SKRANDIO IR DVYLIKAPIRTS arnos GLEIVIN APSAUGANTYS VAISTAI

Opalige susergama padidjus skrandio suli rgtingumui arba sumajus gleivins atsparumui (nurodoma, kad sergant dvylikapirts arnos opalige madaug 50% ligoni HCl produkcija nebna padidjusi). Skrandio ir dvylikapirts arnos gleivins atsparumas priklauso nuo keli veiksni: gleivins nelaidumo vandenilio jonams; sugebjimo produkuoti gleives ir hidrokarbonatus; adekvaios gleivines kraujotakos; sugebjimo greitai atkurti paeistas epitelines lsteles. Visus iuos atsparumo veiksnius stipriai veikia endogeniniai prostaglandinai. Rizik susirgti opalige didina paveldimumas (0 kraujo grup, vyrikoji lytis) infekuotumas Helicobacter pylori,, ilgalaikis nesteroidini vaist nuo udegimo (COX-l inhibitori) vartojimas, rkymas. Pepsins ligos - tai skrandio ir dvylikapirts arnos pepsins opos, gastroezofaginio refliukso liga (GERL), gerkl ir rykls refliuksas, taip pat su stresu siejamas skrandio gleivins paeidimas. Sergant iomis ligomis, gleivins erozijos ar opos atsiranda, kai agresyvi veiksni (rgties, pepsino, tulies) poveikis tampa stipresnis u virkinimo trakto gleivins apsauginius veiksnius (gleivi ir karbonat sekrecij, prostaglandinus, gleivins kraujotak ir jos regeneracij). Dabar nustatyta, kad daugum pepsini op sukelia Helicobacter pylori infekcija. Skrandio ir dvylikapirts arnos gleivin apsaugantys vaistai skirstomi taip: 1. Antacidiniai preparatai. 2. Skrandio sekrecij slopinantys vaistai: a) H2 histaminoblokatoriai (arba H2 histamino receptori blokatoriai); b)proton siurblio inhibitoriai. 3. Mukoprotektoriai.

Antacidiniai preparatai Tai mediagos, chemikai neutralizuojanios skrandio druskos rgti, mainanios skrandio suli rgtingum ; dl to maja pepsino proteolinis aktyvumas. Kaip pH 5.0, pepsinas pasidaro neaktyvus. Tikslinga antacidiniais preparatais keisti pH ne daugiau kaip iki 3-3,5, kad visai nesutrikt maisto virkmirnas. Antacidiniai preparatai iek tiek skatina prostaglandin gamyb skrandio gleivinje. Antacidiniais preparatais gydoma minis ir ltinis hiperacidinis gastritas, skrandio ir dvylikapirts arnos opalig, ezofagitas. Retai ie vaistai vartojami vieni; paprstai derinami su kitais skrandio gleivin apsauganiais preparatais. Antacidiniai preparatai anksiau buvo pagrindin priemon pepsiniams sutrikimams gydyti. Dabar ie preparatai vartojami periodikai pasikartojaniam rmeniui ir skrandio skausmui malinti.

Antacidiniai preparatai skirstomi sisteminius ir nesisteminius. Sisteminiams (besirezorbuojantiems) antacidiniams preparatams priklauso natrio hidrokarbonatas, nesisteminiams - visi kiti. Natrio hidrokarbonatas greitai, bet trumpam neutralizuoja skrandio druskos rgt. Tuomet isiskiria anglies dioksido (NaHCOj + HCl > NaCl + HzO + C02 T), kuris tempia skrandio sieneles, skatina gastrino sekrecij; tai gali didinti antrin rgtingum. Be to, natrio hidrokarbonatas gerai rezorbuojasi i arnyno ir sukelia sistemin alkaloz. Dl to vaikui blogja apetitas, j pykina, skauda pilv, sutrinka fosforo apykaita. Pediatrijos praktikoje natrio hidrokarbonatas kaip antacidinis preparatas vartojamas retai. Vaikui, apsinuodijusiam rgtimi, nereikt plauti skrandio natrio hidrokarbonato tirpalu, nes dl susidariusio gausaus anglies dioksido kiekio gali prakiurti skrandis. Nesisteminiai antacidiniai preparatai (magnio ir aliuminio hidroksidai, magnio oksidas), reaguodami su skrandio HCl, sudaro magnio ar aliuminio chloridus. ie, kitaip negu natrio chloridas, susidarantis vartojant natrio hidrokarbonat, reaguoja su kasos suli hidrokarbonatais. Be to, jie blogai rezorbuojasi, todl nesukelia sistemins alkalozs, o kai reaguoja su skrandio HCl, nesusidaro puianio skrand anglies dioksido: Al(OH)3 + 3HC1 -> A1C1, + 3H20; Mg(OH)2 + 2HC1 -> MgC, + 2H20; MgO + 2HC1 -> MgCl2 + H20. Nesisteminiai antacidiniai preparatai, pavartoti prie valg, veikia tik 30 min., nes greitai paalinami i skrandio. Igerti po valgio, jie veikia 2-4 vai. Todl tikslingiausia juos vartoti 1 ir 3 vai. po valgio ir prie pat mieg, t. y. 6-7 kartus per dien. Skysti nesisteminiai antacidiniai preparatai yra veiklesni negu tablets. Igrus ios grups preparato, patartina atsigulti ir kas 1-2 min. keisti padt, kad preparatas geriau pasiskirstyt skrandio gleivins paviriuje. Be to, 30 min. po vartojimo nerekomenduojama gerti, kad preparatas neatsiskiest. Nepageidaujamas veikimas. Nesisteminiuose antacidiniuose preparatuose esantis magnis gali paleisti vidurius, o aliuminis sukelti prietvar. Todl gaminami antacidiniai preparatai, kuriuose yra ir magnio, ir aliuminio drusk, tai stabilizuoja storosios arnos funkcij. Aliuminio preparatai gali sukelti aliuminio kaupimsi audiniuose, sudaryti arnyne netirp aliuminio fosfat ir trikdyti fosfat bei fluoro rezorbcij - tai pasireikia silpnumu, anoreksija, osteoporoze; lapime gali susidaryti fosfatini akmen. Nustatyta, kad antacidiniai preparatai, kuri sudt eina kalcis, skatina gastrino sekrecij, kuri lieka padidjusi nutraukus vartoti iuos preparatus. Be to, kalcio druskos gali sukelti hiperkalcemij, kuri pasireikia galvos skausmu, silpnumu, anoreksija, pykinimu, vmimu, pilvo skausmu, priecvaru, trokuliu, poliurija. Antacidiniai preparatai, kuriuose yra aliuminio ar magnio, gali sutrikdyti kit vaist (geleies preparat, tetraciklin, fluorochinolon, itrakonazolio, digoksino, varfari-no, nesteroidini vaist nuo udegimo) rezorbcij. Todl minti vaistai neturt bti skiriami vienu metu su antacidiniais preparatais (btinas 2 vai. tarpas).
218 KLINIKIN PEDIATRIJOS FARMAKOLOGIJA IR FARMAKOTERAPIJA

