anomaliyle doan ocuklarn 20 yana kadar olan btn tedavi giderlerinin devlet tarafndan sakatlk sigortasnca karlandn belirtmekte fayda var. imdi en ar bir durumu ele alalm. Bir bilatral total dudak damak yar sz konusu olsun (ekil 91). Yani iki tarafl, burun delikleri, dudak, alveol kemii, palatum durum ve velum palatinum'da yark sz konusudur. ocuk alt aylk iken birinci ameliyat yaplmakta ve sadece burun kanatlar dikilerek burun delikleri oluturulmaktadr. Bir veya iki ay sonra yaplan ikinci ameliyatta sadece dudaktaki ift tarafl yark dikilmektedir. Btn doumlar hastahanede olduundan, dudak damak yarkl bir ocuk doar domaz Margrit Hotz'a haber verilmektedir. Bu nedenle bu ocuklardan bir veya iki gnlk iken ortodontik model ls alnarak, burun boluu ile az boluunu ayran bir plk yaplmaktadr. Beslenme pl da denilen bu plklar eitli zamanlarda yenilenerek palatum durum dikilene kadar ocuklar tarafndan tanmaktadr. Bu plklarn yle bir faydas daha olmaktadr. Bunu aklamak iin bir rnek dnelim. Sert damakta yark 15 milimetre olsun. Bu yark blgesi iinde dil devaml olarak bir takoz gibi durduundan, maksillann yatay kntlarnn (processus palatinus ossis maxillaris) orta izgiye doru byme ve geliimine engel olmaktadr. Bu beslenme pl ve daha sonra yaplan beslenme konuma pl dilin yark blgesine girmesine engel olmaktadr. Dil yara giremediinden maksillann yatay kntlar orta izgiye doru bymelerine devam ederek, balangta 15 milimetre olan yark kendiliinden klmekte ve 3-4 milimetreye kadar inmektedir. Bu olay da cerrahi ilemi kolaylatrmaktadr. nk 15 milimetrelik yan dikmek zor, 3 milimetrelik yar dikmek kolaydr. nc ameliyat, konuma tedavicile- ri (Logopaedist, speech therapist) ile ortodonti ve cerrahi arasnda yaplan bir uzlama sonucu, ocuk birbuuk yandayken yaplmaktadr. ocuk birbuuk yanda konumaya balayacandan yumuak daman (velum palatinum) dikilmesi gerekmektedir. nk konuma esnasnda yumuak daman yukar hareket ederek, velum pa.1 atin umun arka ucunun yutan arka duvarna temas etmesi ve nasopharynx ile oropharynx'i birbirinden ayrmas ve buduna hava kamasnn nlenmesi gerekmektedir 166 92). (ekil

Aksi taktirde jgenizden konume (rhinolalia aperta) denilen bir tr konuma bozukluu oluacaktr. Bu nedenle velum palatinum ameliyat mikroskop ile yarn her iki tarafndaki kas lifleri kar karya getirilmeye allarak yaplmaktadr. Bunun sonucunda, yukarda ve ekil 92'de anlatlan, yumuak damak hareketi ve fonksiyonunun tam olmas salanmaya allmaktadr. Son ameliyat ise alt yanda sert daman (palatum durum) dikilmesidir. ocuk alt yama gelinceye kadar, yani ameliyata kadar konuna pl (speech plate) denilen bir aparey tamaktadr. Sert damak ameliyatnn en ge yaplmasnn nedeni; ameliyat sonucu oluacak nebde (sikatris) dokusunun, st ene byme ve geliimini daha az engellemesini salamaktadr. Bundan sonra yaplacak ortodontik tedavi; srekli kesici diler apraz kapanta srerlerse bunu dzeltmektir. Kesin ortodontik tedavi ise btn srekli diler srdkten sonra yaplmaktadr. Bu hastalarda ortodontik tedavi bittikten sonra, st enedeki sikatris dokusu nedeniyle nksetme olmamas iin, st eneye devaml pekitirme (retenton) apareyi, yani nksetmeyi nleyici bir aparey yaplmaldr. Eer bu hastalarda sk grld gibi di eksiklii varsa veprotetik tedavi gerekiyorsa, st eneye bir to- tal kpr protezi yaplarak devaml pekitirme salanabilir. Bu hastalarda konuma bozukluu varsa, ocuklar okuma yazma rendikten sonra, yatl bir okul olan, konuma tedavisi okuluna, ihtiyaca gre bir ay, iki ay, ay gibi sreyle gitmektedirler. Dr. Margrit Hotz bizi bu okula da gtrerek yaplan ileri gsterdi. Bu okulda terapist mi desem, retmen mi desem "loopaedist" denilen birok hanm alyordu. Bu hanmlar bkmadan usanmadan ocuklara tekrar tekrar konuma talimleri (egzersizleri) yaptryorlard. Bize bir gsteri yaptlar. Bize bir kat zerine yazlm bir okuma paras verdiler. Sonra bir ocuun okula ilk yatt zaman bu paray okumasn teypten dinlettiler. ocuun teypten dinlediimiz konumas hemen hemen hi anlalmyordu. Sonra iki ay konuma tedavisi grm ayn ocuu ararak, ayn okuma parasn okumasn sylediler. Okuduu herey ok iyi anlalyordu. Bu gerekten ayn ocuk muydu? nanlmaz bireydi.

7.4.2.

PierreRobin Sendromu (glossoptosis)

Gebe sanlara riboflavin (B2 vitamin) ihtiva etmeyen yiyecek (diyet) verilerek bu anomalinin yavrularda olutuu grlmtr (58). Bu olay da bu anomalinin konjenital bir anomali olduunu gstermektedir. Kesin etiolojisi belli deildir. Prenatal hangi dnemde ve baka hangi nedenlerle olutuu bilinmemektedir. Bu anomalinin temel belirtisi (semptom) vardr. 1. Alt ene ok kktr (micrognathia inferior) 2. Alt ene ok kk olduu iin, st eneye gre ok arkada ve aada konumlanmtr. Buna bal olarak alt ene ile ok yakndan ilikili olan dilde ok aada ve geridedir. Bu nedenle bu duruma glossoptosis (glosso = dil, ptosis = aaya sarkma, dme) denilmektedir. 3. Fierre Robin sendromunda izole damak yar da vardr. Damak yar; yalnz uvulada (uvula bifida), yalnz yumuak damakta (velum palatinum), yalnz sert damakta (palatum durum) veya hem sert hem de yumuak damakta olabilir. Pierre Robin sendrom1 lu bebeklerde dil ok aada ve arkada olduu iin solunum yolunu tkayarak, havaszlktan lme (asfeksi, asphyxia) neden olabilir. Bu nedenle dikkatli olunmaldr. Bu ocuklarda alt ene mikrognatisi ve buna bal ar bir retrognati inferior olduu iin, yeni doan bebekte ku yz grnm (ekil 93) vardr. ounlukla dil yumuak damaktaki yark iindedir. Yumuak damaktaki yark iine uzatlarak yaplan bir st ene beslenme pl, dilin yark ierisine girmesini engelleyerek dilin ne gelmesini salar. Pierre Robin sendrom'lu bebeklerde alt ene geliimiyle ok hzl bir dzelme olur, ku yz grnm kaybolur.

167

7.4.3. Cleidocranial Dysostosis

nce "dysostosis" kelimesinin kemik byme ve geliiminin bozulmas anlamna geldiini belirtelim. Cleidocranial dysostosis'te kprck (clavicula) kemii tek veya ift tarafl olarak ya hi olumamtr veyahut da kk ve az gelimitir. Buna bal olarak bu insanlar omuzlarn birbirine doru ok yaklatrabilirler, eer her iki clavicula hi olumam s a iki omuzlarm birbirine dedirebilirler. Bu anomaliye sahip insanlarn ortalama boylar; erkeklerde 157 cm, .kadnlarda 145 cm.dir (18). Cleidocranial dysostosis'te grlen semptomlar unlardr (7,18). Byme ve geliim eksiklii, yaval sonucu fontanel'Ier ve sutura- lar ge kapanrlar. Suturalar blgesinde, rnein sutura lambdoidea'da parietal ve occipital kemikler arasnda birok kk kemikikler (Wormian kemikikleri) grlr (18). Sutural byme gsteren u yaplarda geliim eksiklii vardr: st yz, st ene ve paranasal sinus'lar. Sinsler ok kktr, pnmatizas- yon tam olumamtr. st enede geliim eksiklii olduundan, alt ene normal byklkte olmasna ramen prognatik grnr (yalanc progna- ti inferior, pseudoprognathie inferior). Damak dar ve derindir. Submukoz damak yar veya izole damak yar grlebilir. St ve srekli dilerin oluumu ve srmesi ok gecikmitir. Hatta gmk kalm diler ve bunlara elik eden folikler kistler olabilir. Diler ge srd veya gmk kald iin di saysnda bir eksiklik (pseudohy- podontie) akla gelebilir. Fakat tam tersine di saysnda fazlalk, ok sayda art di grlebilir.

7.4.4. Craniofacial Dysostosis (Crouzon Sendromu)

Cleidocranial dysostosis'ten farla kprck kemiinin (clavicula) eksik olmamas ve tam tersine kafa kaidesi ve ba sutura'lanmn craniofacial dysostosis'te zamanndan nce kapanmasdr (synostosis). Ba ve kafa kaidesi suturalar erken kapand iin, bunlara bal byme gsteren st yz, zellikle maksilla byme ve geliiminde byk bir eksiklik vardr. Alt ene geliimi normal olduu halde, prognatik grlmektedir (pseudoprognathie inferior). st yz geliimi eksikliine bal olarak orbita ukuru geliimi de yetersiz olup, gzlerde exophtalmie vardr. st ene gerekten kktr (micrognathie superior) ve buna bal olarak sirkler apraz kapan (n ve yan apraz kapan), st enede yer darl grlr. Damak derin ve baz olgularda yark olabilir. Di saysnda eksiklik (hypodonti) ve srme gecikmesi olabilir. ekilen kafa rntgeninde calva- ria kemikleri kavernli (pnmatik) bir grnmdedir.

7.4.5. Mandibulofacial Dysostosis (Treacher Collins sendromu)

Bu anomaliye "Treacher Collins sendromu"da denir. Bu anomaliye mandibulofacial dysostosis adn verdii iin, bu anomali "Franceschetti sendromu" olarak yazarn ismiyle de anlr. Bu anomalide kulak kepesinde deformasyon (kk ve bzm), alt gz kapaklarnn d tebirinde yank vardr ve bu yarn tebir d tarafnda kirpikler olmasna karn teiki i tarafnda kirpikler yoktur. Alt gz kapaklarnn sa ve sol tarafndaki bu yanklar, gzlerin d ula-

168

rnn aa doru sarkmasna (antimongoloid grnm) neden olurlar. Bu anomalide sa ve sol zygomatik kemikler ya hi olumamlardr veyahut da tam gelimemi olup temporal kemikle yaptklar arcus zygomaticus yoktur (18). Damak derin olup, hastalarn % 40'mda damak yan grlr. Mandbula tam gelimemi kk olup, ramus mandibula ksa, gonion as ok byk ve buna bal olarak iskeletsel ak kapan ve ku yz grnm (ekil 93) vardr.

