23 A Sclerosis Multiplex Diagnosztikaja Es Kezelese Finanszirozasi Protokoll Hatteranyag

A sclerosis multiplex diagnosztikja s kezelse
A finanszrozsi protokoll httranyaga
Orszgos Egszsgbiztostsi Pnztr Elemzsi, Orvosszakrti s Szakmai Ellenrzsi Fosztly
Budapest, 2010. jlius 15.
A sclerosis multiplex diagnosztikja s kezelse A finanszrozsi protokoll httranyaga OEP-EOSZEF
Az 13/2009 (IV. 22) EM rendelet alapjn a 23/2010 finanszrozsi eljrsrend-tervezetet ksztette:

Dr. Csiks Attila (orvos) Dr. Gajdcsi Jzsef (orvos)
Az 23/2010 finanszrozsi eljrsrend-tervezetet ellenrizte s jvhagyta: Dr. Gajdcsi Jzsef Zsolt fosztlyvezet
(Orszgos Egszsgbiztostsi Pnztr Elemzsi, Orvosszakrti s Szakmai Ellenrzsi Fosztly)
Tartalomjegyzk
I II III Vezeti sszefoglal...................................................................................................... 7 Httr ............................................................................................................................ 8 A betegsg ismertetse ................................................................................................. 9 III.1 A betegsg lersa ................................................................................................. 9 III.2 A betegsg osztlyozsa ......................................................................................10 IV Az rvnyes szakmai protokollok sszestse s rtkelse ........................................12 IV.1 A sclerosis multiplex diagnosztikja s kezelse az Egszsggyi Minisztrium szakmai irnyelve alapjn.................................................................................................12 IV.1.1 A diagnzis fellltsa....................................................................................13 IV.1.1.1 Anamnzis................................................................................................13 IV.1.1.2 Fiziklis vizsglatok ..................................................................................13 IV.1.1.3 Ktelez diagnosztikai vizsglatok............................................................13 IV.1.1.4 Kiegszt diagnosztikai vizsglatok .........................................................13 IV.1.1.5 A differencil-diagnzishoz szksges vizsglatok ...................................14 IV.1.1.6 Elklntend krkpek.............................................................................14 IV.1.1.7 Diagnosztikai algoritmusok, kritriumok ....................................................14 IV.1.2 A terpia........................................................................................................17 IV.1.2.1 Nem gygyszeres kezels ........................................................................17 IV.1.2.2 Gygyszeres kezels................................................................................18 IV.1.2.2.1 A relapszusok kezelse .........................................................................18 IV.1.2.2.2 A betegsg aktivitsnak s/vagy progresszijnak cskkentse..........19 IV.1.2.2.3 Tneti kezels........................................................................................30 IV.1.2.2.4 Mtt .....................................................................................................32 IV.1.3 Gondozs, rehabilitci.................................................................................32 IV.1.3.1 Az SM centrum szemlyi felttelei ............................................................32 IV.1.3.2 Az SM centrum trgyi felttelei .................................................................33 V A nemzetkzi finanszrozsi gyakorlat ..........................................................................34 V.1 A sclerosis multiplex diagnosztikja s kezelse a NICE klinikai irnyelve alapjn 34 V.1.1 A diagnzis fellltsa....................................................................................35 V.1.1.1 A beteg bevonsa a diagnosztikus folyamatba ..........................................35 V.1.1.2 A diagnzis fellltsa................................................................................35 V.1.1.3 Az akut epizd diagnosztizlsa................................................................37 V.1.1.3.1 ltalnos szempontok.............................................................................37 V.1.1.3.2 Az opticus neuritis diagnzisa.................................................................37 V.1.1.3.3 A myelitis transversa diagnzisa .............................................................37 V.1.1.4 Vezrfonal a sclerosis multiplex pontos diagnzishoz a McDonaldkritriumok alapjn....................................................................................................38 V.1.2 A kezels ......................................................................................................43 V.1.2.1 Az akut epizdok kezelse ........................................................................43 V.1.2.2 Az akut epizdhoz kapcsold rehabilitci ..............................................43 V.1.2.3 A progresszit cskkent kezelsek..........................................................43 V.1.3 A relapszusrizik cskkentse ......................................................................45 V.1.3.1 Fertzsek s az immunizci ..................................................................45 V.1.3.2 Terhessg .................................................................................................46 V.1.3.3 Stressz ......................................................................................................46 V.1.4 A specifikus funkci-krosodsok kezelse...................................................46 V.1.4.1 Fradtsg, kimerltsg ..............................................................................46 V.1.4.2 A hgyhlyag funkcizavara......................................................................47 V.1.4.3 Hgyti fertzsek.....................................................................................47 V.1.4.4 Blproblmk ............................................................................................48
V.1.4.5 Gyengesg s a kardio-respiratorikus llkpessg..................................48 V.1.4.6 Spaszticits s grcsk .............................................................................48 V.1.4.7 zleti kontraktrk ....................................................................................49 V.1.4.8 Ataxia s tremor ........................................................................................50 V.1.4.9 rzskiessek ...........................................................................................50 V.1.4.10 Ltsi zavarok..........................................................................................50 V.1.4.11 Fjdalom..................................................................................................50 V.1.4.12 Kognitv zavarok ......................................................................................51 V.1.4.13 rzelmi zavarok .......................................................................................52 V.1.4.14 Depresszi...............................................................................................52 V.1.4.15 Szorongs ...............................................................................................52 V.1.4.16 Nyelsi zavar ...........................................................................................52 V.1.4.17 Beszdzavarok ........................................................................................53 V.1.4.18 Szexulis zavarok....................................................................................54 V.1.4.19 Nyomsi feklyek.....................................................................................54 V.1.4.20 Komplementer kezelsek.........................................................................55 V.2 Az EFNS irnyelvei a sclerosis multiplex vonatkozsban....................................56 V.2.1 A relapszusok kezelse sclerosis multiplexben az EFNS irnyelve alapjn...56 V.2.2 Neurolgiai kpalkot eljrsok a sclerosis multiplex kezelsben az EFNS irnyelve alapjn...........................................................................................................57 V.2.2.1 Ajnlsok az SM-re utal klinikailag izollt szindrmt (CIS) mutat betegek MR-vizsglata vonatkozsban ................................................................................57 V.2.2.2 Ajnlsok az igazolt SM diagnzis betegek MR-vizsglata vonatkozsban........................................................................................................59 V.2.3 Az anti-interferon-bta antitestek mrse a sclerosis multiplex kezelse sorn az EFNS irnyelve alapjn............................................................................................61 VI Betegszm, ves kltsgvetsi kiads..........................................................................62 VI.1 A sclerosis multiplex hazai elfordulsa................................................................62 VI.2 A sclerosis multiplex elfordulsa s kezelsnek finanszrozsi vonzata az OEP adatai alapjn ...................................................................................................................62 VII A finanszrozsi protokoll algoritmusa.......................................................................68 VII.1 Az ellts ignybevtelnek jelenlegi rendje .........................................................68 VII.2 A tervezett finanszrozs rendje s algoritmusa ....................................................69 VIII A finanszrozsi sarokpontok megvalsthatsga s eredmnyei............................77 VIII.1 Ellenrzsi pontok.............................................................................................77 VIII.2 A finanszrozsi eljrsrend alkalmazsnak hatst mr minsgi indiktorok 78 IX A kltsgvetsi hatsok elemzse ................................................................................79 X Jogszably-harmonizcira vonatkoz javaslatok ........................................................81 XI Hivatkozsjegyzk ........................................................................................................84
brk s tblzatok jegyzke

1. bra: Natalizumab-kezels sorn jelentkez j neurolgiai tnetek esetn kvetend algoritmus.............................................................................................................................25 2. bra: A diagnosztikus folyamat f lpsei SM gyanjakor, kett vagy tbb klinikai epizd esetn ..................................................................................................................................40 3. bra: A diagnosztikus folyamat f lpsei SM gyanjakor, monoszimptms esetben .....40 4. bra: A diagnosztikus folyamat f lpsei SM gyanjakor, egy klinikai epizd esetn ......41 5. bra: A diagnosztikus folyamat f lpsei SM gyanjakor, kezdettl fogva progresszv esetben ................................................................................................................................41 6. bra: A diagnosztikus folyamat f lpsei relapszl-remittl SM esetn .......................42 7. bra: A diagnosztikus folyamat f lpsei primer progresszv SM esetn.........................42 8. bra: A sclerosis multiplex McDonald-kritriumok szerinti diagnosztikjnak algoritmusa 69 9. bra: Sclerosis multiplexben az akut relapszus diagnosztikjnak s gygyszeres kezelsnek algoritmusa ......................................................................................................70 10. bra: A sclerosis multiplex progresszijnak/aktivitsnak cskkentst clz gygyszeres kezels algoritmusa.........................................................................................71 11. bra: A neutralizl antitestek szrsnek algoritmusa sclerosis multiplexben az interferon-kezelshez kapcsoldan ....................................................................................73 12. bra: A progresszv multifoklis leuko-enkefaloptia irnyban trtn monitorozs algoritmusa sclerosis multiplexben a natalizumab-kezelshez kapcsoldan.......................74 13. bra: Az interferon-- s a glatiramer-acett-kezels megszaktsa ..............................75