Ntumas, indymas. Ntumo metu antacidiniai magnio preparatai priskiriami B (FDA) vaist grupei, aliuminio - C (FDA) vaist grupei. Niosioms negalima vartoti geriamosios sodos, nes ji sukelia hipernatremij ir skysio tvenkimsi. indyvms antacidiniai preparatai neskiriami.

SIDMKITE : chemikai neutralizuojantys HCI antacidiniai preparatai iuo metu daniau vartojami esant minms hiperacidinms bklms (deginimo jausmui skrandyje, rmens dimui), o ne planiniam ilgalaikiam gydymui.

Toliau apraome vaikams tinkamus antacidinius preparatus, registruotus Lietuvoje. Visi jie nereceptiniai vaistai. Gmtal - tablets (450 mg aliuminio hidroksido, 450 mg magnio karbonato ir 300 mg magnio hidroksido). Suaugusiesiems skiriama 1-2 tablets 4-6 kartus per par valand po valgio, taip pat prie mieg. 6-12 met vaikams skiriama pus suaugusiojo dozs. Tablete reikia ltai suiulpti. Vaistas neskiriamas vaikams iki 6 met amiaus. Gastrotuss antirefliuksinis sirupas (magnio alginatas, simetikonas, medus, Dpantenolis, svilaroi ekstraktas, cinko oksidas, natrio hidrokarbonatas ir kt.). Vartojamas gastroezofaginiam refliuksui gydyti ir simptomams (kosuliui, rmeniui, ezofagi-tui, disfonijai, regurgitacijai) malinti; vaistas skatina stempls gleivins reepitelizacij. Vartojamas per os po valgio ir prie mieg. Vaikams iki 12 met skiriama po 10-20 ml tris kartus per dien ir prie mieg; vyresniems 20 ml po kiekvieno valgymo ir prie mieg. MaaIox- suspensija buteliukuose (350 mg aliuminio hidroksido ir 400 mg magnio hidroksido/10 ml); suspensija maieliuose po 15 ml (523,5 mg aliuminio hidroksido ir 598,5 mg magnio hidroksido); kramtomosios tablets (400 mg aliuminio hidroksido ir 400 mg magnio hidroksido). Vyresniems nei 15 met vaikams jprastin doz - 15 ml (arba 1 maielis) arba 1-2 tablets 20-60 min. po valgio ir prie mieg arba ujus skausmui. Prie vartojant, suspensijos maiel pamaigyti pirtais ir ispausti aukt ar burn. Tablet sukramtoma ar suiulpiama. Rennie - tablets (680 mg kalcio karbonato ir 80 mg magnio karbonato). Vyresniems nei 12 met vaikams duodama suiulpti vien tablete, prireikus kas 2 vai. Lietuvoje registruoti preparatai, tinkami vaikams: Gustai (Pliva Krakow) - tablets N 30 ar N 60. Gastrotuss (DMG, Italija) - sirupas buteliuose po 500 ml; maieliuose po 20 ml N 25. Maalox (Aventis Pharma) - suspensija po 100 ml; suspensija maieliuose po 15 ml N 30; kramtomosios tablets N 40. Rennie (Roche) - tablets N 24.

Virkinimo trakto ligoms gydyti vartojami vaistai

219

12.1.2. Skrandio sekrecij slopinantys vaistai

Druskos rgt gamina skrandio parietalins lstels, kuri veikl reguliuoja keturi skirtingi mediatoriai: histaminas, acetilcholinas ir gastrinas druskos rgties sekrecij skatina, o prostaglandinai j slopina (jie taip pat skatina gleivi gamyb skrandio epitelio lstelse). Histamino, gastrino ar acetilcholino receptori dirginimas suaktyvina vadinamj proton siurbl - H* K+ adenozintrifosfataz, kontroliuojani skrandio suli rgties perna. Todl skrandio sekrecij galime slopinti vartodami histaminoblokatorius, kurie prisijungia prie skrandio parietalini lsteli histamino-2 receptori ir neleidia histaminui j aktyvuoti, todl sumaja druskos rgties sekrecija (tai H 2 histaminoblokatoriai). Mediatori acetilcholin blokuoja M cholinoblokatoriai. Proton siurblio veikl blokuoja proton siurblio inhibitoriai. Sintetiniai prostaglandinai skatina apsaugini gleivi gamyb ir slopina HC1 sekrecij. Visos ia pamintos vaist grups -H, histaminoblokatoriai, proton siurblio inhibitoriai, M cholinoblokatoriai vartojamos skrandio suli sekrecijai slopinti. Sintetiniai prostaglandino analogai paprastai priskiriami mukoprotektoriams.

