Keyhealth Ledegids 2012

LEDEGIDS 2012
INHOUDSOPGAWE
1. 2. 3.
KEYHEALTH MEDIESE SKEMA INLEIDING WOORDELYS EN AFKORTINGS VOORDELE-STRUKTUUR EN LEDEGELDE 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 PLATINUM OPSIE GOLD OPSIE SILVER OPSIE EQUILIBRIUM OPSIE ESSENCE OPSIE
7 11 17 19 27 35 41 47 53 54 57 59 60 61 63 65
4.
LIDMAATSKAP 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6 AANSOEK OM LIDMAATSKAP ONDERSKRYWING WYSIGING IN LIDMAATSKAP AFTREDE / DOOD VAN HOOFLID LEDEGELDE BEINDIGING VAN LIDMAATSKAP
5.
VOORGESKREWE MINIMUM VOORDELE (PMBs)
6.
MEDIKASIE 6.1 6.2 6.3 6.4 VOORGESKREWE AKUTE MEDIKASIE MAKSIMUM MEDIESE SKEMA PRYS (MMAP) OOR-DIE-TOONBANK MEDIKASIE REGISTRASIE VIR CHRONIESE TOESTANDE EN VOORGESKREWE CHRONIESE MEDIKASIE 6.5 DIE TOESTAND MEDISYNELYS (CML) 6.6 VERWYSINGSPRYS 6.7 ANDER CHRONIESE TOESTANDE (PLATINUM OPSIE) 6.8 BIOLOGIESE MEDIKASIE 6.9 DSP-APTEKE 6.10 CHRONIESE MEDIKASIE TYDENS BUITELANDSE REISE
71 72 73 73 74 74 75 77 78 80 81 83 84 85 87 87 87 88 91 92 92 94 97 101 105
7.
HOSPITALISASIE EN BESTUURDE GESONDHEIDSORG 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6 MAGTIGING VAN HOSPITAALOPNAMES SIEKTE- / GEVALLEBESTUUR SWANGERSKAPSPROGRAM MEDIESE HULPMIDDELS PROSTETIKA BUITEPASINTE
8.
TANDHEELKUNDIGE VOORDELE 8.1 DENIS KONTAKBESONDERHEDE 8.2 ALGEMENE TANDHEELKUNDIGE INLIGTING 8.3 HOSPITALISASIE-VOORDELE
9.
OOGKUNDIGE VOORDELE
10. NOODVERVOER 11. BYBETALINGS
12. EISE 12.1 EISEPROSEDURES 12.2 MOTORVOERTUIGONGELUK (MVA) 12.3 BESERING AAN DIENS (BAD) 12.4 EISESTAAT 12.5 BUITELANDSE REIS 13. MEDIESE SPAARREKENING (MSR) 14. LYS VAN UITSLUITINGS 15. HEALTH BOOSTER 16. BEDROG / ONETIESE GEDRAG 17. ELEKTRONIESE KOMMUNIKASIE 17.1 VIA DIE INTERNET 17.2 VIA EPOS (WEBPOS WEBMAIL) 17.3 VIA SMS 18. BELANGRIKE KONTAKBESONDERHEDE
111 112 115 115 115 116 119 123 131 135 139 140 142 142 145
01 | KEYHEALTH MEDIESE SKEMA
08
KEYHEALTH LEDEGIDS 2012
01| KEYHEALTH MEDIESE SKEMA

1.1 KEYHEALTH
KeyHealth (hierna die Skema genoem) is n gedugte mededinger in die bedryf (meer as 85 000 lewens) en verskaf n wye reeks van produkte wat ontwerp is om in die behoefte van uiteenlopende mediese produkte en dienste te voorsien; werklike waarde vir geld vir individue en families met goeie oordeel wat weet wat hulle wil h. Deur verskeie samesmeltings, insluitend Pretmed, Global Health en Munimed, roem die Skema op n trotse afkoms wat terugdateer na die aanvang van die Twintigste Eeu. KeyHealth is dus n goeie voorbeeld van langslewendheid, betroubaarheid en stabiliteit. KeyHealth is n oop mediese skema; dit beteken dat enige lid van die publiek kan aansluit. Die Skema is egter ook een van slegs vyf geakkrediteerde skemas wat aangewys is om werknemers van die Plaaslike Regering te bedien.
1.2 SKEMARELS
Om misverstande te voorkom en gevolglike foute uit te skakel, is dit noodsaaklik dat Lede die Skemarels bestudeer en duidelik verstaan. Neem kennis: Hierdie Ledegids bevat slegs n opsomming van die nuutste Skemarels. n Kopie van die amptelike Rels is op aanvraag beskikbaar of kan op die Skema se webwerf by www.keyhealthmedical.co.za gevind word. In geval van n dispuut sal die jongste amptelike Skemarels, soos geregistreer by die Raad vir Mediese Skemas, geld.
1.3 BEPERKING VAN UITGAWES

Die oordeelkundige gebruik van mediese dienste sal bydra om Lede se Skema-uitgawes en toekomstige verhogings in ledegeld tot n minimum te beperk.
09
1.4 UITRUILING VAN VOORDELE ONTOELAATBAAR

Mediese wetgewing verbied die uitruiling van voordele tussen dienskategorie; chroniese medisyne-voordele mag bv. nie as betaling vir akute medisyne aangewend word nie.
1.5 DIE LID SE VERANTWOORDELIKHEDE

Volg altyd die voorgeskrewe behandelingsprosedures. Doen navraag omtrent die verwante koste van behandeling wanneer diensverskaffers besoek word. Hou rekord van alle tersaaklike mediese dokumentasie. Bly op hoogte van dienste wat plaaslike gesondheidsfasiliteite bied. Maak seker dat die inligting wat op state verskyn, korrek is, en hou state vir toekomstige verwysing. Volg eise op wat nie betaal is nie. [Na vier (4) maande is n eis verouderd en is die betaling daarvan die lid se verantwoordelikheid.] Lees, neem kennis van en, indien van toepassing, reageer op alle kommunikasie vanaf die Skema ontvang. Bestuur voordele nuwe voordele wat aan die begin van elke voordelejaar ontvang word, is die gesondheidsorg-begroting vir daardie jaar: gebruik dit oordeelkundig en meld enige misbruik onverwyld by die Skema aan.
02 | WOORDELYS & AFKORTINGS
012
02| WOORDELYS EN AFKORTINGS

HL KA VA MSR pbpj pbp2j pfpj pfp2j 2pfpj = Hooflid = Kind-afhanklike = Volwasse Afhanklike = Mediese Spaarrekening = per begunstigde per jaar = per begunstigde tweejaarliks (elke tweede jaar) = per familie per jaar = per familie tweejaarliks (elke tweede jaar) = twee (2) (keer) per familie per jaar
Aangewese diensverskaffer (DSP): n Gesondheidsorgverskaffer of groep van verskaffers deur die Skema as voorkeurverskaffer aangewys om aan lede diagnose, behandeling, en medisyne te voorsien. (DSP = Designated Service Provider) Angiogram: n Angiogram is n X-straalondersoek waar n spesiale kleurmiddel en n kamera (fluoroskopie) ingespan word om afbeeldings van die bloedvloei in are te maak. Begunstigde: n Hooflid van die Skema of n persoon wat as n Afhanklike van n Hooflid geregistreer is. Behoudende tandheelkunde: Basiese tandheelkundige dienste, soos vulsels, die trek van tande, en mondhigine. Bybetaling: Die gedeelte van die verskuldigde bedrag wat n Lid volgens die jongste Skemarels direk aan die betrokke diensverskaffer moet betaal. Chroniese medikasie: Voorgeskrewe medikasie wat aaneenlopend vir meer as drie (3) maande gebruik word vir chroniese siektetoestande opgeneem in die Skema se Voorgeskrewe Minimum Voordele (PMB) Lys van Chroniese Siektes (CDL) (Kategorie A, 26 toestande alle opsies) en/of die ander Chroniese Toestande Lys (Kategorie B, 29 toestande slegs Platinum opsie).
013
CT- en MRI-skandering: Gespesialiseerde, ho-definisie uitwendige skanderingmetodes vir interne liggaams-ondersoeke. Dag-tot-dag voordeel: Platinum, Gold, Silver en Equilibrium opsies - n jaarlikse, gekombineerde, nie-oordraagbare buite-hospitaal voordeel wat (met inagneming van sekere beperkings) deur enige van die geregistreerde Begunstigdes ten opsigte van produkte en dienste, soos beskryf in die jongste weergawe van die onderskeie voordele-strukture, benut kan word. Fisiese trauma: n Ernstige en lewensbedreigende liggaamlike besering as gevolg van geweld of n ongeluk, bv. n geweerskoot, n meswond, n fraktuur of n motorongeluk, en wat moontlik tot sekondre komplikasies soos skok, asemhalingsversaking of die dood kan lei. Dit sluit penetrerings-, perforerings- en stompvoorwerpgeweld in. Generiese medisyne: Medisyne met dieselfde aktiewe bestandele en medisinale uitwerking as die oorspronklike handelsmerk ekwivalent, maar gewoonlik laer geprys. Gevallebestuur: Die toepassing van Rels, kliniese protokolle en mediese prosedures vir die behandeling van spesifieke toestande. Health Booster: n Bykomende voordeel vir voorkomende sorg wat sonder addisionele kostes vir Begunstigdes van die Skema beskikbaar is. Lys van chroniese siektetoestande (CDL): n Lys van chroniese siektetoestande wat in terme van die toepaslike wetgewing deur die Skema gedek word. (Chronic Disease List) Mediese Skema Tarief (MST): Die maksimum tarief wat die Skema bereid is om vir dienste deur gesondheidsorgdiensverskaffers gelewer, te betaal.
014
MMAP: Maksimum mediese skema prys - MediKredit se MMAP (Maximum Medical Aid Price) is n riglyn om die maksimum prys wat mediese skemas vir spesifieke farmaseutiese produkte sal terugbetaal, vas te stel. NAPPI-kode: n Nasionale farmaseutiese produkkode (National Pharmaceutical Product Interface code) vir die unieke identifisering van medisyne. Noodgeval: n Mediese noodgeval beteken die skielike aanvang van n onvoorsiene gesondheidstoestand wat onmiddellike mediese behandeling en/of ingryping vereis. Indien die behandeling/ingryping nie beskikbaar is nie, kan die noodgeval tot verswakte liggaamsfunksies, ernstige en blywende skade aan organe, ledemate en ander liggaamsdele, of selfs die dood lei. Onkologie: Die behandeling van kanker. Ooreengekome tarief: n Tarief wat tussen die Skema en sekere diensverskaffers ooreengekom is. Optiese bestuur: n Program, deur Opticlear verskaf en hanteer, vir die koste- en kwaliteitsbestuur van oogkundige dienste. PET-skandering: Positron Emissie Tomografie- (Positron Emission Tomography) skandering die aanwending van n baie klein dosis radioaktiewe spoorelement om visuele beelde te skep wat help om tussen kankeragtige en goedaardige weefsel te onderskei en om vas te stel hoe kanker op behandeling reageer. Platinum opsie: Die dag-tot-dag voordele op die Platinum opsie behels die volgende: - Roetine-gedeelte - Selfbefondsingsgaping - Drempel Wanneer die roetine-gedeelte uitgeput is, is die Lid self aanspreeklik vir die betaling van dag-tot-dag uitgawes, en dien bewys van hierdie kontantbetalings (afskrif van rekening en betalingsbewys) in, aangesien hierdie eise tot die totaal van die selfbefondsingsgaping oploop.
015
Die selfbefondsingsgaping sal teen MST akkumuleer. Drempel: Sodra die selfbefondsingsgaping oorbrug is, het die Lid toegang tot verdere voordele. (Sien Hoofstuk 3: Voordele-struktuur en Ledegeld, vir verdere besonderhede.) Oor-die-toonbank medisyne is by die selfbefondsingsgaping en die drempel ingesluit met n sublimiet. (Sien Hoofstuk 3: Voordele-struktuur en Ledegeld, vir verdere besonderhede.) Spesiale Afhanklike: Die onmiddellike familie van n Hooflid en/of sy/haar Gade/Lewensmaat (d.i. ouers, skoonouers, kleinkinders, broers en/of susters). In die geval van kleinkinders is die betrokke regsdokumente n lidmaatskapsvereiste. Tandheelkundige bestuur: n Tandheelkundige Bestuursprogram, deur DENIS (Dental Information Systems) verskaf en hanteer, vir die koste- en kwaliteitsbestuur van tandheelkundige dienste.
03 | VOORDELE-STRUKTUUR EN LEDEGELDE
3.1| PLATINUM OPSIE
020
3.1| PLATINUM OPSIE

BINNE HOSPITAAL
TOTALE JAARLIKSE VOORDEEL
MST ()
VOORDEEL
VERKLARENDE AANTEKENINGE/ OPSOMMING VAN VOORDELE

Voorafmagtiging verpligtend.
HOSPITALISASIE, TEATERFOOIE, INTENSIEWE & HOSORGEENHEID Private hospitale Staatshospitale 100% 100% 100%
Medisyne met ontslag PSIGIATRIESE BEHANDELING
R385 R36 000
SUB-AKUTE INRIGTINGS & WONDSORG Hospies, private verpleging, rehabilitasieen versorgingsinrigtings. Wondsorg BLOEDOORTAPPING ORGAANOORPLANTING Hospitalisasie, orgaanverwydering en middels vir immuunonderdrukkingsterapie. DIALISE
100% R30 000 R10 500 100% 100%
Onbeperk - tot en met 100% van Ooreengekome Tarief. Onbeperk - tot en met 100% van Ooreengekome Tarief. Spesialis- en Narkotiseursdienste Onbeperk. Per opname. Pfpj, gesamentlike binneen buite-hospitaal voordeel. Sublimiet van R15 000 pfpj op buite-hospitaal psigiatriese behandeling. Voorafmagtiging verpligtend en aan gevallebestuur onderhewig. Voorafmagtiging verpligtend en aan gevallebestuur onderhewig. Pfpj gesamentlike voordeel, binneen buitehospitaal. Pfpj sublimiet. Onbeperk. Voorafmagtiging verpligtend. Onbeperk. Voorafmagtiging verpligtend en aan gevallebestuur onderhewig.
100%
Onbeperk. Voorafmagtiging verpligtend en aan gevallebestuur onderhewig. Onbeperk. Voorafmagtiging verpligtend en aan gevallebestuur onderhewig. Voorafmagtiging verpligtend vir gespesialiseerde radiologie, insluitend MRI-, CT- en PET-skanderings. Hospitalisasie nie gedek indien radiologie slegs vir ondersoekdoeleindes is nie (Dag-tot-dag voordele dan van toepassing). R15 000 Pfpj. R1 000 bybetaling per skandering (binneen buite-hospitaal), bevestigde PMBs uitgesluit. Onbeperk. Onbeperkte getal skanderings. Beperk tot R11 000 per skandering.
ONKOLOGIE RADIOLOGIE
100% 100%
MRI- en CT skandering X-strale PET-skandering
021
BINNE HOSPITAAL
MST ()
100% 100% 80%
VOORDEEL
R55 000

Onbeperk. Pfpj, gesamentlike voordeel. Voorafmagtiging verpligtend en aan gevallebestuur, protokolle en pryse onderhewig. 20% bybetaling na oorskryding van limiet.
PATOLOGIE PROSTETIKA (In- en uitwendig)
BUITE-HOSPITAAL VOORDEEL
DAG-TOT-DAG VOORDEEL Algemene Praktisyns- en Spesialiskonsultasies. Radiologie. Voorgeskrewe en oor-die-toonbank medisyne. Oogkundige en bykomende dienste, bv. fisio- en arbeidsterapie.
MST ()
100%
VOORDEEL

Beperk tot: HL: VA: KA:
R6 550 p.j. R6 350 p.j. R1 550 p.j.
90% 90% Oor-die-toonbank medisyne Oor-die-toonbank leesbril OOGKUNDIGE DIENSTE Rame Lense Oogtoets Kontaklense Refraktiewe chirurgie FISIOTERAPIE PATOLOGIE R1 500 R6 400 R8 500 R8 500 100% R1 800 R125 100% R3 200 R950
Selfbefondsingsgaping (MST): HL: R2 290 VA: R2 040 KA: R750 Drempel: 10% bybetaling op alle dienste in die drempelgebied. Voorgeskrewe medisyne: sublimiet in die drempelgebied: HL: R5 400 VA: R2 450 KA: R1 200. Pfpj sublimiet. Aan die dag-tot-dag voordeel onderhewig. Pbpj; een (1) bril per jaar. Aan die oor-dietoonbank medisyne-sublimiet onderhewig. Pbp2j totale oogkundige voordeel. Aan die dag-tot-dag voordeel en Optiese Bestuur onderhewig. Voordeelbevestiging verpligtend. Per raam; een (1) raam pbp2j - aan die totale oogkundige voordeel onderhewig. Een (1) paar pbp2j - aan die totale oogkundige voordeel onderhewig. Een (1) toets pbp2j - aan die totale oogkundige voordeel onderhewig. Pbpj. Pbp2j. Voorafmagtiging verpligtend. Pfpj sublimiet. Aan die dag-tot-dag voordeel en drempel onderhewig. Pfpj sublimiet. Aan die dag-tot-dag voordeel en drempel onderhewig (bybetaling direk aan die betrokke diensverskaffer betaalbaar).
100% 80%
022
TANDHEELKUNDIGE DIENSTE Behoudende Tandheelkunde Konsultasies X-strale: Binnemonds X-strale: Buitemonds
MST ()
VOORDEEL

Aan DENIS-protokolle, Bestuurde-sorg tussenkomste en Skemarels onderworpe. Uitsluitings ooreenkomstig Skemarels van toepassing. Twee (2) ondersoeke pbpj. Een (1) pbp3j. (Bykomende voordeel mag toegestaan word waar gespesialiseerde tandheelkundige behandeling/beplanning/ opvolg benodig word). Twee (2) skaleer- en poleerbehandeling pbpj. n Behandelingsplan en X-strale mag vir veelvuldige stopsels benodig word. Herbehandeling van n tand aan kliniese protokolle onderworpe. Een (1) stel (n bo- en n onderkaak) pbp4j. Aan DENIS-protokolle, Bestuurde-sorg tussenkomste en Skemarels onderworpe. Uitsluitings ooreenkomstig Skemarels van toepassing. Twee (2) rame (n bo- en n onderkaak) pbp5j. DENIS-voorafmagtiging verpligtend. Behandelingsplan en X-strale mag versoek word. Een (1) per tand pbp5j. Pbpj beperking op die totale koste van inplantaat-komponente. DENIS voorafmagtiging verpligtend. DENIS-voorafmagtiging verpligtend. Gevalle word klinies per ortodontiese indekse beoordeel. Slegs waar funksioneel benadeel. Nie vir kosmetiese doeleindes nie; laboratoriumkostes ook uitgesluit. Slegs een (1) Begunstigde per familie mag gedurende n kalenderjaar met behandeling begin. Beperk tot Begunstigdes jonger as 18 jaar.
100% 100% 100%
Mondhigine Stopsels
100% 100%
Wortelkanaalbehandeling en trek van tande Plastiese kunsgebit Gespesialiseerde Tandheelkunde Gedeeltelike metaalraam-kunsgebit Kroon- en brugwerk
100% 100%
80% 80%
Inplantate Ortodontie
80% 80%
R2 700
023
[TANDEELKUNDIGE DIENSTE Vervolg] Periodontie
MST ()
VOORDEEL
80%
DENIS-voorafmagtiging verpligtend. Beperk tot behoudende, nie-chirurgiese terapie (wortelskawing) en Begunstigdes op die Perio-program geregistreer. Aan DENIS-protokolle, Bestuurde-sorg tussenkomste en Skemarels onderworpe. Uitsluitings ooreenkomstig Skemarels van toepassing.
Maxillo-gesigs- en Mondchirurgie
Chirurgie in Tandarts se stoel
100%
DENIS-voorafmagtiging nie n vereiste nie. Temporo-onderkaakgewrig- (TMJ-) terapie beperk tot nie-chirurgiese ingryping/behandeling. Eise vir orale patologiese prosedures (siste, biopsies en gewasverwyderings) slegs gedek indien ondersteun deur n laboratoriumverslag wat die diagnose bevestig. DENIS-voorafmagtiging verpligtend. (Sien Hospitalisering onder.) Aan DENIS-protokolle, Bestuurde-sorg tussenkomste en Skemarels onderworpe. Uitsluitings ooreenkomstig Skemarels van toepassing.
Chirurgie binne hospitaal (algemene narkose) Hospitalisering en Narkose
100%
Hospitalisering (algemene verdowing)
100%
Laggas in Tandarts se 100% spreekkamer Binneaarse bewuste 100% DENIS-voorafmagtiging verpligtend. kalmering in Tandarts se Beperk tot uitgebreide tandheelkundige spreekkamer behandeling. BETAAL ALLE TANDHEELKUNDIGE BYBETALINGS DIREK AAN DIE BETROKKE DIENSVERSKAFFER
R1 000 bybetaling per hospitaalopname. DENIS-voorafmagtiging verpligtend. Slegs verwydering van beklemde verstandtande. DENIS-voorafmagtiging nie n vereiste nie.
024
CHRONIESE MEDIKASIE EN ANDER VOORDEEL-KATEGORI