1. tblzat: A sclerosis multiplex diagnzisa a mdostott McDonald-kritriumok szerint......16 2. tblzat: A Kiterjesztett Rokkantsgi llapot Skla (EDSS) ..............................................20 3. tblzat: Bizonytottan hatkony kezelsek a relapszusok cskkentsre s a funkcikrosods ksleltetsre sclerosis multiplexben .......................................................29 4. tblzat: A bizonytkok szintjnek s az ajnlsok erejnek meghatrozsa ..................34 5. tblzat: Az SM diagnzisval kapcsolatos, McDonald-kritriumok szerinti ltalnos szempontok..........................................................................................................................38 6. tblzat: A sclerosis multiplex diagnzisa a McDonald-kritriumok szerint .......................39 7. tblzat: Az SM-es betegek interferon-bta- s glatiramer-acett-kezelsre val alkalmassgnak kritriumai ................................................................................................44 8. tblzat: A neurolgiai jrbeteg-szakelltsbl sclerosis multiplex (BNO: G35H0) fdiagnzissal jelentett esetek adatai, 2007-2009. ...............................................................62 9. tblzat: A szemszeti jrbeteg-szakelltsbl sclerosis multiplex (BNO: G35H0) fdiagnzissal jelentett esetek adatai, 2007-2009. ...............................................................63 10. tblzat: A sclerosis multiplexes betegek SM-ben relevns egyes laboratriumi vizsglatainak adatai, 2007-2009. ........................................................................................63 11. tblzat: A sclerosis multiplexes betegek SM-ben relevns egyes MR-vizsglatainak adatai, 2007-2009. ...............................................................................................................64 12. tblzat: Az aktv fekvbeteg-szakelltsbl sclerosis multiplex (BNO: G35H0) fdiagnzissal jelentett s SM-ben relevns HBCs-be sorolt esetek adatai, 2007-2009. ......64 13. tblzat: A krnikus fekvbeteg-szakelltsbl sclerosis multiplex (BNO: G35H0) fdiagnzissal jelentett esetek adatai, 2007-2009. ...............................................................65 14. tblzat: A sclerosis multiplexes betegek ltal kivltott, SM kezelsre hasznlt egyes gygyszerek forgalmnak adatai sszestve, 2007-2009. (DOT: terpis napok szma) .....65 15. tblzat: A sclerosis multiplexes betegek ltal kivltott, SM kezelsre hasznlt egyes gygyszerek forgalmnak adatai hatanyagok szerint, 2007-2009. (DOT: terpis napok szma) .................................................................................................................................66
16. tblzat: A sclerosis multiplexes betegek ltal kivltott sszes gygyszati segdeszkz adatai diagnzistl fggetlenl, 2007-2009...........................................................................67 17. tblzat: A sclerosis multiplexes betegek ltal SM diagnzissal (BNO: G35H0) kivltott gygyszati segdeszkzk adatai, 2007-2009. ..................................................................67 18. tblzat: A sclerosis multiplexes betegek jr-, valamint aktv s krnikus fekvbetegszakelltsnak, gygyszer- s gygyszatisegdeszkz-elltsnak TB-kltsgei (Ft), 2007-2009. ...........................................................................................................................67 19. tblzat: A sclerosis multiplexes betegek jr-, valamint aktv s krnikus fekvbetegszakelltsnak, gygyszer- s gygyszatisegdeszkz-elltsnak TB-kltsgei egymshoz viszonytva (%), 2007-2009. ..............................................................................67 20. tblzat: Az SM-es betegek ltal kivltott egyes SM-gygyszerekhez tartoz betegszm, mennyisg DOT-ban s TB-tmogats, valamint ezek elz vhez viszonytott %-os vltozsa, 2007-2009. ..........................................................................................................80
Rvidtsek
NICE: EFNS: OEP: REP: TB: HBCS: OENO: BNO: ATC: DOT: NTK: SM: CDMS: CIS: PML: MR: CT: VEP: EDSS: OGP: MBP: BAB: NAB: JCV: ACTH: IFN: iv.: im.: sc.: National Institute for Health and Clinical Excellence European Federation of Neurological Societies Orszgos Egszsgbiztostsi Pnztr Regionlis Egszsgbiztostsi Pnztr Trsadalom-biztosts Homogn betegsgcsoport Orvosi Eljrsok Nemzetkzi Osztlyozsa Betegsgek Nemzetkzi Osztlyozsa Anatomical, therapeutic, chemical Day of therapy Napi terpis kltsg Sclerosis multiplex Klinikailag definitv sclerosis multiplex Klinikailag izollt szindrma Progresszv multifoklis leuko-enkefaloptia Mgneses rezonancia Szmtgpes rtegvizsglat Vizulis kivltott vlasz Expanded Disability Status Scale Oligoklonlis gammoptia Myelin basic protein Kt antitest Neutralizl antitest JC-vrus, John Cunningham vrus Adrenokortikotrop hormon Interferon Intravns Intramuszkulris Szubkutn
Vezeti sszefoglal
A sclerosis multiplex (SM, BNO: G35H0) a kzponti idegrendszer demielinizcival s axonlis krosodssal jr krnikus gyulladsos megbetegedse. Becslsek szerint haznkban kb. 6-8 ezerre tehet a betegek szma, s vente mintegy 300-500 j beteget diagnosztizlnak. A jrbeteg-szakelltsban megjelent sclerosis multiplexes betegek szma vi 6-7 ezer krl mozog. A betegsget vltozatos, multifoklis panaszok s tnetek jellemzik, amelyek a ltideg, az agytrzs, a kisagy s a gerincvel krosodsra utalnak. A krlefolysra rszben a relapszusok s remisszik vltakozsa, rszben pedig a progresszi jellemz. A sclerosis multiplex diagnzisa alapveten klinikai, de laboratriumi, radiolgiai s elektrofiziolgiai vizsglatok is szerepet kapnak a krismzsben s a status kvetsben. A krkp terpija egyrszt a relapszusok kezelst, msrszt a progresszi ksleltetst, harmadrszt a specifikus krosodsok tneti kezelst clozza. A krkp elltsra vente mintegy 6 millird Ft-ot fordt az egszsgbiztost, aminek kb. 95 %-t a gygyszeres terpia ignyli. A jelents kezelsi kltsgek, valamint a terpis lehetsgek alkalmazsnak behatrolt orvosszakmai felttelei szksgess teszik a finanszrozs szablyainak tlthatv s egyrtelmv ttelt. A finanszrozsi szablyok a relevns orvosszakmai evidencikat s az Egszsgbiztostsi Alap erforrsainak optimlis felhasznlst hivatottak rendszerbe foglalni. A httranyagban ttekintjk a betegsg diagnosztizlsnak s kezelsnek jellemzit, valamint a kltsgek szerkezett s alakulst. A sclerosis multiplexhez kapcsold egyb neurolgiai krkpeket (ahol a BNO nem G35H0) nem trgyaljuk. A hazai szakmai irnyelvet, a NICE klinikai irnyelvt s az EFNS irnyelveit alapul vve javaslatot fogalmazunk meg a gygyszeres kezels rtmogatsi szablyainak finanszrozsi protokollban trtn megjelentsre. A protokoll-tervezet a relapszus-kezelsben s a progresszi-cskkentsben hasznlt gygyszerekre fkuszl, a specifikus krosodsok tneti kezelst nem rinti. Felvzoljuk a jvbeli finanszrozsi ellenrzs fbb clpontjait. A tervezett finanszrozsi protokoll clja a sclerosis multiplexben szenved betegek megfelel szakmai sznvonal elltsnak biztostsa a financilis rfordtsok optimlis szinten tartsa s kontrolllsa mellett.
II
Httr
A sclerosis multiplex (SM, BNO: G35H0) a kzponti idegrendszer demielinizcival s axonlis krosodssal jr krnikus gyulladsos megbetegedse. Lefolyst rszben relapszusok s remisszik vltakozsa, rszben progresszi jellemzi. (3) Az SM prevalencija vltoz, 25-224/100 000 lakos kztt mozog. Hazai epidemiolgiai felmrs szerint Magyarorszgon a betegek szma 6-8 ezerre becslhet, az incidencia kb. 3-5/100 000, azaz vente orszgosan mintegy 300-500 j esetet diagnosztizlnak. Az SM elfordulsa nkben kb. ktszer gyakoribb, mint frfiakban. ltalban 20 s 40 ves kor kztt teht az aktv letkorban jelentkezik, 15 ves kor eltt s 50 ves kor utn ritka. A megbetegeds az esetek jelents rszben a funkcionalits nagyfok cskkensvel trsul, ezrt komoly terheket r gy a betegre, mint a krnyezetre s az egszsggyi ellt rendszerre. (3) A betegsg multifaktorilis. A krkp patomechanizmusban genetikai s krnyezeti tnyezk egyttes szerept ttelezik fel, azonban a pontos etiolgiai httr jelenleg tisztzatlan. (3) A sclerosis multiplex diagnzisnak fellltsa kritikusan rinti a beteg lett, ezrt fontos, hogy a krisme megllaptsa, a beteg kezelse s llapotnak kvetse pontos mdszertani elrsok s a gyakorlatban is hasznlhat algoritmusok szerint valsuljon meg. A beteg vezetse a neurolgus szakorvos feladata kell, hogy legyen.
III A betegsg ismertetse

III.1 A betegsg lersa
A sclerosis multiplex a kzponti idegrendszer krnikus gyulladsos megbetegedse, amely demyelinisatival s axonlis krosodssal jr. A betegsg sorn az agyban s a gerincvelben gyulladsok keletkeznek, majd a gyulladt terleteket az immunrendszer elpuszttja. Ezek a gyulladt terletek idvel hegesednek. E krfolyamatok egy rsze nem okoz semmilyen tnetet, azonban a panaszok hirtelen jelentkezse esetn shubrl/relapszusrl beszlnk. (2, 3) A SM a leggyakoribb neurolgiai megbetegeds, amely fiatal felnttkorban kezddik. A megbetegeds lethosszig tart, s az esetek mintegy ktharmadban egy-msfl vtizedes krlefolys utn rokkantsghoz vezet. A SM a betegek egy rsznek nem okoz jelents gondot, ms rszknek az letre, letvitelre nzve azonban igen slyos problmt jelent, s a csaldi krnyezetkre is komoly terheket r. (2, 3) A legfrissebb neuropatolgiai kutatsi eredmnyek arra engednek kvetkeztetni, hogy a krkp patomechanizmusa nem homogn, ngy klnbz szvettani tpus klnthet el. Egy beteg esetben minden plakkban ugyanazon tpusra jellemz eltrsek lthatk, ezek dominlan vagy immunolgiai vagy degeneratv folyamatot mutatnak. Jelenleg a SM egyik formjnak sem tisztzott a pontos etiolgija. (3, 4) A betegsget multifoklis panaszok, tnetek jellemzik, amelyek a ltideg, az agytrzs, a kisagy s a gerincvel krosodsra utalnak. Az esetek 30-40 %-ban spinlis tnetek dominlnak. Leggyakoribb tnet az aszimmetrikus spasticus paraparesis. A krkp lnyegben brmely, a kzponti idegrendszer krosodsra jellemz tnettel kezddhet, ami lehet homlyos lts (neuritis retrobulbaris), izomgyengesg, szdls, zsibbads, kettslts. A krlefolys alapjn tbb alcsoport hatrolhat krl. Az SM els szakaszban a betegek 60-85 %-ban megfigyelhet a hullmzs: rosszabbodsok s javulsok vltakoznak. Idvel az llapot-rosszabbodsok (klinikai epizdok, relapszusok, shubok) utn mr maradvnytnetek keletkeznek. Ez a relapszusokkal s remisszikkal jellemezhet idszak nhny vtl akr egy-kt vtizedig is tarthat. Kezels nlkl a betegek mintegy 40 %-a 10 v utn szekunder krnikus progresszv stdiumba jut. Ekkor a krlefolyst mr nem a shubok jellemzik, hanem a betegsg a klinikai tnetek lass fokozdsval
slyosbodik. A betegek 10-15 %-ban a relapszusok, shubok helyett kezdettl fogva az llapotuk egyenletes, maradand slyosbodsa ll eltrben, amely krformt primer krnikus progresszv lefolysknt klntjk el. A progresszv-relapszl forma (5-10 %) is folyamatos, egyenletes rosszabbodssal indul, de a lefolys sorn felismerhetk a shubok is. A betegek 20-30 %-ban a SM enyhn zajlik, mg 1020 %-ban malignus a betegsg, s a beteg az els tnet jelentkezse utn kt ven bell tolszkhez vagy gyhoz kttt vlik. A tbbi beteg esetben 10-15 v utn mozgskorltozottsg alakul ki, a jrshoz segdeszkz hasznlata vlik szksgess. A gyakori shubok, a poliszimptms kezdet, a tarts funkcikiess kedveztlen prognzist jelent. (3) Shub/relapszus defincija: legalbb 30 napja stabil vagy javul llapot betegnek a mr meglv rgi tnetei slyosbodnak vagy j tnetek jelennek meg legalbb 24 rn keresztl. A paroxysmalis tnetek (mint pl. tnusos grcsk) vagy a meglv tnetek testhmrsklet-emelkeds vagy infekci kvetkeztben ltrejv fokozdsa nem jelent shubot/relapszust (pseudoattack). (3)
III.2
A betegsg osztlyozsa
Br ltalnosan hasznljk, kevs az egyrtelm bizonytk a SM brmelyik alkalmazott osztlyozsi mdszernek jvhagyshoz, s a klasszifikci megbzhatsgrl sincsenek tanulmnyok. Mindenesetre az osztlyozs hasznos lehet gy a kutatsban s a klinikai gyakorlatban, mint az j gygyszerekkel kapcsolatos kutatsokban. (1) A legltalnosabban hasznlt klasszifikci alapjt egy 1996-ban publiklt vizsglat kpezi, amely szerint tbb klinikai tpus azonosthat (1, 5): - Relapszl-remittl: egyrtelmen krlrhat relapszusok teljes felgygyulssal vagy a felgygyuls utni maradand deficit-tnetekkel. A relapszusok kztti peridusokban a betegsg nem progredil. A betegek kb. 80 %-nl a relapszlremittl tpussal kezddik a krkp. - Szekunder progresszv: kezdeti relapszl-remittl szakaszt kveten fellp progresszi relapszusokkal vagy relapszusok nlkl, kisfok remisszikkal s platkkal vagy nlklk. Az els 10 v sorn a relapszl-remittl tpusban szenved betegek kb. 50 %-nl lp fel szekunder progresszi. - Primer progresszv: kezdettl fogva progresszv lefolys alkalmanknt platkkal, tmeneti kisfok llapotjavulsok lehetsgesek. A betegek 10-15 %-nl a krkp primer progresszv formval kezddik.