12.1.2.1. H2 histaminoblokatoriai
Tai specifiniai konkurenciniai skrandio gleivinje esani H, histamino receptori blokatoriai. Jie slopina bazin (nevalgius) ir naktin druskos rgties sekrecij. Stimuliuot (pavalgius ar po vaist poveikio) druskos rgties sekrecij jie sumaina nedaug. Svarbu, kad H^ histaminoblokatoriai slopina druskos rgties sekrecij, kuri skatina ne tik histaminas, bet ir acetilcholinas, gastrinas. Klinikinje praktikoje vartojami keturi H2 histaminoblokatoriai: cimetidinas, ranitidinas, famotidinas ir nizatidinas. Jie greitai siurbiami arnyne. Cimetidino, ranitidino ir famotidino biosisavinimas po pirmo pasao per kepenis 50%, nizatidino 100%. Gyvavimo puslaikis - 1,1^4 vai. Visi H2 histaminoblokatoriai ypa veiksmingai slopina naktin rgties sekrecij (apie 90%), kuri lemia histaminas, ir tik 60-80% -dienin, maisto skatinam rgties sekrecij. Indikacijos. H2 histaminoblokatoriai skiriami skandio ir dvylikapirts arnos opaligei gydyti ir jos pamjim profilaktikai, gastroezofaginio refliukso ligai (GERL), eroziniam ezofagitui, ColingerioElisono (ZollingerEllisori) sindromui gydyti, kartais - nesteroidini vaist nuo udegimo sukelt virutins virkinimo trakto dalies op ir kraujavimo profilaktikai, rgtaus skrandio turinio aspiracijos profilaktikai bendrosios anestezijos metu, taip pat anafilaksijai ir ltinei idiopatinei dilglinei (derinant su H histaminoblokatoriais) gydyti. Nepageidaujamas veikimas. H2 histaminoblokatoriai gali sukelti galvos skausm ir svaigim, depresij, raumen skausm, bradikardij ar tachikardij, neutropenij,

220

KLINIKIN PEDIATRIJOS FARMAKOLOGIJA IR FARMAKOTERAPIJA

trombocitopenij, alergin odos brim, kepen transaminazi aktyvumo padidjim, ginekomastij. Ntumas, indymas. Ntumo metu visi H2 histaminoblokatoriai priklauso B (FDA) vaist grupei. Skiriami indyvei, ie preparatai kaupiasi motinos piene (maiausiai kaupiasi famotidinas); indyti galima (L, PSO/UNICEF). Sveika su kitais vaistais. H2 histaminoblokatoriai didina amiodarono koncentracij kraujo plazmoje, slopina ketokonazolio rezorbcij. Lietuvoje iuo metu registruoti du H, histaminoblokatoriai famotidinas ir ranitidinas.
Famotidinas (Famotidinum)

Farmakokinetika. Pavartotas/wos (valgant), veikti pradeda po 60 min., didiausias poveikis po 14 vai, veikimas trunka 10-12 vai. Suvirktas ven, veikti pradeda po 1 vai., didiausias poveikis po 30-180 min., veikimas trunka 1012 vai. 30% vaisto metabolizuojama kepenyse. Gyvavimo puslaikis vaikams 2,53,3 vai. Dializs bdu nepaalinamas. Dozavimas vaikams (K Ward\v kt., 2006): per os naujagimiams ir kdikiams iki 3 mn. skiriama 0,5 mg/kg kan per par (prie valg ar nakiai); 3-12 mn. kdikiams 0,5 mg/kg (vienkartin doz) du kartus per par. 1-16 met vaikams, sergantiems dvylikapirts arnos opalige, skiriama 0,5 mg/kg nakiai (ne daugiau kaip 40 mg) ar i doz dalijama dvi dalis; sergantiems GERL - 1 mg/kg per par (ne daugiau kaip 80 mg), dalijant dvi dalis. ven (20 mg preparato, itirpinto 5-10 ml 0,9% NaCl) vaikams skiriama 0,25 mg/kg (vienkartin doz) kas 12 vai. (ne daugiau kaip 40 mg per par) srovele per 2 min. ar infuzija per 15-30 min. Gydymo trukm - iki 8 savaii. Vaistas receptinis. Lietuvoje registruoti preparatai, tinkami vaikams: Famogast (POLPHARMA) - tablets po 20 mg ar 40 mg famotidino N 20. Famosan (Pro. Med.) - tablets po 20 mg famotidino N 20; po 40 mg N 10. (uamatel (Gedeon Richter) tablets po 20 mg famotidino N 20; po 40 mg N 10; sterils injekcij milteliai ven po 20 mg N 5.
Ranitidinas [Ranitidinum)