7.4.6. Otomandibular Dysostosis (hemifacial microsomia)

Bu anomaliye "unilateral mandibulofacial dysostosis"de denilmektedir. nk bulgular benzer olup, yalnz tek tarafldr. Fakat bulgular tamamen ayn olmayp, arada farklar olduu iin doru isimlendirme "otomandibular dysostosis" veya "hemifacial microsomia'"dr. Hemifacial = ya- nm yzn, microsomia = kk kalmas anlamna gelmektedir. Bu anomalide yzn yars dier yansna gre kk kalm olup hem vertikal, hem sagittal, hem de transversal ynde asimetri (ekil 94) vardr. Bu asimetrinin nedeni bir tarafta ramus mandibularis ve chondylus mandibula- ris'in hi olumamasdr (agenesis, aplasie). Etkilenen tarafta masseter, temporal ve pterygoid kaslar da olumad iin fonksiyon yoktur, fonksiyon olmaynca da byme ve geliim olmayarak anatomik yaplar kk kalmaktadrlar (microsomia). Etkilenen tarafta maxilla ve zygomatic kemik bykl azalmtr. Damak asimetrik, derin fakat yank yoktur. Bu anomali iin tipik iki bulgu unlardr (18): 1. Tek tarafta ramus mandibularis ve chondylus mandibularis olmay. 2. Etkilenen taraftaki kulak kepesi anomalisi. Kulak kepesi kk, bzm veya hi olumam olabilir.

7.4.7. Mongolism (Down's syndrome)

Bu anomalinin dier bir ad da "trisomy 21 syndrome" olarak literatrde (18) gemektedir. nk bu ocuklarda 21 numaral kromozom bir ift, yani iki adet deil de adettir. Ya gekin annelerin mongoloid ocuk dourma olasl daha fazladr. 500 ile 700 doumda bir ocuun mongoloid olma ihtimali vardr. Mongolism'de gzler, d kenarlar yukar doru ekik olmak zere eiktirler (mongol grnm). Gzler aras uzaklk artm ve burun kk genilemitir (hypertelorismus). Crani- um'un n-arka yn uzunluu ksa, transversal yon boyutu ise geni (brachycephalie), fakat bir btn olarak ba kktr (microcephalie). Zek gerilii sz konusu olup,;en fazla 6-7 ya zek seviyesine ulalmaktadr. Kaslar hipotoniktir. Boy ksa kalr. Fontanel'ler ve sutura'lar ge kapanrlar. Frontal ve sphenoid sins'ler az olumu veya hi olumamtr. Orta yz (maxilla) byme ye geliimi eksik olduundan pseudoprogna- tie inferior grlr. Yan apraz kapan olabilir. Az kk olduundan dil bykm gibi grlebilir (pseudomacroglossie). St ve srekli dilerin srmelerinde gecikme vardr. Mongoloid ocuklarda % 40 orannda konjenital di eksikliine (agenesis) rastlanmaktadr. st yan kesici diler eksik deilse ekil anomalisi (konik) gsterirler.

7.4.8. Macroglossie
Dil hacminin normalden daha byk olmasnn (macroglossie) prenatal geliimle ilgili olduu sanlmaktadr. Konjenital veya kaltmsal macroglossie dnda, dil byklnn artt durumlar unlardr (7): Amyloidosis, cretinism, hipofz bezi hiperfonksiyonu (akromegali), dil tmrleri (hemangiom, lymphangiom, neurofbrom). Dil bykse ne- olur, diye dnlebilir. Macroglossie;!polidiastemalara, ak kapana ve dil alt ene iinde oturduu iin alt enenin nde konumlanmasna (prognati inferior) neden olabilir.

169

7.5. Travma Sonucu Oluan Anomaliler

Doum ncesi travma anomalisine; ocuun ana karnndaki konumu nedeniyle kol, omuz, bacak, ayak basnc sonucu asimetrik yz oluumu rnek verilebilir. Bu ekildeki asimetriler doumdan sonra kendiliinden ilk aylarda dzelmektedir. Doum esnasnda da baz travmatik olaylar meydana gelmektedir. zellikle ocuun gelii normal olmad halde ameliyatsz doum yapld zaman travma olmaktadr. rnein ocuun el ile evrilmesi, damana parmak sokularak ekilmesi veya ocuu dar almak iin baz aletler (forceps) kullanlmas travmaya neden olabilir.

170

Doumdan sonra ocuun yrmeye balamas, yrmeyi rendikten sonra koma esnasndaki dmeler, arpmalar sonucu birok travma meydana gelmektedir. Bu travmalar sonucu ene ve di krklar (fraktr) veya ene ve di kmalar (lksasyon) oluabilir. Ayrca parmak emme, trnak yeme gibi kt alkanlklar da kesik kesik (intermittent), fakat uzun sre (aylarca, yllarca) etkiyen kronik travmalardr. Bu konu ayr balk altnda anlatlacaktr.

7.5.1. Ku Yz Grnm
Yukarda anlatlan doum esnasnda alt ene ve alt ene eklemlerine gelen travma sonucu, alt ene eklemi ankilozu (ankylosis) oluabilir. Ankiloz sonucu alt ene hareketleri (fonksiyonu) kstlanr. nk mandibu- la'nn kondili ile temporal kemikteki eklem ukuru arasndaki eklem aralnda ksmen veya tamamen kemiklemeler (ankylosis) meydana gelmitir. Bunun sonucu alt ene fonksiyonu engellenir. Bundan baka travmaya bal olarak alt ene fonksiyonu kstlanmas u nedenlerle de olabilir. Alt ene eklemi ile ilgili kaslarn ksa kalmas. Eklem kapslnn bzlmesi, klmesi. Ekiem yzeylerinin fibrz doku oluumu nedeniyle birlemesi.

ekil 93: Ku yz grnm.

Doum ncesi, doum esnasnda veya douman sonraki erken yaslarda olan travma sonucu alt ene hareketleri kstlanm ise, daha nce 7.2. numaral balk altnda anomali oluumunda anlatld gibi, alt ene fonksiyonu bozukluu (malfunction) ait ene byme ve geliiminin engellenmesine neden olmaktadr. Bunun sonucu alt ene hem kk kalmakta (byme eksiklii), hem de normal eklini alamamaktadr (geliim bozukluu). ocuun boyu ve st enesi normal bymesine karn, alt ene kk ve geride kalarak, ekil 93!te grlen ku yz grnm (Almanca Vogelgesicht) olumaktadr. ekil 93'te grld gibi alt ene ekli de bozulmutur. rnein corpus mandibularis ait kenarnda belirgin bir girinti olumu,

171

gonion as artmtr. Bu olgularda iskeletsel Il.smf 1.blm anomali, iskeletsel ak kapan ve alt ene di kavsinde yer eksiklii, apraklk grlmektedir. siklii, Alt ene eklemi ankilozu veya alt ene fonksiyonu kstlanmas yalnz travmatik nedenle yal deil, reumatoid arthritis, osteomiyelitis, mastoidis, otitis media'nn alt ene eklemine yaylmas steomiyelitis, sonucu da oluabilir. Ku yz grlen dier anomaliler unlardr. 7.4.2. numaral balk altnda anlatlan Pierre Robin sendromunda da ku yz grnm vardr. Aradaki fark; Pierre Robin sendromlu ocuklarda doumda ku yz vardr, fakat ocuk bydke alt ene hzla var byyerek geri kalm durumunu dzeltir. Doum esnasndaki travmaya bal olarak meydana nu gelen alt ene ankilozu sonucu oluan ku yznde, bebek doduunda ku yz yoktur, bebek y bydke ku yz oluur. Bundan baka mandibulofacial dysostosis'te (Treacher Collins sendromu) de ku yz grnm vardr. dr.

7.5.2. Yz Asimetrisi
Alt ene lksasyonunda (luxatio) alt ene eklem ba (processus chondylaris ossis mandibularis) eklem ukurundan (fovea articularis) ne doru kar. nk alt ene eklem ukurunun nnde hafif bir tmsek (tu- berculum articulare) vardr. Alt ene eklem bann arkaya doru kmas ise mmkn deildir. nk arkada temporal kemikte bulunan alt ene eklem ukurunun arka duvar vardr. Alt eneye arkaya doru iddetli bir travma gelirse alt ene eklem ba arkaya doru kamadndan, lkse olamadndan, krlr (fraktr). Alt eneye sa ve sol taraftan , transversal y ynl iddetli bir travma geldiinde ise, alt ene eklem ba bir tarafta krlr. nk travmann geldii taraftaki alt ene eklem ba ieriye doru ta kamaz, lkse olamaz, buna eklem ukurunun i duvar engeldir. Simdi yle bir rnek dnelim, sa taraftan alt eneye ok iddetli bir travma gelsin. Sa taraf taraftaki alt ene eklem ba kamad, lkse olamad iin krlr, ancak bu krlmadan sonra sol eklem ba sola darya doru krlmadan kabilir (lksasyon).

ekil 94: Yz asimetrisi

Erken ocukluk dneminde bir travmaya bal olarak yalnz bir tarafta alt ene eklem ukluk taraf ba krlm veya bir taraftaki alt ene eklemi zedelenmi olabilir. Bu ocuklarda kmlc zedelen

172

tarafndaki veya zedelenen alt ene eklemi tarafndaki byme ve geliim eksiklii sonucu ekil 94'de gsterilen yz asimetrisi oluabilir. Bundan baka daha nce 7.4.6. numaral balk altnda otomandibular dysostosis'te (hemifacial microsomia) de yz asimetrisi olutuu anlatlmt.