10
- Progresszv-relapszl:
kezdettl
fogva
progresszv
krlefolys
egyrtelmen
krlrhat akut relapszusokkal s a relapszusok kztti peridusban progresszival. - Benignus: 15 vvel a betegsg kezdete utn is teljesen funkcikpes a beteg minden neurolgiai rendszere. - Malignus: gyorsan progredil lefolys, amely szmos neurolgiai rendszerben jelents rokkantsghoz vagy hallhoz vezet a betegsg indulsa utn viszonylag rvid idn bell. Az utols hrom kategrit nem hasznljk kiterjedten. Ez az osztlyozs a krlefolyst tkrzi egy adott idpontig, s nem alkalmazhat a jvre vonatkoztatva. Ezt hasznljk a betegsg-mdost gygyszerek klinikai vizsglataiban a bevlasztshoz vagy kizrshoz, valamint e gygyszerek klinikai alkalmazshoz. Az osztlyozs idvel vltozhat. Ezek a kategrik nem tkrzik a betegsg patolgiailag klnbz tpusait, s gyenge prediktorai a betegsg ksbbi viselkedsnek egy adott beteg esetben. (1)
11
IV Az
rvnyes
szakmai
protokollok
sszestse
rtkelse
IV.1 A sclerosis multiplex diagnosztikja s kezelse az Egszsggyi Minisztrium szakmai irnyelve alapjn
A szakmai irnyelv (3) alapjn a sclerosis multiplex diagnosztikjnak s kezelsnek alapvet finanszrozsi szempontbl relevns vonatkozsait a kvetkezkben foglaljuk ssze: Az irnyelv a rendelkezsre ll legjobb evidencik alapjn tesz javaslatot az SM kezelsre. A bizonytkok szintjt s az ajnlsok erejt a European Federation of Neurological Societies (EFNS) ltal javasolt rendszer (Brainin s mtsai, 2004) szerint adjuk meg. A bizonytkok szintje a kvetkez: I. szint bizonytk: Megfelel esetszm, randomizlt kontrolllt klinikai vizsglat, melyben az alkalmazott mdszerek (megfelel mdon trtn randomizls, elre rgztett vgpontok, egyrtelmen definilt bevteli s kizrsi kritriumok, a vizsglatbl kiesk megfelel elemzse, stb.) miatt kicsi a szisztematikus hiba (torzts) lehetsge. Ide soroljuk a kivl mdszertannal vgzett vizsglatok szisztematikus sszefoglalit is. II. szint bizonytk: Az eredmnyek j minsg kohorszvagy eset-kontrollvizsglatok szisztematikus irodalmi ttekintsbl, vagy olyan j minsg kohorszvagy eset-kontroll-vizsglatokbl szrmaznak, melyekben nagyon alacsony a szisztematikus hiba s a zavar hatsok eslye, vagy olyan randomizlt, kontrolllt vizsglat, mely nem minden szempontbl kifogstalan mdszertannal kszlt. III. szint bizonytk: Minden egyb kontrolllt vizsglat (az n. trtnelmi kontroll csoportos vizsglatok vagy az nkontrollos vizsglatok is). IV. szint bizonytk: Kontroll nlkli vizsglatok, esetsorozatok, esetismertetsek, szakrti vlemnyek.
12
Az ajnlsok ereje a kvetkez: A): Az adott beavatkozs hatsossga egyrtelmen bizonytott (azaz: legalbb egy I. szint vagy legalbb kt II. szint vizsglat egybehangz eredmnye tmasztja al). B): Az adott beavatkozs hatsossga valszn (azaz: legalbb egy II. szint vagy legalbb hrom III. szint vizsglat egybehangz eredmnye tmasztja al). C): Az adott beavatkozs hatsossga lehetsges (legalbb kt III. szint vizsglat meggyz s egybehangz eredmnye tmasztja al).
IV.1.1
IV.1.1.1
A diagnzis fellltsa
Anamnzis
A sclerosis multiplex diagnzisa a krtrtnet s a klinikum alapjn felllthat. A rszletes anamnzis-felvtelnl figyelembe kell venni a klnbz funkcikat (hlyag-, bl-, szexulis funkci, fradkonysg, kognitv hanyatls). Kiderthetek az els tnetek, a jelentkezsk ideje s a tovbbi alakulsuk. Ebbl kvetkeztetni lehet a betegsg krformjra s a betegsg prognzisra is. Az SM potencilis diagnzisrl tjkoztatni kell a beteget.
IV.1.1.2
Fiziklis vizsglatok
SM-gyans tnetek esetn alapos klinikai neurolgiai vizsglat elvgzse szksges, belertve a ltsvizsglatot is, tovbb a fiziklis belgygyszati vizsglatot is.
IV.1.1.3
Ktelez diagnosztikai vizsglatok
A koponya MR-vizsglata ktelezen elvgzend.
IV.1.1.4
Kiegszt diagnosztikai vizsglatok
A gerinc s a nervus opticus MR-vizsglata, kontrasztanyag adsa, a likvor immunolgiai vizsglata (oligoklonlis gammoptia vizsglata izoelektromos fkuszlssal). A szubklinikai disszeminci kimutatsa a kivltott vlaszok vizulis kivltott vlasz (VEP) regisztrlsval, szemszeti vizsglattal (lttrvizsglat) trtnik.
13
IV.1.1.5
A differencil-diagnzishoz szksges vizsglatok
Ha az elz pontok alapjn a diagnzis nem egyrtelm, genetikai vizsglatok, rszletes elektrofiziolgiai vizsglat (SSEP, BAEP, ENG, EMG, EEG, transzkranilis mgneses ingerls), vrus-szerolgiai vizsglatok szrumbl, likvorbl, specilis laboratriumi vizsglatok autoimmun-betegsgek, leukodisztrfik irnyba, intrakranilis angiogrfia (MRA), n. suralis-, esetleg izombiopszia vgzse szksges lehet.