CHRONIESE MEDIKASIE Kategorie A (CDL) (Verwys na hoofstuk 6: Medikasie) 100% Onbeperk. Verwysingsprys van toepassing. Registrasie op Chroniese Siektetoestandprogram verpligtend. (10% bybetaling van toepassing waar n DSP-apteek nie gebruik word nie.) R11 500 Pbpj; met n maksimum van R23 500 pfpj 10% bybetaling van toepassing waar n DSP-apteek nie gebruik word nie. 10% bybetaling nie van toepassing op PMBtoestande nie. (Bybetaling direk aan die betrokke diensverskaffer betaalbaar). Pfpj. Voordeel aan registrasie op MIV-program (private hospitale, doktersbesoeke, medikasie en patologie) en gevalle-bestuur onderhewig. Onbeperk. DSP - NETCARE 911. Onbeperk (inter-hospitaaloorplasings aan protokolle onderhewig). Voorafmagtiging verpligtend. R7 000 Pfpj; gesamentlike binneen buite-hospitaal voordeel.
Kategorie B (ander) (Verwys na hoofstuk 6: Medikasie)
90%
MIV/VIGS
100%
R35 000
Staatshospitale AMBULANSDIENSTE
100%
MEDIESE HULPMIDDELS Rolstoele, ortopediese hulpmiddels en inkontensietoerusting (insluitend voorbehoedtoestelle). GEHOORAPPARAAT Gehoorapparaat Instandhouding (batterye ingesluit) ENDOSKOPIESE PROSEDURES Kolonoskopie, Sistoskopie, Gastroskopie en Sigmoedoskopie Histeroskopie Artroskopie, Laparoskopie (diagnosties)
100%
100% R11 500 R800 100%
Magtiging nie n vereiste nie. Pfp4j. Pbpj. Voorafmagtiging verpligtend. Geen bybetalings op buite-hospitaal endoskopie. R1 500 bybetaling per endoskopiese prosedure (binne hospitaal). R2 000 bybetaling per endoskopiese prosedure (binne hospitaal). R2 500 bybetaling per endoskopiese prosedure (binne hospitaal).
MAANDELIKSE LEDEGELD
Totaal per maand Hooflid R4 061 Volwasse Afhanklike R2 846 Kind-afhanklike R855
025
NOTAS:
3.2| GOLD OPSIE
028
3.2| GOLD OPSIE

BINNE HOSPITAAL
MST ()
VOORDEEL

Voorafmagtiging verpligtend.
HOSPITALISASIE, TEATERFOOIE, INTENSIEWE & HOSORGEENHEID Private hospitale Staatshospitale 100% 100% 100%
R335 R24 500
100% R24 500 R8 000 100% 100%
Onbeperk - tot en met 100% van Ooreengekome Tarief. Onbeperk - tot en met 100% van Ooreengekome Tarief. Spesialis- en Narkotiseursdienste Onbeperk. Per opname. Pfpj, gesamentlike binneen buite-hospitaal voordeel. Sublimiet van R10 000 pfpj op buite-hospitaal psigiatriese behandeling. Voorafmagtiging verpligtend en aan gevallebestuur onderhewig. Voorafmagtiging verpligtend en aan gevallebestuur onderhewig. Pfpj gesamentlike voordeel, binneen buitehospitaal. Pfpj sublimiet. Onbeperk. Voorafmagtiging verpligtend. Voorafmagtiging verpligtend en aan gevallebestuur onderhewig. Slegs PMB-toestande in DSP-hospitale. Voorafmagtiging verpligtend en aan gevallebestuur onderhewig. Slegs PMB-toestande. Pfpj. Voorafmagtiging verpligtend en aan gevallebestuur onderhewig. Voorafmagtiging verpligtend vir gespesialiseerde radiologie, insluitend MRI-, CT- en PET-skanderings. Hospitalisasie nie gedek indien radiologie slegs vir ondersoek-doeleindes is nie (MSR / dag-tot-dag voordele dan van toepassing). Pfpj. R1 000 bybetaling per skandering (binneen buite-hospitaal), bevestigde PMBs uitgesluit. Onbeperk. Onbeperkte getal skanderings. Beperk tot R11 000 per skandering.
100%
ONKOLOGIE RADIOLOGIE
100% 100%
R220 000
MRI- en CT- skandering X-strale PET-skandering
R10 000
029
BINNE HOSPITAAL
MST ()
100% 100%
VOORDEEL
R22 500

Onbeperk. Pfpj, gesamentlike voordeel. Voorafmagtiging verpligtend en aan gevallebestuur, protokolle en pryse onderhewig.
PATOLOGIE PROSTETIKA (In- en uitwendig)
MST ()
100%
VOORDEEL

Jaarlikse Medies Spaarrekening (MSR): HL: R3 096 p.j. VA: R2 088 p.j. KA: R600 p.j. Adisionele voordele beperk tot: HL: R2 540 p.j. VA: R1 890 p.j. KA: R600 p.j.
Oor-die-toonbank medisyne Oor-die-toonbank leesbril OOGKUNDIGE DIENSTE Rame Lense Oogtoets Kontaklense Refraktiewe chirurgie PATOLOGIE
100%
R1 200 R105
Pfpj sublimiet. Aan die MSR/dag-tot-dag voordeel onderhewig. Pbpj; een (1) bril per jaar. Aan die oor-dietoonbank medisyne-sublimiet onderhewig. Pbp2j totale oogkundige voordeel. Aan die MSR/ dag-tot-dag voordeel en Optiese Bestuur onderhewig. Voordeelbevestiging verpligtend. Per raam; een (1) raam pbp2j. Aan die totale oogkundige voordeel onderhewig. Een (1) paar pbp2j. Aan die totale oogkundige voordeel onderhewig. Een (1) toets pbp2j. Aan die totale oogkundige voordeel onderhewig. Pbpj. Aan die totale oogkundige limiet onderhewig. Voorafmagtiging verpligtend en aan totale oogkundige voordeel onderhewig. Aan MSR / dag-tot-dag voordeel onderhewig (bybetaling direk aan die betrokke diensverskaffer betaalbaar).
100%
R1 900 R600
R900
60%
030
TANDHEELKUNDIGE DIENSTE Behoudende Tandheelkunde
MST ()
VOORDEEL

Aan DENIS-protokolle, Bestuurde-sorg tussenkomste en Skemarels onderworpe. Uitsluitings ooreenkomstig Skemarels van toepassing.
Konsultasies X-strale: Binnemonds X-strale: Buitemonds
100% 100% 100%
Twee (2) ondersoeke pbpj. Een (1) pbp3j. (Bykomende voordeel mag toegestaan word waar gespesialiseerde tandheelkundige behandeling/beplanning/ opvolg benodig word.) Twee (2) skaleer- en poleerbehandeling pbpj. n Behandelingsplan en X-strale mag vir veelvuldige stopsels benodig word. Herbehandeling van n tand aan kliniese protokolle onderworpe. Een (1) stel (n bo- en n onderkaak) pbp4j. Aan DENIS-protokolle, Bestuurde-sorg tussenkomste en Skemarels onderworpe. Uitsluitings ooreenkomstig Skemarels van toepassing. Een (1) raam (n bo- of n onderkaak) pbp5j. DENIS-voorafmagtiging verpligtend. Behandelingsplan en X-strale mag versoek word. Een (1) per tand pbp5j. Geen voordeel. Aan MSR onderhewig. DENIS-voorafmagtiging verpligtend. Gevalle word klinies per ortodontiese indekse beoordeel. Slegs waar funksioneel benadeel. Nie vir kosmetiese doeleindes nie; laboratoriumkostes ook uitgesluit. Slegs een (1) Begunstigde per familie mag gedurende n kalenderjaar met behandeling begin. Beperk tot Begunstigdes jonger as 18 jaar.
Mondhigine Stopsels
100% 100%
Wortelkanaalbehandeling en trek van tande Plastiese kunsgebit Gespesialiseerde Tandheelkunde Gedeeltelike metaalraam-kunsgebit Kroon- en brugwerk
100% 100%
80% 80%
Inplantate Ortodontie
80%
031
[TANDEELKUNDIGE DIENSTE Vervolg] Periodontie
MST ()
VOORDEEL
80%
DENIS-voorafmagtiging verpligtend. Beperk tot behoudende, nie-chirurgiese terapie (wortelskawing) en Begunstigdes op die Perio-program geregistreer. Aan DENIS-protokolle, Bestuurde-sorg tussenkomste en Skemarels onderworpe. Uitsluitings ooreenkomstig Skemarels van toepassing.
Maxillo-gesigs- en Mondchirurgie
100%
DENIS-voorafmagtiging nie n vereiste nie. Temporo-onderkaakgewrig- (TMJ-) terapie beperk tot nie-chirurgiese ingryping/behandeling. Eise vir orale patologiese prosedures (siste, biopsies en gewasverwyderings) slegs gedek indien ondersteun deur n laboratoriumverslag wat die diagnose bevestig. DENIS-voorafmagtiging verpligtend. (Sien Hospitalisering onder.) Aan DENIS-protokolle, Bestuurde-sorg tussenkomste en Skemarels onderworpe. Uitsluitings ooreenkomstig Skemarels van toepassing.
100%
100%
R1 000 bybetaling per hospitaalopname. DENIS-voorafmagtiging verpligtend. Uitgebreide tandheelkundige behandeling by baie jong Kind-afhanklikes. Slegs verwydering van beklemde verstandtande. DENIS-voorafmagtiging nie n vereiste nie.
032

CHRONIESE MEDIKASIE Kategorie A (CDL) (Verwys na hoofstuk 6: Medikasie) 100% Onbeperk. Verwysingsprys van toepassing. Registrasie op Chroniese Siektetoestandprogram verpligtend. 15% bybetaling van toepassing waar n DSP-apteek nie gebruik word nie. Geen voordeel nie. 100% R29 000 Pfpj. Voordeel aan registrasie op MIV-program (private hospitale, doktersbesoeke, medikasie en patologie) en gevallebestuur onderhewig. Onbeperk. DSP - NETCARE 911. Onbeperk (inter-hospitaaloorplasings aan protokolle onderhewig). Voorafmagtiging verpligtend. R5 500 Pfpj; gesamentlike binneen buite-hospitaal voordeel.
Kategorie B (ander) MIV/VIGS
100%
MEDIESE HULPMIDDELS Rolstoele, ortopediese hulpmiddels en inkontensietoerusting (insluitend voorbehoedtoestelle). GEHOORAPPARAAT Gehoorapparaat Instandhouding (batterye ingesluit) ENDOSKOPIESE PROSEDURES Kolonoskopie, Sistoskopie, Gastroskopie en Sigmoedoskopie Histeroskopie Artroskopie, Laparoskopie (diagnosties)
100%
100% R5 800 R600 100%
Magtiging nie n vereiste nie. Pfp4j. Pbpj. Voorafmagtiging verpligtend. Geen bybetalings op buite-hospitaal endoskopie. R1 500 bybetaling per endoskopiese prosedure (binne hospitaal). R2 000 bybetaling per endoskopiese prosedure (binne hospitaal). R2 500 bybetaling per endoskopiese prosedure (binne hospitaal).
Maandelikse ledegeld Maandelikse spaarbedrag Totale maandelikse ledegeld Hooflid R2 326 R258 R2 584 Volwasse Afhanklike R1 571 R174 R1 745 Kind-afhanklike R455 R50 R505
033
NOTAS:
3.3| SILVER OPSIE
036
3.3| SILVER OPSIE

BINNE HOSPITAAL
MST ()
VOORDEEL

Voorafmagtiging verpligtend. Bybetalings op chirurgiese prosedures (geen buite-hospitaal bybetalings nie): Spataarchirurgie - R1 000 Naelbreukherstelling - R1 000 Fasetgewriginspuitings - R1 000 Funksionele neuschirurgie - R2 000 Histerektomie - R2 500 Risotomie - R2 500 Reflukschirurgie - R5 000 Rugchirurgie (insluitend spinale fusie) - R5 000 Gewrigsvervanging - R5 000 Onbeperk - tot en met 100% van Ooreengekome Tarief. Onbeperk - tot en met 100% van Ooreengekome Tarief. Spesialis- en Narkotiseursdienste Onbeperk. Per opname. Pfpj, gesamentlike binneen buite-hospitaal voordeel. Sublimiet van R5 000 pfpj op buite-hospitaal psigiatriese behandeling. Voorafmagtiging verpligtend en aan gevallebestuur onderhewig. Voorafmagtiging verpligtend en aan gevallebestuur onderhewig. Pfpj gesamentlike voordeel, binneen buitehospitaal. Pfpj sublimiet. Onbeperk. Voorafmagtiging verpligtend. Voorafmagtiging verpligtend en aan gevallebestuur onderhewig. Slegs PMB-toestande in DSP-hospitale. Voorafmagtiging verpligtend en aan gevallebestuur onderhewig. Slegs PMB-toestande. Pfpj. Voorafmagtiging verpligtend en aan gevallebestuur onderhewig.
HOSPITALISASIE, TEATERFOOIE, INTENSIEWE & HOSORGEENHEID
Private hospitale Staatshospitale 100% 100% 100%
R165 R12 000
100% R18 000 R5 800 100% 100%
100%
ONKOLOGIE
100%
R106 000
037
BINNE HOSPITAAL
MST ()
100%
VOORDEEL

Voorafmagtiging verpligtend vir gespesialiseerde radiologie, insluitend MRI- en CT- skanderings. Hospitalisasie nie gedek indien radiologie slegs vir ondersoek-doeleindes is nie (dag-tot-dag voordele dan van toepassing).
RADIOLOGIE
MRI- en CT skandering X-strale PET-skandering PATOLOGIE PROSTETIKA (In- en uitwendig)
R10 000
Pfpj. R1 000 bybetaling per skandering (binneen buite-hospitaal), bevestigde PMBs uitgesluit. Onbeperk. Geen voordeel nie. Onbeperk. Voorafmagtiging verpligtend en aan gevallebestuur, protokolle en pryse onderhewig. Slegs PMB-toestande / trauma.
100% 100%
DAG-TOT-DAG VOORDEEL Algemene Praktisyns- en Spesialiskonsultasies. Radiologie. Voorgeskrewe en oor-dietoonbank medisyne. Oogkundige en bykomende dienste, bv. fisio- en arbeidsterapie. Oor-die-toonbank medisyne Oor-die-toonbank leesbril OOGKUNDIGE DIENSTE Rame Lense Oogtoets Kontaklense Refraktiewe chirurgie PATOLOGIE
MST ()
100%
VOORDEEL

Beperk tot: HL: VA: KA:
R4 660 p.j. R3 390 p.j. R940 p.j.
2pfpj bykomende Algemene Praktisynkonsultasies na uitputting van beskikbare dag-tot-dag voordeel. 100% R980 R85 100% R950 R320 Pfpj sublimiet. Aan die dag-tot-dag voordeel onderhewig. Pbpj - een (1) bril per jaar. Aan die oor-dietoonbank medisyne-sublimiet onderhewig. Pbp2j totale oogkundige voordeel. Aan die dag-tot-dag voordeel en Optiese Bestuur onderhewig. Voordeelbevestiging verpligtend. Per raam; een (1) raam pbp2j. Aan die totale oogkundige voordeel onderhewig. Een (1) paar pbp2j. Aan die totale oogkundige voordeel onderhewig. Een (1) toets pbp2j. Aan die totale oogkundige voordeel onderhewig. Pbpj. Aan die totale oogkundige voordeel onderhewig. Geen voordeel nie. Aan dag-tot-dag voordeel onderhewig (bybetaling direk aan die betrokke diensverskaffer betaalbaar).
R420
60%
038
MST ()
VOORDEEL

Konsultasies X-strale: Binnemonds X-strale: Buitemonds Mondhigine Stopsels
100% 100% 100% 100% 100%
Twee (2) ondersoeke pbpj. Een (1) pbp3j. Twee (2) skaleer- en poleerbehandeling pbpj. n Behandelingsplan en X-strale mag vir veelvuldige stopsels benodig word. Herbehandeling van n tand aan kliniese protokolle onderworpe. Een (1) stel (n bo- en n onderkaak) pbp4j. Geen voordeel nie. Aan DENIS-protokolle, Bestuurde-sorg tussenkomste en Skemarels onderworpe. Uitsluitings ooreenkomstig Skemarels van toepassing.
Wortelkanaalbehandeling en trek van tande Plastiese kunsgebit Gespesialiseerde Tandheelkunde Maxillo-gesigs- en Mondchirurgie
100% 100%
100%
DENIS-voorafmagtiging nie n vereiste nie. Temporo-onderkaakgewrig- (TMJ-) terapie beperk tot nie-chirurgiese ingryping/behandeling. Eise vir orale patologiese prosedures (siste, biopsies en gewasverwyderings) slegs gedek indien ondersteun deur n laboratoriumverslag wat die diagnose bevestig. DENIS-voorafmagtiging verpligtend. (Sien Hospitalisering onder) Aan DENIS-protokolle, Bestuurde-sorg tussenkomste en Skemarels onderworpe. Uitsluitings ooreenkomstig Skemarels van toepassing. R1 000 bybetaling per hospitaalopname. DENIS-voorafmagtiging verpligtend. Slegs verwydering van beklemde verstandtande. DENIS-voorafmagtiging nie n vereiste nie.
100%
Laggas in Tandarts se spreekkamer Binneaarse bewuste DENIS-voorafmagtiging verpligtend. kalmering in Tandarts se Beperk tot uitgebreide tandheelkundige spreekkamer behandeling. BETAAL ALLE TANDHEELKUNDIGE BYBETALINGS DIREK AAN DIE BETROKKE DIENSVERSKAFFER
039