7.5.3. Di Travmalar
Diler zerine gelen travmalar sonucu dilerde sallanmalar (lksasyon) ve knlmalar (fraktr) olabilir. Prof. Hotz (31) di llcsasyonlanm ikiye aynr: 1) Die gelen travma sonucu di alveol kemiinden tamamen dan kar. Bu durum total lksasyon (total luxatio) olarak isimlendirilir. Diin reimplantasyonu yaplr. 2) Die gelen travma sonucu di alveol kemiinden dar kmaz. ou zaman eski konumunda da deildir. Di ne veya arkaya, saa veya sola, yukar veya aa hareket etmi olabilir. Bu durum santral lksasyon (central luxatio) olarak adlandrlr. Di tekrar eski konumuna getirilerek (repozisyon), tesbit edilir (ine). St veya srekli dilere gelen travmalar sonucu di krklar oluabilir. Bu krklar kk veya kron fraktr eklinde olabilir. Kron fraktrleri pulpa alarak veya almadan meydana gelebilir. Pulpa almadan olan fraktrlerde ve santral lksasyonlarda di canlln kaybetmemi olabilir. Fakat bu dilere yarm yl, bir yl sonra yaplan canllk (vitalit) testlerinde ge cevap alnabilir. Fakat bu demek deildir ki di canlln yitirdi. Byle bir diten periapikal rntgen ekilerek, travmadan hemen sonra ekilen ilk rntgen ile karlatrldnda yle bir durum grlebilir. Diin travmaya cevap olarak sekonder dentin yapm ile pulpa odasn iyice daraltt, hatta pulpa odasn tamamen kalsifiye ederek ortadan kaldrd grlebilir. Bu olay bir korunma reaksiyonu olup, tam bir canllk gstergesidir. St dileri zerine gelen travmalar sonucu, bu dilerin altnda bulunan srekli dilerin oluumunda kalsifikasyonunda bir bozulduk (hipopla- zi) meydana gelebilir. rnein yanda bir ocuun derek, st st orta kesici diini demeye arptn varsayalm. Bu esnada srekli orta kesici diin minesi kalsifiye olmaktadr. Srekli orta kesici diin kalsifikasyonu doumdan alt ay sonra kesici kenar ldrelenmesiyle balar ve 5.5 yanda kron kalsifikasyonuj biter. Travma 3 yanda olduuna gre, bu yata st srekli orta kesici diin kronunun orta ksm olumaktadr. st st orta kesici di zerine 3 yanda geien travma bu diin kk aracl ile st srekli kesici di germine, tomurcuuna letilir. Bu esnada krelenmekte olan st srekli orta kesici di kronunun orta ksmnn kalsifikasyonunda bir bozulma, hipoplazi oluur. Bu di srd zaman kronun ortasnda minede izgi eklinde s bir ukur grlebilir. D Ankilozu ve Reinkluzyon (reinclusion): St veya srekli diler zerine gelen travmaya cevap olarak bazen di ankilozu (ankylos's) oluabilir. Di ankilozu demek,1 periodontal araln ksmen veya tamamen kalsifiye olarak ortadan kalkmas, kk ile kemiin kaynamas demektir. St dilerindeki veya srekli!dilerde ocuk yata meydana gelen ankiloz sonucu, ankiloz diin kknn iinde bulunduu alveol kemiinin yalnz ankiloz diin bulunduu ksmnn dik yndeki kemik byme ve geliimi durur. Ankiloz die komu olan iki tarafndaki dilerin alveol kemiklerinin dik yn byme ve geliimi devam ettiinden komu diler ykselirler. Ankiloz diin alveol kemiinin dik yn bymesi durduundan, ykselen komu dilere kyasla greceli olarak (relative) alveol kemiine g- mlyormu gibi grnr. e bu duruma tekrar gmlme (reinkiuzyon) denir (ekil 95). Reinkiuzyon durumundaki diin mesial ve distai

173

komusu olan iki diin vertikal alveol kemii byme ve geliimi devam ettike bu diler al ykselirler, okluzyon dzleminden uzakta kalm olan reinkluz- yondaki di zerine doru reinkluz eilerek eksen eimleri bozulur. Bu olayn klinik nemi udur. Reinkiuzyon gsteren diler ak kli kapantadrlar. Reinkiuzyon durumundaki st dilerinin kkleri zamannda erimezler ve bu inkiuzyon diler zamannda dmezler, buna bal olarak altlarndaki srekli dilerin srmesi gecikir. Byle st dilerini, srekli dilerin srme zaman gelince ekmek gerekmektedir. Bu dilerin B kkleri kemikleri kaynatndan ekimleri de zordur ve ekim esnasnda kk krlmalar kimleri olabilir. Ankilozlu dileri ortodontik olarak, hibir ynde ve hibir ekilde hareket ettirmek mmkn deildir.

ekil 95: Reinkiuzyon (reinclusion). St ikinci malar diin ankilozuna (siyah izgi) bal olarak bu die ait alveol kemiinin ola dik yn byme ve geliimi durmutur. Normal vertikal al alveol kemii byme ve geliimine devam eden ve ykselen komu dilere kyasia, kemie kaynam st ikinci molar greceli olarak alveol kemiine gmlm (reinkiuzyon) gibi grnr. g Burada st kinci molarn reinkluzyonundan konuulur.

7.6. Fiziksel Etiolojik Faktrler

Bundan nceki 7.5. numaral balk altnda anlatlan travmalar aslnda fiziksel etiolojik asln faktrlerdendir. Doum ncesi bebein anne karnndaki anormal pozisyonu sonucu kol, bacak rlerdendir. karnn gibi organlarn ene ve yze anormal basnlar, hamile annenin karnna d an dan gelen her trl travmalar (kazalar v.s.) prenatal Fiziksel etkenlerdir. Ayrca gebe kadnn radyoterapisi malar k iin verilen X nlar da hzlandrlm elektronlardr, yani fiziksel etkenlerdir. Radyoterapinin fi dozu ve sresi anomali olumasnda, anomalinin iddetinde etkili olmaktadr. Hamileliin ilk aynda yaplan radyoterapiler tehlikeli olup, dnm olmayan anomalilere neden olabilir. li ola Gebelikte radyoterapi sonucu konjenital di eksiklii (agenesis) dentin oluumunun azalmas, ksa ince ve eri kk oluumu, di srmesi gecikmesi, malpozisyonlar grlebilir (24). Doumdan sonra etkili olabilecek fiziksel etioiojik nedenleri yle sralayabiliriz: s a) Cerrahi Mdahale. Ameliyat ve sonras oluan nedbe (sikatris) dokular fiziksel neden do olarak dnlebilir. rnein 7.4.1. numaral balk altnda anlatld gibi, dudak damak yarklarnn ameliyat sonucu oluan sikatris dokusu st enenin byme ve geliimini engelleyen bir etkendir. b) Di ekimleri. Di ekimleri sonucu oluan bolua doru komu dilerin yrmesiyle anomali (eilme, tipping, diastema) oluabilir. Di ekimi fiziksel bir olay olmasna ramen, di ekimi gerektiren neden rk ve di hastalklar olduundan, ekim sonucu oluan rk anomalilerden "hastalklar" bal altnda bahsedilecektir. c) Solunum ekli. Burun yerine az solunumu yaplmas ortodontik anomaliye neden olan bir fiziksel etioiojik faktrdr. rnein az solunumu yapldn dnelim. Fizik r solu kuralna gre; akm geen boruda basn der, azalr. Az solunumu sonucu az ii basn sn azalacandan ene darl oluabilir. Bu konudan da ileride hastalklar blmnde bahsene blm

174

dilecektir. nk az solunumu yaplmasnn nedeni, st solunum yollarnda (burun ve nasopharynx) darlk yaratan hastalklardr. d) Emzirme ekli. Anne memesi emen ocuklarda ortodontik anomali, biberonla beslenenlere gre daha azdr. Daha nce 7.2. ve 7.2.1. numaral balklar altnda anlatld gibi, fonksiyon byme ve geliimde birinci derecede nemli, byme ve geliimi ynlendiren bir faktrdr. Anne memesi emme esnasnda di-ene-yz iskeletini ieriden ve dardan rten kaslar tam fonksiyon yapmaktadrlar. Biberonla beslenmede, ya biberonun ekli anne memesine iyi benzetilemediinden veya deliinin byk olmas nedeniyle az boluunu kuatan kaslarn tam fonksiyon yapmamasna, eksik veya yanl fonksiyon yapmasna neden olabilir. Fonksiyonun tam olmamas veya yanl olmas sonucu da anomali oluabilir. Biberonun aza giren ucu ksa ve sert, az dnda (dudaklarn dnda) kalan ksm de geni yzeyli, memeyi andrr olmaldr. Biberonun ocuun azna st aktan delii kk olmal, biberon baaa tutulunca kendiliinden st akmamak, bebek st emmek iin buccinator ve dudak kasla- um altrmak zorunda kalmaldr. e) Yenilen Besinlerin Cinsi. Ortodontide nemli tedavi yntemlerinden bir tanesi Begg tedavi tekniidir (55). Begg (6) tedavi felsefesini; Avustralyal yerli halkta yapt incelemelerde grd, dilerin fonksiyonel anmasna dayandrmaktadr. Begg; Avustralya 'nn beyazlar tarafndan kefinden nce, burada oturan yerli halkn kuru kafalar zerinde inceleme yaparak, dilerin hem okluzal hem de mesial ve distal yzeylerinde anma olduunu grmtr. Bunu yle aklamaktadr. Bu insanlarn i, sert ve kaba olan yiyeceklerini doal olarak yiyebilmeleri iin ok inemeleri gerekmekteydi. Bugnn insanndan ok daha fazla ineme fonksiyonu yapmak zorundaydlar. i, sert ve kaba besinlerin ok fazla inenmesi sonucu hem dilerin tberklleri anarak ineyici yzeyler dzleiyor ve tberkl fsr ilikisi zayflyordu. Hem de dilerin mesial ve distal yzeyleri anarak, kontakt nokta ilikileri kontakt yzeyi haline geliyordu. Bu mesio-distal yndeki anma miktar bir premolar mesiodistal genilii kadard. Bu miktar da yle belirlemiti. Onbir oni- ki on yalarnda lm ilk Avustralya'l yerli bir ocuun iskeletinde foramen mentale birinci ve ikinci premolarlar arasndayd. Yirmi ya dileri de srm ve anm olan bir alt ene iskeletinde ise foramen mentale alt birinci molar ile alt ikinci premolar arasndayd. Demek ki ar ineme fonksiyonu sonucu dilerin mesial ve distal yzeyleri bir premolar mesio-distal ap kadar amyor ve dilerin tberkl-fsr ilikisi de dik yndeki anma nedeniyle zayfladndan molarlar bir premolar genilii kadar ne yryorlard. Bu mesializasyon sonucu yirmi ya dilerine de yer alm oluyor, onlar da rahata sryorlard. Dilerin bu fonksiyonel anmas sonucu yeterli yer de salandndan, ilk Avustralya yerlilerinde ortodontik anomali de ok az saydayd. imdiki modern insanlar ise bu tr besinlerle beslenmediklerinden dilerde fonksiyonel anma olmuyor ve bu nedenle daha fazla anomali grlyordu.

7.7. Kt Beslenme Faktr

7.2.numaral balk altnda belirtildii gibi; etiolojik faktrler, doumdan nce ve sonra bir sre ortodontik blgelerin byme ve geliimini etkileyerek ortodontik anomalilere neden olmaktadrlar. Biz kt beslenmenin (malnutrition), eksik beslenmenin ene-yz iskeletine etkisini inceleyen iki ayr aratrma yaptk (56,57). imdi ksaca bu aratrmalardan bahsedeceiz.