IV.1.1.6
Elklntend krkpek
neuromyelitis optica (Devic-betegsg) SM-varinsok: opticus neuritis, izollt agytrzsi szindrmk, myelitis transversa, acut disseminalt encephalomyelitis (ADEM), acut necrotizl haemorrhagis encephalomyelitis ritka SM-varinsok: acut malignus SM (Marburg), Bal-fle koncentrikus sclerosis autoimmun krkpek: antifoszfolipid-antitest szindrma, szisztms lupus erythematosus, primer Sjgren-szindrma, Behcet kr, polyarteriitis nodosa fertz betegsgek: Lyme-kr, meningovascularis syphilis, HIV myelopathia, HTLV-1myelopathia granulomatosus betegsgek: sarcoidosis, Wegener-granulomatosis gerincveli szindrmk: gerincvel-kompresszi, cervicalis myelopathia, B12-vitaminhiny genetikai betegsgek: adrenoleukodystrophia, adrenomyeloneuropathia, mitokondrilis encephalopathia, Leber-fle opticus atrophia vascularis betegsgek: kardilis eredet agyi embolizci, CADASIL, rmalformcik, kzponti idegrendszeri vasculitis neoplasik: cerebralis, craniospinalis, gerincveli tumor, kzponti idegrendszeri lymphoma egyb: Arnold-Chiari-malformci, olivopontocerebellris atrophia, platybasia, basalis impressio
IV.1.1.7
Diagnosztikai algoritmusok, kritriumok
A diagnzis az anamnzis s a klinikai tnetek rszletes elemzsn alapul. Klinikai vagy kpalkot (MR) vizsglattal bizonytani kell a betegsg idbeli s trbeli (kzponti idegrendszeren, fehrllomnyon belli) terjedst. Ha a relapszus ismtldtt s a fiziklis
14
neurolgiai vizsglat minimum kt funkcionlis rendszer objektv krosodsra utal eltrst igazol, az SM klinikailag hatrozott diagnzisa felllthat. Primer progresszv forma esetn a klinikai tneteket lass s folyamatos progresszinak kell jellemeznie legalbb egy ven keresztl. A klinikai, laboratriumi (likvor), radiolgiai (MR) vagy elektrofiziolgiai (vizulis kivltott vlasz) vizsglattal kimutathat, sclerosis multiplexre jellemz eltrsek alapjn a diagnzis mr a betegsg korai szakaszban felllthat (1. tblzat, mdostott McDonaldkritriumok). Az SM-re utal els demielinizcis tnet (klinikailag izollt szindrma (CIS), opticus neuritis, inkomplett myelitis transversa, agytrzsi vagy cerebellris gc) utn a klinikailag definitv SM kifejldsnek valsznsge egynenknt eltr. Termszetes krlefolyst tanulmnyoz vizsglatok eredmnyei szerint a klinikailag izollt szindrmval (CIS) jelentkez azon betegek, akiknl az MR-vizsglat demielinizcival sszeegyeztethet gcokat mutat s trbeli disszemincit jelez, magas rizikj betegeknek tekinthetk a klinikailag hatrozott SM kialakulsa szempontjbl. A betegsg aktivitsnak megtlsre hrom hnap eltrssel az MR-vizsglatot ismtelni kell. Az SM diagnzishoz javasolt likvor-alapvizsglat magba foglalja: sejtszm-meghatrozs plazmasejtek) sszfehrje (jellemzen < 0,6 g/l) hnyados-sma alapjn trtn albumin- s IgG-meghatrozs a vr-liquor gt permeabilitsa s a nvekedett kzponti idegrendszeri loklis IgG-szintzis mennyisgi kimutatsnak rtkelse oligoclonalis IgG-svok (OGP) kimutatsa. (< 50 sejt/:l, likvor-citolgia: lymphocytk, esetleg
15
1. tblzat: A sclerosis multiplex diagnzisa a mdostott McDonald-kritriumok szerint
Klinikai epizd (relapszus)
Objektv klinikai tneteken alapul lzi(k)
Szksges vizsglatok a diagnzishoz
2 vagy tbb
Relapszusokkal s remisszikkal jellemezhet krforma 2 vagy tbb Nem szksges Trbeli terjeds igazolsa MR-rela, vagy Pozitv liquorb s 2 vagy tbb SM-re jellemz gc MR-rel, vagy jabb klinikai epizd ms funkcionlis plya krosodsval Idbeli terjeds igazolsa MR-relc vagy Msodik klinikai epizd Trbeli terjeds igazolsa MR-rela vagy Pozitv liquorb s 2 vagy tbb SM-re jellemz gc MR-rel s Idbeli terjeds igazolsa MR-relc vagy Msodik klinikai epizd Primer progresszv krforma Egy ve tart folyamatos klinikai progresszi s Kett felttel a kvetkezkbl: a) pozitv koponya-MR (trbeli terjeds igazolsa MR-rel: 9 vagy tbb T2 agyi gc), vagy 4 vagy tbb T2 agyi-gerincveli gc pozitv VEPd-pel b) pozitv gerincveli MR (2 T2 gc) c) pozitv liquorb
2 vagy tbb
2 vagy tbb
1 monoszimptms (Klinikailag izollt szindrma CIS)
0 (kezdettl progresszi)
SM-re gyans neurolgiai tnetek
a b c
A trbeli disszeminci bizonytsnak teljestenie kell a Barkhof (1997) s Tintor (2000) szerinti kritriumokat Pozitv liquorlelet oligoclonalis cskokkal, ill. emelkedett liquor-IgG-indexszel MR-kritriumok idbeli terjedshez: kontrasztanyagot halmoz gc vagy T2hiperintenzv gc 3 hnappal a klinikai shub utn ms lokalizciban, mint a megelz shubnl vagy j kontrasztanyag-felvev vagy T2-hiperintenzv gc egy msodik MR-nl 3 hnap elteltvel Patolgis vizulis kivltott vlaszok, amelyek az SM-re jellemzek (P100 latenciamegnyls j konfigurci esetn)
Forrs: 3 sz. hivatkozs (E. Kzlny: 3183. oldal, pdf.: 279. oldal)
16
IV.1.2
IV.1.2.1
A terpia
Nem gygyszeres kezels
A testhmrsklet emelkedse cskkenti az ingerletvezetsi sebessgt az idegekben. Az olyan hatsok, amik a beteg maghmrsklett 37 fl emelik, a mr meglev C tneteket fokozhatjk, vagy a normlis testhn nem szlelhet tnetek megjelenshez vezethetnek. A forr frdt, szaunt ezrt kerlni kell. A testhmrsklet-emelkeds llapotront hatsa tbbnyire tmeneti, a testhmrsklet normalizldst kveten elmlik. A jelensget pseudo-shub-nak, vagy lerjrl Uchthoff-fenomnnek nevezik. Lzas megbetegedsben a lzcsillaptsra fokozottan gyelni kell. Ha a lz fennllsa alatt szlelt j tnet a testhmrsklet rendezdse utn megsznik, akkor nem rtkelhet relapszusknt. Gyakori tnet a kros fradkonysg. Clszer a fizikai kmlet, tovbb gygytorna, fizikoterpia sorn a teljestkpessg maximum 80 %-os ignybevtele, a terhelsnek a beteg aktulis llapothoz igaztsa. Munkakpes betegnek sem ajnlott nehz fizikai terhelssel jr, vagy jszakai, illetve vltmszakos munka. A pszichs stressz negatv hats lehet. A nvnyi olajokban gazdag, teltett zsrsavakban szegny, rostds, de knny, n. mediterrn trend az emsztsre kifejtett hatsa miatt kedvez. A linolnsav 17-23 g/nap mennyisgben lassthatja a rokkantsg progresszijt (A) s a relapszus slyossgt, idtartamt. Magas linolnsav-tartalm lelmiszerek a halolaj, a napraforgmag, a kukorica, a szjaolaj, a ligetszpe-olaj. Az immunstimull szerek cskkenthetik az immunmodull szerek immunszuppresszv hatst, ezrt nagy dzisban nem ajnlottak (Ginseng, koenzim Q-10 interferonok hepatotoxikus hatst fokozhatja, fokhagyma, noni juice, propolisz, szeln 60 g, B6-vitamin, E-vitamin, C-vitamin 90-120 mg/nap dzisnl ne legyen tbb, Zn 10-15 mg/nap dzisnl ne legyen tbb). Az infekcik relapszus fellpst triggerelhetik. A betegnek az influenza elleni vdoltst fel kell ajnlani (C). Az influenza elleni vdoltssal vgzett vizsglatok nem igazoltk a relapszust kivlt hatst.
17
Nem bizonytott, hogy a terhessg hosszabb tvon negatvan befolysoln a krkp lefolyst. A terhessg eltt ll beteget tjkoztatni kell, hogy a terhessg sorn cskken, a szoptats alatt viszont tmenetileg megn a relapszus kockzata (C). Szls sorn olyan analgzia alkalmazand, mely nem okoz flelmet a beteg szmra (C). Mtteknl a stressz relatv rizikt jelent a mtthez kpest, ezrt fontos a beteg pszichs tmogatsa. A mttnek megfelel anesztzia vlasztand. A felvilgostsnak tartalmaznia kell, hogy a relapszus-rizik nvekedse nem ismert (B). A fizioterpia ajnlott minden segdeszkzzel vagy anlkl jrkpes SM-betegnek (A) akr otthonban, akr ambulanter (A), amelynek clja a mozgs javtsa. lkocsihoz kttt betegek decubitus kialakulsra val hajlama fokozott. Ennek megelzsre megfelel gy s lmatracok hasznlata clszer (A). Informlni kell a betegeket (A), hogy lteznek adatok olyan eljrsok pozitv hatsrl SMben, melyeket idnknt alkalmaznak, de ezek hatsossgt nem igazolja elegend bizonytk (pl. mgneses kezels, testmasszzs, thai chi kezels).
IV.1.2.2
Gygyszeres kezels
A relapszusok kezelse
IV.1.2.2.1
Glkokortikoid-kezelsre a tnetek gyorsabban javulnak relapszus esetn sclerosis multiplexben (I. szint). A nagy dzis kortikoszteroid kedvez hatsa hossz tvon nem igazolt (II. szint). Nincs klnbsg a methylprednisolon, az ACTH s a dexamethason, valamint az intravnsan vagy szjon t alkalmazott nagy dzis methylprednisolon, tovbb az 5, illetve 15 napig tart methylprednisolon-kezels hatsban akut relapszusban (I. szint). Mellkhatsok gyakrabban fordulnak el ACTH-kezels esetn. A relapszus kezelse sorn az intravns immunglobulin nem hatsosabb a placbnl egy ves kvets sorn, viszont a mellkhatsok gyakoribbak (I. szint). Egyetlen vizsglat (I. szint) szerint a slyos tnetekkel jr, szteroid-kezelsre nem reagl relapszus kezelsben a plasmapheresis valsznleg kedvez hats. Relapszusban amennyiben aktv kezels mellett dntnk a methylprednisolonkezelst minl hamarabb el kell kezdeni (A). Opticus neuritisszel jr relapszust szintn
18
nagy dzis methylprednisolonnal javasolt kezelni, 500 mg 1 g/nap dzisban intravnsan vagy per os, 3 vagy 5 egymst kvet napon (A). A fokozatos lepts vonatkozsban nincs konszenzus, a nagy dzis kezels az tdik adag utn hirtelen is befejezhet. A gyakori (3-nl tbb alkalom vente) vagy elhzd (3 htnl hosszabb) kezelst kerlni kell (C). A nagydzis kortikoszteroid-kezels megkezdse eltt mrlegelni kell a hats s a mellkhatsok kockzatt, s tekintetbe kell venni, hogy a relapszus sorn kialakult tnetek spontn is remissziba kerlhetnek. Ms szer rutinszer alkalmazsa nem javasolt az akut relapszus kezelsben (C). IV.1.2.2.2 A betegsg aktivitsnak s/vagy progresszijnak cskkentse
A krkp lefolysa vltozatos. Az els vekben a relapszl-remittl betegek elre kiszmthatatlan idkzkben hirtelen kialakul neurolgiai tnetekkel jr epizdokat szenvednek el, amelyeket remisszik kvetnek. Egy beteg 3 venknt tlagosan 2 exacerbcit szenved el, kezdetben gyakrabban, akr vente 2 relapszus is fellphet. Idvel azonban egyre kevsb pl fel a relapszusokbl a beteg, s rokkantsg kezd kialakulni. A sclerosis multiplexben szenved betegek idegrendszeri krosodsnak, a rokkantsg kvetsre a Kurtzke nevhez fzd Kiterjesztett Rokkantsgi llapot Sklt (Expanded Disability Status Scale, EDSS) hasznljuk. A fiziklis vizsglat sorn nyolc funkcionlis rendszert rtkelve (motoros rendszer, kisagyi, agytrzsi mkds, szenzoros, hlyag s sphincter mkds, ltrendszer, pszichs mkds, spaszticits) a tneteket a slyossguk alapjn pontozzk. A rokkantsg fokt egy nem lineris tzes skln szm jelzi 0-tl (normlis neurolgiai llapot) 10-ig (hall), flpontonknt emelkedve. A Kiterjesztett Rokkantsgi llapot Sklt (EDSS) a 2. tblzat mutatja be.