CHRONIESE MEDIKASIE Kategorie A (CDL) (Verwys na hoofstuk 6: Medikasie) 100% Onbeperk. Verwysingsprys van toepassing. Registrasie op Chroniese Siektetoestandprogram verpligtend. 30% bybetaling van toepassing waar n DSP-apteek nie gebruik word nie. Geen voordeel nie. 100% R23 500 Pfpj. Voordeel aan registrasie op MIV-program (private hospitale, doktersbesoeke, medikasie en patologie) en gevallebestuur onderhewig. Onbeperk. DSP - NETCARE 911. Onbeperk (inter-hospitaaloorplasings aan protokolle onderhewig). Voorafmagtiging verpligtend. R4 500 Pfpj, gesamentlike binneen buite-hospitaal voordeel. Gehoortoestelle aan gevallebestuur en protokolle onderhewig.
100%
MEDIESE HULPMIDDELS Rolstoele, ortopediese hulpmiddels, gehoortoestelle en inkontensietoerusting (insluitend voorbehoedtoestelle en instandhouding van gehoortoestelle). ENDOSKOPIESE PROSEDURES Kolonoskopie, Sistoskopie, Gastroskopie en Sigmoedoskopie Histeroskopie Artroskopie, Laparoskopie (diagnosties)
100%
100%
Voorafmagtiging verpligtend. Geen bybetalings op buite-hospitaal endoskopie. R1 500 bybetaling per endoskopiese prosedure (binne hospitaal). R2 000 bybetaling per endoskopiese prosedure (binne hospitaal). R2 500 bybetaling per endoskopiese prosedure (binne hospitaal).
Totaal per maand Hooflid R1 937 Volwasse Afhanklike R1 041 Kind-afhanklike R402
3.4| EQUILIBRIUM OPSIE
042
3.4| EQUILIBRIUM OPSIE

BINNE HOSPITAAL
MST ()
VOORDEEL

Voorafmagtiging verpligtend. Bybetalings op chirurgiese prosedures (geen buite-hospitaal bybetalings nie): Spataarchirurgie - R1 000 Naelbreukherstelling - R1 000 Fasetgewriginspuitings - R1 000 Funksionele neuschirurgie - R2 000 Histerektomie - R2 500 Risotomie - R2 500 Reflukschirurgie - R5 000 Rugchirurgie (insluitend spinale fusie) - R5 000 Gewrigsvervanging - R5 000 Onbeperk - tot en met 100% van Ooreengekome Tarief. Onbeperk - tot en met 100% van Ooreengekome Tarief. Spesialis- en Narkotiseursdienste Onbeperk. Per opname. Pfpj, gesamentlike binneen buite-hospitaal voordeel. Sublimiet van R5 000 pfpj op buite-hospitaal psigiatriese behandeling. Voorafmagtiging verpligtend en aan gevallebestuur onderhewig.
R335 R12 000
100%
Voorafmagtiging verpligtend en aan gevallebestuur onderhewig. Slegs PMB-toestande. Onbeperk. Voorafmagtiging verpligtend. Voorafmagtiging verpligtend en aan gevallebestuur onderhewig. Slegs PMB-toestande in DSP-hospitale. Voorafmagtiging verpligtend en aan gevallebestuur onderhewig. Slegs PMB-toestande. Pfpj. Voorafmagtiging verpligtend en aan gevallebestuur onderhewig.
100% 100%
100%
ONKOLOGIE
100%
R95 000
043
BINNE HOSPITAAL
MST ()
100%
VOORDEEL

Voorafmagtiging verpligtend vir gespesialiseerde radiologie, insluitend MRI- en CT- skanderings. Hospitalisasie nie gedek indien radiologie slegs vir ondersoek-doeleindes is nie (MSR / dag-tot-dag voordele dan van toepassing).
RADIOLOGIE
R10 000
100% 100%
MST ()
100%
VOORDEEL

Jaarlikse Medies Spaarrekening (MSR): HL: R1 116 p.j. VA: R672 p.j. KA: R336 p.j. Bykomende voodele beperk tot: HL: R1 590 p.j. VA: R890 p.j. KA: R480 p.j.
Oor-die-toonbank leesbril OOGKUNDIGE DIENSTE Rame Lense Oogtoets Kontaklense Refraktiewe chirurgie PATOLOGIE 100%
R75
Pbpj - een (1) bril per jaar. Aan die MSR / dag-to-dag onderhewig.
100%
MSR / dag-tot-dag voordeel van toepassing. MSR / dag-tot-dag voordeel van toepassing. MSR / dag-tot-dag voordeel van toepassing. MSR / dag-tot-dag voordeel van toepassing. Geen voordeel nie. MSR van toepassing. Aan MSR / dag-tot-dag voordeel onderhewig.
044
MST ()
VOORDEEL

100% 100% 100% 100% 100%
Een (1) ondersoek pbpj. Drie (3) spesifieke (nood-) konsultasies pbpj. Vier (4) peri-apikale X-strale pbpj. Een (1) pbp3j. Een (1) skaleer- en poleerbehandeling pbpj. n Behandelingsplan en X-strale mag vir veelvuldige stopsels benodig word. Herbehandeling van n tand aan kliniese protokolle onderworpe. Geen voordeel nie. MSR van toepassing. Geen voordeel nie. MSR van toepassing. Geen voordeel nie. MSR van toepassing. Aan DENIS-protokolle, Bestuurde-sorg tussenkomste en Skemarels onderworpe. Uitsluitings ooreenkomstig Skemarels van toepassing.
Trek van tande Wortelkanaalbehandeling Plastiese en metaalraam-kunsgebit Gespesialiseerde Tandheelkunde Maxillo-gesigs- en Mondchirurgie
100%
Chirurgie in Tandarts se stoel Chirurgie binne hospitaal (algemene narkose) Hospitalisering en Narkose
100% 100%
DENIS-voorafmagtiging nie n vereiste nie. Slegs verwydering van verstandtande. DENIS-voorafmagtiging verpligtend. (Sien Hospitalisering onder.) Aan DENIS-protokolle, Bestuurde-sorg tussenkomste en Skemarels onderworpe. Uitsluitings ooreenkomstig Skemarels van toepassing.
100%
Laggas in Tandarts se 100% spreekkamer DENIS-voorafmagtiging verpligtend. Binneaarse bewuste 100% Beperk tot uitgebreide tandheelkundige kalmering in Tandarts se behandeling. spreekkamer BETAAL ALLE TANDHEELKUNDIGE BYBETALINGS DIREK AAN DIE BETROKKE DIENSVERSKAFFER
045

CHRONIESE MEDIKASIE Kategorie A (CDL) (Verwys na hoofstuk 6: Medikasie) 100% Onbeperk. Verwysingsprys van toepassing. Registrasie op Chroniese Siektetoestandprogram verpligtend. 30% bybetaling van toepassing waar n DSP-apteek nie gebruik word nie. Geen voordeel nie. 100% R21 000 Pfpj. Voordeel aan registrasie op MIV-program (private hospitale, doktersbesoeke, medikasie en patologie) en gevalle-bestuur onderhewig. Onbeperk. DSP - NETCARE 911. Onbeperk (inter-hospitaaloorplasings aan protokolle onderhewig). Voorafmagtiging verpligtend. R4 500 Pfpj, gesamentlike binneen buite-hospitaal voordeel.
100%
MEDIESE HULPMIDDELS Rolstoele, ortopediese hulpmiddels en inkontensietoerusting (insluitend voorbehoedtoestelle) Gehoortoestelle en instandhouding. ENDOSKOPIESE PROSEDURES Kolonoskopie, Sistoskopie, Gastroskopie en Sigmoedoskopie Histeroskopie Artroskopie, Laparoskopie (diagnosties)
100%
Geen voordeel nie. MSR van toepassing. 100% Voorafmagtiging verpligtend. Geen bybetalings op buite-hospitaal endoskopie. R1 500 bybetaling per endoskopiese prosedure (binne hospitaal). R2 000 bybetaling per endoskopiese prosedure (binne hospitaal). R2 500 bybetaling per endoskopiese prosedure (binne hospitaal).
Maandelikse ledegeld Maandelikse spaarbedrag Totale maandelikse ledegeld Hooflid R1 070 R 93 R1 163 Volwasse Afhanklike R645 R56 R701 Kind-afhanklike R327 R28 R355
3.5| ESSENCE OPSIE
048
3.5| ESSENCE OPSIE

BINNE HOSPITAAL
MST ()
VOORDEEL

Voorafmagtiging verpligtend. Bybetalings op chirurgiese prosedures (geen buite-hospitaal bybetalings nie): Spataarchirurgie - R1 000 Naelbreukherstelling - R1 000 Fasetgewriginspuitings - R1 000 Funksionele neuschirurgie - R2 000 Histerektomie - R2 500 Risotomie - R2 500 Reflukschirurgie - R5 000 Rugchirurgie (insluitend spinale fusie) - R5 000 Gewrigsvervanging - R5 000 Onbeperk - tot en met 100% van Ooreengekome Tarief. Onbeperk - tot en met 100% van Ooreengekome Tarief. Spesialis- en Narkotiseursdienste Onbeperk. Per opname. Pfpj. Voorafmagtiging verpligtend en aan gevallebestuur onderhewig.
Medisyne met ontslag PSIGIATRIESE BEHANDELING SUB-AKUTE INRIGTINGS & WONDSORG Hospies, private verpleging, rehabilitasieen versorgingsinrigtings. Wondsorg BLOEDOORTAPPING ORGAANOORPLANTING Hospitalisasie, orgaanverwydering en middels vir immuunonderdrukkingsterapie. DIALISE
R275 R12 000
100%
Voorafmagtiging verpligtend en aan gevallebestuur onderhewig. Slegs PMB-toestande. Onbeperk. Voorafmagtiging verpligtend. Voorafmagtiging verpligtend en aan gevallebestuur onderhewig. Slegs PMB-toestande in DSP-hospitale. Voorafmagtiging verpligtend en aan gevallebestuur onderhewig. Slegs PMB-toestande. Pfpj. Voorafmagtiging verpligtend en aan gevallebestuur onderhewig.
100% 100%
100%
ONKOLOGIE
100%
R95 000
049
BINNE HOSPITAAL
MST ()
100%
VOORDEEL

Voorafmagtiging verpligtend vir gespesialiseerde radiologie, insluitend MRI- en CT-skanderings. Hospitalisasie nie gedek indien radiologie slegs vir ondersoek-doeleindes is nie.
RADIOLOGIE
R10 000
100% 100%
Oor-die-toonbank medisyne Oor-die-toonbank leesbril OOGKUNDIGE DIENSTE Rame Lense Oogtoets Kontaklense Refraktiewe chirurgie PATOLOGIE
MST ()
100%
VOORDEEL
R445 R75

Pbpj. Pbpj - een (1) bril per jaar. Aan die oor-dietoonbank medisyne-voordeel onderhewig.
100% Geen voordeel nie. Geen voordeel nie. Geen voordeel nie. Geen voordeel nie. Geen voordeel nie. Geen voordeel nie, buiten PMB-toestande.
050
MST ()
VOORDEEL

100% 100% 100% 100% 100%
Een (1) ondersoek pbpj. Drie (3) spesifieke (nood-) konsultasies pbpj. Vier (4) peri-apikale X-strale pbpj. Een (1) pbp3j. Een (1) skaleer- en poleerbehandeling pbpj. n Behandelingsplan en X-strale mag vir veelvuldige stopsels benodig word. Herbehandeling van n tand aan kliniese protokolle onderworpe. Geen voordeel nie. Geen voordeel nie. Geen voordeel nie. Aan DENIS-protokolle, Bestuurde-sorg tussenkomste en Skemarels onderworpe. Uitsluitings ooreenkomstig Skemarels van toepassing.
Trek van tande Wortelkanaalbehandeling Plastiese en metaalraam-kunsgebit Gespesialiseerde Tandheelkunde Maxillo-gesigs- en Mondchirurgie
100%
Chirurgie in Tandarts se stoel Chirurgie binne hospitaal (algemene narkose) Hospitalisering en Narkose
100% 100%
DENIS-voorafmagtiging nie n vereiste nie. Slegs verwydering van verstandtande. DENIS-voorafmagtiging verpligtend. (Sien Hospitalisering onder.) Aan DENIS-protokolle, Bestuurde-sorg tussenkomste en Skemarels onderworpe. Uitsluitings ooreenkomstig Skemarels van toepassing.
100%
051

CHRONIESE MEDIKASIE Kategorie A (CDL) (Verwys na hoofstuk 6: Medikasie) 100% Onbeperk. Verwysingsprys van toepassing. Registrasie op Chroniese Siektetoestandprogram verpligtend. 30% bybetaling van toepassing waar n DSP-apteek nie gebruik word nie. Geen voordeel nie. 100% R21 000 Pfpj. Voordeel aan registrasie op MIV-program (private hospitale, doktersbesoeke, medikasie en patologie) en gevallebestuur onderhewig. Onbeperk. DSP - NETCARE 911. Onbeperk (inter-hospitaaloorplasings aan protokolle onderhewig). Voorafmagtiging verpligtend. R4 500 Pfpj, gesamentlike binneen buite-hospitaal voordeel.
100%
MEDIESE HULPMIDDELS Rolstoele, ortopediese hulpmiddels en inkontensietoerusting (insluitend voorbehoedtoestelle). Gehoortoestelle en instandhouding. ENDOSKOPIESE PROSEDURES Kolonoskopie, Sistoskopie, Gastroskopie en Sigmoedoskopie Histeroskopie Artroskopie, Laparoskopie (diagnosties)
100%
Geen voordeel nie. 100% Voorafmagtiging verpligtend. Geen bybetalings op buite-hospitaal endoskopie. R1 500 bybetaling per endoskopiese prosedure (binne hospitaal). R2 000 bybetaling per endoskopiese prosedure (binne hospitaal). R2 500 bybetaling per endoskopiese prosedure (binne hospitaal). Hooflid R899 Volwasse Afhanklike R543 Kind-afhanklike R275
Totaal per maand
04 | LIDMAATSKAP
054
4.1| AANSOEK OM LIDMAATSKAP

KeyHealth is n oop mediese skema wat lidmaatskap aan private individue en werkgewergroepe, insluitend werknemers van Plaaslike Regering, beskikbaar stel. Wetgewing verbied n persoon om tegelykertyd aan meer as een mediese skema te behoort. Aanvullende dokumentasie benodig wanneer aansoek om lidmaatskap (Hooflid en Volwasse/ Kind-afhanklike) gedoen word:
WIE
Hooflid Biologiese baba Voortgesette lidmaatskap
WAT
Afskrif van ID. Lidmaatskapsertifikaat van vorige mediese skema (indien van toepassing). Afskrif van ID. Afskrif van huweliksertifikaat / bewys van huwelik. Lidmaatskapsertifikaat van vorige mediese skema (indien van toepassing). Afskrif van geboortesertifikaat of bewys van geboorte deur die hospitaal / kliniek verskaf. Neem kennis: babas moet binne 90 dae vanaf geboorte geregistreer word. Afskrif van ID. Lidmaatskapsertifikaat van vorige mediese skema (indien van toepassing). Afskrif van ID. Bewys van voltydse studie (indien van toepassing). Bedigde verklaring dat die kind nie selfonderhoudend is nie. Lidmaatskapsertifikaat van vorige mediese skema (indien van toepassing). Afskrif van ID. Magtiging van debietorder (ledegeld; indien van toepassing). Afskrif van jongste bankstaat of bedigde verklaring van finansile vermo.
Man/Vrou (Gade)
Kind-afhanklike, jonger as 21
Afhanklike, 21 jaar en ouer (sien hieronder)
055
WIE
Weeskind Kind gebore voor/buite huwelik (as van verskil) Stiefkind Spesiale Afhanklike
WAT
Afskrif van ID. Afskrif van doodsertifikaat. Magtiging van debietorder (ledegeld; indien van toepassing). Afskrif van jongste bankstaat of bedigde verklaring van finansile vermo. Afskrif van ID. Afskrif van doodsertifikaat van oorlede ouer(s). Magtiging van debietorder (ledegeld; indien van toepassing). Afskrif van jongste bankstaat of bedigde verklaring van finansile vermo. Amptelike dokumente wat voortgesette lidmaatskap bevestig. Afskrif van ID. Bewys van gestremdheid, verskaf deur n Mediese Praktisyn. Afskrif van geboortesertifikaat. Afskrif van finale aannemingsbevel. Afskrif van ID. Bedigde verklaring wat inwoning as lewensmaat bevestig. Lidmaatskapsertifikaat van vorige mediese skema (indien van toepassing). Afskrif van geboortesertifikaat of bewys van geboorte verskaf deur die hospitaal / kliniek. Bedigde verklaring dat dit die Hooflid se biologiese kind is. Neem kennis: babas moet binne 90 dae vanaf geboorte geregistreer word. Afskrif van geboortesertifikaat. Bedigde verklaring dat dit die biologiese kind van die Hooflid se huweliks- of lewensmaat is. Lidmaatskapsertifikaat van vorige mediese skema (indien van toepassing). Afskrif van ID. Bewys van inkomste, of Bedigde verklaring van Spesiale Afhanklike se finansile afhanklikheid van Hooflid. Lidmaatskapsertifikaat van vorige mediese skema (indien van toepassing).
Weduwee/wewenaar
Gestremde Afhanklike Wettige aangenome kind
Hooflid se Lewensmaat
Neem kennis: Waar van toepassing, voltooi altyd die gesondheidsvraelys (Medical Details) op die aansoekvorm volledig en korrek.
056
Individue van die Hooflid se gesin / huishouding / familiegroep wat kwalifiseer om as Afhanklikes geregistreer te word:
n Huweliksmaat met wie die Hooflid getroud is volgens n erkende Suid-Afrikaanse wet of gebruik. n Erkende lewensmaat van die Hooflid, ongeag geslag. Die Hooflid se eie, stief- of wettig-aangenome kind wat nie n gereelde inkomste van meer as die huidige Staatspensioen ontvang nie. Enigeen van die Hooflid se naaste familie (d.i. ouers, skoonouers, kleinkinders, broers en susters) wie van die Hooflid vir finansile steun afhanklik is, word as n Spesiale Afhanklike geag. Neem kennis: Geeneen van bogenoemde mag n bestaande lid of afhanklike van enige geregistreerde mediese skema wees nie.
Afhanklike; 21 jaar en ouer:

n Afhanklike van 21 jaar en ouer kan die Hooflid se eie (biologiese), stief-, wettig-aangenome of pleegkind wees, maar hou altyd die volgende in gedagte: - n Gestremde Afhanklike (bewys van gestremdheid gelewer deur n geregistreerde Mediese Praktisyn), wat ookal sy/haar ouderdom, word as n Kind-afhanklike beskou.
Afhanklike; 21 jaar en ouer, maar nog nie 25 jaar oud nie:

Die Afhanklike word as n Volwasse Afhanklike beskou indien hy/sy nie selfonderhoudend is nie (d.w.s. nie n vaste inkomste van gelyk aan of meer as die huidige Staatspensioen ontvang nie) en dus ten volle finansieel van die Hooflid afhanklik is. Die Afhanklike word as n Kind-afhanklike beskou indien hy/sy nie selfonderhoudend is nie en daar jaarliks amptelike bewys gelewer kan word dat hy/sy n voltydse, geregistreerde student aan n erkende nasionale opvoedkundige instelling is. Indien die Afhanklike selfonderhoudend is, dan verval sy/haar Skema-lidmaatskap en kan hy/sy by KeyHealth of enige ander geregistreerde mediese skema as hooflid aansoek doen.
Afhanklike; 25 jaar en ouer:

Die Afhanklike word as n Volwasse Afhanklike beskou indien hy/sy nie selfonderhoudend is nie (d.w.s. nie n vaste inkomste van gelyk aan of meer as die huidige Staatspensioen ontvang nie) en dus ten volle finansieel van die Hooflid afhanklik is. Onder alle ander omstandighede verval die Skema-lidmaatskap van hierdie Afhanklike en kan hy/ sy by KeyHealth of enige ander geregistreerde mediese skema as hooflid aansoek doen.
057
Versekerbaarheid:
Bewys van gesondheid word verskaf wanneer die Hooflid die gesondheidsvraelys (Medical Details) op die betrokke aansoekvorm volledig en korrek invul en die gesondheidsverklaring onderteken, waar van toepassing. Volgens wetgewing is die Skema daarop geregtig om n gesondheidsertifikaat vir enige aansoeker (Hooflid en/of Afhanklike) aan te vra, waar van toepassing. Neem kennis: Waar van toepassing, is dit belangrik dat elke aansoeker se volledige mediese geskiedenis bekend gemaak word, aangesien dit verdere aksies as gevolg van moontlike verswyging kan voorkom.
4.2|ONDERSKRYWING
Indien n Hooflid en/of Afhanklike met aansoek reeds aan n spesifieke siektetoestand ly, het die Skema die reg om vir n tydperk van tot twaalf (12) maande na aansluiting voordele vir hierdie spesifieke toestand uit te sluit. Volgens die Rels mag die Skema n persoon wat aansoek doen om lidmaatskap of toelating as n Afhanklike en wie nie n begunstigde van n mediese skema was vir n periode van ten minste negentig (90) dae wat die aansoek voorafgegaan het nie, die volgende opl: - n Algemene Wagtydperk van tot drie (3) maande, insluitend PMB-toestande; en - n Toestand-spesifieke Wagtydperk van tot twaalf (12) maande, insluitend PMB-toestande. Die Skema mag n persoon wat aansoek doen om lidmaatskap of toelating as n afhanklike en voorheen n begunstigde van n mediese skema vir n aaneenlopende tydperk van tot vier-en-twintig (24) maande was, en hierdie lidmaatskap minder as negentig (90) dae voor die aansoek beindig het, die volgende opl: - n Toestand-spesifieke Wagtydperk van tot twaalf (12) maande, behalwe ten opsigte van enige behandeling of diagnostiese prosedure wat onder PMB-toestande val; en - ten opsigte van enige persoon wat vir lidmaatskap oorweeg word en waar die vorige mediese skema n Algemene of Toestand-spesifieke Wagtydperk opgel het, en hierdie wagtydperk by die beindiging van lidmaatskap nog nie verstryk het nie, n Algemene of Toestand-spesifieke Wagtydperk vir die onverstreke gedeelte van so n wagtydperk.
058
Die Skema mag n persoon wat aansoek doen om lidmaatskap of toelating as n Afhanklike en voorheen n begunstigde van n mediese skema vir n aaneenlopende tydperk van langer as vier-en-twintig (24) maande was, en hierdie lidmaatskap minder as negentig (90) dae voor die aansoek beindig het, die volgende opl: - n Algemene Wagtydperk van tot drie (3) maande, behalwe ten opsigte van enige behandeling of diagnostiese prosedure wat onder PMB-toestande val.
Laat-toetrede belading:
n Premiebelading (laat-toetrede belading) kan op n aansoeker (Hooflid en/of Volwasse Afhanklike) van 35 jaar en ouer toegepas word wat nie n lid of afhanklike van n mediese skema was vanaf n datum voor 1 April 2001 nie en sonder n onderbreking in dekking wat drie (3) opeenvolgende maande sedert 1 April 2001 oorskry. Hierdie belading word bereken volgens die aantal jare sonder mediese skema dekking n die ouderdom van 35 jaar, en waar erkenning gegee word vir jare van dekking n die ouderdom van 21 jaar, volgens die volgende tabel:
1 5 15
tot tot tot
<5 jaar teen 5% <15 jaar teen 25% <25 jaar teen 50% 25 jaar teen 75%
Gevolge van verswyging:

Indien daar gevind word dat n Hooflid vals inligting verskaf het of opsetlik enige toepaslike inligting op n aansoekvorm om lidmaatskap weggelaat het, mag die Skema ingevolge sy Rels regstellend optree, wat heronderskrywing of die beindiging van lidmaatskap mag insluit.
Lidmaatskap in die loop van n voordelejaar:

Wanneer aansluiting in die loop van die Skema se voordelejaar (tussen 01 Jan. en 31 Des.) geskied, ontvang die nuwe Begunstigde pro rata-voordele, d.i. die jaarlikse maksimum voordele oor alle kategorie word in ooreenstemming met die oorblywende aantal maande in die voordelejaar bereken.
Lidkaarte:
Hooflede sonder Afhanklikes ontvang slegs een (1) lidkaart.
059
Hooflede met een of meer Afhanklikes ontvang twee (2) lidkaarte. n Lidkaart wat op versoek aan n diensverskaffer (bv. n Mediese Praktisyn) getoon word, dien as bewys dat die houer n geregistreerde Skemalid is. n Lidkaart bly die eiendom van die Skema en moet met die beindiging van lidmaatskap vernietig word. n Lidkaart mag nooit deur enigiemand anders as die betrokke Hooflid of sy/haar geregistreerde Afhanklike(s) gebruik word nie. Bewaar lidkaarte altyd op n veilige plek.
Die inhoud van die lidpak:

Verwelkomingsbrief bevat lid-spesifieke inligting rakende die Skema, en wat die Hooflid moet nagaan vir akkuraatheid en volledigheid. Ledegids n brosjure met belangrike inligting aangaande lidmaatskap en die Skemarels. Lidkaart(e) bevat die volgende inligting, wat die Hooflid moet nagaan vir akkuraatheid en volledigheid: Lidnommer; Aansluitingsdatum; Voordeledatum; Naam(e) en van(ne) van Hooflid en geregistreerde Afhanklike(s); Afhanklike-kode(s); Identiteitsnommers van die Hooflid en die geregistreerde Afhanklike(s);
Ander dokumentasie: Netcare 911-plakker.
4.3| WYSIGINGS IN LIDMAATSKAP

Neem kennis: Versoeke gerig vir opsiewysigings moet geskied deur die voltooiing en voorlegging van die Skema se amptelike Opsieveranderingsvorm. Hierdie vorm is beskikbaar op die Skema se webtuiste by www.keyhealthmedical.co.za of deur die Klintedienssentrum by 0860 671 050 te kontak.
060
n Nuwe Hooflid het die reg om binne die eerste drie (3) maande na aansluiting van voordele-opsie te verander:
Die verandering sal vanaf die oorspronklike aansluitingsdatum van krag wees, met terugwerkende regstelling van ledegelde en eise reeds ingedien.
Normale wysiging in voordele-opsie:

n Wysiging word slegs aan die einde van elke voordelejaar toegelaat en is vanaf 1 Januarie die daaropvolgende jaar van toepassing. Hierdie versoek moet teen 15 Desember van die vorige jaar by die Skema ingedien word.
Stel die Skema binne dertig (30) dae van enige van die volgende wysigings in lidmaatskapsbesonderhede in kennis:
Registrasie van nuwe afhanklike(s). Afhanklike(s) wat nie langer vir lidmaatskap kwalifiseer nie. Kontakbesonderhede (adres, telefoonnommer, faksnommer, selfoonnommer, en e-posadres). Bankbesonderhede (sluit n onlangse bankstaat of n amptelike brief van die bank in), en dui aan of die verandering op eise-terugbetaling of die betaling van ledegelde betrekking het.
4.4| AFTREDE / DOOD VAN HOOFLID

Hooflid gesubsidieer deur werkgewer:
Die Hooflid moet die Skema minstens een (1) maand voor aftrede skriftelik van sy/haar aftrede en voortgesette lidmaatskap in kennis stel. n Gesubsidieerde Hooflid moet bevestig of die subsidie na aftrede sal voortgaan. Indien nie, dan sal die Hooflid vir die volle ledegeld aanspreeklik wees. n Hooflid wat aftree mag van voordele-opsie verander; effektief vanaf die datum van aftrede.
By die afsterwe van die Hooflid:

Die Skema moet so spoedig as moontlik van die Hooflid se dood in kennis gestel word en n doodsertifikaat moet voorsien word. Tensy die Skema anders in kennis gestel word, sal die oudste Afhanklike die Hooflid word. Hooflidledegelde sal van toepassing wees vanaf die eerste dag van die maand wat volg op die Hooflid
061
se dood, ongeag ouderdom. Gewysigde ledegelde is sonder onderbreking betaalbaar. Die lidnommer bly onveranderd wanneer die Huweliks-/lewensmaat die Hooflid word, en nuwe lidkaart(e) word uitgereik. In alle ander gevalle word n nuwe lidnommer en lidkaart(e) uitgereik.
Aftrede (voortgesette lidmaatskap):

Stuur die kennisgewing van wysiging(s) aan Ledesake by: KeyHealth Mediese Skema Posbus 14145 Lyttelton 0140 Faks: 0860 111 390 Geen wysigings sal terugwerkend gemplementeer word nie. Onthou asseblief om die Hooflid se volle naam, van en lidnommer op die brief/faks aan te toon.
4.5| LEDEGELDE
Betaaldatum:
Ledegelde is agteruitbetaalbaar vir lede van Plaaslike Owerhede en vooruitbetaalbaar vir alle ander lede. - Ledegelde wat agteruitbetaalbaar is, moet teen die einde van elke maand betaal word: Byvoorbeeld: Ledegelde vir Januarie moet teen 31 Januarie betaal wees. - Ledegelde wat vooruitbetaalbaar is, moet teen die 7de van die betrokke maand betaal word: Byvoorbeeld: Ledegelde vir Januarie moet teen 7 Januarie betaal wees.
Wysiging in ledegelde:
Indien ledegelde as gevolg van die registrasie van n bykomende Afhanklike aangepas word, is die gewysigde ledegelde vanaf die eerste dag van die maand van die nuwe registrasie betaalbaar.
062
Neem kennis: Voordele vir so n Afhanklike is van toepassing vanaf die datum van registrasie, mits alle voorwaardes nagekom is. Indien ledegelde aangepas is as gevolg van die registrasie van n pasgebore Kind-afhanklike, is die gewysigde ledegelde vanaf die eerste dag van die maand n die geboorte betaalbaar. Neem kennis: Voordele vir so n Afhanklike is van toepassing vanaf die datum van geboorte, mits alle voorwaardes nagekom is.
Betaalwyse:
Ledegelde kan slegs in die volgende bankrekening inbetaal word: Bank Naam van Rekeninghouer Rekeningnommer Verwysingsnommer | | | | ABSA KeyHealth Medical Scheme 6 000 000 12 Lidnommer
Moet asseblief NIE kontant of tjeks pos nie. Die Skema aanvaar GEEN verantwoordelikheid vir enige kontant of tjeks wat in die pos verlore raak nie. Dit is van die uiterste belang dat Lede hul lidnommer as verwysing gebruik vir ALLE betalings aan / korrespondensie met die Skema. Faks asseblief die bewys van betaling aan 0860 111 390, vir aandag: Skema Finansies.
4.6| BEINDIGING VAN LIDMAATSKAP

Beindiging van n Hooflid se lidmaatskap:
Met bedanking van die Hooflid by n werkgewer (waar Skema-lidmaatskap n diensvoorwaarde was, en die Hooflid verkies om nie daarmee voort te gaan nie). Met die dood van die Hooflid. Wanneer die Skema een (1) maand kennis van lidmaatskap-beindiging van die Hooflid/ werkgewer ontvang.
063
Wanneer n Hooflid nie meer vir lidmaatskap kwalifiseer ten opsigte van enige ander bepaling soos vervat in die Skemarels nie. Indien die Skema bevind dat n Hooflid en/of Afhanklike(s) voordele misbruik het.
Beindiging van n Afhanklike se lidmaatskap:

Wanneer die Hooflid se lidmaatskap beindig word. Wanneer die Hooflid die Skema in kennis stel om die lidmaatskap van n Afhanklike te beindig [een (1) maand skriftelike kennisgewing].
Lidmaatskapsertifikaat:
By die beindiging van lidmaatskap sal die Skema n lidmaatskapsertifikaat uitreik.
Herstel van lidmaatskap:

n Hooflid mag binne dertig (30) dae van die datum van beindiging om die herstel van lidmaatskap aansoek doen. Met die oog op onderskrywing, moet so n aansoek deur n Gesondheidsverklaring vergesel word. Waar die beindiging van lidmaatskap die gevolg van uitstaande skuld is, mag die Hooflid binne dertig (30) dae van die datum van kennisgewing van beindiging van lidmaatskap om herstel aansoek doen, op voorwaarde dat alle uitstaande skulde vereffen is. Met die oog op onderskrywing, moet so n aansoek deur n Gesondheidsverklaring vergesel word.
05 | VOORGESKREWE MINIMUM VOORDELE (PMBs)
066
05| VOORGESKREWE MINIMUM VOORDELE (PMBs)

Definisie:
Voorgeskrewe Minimum Voordele (PMBs - Prescribed Minimum Benefits) word deur die Wet op Mediese Skemas omskrywe met die doel om te verseker dat alle begunstigdes van mediese skemas toegang het tot sekere minimum gesondheidsvoordele, ongeag die skema-opsie wat hulle gekies het, hul ouderdom of gesondheidstoestand. In terme van die Wet, is mediese skemas verplig om vir die kostes verbonde aan die diagnose, behandeling en sorg ten opsigte van die volgende voorsiening te maak: - alle mediese noodgevalle; en - n beperkte reeks van ongeveer 270 mediese toestande, soos beskryf in die Diagnose Behandelingspare (Diagnosis Treatment Pairs), wat 25 chroniese toestande soos beskryf in die Chroniese Siektelys (CDL - Chronic Disease List) insluit. Die behandelende Dokter neem slegs simptome in ag om te besluit of n toestand n PMB is of nie n diagnose-gebaseerde benadering.
Toestande waarvoor voorsiening gemaak word:

In Bylae A van die Regulasies tot die Wet op Mediese Skemas word die volledige lys van PMBs in die vorm van Diagnose Behandelingspare (Diagnosis Treatment Pairs) uitgespel. Die ongeveer 270 toestande wat vir PMB-dekking kwalifiseer, is diagnose-spesifiek en sluit n groot getal uiteenlopende toestande in wat oor die algemeen in 15 kategorie ingedeel word:
PMB-kategorie
Brein en senustelsel Oog Oor, neus en keel Asemhalingstelsel Hart en bloedvatstelsel Spysverteringstelsel Lewer, pankreas en milt Spier- en beenstelsel Vel en bors Endokriene-, metaboliese en voedingstelsel
Voorbeeld
Beroerte Gloukoom Kanker van die mond- en keelholte, die neus, oor en stemkas Longontsteking Hartaanval Blindedermontsteking Galstene Fraktuur van die heup Behandelbare borskanker Siektes van die byskildklier
067
PMB-kategorie
Urine- en manlike voortplantingstelsel Vroulike voortplantingstelsel Swangerskap en kindergeboorte Hematologiese, besmetlike en diverse sistemiese toestande Geestesgesteldheid
Voorbeeld
Eindstadium niersiekte Kanker van die serviks, eierstokke en uterus Voorgeboortelike en verloskundige sorg wat hospitalisering vereis, kraam ingesluit MIV/Vigs en tuberkulose Skisofrenie
Die Chroniese Siektelys (Chronic Disease List CDL) spesifiseer die 25 chroniese toestande waarvoor voorsiening gemaak word (sien hieronder). Neem kennis: PMB-toestande is nie aan Skema-uitsluitings onderhewig nie.
ICD-10-kodes:
n PMB-toestand kan slegs deur middel van die toepaslike ICD-10-kode korrek gedentifiseer word. Dit is dus van die uiterste belang dat die korrekte ICD-10-kodes gebruik word om te verseker dat PMB-verwante dienste van die toepaslike voordele, of hoegenaamd, verhaal word. Die korrekte ICD-10-kodes moet ook op die betrokke medisyne-voorskrifte en verwysingsnotas na ander gesondheidsorgverskaffers verskyn. In ooreenstemming met die Wet word gesondheidsorgverskaffers nie toegelaat om terugwerkend wysigings aan ICD-10-kodes aan te bring wat reeds aan die Skema voorgel is nie. In gevalle waar sulke kodes deur die diensverskaffers verander is, sal die Skema nie die betrokke eise herverwerk nie.
Noodgeval:
n Mediese noodgeval beteken die skielike aanvang van n onvoorsiene gesondheidstoestand wat onmiddellike mediese behandeling en/of ingryping vereis. Indien die behandeling/ingryping nie beskikbaar is nie, kan die noodgeval tot verswakte liggaamsfunksies, ernstige en blywende skade aan organe, ledemate en ander liggaamsdele, of selfs die dood lei.
VOORGESKREWE MINIMUM VOORDEEL (PMB) CHRONIESE SIEKTELYS (CDL)

1. Addison se siekte 2. Asma 3. Bipolre gemoedsversteuring 4. Brongiktase 5. Chroniese niersiekte 6. Chroniese obstruktiewe pulmonre siekte 7. Crohn se siekte 14. Hemofilie 15. Hiperlipidemie 16. Hipertensie 17. Hipotirodisme 18. Kardiomiopatie 19. Kroonslagaarsiekte 20. Meervoudige sklerose
068
VOORGESKREWE MINIMUM VOORDEEL (PMB) CHRONIESE SIEKTELYS (CDL) (Vervolg]

8. Diabetes insipidus 9. Diabetes mellitus, Tipe 1 & 2 10. Disritmie 11. Epilepsie 12. Gloukoom 13. Hartversaking 21. Parkinson se siekte 22. Rumatoede artritis 23. Skisofrenie 24. Sistemiese lupus eritematose 25. Ulseratiewe kolitis
Die Skema sal, onderhewig aan aansoek en goedkeuring, 100% van MST betaal vir enige dienste wat vrywillig deur n begunstigde van n diensverskaffer verkry is, buiten n DSP vir n PMB-toestand. Onderhewig aan aansoek en goedkeuring, sal enige PMB-dienste wat onopsetlik deur n begunstigde van n nie-DSP-diensverskaffer ontvang is, ten volle betaal word.(*) n Begunstigde sal geag word om n diens onopsetlik van n verskaffer anders as n DSP te verkry het, as: - die diens nie geredelik van die DSP beskikbaar was nie of slegs met onaanvaarbare vertraging verskaf sou kon word; - onmiddellike mediese of chirurgiese behandeling vir n PMB-toestand nodig was onder toestande of by plekke wat redelikerwys die Begunstigde uitsluit van die verkryging van sulke behandeling vanaf n DSP; of - daar geen DSP binne redelike nabyheid van die Begunstigde se gewone besigheisperseel of persoonlike woonplek was nie. Ten einde die Skema in staat te stel om te bevestig dat die omstandighede oorweeg in paragraaf (*) hierbo van toepassing is, moet n Lid vooraf-magtiging verkry voor die onopsetlike verkryging van n diens van n nie-DSP verskaffer in terme van die vorige paragraaf, behalwe in die geval van n nood-mediese toestand.
Aangewese diensverskaffers (DSPs) vir Voorgeskrewe Mediese Voordele (PMBs):

Enige diens wat binne PMBs val en deur die Skema se DSPs gelewer word, word volledig gedek. Die Skema het die volgende DSPs ten opsigte van hospitalisasie aangewys: Die National Hospital Network (NHN); Die Staatshospitale (Gauteng, Vrystaat en Weskaap) as die DSP vir enige uitgebreide mediese dienste wat binne PMBs val. In die afwesigheid van enige formele ooreenkoms, sal enige ander hospitaal as DSP geag word. CareCross Spesialiste Netwerk. (Hierdie netwerk is ook op buite-hospitaal PMB-verwante dienste van toepassing. Besonderhede van Spesialiste op hierdie netwerk kan van die Magtigingsoproepsentrum by 0860 671 060 verkry word. n Volledige lys sal ook by www.keyhealthmedical.co.za beskikbaar wees).
069
NOTAS:
06 | MEDIKASIE
072
6.1| VOORGESKREWE AKUTE MEDIKASIE

