SLIP PERMOHONAN KEMASUKAN KE IPTA / POLITEKNIK PREMIER PROGRAM PENGAJIAN LEPASAN SPM/SETARAF : FASA 2 SESI AKADEMIK 2012/2013 KATEGORI B

9302260950837

Tarikh & Masa Permohonan : 10 Jan 2012 03:16:58 AM Transaksi Terakhir anda pada 10 Jan 2012 02:38:59 AM

Rujukan Permohonan : BSPM160551100120125083 Baki Kemaskini : 3

Permohonan anda telah SELAMAT DITERIMA OLEH SISTEM dan akan diproses. Anda telah mengemukakan permohonan kemasukan ke IPTA/ Politeknik Premier bagi Program Pengajian Lepasan SPM/Setaraf Sesi 2012/2013
A. Maklumat Pilihan Program 01. Pilihan Program Pengajian Mengikut Keutamaan : PILIHAN Pilihan 1 Pilihan 2 Pilihan 3 Pilihan 4 Pilihan 5 Pilihan 6 Pilihan 7 Pilihan 8 02. Pilihan Bidang Mengikut Keutamaan Bidang 1 : SAINS GUNAAN Bidang 2 : KEJURUTERAAN Bidang 3 : SAINS TULEN 03. Adakah anda bersetuju menerima tawaran selain pilihan anda di atas? : TIDAK B. Maklumat Peribadi 04. No. Kad Pengenalan/MyKAD 05. No. Kad Pengenalan/MyKAD 06. Nama 07. Tarikh Lahir 08. Tempat Lahir 09. Alamat Surat - Menyurat 10. Bandar 11. Poskod 12. Negeri 13. No. Telefon Rumah 14. No. Telefon Bimbit 15. Emel 16. Taraf Perkahwinan 17. Kecacatan a. Adakah anda cacat? b. Jika YA, Sila Pilih c. Jika CACAT LAIN, Sila Nyatakan d. No. Pendaftaran OKU (jika ada) e. Keterangan Cacat (jika ada) : 930226095083 : 930226095083 (Semasa pendaftaran peperiksaan) : MOHAMAD FIRDAUS BIN HUSIN : 26-02-1993 : PERLIS : NO 46, KG KULIT KERANG JLN SIMPANG EMPAT : KUALA PERLIS : 02000 : PERLIS : 049806001 : 0175340216 : greatfirda@yahoo.com : BUJANG - TIDAK KOD P2050 Z0440 E2410 E2430 DIPLOMA PERTANIAN ASASI KEJURUTERAAN# DIPLOMA KEJURUTERAAN AWAM DIPLOMA KEJURUTERAAN MEKANIKAL PROGRAM PENGAJIAN IPTA/POLI UPM UPNM UiTM UiTM

C. Maklumat Pekerjaan & Pendapatan Keluarga 18. Status Pekerjaan a. Bapa / Penjaga : LAIN-LAIN BIDANG Sektor : KERAJAAN b. Ibu : PERGURUAN : PENSYARAH / PENDIDIK Sektor : KERAJAAN c. Pemohon : TIDAK BEKERJA/ TIADA PEKERJAAN / MENGANGGUR Sektor : 19. Tempoh Pengalaman Kerja Pemohon TIADA PENGALAMAN BEKERJA : 20. Pendapatan Keluarga : RM4001-RM5000 21. Tanggungan Keluarga : MELEBIHI 9 ORANG 22. Tempat Tinggal : LUAR BANDAR 23. No. Rujukan Cukai Pendapatan : SG03661962000 Bapa/Ibu/Penjaga D. Maklumat Akademik 24. Kelayakan Pemohon 25. Jenis Sekolah 26. Kod Sekolah 27. Angka Gilir SPM 28. Tahun SPM : SPM : SEKOLAH MENENGAH KEBANGSAAN HARIAN(SMK) : : RA011A075 : 2010

Laman 1/3

SLIP PERMOHONAN KEMASUKAN KE IPTA / POLITEKNIK PREMIER PROGRAM PENGAJIAN LEPASAN SPM/SETARAF : FASA 2 SESI AKADEMIK 2012/2013 KATEGORI B

9302260950837

Tarikh & Masa Permohonan : 10 Jan 2012 03:16:58 AM Transaksi Terakhir anda pada 10 Jan 2012 02:38:59 AM