Farmakokinetika. Pavartoto per os (valgant) didiausias poveikis po 1-3 vai., raumenis po 15 min. 15% vaisto sujungia kraujo plazmos baltymai, metabolizuojamas kepenyse. 3,5-16 met vaikams gyvavimo puslaikis 1,8-2 vai. Dializs bdu nepaalinamas. Dozavimas vaikams (K Ward ir kt., 2006): naujagimiams iki 2 savaii amiaus per os skiriama 2 mg/kg per par, dalijant dvi dalis; ven: skiriama vienkartin sotinamoji doz 1,5 mg/kg, po 12 vai. palaikomoji doz 1,52 mg/kg per par, dalijant dvi dalis. Ilgalaikei infuzijai naujagimiams i pradi skiriama 1,5 mg/kg, paskui 0,04 mg/kg/val. infuzija.
Virkinimo trakto ligoms gydyti vartojami vaistai 221

Vaikams, sergantiems opalige ar GERL, per os (po valgio ar nakiai) skiriama 24 mg/kg (ne daugiau kaip 300 mg) per par, dalijant dvi dalis. Vaikams, sergantiems eroziniu gastritu, per os skiriama 4-10 mg/kg (ne daugiau kaip 600 mg) per par, dalijant dvi dalis. ven vaikams skiriama 24 mg/kg (ne daugiau kaip 200 mg) per par, dalijant 34 dalis. Ilgalaikei infuzij i pradi skiriama 1 mg/kg, paskui 0,10,125 mg/kg/vai. Paruotas infuzij tirpalas (itirpinus 0,9% NaCl) stabilus 48 vai. {ven srovele galima virkti ne greiiau nei per 5 min. (norint ivengti irdies aritmijos ir arterins hipotenzijos). Gydymo trukm 612 savaii. Vaisto vartojimas nutraukiamas pamau mainant doz. Toliau ivardyti preparatai - nereceptiniai vaistai. Lietuvoje registruoti preparatai, tinkami vaikams: Histac (Ranbaxy) - tablets po 75 mg ranitidino N 12. Raniberl (Berlin-Chemie) - tablets po 150 mg ranitidino N 10. Ranigast (POLPHARMA) - tablets po 75 mg ranitidino N 10. Ranisan (Pro. Med.) tablets po 150 mg ranitidino N 30. Zantac (GlaxoSmitfiKline) - tablets po 150 mg ranitidino N 10; N 20; nypianios tablets po 150 mg N 6; N 10. H2 histaminoblokatorius cimetidinas vaikams nebeskiriamas; iuo metu Lietuvoje neregistruotas. 12.1.2.2. Proton siurblio inhibitoriai Proton siurblio inhibitoriai, slopindami H* K* adenozintrifosfataz (proton siurbl), maina druskos rgties isiskyrim i parietalini skrandio lsteli, nepriklausomai nuo to, kokie mediatoriai (histaminas, acetilcholinas ar gastrinas) skatina druskos rgties gamyb. H, histaminoblokatoriai slopina HC1 gamyb, blokuodami tik H2 receptorius. Taigi proton siurblio inhibitoriai slopina ne tik bazin ir naktin druskos rgties sekrecij, bet ir dienin bei stimuliuot (pavalgius ar dl vaist poveikio) druskos rgties sekrecij. Stimuliuot skrandio sekrecij proton siurblio inhibitoriai sumaina 90-100%, todl dabar teigiama, kad tik ios grups preparatai efektyvs skrandio gleivins paeidimo profilaktikai, ilgai gydant nesteroidiniais vaistais nuo udegimo. Proton siurblio inhibitoriai pradti vartoti apie 1990 m. ir greitai tapo vieni i daniausiai vartojam vaist pasaulyje. Proton siurblio inhibitori biosisavinim 50% sumaina maistas, todl j skiriama 1 vai. prie valg (pusryius ar vakarien). Gyvavimo puslaikis yra tik 1,5 vai., bet dl negrtamos proton siurblio inhibicijos rgtis slopinama 24 vai. Visam rgties slopinimo potencialui pasiekti reikia 3-4 dien kurso; jei vaistas nebevartojamas, rgties sekrecijai atkurti reikia irgi 34 dien. Indikacijos. Proton siurblio inhibitori 3 mn. kursu gydoma GERL, gerkl ir rykls refliuksas, lydymas astmos, ltinio kosulio, laringito (empirinis gydymas, ne222 KLINIKIN PEDIATRIJOS FARMAKOLOGIJA IR FARMAKOTERAPIJA