Akute medikasie word eenmalig deur n Mediese Praktisyn voorgeskryf vir toestande nie deur die Skema as chronies gereken nie. Dit sluit ook medikasie uit wat op die Skema se lys van uitsluitings verskyn. Akute medikasie is aan die toepassing van MMAP (Maksimum Mediese Skema Prys) onderhewig. Neem kennis: Homeopatiese medisyne is aan akute (dag-tot-dag) voordele onderhewig.
Waar om akute medikasie te bekom:

Akute medikasie kan by enige apteek of resepterende Mediese Praktisyn verkry word.
Medikasie met ontslag uit n hospitaal:

Medikasie met ontslag uit n hospitaal aan n Begunstigde voorsien, is tot die volgende beperk: PLATINUM GOLD SILVER EQUILIBRIUM ESSENCE R385 per opname R335 per opname R165 per opname R335 per opname R275 per opname
Indien daar met ontslag uit n hospitaal n skriftelike voorskrif vir akute medikasie uitgereik word, sal die medikasie verkry uit die beskikbare dag-tot-dag voordeel verhaal word en nie as medikasie met ontslag kwalifiseer nie.
073
6.2| MAKSIMUM MEDIESE SKEMA PRYS (MMAP)

MMAP (Maximum Medical Aid Price) dien as riglyn vir die vasstelling van die maksimum prys wat die Skema bereid is om vir spesifieke mediese produkte te betaal. MediKredit, n diensverskaffer van die Skema, is verantwoordelik vir die instelling van MMAP, en bepaal die MMAP-vlakke deur middel van opnames in die medisynemark. MMAP-produkte word gekies omdat dit deur die Medisynebeheerraad getoets en goedgekeur is. Die goedkeuring is gebaseer op evalueringskriteria wat bepaal dat n produk as die farmaseutiese ekwivalent (ook bekend as generiese ekwivalent) van n oorspronklike handelsmerkmedikasie geag word. Die samestelling en medisinale uitwerking van generiese produkte is dus dieselfde, maar dit mag verskil in prys. Indien die prys van die voorgeskrewe produk hor as die MMAP is, moet die Begunstigde die prysverskil by die betrokke verskaffer inbetaal. Sou die Begunstigde egter verkies om die MMAP-produk, geprys binne die toelaatbare grense, te gebruik, sal die Skema die volle prys van hierdie produk betaal (uitgesonderd enige moontlike heffing van toepassing). Om voordele beter te benut en besparings op mediese kostes te bevorder, beveel die Skema aan dat Begunstigdes hul Mediese Praktisyn versoek om, waar moontlik, generiese medikasie voor te skryf.
6.3| OOR-DIE-TOONBANK MEDIKASIE

Oor-die-toonbank medikasie (self-medikasie) is medikasie met n NAPPI-kode wat sonder voorskrif by n apteek verkry kan word. Die oor-die-toonbank medikasie-voordeel is n sublimiet, ingesluit by die gekombineerde dag-tot-dag voordeel-limiet, buiten vir die Equilibrium en die Essence opsies. Hierdie is tipiese verkoue- en griepmedisyne, soos hoes- en ontstumiddels, en sluit vitamines, en Skedule 1 en 2 medikasie in. Die apteek kan die bedrag betaalbaar direk van die Skema eis, of die Begunstigde betaal die apteek en dien die eis, wat die naam, hoeveelheid, prys en NAPPI-kode van elke medisyneitem, en die bewys van betaling van die rekening, insluit.
074
6.4| REGISTRASIE VIR CHRONIESE TOESTANDE EN VOORGESKREWE CHRONIESE MEDIKASIE

Voorgeskrewe chroniese medikasie word aaneenlopend vir drie (3) maande of langer gebruik vir toestande soos uiteengesit in Tabel 1 (Kategorie A) en Tabel 2 (Kategorie B) (sien onderafdeling 6.6). Indien n pasint met een van die chroniese toestande wat in Tabel 1 (Kategorie A) of Tabel 2 (Kategorie B) gelys is, gediagnoseer word, word registrasie van die chroniese toestand vereis alvorens toegang tot die chroniese medikasie-voordele toegestaan word. Aangesien dit n papierlose proses is, is geen magtigingsvorms betrokke nie, tensy spesifieke toetsresultate en/of motivering vereis word. Slegs vir die registrasie van nuwe chroniese toestande moet die behandelende Mediese Praktisyn of Apteker tussenbeide tree. Chroniese toestande, reeds by die Skema geregistreer, sal outomaties aan die begin van n nuwe voordele-jaar oorgedra word. Magtiging vir chroniese medikasie is aan die volgende onderworpe: - Omrede omvattende kliniese inligting, insluitend die ICD-10-kode en die ernstigheidsgraad van die toestand vereis word, moet die behandelende Mediese Praktisyn of die betrokke Apteker nuwe chroniese toestande by MediKredit by 0800 132 345 registreer. - Die Mediese Praktisyn sal dan n voorskrif uitreik vir die verkryging van die betrokke chroniese medikasie van n Skema DSP-, n plaaslike of die Mediese Praktisyn se eie apteek. - Sekere produkte word slegs gemagtig indien dit deur n toepaslike Spesialis voorgeskryf is (vir verdere inligting moet die Spesialis MediKredit by 0800 132 345 kontak).
6.5| DIE TOESTAND MEDISYNELYS (CML)

Die Toestand Medisynelys (CML Condition Medicine List) is n lys van klinies-toepaslike medisyne wat deur die Skema goedgekeur is vir die behandeling van n spesifieke siektetoestand, m.a.w. elke toestand het n inskrywing op die CML. Chroniese toestande word geklassifiseer as PMB- en nie-PMB-toestande.
075
Die CML is nie n vaste lys van produkte nie, maar word deurlopend hersien ten opsigte van nuwe produkte geregistreer, produkte wat nie meer bestaan nie, prysaanpassings, MMAP wysigings, asook veranderinge aan die besonderhede van produkregistrasie. Die CML sluit nie alle medisyne in wat moontlik vir die behandeling van die pasint se toestand nodig is nie, aangesien sommige medisyne spesifieke magtiging benodig. Hierdie magtiging sal beperk wees tot n spesifieke tydperk, afhangend van die voorskrif en die motivering van die behandelende Mediese Praktisyn. Verwys asseblief na MediKredit op KeyHealth se webwerf (www.keyhealthmedical.co.za) vir chroniese siektetoestande, opgedateerde produkte en pryse, asook moontlike alternatiewe teen laer pryse. Hierdie soekfasiliteit dui ook bybetaling op produkvlak aan.
Formule medisyne:
In ooreenstemming met wettige terapeutiese algoritmes (behandelingsplanne), maak die Skema van medisyne-formules (medisynelyste) vir chroniese medisyne gebruik deur te fokus op kostebestuur, en die versekering van toeganklikheid en behoorlike sorg aan alle Begunstigdes. Hierdie formules is goedgekeurde lyste van medisyne vir elk van die 26 chroniese toestande wat deur die Skema gedek word, en benadeel geensins die gehalte van gesondheidsorg wat die Begunstigde ontvang nie. Hierdie formule medisyne is ingesluit by die CML en is beskikbaar aan alle pasinte met die spesifieke toestand waarop geen verwysingsprys van toepassing is nie, op voorwaarde dat toepaslike hoeveelhede geis word.
Nie-formule medisyne
Verwysingspryse kan op medisyne vir beide PMB CDL- en nie-PMB CDL-toestande van toepassing wees, en in ooreenstemming met die voordele-opsie deur die lid gekies (verwys na die besonderhede soos bespreek onder Verwysingsprys hieronder).
6.6| VERWYSINGSPRYS
Die verwysingsprys is die maksimum bedrag wat die Skema bereid is om vir medisyne soortgelyke aan die ooreenstemmende medisyne op die formule-lys te betaal. Hierdie verwysingsprys mag tussen voordeelopsies verskil.
076
Verwysingsprys gaan oor die keuse van die pasint. Waar van toepassing, kan medisyne wat duurder is as die verwysingsprys deur n klinies-geskikte alternatiewe (generiese) produk vervang word, wat goedkoper is en tot n laer of geen bykomende persoonlike bybetaling aanleiding kan gee. Indien die Begunstigde egter verkies om steeds die duurder produk aanhou te gebruik terwyl geskikte alternatiewe beskikbaar is, sal bybetalings geld. Verwysingspryse word jaarliks hersien, en die proses is gebaseer op die bekendstelling, onttrekking en nuwe ontwikkeling van medisyne, kliniese literatuur, lisensie-aanduidings, pryswysigings, generiese invloed, verval van patentregte ens. Sien asseblief MediKredit op die KeyHealth webtuiste (www.keyhealthmedical.co.za) vir die verwysingsprys van medisyne wat tans gebruik word. Indien die medisyne duurder is as die ooreenstemmende verwysingsprys, sal die Begunstigde n bybetaling by die punt van reseptering moet maak. Die verwysingsprys is gebaseer op die koste van n soortgelyke medisyne-klas, soos gelys op die formulr waarop geen verwysingsprys van toepassing is nie. Die Begunstigde moet die verskil tussen die koste van die medisyne en die verwysingsprys van die formule-medisyne by die punt van reseptering betaal. Neem kennis: Indien sekere medisyne n tussenkoms van die Dokter/Spesialis steeds nie gemagtig is nie, of as die toestand onder behandeling nie in Tabel 1 (Kategorie A) of Tabel 2 (Kategorie B) voorkom nie, kan die lid die medisyne by n apteek of Dokter verkry en, waar van toepassing, dit van beskikbare dag-tot-dag voordele eis. TABEL 1 (KATEGORIE A):
LYS VAN VOORGESKREWE MINIMUM VOORDEEL (PMB) CHRONIESE SIEKTELYS (CDL) (ALLE OPSIES)
1. Addison se siekte 2. Asma 3. Bipolre gemoedsversteuring 4. Brongiktase 5. Chroniese niersiekte 6. Chroniese obstruktiewe pulmonre siekte 7. Crohn se siekte 8. Diabetes insipidus 9. Diabetes mellitus, Tipe 1 & 2 10. Disritmie 11. Epilepsie 12. Gloukoom 13. Hartversaking 14. Hemofilie 15. Hiperlipidemie 16. Hipertensie 17. Hipotirodisme 18. Hormoonvervangingsterapie (HVT)(*) 19. Kardiomiopatie 20. Kroonslagaarsiekte 21. Meervoudige sklerose 22. Parkinson se siekte 23. Rumatoede artritis 24. Skisofrenie 25. Sistemiese lupus eritematose 26. Ulseratiewe kolitis
(*) Dui n bykomende chroniese toestand aan, soos goedgekeur deur die Skema.
077
6.7| ANDER CHRONIESE SIEKTETOESTANDE (PLATINUM OPSIE)

TABEL 2 (KATEGORIE B):
ANDER CHRONIESE SIEKTETOESTANDE (SLEGS PLATINUM OPSIE)

1. Aknee 2. Allergiese rinitus 3. Alzheimer se siekte 4. Ankilose sponditis 5. Beroerte(#) 6. Diepvenetrombose(#) 7. Divertikulitis en prikkelbaredermsindroom 8. Ernstige depressie(#) 9. Hiperkinese (aandagtekortversteuring) 10. Hipertireose 11. Hipoparatireose(#) 12. Interstisile fibrose 13. Maagslukdermrefluksaantassing 14. Menire se siekte 15. Menopousale afwyking (slegs Kalsium)(#) 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. Migraine Myasthenia gravis Nie-kwaadaardige prostaathipertrofie Osteoartritis Osteoporose Paraplegie en kwadriplegie(#) Perifirale vaskulre siekte(#) Psoriase Rumatiekkoors Sistiese fibrose Stollingsafwykings(#) Testosteroontekort Urienkontinensie
29. Ystertekortanemie
Chroniese medikasie vir PMB-toestande met (#) aangedui (slegs vir ernstige lewensbedreigende gevalle en gemotiveer deur die toepaslike Spesialis) sal teen 100% van koste by n DSP-apteek gedek word. 10% bybetaling op chroniese medikasie vir nie-PMB-toestande. Neem kennis: Bykomende bybetalings kan ontstaan indien die prys van produkte wat gebruik word, hor as die verwysingsprys/MMAP is. Bestuurde Gesondheidsorg-protokolle is van toepassing op alle toestande.
078
6.8| BIOLOGIESE MEDIKASIE

Die volgende protokolle is van toepassing by die gebruik van biologiese medikasie deur Begunstigdes:
6.8.1| PMB (op Algoritme), bv. veelvuldige sklerose:

Word deur die Skema betaal op alle opsies; Geen bybetaling van toepassing indien van n Skema-DSP verkry nie; Waar die medikasie van n nie-DSP verkry word, is die volgende bybetalings van toepassing: - 10% bybetaling op die Platinum opsie; - 15% bybetaling op die Gold opsie; - 30% bybetaling op die Silver, Equilibrium en Essence opsies.
6.8.2| PMB (nie op Algoritme), bv. rumatoede artritis, Crohn se siekte en verswerende kolitis:
Slegs van toepassing op die Platinum opsie; 10% bybetaling waar medikasie van n nie-DSP verkry word; Betaalbaar van die chroniese voordeel en dan van risiko.
6.8.3| Diagnose Behandelingspare (DTP Diagnosis Treatment Pairs) Toestande:

Op alle opsies van toepassing; Die interpretasie van DTP sal in ooreenstemming met die Performance Health (PH) protokolle geskied; insluitend die ondersoek na die beskikbaarheid by Staatsinstellings; Waar die medikasie van n nie-DSP verkry word, is die volgende bybetalings van toepassing: - 10% bybetaling op die Platinum opsie; - 15% bybetaling op die Gold opsie; - 30% bybetaling op die Silver, Equilibrium en Essence opsies.
6.8.4| Chroniese Toestande:

Slegs op die Platinum opsie van toepassing; 10% bybetaling van toepassing waar n nie-DSP gebruik word; 10% bybetaling nie van toepassing op PMB-toestande nie; Jaarlikse chroniese limiet van toepassing;
079
Indien ook n DTP en die medikasie is geskik soos per PH-protokolle: Wanneer die jaarlikse chroniese limiet oorskrei is, kontak die verskaffer MediKredit vir DTP-magtiging. Daarna geld rels en bybetalings soos per 6.8.3 hierbo.
6.8.5| Seksie 21 en Medikasie Alternatiewelik Aangewend:

Per geval en in ooreenstemming met die PH-protokolle bestuur; Die Kliniese Komitee keur die vlak van befondsing goed, gegrond op koste-effektiwiteit in verhouding met alternatiewe terapie; Maksimum van 30% bybetaling van toepassing op alle opsies.
6.8.6| Onkologie
Medikasie vir behandeling sal in ooreenstemming met die riglyne en protokolle van die Suid-Afrikaanse Onkologiese Konsortium (SAOC) oorweeg word: - Vlak 3 30% bybetaling. Slegs Platinum opsie. - Vlak 2 (Staatsinstellings) geen bybetaling nie. Alle opsies. - Vlak 2 (nie- Staatsinstellings) Platinum opsie geen bybetaling nie. Ander opsies bybetaling. - Vlak 1 Alle opsies geen bybetaling nie.
080
6.9| DSP-APTEKE
Ooreenkomste is met apteke regoor Suid-Afrika aangegaan vir die verskaffing van medikasie aan KeyHealth-lede teen verminderde tariewe. Die onderstaande lys toon slegs die landwye DSP-apteke. Vir n volledige lys, besoek www.keyhealthmedical.co.za, of skakel die KeyHealth Klintedienssentrum by 0860 670 1050.
VERSKAFFER
Chronic Medicine Dispensary Clicks Apteke Direct Medicines clicks.directmedicines@dirmed.co.za Dis-Chem Medipost keyhealth@medipost.co.za MediRite Apteke mediritechronic@shoprite.co.za
WEBTUISTE
www.chronicmedicine.com www.clicks.co.za www.directmedicines.co.za www.dischem.co.za www.medipost.co.za www.medirite.co.za
TELEFOON
0860 633 420 0860 254 257 0861 444 405 0800 201 170 012 426 4075 012 426 4076 0800 010 709
Chroniese medikasie by n nie-DSP-apteek verkry:

In so n geval sal die Skema 100%, tot en met die verwysingsprys vir chroniese medikasie betaal, en die volgende bybetalings sal geld: PLATINUM GOLD SILVER EQUILIBRIUM ESSENCE 10% 15% 30% 30% 30%
Neem kennis: MIV/Vigs-medisyne moet van FirstCare Courier Pharmacy verkry word. Indien Lede verkies om hierdie medisyne van enige ander apteek te verkry, sal die Skema nie vir die betaling daarvan verantwoordelik wees nie.
081
6.10|CHRONIESE MEDIKASIE TYDENS BUITELANDSE REISE

Om in aanmerking te kom vir bykomende chroniese medikasie tydens n buitelandse reis (tot n maksimum van 90 dae sonder onderbreking), moet die betrokke Hooflid die Skema minstens een (1) maand vooruit skriftelik van die volgende verwittig: - Die volle naam en van, en die afhanklike-kode van die Begunstigde(s) wat die voorgenome buitelandse reis sal onderneem; - Die naam/name van die land(e) wat besoek gaan word; - Die begin- en einddatum van die besoek; - Die naam/name van die bykomende chroniese medikasie verlang en die hoeveelhede betrokke. By ontvangs van die nodige inligting rakende chroniese medikasie, voorsien die Skema die betrokke Begunstigde van n brief ter bevestiging en wat die Apteker gebruik om die nodige medikasie uit te reik en te eis. Die Begunstigde(s) wat beoog om op n buitelandse reis te gaan en wat bykomende chroniese medikasie benodig, moet hul Apteker versoek om MediKredit minstens veertien (14) dae voor die vertrekdatum by 0800 132 345 te kontak om die nodige relings te tref.
07 | HOSPITALISASIE EN BESTUURDE GESONDHEIDSORG
084
7.1| MAGTIGING VAN HOSPITAALOPNAMES