19
2. tblzat: A Kiterjesztett Rokkantsgi llapot Skla (EDSS)
EDSS 0,0 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 4,0
Kiterjesztett Rokkantsgi llapot Skla Normlis neurolgiai lelet (nincs eltrs neurolgiai fiziklis vizsglattal) Funkcizavar nincs, egyetlen funkcionlis rendszerben szlelhet neurolgiai tnet (pl. Babinski-jel vagy tremor vagy nystagmus, stb.) Minimlis neurolgiai jelek tbb, mint egy funkciban 1 minimlis funkcizavar (enyhe paresis, ataxia, vizulis-motoros zavarok) 1 enyhe funkcizavar vagy 2 minimlis funkcizavar Mrskelt funkcizavar (mono- vagy hemiparesis, ataxia, kifejezett sensoros-, szem- vagy hlyagtnetek), 1 mrskelt funkcizavar vagy 3-4 enyhe funkcizavar Teljesen mozgskpes, de 1 mrskelt funkcizavar s a minimlisnl kiss nagyobb mrtk rendellenessg szmos msik funkciban A funkcizavar relatve slyos, de a beteg nellt s tlag napi 12 rn t normlis kznapi tevkenysget folytat a viszonylag komolyabb rokkantsga ellenre, 500 mterig kpes gyalogolni segtsg nlkl vagy pihenssel Teljesen mozgskpes, kpes egsz ll nap dolgozni, egybknt a teljes cselekvkpessgben nmileg korltozott lehet, s minimlis segtsgre szorulhat, viszonylag komoly rokkantsgi fokon ll, 300 mterig kpes gyalogolni segtsg nlkl vagy pihenssel 200 mterig kpes gyalogolni segtsg nlkl vagy pihenssel, a rokkantsg elg komoly ahhoz, hogy korltozza az egsz napot fellel cselekvsekben (naphosszat dolgozni specilis gondoskods nlkl) 100 mtert kpes gyalogolni segtsg nlkl vagy pihenssel, a rokkantsg mrtke elg jelents ahhoz, hogy meggtolja a teljes napot ignybe vev cselekvseket Vltakoz vagy egyoldal lland segtsg (bot, mank, tmasz) szksges a kb. 100 mteres gyaloglshoz pihenssel vagy anlkl lland ktoldali segtsg (bot, mank, tmasz) szksges a kb. 20 mteres gyaloglshoz pihens nlkl Kptelen felbecslheten 5 mternl hosszabb tvot megtenni mg segtsggel is, lnyegben tolkocsihoz van ktve, hagyomnyos kocsija van, sajt maga hajtja a kerekeket, s nllan l bele s szll ki, kb. napi 12 rt tlt a szkben Kptelen pr lpsnl tbbet megtenni, tolkocsihoz kttt, segtsgre lehet szksge a be- s kiszllsnl, maga hajtja a kerekeket, de nem kpes egy teljes napot eltlteni a hagyomnyos tolkocsiban, motorizlt tolkocsira lehet szksge Lnyegben gyhoz vagy szkhez van ktve vagy tolkocsit hasznl, esetleg a nap nagyobb rszt gyon kvl tltheti, szmos nellt mozdulatra kpes, a karjait hatkonyan kpes hasznlni Lnyegben a nap legnagyobb rszben gyhoz kttt, a karjait mg kpes bizonyos fokig hatkonyan hasznlni, nhny nellt mozdulatot mg el tud vgezni Teljesen magatehetetlen, gyhoz kttt, mg kpes kommuniklni, illetve enni Teljesen magatehetetlen fekvbeteg, kptelen kommuniklni vagy enni/nyelni Elhallozs SM kvetkeztben
4,5
5,0
5,5 6,0 6,5 7,0
7,5
8,0
8,5 9,0 9,5 10,0
Forrs: 9, 10 s 11 sz. hivatkozs
20
Az SM slyossgt nem csak a funkcionlis rtkel sklkkal mrhetjk, hanem az exacerbcik elfordulsnak gyakorisgval (exacerbcis rta: egy betegcsoport egy v alatt jelentkez exacerbciibl szmtott, egy betegre es tlagrtk) s slyossgval is. Az interferonok, a glatiramer-acett s a natalizumab cskkentik a relapszusok kialakulst, a kzponti idegrendszeri gyulladst, a natalizumab s az interferon-bta-1a lasstja a rokkantsg (B) kialakulst s is (A). Tbb I. szint (A), a vizsglat alapjn a s cyclophosphamidnak plasmapheresisnek nincs methotrexatnak
cyclosporinnak valsznleg van (C) progresszit lasst hatsa progresszv SM-ben. A nephrotoxicitsa miatt viszont a cyclosporin-kezels nem elfogadott (B). Az azathioprin s intravns immunglobulin felteheten (C) cskkenti a relapszusok szmt relapszl SMben (C), a progresszira gyakorolt hatsa azonban nem bizonytott (C). Interferonok Az interferonok cskkentik a relapszusok gyakorisgt s az exacerbcik slyossgt relapszusokkal-remisszikkal jr sclerosis multiplex esetn (I. szint). Az interferon bta1a mrskli a progresszit (I. szint). Javasolt a kezels jrkpes (EDSS < 5,5) betegeknl, ha a kezelst megelz interferon bta-1a sc. s interferon bta-1b esetn 2 vben, ill. interferon bta-1a im. esetn 3 vben legalbb 2 shub jelentkezett (I. szint). A kezels szksges idtartamnak meghatrozsra jelenleg nincsenek evidencik. Az interferonok adagolsi mdja, gyakorisga klnbz. A hats rszben dzisfgg. Az interferon bta-1b 2-naponta sc., az interferon bta-1a hetente 3-szor sc. adand. Az interferon bta cskkenti a klinikailag definitv SM kialakulsnak eslyt, ezrt a magas rizikj betegcsoportban mr az els tnet megjelensekor indokolt a kezels elkezdse (I. szint). Relapszusokkal jr szekunder progresszv SM-ben az interferonok cskkentik a relapszusok szmt, az interferon-bta-1b pedig lasstja a progresszit (I. szint). Indokolt a kezels: ha a beteg segdeszkzzel vagy anlkl kpes 10 mtert menni, az utbbi 2 vben legalbb 2 relapszusa volt, vagy a neurolgiai tnetek enyhe, de folyamatos progresszija volt szlelhet az elmlt 2 v sorn. Relapszusmentes szekunder progresszv SM-ben az interferonok hatsa nem bizonytott (I. szint). Az interferon-kezelst meg kell szaktani: ha a mellkhatsok nem tolerlhatk, tervezett vagy ltrejtt terhessg esetn, a terpia mellett 1 v alatt legalbb 2 relapszus lpett fel s
21
jelents maradvnytnetekkel gygyult, szekunder progresszv forma alakult ki s a folyamatos progresszi 6 hnapja fennll, a beteg jrskptelen lett (EDSS 7,0) s ez tbb, mint 6 hnapja szlelhet. A mellkhatsok tbbsge az immunmodulns hats kvetkeztben jelentkezik.
Hemelkeds, lz, hidegrzs, izzads, izomfjdalom, fradtsg, gyengesgrzs, fejfjs, hnyinger, lmatlansg, metrorrhagia, menorrhagia, mrskelt alopecia, amelyek fleg a kezels kezdetn jelentkeznek, de ksbb is megismtldhetnek. Az influenzaszer tnetek a dzis cskkentsvel, illetve paracetamollal, ibuprofennel kontrolllhatk. A kezels kezdetn lymphopenia, leukopenia, granulocytopenia s a mjenzimek (transzaminzok) tmeneti emelkedse mutatkozhat. A mellkhatsok gyakorisga s slyossga a kezels sorn cskken. Interferon-ksztmnyek alkalmazsa alatt a teljes vrkp s a mjfunkcik rendszeres ellenrzse ajnlott. Epilepszis anamnesis esetn alkalmazsa vatossgot ignyel. Tolerancia, toxicits: II. s III. szint vizsglatok kimutattk, hogy az interferon bta alkalmazsa neutralizl antitestek termelsvel trsul (A), amely antitestek a kezels elkezdse utn 6-24 hnappal jelennek meg a vrsavban, s idvel cskken a szintjk. Az antitest-pozitivits gyengti a kezels hatsossgt. Jelenleg nincs elegend informci arra, hogy a neutralizl antitestek szintjt mikor, hny alkalommal s milyen mdszerrel kell meghatrozni, tovbb, hogy milyen titerhez kthet a hatsossg cskkense (C). Az eurpai ajnls (az EFNS ajnlsa) szerint a terpia megkezdse utn 12 s 24 hnappal szrvizsglat indokolt, s pozitv esetben specilis tesztekkel kell mrni a neutralizl antitestek szintjt (A). Ha a pozitivits 3 s 6 hnap eltrssel megismtelt vizsglattal is fennll, a kezelst meg kell szaktani (A). Gygyszerinterakcik: az interferonok s egyb gygyszerek interakcii nem tisztzottak kellkppen. A kezels nem javasolt azoknl, akiknek az elmlt kt im. interferon bta-1a esetn hrom v folyamn kettnl kevesebb shubjuk volt, tovbb ha a beteg nem reagl megfelelen a kezelsre (ha a mozgskorltozottsg 6 hnapon t folyamatosan progredil). Az interferonok nem hatsosak primer progresszv SM-ben, relapsus nlkl zajl szekunder progresszv SM-ben. Az interferon bta adsa terhessgben nem javasolt.