175

Kompact kemik arlnn % 30'u organik matriksten, % 70'i ise minerallerden olumutur (23). Tebihte (benzetme) hata olmaz derler. Kemikleri bir binann betonarme iskeletine benzetebiliriz. Betonarme nedir? nce demir ubuklardan bir metal hasr hazrlanr. Bu demir hasrn ii ve d imento, kum ve su karm ile doldurularak betonarme oluur. Kemikteki organik matriksi demir hasra, imento kum karmn ise minerallere benzetebiliriz. Kemikteki organik matriks kollagenden yani proteinden olumutur. Yaptmz iki aratrmadan bir tanesi protein eksiklii ile, yani organik matriks ile ilgiliydi. Dier aratrma ise kemiin mineral ksmyla ilgiliydi. Vcuda giren kalsiyumun % 99.!u kemiklerde yerletirilmektedir (61). Kalsiyum eksikliinin kemik byme ve geliimi zerine olan etkisini sanlar zerinde aratrdk (56). Sanlar sememizin nedeni; ucuz olmalar, abuk remeleri ye byme ve geliimlerininin lasa srede tamamlanmas idi. nce sanlarn byme ve geliim dnemlerini ksaca anlatalm. Sanlarn 21 gnlk hamilelik dneminden sonra doan yavrular, 30 gnlk bir laktasyon (meme emme) dnemi geirmektedirler. Doumdan sonra 90 gnlk! olan sanlar erikin (adult) kabul edilmektedirler. grup oluturduk. Birinci grup kontrol grubu olup normal diyetle beslendiler. kinci grup yalnz doumdan sonra (postnatal) kalsiyum miktar az olan diyetle beslendiler. nc grup ise hem doum ncesi (prenatal) hem de postnatal; dnemde erikin oluncaya kadar kalsiyum miktar az olan diyetle beslendiler. nc gruptaki sanlar iftlemeye alndklar andan itibaren ve doan yavrular 90 gnlk oluncaya kadar hipokalsiyumu diyetle beslendi. Hayvanlar 90 gnlk olunca ldrlerek kuru kafalar elde edildi. Dorudan doruya kemikler zerinde milimetrik lmler yapld. Her ilci deney grubunda da kontrol grubuna kyasla; to- tal n yz ykseklii ve alt n yz yksekliininazald belirlendi. Beklenilenin tersine postnatal hipokalsiyum grubunda daha fazla byme eksiklii bulundu. Postnatal hipokalsiyum grubunda ayrca mandibula'nn coronoid kntlar aras geniliin, kondiller aras geniliin, alt molar diler aras geniliin ve alt kesici di kron yksekliinin azald belirlendi. Hem prenatal hem de postnatal dnemde hipokalsiyum diyetle beslenen grupta daha az byme eksiklii grlmesinin u nedenle olabileceini dndk. Prenatal gruptaki kalsiyum eksikliini, annenin hem hamilelik hem de emzirme dnemlerinde parathormon salglayarak, annenin kendi kemiklerinden kalsiyumu zmesi ile diyetteki kalsiyum eksikliini giderdiini dndk. Daha nce yaplan ve bizim aratrmamza benzeyen iki aratrmada (14, 36); yalnz postnatal dnemde kalsiyum ile birlikte D vitamini miktarnn da azaltld diyetle beslenen sanlarda, bizim belirlediimiz byme ve geliim eksikliinden ok daha fazla miktarda byme ve geliim eksikliinin saptandn okuduk. Bu aratrmalarla bizim aratrmamz arasndaki fark u nedenle olumutur. Bizim verdiimiz diyette D vitamini eksik deildi, normal miktarda D vitamini verilmiti. Bilindii gibi D vitamini kalsiyumun barsaklardan emilimini arttran bir faktrdr (23). Postnatal dnemde bizden daha fazla byme eksiklii belirleyen her iki aratrmada da hem kalsiyum hem de D vitamini az miktarlarda verildiinden, zaten az miktarda olan kalsiyum emili- mi iyice azalm, daha fazla byme eksiklii meydana gelmitir. Yukardaki aratrmalardan bahsetmemizin nedeni vitaminler zerine dikkat ekmektir. Vitaminler byk miktarlarda alnan ve enerji veren maddeler deildirler. Vitaminler de, hormonlar ve enzimlere benzer ekilde katalizr rol olan maddelerdir. Vitaminlerin eksik olduu durumda byme ve geliim de etkilenmekte, anomaliler olumaktadr. rnein bebek ve ocuklarda D vitamini eksiklii sonucu kalsiyum yeteri miktarda barsaktan ememedii

176

iin, kemiin organik matriksinde yeterli miktarda kalsiyum depolanamaz. Buna bal olarak kemikler yumuak kalr. Normal kas kuvvetleri kemiklerde deformasyona sebep olarak ocuklarda O veya X eklinde bacaklar grlebilir. Bu olayn, bu hastaln ad raitizm'dir. Raitizm yalnz bacaklarda deil, alt enede de deformas- yon yapabilir, gonion as artarak iskeietsel ak kapan oluabilir. Yalnz D vitamini deil, dier vitaminlerin de byme ve geliim zerinde etkileri vardr. Daha nce 7.4.1. numaral balk altnda, Shubert (5iyin 5000 fare fetusunda yapt aratrmada; teratojen etkisi olan ve damak yang yapan maddeler gebe farelere enjekte edilerek damak yar oluturulduundan bahsedilmiti. Fakat bu teratojen maddeler B1 vitamini ile birlikte enjekte edildiinde, damak yan oluma miktannda nemli lde azalmalar olduu bulunmutu. Yani B1 vitamini damak yar oluumunu nemli lde engelleyen bir faktrdr. Ayrca A vitamini eksikliinde de dudak damak yar olutuu sylenmektedir (24). 7.4.2. numaral balk altnda, gebe sanlara B2 vitamini olmayan diyet verilerek Pierre Robin sendromu olutuu (58) anlatlmt. imdi kemiin organik matriksi ile ilgili protein eksiklii aratrmamza (57) gelelim. Bu alma iin de sanlardan bir kontrol, iki deney grubu oluturduk. Bir deney grubuna prenetal + postnatal dnemlerde, yani hamilelikten balayarak erildn oluncaya kadar (21 gn hamilelik + 90 gn erikin olma=lll gn) protein miktar az (hipoprotein) yem verildi. Dier deney grubunda ise yalnz postnatal dnemde erikin oluncaya kadar (90 gn) protein miktar az (hipoprotein) diyet verildi. Kontrol grubundakiler ise hibir eksii olmayan diyetle beslendiler. Kuru kafalar zerinde dorudan doruya, uzayn her ynnde, kraniyal, maksiller ve mandibuler toplam 31 kemik lm (31 parametre) yapld. Prena- tal-f-postnatal hipoprotein grubunda llen 31 parametrenin hepsi kontrol grubundan kk bulundu. Postnatal hipoprotein grubunda ise llen parametrelerin yarsnn lm deerlerinin kontrol grubundakilerden kk olduu belirlendi. Her iki deney grubu karlatrldnda; llen 31 pa- rameteden 30 tanesinin, hamilelik dneminden balayarak erikin oluncaya kadar protein eksiklii olan grupta daha kk olduu bulundu. Bylece bu aratrmada protein eksikliinin, kemik byme ve geliimini nemli lde azaltt belirlendi. Kt beslenme deyince yalnz eksik beslenme anlalmamaldr. Fazla karbonhidratl yiyeceklerle, fazla ekerli yiyeceklerle beslenme de kt bir beslenme ekli olup, ortodontik anomaliye neden olabilir. Buna bir rnek verelim. Fazla ekerli beslenme sonucu di r oluur. rk nedeniyle di kayplar (ekim) olduunda, ekim boluuna komu diler hareket ederek anomaliler (diastema, eilme, tipping, elongaton, v.s.) meydana gelebilir.

7.8. Kt Alkanlklar Faktr

Daha nce de birka defa sylendii gibi fonksiyonun byme ve geliim zerine ynlendirici byk bir etkisi vardr. ineme kaslarnn, dil ve mimik kaslarnn kontraksiyonlar di-ene-yz iskeletinin byme ve geliimi iin uyan (stimulus) niteliinde olup, bu kaslarn fonksiyonlar arasnda hassas bir denge vardr. Bu denge bozulduu zaman anomali meydana gelir. Kt bir alkanlk bu dengeyi bozabilir ve iskeletsel veya disel anomali olumasna neden olabilir. Baz ocuklarda parmak emme gibi kt alkanlklar olmasna ramen, anomali olumad grlebilir. 7.2. numaral balk altnda anlatld gibi, anomali olumas iin etiolo- jik faktrn yeterli bir sre etkimesi gereklidir. Eer kt

177

alkanlklar ocuk 4 yana gelene kadar terkedilirse bir anomali olumu olsa bile doa daha sonraki byme ve geliim esnasnda kendi kendini dzeltir. nk Muzy (43)'nin enerjivital teorisine gre btn canllarn erikin olmaya ve daha iyi bir ekil almaya eilimi vardr. Yeter ki bir engel (etiolojik faktr) kmasn. Eer ocuk drt yana gelmeden kt alkanlk terkedilirse, 4 yanda srekli kesici diler henz srmeye balamadklar iin, srekli dilerin normal, anomalisiz srme anslar olacaktr. Hatta 4 yana kadar st dilerinin okluzyonunda olumu bir anomalinin bile kendiliinden dzelme ans olacaktr.

7.8.1. Baparmak veya Dier Parmaklarn Emilmesi

En fazla baparmak emilmekte, dier parmaklarn emilmesi daha seyrek grlmektedir. Her ocuun kendine zg bir parmak emme ekli varsa da en sk rastlanan parmak emme stili ekil 96'da grld gibidir. ekil 96'da grld ve anlatld gibi, baparmak emme esnasnda ortaya kan basnlarla, st kesici dilerin protruzyonu ve alt kesici dilerin retruzyonu sonucu overjet artar, alt dudak bu artm overjet iinde oturmaya balar. st kesici dilerin protrzyonu sonucu diastemalar oluabilir. Buna karn alt enede ise, alt kesici dilerin retruzyonu sonucu alt di kavsinde apraklk meydana gelebilir. Bunun yannda n ak kapan da oluabilir. Bunlardan baka, sert damaa bastrlan ocuun kck baparma zerine emme ilemi esnasnda dilin de basmc eklenir (ekil 96). Ayrca emme ilemi esnasnda az boluunda bir negatif basn (vakum) da oluur. Emilen parmak zerine gelen dil basnc, vakum ve mimik kaslarnn normal basnlar sonucu st ene alveol kemii ve di kavsi transversal ynde daralabilir ve damak derinleebilir. st ene darl sonucu, ekil 75'te anlatld gibi n.snf 1.blm anomali oluabilir veya yan apraz kapan meydana gelebilir. Btn bunlardan daha kts ise; ekil 96'da oklarla gsterilen kuvvetlerin sonucu alt ene kemiinin ne doru byme ve geliimi engellenerek yavalatlabilir (inhi- bition), buna karn st ene kemiinin ne doru byme ve geliimi sti- mle edilerek iskeletsel Il.smf 1.blm anomali oluabilir. Parmak emme ayn sigara gibi tiryakilik yapan bir alkanlktr ve brakmak olduka zordur. nce parmak emme nedenleri zerinde biraz duralm. Parmak emme alkanl, anne memesi deil de biberon emen ocuklarda daha sk grlmektedir. nk ocuk biberon yoksa parmak emerek biberonun boluunu doldurur. Baz anneler; "ocuum yalnz uykuya dalarken parmak emiyor" derer. nk bu ocuklarda vaktiyle biberon, beslenme dnda onlar rahatlatmak ve uyutmak iin de kullanlmtr. Bundan baka parmak emme u nedenlerle oluabilir. Konuamayan bebek aln anlatmak istiyor olabilir. Annesinin dikkatini ilgisini ekmek istiyor olabilir. Doumdan sonraki ilk alt ayda parmann olup

178

Dilin yutkunma esnasnda alt ve st diler arama girmesi u nedenlerle olabilir: - 6.2.2. numaral balk altnda anlatld gibi infantil yutkunmann devam ettii olgularda dil alt ve st diler arasna girmeye devam eder. - Eer daha nce parmak emme gibi bir nedenle ak kapan olumusa. olumu olan bu akla! dil girebilir. - ekil 97-B'de gsterildii gibi; iltihaplanarak imi olan bademciklere (tonsilla palatina), yutkunma esnasnda dil temas edince ar oluur. Bu ardan saknmak amacyla dilin iltihapl bademciklere temas etmemesi iin, yutkunma esnasnda alt ene alalarak alt ve st diler arasnda bir aralk meydana gelir, dil de bu arala girerek anormal yutkunma gerekleir. - Ayrca st solunum yollarnda darlk oluturan, burun blmesi sapmas (septum nasi deviasyonu), polip, tonsilla phryngica hipertrofsi (ade- noid vegetation) gibi nedenlerden dolay az solunumu yaplyorsa, alt enenin alalmasyla alt ve st diler arasnda oluan arala dil girebilir. Dilin alt ve st diler arasna girmesini aparey yaparak nlemeden nce, 6.2.2. numaral balk altnda anlatld gibi yutkunma talimleri (egzersizleri) yaptrlmaldr. Artk bir refleks haline gelmi olan yanl, anormal yutkunma ilemi deitirilmelidir. Bunun iin de dil egzersizleri yaptrlarak, dil kaslarnn kaslma program deitirilmelidir.