Voor opname in n hospitaal, moet die Begunstigde 0860 671 060 vir magtiging skakel en die volgende inligting verskaf: Lidnommer. Die volle naam, van en afhanklike-kode van die Begunstigde wat gehospitaliseer word. Die naam en praktyknommer van die hospitaal waar die Begunstigde opgeneem sal word. Die rede vir die hospitaalopname: > Opname-diagnose- of ICD-10-kode; > Indien die opname vir beplande chirurgie is, alle toepaslike prosedure- (tarief-) kodes; > CPT4-kodes, indien beskikbaar. Die datum van toelating en die geskeduleerde datum van die prosedure. Die praktyknommer van: > Die behandelende Dokter/Spesialis; > Die verwysende Dokter/Spesialis; > Ander diensverskaffers (indien van toepassing). Andersins, die voorletters, van en telefoonnommer van beide die behandelende en die verwysende Dokter/Spesialis. Die verwagte tydperk van verblyf in die hospitaal.
Neem kennis: - Magtiging waarborg nie dat alle kostes wat met die gemagtigde prosedure gepaard gaan, betaal sal word nie. - Voordele sal ooreenkomstig dit wat ingevolge die Skemarels toelaatbaar is, betaal word. - Dienslewering moet binne dertig (30) dae van magtiging plaasvind en sal aan die beskikbare voordele van die jaar van dienslewering onderworpe wees. - Die Begunstigde geniet die bepaalde voordele vir solank as wat hospitalisering ten opsigte van die betrokke geval gemagtig is. Voor en n hospitalisering is die Begunstigde op beskikbare buite-hospitaal voordele per kategorie geregtig. Magtiging moet binne 24 uur voor opname, of binne twee (2) werksdae n n noodopname verkry word (in n noodgeval kan gesinslede, vriende of die hospitaal namens die Begunstigde skakel), anders sal geen voordele betaalbaar wees nie. Indien Lede rekeninge ontvang wat bykomende betaling vir hospitalisasie vereis, kontak asseblief die Klintedienssentrum by 0860 671 050 vir bevestiging voordat enige betaling gemaak word.
085
7.2| SIEKTE-/GEVALLEBESTUUR
Hierdie programme is onderhewig aan gevallebestuur, soos ooreengekom met die Skema.
7.2.1| Registrasie
As n Begunstigde nie op die toepaslike siektebestuursprogram registreer nie, sal dag-tot-dag voordele van toepassing wees.
7.2.2| Onkologie
Die Dokter/Spesialis moet n onkologie-behandelingsplan saamstel of n voorskrif vir toepaslike onkologie-medisyne voorsien om: - Registrasie op die onkologieprogram te bewerkstellig. - Die evaluering en finale goedkeuring van behandeling te vergemaklik. - Die tydige verwerking van kankerverwante eise te verseker. Faks die behandelingsplan na 012 679 4469. Skakel 0860 671 060 vir spesifieke magtiging ten opsigte van: - Chemoterapeutiese behandeling in die Dokter/Spesialis se spreekkamer. - Chemoterapeutiese behandeling tydens hospitalisasie en as buite-pasint tot die hospitaal. - Radioterapie, MRI-, CT- en PET-skanderings, konsultasies en bloedtoetse. Onkologie-opvolgbestuursprogram: - Nadat die behandelende Dokter/Spesialis die onkologie-behandelingsplan voltooi het, moet die Begunstigde by die Skema se Onkologie Gevalle-bestuurder op 0860 671 060 registreer om opvolgbehandelings, verwant aan die oorspronklike diagnose, te bestuur. - Goedgekeurde konsultasies en medikasie, wat verband hou met die oorspronklike diagnose, sal nie aan die dag-tot-dag voordele van die lid onderworpe wees nie, maar wel aan beskikbare onkologie-voordele.
7.2.3| Orgaanoorplantings en dialise

Orgaanoorplantings en dialise moet gemagtig word en is onderworpe aan: - Limiete soos beskryf in die Voordele-struktuur van hierdie Ledegids. - Gevallebestuur.
086
7.2.4| Diabetes
Nuut-gediagnoseerde diabetes: - Pasinte mag die Dokter van hul keuse raadpleeg, aangesien geen DSP vir hierdie dienste aangestel is nie. - Die behandelende Dokter moet die toestand by MediKredit by 0800 132 345 registreer.
7.2.5| MIV/Vigs
Die Skema het n kontrak met LifeSense Disease Management gesluit vir die bestuur van die MIV/Vigs-program. Registrasie op die MIV/Vigs-program: - Kontak LifeSense Disease Management by 0860 506 080. - Begunstigdes kan enige Mediese Praktisyn van keuse nader vir die aanvanklike ondersoek. - Die behandelende Mediese Praktisyn voltooi die aansoekvorm in samewerking met die Begunstigde en stuur die voltooide vorm en die uitslae van enige bloedtoetse na LifeSense. - n Behandelingsplan, deur die behandelende Mediese Praktisyn voorgel en op bogenoemde inligting gebaseer, moet deur die Mediese Adviseur van LifeSense goedgekeur word. - LifeSense sal die behandelende Mediese Praktisyn kontak en met inagneming van die stadium van die siekte, inlig oor die beskikbare medisyne-opsies. Benutting van die MIV/Vigs-program: - Wanneer die Begunstigde op die program geregistreer is, sal die behandelende Dokter gereeld deur n LifeSense Gevallebestuurder gekontak word. - Bystand word verleen om die belangrikheid van die korrekte gebruik van die gemagtigde medisyne te ondersteun en te benadruk. - Die Begunstigde word ook met leefstylaanpassings en berading bygestaan. Rig navrae in verband met MIV/Vigs-eise aan die Klintedienssentrum by 0860 671 050.
087
7.3| SWANGERSKAP
Kennisgewing aan en vooraf-magtiging is essensieel ten einde vir swangerskaps-voordele op Health Booster in aanmerking te kom. Skakel 0860 671 050 om te verseker dat die swanger Begunstigde n komplimentre swangerskaps- en geboorteboek ontvang. Skakel 0860 671 060 vir magtiging ten minste een (1) week voor n keisersnit of bevalling (indien moontlik), of binne 48 uur na die bevalling.
7.4| MEDIESE HULPMIDDELS

Mediese hulpmiddels kan beskryf word as mediese toerusting wat vir die behandeling en genesing van n mediese toestand aangewend word. Die mediese hulpmiddelvoordeel sluit items soos rolstoele, ortopediese toestelle, inkontinensie toerusting (wat doeke vir volwassenes insluit) en voorbehoedtoestelle in. Magtiging vir alle mediese hulpmiddels is noodsaaklik en kan verkry word deur die Dokter se motivering sowel as n kwotasie na 012 679 4471 te faks.
7.5| PROSTETIKA
n Prostese (n kunsmatige liggaamsdeel) is n kunsmatige (plaas)vervanger vir n eksterne of interne liggaamsdeel soos n heup- of kniegewrig, n arm, n been, n hartklep, ens. Vooraf-magtiging vir alle eksterne en interne prosteses is verpligtend en kan verkry word deur 0860 671 060 te skakel faks die kwotasie na 012 679 4471 (vir aandag: Prostetika).
088
7.6| BUITEPASINTE
Die begunstigde se keuse
As n begunstigde verkies om die buitepasinte-afdeling van n hospitaal te besoek gedurende tye wanneer Algemene Praktisyns normaalweg beskikbaar is (en soms ook vir n toestand wat nie as n noodgeval / trauma / PMB erken word nie), is dit oor die algemeen n duur keuse waarvan die koste nie noodwendig deur enige Skema-voordele gedek word nie.
Wanneer word buitepasint-konsultasies deur Skema-voordele gedek?

n Buitepasint-konsultasie as gevolg van n gediagnoseerde noodgeval / trauma / PMB-toestand en wat lei tot: - n erkende mediese prosedure by die noodfasiliteit of die gevolglike opname in die / n hospitaal, en waarvoor die Skema onmiddellik of binne 24 uur / op die eerste werksdag na n naweek magtiging verkry, sal vir verhaling van die lid se toepaslike, beskikbare voordele oorweeg word. Neem kennis: Uitgawes aangegaan ten opsigte van buitepasinte-besoeke wat nie deur die Skema gedek word nie, kan op versoek van die beskikbare mediese spaarbalans verhaal word.
089
NOTAS:
08 | TANDHEELKUNDIGE VOORDELE
092
8.1| DENIS KONTAKBESONDERHEDE

Denis [Dental Information Systems (Pty) Ltd] bestuur lede se tandheelkundige voordele namens die Skema. Die Skema betaal voordele vir tandheelkundige behandeling tot en met n vooraf-bepaalde persentasie van MST. Dit mag verskil van die tarief wat die Tandarts hef. Die Skema se tandheelkundige voordele kan op www.denis.co.za besigtig word. Belangrike DENIS-kontakbesonderhede: Telefoonnommer van Oproepsentrum Faksnommer van Oproepsentrum E-posadres vir navrae E-posadres vir eise E-posadres vir DENIS-magtigings E-posadres vir krone E-posadres vir periodontie E-posadres vir ortodontie en inplantate | | | | | | | | 0860 104 926 0866 770 336 keyhealthenq@denis.co.za claims@denis.co.za auths@denis.co.za crowns@denis.co.za perio@denis.co.za ortho@denis.co.za
Papiereise moet aan die volgende adres gerig word: DENIS Privaatsak X1 CENTURY CITY 7446 (Sien die Voordele-struktuur in hierdie Ledegids vir Tandheelkundige Voordele.)
8.2| ALGEMENE TANDHEELKUNDIGE INLIGTING

Vooraf-magtiging is verpligtend vir enige Gespesialiseerde Tandheelkundige behandeling. Kontak die DENIS Oproepsentrum by 0860 104 926 om die nodige vooraf-magtiging te kry. Neem kennis: Sonder vooraf-magtiging, of waar magtiging eers na die behandeling versoek word, sal geen voordeel vir die betrokke behandeling betaalbaar wees nie. Hierdie voorwaarde is egter nie op hospitaal-noodopnames van toepassing nie.
093
Kroon- en Brugwerk - n Kroon is n kunsmatige, harde bedekking (dop) wat gemaak word om oor n erg beskadigde of verrotte tand te pas. - n Brug word gemaak en gepas om een of meer ontbrekende tande te vervang. Dit bied n alternatief vir n gedeeltelike kunsgebit en word gewoonlik aangewend waar daar minder tande is om te vervang, of waar die ontbrekende tand(e) slegs aan een kant van die mond is. - Kroonvoordeel is aan vooraf-magtiging onderhewig, waar DENIS-protokolle van toepassing is. - Alle versoeke vir vooraf-magtiging vir kroon- en brugvoordele moet deur kliniese rekords vergesel word (behandelingsplanne en duidelike X-strale van die tande wat behandel moet word). - Faks kliniese rekords aan DENIS by 0866 770 336, of stuur dit per e-pos na crowns@denis co.za.
Ortodontie (draadjies) - Voordele vir ortodontiese behandeling word slegs toegestaan in gevalle van belemmerde funksies, en word gebaseer op DENIS-protokolle. - Voordele sal nie toegestaan word waar ortodontiese behandeling vir kosmetiese redes vereis word nie. - Voordele is beperk tot begunstigdes jonger as 18 jaar. - Slegs een gesinslid mag in n kalenderjaar met ortodontiese behandeling begin, behalwe in die geval van kinders wat ewe oud is. - Ortodontiese herbehandeling word nie gedek nie. - Ortognatiese chirurgie (kaak-korreksie chirurgie) en die verwante hospitaalopname, word nie gedek nie. - Voordele vir ortodontiese behandeling word as n persentasie van MST per prosedure-kode, toegestaan. Daar word as volg vir die toepaslike prosedure betaal: - n Deposito by aanvang van die behandeling en die balans van die bedrag oor die beraamde tydperk van behandeling. - Die lid is aanspreeklik vir die betaling van die uitstaande balans ten opsigte van die deposito asook die maandelikse bedrae vir die tydperk van behandeling. Die toepaslike X-strale, behandelingsplanne en kliniese fotos moet per faks (0866 770 336) of e-pos (ortho@denis.co.za) aan DENIS gerig word.
094
Inplantate Voordele vir inplantate is slegs op die Platinum opsie beskikbaar. Hospitaalvoordele is nie vir tandheelkundige inplantate beskikbaar nie. Sinusopligtings- en beeninplantingsprosedures vir inplantate vereis, word nie gedek nie. Die toepaslike X-strale en behandelingsplanne moet per faks (0866 770 336) of e-pos (ortho@denis.co.za) aan DENIS gerig word.
Periodontie - Periodontie-voordele is slegs aan begunstigdes wat op die Perio-program geregistreer is, beskikbaar. - Lede moet op die Perio-program registreer deur die CPITN-telling (deur die Tandheelkundige Praktisyn voorsien), tesame met die periodontiese behandelingsplan, na 0866 770 336 te faks of via e-pos aan perio@denis.co.za te rig. - Verdere kliniese rekords mag versoek word om die aansoek te verwerk. - Chirurgiese periodontie is n Skema-uitsluiting.
8.3| HOSPITALISASIE-VOORDELE
Vooraf-magtiging vir tandheelkundige behandeling binne-hospitaal moet minstens 48 uur voor die beplande behandeling verkry word, deur die DENIS Oproepsentrum by 0860 104 926 te skakel. Hospitalisasie vir tandheelkunde word nie outomaties gedek nie en is aan DENIS-magtiging onderworpe, waar die volgende protokolle van toepassing is: - Algemene narkose-voordele is op die Platinum en Gold opsies beskikbaar vir baie jong Kind-afhanklikes wat uitgebreide tandheelkundige behandeling benodig (veelvuldige trek en stop van tande). - Veelvuldige besoeke aan die teater word nie gedek nie.
095
NOTAS:
09 | OOGKUNDIGE VOORDELE
098
09| OOGKUNDIGE VOORDELE

Opticlear bestuur Begunstigdes se oogkundige voordele namens die Skema. Die Skema voorsien voordele vir oogkundige behandeling tot en met 100% MST en in ooreenstemming met die Skemarels en Optiese protokolle. Lense en kontaklense moet deur n Oogkundige of Oogarts wat by die Suid-Afrikaanse Raad vir Gesondheidsprofessies geregistreer is, voorgeskryf word en met die doel om die pasint se gesigskerpte te verbeter. Belangrike Opticlear kontakbesonderhede: Oproepsentrum se telefoonnommer: 0861 678 427 Oproepsentrum se faksnommer: 0861 100 397 (Sien die Voordele-struktuur in hierdie Ledegids vir die Oogkundige Voordele.)
099
NOTAS:
10 | NOODVERVOER
0102 KEYHEALTH LEDEGIDS 2012
10| NOODVERVOER
AMBULANSDIENS Netcare 911 voorsien Begunstigdes van onbeperkte nooddiensvoordele en behartig ook pasinte se mediese versorging in die tydperk voor hospitaalopname, insluitend alle vervoerkostes betrokke. Noodvoordeel: - Noodreaksie na die toneel van n ongeval vind per pad- of lugambulans via Netcare 911 se Oproepsentrum plaas wat landwyd by 082 911 gekontak kan word. - n Begunstigde, of iemand wat hom/haar verteenwoordig, moet magtiging vir noodvervoer verkry sodat Netcare 911 kan verseker dat ambulansdienste optimaal aangewend word en dat die noodambulans-infrastruktuur vir klinte wat mediese vervoer benodig, beskikbaar is. - Waar n ander ambulansdiens onopsetlik gebruik word, moet die Begunstigde, of iemand wat hom/haar verteenwoordig, Netcare 911 binne 24 uur kontak om magtiging vir die ambulansvervoer te verkry. Oorplasings: - Magtiging vir oorplasings per ambulans moet van Netcare 911 op 082 911 verkry word. - Medies-geregverdigde oorplasings na spesiale sorgsentra of inter-hospitaaloorplasings vind volgens Netcare 911 se protokolle plaas. Die Skema voorsien Netcare 911 van kliniese en Rel-gebaseerde riglyne ten opsigte van hierdie oorplasings. Bykomende dienste deur Netcare 911 gelewer: - Die versorging van onbeseerde minderjariges; - Repatriasie; - Oorplasing na versorgingsentra na verkragtings (Rape Crisis Centres of Excellence); - Inligting aangaande Netcare Reisklinieke kontak 0800 223 434 (Health on Line); en - Mediese raad en inligting per telefoon. Redes waarom eise vir noodvervoer nie betaal word nie: - Geen magtigingsversoek vir noodvervoer binne 24 uur na voorval aan Netcare 911 gerig of van Netcare 911 verkry nie; - Nie medies-geregverdig in terme van Netcare 911-protokolle nie; - In die geval van n oorplasing was geen magtiging van Netcare 911 verkry nie; en/of - Die betrokke eis is meer as vier (4) maande na die diensdatum (datum van vervoer) ontvang.
KEYHEALTH LEDEGIDS 2012 0103
NOTAS:
11 | BYBETALINGS
11.1|BYBETALINGS OP SPESIFIEKE CHIRURGIESE PROSEDURES

PROSEDURE
Spataarchirurgie Naelbreukherstelling Fasetgewriginspuitings Funksionele neuschirurgie Histerektomie Risotomie Reflukschirurgie Rugchirurgie (insluitend spinale fusie) Gewrigsvervanging
(PER OPNAME / ESSENCE, EQUILIBRIUM EN SILVER OPSIES):

BYBETALING
R1 000 R1 000 R1 000 R2 000 R2 500 R2 500 R5 000 R5 000 R5 000
11.2|BYBETALINGS OP SPESIFIEKE ENDOSKOPIESE PROSEDURES

PROSEDURE
Artroskopie Laparoskopie Histeroskopie Kolonoskopie Sistoskopie Gastroskopie Sigmoedoskopie
(BINNE-HOSPITAAL / PER ENDOSKOPIESE PROSEDURE / ALLE OPSIES):

BYBETALING
R2 500 R2 500 R2 000 R1 500 R1 500 R1 500 R1 500
Voorafmagtiging verpligtend. Geen bybetalings op buite-hospitaal endoskopiese prosedures.
11.3| LYS VAN BYBETALINGS PER OPSIE:

VOORDEEL
Binne-hospitaal Binne- of buite -hospitaal Binne-hospitaal Chroniese medisyne Chroniese medisyne Buite-hospitaal Interne/eksterne prostese MRI- en CTskanderings Endoskopie Kategorie B (ander) BYBETALING VERKLARENDE NOTAS Na oorskryding van R55 000 pfpj limiet Betaalbaar direk aan betrokke diensverskaffer Betaalbaar direk aan betrokke hospitaal Betaalbaar direk aan betrokke diensverskaffer DSP-apteek nie gebruik nie Betaalbaar direk aan betrokke diensverskaffer Betaalbaar direk aan betrokke diensverskaffer Alle dag-tot-dag dienste binne drempel Betaalbaar direk aan betrokke diensverskaffer
PLATINUM OPSIE
20% R1 000 per skandering Sien 11.2 hier bo 10% op niePMB toestande 10%
Kategorie B (ander)
Patologie
20%
Buite-hospitaal
Drempel
10%
Tandheelkunde
Verwys na die opsommende voordele-struktuur
GOLD OPSIE
Binne- of buitehospitaal Binne-hospitaal Chroniese medisyne Buite-hospitaal Tandheelkunde MRI- en CTskanderings Endoskopie R1 000 per skandering Sien 11.2 hier bo 15% Betaalbaar direk aan betrokke diensverskaffer Betaalbaar direk aan betrokke hospitaal DSP-apteek nie gebruik nie Betaalbaar direk aan betrokke diensverskaffer Betaalbaar direk aan betrokke diensverskaffer
Kategorie A (CDL)
Patologie
40%
VOORDEEL
Binne-hospitaal Binne- of buitehospitaal Binne-hospitaal Chroniese medisyne Buite hospitaal Tandheelkunde Spesifieke prosedures MRI- en CTskanderings Endoskopie
BYBETALING
VERKLARENDE NOTAS Betaalbaar direk aan betrokke hospitaal Betaalbaar direk aan betrokke diensverskaffer Betaalbaar direk aan betrokke hospitaal DSP-apteek nie gebruik nie Betaalbaar direk aan betrokke diensverskaffer Betaalbaar direk aan betrokke diensverskaffer
SILVER OPSIE
Sien 11.1 hier bo R1 000 per skandering Sien 11.2 hier bo 30%
Kategorie A (CDL)
Patologie
40%
EQUILIBRIUM OPSIE
Binne-hospitaal Binne- of buitehospitaal Binne-hospitaal Chroniese medisyne Tandheelkunde Spesifieke prosedures MRI- en CTskanderings Endoskopie Sien 11.1 hier bo R1 000 per skandering Sien 11.2 hier bo 30% Betaalbaar direk aan betrokke hospitaal Betaalbaar direk aan betrokke diensverskaffer Betaalbaar direk aan betrokke hospitaal DSP-apteek nie gebruik nie Betaalbaar direk aan betrokke diensverskaffer
Kategorie A (CDL)
ESSENCE OPSIE
Binne-hospitaal Binne- of buitehospitaal Binne-hospitaal Chroniese medisyne Tandheelkunde Spesifieke prosedures MRI- en CTskanderings Endoskopie Sien 11.1 hier bo R1 000 per skandering Sien 11.2 hier bo 30% Betaalbaar direk aan betrokke hospitaal Betaalbaar direk aan betrokke diensverskaffer Betaalbaar direk aan betrokke hospitaal DSP-apteek nie gebruik nie Betaalbaar direk aan betrokke diensverskaffer
Kategorie A (CDL)
NOTAS:
12 | EISE
12.1|EISEPROSEDURES
Die Skema streef daarna om die eiseprosedure vir lede so gebruikersvriendelik as moontlik te maak. In die meeste gevalle word eise namens lede deur diensverskaffers, d.i. Dokters, Tandartse, Fisioterapeute, Aptekers ens., ingedien. Die Skema beklemtoon egter dat Lede alle eise-transaksies op elke staat moet nagaan om te verseker dat die dienste weliswaar gelewer is: - Op hierdie manier kan Lede foutiewe eise teen hul voordele identifiseer; - Indien die eisestaat verdag voorkom, moet Lede eers met die betrokke diensverskaffer kontak maak en navraag doen omtrent die eise ingedien; - Indien dienste weliswaar nie gelewer was nie, kontak die Skema en wys die teenstrydighede uit - die Skema wil verseker dat Lede slegs betaal vir dienste gelewer.
Eise vir kontantbetalings