22
Glatiramer-acett Relapszusokkal-remisszikkal jr sclerosis multiplexben a glatiramer acett az interferonokhoz hasonl mrtkben cskkenti a relapszusok gyakorisgt (A), tovbb MRvizsglatok a progresszit lasst lehetsges hatsra utalnak (C). Szekunder progresszv SM-ben nem bizonytott a hatsa. Adsa napi adagolssal sc. ajnlott jrkpes (EDSS < 5,0; azaz legalbb 100 mtert megtesz segtsg nlkl) betegeknek, ha a kezelst megelz 2 vben legalbb 2 shubbal jellemezhet a betegsg aktivitsa (I. szint). A kezelst meg kell szaktani: ha a mellkhatsok nem tolerlhatk, terhessg tervezett, 12 hnap alatt 2 relapszus lp fel s jelents maradvnytnetekkel gygyul, szekunder progresszv forma kialakulsa esetn, ha a beteg jrskptelenn (EDSS < 7,0) vlik s ez 6 hnapnl hosszabb ideje fennll. Mellkhatsok: Loklis injekcis reakcik, erythema, beszrds, hossz tvon
lipoatrophia. A szisztms reakcik kzvetlenl az injekci beadsa utn jelentkezhetnek: kipiruls, dyspnoe, mellkasi szort fjdalom, palpitatio, szorongs. Tolerancia: szisztms reakcik ritkn nem tolerlhatk. Gygyszerinterakcik: a glatiramer acetate s ms gygyszerek kztti klcsnhatsok jelenleg nem teljesen tisztzottak. A glatiramer-acett adsa terhessgben nem javasolt. Natalizumab Relapszusokkal-remisszikkal jr sclerosis multiplexes betegeken a natalizumab cskkenti a betegsg aktivitst s a relapszusok ves gyakorisgt, mrskli a progresszit s a betegsg slyossgt (I. szint A). Egyb immunmodulns szerekhez viszonytva a natalizumab relatv hatsossga nem hatrozhat meg pontosan (C). Szekunder progresszv sclerosis multiplexben hatsossga nem ismert (C). Br az im. interferon bta1a terpia kiegsztse natalizumabbal kombincis kezelsknt hatsossg-fokozdst eredmnyezett (I. szint, B), nincs elg adat a kombinci hasznrl, ha a natalizumabot egsztjk ki interferon btval (C). A natalizumab szerepet jtszhat a progresszv multifoklis leukoencephalopathia (PML) kockzatnak nvekedsben, ezrt a relapszl-
23
remittl betegek jl krlrt csoportjban javasolt. A natalizumab nll kezelsknt akkor javasolt, ha a beteg ms, elsknt vlasztott interferon-bta vagy glatiramer-acett immunmodulns kezelsre nem reaglnak megfelelen (a natalizumab kezels eltti 1 vben legalbb 1 shubbal, MR-felvtelen 9 T2 vagy 1-nl tbb Gd-halmoz lzival jellemezhet az krkp aktivitsa), vagy nem tolerljk a kezelst, vagy a krlefolys kezdettl fogva gyors s slyos (2 funkcikrosodssal jr relapszus egy v alatt s MRfelvtelen 1-nl tbb Gd-halmoz lzi vagy megnvekedett T2-gctrfogat). llapotukat tekintve olyan betegeknek javasolt, akik remisszis peridusban, illetve a jelenlegi shub eltt jrkpesek (EDSS < 5,0; azaz legalbb 100 mtert meg tudnak tenni segtsg nlkl). Adsa havonta trtnik, intravnsan. A kezels kzvetlenl tvlthat az interferon-bta s a glatiramer-acett terpirl natalizumabra, ha nincs az eddigi kezelshez kapcsolhat laboratriumi eltrs. A terpia eltt friss MR-vizsglat szksges. Alapvet a betegek rendszeres ellenrzse a PML-re gyans esetleges jelek idben val szlelse s a szksges tovbbi vizsglatok (MR s likvor-vizsglat) vgett. A kezels felfggesztse szksges PML-re utal tnetek esetn, amg annak kockzatt ki nem zrjk (1. bra). A kezelst meg kell szaktani: natalizumab okozta tlrzkenysg esetn, ha terhessg tervezett. Mellkhatsok: fejfjs, fradkonysg, hgyti fertzs, zleti fjdalom, ritkn
hiperszenzitivitsi reakcik. A PML kialakulsnak kockzata 1/1000-re tehet 18 hnap kezels utn. Eddig sszesen 6 PML-esetet diagnosztizltak tbb, mint 37 000 natalizumabbal kezelt betegbl. I. szint vizsglatban hrom betegnl lpett fel PML, kzlk kett SM beteg: mindketten im. interferon bta-1a-val kombinlt kezelsben rszesltek, a harmadik egy Chron-beteg, aki korbban immunszuppresszv kezelst kapott. A kezels ms opportunista fertzsek kockzatt is fokozhatja (C). Tolerancia, toxicits: natalizumab elleni antitestek a betegek 9 %-nl jelennek meg s 6 %-uknl tartsan megmarad (I. szint). A tarts antitest-pozitivits cskkenti a hatsossgot s a mellkhatsok, valamint a tlrzkenysgi reakcik gyakoribb elfordulshoz vezethet. Az antitest-pozitivits a terpia els 3 hnapjban alakul ki. Hiperszenzitivitst a betegek 4 %-ban figyeltek meg (I. szint). Gygyszerinterakcik: natalizumab s ms gygyszerek interakcii nem tisztzottak.
24
Ellenjavallat: Interferon bta ksztmnnyel vagy glatiramer-acetttal nem alkalmazhat kombinciban. Opportunista fertzsek irnti fokozott kockzat, immunszuppresszi miatti immunhinyos llapot (mitoxantron, ciklofoszfamid), PML, basalioma kivtelvel aktv malignus daganat, perzisztl natalizumab-ellenes antitestek, terhessg, mjkrosods.
1. bra: Natalizumab-kezels sorn jelentkez j neurolgiai tnetek esetn kvetend algoritmus
25
Mitoxantron Cskkenti a relapszusok szmt (B), lassthatja a rokkantsg fokozdst progresszv relapszl s szekunder progresszv SM-ben (B). Adsa 3 havonta iv. rvid infziban trtnik 12 mg/m2 dzisban. Javasolt 18-55 ves korban, progredil tnetek (18 hnap alatt legalbb 1 pontos nvekeds az EDSS-skln), kzepes fok mozgskorltozottsg esetn (EDSS: 3,0-6,0). Kisebb dzis 5 mg/m2 a relapszusra nem hat, azonban a progresszit mrskli. A szer toxicitsa az alkalmazst korltozza. Kardiolgiai monitorozs 100 mg/m2 kumulatv dzis elrsekor ktelez. A gyakori shubbal s progresszival zajl esetekben adhat, korltozott ideig alkalmazhat. Immunmodulns (interferon, glatiramer-acett, natalizumab) kezelsre nem megfelelen reagl betegek esetn jn szba. Mellkhats: hnyinger, hajhulls, fels lgti infekcik, dysmenorrhoea, amenorrhoea, leukopenia, a gamma-glutamiltranszpeptidz (GTP) emelkedett szintje. Tolerancia: Slyos leukopnia esetn stimulcis faktorra lehet szksg. Toxicits: kardiotoxikus, kumulatv dzisa nem haladhatja meg a 120-140 mg/m2-t. Echocardiographis kontroll mellett kt-hrom vig alkalmazhat biztonsggal. A malignits, elssorban akut myeloid leukmia kockzata nvekszik a kezelst kveten. Ellenjavallat: slyos myelon-szuppresszi, slyos szvelgtelensg, terhessg, szoptats. A Neurolgiai Szakmai Kollgium ajnlsai a sclerosis multiplex kialakulsa, aktivitsa s progresszija cskkentsre (ajnls: A, bizonytkok szintje: I.) Az elsvonalbeli immunmodulns szerek ajnlott adagjai: interferon bta-1a: 30 mg, 6 milli NE im. hetente egyszer interferon bta-1a: 44 mg, 12 milli NE sc. hetente hromszor interferon bta-1b: 250 g, 8 milli NE sc. msnaponta glatiramer-acett: 20 mg sc. naponta.
26
Bta-interferon ajnlott: SM kialakulsra magas rizikj betegcsoportnl az els demielinizcis esemny utn relapszl-remittl aktv SM (interferon bta-1a im.: min. 2 relapszusa volt az elmlt 3 vben, interferon bta-1a sc. s interferon bta-1b: min. 2 relapszusa volt az elmlt 2 vben) EDSS < 5,5 interferon bta-1b: szekunder progresszv SM-ben, ha a beteg kpes 10 mtert menni segdeszkzzel vagy anlkl, legalbb 2 relapszusa volt az elmlt 2 vben, a neurolgiai tnetek minimlis, de folyamatos progresszija szlelhet az elmlt 2 vben. Glatiramer-acett ajnlott: relapszl-remittl aktv SM (min. 2 relapszusa volt az elmlt 2 vben) EDSS < 5,5. Meg kell szaktani a bta-interferon-kezelst: ha terhessg tervezett, vagy kialakult, tovbb laktci esetn ha az interferonok ltal okozott mellkhatsok nem tolerlhatk 12 hnap alatt 2 vagy tbb relapszus jelentkezik s jelents maradvnytnetekkel gygyul szekunder progresszv forma alakul ki s a folyamatos progresszi 6 hnapja fennll a beteg jrskptelenn vlik (EDSS7,0) s ez az llapot 6 hnapon tl is fennll. Meg kell szaktani a glatiramer-acett-terpit: tervezett vagy ltrejtt terhessg esetn ha a glatiramer-acett okozta mellkhatsok nem tolerlhatk 12 hnap alatt 2 vagy tbb relapszus jelentkezik s jelents maradvnytnetekkel gygyul szekunder progresszv forma alakul ki a beteg jrskptelenn vlik (EDSS 7,0) s ez az llapot 6 hnapon tl is fennll ha gyorsan progredil funkciromls lp fel.
27
Mrlegelend a kezels megszaktsa vagy mdostsa (ltalnos szempontok): ha ugyanannyi vagy tbb shub jelentkezik idarnyosan az els 2 ves kezelsi peridus alatt, mint az immunmodull kezels megkezdse eltt, vagy egy v alatt egy slyos relapszus jelentkezik, a felpls rszleges, vagy MR-felvtelen Gdhalmoz vagy szaporod T2-gcok vannak (ilyen esetekben egyedi megtls alapjn ms kmiai szerkezet immunmodull szerre vlts indokolt) ha a szuboptimlis terpis vlasz a interferon-kezels szrumban (ms mellett kmiai emelkedett szerkezet neutralizl-antitest-titerrel trsul
immunmodull szerre vlts indokolt) ha egy adott immunmodull szerrel val kezels alatt a beads mdjhoz kapcsolhat mellkhats jelentkezik de egybknt a kezels hatsos indokolt lehet msik immunmodull szerre vltani ha egyb, nem tolerlhat mellkhats miatt knyszerlnek az adott bta-interferonterpia megszaktsra, msik bta-interferon-ksztmny adsa nem indokolt. Ilyen esetekben glatiramer-acett adsa mrlegelhet. Glatiramer-acett-mellkhats esetn interferonokra trtn tlls jhet szba.
28
3. tblzat: Bizonytottan hatkony kezelsek a funkcikrosods ksleltetsre sclerosis multiplexben
relapszusok
cskkentsre
Kezels
Indikci (SM-krforma)
Alkalmazs mdja
Gyakorisg
Ajnlott tesztek
Immunmodull kezels Relapszus-remisszi Szekunder progresszv forma mg interferon relapszussal bta-1b Klinikailag izollt szindrma ismtelt MR-rel igazolt progresszival Relapszus-remisszi Klinikailag izollt interferon szindrma ismtelt bta-1a MR-rel igazolt progresszival Relapszus-remisszi Klinikailag izollt interferon szindrma ismtelt bta-1a MR-rel igazolt progresszival Relapszus-remisszi Klinikailag izollt glatiramerszindrma ismtelt acett MR-rel igazolt progresszival Relapszus-remisszi Rapidan progredil relapszus-remisszis krforma Interferon btra vagy natalizumab glatiramer-acettra nem megfelelen reaglk Csak monoterpiban alkalmazhat Immunszuppresszv kezels
250 g sc.
msnaponta 1x
mjfunkci, rutin hematolgia
30 g im.
hetente 1x
44 g sc. 22 g sc.
hetente 3x1
20 mg sc.
naponta 1x
300 mg iv.
ngyhetente 1x
kontrasztos agyi MR a kezels megkezdse eltt PML-re utal tnetek esetn kontroll MR, likvor-vizsglat JCvrus-tesztre
mitoxantron
Progredil relapszusremisszi Relapszus-progresszv Szekunder progresszv
12 mg/m2 iv. kumulatv dzis az let sorn 140 mg/m2
hromhavonta
A terpia megkezdse eltt balkamra-funkci, ejekcis frakci vizsglata, EF < 50%, terpia kontraindiklt. Ejekcis frakci s rutin hematolgiai paramterek vizsglata minden kezels eltt.