7.8.3. Dudak Emme veya Isrma

neden olabilir. Dudak srma veya emme alkanl, alt veya st dudan srlmas na bal olarak farkl anomaliye

Dahan sk grlen alt dudak srlmas veya emilmesine bal olarak, st kesici dilerin protruzyonu sonucu diastemalar oluabilir, overjet anabilir, n ak kapan meydana gelebilir.Alt dudak srma veya emme, baparmak emmeyle birlikte de grlebilir. Daha seyrek grlen st dudak srma sonucu grlen ise; st kesici dilerde retruzyon ve apraklk, alt kesici dilerde protruzyon ve diastemalar, n apraz kapan veya ak kapan oluabilir.

198

7.8.4. Trnak Yeme

Trnak veya trnak eti yemek iin sktrld alt ve st iki die gelen basn sonucu bu dilerde; rotasyon, vestbulo- veya lingopozisyon ve buna bal olarak apraklk veya diastema, kronik travma nedeniyle kemik erimesi ve dieti ekilmesi grlebilir. Bu yerel anomalilerden baka, alt ve st kesici dilerle trna kesmek iin alt enenin ne getirilerek alt ve st kesici dilerin babaa (tte tte) kapan durumuna gelmesi gerekmektedir. Bunun sonucu ve ayrca st kesici die arkaya, ait kesici die de ne doru etkiyen trna srma kuvveti ile n apraz kapan oluabilir.

7.9. Ortodontik Anomali Nedeni Olabilecek Hastalklar

Daha nce 7.5.1. numaral balk altnda rheumatoid arthritis, oste- omiyelitis, mastoidis, otitis media'nm alt ene eklemine yaylmas sonucu alt ene eklemi ankilozu oluabilecei anlatlmt. Alt ene ankilozu sonucu da alt enenin byme ve geliimi engellenerek alt ene kk kalmakta ve ku yz meydana gelmektedir. 7.7. numaral balk altnda da raitizm hastalnn neden olduu ortodontik anomaliden bahsedilmiti.

7.9.1. Hormonal Bozukluklar

salg bezleri tarafndan retilerek kana verilen hormonlar; metabolizma, kan basnc, kas tonusu, diler, kemikler ile birok dokularn ve seks organlarnn byme ve geliimini salar ve kontrol ederler. Buna bal olarak i salg bezlerinin az hormon retmesi (hipofonksiyon) ve fazla hormon retmesi (hiperfonksiyon) anomalilerin meydana gelmesine neden olabilir. Anomalinin oluumunda ve iddetinin az veya fazla oluunda nemli olan konu, hipo- veya hiperfonksiyonun meydana geldii ya ve etkisini srdrd zaman diliminin uzunluudur. Prenatal dnemde ve postnatal dnemin ilk yllarnda di ve kemik geliimi tiroid bezi kontrolndedir (49). Kemik byme ve geliiminin kontrol 3 veya 4 yandan sonra hpofiz bezine geer ve bulu ama (puberty), gonad (testis, ver) hormonlarnn etkileri balayncaya kadar devam eder (49). imdi i salg bezlerinin hipo- hiperfonksiyonlar sonu-

199

Seki! 96: Baparmak emme. ekil Moyers'fen alnmitr. Baparman ayasnn damaa bakacak ekilde emilmesiyle oklarla gsterildii gibi st kesici dilerde pratruzyon, ait kesici dilerde retruzyon ve intruzyon oluabilir. Buna bal olarak overjet kesi artar, ll.smf 1.blm anomali ve n ak kapan meydana gelebilir.

olmadnn farknda olmayan bebek, dilerinin srmesi esnasnda kama ihtiyacyla parman da azna sokarak, parman ve parmak emmeyi kefedebilir. Veya yeni doan bir kardee tepki ke olarak parmak emme balayabilir. Parmak emmeyi braktrmak iin nce ocukla konuularak ikna edilmeye allmaldr. konuulara Bunda baarl olunamad taktirde; dirseini bkerek parman azna sokmamas iin bke koluna karton boru geirilebilir veya emme zevkini yokeden apareyler yaplabilir. ocukla ya konuurken ocua. parmak emmeyen bir ocu cua. ocuun ve kendisinin profil, cephe ve azi- i fotografan gsterilmeli; parmak emmenin nelere sebep oiduu anlatlarak ocuk ikna edilmeye anlat allmaldr.

7.8.2. Dil Basnc

Yutkunma esnasnda dilin alt ve st diler arasna girmesine "tongue- thrusting" (dil basnc) denir. ekil 97-A'da grld gibi normal yut A'da yutkunma ilemi esnasnda dil alt ve st diler arasna girmez. Normal yutkunma esnasnda (ekil 97 kunma 97-A); dilin ucu alt ve st kesici dilerin kkleri seviyesinde seri damaa temas edip oradan destek alrken, alt ve st diler tema birbirine deerek (okluzyon) yutkunma ilemi gerekleir. Yutkunma ilemi esnasnda dilin ait ve st diler arasna girmesi anormal bir fonksiyon olup, gnde 1200-1600 yutkunma yapld fonksi (44,60) dnlrse, anomali oluumuna neden olabilir. Burada dilin arasna girdii ak ve st mali dilere basn uygulayarak bu dileri alveol kemiine gmmesinden (intruz- yon) dala ok, lere (intruz arasna girdii dilerin dik yn alveol kemii byme ve geliimini inhibe etmesi, arasna aras girmedii dilerin ise normal vertikal alveol kemii byme ve geliimine devam etmesi sonucu veol ak kapan olumaktadr. Yani dil basnc ile aktif bir intruzyon deil de. greli pasif bir intruzyon sz konusudur.Dil alt ve st kesici diler arasna girerek n ak kapan oluabilir. gi Dil alt ve st premolar ve molarlar arasna girerek yan ak kapan da oluabilir. Di! hem alt ve st kesici diler hem de pre- molarlar arasna girerek byk bir ak kapan (n ak kapan ve yan ak kapan) oluturabilir. Bu byk ak kapanta yalnz arkadaki alt ve st abilir.

200

molar diler birbirine temas ediyor olabilir. Bu tr byk ak kapanlarn tedavisi son derece zordur, nk tedaviden sonra nkseder.

201

A
ekil 97: Dil basnc. ekil Moyers'ten alnmtr. A: Normal yutkunma. B: Anormal yutkunma ve di! basnc. 1: Yumuak yutkun damak. 2: Nasopharynx. 3: Oropharynx. 4: Tonsilla palatina hipertrofsi. 5: Tonsilla pharyngica (Boaz bademcii, bunun hipertrofisine "adenoid vegetation" denir.}. A: Normal yutkunma esnasnda dilin ucu st kesici dilerin kkleri hizasnda sert hi damaa temas edip oradan destek alrken, ait ve st diler birbirine deerek (okluzyon) yutkunulur. B: ltihaplanarak imi birbirin olan tonsilla palatina'ya, yutkunma esnasnda dil temas edince ar oluur. Bu ardan saknmak amacyla dilin iltihapl da bademciklere temas etmemesi iin, yutkunma esnasnda alt ene alalarak alt ve iis diler arasnda bir aralk meydana gelir, dil de bu arala girerek anormal yutkunma meydana gelir.

202

cu oluan anomalileri inceleyelim. Hormonal bozukluklardan genellikle dilerin bykl etkilenmez, fakat kemiklerin bykl ve dilerin srmeleri etkilenir. Bilindii gibi i salg bezleri iinde orkestra efi hipo- fzdir. Hipofz salglad deiik hormonlarla dier i salg bezlerinin hormon retimini balatr, azaltr, oaltr, yani onlar kontrol eder. Hormonlar biribirleriyle etkileim; iindedirler. nce orkestra efi hipofz bezinden balayalm.

7.9.1.1. Hipofz
ok korunakl bir yerde, sella turcica'da oturan hipofiz bezine pit- iter bez (pituitary gland) de denir. Hipofiz bezinin n iobunun eosinofiiik hcreleri byme hormonu (somatotrophic hormon) retirler. Bu hormon dier fonksiyonlarnn yannda kkrdak dokusu ve ba dokusu bymesini salar. Dolaysyla bu hormon uzun kemiklerin epifizi ile diafizi arasndaki kkrdak dokularnn ve ba ve yz kemiklerinin suturalarndaki ba dokularnn bymesini salayarak, iskelet ve kafatasnn bymesinde etkili olur. Cinsel olgunluk (sexual maturity) dneminde gonad'lar tarafndan salglanan seks hormonlar, hipofizin byme hormonu zerine antagonist bir etki yaparak, epifz ile diafiz arasndaki kkrdak dokularnn yava yava kaybolmasna ve bymenin durmasna neden olurlar. Hipofiz Hiperfonksiyonu i(Hiperpituitarism): rnein hipofiz bezinin eosinofiiik hcrelerinin bir tmr (adenoma) veya hiperplazisi, byme hormonunun yeterindeni fazla salglanmasna neden olabilir. Yeterinden fazla hormon; byme ve geliim dneminde yani ocukluk anda salglanrsa "gigantism", erikin yata salglanrsa "acromegaly" denilen anomaliler meydana gelir. ! Gigantism: Byme ve geliim a bitmeden yani ocukluk dneminde hipofiz bezi hiperfonks iyonu sonucu byme anormal lde artarak iki metrelik dev insanlar oluur. Buna hipofizer "gigantism" denir. Gi- gantism'de maxilla, mandbula ve dik yn yz boyutlar bymtr. Macroglossie grlr. Dilerin geliimi hzlanr. Diler erken srerler. Hipersementosis grlebilir. ene kemiklerinin bykl artm olmasna karn genellikle dilerin hacimleri artmadndan polidiastema oluur. Akromegali: Byme ve geliim dnemi bittikten sonra erikin yata hipofiz hiperfonksiyonu sonucu "acromegaly" meydana gelir. Byme ve geliim dnemi bittiinde uzun kemiklerin diafiz ve epifizleri arasndaki kkrdak dokuiar kirelenerek ortadan kalkt iin, akromegali'de insann boyu uzamaz. Buna karn alt ene kondil kkrda, suturalar, peri ost ve eitii ba dokular hipofiz hiperfonksiyonu ile tekrar aktive edilerek bymeye balarlar. Bunun sonucu kemikler kalnlar, eller, ayaklar, kafatas byr. Hem maxilla hem de mandbula byr, kkrdaksal byme sutural bymeden daha fazla olduu iin, alt ene st enenin nne geerek iskeletsel III. snf anomali prognati inferior meydana gelir. Makroglossi ve buna bal olarak alt ve st kesici dilerin protruzyonu ile diastemalar ve ak kapan oluabilir. Gingivitis, periodontitis, hiperse- mentosis ve osteoporosis grlebilir (7). Hipofiz Hipofonksiyonu (Hypopituitarism): Erikinde hipofiz hipo- fonksiyonunun ortodontik anomali oluturmas asndan bir nemi yoktur. Fakat ocuk yata meydana gelen hipofiz hipofonksiyonu ise bymenin yavalamasna ve hipofizer ccelie (nanismus, dwarfism) neden olur. Bu insanlarn kol, bacak, gvde, ba gibi organlarnn biribirlerine gre oranlar normal olup, hacimleri kktr. Bu insanlarn kemik ya takvim yandan ok

190

geridir. Erikin yata bile ocuksu bir grnm gsterirler, ruhsal olarak da ocuksu kalmlardr (infantilismus), genital organ geliimi geri kalmtr (hypogenitalismus). Uzun kemiklerin diafz ile epifzleri arasndaki kkrdak dokusu uzun sre kirelenmeden ak olarak kalr, bu da byme eksiklii gstermektedir. Dilerin srmesi gecikmitir. St dileri uzun sre azda kalrlar (persiste diler) ve buna bal olarak srekli dilerin gmk kalmas (inkluzyon) sz konusudur.