atlikus endoksopijos, efektyvus 7080% pacient), taip pat pepsine opalig (igydoma per 48 savaites 90% pacient), bei su NVNU siejamos opos. Helicobacterpylori eradikadjai proton siurblio inhibitoriai skiriami 4-6 savaites (kartu su 10-14 dien klaritromicino ir amoksicilino kursu). Nepageidaujamas veikimas. Proton siurblio inhibitoriai gali sukelti galvos skausm ir svaigim, pilvo skausm, viduriavim ar prietvar, pykinim, ginekomas-tij, gali padidti transaminazi aktyvumas. Ilgai (> 6 mn.) vartojant, gali isivystyti intersticinis nefritas. Ntumas, iindymas. Omeprazolis ntumo metu priskiriamas C (FDA) vaist grupei (tratogenikas gyvnams; teratogenikumas mogui nerodytas). Esomeprazo-lio galimyb skirti niosioms nenustatyta. Lansoprazolis, pantoprazolis, rabeprazolis nrumo metu priskiriami B (FDA) vaist grupei. Vis Lietuvoje registruot proton siurblio inhibitori indyvms skini nerekomenduojama. Lietuvoje iuo metu registruoti ie proton siurblio inhibitoriai: omeprazolis, esomeprazolis, lansoprazolis, pantoprazolis, rabeprazolis. Vaikams skirtini omeprazolis, lansoprazolis, esomeprazolis. Omeprazolis {Omeprazolum) Farmakokinetika. Vaikams omeprazolis skirimas tik per os. Kapsul reikia igerti kart per par ryte nevalgius, jos nekramtant, usigeriant vandeniu. Jei vaikas nesugeba kapsuls nuryti, kapsule galima atidaryti, jos turin imaiyti silpnai rgiame skystyje (sultyse, jogurte) ir tada duoti vaikui igerti. Tokia suspensija turi bti suvartota per 30 min. Veikti vaistas pradeda po 1 vai., veikimas trunka 72 vai. 99% omeprazolio sujungia kraujo plazmos baltymai. Daugiausia io vaisto metabolizuojama kepenyse, 80% metabolit pasialina su lapimu, likusi dalis sekretuojama su tulimi ir pasialina su imatomis. Gyvavimo puslaikis - 0,5-1 vai. Neinoma, ar vaistas pasialina dializuojant. Dozavimas vaikams. Yra kelios omeprazolio dozavimo schemos vaikams (K. Wardir kt., 2006): a) kdikiams skiriama 5 mg kart per par; 1-8 met vaikams 10 mg kart per par; vyresniems vaikams - 20 mg kart per par. b) pradin doz vaikams - 0,6-0,7 mg/kg kart per par ryte. Po 12 vai. pradedama skirti po 0,3-3,3 mg/kg (doz priklauso nuo patologijos pobdio) kart per par. Gydymo kursas 48 savaits. Sveika su kitais vaistais. Omeprazolis slopina itrakonazolio, ketokonazolio rezorbcij; stiprina fenitoino ir varfarino veikim; didina diazepamo, takrolimo koncentracij kraujo plazmoje. Vaistas receptinis. Lietuvoje registruoti preparatai, tinkami vaikams: Gasec Gastrocaps 10 mg (nereceptinis vaistas); Gasec Gastrocaps 20 mg ar 40 mg (Mepha) - kapsuls po 10 mg ar 20 mg, ar 40 mg omeprazolio N 14 ar N 28.
Virkinimo trakto ligoms gydyti vartojami vaistai 223

Omeprazol Sandoz (Sandoz) - kapsuls po 10 ar 20 mg N 14 ar N 28. Omeprazol-ratiopharm NT- kapsuls po 20 mg N 15 ar N 30. Omeprazols (Olainfarm) kapsuls po 20 mg N 30.
Lansoprazolis (Lansoprazolum)

Farmakokinetika. Igrus 15 mg vaisto, poveikis bna po 2-3 vai., igrus 30 mg - po 1-2 vai.; veikimas trunka 24 vai. 97% vaisto sujungia kraujo plazmos baltymai. Metabolizuojamas kepenyse, metabolitai i organizmo paalinami su lapimu (33%) ir imatomis (66%). Gyvavimo puslaikis vaikams 1,21,5 vai. Jei vaikas nesugeba kapsuls nuryti, kapsul galima atidaryti, joje esanias granules (j nesutraikant) supilti valgomj aukt su apelsin sultimis ir tuoj pat duoti vaikui nuryti. Granuli negalima kramtyti. Vaistas skirtinas prie valg; igrus j po valgio, rezorbcija sumaja 50%. Dozavimas vaikams. Lansoprazolis skiriamas nuo 3 mn. amiaus. Vaikams, sveriantiems maiau nei 10 kg, skiriama 7,5 mg kart per dien; sveriamiems 10-20 kg 15 mg kart per dien; sveriantiems daugiau nei 20 kg - 30 mg kart per dien {K.Ward ir kt., 2006). Siloma vaikams dozuoti lansoprazol ir po 1,5 mg/kg per par (M.Bellaiche ir kt., 2006). Gydymo kursas iki 8 savaii. Helicobacterpylori eradikacijai 12 met ir vyresniems vaikams skiriama 30 mg lansoprazolio du kartus per dien 46 savaites (kartu su amoksicilinu ir klaritromicinu). Sveika su kitais vaistais. Sukralfatas slopina lansoprazolio absorbcij, todl lansoprazolis turi bti duodamas 30 min. prie igeriant sukralfato. Vaistas receptinis. Lietuvoje registruotas preparatas, tinkamas vaikams: Lanobax (Ranbaxy) - kapsuls po 30 mg lansoprazolio N 14.
Esomeprazolis {Esomeprazolum)

Farmakokinetika. Preparatas neatsparus rgtims, todl varrojamas skrandyje neiri granuli pavidalo. Tablete reikia nuryti nepaeist; jos negalima kramtyti ar smulkinti. Jei vaikui sunku tablet nuryti, ji disperguojama 1/2 stiklins negazuoto vandens, kol suirs; gaut skyst igerti i karto arba per 30 min. Po to pus tos paios stiklins pripilti vandens, paskalauti ir igerti. 111 met vaikams skiriamos skrandyje neirios granuls geriamajai suspensijai. 10 mg paketlio turinys supilamas stiklin, kurioje yra 30 ml negazuoro vandens. Skystis pamaiomas, kol granuls disperguosis, ir palaukiama kelias minutes, kol jis sutirts, po to skystis pamaiomas dar kart ir ne vliau kaip per 30 min. igeriamas. Stiklin dar paskalaujama 15 ml vandens, kuris paskui igeriamas. Granuli negalima kramtyti. Maistas ltina esomeprazolio rezorbcij. Gyvavimo puslaikis- 1,3 vai. Vaist metabolizuoja citochromo P450 sisrema. 80% igerto esomeprazolio metabolit pavidalu isiskiria su lapimu. Dozavimas vaikams. 1-11 met vaikams, sverianriems 10-20 kg, skiriama 10 mg kart per par; sveriantiems > 20 kg - 10-20 mg kart per par. Vyresniems nei
KLINIKIN PEDIATRIJOS FARMAKOLOGIJA IR FARMAKOTERAPIJA