29
Megjegyzend, hogy a mitoxantron tmogatott ksztmnye alkalmazsi elrsban felsorolt indikcik kztt sem a sclerosis multiplex, sem a kezelshez kapcsold krllapot, krfolyamat nem szerepel (13). E ksztmny az alkalmazsi elrstl eltr ("off label") gygyszeralkalmazs szablyainak szigor betartsa mellett hasznlhat. IV.1.2.2.3 Tneti kezels
Az albbiakban vzolt egyes tneti kezelsek kzl a beteg llapota szerint indokolt vlasztani. Spaszticits A spazmus oldsra baclofen (per os 30-60 mg/nap, max.: 120 mg/nap, intrathecalis pumpban 300800 mg/nap, A), tizanidin (max. 25-36 mg/nap, A), ritkn benzodiazepin s dantrolen hasznlhat (C). Szba jn tovbb tolperison (C), fenol-injekci (C), az adduktorok tmetszse, rhizotomia. Inkontinencia esetn szakemberhez irnyts (C) mellett medencetorna (A), a medencefenk izmainak elektromos stimulcija. Krlrt izomcsoport loklis bntsra a gygyszeres kezels eredmnytelensge esetn botulinumtoxin (1 500 U) adsa jn szba (B), a toxin rutinszer adsa azonban nem javasolt. Kros fradkonysg Amantadin (naponta 200 mg, A), depresszi trsulsakor antidepressznsok ajnlottak (C) Fjdalom Neuroptis fjdalom carbamazepinnel, gabapentinnel, amitriptilinnel, pregabalinnal kezelhet (A). A sclerosis multiplexszel sszefgg akut fjdalom esetn carbamazepin, benzodiazepin, baclofen, tizanidin, tolperison adsa mrlegelhet. A sclerosis multiplexszel sszefgg krnikus fjdalom esetn antidepressznsok, carbamazepin, baclofen, gabapentin, fizikoterpia (TENS), esetleg sebszi beavatkozsok jnnek szba.
30
Msodlagos musculosceletalis fjdalom esetn antidepressznsok (A), TENS (A), nemszteroid gyulladscskkentk (C), intakt kognitv funkcik esetn pszichoterpia (A) alkalmazhat. Ultrahangkezels, lzerkezels, antikonvulzv gygyszerek rutinszeren nem ajnlottak (A). Paroxysmalis tnetek (pl. dystonia) miatti fjdalom esetn carbamazepin, baclofen, phenitoin, valprot, barbiturt, acetazolamid adsra van lehetsg. Hlyag diszfunkci Vizelettrolsi zavarban az inkontinencit oxibutininnel, ha jszaka is jelentkezik, dezmopresszinnel kezelik (A), egyb szerek hatsa nem bizonytott. Antikolinerg szerek: oxibutinin (A), tolterodin, emepron, imipramin, dezmopresszin (A). Vizeletrtsi zavarban alfa-blokkolk (doxazosin, alfuzosin, prazosin, terazosin,
fenoxibenzamin), izomrelaxnsok (baclofen, tizanidin, diazepam, dantrolen), kolineszterzgtlk (charbacol, pyridostigmine, neostigmine, betachol), valamint tiszta intermittl nkatterezs (C) alkalmazhat. Hlyag-diszfunkciban hasznlhatak a gygyszati segdeszkzk is. Tremorok Tremorok kezelsre gygyszeres lehetsgek (carbamazepin, clonazepam, primidon, propranolol, clozapin, gabapentin), sebszeti beavatkozsok (sztereotaxis thalamotomia) s fiziklis mdszerek (sly alkalmazsa) jnnek szba lehetsgknt. Szexulis diszfunkci Szildenafil, apomorfin, alprostadilum, papaverin, prosztaglandin E, skostk, eszkzk, pszichoterpia.
31
Depresszi Kognitv viselkeds-terpia (A), antidepressznsok, patolgis srs s emocionlis instabilits esetn triciklikus (B) s szelektv szerotonin-reuptake-gtl antidepressznsok (C) adhatk. Epilepszis roham esetn antikonvulzv szerek alkalmazandak. IV.1.2.2.4 Mtt
Az alapbetegsg mtttel nem kezelhet.
IV.1.3
Gondozs, rehabilitci
A betegsg krnikus jellege szksgess teszi a beteg pszichs tmogatst (A). Ez magba foglalja a funkciromlshoz val alkalmazkods kidolgozst, a beteg coping stratgiinak fejlesztst. A szupportv kezels javtja a beteg letminsgt, cskkentheti a hospitalizcik szmt s idtartamt, javthatja a beteg egyttmkdst. A kezels komplexitsa multidiszciplinris team-et ignyel, tovbb indokolja a specilis centrumok rszvtelt a terpiban. Lnyeges, hogy sclerosis multiplex gyanja esetn is minl hamarabb (6 hten bell) specilis centrumba jusson a beteg.
IV.1.3.1
Az SM centrum szemlyi felttelei
A rendelst legalbb kt neurolgus szakorvos lssa el, akik a rendels vezetsre tarts megbzssal rendelkeznek. Egy szakorvos esetn helyettest centrum elrhetsgt kell biztostani. A szemlyzet lland tagja az SM-elltsban gyakorlott szakpol. Meg kell oldani, hogy a kezelsbe rendszeresen be tudjanak vonni gygytornszt, rehabilitcis szakembert, pszicholgust, szocilis munkst. Tevkenysgket a Neurolgiai Szakmai Kollgium ltal jvhagyott klinikai irnyelvek szerint vgzik.
32
IV.1.3.2
Az SM centrum trgyi felttelei
A minimlis rendelsi id (az ltalnos neurolgiai rendelstl elklntve) heti 6 ra. A szolgltat megllapodik az OEP-pel az SM-szakrendels mkdtetsrl s a rendelsi idrl. A rendels szakszer dokumentcit vezet. Biztostani kell a neurolgiai osztlyos htteret.
33
A nemzetkzi finanszrozsi gyakorlat
A nemzetkzi finanszrozsi gyakorlat szempontjbl az egyik legkiterjedtebb technolgiartkel appartussal rendelkez intzmny, a National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) irnyelveit (1, 2), valamint a European Federation of Neurological Societies (EFNS) irnyelveit (6, 7, 8) vesszk figyelembe.
V.1
A sclerosis multiplex diagnosztikja s kezelse a NICE klinikai irnyelve alapjn
A klinikai irnyelv (1, 2) sclerosis multiplex diagnosztikjra s terpijra vonatkoz finanszrozsi szempontbl jelentsggel br ajnlsait a kvetkezkben mutatjuk be. Az irnyelvben szerepl bizonytkok szintjt s az ajnlsok erejt a 4. tblzat szerint adjuk meg.
4. tblzat: A bizonytkok szintjnek s az ajnlsok erejnek meghatrozsa
A bizonytk szintje Ia Ib IIa IIb III IV Az ajnls ereje A B C D DS HSC
A bizonytk forrsa Randomizlt kontrolllt vizsglatok meta-analzise Legalbb egy randomizlt kontrollt vizsglat Legalbb egy, randomizci nlkli kontrolllt vizsglat Legalbb egy, egyb tpus kvzi-experimentlis vizsglat Nem experimentlis ler vizsglatok, pl. sszehasonlt vizsglatok, korrelcis vizsglatok, eset-kontroll vizsglatok Szakrti bizottsgi beszmolk vagy vlemnyek s/vagy szaktekintlyek klinikai tapasztalata A bizonytk Kzvetlenl I. szint bizonytk Kzvetlenl II. szint bizonytk vagy I. szint bizonytkbl extrapollt ajnls Kzvetlenl III. szint bizonytk vagy I. vagy II. szint bizonytkbl extrapollt ajnls Kzvetlenl IV. szint bizonytk vagy I., II. vagy III. szint bizonytkbl extrapollt ajnls Diagnosztikus vizsglatokbl szrmaz bizonytk Health Service Circular 2002/004
Forrs: 2 sz. hivatkozs, 49. oldal, Appendix A
34
V.1.1
V.1.1.1
A diagnzis fellltsa
A beteg bevonsa a diagnosztikus folyamatba
A beteget tjkoztatni kell a sclerosis multiplex potencilis diagnzisrl (kivve, ha az a beteg rdekben ms okbl ellenjavallt), amint annak relis lehetsge felmerl, mg a diagnzis megerstse vagy elvetse irnti tovbbi vizsglatok elvgzse eltt (C). A diagnosztikus folyamat sorn az orvosnak minden alkalommal figyelemmel kell lennie a pciens betegsggel kapcsolatos informcis ignyre (C), s meg kell beszlnie vele az egyes vizsglatok cljt s lnyegt, belertve a lehetsges kimeneteleket is (D). A diagnzis megerstsekor SM kezelsben jrtas szakorvos el kell, hogy magyarzza a betegnek a krkppel kapcsolatos alapvet tudnivalkat (C). A diagnzissal kapcsolatos magyarzatot kveten tovbbi lehetsget kell ajnlani a betegnek a kezelorvossal (D) s a krkpet jl ismer szakdolgozval val konzultcira (D). A betegnek rsos tjkoztat anyagot clszer adni a helyi s orszgos ellt helyekrl (C), belertve a helyi rehabilitcis lehetsgeket is (D), valamint lehetleg informcis fzet, csomag formjban ismertetni vele a betegsget (A). A diagnzist kvet 6 hnapon bell clszer a beteg rszvteli lehetsgt biztostani az SM minden aspektust fellel oktatsban, kpzsben.
V.1.1.2
A diagnzis fellltsa
Jelenleg nincs nmagban specifikus diagnosztikus teszt, de a gyakorlatban a legtbb betegnl a diagnzis klinikailag felllthat. Neurolgiai tnetekkel jr els epizd vagy demielinizcira gyans jelek esetn ha nincs relis alternatv diagnzis tekintetbe kell venni az SM diagnzist (D). Kzponti idegrendszeri gyulladsra vagy demielinizcira utal neurolgiai tnetek msodszori vagy tovbbi jelentkezse esetn ha tovbbra sincs relis alternatv diagnzis a beteget a megfelel szakorvoshoz kell irnytani (D).