7.9.1.2. Tiroid
Tiroid bezi trachea'nn nnde larynx'in alt tarafnda, sa ve solda olmak zere iki loblu bir bezdir. Bu bezin salgs olan tiroksin hormonu; hcre metabolizmasn, btn dokularn byme ve geliimini, farkllamasn stmule eder. Ksaca tiroksini geliim hormonu olarak dnlebiliriz. Hipertiroidism: Tiroid bezi hiperfonks iyonu sonucu oluan tabloya Basedow hastal da denir. ocuklarda ok ender grlr. Erikinde hipertiroidism sonucu basal metabolizma ykselir, arlk kayb, hafif ate, sinirlilik, exophtalmie, guatr, yaygn osteoporosis grlr. ocukta hipertiroidism olduunda, st ve srekii dilerin srmeleri hzlanr, hatta doumda di srm olabilir. St dileri erken derek, srekli diler zamanndan 2 yl nce srebilir. Kemik geliimi (ossifikasyon) hzlanr, fakat gigantism gibi boy uzunluu artmaz, osteoporosis nedeniyle kemiklerin

krlganl artar.

Hipotiroidisrn: Tiroid bezi hipofonksiyonu 0-6 ya aras ocukta olursa "cretinism", 7 ya ile bulu a arasnda olursa "juvenil myxedema", erikin yata olursa "myxedema" ad verilen anomali veya hastalk tablosu onaya kar. "Cretinism": 0-6 ya ocukluk dnemindeki hipotiroidisrn; kretinizm denilen byme ve geliim eksiklii sonucu ccelie neden olur. Kretenlerin boylar ksa, kol ve parmaklan ksa, elleri geni, kk vcuda gre kafalar byktr. Zek gerilii vardr. Konuma ve yrme gecikir. Vcut scakl, nabz ve kan basnc dktr. Dilerin srmeleri gecikir. Dilerde hipoplaziler olabilir. Ge sren st dilerinin dmeleri de getir. St dilerinin srmesi 3-4 yanda, sreldi dilerin srmeleri 12-20 yalannda balayabilir. Macroglossie nedeniyle az ak dil danya km, dudaklar kalnlamtr. Macroglossie'ye bal anomaliler grlr. Alt ve st enenin hacimleri kk, fakat dilerin hacimleri normal olduundan apraklklar meydana gelir. "Juvenil Myxedema": Bunlarda hipotiroidisrn 7 ya ile bulu a arasnda olutuundan, bulgular kretenlere nazaran daha hafiftir. Boy ksal, zek gerilii daha azdr. Bunlarda da kemiklerde ve di tomurcuk- lannda kalsiyum kelmesi (kirelenme, kalsifikasyon) gecikmitir. Uzun kemiklerin diafizleri ile epifzleri arasnda bulunan kkrdak dokusunun kalsifikasyonu gecikmitir. St dilerinin dmeleri ve srekli dilerin srmeleri gecikmitir. Alveol kemiinde osteoporosis grlebilir. Macroglossie vardr. "Myxedema": Erikinlerde, orta yalarda ve daha ok kadnlarda grlen hipotiroidisrn sonucu miksdem denilen bir hastalk tablosu ortaya kar. Yorgunluk, bitkinlik, tansiyon dkl, zihinsel faaliyetlerde zorluk grlr. Dudaklar kalnlam, dil bymtr (macroglossie).

191

7.9.1.3. Paratiroid
Paratiroid bezler; yaklak 8 milimetre uzunluunda sada ve solda ikier adet toplam drt adet olmak zere tiroid bezinin dorsal tarafnda bulunurlar. Bu bezlerin salglad parathormonun grevi kandaki kalsiyum ve fosfor dengesini salamaktr. Paratlormon; kemik ykm yaparak kemikten kalsiyum tuzlanm zer, kandaki kalsiyum seviyesini arttrr, bbreklerden fosfor atlmn dzenleyerek kandaki kalsiyum fosfor orannn dengede olmasn salar. Bu aklama parathormonun kalsifikasyon asndan ne kadar nemli olduunu gstermektedir. Kemik dokusu kalsif- ye olduktan sonra parathormon etkisiyle yklarak kalsiyum tuzlan zlmesine karn, di dokularndan kalsifkasyon bittikten sonra parathormon etkisiyle kalsiyum tuzlannm zlmesi sz konusu deildir. Hiperparatiroidizm: Paratiroid bezlerin hiperplazisi veya tmr sonucu fazla miktarda parathormon salglandnda kemiklerde byk lde ykm olumaktadr. Bu tablo "osteitis fibrosa cystica generalizata" veya "Recklinghausen hastal" olarak adlandmlmaktadr. Kemikler iinde, kalsiyum tuzlannm zlmesi sonucu oluan rezorbsiyonlara bal olarak, rntgen niann geiren (radiolucent) birtakm kistik boluklar meydana gelmektedir. Kemik erimesi sonucu lamina dura'mn (kompact kemik) inceldii, hatta ortadan kalkt grlmektedir. Bu hastalardaki semptomlar unlardr; spontan kemik kmldar, zaafiyet, yorgunluk, ok su ime (polydipsie), ok idrar yapma (polyurie), kandaki kalsiyum mikta- nnda ykselme fosfor miktarnda azalma, idrarda fazla miktarda kalsiyum ve fosfor ve bu hastalann bazlannda idrar yollannda ta olumas. Bu hastalk ounlukla orta yalarda ve kadnlarda erkeklerden iki kat daha fazla grlmektedir. Eer ocukta grlrse di geliiminde yavalamalar olabilir. zellikle dentin oluumu etkilenir. Osteodentin (hem dentine hem de kemie benzer bir oluum), osteosement olabilir, Kortikal kemikteki erimeler sonucu dilerde sallanmalar olabilir. Hipoparatiroidizm: Parathormonun az salglanmas halinde; kandaki kalsiyum seviyesi der, fosfor seviyesi ykselir. Hipokalsemi sonucu te- tani, kaslarda kaslmalar, spazmlar oluur. Hipoparatiroidizm, mine kalsi- fikasyonu esnasnda meydana gelirse, kalsiyum azlna bal olarak minede hipoplaziler, dentin oluumunda eksiklik ve pulpa odasnn geni kald grlr. St dilerinin srmesi gecikir. St dilerinin kkleri ge eridiinden, buna bal olarak srekli dilerin srmeleri de gecikir.

7.9.2.Tmrler
ene ve yz kemiklerinin veya bunlar rten yumuak dokularn tmrlerinin; dilere, ene kemiklerine ve alt ene eklemine basnlan veya bu tmrlerin ameliyatlar sonucu, eitli fonksiyon bozukluldan ve hayal bile edilemeyecek anomaliler oluabilir. Hatta yukarda 7.9.1. bal altnda anlatld gibi, ene ve yz blgesine nispeten uzakta olan i salg bezlerinin tmrleri bile dolayl olarak ortodontik anomaliler oluturmaktadr. Yerel olarak kck bir di dokusu tmr bile (rnein odonto- ma) komu dilerin srme anomalilerine, srme gecikmesi veya anormal rimsi (spongioz) dalia yumuak bir kemik, alt ene ise dalia kompakt, sert bir kemiktir. Ayrca az ii basncn azalmas iin vie bir aklama daha yaplmaktadr. Burunda veya nasophaiynx'te darlk olmasna ramen zorla burun solunumu yapldnda, oropharynx'ten geen bu zorlu hava akmnn az ii basnc drecei sylenmektedir. Ayrca az d basncn artt da bildirilmektedir. nk az solunumu iin alt ene alaca iin, kaslarda da bir gerilme olabilecei belirtilmektedir.

192

Az solunumu sonucu ist ene darl olutuu zaman, buna bal olarak daha hangi anomalilerin oluabileceini bir dnelim. st ene darl olutuu zaman y an apraz kapan oluabilir. st ene darl olutuunda, ekil 75'te anlatld gibi dar terlik (st ene) geni ayali (alt ene) misali, alt ene geride kalarak overjet artabilir, Il.snf 1.blm anomali ano oluabilir. Tonsilla Palatina Hiperirofsi ve Angle III. Snf Anomali Oluumu Yukarda Waldeyer lenf halkasnda bahsedildii gibi bademcikler lenfoid dokulardr. bademci Lenfoid dokularn normal byme ve geliiminde bir terslik vardr. ocukta bir ara bademciklerin bykl erikindeki byklnn iki katna kmakta, sonra yava yava b klerek erikindeki hacmine dmektedir. ocukta; hastalkla ilgisi olmayan, normal hastal byme ve geliimle bademciklerin erikindeki hacminin iki katna kt zaman, vcut geliiminin (boy uzunluu) ve mandbula geliiminin henz % 60' tamamlanmtr. Buna gre bademciklerin erikindeki byklnn iki katma kt zaman, boaz boluu hacminin de erikindeki hacminden kk olduu tahmin edilebilir. Bu aklamalardan yle bir durum ortaya kmaktadr. Bademciklerin byklnn erikindeki byklnn iki kat olduu ya zaman, boaz boluu hacmi erikindeki b byklne henz erimemitir. Yani ocukluun bir dneminde bademcikler boaz boluuna kyasla byktr. Bir de tonsilla palatina (ekil 99-2) iltihaplanarak hacimleri artarsa (hipertrofi), ocuk ister burun ister az solunumu yapsn, narak ekil 99-A'da grld gibi havann oropharynx'telci gei yolu daralmaktadr. Daralan hava oropharynx yolunu geniletmek amacyla ekil 99-B'de grld gibi alt ene refleks iolarak ne getirilir B'de ve hava yolu geniletilir. Bu esnada da srekli kesici dilerin srmesi gerekleiyorsa, srekli lir. gereklei diler n apraz kapanta srebilirler. Bylece. Angle . snf anomali oluabilir. Bu anomali fonksiyonel III. snf anomalidir (ekil 79). Fakat erken yata tedavi edilmezse morfolojik III. snf anomaliye (ekil 80) dnebilir.