Rujukan Permohonan : BSPM160551100120125083 Baki Kemaskini : 3

Permohonan anda telah SELAMAT DITERIMA OLEH SISTEM dan akan diproses. Anda telah mengemukakan permohonan kemasukan ke IPTA/ Politeknik Premier bagi Program Pengajian Lepasan SPM/Setaraf Sesi 2012/2013

E. Maklumat Kokurikulum 29. CGPA Kokurikulum 30. Sukan / Permainan a. Jenis b. Jawatan c. Tahap Penglibatan d. Jenis Kejohonan 31. Badan Beruniform a. Jenis b. Jawatan c. Penganugerahan Sijil 32. Kelab / Persatuan a. Jenis b. Jawatan c. Tahap Penglibatan F. Lain-lain Maklumat Tambahan 33. Adakah anda bersetuju untuk menerima sebarang hebahan maklumat melalui Sistem Pesanan Ringkas(SMS) dengan caj diantara RM0.10 hingga RM0.35 per SMS? 34. Adakah anda bersetuju maklumat permohonan ini dikemukakan kepada pihak lain untuk tujuan pendidikan tinggi negara? 35. Adakah anda bersetuju untuk menerima Wang Pinjaman Pendahuluan (WPP) PTPTN? 36. Adakah anda mengemukakan permohonan ke agensi lain selain BPKP ? : YA : YA : TIDAK : TIDAK : 7.80 : BOWLING : NAIB PENGERUSI/SETIAUSAHA PASUKAN/ RUMAH SUKAN/ RUMAH ASRAMA : PERINGKAT SEKOLAH : : LAIN-LAIN : KETUA KUMP./PASUKAN/PLATUN/NAMD MAJOR/PETROL/SU UNIT RANGER PUTERI/SARJAN/KOPRAL/PENGAKAP (AGUNG/RAJ : LAIN-LAIN : KOPERASI SEKOLAH/PROGRAM KEUSAHAWANAN REMAJA : AHLI BIASA : PERINGKAT SEKOLAH

Laman 2/3

SLIP PERMOHONAN KEMASUKAN KE IPTA / POLITEKNIK PREMIER PROGRAM PENGAJIAN LEPASAN SPM/SETARAF : FASA 2 SESI AKADEMIK 2012/2013 KATEGORI B

9302260950837

Tarikh & Masa Permohonan : 10 Jan 2012 03:16:58 AM Transaksi Terakhir anda pada 10 Jan 2012 02:38:59 AM

Rujukan Permohonan : BSPM160551100120125083 Baki Kemaskini : 3

Permohonan anda telah SELAMAT DITERIMA OLEH SISTEM dan akan diproses. Anda telah mengemukakan permohonan kemasukan ke IPTA/ Politeknik Premier bagi Program Pengajian Lepasan SPM/Setaraf Sesi 2012/2013
Peringatan Sila pastikan anda mencetak Jawapan Penerimaan Permohonan & Maklumat Permohonan (Menu SEMAKAN) sebagai rujukan permohonan. Semakan boleh dibuat di laman SEMAKAN dalam tempoh 7 hari selepas permohonan ditutup melalui laman web http://upu.mohe.gov.my atau SMS (Taip UPU SEMAK hantar ke 15888) Perakuan Pemohon Saya mengaku bahawa maklumat yang diberikan adalah benar. Pihak IPTA dan Kementerian Pengajian Tinggi Malaysia berhak menolak permohonan ini atau, dan membatalkan tawaran pada bila-bila masa sekiranya keterangan yang saya kemukakan adalah tidak benar.

Sebarang pertanyaan sila hubungi :

Pengarah Bahagian Pengurusan Kemasukan Pelajar Jabatan Pengajian Tinggi Kementerian Pengajian Tinggi Malaysia Aras 4, No. 2, Menara 2, Jalan P5/6, Presint 5 62200 PUTRAJAYA Talian Am 1 : 03-8870 6755 Talian Am 2 : 03-8870 6766 Hotline UPU : 03-8870 6767 Helpline UPU : 03-8870 6777 No. Faks : 03-8870 6864 Emel : upu@mohe.gov.my

NOTA : Janaan komputer, tandatangan tidak diperlukan.

Laman 3/3