Indien Lede, vir watter rede ookal, kontant betaal vir dienste wat deur voordele gedek word, kan dit direk van die Skema teruggeis word: - Wanneer kontant betaal, onthou asseblief om n gespesifiseerde rekening en n kwitansie as bewys van betaling te versoek; - Merk die ingediende rekening duidelik met Betaal Lid terug. Voordat eise ingedien word, maak seker dat alle rekeninge die volgende besonderhede aantoon: - Lid se inligting: > Die Hooflid se van en voorletter(s), soos op die nuutste lidkaart aangetoon; > Die lidnommer; > Die naam van die Skema en die voordele-opsie; > Die pasint se van en voornaam/voorname en afhanklike-kode, soos op die nuutste lidkaart aangetoon. Neem kennis: Maak seker dat die Skema oor die korrekte bankbesonderhede vir eise-terugbetaling beskik. - Verskaffer se inligting: > Die naam en praktyknommer van die diensverskaffer (Dokter, hospitaal, apteek, ens.); > Die naam en praktyknommer van die verwysende Dokter, in die geval van n Spesialis se rekening.
- Dienste gelewer: > Die datum van die diens of behandeling; > Die aard en koste van elke diens of behandeling, en die toepaslike tariefkode(s) [ICD-10-kode(s)]; > Die tydsduur van n operasie (waar van toepassing); > Die naam, hoeveelheid, prys en NAPPI-kode van elke medikasie-item (waar van toepassing). Let wel: Indien die eis nie al die nodige inligting aandui nie, kan dit die proses, en dus ook die terugbetaling vertraag. Die Hooflid teken die oorspronklike rekening en kwitansie en pos dit aan: KeyHealth Mediese Skema Posbus 14145 Lyttelton 0140 Skema-terugbetaling aan Lede: - Enige verskuldigde bedrae word in Lede se bankrekening inbetaal; mits die Skema die korrekte bankbesonderhede op het; - Betalings aan Lede vind maandeliks plaas, mits die bedrag betaalbaar meer is as R50,00. Indien die bedrag betaalbaar minder is as R50,00, sal die betaling eers gedoen word wanneer die geakumuleerde bedrag R50,00 oorskry. Indiening van eise: - Eise wat die Skema binne vier (4) maande vanaf die datum van dienslewering ontvang, word volgens die Skemarels vir betaling verwerk; - Indien n rekening nie binne die tydsbestek hierbo ingedien word nie, sal geen voordele betaalbaar wees nie. Neem kennis: n Kwitansie sonder die toepaslike gespesifiseerde rekeningstaat sal nie vir betaling oorweeg word nie. Eise-inligting voorsien:
- Verwerkte eise word soos volg op die eisestaat aangedui: > Bedrag/bedrae deur die Skema betaal, en aan wie betaling(s) gemaak is; > Terugbetaling(s) deur die Skema aan die Lid gemaak (indien enige); > Die bedrag/bedrae deur die Lid en/of enige diensverskaffer(s) (Dokter, hospitaal, ens.) aan die Skema verskuldig; > Die balans van die Lid se voordele vir die huidige voordele-jaar. Lede ontvang ook e-posbevestiging van eise verwerk (indien die korrekte e-posadresse op die Skema se databasis beskikbaar is).
Eise deur die diensverskaffer by die Skema ingedien:

Die meeste verskaffers van mediese dienste en apteke het elektroniese skakeling met die Skema; dit beteken dat eise namens Lede direk by die Skema ingedien word; Lede is geregtig om afskrifte van hierdie rekeninge vanaf die betrokke diensverskaffer(s) te ontvang.
Uitstaande eise by bedanking of dood:

Eise binne vier (4) maande ingedien, word vir betaling oorweeg, mits die diensdatum voor die datum van bedanking of dood van die betrokke Begunstigde is.
Mees algemene redes waar rekeninge nie ten volle betaal word nie:
Daar mag n verskil wees tussen die werklike eis ingedien vir dienste gelewer en die voordeel wat die Skema betaal, met ander woorde waar die eisebedrag MST oorskrei; Wanneer jaarlikse voordele uitgeput is; Waar bybetalings van toepassing is.
Eise nie betaal nie:

Dienste, materiaal en/of medisyne-items is uitgesluit van die Skema-voordele; Die diensverskaffer is nie by n erkende professionele instelling geregistreer nie; Toegelate voordele vir n spesifieke voordele-jaar is uitgeput; Ongeldige tarief-, diagnostiese en/of NAPPI-kodes verskyn op eise; Lid of Afhanklike is nie op die Skema geregistreer nie; Voordele was ten tye van die behandeling /dienslewering opgeskort; Geen magtiging was vir n spesifieke diens of item verkry nie; Eise het n diensdatum van ouer as vier (4) maande.
12.2 |MOTORVOERTUIGONGELUK (MVA)

In die geval van n MVA, en waar n Lid en/of Afhanklike(s) beserings opgedoen het wat mediese aandag vereis, neem kennis van die volgende: - Kontak die Klintedienssentrum by 0860 671 050 so gou moontlik n die ongeluk en lig die Skema in omtrent die voorval. - Waar n eis teen die Padongelukfonds of enige ander derde party ingestel word, voorsien die betrokke Hooflid die Skema van n skriftelike onderneming wat deur die Hooflid en/of die betrokke Hooflid se Prokureur onderteken is. - Indien die Padongelukfonds of enige derde party die eis toestaan, bevestig bogenoemde dokument die Hooflid se onderneming om die Skema vir mediese kostes reeds betaal, ten volle te vergoed. - By ontvangs van die onderneming sal die Skema alle betrokke mediese rekeninge in ooreenstemming met die Skemarels oorweeg en verwerk. - Indien daar nie n eis teen die Padongelukfonds ingestel word nie, sal alle mediese eise rakende die MVA in ooreenstemming met die Skemarels en die Lid se beskikbare voordele en toepaslike beperkings oorweeg en verwerk word.
12.3 | BESERING AAN DIENS (BAD)

Geen mediese eise van Begunstigdes wat as gevolg van n BAD ontstaan, word deur die Skema gedek nie. Alle BAD-eise moet onverwyld deur die werkgewer van die betrokke Begunstigde aan die Vergoedingskommissaris voorgel word. Sou dit gebeur dat eise wat verband hou met n BAD onwetend deur die Skema betaal word, moet die Skema so gou as moontlik daarvan in kennis gestel word. Sulke eise sal herverwerk word, en die bedrag/bedrae betrokke sal van die diensverskaffer(s) verhaal word.
12.4 | EISESTAAT
Lede word per eisestaat van alle eise-aktiwiteite en benutte voordele in kennis gestel. Lede word vriendelik, dog dringend versoek om alle eisestate sorgvuldig deur te lees en om rekords vir toekomstige verwysing te hou, sou enige navrae ontstaan.
12.5| BUITELANDSE REISE

Om in aanmerking te kom vir die terugbetaling van uitgawes ten opsigte van buite-hospitaal mediese eise tydens die eerste negentig (90) dae van n buitelandse reis, moet die Hooflid die Skema minstens een (1) maand vooruit skriftelik van die volgende in kennis stel: - Die volle naam en van, en die afhanklike-kode van die Begunstigde(s) wat die voorgenome buitelandse reis sal onderneem; - Die naam/name van die land(e) wat besoek gaan word; - Die begin- en einddatum van die besoek. Neem kennis: Die Skema mag na goeddunke handel waar korter kennisgewing ontvang word. By ontvangs van bogenoemde inligting sal die Skema n brief aan die betrokke Begunstigde(s) rig om die terme en voorwaardes van die mediese dekking tydens die voorgenome buitelandse reis te bevestig. Gedurende die buitelandse besoek sal die reisende Begunstigde(s) vir alle uitgawes ten opsigte van enige buite-hospitaal mediese behandeling aanspreeklik wees. Die Hooflid doen by terugkeer, en binne vier (4) maande na die datum van dienslewering, aansoek by die Skema vir die terugbetaling van bogenoemde eis(e) deur die indiening van die rekening(e) en die bewys(e) van betaling. Terugbetaling sal aan die Lid se beskikbare dag-tot-dag voordele onderworpe wees en volgens die wisselkoers van toepassing op die diensdatum en die toepaslike Suid-Afrikaanse tariewe bereken word. Geen verkose/beplande prosedure wat buite die grense van Suid-Afrika plaasvind, word gedek nie.
Binne-hospitaal mediese behandeling

Geen uitgawe ten opsigte van enige binne-hospitaal mediese uitgawes aangegaan deur n Begunstigde gedurende n buitelandse besoek, word deur die Skema gedek nie. Skemalede word aangemoedig om vroegtydig eie relings tref ten opsigte van die verkryging van bykomende reisversekering om binne-hospitaal uitgawes gedurende buitelandse besoeke te dek.
NOTAS:
13 | MEDIESE SPAARREKENING (MSR)
13| MEDIESE SPAARREKENING (MSR)

Neem kennis: Volgens wetgewing word skemalede nie toegelaat om vrywillig bykomende betalings tot hul mediese spaarrekeninge te maak nie.
Die Gold en Equilibrium opsies maak elk voorsiening vir n mediese spaarrekening:
- Die mediese spaargeld vir n voordele-jaar word vooruit toegewys (jaarlikse mediese spaargeld); enige mediese spaargeld nie gedurende n spesifieke voordele-jaar aangewend nie, word na die volgende voordele-jaar oorgedra. - Die Lid se jaarlikse mediese spaarbalans word vir dag-tot-dag mediese uitgawes aangewend. Wanneer die jaarlikse spaargeld uitgeput is, word dag-tot-dag uitgawes vanuit die toepaslike voordele betaal. - Wanneer dag-tot-dag voordele opgebruik is, word die beskikbare spaarbalans van die vorige jaar/jare (spaargeld oorgedra) aangewend.
Die Skema maak vir skulddelging op die mediese spaarrekening voorsiening. Dit beteken dat enige spaarfondse wat die Lid na skulddelging toekom, in die volgende omstandighede uitbetaal word:
Verandering van Skema-opsie: Indien die Lid se nuwe opsie nie vir n spaarrekening voorsiening maak nie; - Bedanking (1): Indien die Lid in die loop van die jaar uit die Skema bedank en die nuwe mediese skema nie n spaaropsie aanbied nie, sal die beskikbare spaarbalans aan die Lid uitbetaal word; Indien die Lid in die loop van die jaar uit die Skema bedank en die nuwe mediese skema wel n spaaropsie aanbied, sal die beskikbare spaarbalans aan die Lid se nuwe mediese skema oorgedra word.
- Bedanking (2):
Neem kennis: Laat n tydperk van tot vyf (5) maande toe vir die terugbetaling van die mediese spaarrekening se kredietbalans.
Indien die spaarbedrag wat aan die Lid toegewys is, voor 31 Desember oorskry word / uitgeput is, sal die Lid daarvoor aanspreeklik wees om die bedrag verskuldig onder die volgende omstandighede aan die Skema terug te betaal:
- Verandering van Skema-opsie indien die Lid se nuwe opsie nie vir n spaarrekening voorsiening maak nie; - Wanneer die Lid uit die Skema bedank.
Die volgende mediese uitgawes sal van n Lid se mediese spaarrekening verhaal word:
Bybetalings; Betaling van bedrae waar die maksimum voordele oorskry is; Betaling vir dienste wat van voordele uitgesluit is; Betaling vir dienste gelewer gedurende wagtydperke; Betaling vir dienste gelewer ten opsigte van onderskrywinguitsluitings.
n Lid se spaarrekening mag nie vir die betaling van enige uitgawes ten opsigte van PMB- en CDL-toestande aangewend word nie.
14 | LYS VAN UITSLUITINGS
14| LYS VAN UITSLUITINGS

Met uitsondering van Voorgeskrewe Minimum Voordele (PMBs), en tensy spesifieke voorsiening in die Skemarels vir sodanige voordele gemaak is, sal geen voordele ten opsigte van die volgende betaalbaar wees nie:
Kostes aangegaan vir behandeling wat voortspruit uit n besering deur n Begunstigde opgedoen en waarvoor n derde party aanspreeklik is. Die Begunstigde is egter aanvanklik geregtig op sodanige voordele wat sou geld, op voorwaarde dat by ontvangs van enige vergoeding ten opsigte van gevolglike derde-party eise, die Hooflid die Skema terugbetaal vir enige Skema-uitgawes aangegaan ten opsigte van sulke eise. Waar die kostes van dienste hor is as die maksimum voordele waarop die Begunstigde geregtig is, soos in die Skemarels omskryf. Die koste van die volgende: - Dienste gelewer deur persone nie geregistreer by n erkende professionele instelling wat ooreenkomstig tersaaklike wetgewing gestig of geregistreer is nie; - Dienste gelewer deur enige instelling, verpleegtehuis of soortgelyk, uitgesonderd n Staatshospitaal, wat nie in terme van tersaaklike wetgewing geregistreer is nie; - Behandeling aangegaan wat voortspruit uit n besering of ongeskiktheid as gevolg van oorlog, n inval of burgeroorlog, PMBs uitgesluit; - Enige uitgawes deur n Begunstigde aangegaan wat regtens as geestelik ongesteld gesertifiseer is; - Beserings as gevolg van beroepsport, spoedwedrenne of toetse, PMBs uitgesluit; - Poging tot selfmoord, opsetlik-toegediende beserings, of siektetoestande / kostes aangegaan met betrekking tot behandeling in verband met dwelmmisbruik of oordosering, insluitend Alkogenbehandeling, PMBs uitgesluit; - Verblyf- of losiesfooie in herstel- of aftree-oorde, instellings vir liggaamlik- of geestelikgestremdes, of soortgelyke instellings; - Verblyf en behandeling in spas en oorde vir gesondheids-, gewigsverlies-, chiropraktiese, homeopatiese, of ander soortgelyke doeleindes; - Verblyf in n privaatkamer van n hospitaal, tensy deur n Mediese Praktisyn voorgeskryf en deur die Skema goedgekeur; - Die koste van vakansies vir hersteldoeleindes, hetsy as medies-noodsaaklik beskou of nie; - Mediese ondersoeke vir versekerings-, skoolkamp-, visum-, werk-, of soortgelyke doeleindes; - Reiskostes deur Begunstigdes aangegaan; - Mediese ondersoeke, konsultasies, behandeling, operasies en prosedures betreffende:
> Akupunktuur; > Biokinetika; > Bio-stresevaluering; > Dermspoelings; > DNS-toetsing; > Elektronstraal-rekenaartomografie [EBCT gerekenariseerde tomografie (koronr en hart)]; > Gastroplastie; > IK-toetsing en leerprobleme; > Kosmetiese doeleindes; > Omkering van sterilisasie; > Omkering van vasektomie; > Skleroterapie van spatare; > Vetsug. - Die volgende dienste ten opsigte van die PMB-kode 902M, Invertiliteit, word uitgesluit: > Hulp-reproduktiewe Tegnologie (ART) tegnieke, insluitend In Vitro-bevrugting (IVF); > Intrafallopiese Gameetbuisoordrag (GIFT); > Intrafallopiese Sigootoordrag (ZIFT); > Intrasitoplasmiese Sperminspuiting (ICSI). - Kostes ten opsigte van die volgende: > Afsprake nie nagekom nie; > Instruksies vir borsvoeding; > Moederkunde; > Noodeenheidsfooie, behalwe vir trauma/noodgevalle/PMBs en konsultasies wat tot hospitalisasie lei; > Telefoniese konsultasies met Mediese Praktisyns; > Voor- en nageboorte oefenklasse; > Watergeboorte. - Aankoop of huur van die volgende toerusting: > APS-terapie of soortgelyke toestelle; > Bedpanne; > Bevogtigers; > Bloeddrukmonitors;
> Gesondheidskoene, bv. Green Cross; > Kussings; > Matrasse, insluitend Numbis-matrasse; > Medic Alert-kentekens; > Nagstoele; > Nier-steungordels; > Piekvloeimeters; > Rubberlakens; > Skaapvelle; > Spesiale beddens of stoele; > Waterbeddens. - Die aankoop van: > > > > > > > > > > Ander aanvullings; Groeihormone; Huishoudelike geneesmiddels of algemeen-beskikbare preparate; Medisyne nie op n geskrewe formaat deur n wettig-gemagtigde persoon voorgeskryf nie; Mondbeskermers, goue inlegsels, en mondversorgingstoestelle en materiale soos vlos, tandeborsels en tandepasta; Sepe, sjampoes en ander uitwendige middels, medisinaal of nie; Sonskerm- en verbruiningsmiddels; Synvisc-inspuitings; Verslankingspreparate, eetlusdempers, voedselaanvullings en patente voedsels, insluitend babakos; Vitamien-aanvullings sonder n NAPPI-kode.
- Algemene optiese-voordeel uitsluitings: > > > > > > > > Brilherstelwerk; Brilkassies; Die fooie vir die passing van en verstellings aan kontaklense; Kontaklensoplossings; Lense met n tint van meer as 35%; Sonbrille; Voorskrifte van minder as 0.50 diopter; Kostes vir die herstel van mediese hulpmiddels (sien die Voordele-struktuur vir die onderhoud van gehoorapparaat).
Algemene tandheelkundige voordele-uitsluitings, met inagneming van PMBs:

Apisektomie in die hospitaal; Been- en ander weefselvernuwingsprosedures; Been-uitbreidings; Behoudende tandheelkundige behandeling (stop en trek van tande, en wortelkanaalbehandeling) vir volwassenes in die hospitaal; Brugtandvervanging op tweede kiestande; Chirurgie en hospitalisasie wat met tandheelkundige inplanting verband hou; Dentektomie in die hospitaal; Diagnostiese kunsgebitte; Dolder-stange en knippies op inplantate (insluitend die laboratoriumkostes); Driekwartkrone (gietmetaal en porselein); Elektrognatografiese opnames en ander sodanige elektroniese ontledings; Endodontiese prosedures op derde kiestande (verstandtande), tensy klinies gemotiveerd; Frenektomie in die hospitaal; Gingivektomie; Harsbindmiddel vir herstellings, as n afsonderlike prosedure gehef; Ho-impak akrielmateriaal; Hospitalisasie vir chirurgiese tandontbloting vir ortodontiese redes; Koste van beenhernuwingsmateriaal; Koste van edelmetaal (bv. goud), semi-edelmetaal en platinumfoelie; Koste van Minerale Trioksied; Koste van onsigbare bindmateriaal; Koste van voorgeskrewe tandepasta, mondspoelmiddels (byv. Corsodyl) en salf; Kraakdigtingsmiddels op pasinte ouer as 16 jaar; Krone op derde kiestande (verstandtande); Laboratorium-afleweringskostes; Laboratoruimkostes van voorlopige en noodkrone; Laboratoruimkostes, waar die verwante tandheelkundige behandeling nie gedek word nie; Laboratoruimkostes wat met beskermende mondstukke verband hou (insluitend materiaalkostes); Laboratoriumvervaardigde krone op primre tande; Metaal-, porselein- of harsinlegsels, behalwe waar dit deel uitmaak van n brug; Volle metaalraamwerk op kunsgebit; Mondhigine-instruksies; Ortodontiese herbehandeling; Ortognatiese (kaakkorreksie) chirurgie en die verwante kostes; Osoonterapie;
Periodontale flap-chirurgie en weefsel-oorplanting; Perio-mikroskyfie; Polering van herstelwerk; Porselein- of harsinlegsels, buiten waar die inlegsels deel vorm van n brug; Professionele aanwending van fluoried by volwassenes; Professionele mondhigine prosedures (tandsteenverwydering, polering en fluoried-behandeling) in die hospitaal; Pulpa-oorkappings (direk en indirek); Sagte basis op nuwe kunsgebitte; Sinusligprosedures; Snorktoestelle; Spraak-ortodonsie; Stopsels vir tandherstel weens tandborsel-afslyting; Tandbederf-vatbaarheid en mikrobiologiese toetse; Tandbleiking en porseleinfineersel; Vaste prostodontie (krone) om tandbeskadiging te herstel weens tandknersing, tandeborselafslyting, erosie of fluorose; Vaste prostodontie (krone) om tande vir kosmetiese redes te herstel; Vaste prostodontie (krone) waar n redelike poging nie aangewend is om tande op n behoudende wyse te herstel/vervang nie; Vaste prostodontie (krone) waar die mond periodonties onder verdenkiing is; Vaste prostodontie (krone) waar tande onlangs funksioneel herstel is; Vaste prostodontie (krone) wat gebruik word om kouverwering te herstel; Voorlopige krone; Voortandlaminering- en saamgestelde finering; Wortelkanaalbehandeling op derde kiestande (verstandtande) en primre tande (melktande).
NOTAS:
15 | HEALTH BOOSTER
15| HEALTH BOOSTER

n Program wat op alle opsies sekere bykomende voordele vir voorkomende sorg aan Begunstigdes voorsien:
Slegs die voordele vermeld in die Voordele-struktuur onder Health Booster en van toepassing op die bepaalde voordele-opsie, sal deur die Skema betaal word, en tot n maksimum randwaarde soos deur die spesifieke tariefkodes bepaal.
Vooraf-Magtiging:
Om in aanmerking te kom vir enige van die Health Booster-voordele, moet Begunstigdes: - Die Klintedienssentrum by 0860 671 050 kontak en die toepaslike vooraf-magtiging verkry. (By gebrek hieraan sal geen Health Booster-voordele toegestaan word nie.); - Die betrokke tariefkode of die maksimum randwaarde met die Oproepsentrum Konsultant bevestig; - Die betrokke diensverskaffer dienooreenkomstig inlig.
Siftingstoetse:
Een van die voordele op die Health Booster-program is die Health Assessment (HA). Hierdie beoordeling behels die volgende siftingstoetse: Liggaamsmassa-indeks (LMI); Bloedsuiker (vingerpriktoets); Totale Cholestrol (vingerpriktoets); Bloeddruk (sistolies en diastolies).
Hooflede en hul Volwasse Afhanklikes is geregtig op een gratis Health Assessment per kalenderjaar en moet die toets by n KeyHealth DSP-apteek laat doen. n Health Assessment (HA) -vorm is by n KeyHealth DSP-apteek beskikbaar of kan van www.keyhealthmedical.co.za afgelaai word. Resultate kan deur die betrokke Lid of diensverskaffer ingedien word en moet na 0860 111 390 gefaks word, vir aandag: Health Assessment. Resultate van hierdie siftingstoetse mag tot opvolgstoetse lei. Vir hierdie doel is bykomende bloedsuiker- en cholestroltoetse op die Health Booster-program beskikbaar. Neem kennis: Geen magtiging word vir hierdie siftingstoetse benodig nie.
TIPE VOORKOMENDE SORG*

Baba-immunisering Griep-inenting Tetanus- / witseerkeel-inspuiting Pneumokok-inenting**
WIE & HOE GEREELD

Kind-afhanklikes 6 jaar soos vereis deur die Dept. van Gesondheid. Begunstigdes 18 jaar een keer per jaar. Begunstigdes 60 jaar een keer per jaar. Ho-risiko Begunstigdes een keer per jaar. Alle Begunstigdes soos en wanneer nodig. Begunstigdes 60 jaar en ho-risiko soos en wanneer nodig.
VROE-OPSPORINGSTOETSE*
Papsmeer (Patoloog) Vroulike Begunstigdes 15 jaar een keer per jaar. Papsmeer (konsultasie; Algemene Vroulike Begunstigdes 15 jaar een keer per jaar. Praktisyn of Ginekoloog) Mammogram Vroulike Begunstigdes 40 jaar een keer elke 2 jaar. Begunstigdes 30 en 59 jaar een keer elke 3 jaar. Algemene fisiese ondersoek Begunstigdes >59 en 69 jaar een keer elke 2 jaar. Begunstigdes >69 jaar een keer per jaar. Manlike Begunstigdes 40 en 49 jaar een keer elke 5 jaar. Prostaatspesifieke antigeen Manlike Begunstigdes >49 en 59 jaar een keer elke 3 jaar. Manlike Begunstigdes >59 en 69 jaar een keer elke 2 jaar. (Patoloog) Manlike Begunstigdes >69 jaar een keer per jaar. Cholesteroltoets (Patoloog) Begunstigdes 25 jaar een keer per jaar. Bloedsuikertoets (Patoloog) Begunstigdes, alle ouderdomme een keer per jaar. MIV/Vigs-toets (Patoloog) Begunstigdes 15 jaar een keer elke 5 jaar. Health Assessment (HA) Liggaamsmassa-indeks Bloeddrukmeting Volwasse Begunstigdes een keer per jaar. Cholesteroltoets (vingerprik) Bloedsuikertoets (vingerprik)
SWANGERSKAP*
Voorgeboortebesoeke (Algemene Vroulike Begunstigdes. Voorafkennisgewing aan en voorafmagPraktisyn of Ginekoloog) met tiging deur die Skema verpligtend. Twaalf (12) konsultasies. urientoets (doopstokkie) Vroulike Begunstigdes. Voorafkennisgewing aan en voorafmagSkandering (een voor die 24ste tiging deur die Skema verpligtend. Twee (2) swangerskapskanweek en een daarna) derings. Konsultasie - Pediater Twee (2) in baba se 1ste jaar. Baba op Skema geregistreer. *Voorafmagtiging verpligtend vir toegang tot voordele. **Slegs op die Platinum, Gold en Silver opsies.
16 | BEDROG / ONETIESE GEDRAG
16| BEDROG / ONETIESE GEDRAG

In Suid-Afrika word die koste van mediese bedrog / onetiese mediese gedrag op biljoene rand per jaar geraam. Dit lei tot n enorme finansile verlies; nie slegs vir mediese skemas nie, maar indirek ook vir elke skemalid in die land. Bedrog / onetiese gedrag word hoofsaaklik vir ekonomiese, selfgerigte, ideologiese en sielkundige redes gepleeg; waarvan die ekonomiese motief die mees algemene is. Die opsporing van bedrog / onetiese gedrag is meestal tydrowend en duur van aard. Gevolglik maak KeyHealth grotendeels op sy begunstigdes en verskaffers staat om enige vorm van bedrog / onetiese gedrag aan te meld, hetsy openlik of naamloos. In hierdie verband maak KeyHealth van die beskikbare dienste van sy administrateur gebruik om n veilige uitweg met gewaarborgde naamloosheid te verskaf aan diegene wat (vermeende) wanpraktyke wil aanmeld. Alle aangemelde gevalle word dan aan die Skema se Interne Oudit-afdeling oorhandig om die nodige ondersoeke te doen. Meld enige (vermeende) bedrog / onetiese gedrag aan by 0860 110 820 (Maandag tot Vrydag, 07:30 tot 16:00, openbare vakansiedae uitgesluit), of via e-pos by fraud@keyhealthmedical.co.za.
NOTAS:
17 | ELEKTRONIESE KOMMUNIKASIE
17.1| VIA DIE INTERNET

www.keyhealthmedical.co.za
KeyHealth se webwerf op die wreldwye web is n leersame, interaktiewe bymekaarkomplek vir (bestaande/potensiele) lede, diensverskaffers, makelaars en die Skema.
Maklike stappe om as n webbladgebruiker te registreer:

Verkry toegang tot die KeyHealth webblad op www.keyhealthmedical.co.za. In die Online Services-veld, klik op Register. Klik op Register now onder die Member registration-opskrif. Kies die relevante registrasie opsie: - Option 1: Register online - Option 2: Call the contact centre - Option 3: Activation request
Wanneer Option 1 gekies word: - Sleutel die KeyHealth lidnommer in en klik op Validate. - Voltooi die volgende velde: surname, first name, ID number en e-mail address. Let op: Indien die inligting op enige van die voltooide velde nie met die inligting op die Skema se stelsel ooreenstem nie, sal die registrasie nie suksesvol wees nie. - Die wagwoord word per e-pos/sms na die Lid gestuur. Die volgende boodskap verskyn op die skerm: Thank you for registering for web access. Your new password has been sent via e-mail/sms once you have received it, you may log in immediately. Klik op Log in. Die lid word versoek om sy/haar wagwoord te verander. Doen dit deur die lidnommer en die ou en nuwe wagwoord in te sleutel. Die volgende boodskap verskyn op die skerm: Thank you - your password was successfully changed. Klik op continue. Gebruik die nuwe wagwoord om aan te teken.
Wagwoord vergeet (Forgotten Password):

In die Online Services-veld, klik op Forgot Password. In die Login-veld, sleutel die gebruikersnaam in. Kies Member. Klik op Submit. Ontvang die nuwe wagwoord via e-pos/sms. Die lid word versoek om sy/haar wagwoord te verander. Doen dit deur die lidnommer en die ou en nuwe wagwoord in te sleutel. Die volgende boodskap verskyn op die skerm: Thank you - your password was successfully changed. Klik op continue. Gebruik die nuwe wagwoord om aan te teken.
Aanlyn navrae:
Lede kan hul eise-geskiedenis en persoonlike inligting sien deur hul gebruikersnaam en wagwoord in die Online Services-veld te voltooi. Die Summary inligtingsblad word vertoon wanneer ingesleutel. Die volgende inligting kan besigtig word: - Summary n opsomming van die lid se persoonlike besonderhede asook n lys van die laaste 5 eise, 6 state en 6 ledegeldbydraes. - Details hierdie bladsy bevat al die lid se persoonlike, kontak-, Skema-, adres-, indiensnemings- en bankbesonderhede. - Claims alle beskikbare eise ingedien. - Benefits hierdie kategorie sluit n opsomming van die lid se maksimum, gebruikte en beskikbare voordele. - Statements - alle beskikbare eisestate. - Contributions n oorsig van die lid se ledegeld-geskiedenis. - Waiting periods n lys van die wagtydperke van toepassing op begunstigdes. - Correspondence die vorige korrespondensie tussen die lid en die Skema. - Enquiry n opsomming van die lid se navrae. - Providers waar die lid n verskaffer kan opspoor. - Cases die lid se magtigingsgeskiedenis. - Health Info volledige inligting aangaande chroniese toestande, leefstyltoestande en kliniese verwysings. - GRP and medicine search gebruik die produknaam om produkinligting op te soek.
17.2|VIA E-POS (WEBPOS - WEBMAIL)

Dit is n eenvoudige e-posgebaseerde koppelvlak om lede toegang tot hul Skema-inligting te bied, sonder om die Klintedienssentrum te skakel of om op die web in te gaan. Die lid kan n e-pos aan die Skema by webmail@kethealthmedical.co.za rig om n webpos (webmail) te aktiveer. Geen inligting word in die onderwerpveld (Subject:) of die inhoud van die e-pos verlang nie. Hierdie e-posadres word met die lid se e-posadres op die stelsel vergelyk. Indien die lid se e-posadres nie op die stelsel gelaai is nie, of indien daar meer as een lid met dieselfde e-posadres op die stelsel is, ontvang die lid n antwoord met inligting wat aandui dat die Skema nie hierdie e-posadres kan bevestig nie en dus nie die webpos kan skep nie. Indien die e-posadres wel bevestig kan word, stuur die stelsel n volledige inligtingspakket per e-pos aan die betrokke lid wat die volgende insluit: - Lidmaatskapbesonderhede; - Gevalle-geskiedenis; - Eise-geskiedenis; - Voordele; - Ledegelde.
17.3| VIA SMS

Lede het 24 uur per dag toegang tot nuttige Skema-inligting deur n SMS aan 32899 te rig. Die volgende alternatiewe is beskikbaar: - Stuur n SMS met die letter B as boodskap die lid ontvang n SMS wat huidige beskikbare voordele aandui. - Stuur n SMS met die letter C as boodskap die lid ontvang n e-pos wat sy/haar jongste eise aantoon. - Stuur n SMS met die letter D as boodskap die lid ontvang n SMS wat sy/haar jongste lidmaatskapbesonderhede aantoon. - Stuur n SMS met die letters IC asook die toepaslike ICD-10-kode as boodskap die lid ontvang n SMS met n beskrywing van die betrokke ICD-10-kode se besonderhede. Die lid behoort binne n paar minute n antwoord te ontvang, mits sy/haar jongste selfoonnommer op die Skema se administratiewe stelsel beskikbaar is. Kontak die Klintedienssentrum by 0860 671 050 om persoonlike besonderhede by te werk (Maandag tot Vrydag tussen 07:30 en 18:00, en Saterdae tussen 08:00 en 12:00, openbare vakansiedae uitgesluit).
NOTAS:
18 | BELANGRIKE KONTAKBESONDERHEDE
18| BELANGRIKE KONTAKBESONDERHEDE

KeyHealth Klintedienssentrum e-pos Netcare 911 Hospitaal-voorafmagtiging e-pos Onkologie-bestuursprogram e-pos DENIS (Tandheelkundige Voorafmagtiging) e-pos 0860 671 050 info@keyhealthmedical.co.za 082 911 0860 671 060 preauth@keyhealthmedical.co.za 0860 671 060 oncology@keyhealthmedical.co.za 0860 104 926 keyhealthenq@denis.co.za Faks: 0866 770 336 Faks: 0860 111 390
Faks: 012 679 4471
Faks: 012 679 4469
DENIS (Tandheelkunde Eisenavrae / Voorleggings) e-pos claims@denis.co.za LifeSense Siektebestuur Crisis Line ( Netcare 911) Chroniese medisyne registrasie (verskaffers alleen) Oogkundige Bestuur 0860 506 080 082 911
0800 132 345
0861 678 427 Faks: 0861 100 397
Bedrog-/Etieklyn e-pos Nuwe Besigheid e-pos
0860 110 820 fraud@keyhealthmedical.co.za 012 667 5100 newbusiness@keyhealthmedical.co.za
Faks: 0866 050 656
Lidmaatskap e-pos Makelaarsnavrae e-pos Webtuiste
0860 671 050 membership@keyhealthmedical.co.za billing@keyhealthmedical.co.za 0860 671 050 brokersupport@keyhealthmedical.co.za www.keyhealthmedical.co.za KeyHealth Mediese Skema Posbus 14145 LYTTELTON 0140
Faks: 0860 111 390
Posadres
KeyHealth Klintedienssentrum se kantoorure:

Die Klintedienssentrum se kantoorure is Maandae tot Vrydae tussen 07:30 en18:00, en Saterdae tussen 08:00 en 12:00, vakansiedae uitgesluit.
INSTAPKANTORE: Centurion Blok D

Corporate Park 66 H/v Lenchenlaan en Von Willichstraat Die Hoewes Centurion
Durban
2de Verdieping Momentum House H/v Florence Nzamastraat (voorheen Prince Alfredstraat) en Bram Fisherweg (voorheen Ordnanceweg) Old Fort Durban

Keyhealth Ledegids 2012

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

You might also like

Keyhealth Ledegids 2012

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Keyhealth Ledegids 2012

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

LEDEGIDS 2012

VOORGESKREWE MINIMUM VOORDELE (PMBs)

10. NOODVERVOER 11. BYBETALINGS

01 | KEYHEALTH MEDIESE SKEMA

KEYHEALTH LEDEGIDS 2012

01| KEYHEALTH MEDIESE SKEMA

1.3 BEPERKING VAN UITGAWES

KEYHEALTH LEDEGIDS 2012

1.4 UITRUILING VAN VOORDELE ONTOELAATBAAR

1.5 DIE LID SE VERANTWOORDELIKHEDE

02 | WOORDELYS & AFKORTINGS

KEYHEALTH LEDEGIDS 2012

02| WOORDELYS EN AFKORTINGS

KEYHEALTH LEDEGIDS 2012

KEYHEALTH LEDEGIDS 2012

KEYHEALTH LEDEGIDS 2012

3.1| PLATINUM OPSIE

KEYHEALTH LEDEGIDS 2012

3.1| PLATINUM OPSIE

VERKLARENDE AANTEKENINGE/ OPSOMMING VAN VOORDELE

Medisyne met ontslag PSIGIATRIESE BEHANDELING

R385 R36 000

100% R30 000 R10 500 100% 100%

MRI- en CT skandering X-strale PET-skandering

KEYHEALTH LEDEGIDS 2012

VERKLARENDE AANTEKENINGE/ OPSOMMING VAN VOORDELE

PATOLOGIE PROSTETIKA (In- en uitwendig)

VERKLARENDE AANTEKENINGE/ OPSOMMING VAN VOORDELE

R6 550 p.j. R6 350 p.j. R1 550 p.j.

KEYHEALTH LEDEGIDS 2012

VERKLARENDE AANTEKENINGE/ OPSOMMING VAN VOORDELE

100% 100% 100%

KEYHEALTH LEDEGIDS 2012

VERKLARENDE AANTEKENINGE/ OPSOMMING VAN VOORDELE

Chirurgie in Tandarts se stoel

Chirurgie binne hospitaal (algemene narkose) Hospitalisering en Narkose

Hospitalisering (algemene verdowing)

KEYHEALTH LEDEGIDS 2012

CHRONIESE MEDIKASIE EN ANDER VOORDEEL-KATEGORI

Kategorie B (ander) (Verwys na hoofstuk 6: Medikasie)

100% R11 500 R800 100%

KEYHEALTH LEDEGIDS 2012

3.2| GOLD OPSIE

KEYHEALTH LEDEGIDS 2012

3.2| GOLD OPSIE

VERKLARENDE AANTEKENINGE/ OPSOMMING VAN VOORDELE

Medisyne met ontslag PSIGIATRIESE BEHANDELING

R335 R24 500

100% R24 500 R8 000 100% 100%

MRI- en CT- skandering X-strale PET-skandering

KEYHEALTH LEDEGIDS 2012

VERKLARENDE AANTEKENINGE/ OPSOMMING VAN VOORDELE

PATOLOGIE PROSTETIKA (In- en uitwendig)

VERKLARENDE AANTEKENINGE/ OPSOMMING VAN VOORDELE

KEYHEALTH LEDEGIDS 2012

VERKLARENDE AANTEKENINGE/ OPSOMMING VAN VOORDELE

Konsultasies X-strale: Binnemonds X-strale: Buitemonds

100% 100% 100%