207

c6ki| gg Tonsilla paiatina hipertrofisi ve Angle lil.snf anomali oluumu. 1: tonsilla pharyn- nfca 2 tonsi a pala a 3 trachea, 4: pharyn oesophagus. A: Tonsilla palaUnaNpertrofis. sonucu oropharynx daralr. ene one ha- reket ederek Angle II!. snf anomali oluabilir.

B: Hayat yolunu, hava yolunu geniletmek .n al.

208

7.9.3. Burun ve Boaz Hastalklar

Bilindii gibi hayat iin en nemli maddelerden bir tanesi havadr. Hava normal olarak nemli burun solunumu ile salanr. Havann vcuda giri ve knda takip etlii normal yol yledir. Hava burun deliklerinden girer, burun boluu, nasopharynx, oropharynx ve laryngopharynx'ten geerek, trachea ve bronlarla akcierlere ular. Eer burun boluunda veya nasopharynx'te hava gei yolunu daraltan vey tkayan bir neden varsa, normal burun 'te solunumu terkedierek, az solunumuna geilir. Az solu solunumu; byme ve geliim alarnda, uzun bir sre yaplrsa anomali oluabilir. abilir.

A
ekil 98: Burun boluunun cepheden grnm. A: Septum nas 2: concha nasalis inferior, 3: concha nasalis media, 4: nasal polip. A2: po Nasal Bdeviasyonu. B: nfenorpolipler. 1: sepum nasi, Concha nasalis hipertrofisi.

Burun solunumunu zorlatran nedenler yle

sralanabilir:

Septum Nasi Deviasyonu: ekil 98-A'da gsterildii gibi burun blmesinin sa veya sol 98 tarafa doru eilmesi olduka sk grlen ve burun boluunu darlatran (stenoz) bir nedendir. Concha Nasalis Hipertrofisi: ekii 98-A2'de grld gibi, ok sk olan iltihaplanmalar, 98 havayla giren tozlar veya dier maddelerin irritasyoirritasyo

209

nu sonucu concha nasalis'i rten mukozann hipertrofisi oluarak burun boluunu daraltabilir. Nasal Polip: ekil 98-B'de gtrld gibi, burun boluuna alan paranasal sinsleri (rnein sinus maxiilaris, sinus ethmoidalis gibi) rten mukoza demle bir balon gibi ierek sinus boluundan burun boluuna taar. Bu ekilde oluan nasal polipler burun boluunu daraltarak burun solunumunu gletirirler. Tonsilla Pharyngica Hipertrofisi (adenoid vegetasyon): Boaz bolu- undaki Waldeyer lenf halkas yle olumaktadr. Yutan en st ve arkasnda, yani nasopharynx'te tonsilla pharyngica bulunmaktadr (ekil 99- A1 ve Bl). Yutan ona ksmnda (mesophaiynx veya oropharynx) sa ve sol iki yan tarafta tonsilla palatina oturmaktadr. Halkann en altnda ise dil kknde tonsilla lingualis bulunmaktadr. En stteki tonsilla pharyngica hipertrofisi; ayn zamanda adenoid vegetasyon olarak da adlandrlr ve burun solunumunu zorlatrr. Fakat bu demek deildir ki, bademciklerin hemen cerrahi olarak alnmas gereklidir. Tonsillektomi endikasyonu koyarken ok dikkatli olmak gerekmektedir. nk bademcikler lenfoid dokular olup, eldiven parma gibi girintiler oluturan anatomik yaplaryla (crypta) i yzeylerini ok byk lde arttrarak, solunumla giren hava iindeki mikroplara kar ilk savunma mevziini oluturmaktadrlar. Bademciklerin crypta'lar iinde savunma hcrelerimizden lenfositler bakterilerle ilk sava burada balatmaktadrlar. Pek tabii bademcikler her yl 5 veya daha fazla sayda iltihaplanarak iiyorlar ve yksek ate yapyorlarsa ve fokal enfeksiyon phesi varsa, cerrahi olarak alnacaklardr.

Az Solunumu ve Anomali Oluumu

Yukarda anlatlan nedenlerle normal solunum ekli olan burun solunumu terkedilerek az solunumu yaplyorsa, hastamz da byme ve geliim anda bir ocuk ise ve az solunumu da yeterince uzun bir sre yaplm ise st ene darl oluabilir. Bu anomalinin oluumu yle aklanmaktadr (44,45). Fizikte bir kural vardr; akm geen bir kapal sistemde (rnein bir boruda) basn der. Az solunumu ile azdan hava gemesi sonucu az ii basn der. Az boluunu evreleyen nromuskuler klf tarafndan uygulanan basn normal dahi olsa, az ii basn azalm olduundan st ene darl oluabilir. Burada hemen akla gelecek ilk soru udur. Neden st ene darl yannda alt ene darl da olmuyor? nk alt ene de ayn faktrlerin etkisindedir. Buna da yle bir aklama getirilmektedir. st ene kemii daha gzenekli, snge-

210

7.9.4. Periodontal Hastalklar

ekil 100: Periodontal hastalk sonucu alveol kemiinin eridii, kkn yarsnn aa kt durum. A: Bu ekil teorik aklayc bir ekil olup interinsizai a 258 derecedir. kt Bu durumda alveol kemii destei azalm kesici diser ineme basnc etkisiyle geriye doru hareket ederek bir apraklk oluacaktr. B: Gerekle interinsizal a 130 rumda doru derece civarn da olup, ineme basnc ile kemik ederek destei zayflam st kesici diler ne doru hareket diastemalar oluur.

Periodontal hastalklar sonucu alveol kemiinin eriyerek, dilerin kklerinin bir ksmnn aa kt olgular olduka sk grlmektedir. Pek tabii bu durum ocuklarda hemen hemen hi yok denecek kadar azdr. Kemik kayb sonucu azdr. kkn aa kmas erikinlerde ve ileri yalarda olmaktadr. ekil 100'de grld gibi alveol kemii erimesi sonucu alt ve st yalar kesici dilerin kklerinin yarsnn aa ktm, yarsnn kemik iinde olduunu dnelim. Bu durumda diin tm boyunun kemik yalnz tebiri kemik iinde, teikisi ise kemik dnda kalmtr. Byle diler zerine ineme basnc geldiinde, diin destek kalmtr. dokusu azaldndan ve kemik dndaki kuvvet kolu (kaldra kolu) artm olduundan bu dilerde bir takm hareketler meydana dilerde gelir. ekil 10-A1 da teorik bir varsaym resmedilmitir. Ait ve st kesici dilerin uzun eksenleri arasndaki ann 258 derece olduunu ve bu dilerin arkaya doru eimli olduunu varsayalm. Kemik destei zayflam olan bu kesici diler zerine gelen varsayalm. ine-

211

ne

basnc, bu dileri arkaya doru hareket ettirerek, apraklk oluturabilirdi (ekil 100-A). Fakat gerek durum byle deildir.

ekil 100-B'de grld gibi interinsizal a 130 derece civarnda olup, alt ve st kesici diler ne doru eimlidirler. Kemik destei zayflam olan kesici diler zerine gelen ineme basmc, st kesici dilerin ne hareketine (protruz- yon) neden olarak diastemalar meydana gelmesine neden olabilir. Eer dudak kaslar hipotoik ise veya dudaklar kapanmayp ak kalyorsa; dil basnc da kesici dilerin ne doru hareketine neden oiarak, hem alt hem de st kesici diler arasnda diastemalar olumasna neden olabilir.

7.9.5. Di rnn Ortodontik Anomaliye Neden Olmas

lkemizde di r oran halen ok yksek seviyededir. Di rkleri; imdiye kadar anlattmz ortodontik anomaliye neden olan faktrlerin hepsinden daha fazla oranda ortodontik anomaliye neden olmaktadrlar. Di rkleri derken; zellikle st dilerinin rmeleri kastedilmektedir. Di rmesi sonucu anomali iki ekilde olabilir. A) St dileri rmeleri sonucu mesiodistal madde kayb olur. Di maddesinden kaybolan miktar kadar diler mesial veya distal ynde yryerek (fizyolojik hareket), st dileri dtkten sonra onlarn yerine srecek olan srekli dilerin yerleri daraltlr (ekil 101-B). B) Daha da kts rk sonucu st dilerinin erken kaybdr (ekim). St dii erken kaybedilirse yukarda sylediimiz fizyolojik hareketler ok daha byk boyutlarda olur ve yer darl miktar da daha fazla olur. Di r sonucu anomali olumasna dilerin fizyolojik hareketleri neden olmaktadr. Bundan dolay burada dilerin fizyolojik hareketlerinden bahsetmek iyi olacaktr. Dilerin fizyolojik hareketlerinin kurallar daha nce yaynlanan kitabmzda (55) ayrntl olarak anlatldndan burada ksaca bahsedilecektir. Dilerin fizyolojik hareketleri hem mesial hem de distal ynde olur; distal yndeki hareket miktar mesial yndekin- den daha azdr. ekim boluuna komu diler daha ok, onlarn komular, komularn komular gittike azalan lde yrrler. Fizyolojik hareketler eilme devrilme (tipping) hareketi eklinde olmaktadr. Dilerin fizyolojik hareket miktar st enede alt eneye kyasla biraz daha fazladr. nk st ene kemii daha sngerimsi (spongios), alt ene ise daha kompakt bir kemiktir.

212

ekil 101: Bu ekil Graber'den deitirilerek izilmitir. A: Kark dilenme (mixt dentition) dneminde normal okiuzyonda alt ve st alt! ya dileri tberkl tberkle, babaa kapan durumundadr. B: st st dilerinde rk nedeniyle mesiodistal doku kayb sonucu st alt ya dii mesiale doru yryerek distal okluzyona, Kl, II kapana gemitir. Ay sonu Ayrca st srekli yan kesici diin de distale yrmesiyle st premolariar ve srekli kaninin yeri, hem arkadan hem de nden da daraltlmtr. Byk bir olaslkla st srekli kanin ves- tibulopozisyonda srecektir.

St dilerindeki rkler yalnz srekli dilerin srecekleri yerin daralmasna neden olmayp, malokluzyon olumasna da sebep olabilirler. ekil 101-B'de grld gibi st st dilerinde re bal doku kayplar kadar hem st dileri biribirlerine B'de lar doru hareket etmiler, hem de st alt ya dii mesiale yryerek distal okluzyona, II. snf kapana gemi, malokluzyon meydana gelmitir. Dier taraftan, ekil 101-B'de anlatld gibi, st srekli yan kesici di de rk boluuna doru distal ynde yryerek, de zaten alt ya diinin ne yrmesiyle daralm olan srekli kanin ve premolarlarm yerlerini iyice daraltmtr. Bu durumda b byk bir ihtimalle st srekli kanin vestibulopozisyonda srecektir. in

Bu aklamalardan anlalaca zere bu gibi durumlarda en iyi koruyucu ortodontik tedavi; st dilerinin konservatif tedavileriyle mesiodistal aplarnn korunmasdr. Koruyucu ortodontik tedavide ikinci aama ise, eer st dileri erken kaybedilirse eer yer tutucu yapmak olmaldr.