12 met vaikams skiriama 20 mg kart per par. Eroziniam refliuksiniam ezofagitui ir Colingerio-Elisono sindromui gydyti vyresniems nei 12 met vaikams skiriama po 40 mg kart per par. Gydymo kursas - 4-8 savaits. Sveika su kitais vaistais. Esomeprazolis slopina ketokonazolio ir itrakonazo-lio rezorbcij; slopindamas ferment CYP2C19, didina diazepamo ir fenitoino koncentracij plazmoje. Vaistas receptinis. Lietuvoje registruotas preparatas, tinkamas vaikams: Nexium (AstraZeneca) - skrandyje neirios tablets po 20 mg ir 40 mg esomepra-zolio N 7, N 14, N 28; neirios granuls geriamajai suspensijai paketliuose po 10 mg N 28.

SIDMKITE : vaikams skiriami ie proton siurblio inhibitoriai: omeprazolis, lansopra-zolis ir esomeprazolis.

Kiti vaistai skrandio sekrecijai slopinti - M cholinoblokatoriai (Pirenzepin, Gastrozepin, Pirengast) bei prostaglandino E, analogas misoprostolis (Cytotec) iuo metu Lietuvoje neregistruoti.

12.1.3. Mukoprotektoriai
Skrandio ir dvylikapirts arnos gleivin turi daug priemoni apsisaugoti nuo alingo rgties ir pepsino poveikio. Epitelis iskiria karbonatus, nustatanius gleivins pH. Todl gleivins paviriuje pH bna 7, o skrandio spindyje 12. Paeisto gleivins epitelio plotus greitai padengia migruojanios lstels. Gleivins iskiriami prostaglandinai skatina gleivi ir karbonat isiskyrim ir gleivins kraujotak. Yra daug vaistini preparat, stiprinani apsauginius gleivins mechanizmus - tai mukoprotektoriai (gastrocitoprotektoriai). Mukoprotektoriams priklauso sukralfatas, koloidiniai bismuto preparatai, saldymedio akn preparatai, smenys, prostaglandinai. Slygikai mukoprotektoriams priskiriami kompleksiniai preparatai, vartojami Helicobacter pybri eradikacijai.
Sukralfatas {Sucralfatum)

Farmakodinamika. Tai aliuminio oktosulfato druska. Rgioje skrandio terpje sukralfatas suyra aliumin ir sacharozs oktosulfat. Pastarasis veikia opos viet, sudarydamas su nekrozinio audinio baltymais klamp apsaugin apvalkal. Tai apsaugo op nuo pepsino, druskos rgties ir tulies rgi poveikio. Derinamas su antibiotikais, sukralfatas padeda naikinti Helicobacter pylori. Sukralfatas taip pat skatina gleivin iskirti prostaglandinus, atkuria gleivins epitel, stabdo fosfat rezorbcij i arnyno. Farmakokinetika. Vartojamas per os 1 vai. prie valgym ir prie mieg. Prie vartojant sukralfato tablet turi bti sulauoma ir imaioma vandenyje. Sukralfatas
Virkinimo trakto ligoms gydyti vartojami vaistai 225

veiklus tik rgioje aplinkoje, todl antacidinius preparatus galima vartoti tik 30 min. prie ar 30 min. po sukralfato. I arnyno rezorbuojasi ne daugiau kaip 5% sukralfato ir nedidelis aliuminio kiekis. Pradeda veikti po 1-2 vai., veikia 6 vai. 90% sukralfato pasialina su imatomis. Indikacijos. Sukralfatu gydoma skrandio ir dvylikapirts arnos opalig, refliuksinis ezofagitas, hiperfosfatemija. Dozavimas vaikams. Vaikams skiriama 4080 mg/kg per par, dalijant 4 dalis. Gydymo kursas - 4-8 savaits. Nepageidaujamas veikimas. Nuo sukralfate esanios aliuminio druskos gali ukietti viduriai, atsirasti sausumas burnoje, laringospazmas, galvos svaigimas; jei vartojamas kartu su antacidiniais preparatais, kuriuose yra aliuminio, is elementas gali kauptis organizme. Ntumas, zindymas. Ntumo metu sukralfatas priskiriamas B (FDA) vaist grupei. indyvms skirtinas. Sveika su kitais vaistais. Sukralfatas i dalies absorbuoja kartu su juo^fr os vartojamus vaistus: priegrybelinius preparatus, chinolonus, tetraciklinus, fenitoin, digoksin. Informacija tvams ir gydytojams. Tarp sukralfato ir H2 histaminoblokatori vartojimo turi bti 2 vai. pertrauka. Vaistas receptinis. Lietuvoje registruotas preparatas, tinkamas vaikams: Venter (KRKA) - tablets po 1 g sukralfato N 50.