213

imdi st dilerinin erken kayplar (ekim) sonucu oluabilecek dzensizlikleri ayr ayn grelim. dzen

7.9.5.1. Erken St Dii Kayplar

St Kesici Di Kayb: Eer kaybedilen st diinin yerine gelecek olan srekli kesici diin srmesine az kalmsa, yani srekli kesici di kronu alveol kemiinde yeterli lde ilerleyerek, kaybedilen die komu dilerin yrmesini engelleyebilecek durumda ise sorun yoktur. Fakat st kesici di drt yanda veya daha erken yata kaybedilmise, ekil 102'de grld gibi komu diler kaybedilen di boluuna yryerek, hem gelecek srekli diin yeri daralr, hem de orta izgi kaymas oluur. Bunu nlemek iin yer tutucu yapmak gerekir.

ekil 102: Drt yandan nce st sa st orta kesici di kaybedilmi. Komu dilerin kayp di boluuna yrmesiyle gelecek srekli orta kesici dii yerinin diin daralmas ve orta izgi kaymas.

St Kanin Kayb: Alt ve st srekli kaninlerin mesio-distal genilikleri st kaninlerden 1 mm daha byktr, yani mesio n srekli kaninler iin 1 mm yer darl, eksiklii vardr. Alt birinci st molar mesiodistai genilii ise alt birinci premolardan daha fazla olup, alt kaninler birinci premolarla ayn zamanda srdklerinden, alt srekli kanin i eksik ayn iin olan yer buradan karlanr. Buna karn st birinci st molar mesiodistai geniilii ile st birinci premolar genilii ayn olup, buradan srekli st kanin iin eksik olan 1 mm yer kazanlmas sz konusu deildir. Bu nedenle st srekli kaninler ok ge, st ikinici premolar ile ayn zamanda srerler. nk ikinci st nolarn mesiodistai genilii ikinci premolann geniliinden ok daha fazla olduundan , st srekli kanin kendisi iin eksik olan yeri buradan alr. Bu aklamalardan sonra imdi st st kaninin erken kaybedildiini dnelim. Bu bolua srekli yan kesici di yryerek, kaninin zaten kay bedildiini dar olan yerini daha da daraltacak ve srekli yan ve orta kesici diler arasnda diastema oluabilecektir. Erken kaybedilen st st kanin boluuna ayrca st molarlan ve alt ya dii de yryerek hem kaninin yeri daralacak, hem de II. snf kapana meyil oluacaktr. Bu durumda st srekli kanin vestibulopozisyonda srecektir.

214

Ait srekli kaninlerin erken kayb da byk problemler yaratmaktadr. Erken kaybedilen alt st kaninlerin boluuna doru, musculus orbicularis oris basncyla alt srekli kesici diler eilerek (retruzyon); hem overjet'in artmasna, hem de srekli kaninlerin yerlerini daraltarak bu dilerin vestibulopozisyonda srmelerine neden olacaklardr. St Birinci Molar Kayb: Alt ya dileri tamamen srdkten sonra st birinci molarlarn kayb byk sorun yaratmaz. nk yukarda st kaninler anlatlrken bahsedildii gibi, mesiodistal. genilik asndan st birinci molar ile birinci premolar arasnda bir sorun yoktur. Fakat birinci st molar alt ya dii srmeden kaybedilmise, alt ya dii srerken st ikinci molar mesializasyonunu arttrarak, birinci premolar iin yer darl oluturur. Bunun sonucu; alt!birinci premolar ile ait srekli kanin ayn zamanda srdklerinden, yer eksiklii nedeniyle alt kanin vestibulopozis eer st birinci st molan alt ya dii sr- ya dii st ikinci molarn ne yrmesini arttrmasndan baka kendisi de nde distal okluzyonda srecek ve ileride de st srekli kaninin vestibulopozisyonda srmesine neden olacaktr. yonda srer. Daha da kts, meden kaybedilmise, ist alt St kinci Molar Kayb: En kts st ikinci molarlarn erken kaybdr. nk alt ya dileri hemen onlarn yerini almaya alrlar. Beterin beteri alt ya dileri srmeden st ikinci molar kaybdr. Bu durumda

alt ya dii tamamen st ikinci molar yerine srerek birinci st molanna temas eder. Daha az kts 'alt ya dileri srdkten sonra st kinci molar kayplandr. st st ikinci molar kaybnda ILsnf kapan oluur (ekil 101). st ikinci st

molan yerinde duruyor da, yalnz alt ikinci st molan erken kaybedilmise, tberkl- tberkle kapanta olan alt ve st alt ya dilerinden (ekil 101-A) alt alt ya dii ne yryerek ntral ok- luzyona, normal okluzyona oturur. Ntral okluzyondaki st ve alt alt ya dilerinin tberkl-fssr ilikisi alt alt ya diinin daha fazla ne yrmesine engel olur. St ikinci mol arlarn erken kayb sonucu yer darl oluacaktr. Bu yer darl ender olarak ikinci premolarlann gmk kalmasna neden olur. Alt ve st enede meydana gelecek anomali farkldr. nk st ve alt srekli dilerin srme sralan farkldr. Yukanda st kaninleri anlatlrken bahsedildii gibi; st ikinci premolar ile st srekli kanin ayn zamanda srmektedir. Bu nedenle st ikinci premolar iin olan bir yer eksiklii st srekli kaninin vestibulopozisyonda srmesine neden olacaktr. Alt enede ise ikinci premolar, alt srekli kanin srdkten 1.5-2 yl sonra sr

215

mektedir. Bu nedenle alt ikinci premolar iin bir yer eksiklii, onun ves- tibulo- veya lingopozisyonda srmesine, veyahut da alt ya dii ile birinci premolar arasnda skp kalmasna neden olur. ki veya Daha Fazla St Molar Kayb: rnein alt ya dileri srmeden st enede sa ve sol taraftaki her iki st ikinci molar diin erken kaybedildiini dnelim. ocuk ineme fonksiyonu yapabilmek iin alt enesini ne almak zorunda kalacaktr. Buna bal olarak 131. snf anomali oluabilir. Balangta fonksiyonel olan bu anomali, morfolojik ni.snf anomaliye dnebilir. Dier deiik bir rnek olarak yle bir durum olabilir. st enede sa tarafta birinci ve ikinci st molarlar erken kaybedilmi olabilir. Veya alt enede sa tarafta birinci ve ikinci st molarlar erken kaybedilmi olabilir. Veyahut da sa tarafta alt ve st st molarlar erken kaybedilmi olabilir. Bu ocuklar ineme fonksiyonunu nasl yaparlar? Alt eneyi sola kaydrarak inemeye alrlar. Bunun sonucu yan apraz kapan oluabilir.

7.9.5.2. Srekli Di Kayplan

Di r nedeniyle zellikle alt ya dii kayplar (ekim) ok olmaktadr. Dier srekli dilerin rk nedeniyle kaybedilmesi alt ya dilerine gre daha az olmaktadr. Biz burada da st dii kayplanndaki anlatm dzenini koruyarak kesici di kayplarndan balayacaz. Bir diin kaybedilmesi ile kontakt noktas ilikisi ortadan kalkt iin, komu diler kayp di boluuna doru hareket etmeye balayacaklardr. Dilerin bu fizyolojik hareketlerinin zellikleri, 7.9.5. numaral balk altnda ksaca anlatlmt. st ene kemii daha sngerimsi (spongios) bir kemik olduu iin st ene dilerinin fizyolojik hareketleri, kompakt alt eneye gre biraz daha hzl ve fazla olmaktadr. Bu nedenle burada st srekli di kayplarndan bahsedilecektir. Ayn sylemler alt ene iin de biraz daha yava ve gecikmeli olarak geerlidir. Bu kitap "ortodontik tedavi" kitab olmad iin, burada kaybedilen srekli di boluunun ortodontik tedavide nasl kullanlabileceinden bahsedilmeyecektir. nce di hekimine bavuran hastaya, ortodontik tedavi yapmadan neler yaplabilecei anlatlacaktr. Srekli st Orta Kesici Di Kayb: Srekli kesici diler rk nedeniyle ve ayrca eitli kazalar (dme, arpma gibi) sonucu da kaydedilebilir. Kaybedilen srekli ona kesici di boluuna dier srekli orta kesici di yryerek orta izgi kayar. Boluun dier tarafndaki srekli yan kesici di de bolua doru yryerek boluk daralr ve normal protez yaplamayacak duruma gelir. Bu yrmeler sonucu her iki srekli kaninin distali de dahil olmak zere btn n diler arasnda diastemalar oluur. Premolarlar arasnda diastema olumas enderdir. nk alt ve st premoiarlann tberkl fsr ilikileri fizyolojik yrmeyi engeller. Srekli st orta kesici di kaybnda bir yer tutucu yaplarak ocuun bymesiyle pulpa odalannn sekonder dentin yapm sonucu kendilerini daraltmas beklenir. Sonra kron-kpr protezi yaplr. Yer tutucu; hareketli bir plk eklinde olabildii gibi, kompozitlerle yaptrlan sabit bir yer tutucu da olabilir. Srekli st Yan Kesici Di Kayb: Srekli iist yan kesici di kaybnda da, yukarda srekli st orta kesici di kaybnda oluan problemler yaanr ve ayn tedavi yaklamnda bulunulur. Srekli st Kanin Kayb: Kanin kayb ok ender grlr. Yan ve orta kesici diler distal ynde yrrler, premolar tberklfsr ilikisi nedeniyle daha az mesiale hareket eder. st orta kesici di kaybnda anlatld gibi yer tutucu yaplr. st Birinci Premolar Kayb: Kanin ve kesici diler distal ynde hareket ederek n diler arasnda diastema oluur. Tberkl fsr ilikisi zayf ise veya tberkl tberkle kapan varsa, ikinci premolar ve birinci molar ne doru yrrler. Eer daha nce bu blgede bir yer darl, apraklk varsa aprakln kendiliinden dzeldii grlr. st kinci Premolar Kayb: Birinci premolar kaybnda grlenlere benzer bir durum oluur. st Birinci Molar Kayb: rk nedeniyle alt ya dilerinin kayb olduka sk grlmektedir. Oluan bolua doru ikinci molar mesial ynde, premolarlar ve kanin ise distal ynde yryerek diastemalar oluur. Eer alt ya dii kayb ikinci premolarm srmesinden nce olmusa; ikinci premolar alt ya dii boluunda srer ve n dilerin distal ynde hareketleri orta izgi kaymas olacak kadar fazla olur ve polidiastema oluur. st kinci Molar Kayb: Bu bolua yirmi ya dii yryerek boluu kapatr ve byk bir sorun kmaz. st nc Molar Kayb: Yirmi ya dilerinin kayb, ortodontik bir sorun yaratmaz, hatta iyi bile oldu denilebilir. Alt Srekli Dilerin Kayb: st srekli dilerin kaybna benzer sorunlar oluur. Alt ene kemii st eneye kyasla daha kompakt olduu jin fizyolojik di hareketleri daha yava ve az olur. Fizyolojik di hareketleri eilme, devrilme (tipping) hareketi 216 eklinde oiup, alt enedeki dilerin mesio-distal yndeki eksen eimleri st eneye nazaran ok daha fazla bozulur.

217