Koloidiniai bismuto preparatai

Tai bismuto subsalicilatas, bismuto subcitratas ir bismuto dinitratas. ie preparatai skrandyje skyla, bismutas padengia erozijas ir opas, skatina prostaglandin, gleivi ir karbonat isiskyrim. Koloidiniai bismuto junginiai taip pat slopina Helicobacterpyiori. Esant infekciniam viduriavimui, bismuto subsalicilatas retina tutinimosi dan, veikia mikrobus ir sujungia enterotoksinus, todl tinka keliautoj viduriavimui gydyti ir jo prevencijai. Koloidiniai bismuto junginiai (kartu su dviem antibiotikais) taip pat vartojami Helicobacter pyiori eradikacijai (kursas 7-14 dien). Bismutas tamsina imatas (galima supainioti su kraujavimu i virkinimo trakto) ir lieuv (8 spalv. pav.). Ilgalaikis bismuto preparato vartojimas gali sukelti encefalopatij. I koloidini bismuto preparat vartojami De-Nol, peptobismolis (mgstamas JAV), ventrisolis, ranitidino bismuto citratas (Pyhrid). De-Nolis (De-Nol). Tai bismuto trioksido ir kalio citrato junginys, sudarantis apsaugin sluoksn ant iopjusios gleivins, apsaugodamas j nuo agresyvi veiksni poveikio ir skatindamas opos ugijim. Preparatas sujungia Helicobacter pyiori, silpnina ios bakterijos sukibim su epitelio lstelmis ir baktericidikai veikia i bakterij, ypa derinamas su antibiotikais.
226 KLINIKIN PEDIATRUOS FARMAKOLOGIJA IR FARMAKOTERAPIJA

Preparatu gydoma skrandio ir dvylikapirts arnos opalig bei su Helicobacter pylori susijs ltinis gastritas ir gastroduodenitas. De-Nolio vaikams skiriama 4 mg/kg per par arba vaikams iki 12 met 120 mg per par, vyresniems nei 12 met - 240 mg per par. Paros doz dalijama j dvi dalis. Vaistas vartojamas 30 min. prie pusryius ir 30 min. prie pietus arba prie mieg, tablet susmulkinama ir ugeriama 1-2 gurkniais virinto atvsinto vandens (ne pienu!). Gydymo kursas - 3-4 savaits. Po 2 mn. kurs galima kartoti. Vaistas kartais sukelia pykinim, vmim, prietvar ar viduriavim, alergines odos reakcijas. De-Nolis neskiriamas niosioms - priklauso C (FDA), o paskutinius tris ntumo mnesius - D (FDA) grupei. iuo metu De-Nolis Lietuvoje neregistruotas. Saldymedio akn preparatai (karbenoksolonas, likviritonas, flakarbinas) ilgina skrandio epitelini lsteli gyvavim, skatina gleivi gamyb, gausina gleivse glikoproteid kiek, maina skrandio suli proteolizin aktyvum. Lietuvoje iuo metu saldymedio aknies preparatai skrandio ir dvylikapirts arnos opaligei gydyti neregistruoti. Mukoprotektoriams priklauso gleivinanios mediagos, su vandeniu sudaranios klamp koloidin tirpal, kuris dengia gleivin ir saugo j nuo dirginani veiksni poveikio. Ltiniam gastritui ir opaligei gydyti vartotini smenys (Semen Lini) iuo metu Lietuvoje neregistruoti. Prostaglandin analogas misoprostolis (Cytotec) skatina gleivi ir hidrokarbonat sekrecij skrandio gleivinje; stiprina gleivins kraujotak; maina vandenilio jon difuzij i skrandio audinius (i difuzij skatina nesteroidiniai vaistai nuo udegimo COX-l inhibitoriai, todl yra sukurtas sudtinis diklofenako ir misoprostolio preparatas Arthrotec); greitina gleivins lsteli replikacij ir paeisto epitelio regeneracij; maina druskos rgties sekrecij. Misoprostolis ir sudtiniai preparatai, kuriuos eina misoprostolis, iuo metu Lietuvoje neregistruoti. Anksiau opaligei gydyti buvo vartojami oksiferiskorbono natris, altalanki aliejus, vitaminas U, solkoserilis. iuo metu jie nebeskiriami.

12.1 A Helicobacter pylori eradikacija

Spirals pavidalo bakterija Helicobacter pylori buvo inoma jau prie 50 met. Taiau tik 1983 m. austral mokslininkai R. Warren ir B. Marshallaptiko j serganij gastritu ir opalige gleivins bioptatuose ir vertino jos reikm opaligs etiologijai ir patogenezei. Helicobacter pylori, galinti tarpti tik rgioje aplinkoje, gamina ferment ureaz (ureazs mginys naudojamas Helicobacter pylori infekcijos diagnostikai) - tuomet pagausja citokin ir laisvj radikal, kurie ardo skrandio epitel. Dl to prasideda ltinis gastritas, paeidiamas skrandio ir dvylikapirts arnos epitelis, atsiveria op. Tai ypa bdinga, jei yra paveldimas polinkis sirgti opalige ir padidjs skrandio suli rgtingumas.
Virkinimo trakto ligoms gydyti vartojami vaistai 227

Manoma, kad Helicobacterpylori bakterijomis daniausiai usikreiama oraliniu ar oraliniu-fekaliniu bdu vaikystje (paprastai iki 5 met amiaus). Tam didels reikms turi higienos proiai, sanitarins buities slygos. Nurodoma, kad isivysiusiose pasaulio alyse tik 30% suaugusij ir 2% vaik infekuoti Helicobacter pylori, o atsilikusiuose kratuose - 80%, tarp j 2/3 vaik iki 2 met amiaus. Lietuvoje (L. Kupinskas, 1999) 94,8% pacient, atvykusi diagnostins endoskopijos, buvo infekuoti Helicobacter pylori; 90% gimusi ir augusi kaime Lietuvos medicinos student ir 60% - mieste yra usikrt Helicobacter pylori. Nepaisant labai paplitusios Helicobacter pylori infekcijos, tik 20% atvej ji reikiasi klinikai. Tarp serganij dvylikapirts arnos opalige rasra 95-99% infekuot Helicobacter pylori, tarp serganij skrandio opalige 75% (vaikams ir paaugliams danesn dvylikapirts arnos, o ne skrandio opalig). Iaikjus opaligs ir gastrito infekcinei etiologijai, pasikeit i lig gydymo straregija. Dabar pagrindine gydymo priemone tapo antibakteriniai preparatai, o galutinis tikslas - Helicobacter pylori eradikacija (ang. eradication - inaikinimas). Po visikos eradikacijos sergantieji opalige ar ltiniu gastritu pasveiksta - infekcijos recidyvo tikimyb - 2-5% per metus. Jei bakterij dar lieka, ligonio bkl pagerja tik laikinai. Vaikams, skirtingai nei suaugusiesiems, btina atlikti tyrimus (ureazs mginys ir kiti metodai), rodanius Helicobacter pylori buvim, nes 1520% vaik iki 10 met amiaus, sergani dvylikapirts arnos opalige, nra usikrt Helicobacter pylori. Opaligei ir gastritui, kuriuos sukl Helicobacter pylori, gydyti vartojamos dvi vaist grups: antibakreriniai preparatai, skrandio ir dvylikapirts arnos gleivin apsauganios mediagos. I antibakterini preparat Helicobacter pylori eradikacijai daniausiai skiriami metronidazolis, klaritromicinas, amoksicilinas, reiau doksiciklinas bei azitromici-nas. L. Kupinsko (1999) duomenimis, Lietuvoje 25% Helicobacter pylori paderms buvo atsparios metronidazoliui, tik 1,1% padermi - klaritromicinui; beveik nepasitaik padermi, atspari amoksicilinui. Metronidazolis Helicobacter pylori eradikacijai vaikams skiriamas valgant ar tuoj pavalgius po 15-20 mg/kg per par, dalijant dvi dalis. Klaritromicinas Helicobacter pylori eradikacijai vaikams iki 12 met skiriamas (neatsivelgiant valg) po 15 mg/kg per par, dalijant dvi dalis, vyresniems - po 250 mg du kartus ar po 500 mg vien kart (ilgai veikiani tablei) per par. Amoksicilinas vaikams skiriamas (neatsivelgiant valg) po 2535 mg/kg per par, dalijant tris dalis. Skrandio ir dvylikapirts arnos gleivin apsauganios mediagos - tai proton siurblio inhibitoriai omeprazolis ir lansoprazolis, H, receptori blokatoriai ranitidinas ar famotidinas. Jos skiriamos kartu su Helicobacter pylori naikinaniais anti-bakteriniais preparatais. Omeprazolis, lansoprazolis, ranitidinas ir famotidinas slopina skrandio sekrecij.
228 KLINIKIN PEDIATRIJOS FARMAKOLOGIJA IR FARMAKOTERAPIJA

Omeprazolis vaikams skiriamas per os po 1 mg/kg kart per par prie pusryius. Gydymo kursas - 1 mnuo. Lansoprazolis 20 kg ir daugiau sveriamiems vaikams iki 12 met skiriamas po 30 mg kart per dien; 12 met ir vyresniems po 30 mg du kartus per dien prie valg. Gydymo kursas 46 savaits. Ranitidinas vaikams skiriamas per os po 4-5 mg/kg per par (po valgio), dalijant dvi dalis; paros doz neturi bti didesn kaip 300 mg. Gydymo kursas vienas mnuo. Famotidinas vaikams skiriamas per os po 1 mg/kg kart per par nakiai; paros doz neturi bti didesn kaip 80 mg. Gydymo kursas - vienas mnuo. Helkobacter pylori eradikacijos schemos labai vairios. Monorerapija vienu antibiotiku iuo metu nebetaikoma (efektyvumas - tik 527%). Dviej vaist (omeprazolio ir amoksicilino ar omeprazolio ir klaritromicino) derinys taip pat dabar retai vartojamas (efektyvumas siekia 30-80%). Daniausiai skiriami du antibakteriniai ir vienas skrandio bei dvylikapirts arnos gleivin apsaugantis preparatas. Gydymo kursas dviem antibakteriniais preparatais trunka 12 savaites, gleivin apsauganiu preparatu - vien mnes. 1996 m. Mastrichto sutarimu pasilyta keletas Helkobacter pylori eradikacijos schem, kuri pagrindins: omeprazolis + klaritromicinas + metronidazolis (efektyvumas - 85-93%); omeprazolis + amoksicilinas + klaritromicinas (efektyvumas - 7792%). Siloma ir kit gydymo schem. Tinkamiausi deriniai vaikams yra ie: omeprazolis + klaritromicinas + amoksicilinas; lansoprazolis + klarirromicinas + amoksicilinas; ranitidinas ar famotidinas + klaritromicinas + amoksicilinas. Manoma (R.Kuinskien ir kt., 1999), kad vaikams, naikinant antibiotikais Helicobacter pylori, tikslingesnis dviej savaii kursas, nors yra ir kit nuomoni. S. Cardanel ir kt. (2007) teigia, kad Helkobacter pylori eradikacijai vaik amiuje pakanka 7 dien amoksicilino + klaritromicino kurso. Inaikinant vaikams Helkobacter pylori, tikslinga kartu su mintais vaistais skirti probiotik.

12.2. MOTORINES VIRKINIMO TRAKTO FUNKCIJAS VEIKIANTYS VAISTAI

iai grupei priklauso: 1. Vmim slopinantys vaistai. 2. Vmim sukeliantys vaisai. 3. Spazmus alinantys vaistai. 4. Meteorizm mainantys vaistai. 5- Laisvinamieji vaistai. 6. Viduriavimo metu skiriami vaistai.

Virkinimo trakto ligoms gydyti vartojami vaistai