35
A diagnzist a klinikumra, a krtrtnetre s a betegvizsglatra alapozva, a kzponti idegrendszerben trben s idben elszrtan jelentkez lzik alapjn neurolgus szakorvosnak kell fellltania (D). Ha a diagnzis ktsges, tovbbi vizsglatok szksgesek a lehetsges alternatv diagnzis kizrsra, vagy az SM igazolsra (D): A trbeli terjedst ltalban bizonytani kell, lehetleg neuroradiolgus ltal kirtkelt MR-vizsglattal, a McDonald-kritriumok alapjn. A trbeli terjeds igazolhat kivltott vlasz vizsglatokkal is. A vizulis kivltott vlasz (VEP) az els vlasztand vizsgleljrs. Az idbeli terjedst klinikailag vagy MR-vizsglattal szksges igazolni, a McDonaldkritriumok alapjn. Az SM diagnzist tmogat egyb vizsglatok (pl. likvorvizsglat) csak akkor hasznlandak, ha alternatv diagnzis kizrst clz vizsglatot vgznk vagy ha a krkp klinikai megtlse tovbbra is bizonytalan (D). Az SM diagnzisa klinikai, gy nmagban az MR-vizsglatra nem alapozhat a diagnzis (DS). Agyi CT-vizsglat csak abban az esetben vgzend, ha CT-vel krismzhet alternatv diagnzis kizrsa szksges (DS). Az SM potencilis diagnzisa esetn a likvormintt vizsglni kell oligoklonlis svok jelenltre, s szksges a szrummintkkal val sszehasonlts (DS). A diagnzist altmaszt evidencikat s azok bizonyossgi szintjt mindig rgzteni kell a betegdokumentciban. Ez teszi lehetv a diagnzis kritikus fellvizsglatt s szksg esetn az jbli kivizsglst (D).
36
V.1.1.3
V.1.1.3.1
Az akut epizd diagnosztizlsa

ltalnos szempontok
Ha a sclerosis multiplex miatt kezelt betegnl viszonylag hirtelen (12-48 rn bell) fokozdnak a neurolgiai tnetek vagy a rokkantsg, valamint ha j neurolgiai tnetek jelentkeznek, szablyos kivizsgls szksges a diagnzis megllaptsra, amit dokumentlni is kell (D). A kivizsglst a klinikai kpnek megfelel idn bell el kell vgezni, figyelembe vve akut infektv gens jelenltnek lehetsgt, s neurolgust is be kell vonni az elltsba (D). Tovbbi neurolgiai kivizsgls nem szksges, hacsak maga az SM diagnzisa nem ktsges (D). V.1.1.3.2 Az opticus neuritis diagnzisa
Az opticus neuritis az SM viszonylag gyakori tnete. Akutan fellp, nha fjdalmas, az egyik szemet rint ltscskkens vagy -kiess jellemzi. Akut ltsromlssal jelentkez minden beteget szemsz szakorvosnak kell megvizsglnia fggetlenl attl, hogy prosul-e a ltsromls fjdalommal (D). Ha az opticus neuritis diagnzisa bizonytott, egyb specifikus ok hinyban, illetve az SM lehetsgnek ismeretben az SM potencilis diagnzist a beteggel meg kell beszlni (feltve, hogy ez ms ok miatt nem ellenjavallt). A beteget neurolgushoz kell irnytani (D). V.1.1.3.3 A myelitis transversa diagnzisa
Az akutan fellp, mindkt als vgtag gyengesgvel vagy bnulsval, rzskiesssel, valamint vizelet- s szklettartsi zavarral jr, srgssgi elltst ignyl tnetegyttes myelitis transversra utal, s az SM tnete lehet Az akut gerincvel-krosodsra utal tnetekkel jelentkez betegeket srgssggel ki kell vizsglni, klnsen a sebszileg kezelhet, kompresszi okozta lzik kizrsa vgett (D).
37
Ha a myelitis transversa diagnzisa bizonytott (s az anamnzisben nem szerepelnek korbbi neurolgiai funkcizavarok), a beteget tjkoztatni kell arrl, hogy a tnetei egyik lehetsges oka a sclerosis multiplex (D).
V.1.1.4
Vezrfonal a sclerosis multiplex pontos diagnzishoz a McDonald-kritriumok alapjn
Az SM diagnzisnak McDonald szerinti szempontjai s kritriumai az 5. s 6. tblzatban tallhatk. A diagnosztikus folyamat f lpseit SM gyanja esetn a 2., 3., 4. s 5. brk mutatjk. A diagnosztikus folyamat f lpsei relapszl-remittl SM-ben a 6. brn, primer progresszv SM-ben a 7. brn lthatk.
5. tblzat: Az SM diagnzisval kapcsolatos, McDonald-kritriumok szerinti ltalnos szempontok
ltalnos szempontok A diagnzist az SM-ben s hasonl neurolgiai krkpekben jrtas klinikusnak kell 1. fellltania. 2. Az SM diagnzisnak valsznsge tbb faktortl fgg, pl. kor, etnikum, fldrajzi hely. Az SM-re jellemz lzik idbeli s trbeli disszemincijnak objektv bizonytsa 3. felttlenl szksges, mint ahogy a klinikai kp egyb lehetsges okainak kizrsa is. A tnetek anamnesztikus adatai korbbi demielinizcis epizdokra utalhatnak, de 4. objektv bizonytk nlkl ezek nem elgtik ki a lzik idbeli s trbeli disszemincija kvetelmnyt. Az SM diagnzisa nmagban az idben s trben elklnlt lzik klinikai bizonytsa 5. alapjn felllthat. A radiolgiai (MR) s laboratriumi bizonytkok kvnatosak s lnyegesek lehetnek, 6. ha a klinikai tnetek nem elgsgesek a biztos diagnzishoz. A kivizsgls irnyt a klinikai helyzet hatrozza meg pl. a ksleltetett vizulis kivltott 7. vlasz rtkes lelet gerincveli lziban, de csekly rtk opticus neuritisben. Az MR kevss hasznos idseknl s ms gyulladsos llapotokban (pl. acut 8. encephalomyelitis), mivel a specificitsa alacsonyabb. Az MR nem alkalmazhat fm idegentestek (pl. pacemaker) esetn, vagy azoknl, akik nem tolerljk a vizsglatot.
Forrs: 12 s 2 sz. hivatkozs, 62. oldal, Appendix F
38
6. tblzat: A sclerosis multiplex diagnzisa a McDonald-kritriumok szerint
Klinikai megjelens
2 vagy tbb epizd; 2 vagy tbb lzi objektv klinikai bizonytka.
A diagnzishoz szksges tovbbi adatok
Megjegyzs
Vizsglatok (MR vagy likvor) vgzse s negatv eredmnye esetn az SM diagnzis kimondsa nagy krltekintst ignyel. Az alternatv diagnzisokat figyelembe kell venni. A klinikai kpre nem lehet jobb magyarzat. Az MR-leletnek teljestenie kell az agyi abnormalits kritriumait. Pozitv likvorlelet: oligoklonlis svok kimutatsa elfogadott mdszerrel, lehetleg izoelektromos fkuszlssal (a szrum hasonl svjaitl eltr); vagy emelkedett IgG-indexszel.
Nem szksges.
Trbeli disszeminci igazolsa MR-rel. 2 vagy tbb epizd; 1 lzi objektv klinikai bizonytka. MR-rel igazolt, SM-nek megfelel 2 vagy tbb lzi, s pozitv likvorlelet. Vrakozs tovbbi, ms terletet rint klinikai epizdra. Idbeli disszeminci igazolsa MR-rel. Msodik klinikai epizd. Trbeli disszeminci igazolsa MR-rel. MR-rel igazolt, SM-nek megfelel 2 vagy tbb lzi, s pozitv likvorlelet, S a trbeli disszemnici igazolsa MR-rel, VAGY msodik klinikai epizd. Pozitv likvorlelet S a lzik trbeli disszemincijnak igazolsa 9 vagy tbb agyi T2lzival, VAGY 2 vagy tbb gerincveli lzi, VAGY 4-8 agyi s 1 gerincveli lzi. Abnormlis VEP 4-8 agyi lzi kapcsn, VAGY 4-nl kevesebb agyi lzi s 1 MR-rel kimutatott gerincveli lzi, S az idbeli disszeminci igazolsa MR-rel. Folyamatos progresszi 1 vig.
1 epizd; 2 vagy tbb lzi objektv klinikai bizonytka. 1 epizd; 1 lzi objektv klinikai bizonytka (monoszimptms megjelens: klinikailag izollt szindrma).
Az MR-leletnek teljesteni kell a lzik idbeli terjedsnek kritriumait.
Az MR-leletnek teljestenie kell az agyi abnormalits kritriumait. Pozitv likvorlelet: oligoklonlis svok kimutatsa elfogadott mdszerrel, lehetleg izoelektromos fkuszlssal (a szrum hasonl svjaitl eltr); vagy emelkedett IgG-indexszel. Az MR-leletnek teljestenie kell a lzik idbeli terjedsnek kritriumait. Pozitv likvorlelet: oligoklonlis svok kimutatsa elfogadott mdszerrel, lehetleg izoelektromos fkuszlssal (a szrum hasonl svjaitl eltr); vagy emelkedett IgG-indexszel. Abnormlis, SM-ben lthat tpus vizulis kivltott vlaszok (kss jl megtartott hullmformval).
SM-re utal alattomos neurolgiai progresszi.
Az MR-leletnek teljestenie kell az agyi abnormalits kritriumait. Forrs: 1 sz. hivatkozs, 163. oldal (pdf.: 179. oldal), Appendix G, G1 tblzat
39
2. bra: A diagnosztikus folyamat f lpsei SM gyanjakor, kett vagy tbb klinikai epizd esetn
Forrs: 1 sz. hivatkozs, 165. oldal (pdf.: 181. oldal), Appendix G 3. bra: A diagnosztikus folyamat f lpsei SM gyanjakor, monoszimptms esetben
Forrs: 1 sz. hivatkozs, 165. oldal (pdf.: 181. oldal), Appendix G
40
4. bra: A diagnosztikus folyamat f lpsei SM gyanjakor, egy klinikai epizd esetn
Forrs: 1 sz. hivatkozs, 166. oldal (pdf.: 182. oldal), Appendix G 5. bra: A diagnosztikus folyamat f lpsei SM gyanjakor, kezdettl fogva progresszv esetben
Forrs: 1 sz. hivatkozs, 166. oldal (pdf.: 182. oldal), Appendix G
41
6. bra: A diagnosztikus folyamat f lpsei relapszl-remittl SM esetn
Forrs: 2 sz. hivatkozs, 63. oldal, Appendix F 7. bra: A diagnosztikus folyamat f lpsei primer progresszv SM esetn
Forrs: 2 sz. hivatkozs, 64. oldal, Appendix F
42
V.1.2
V.1.2.1
A kezels
Az akut epizdok kezelse
epizd az agyi fehrllomny gyulladsos
A neurolgiai tnetekbl ll akut
folyamathoz kapcsoldik, amikor is az immunrendszer megtmadja s krostja az idegek mielinhvelyt. A kezelsre vonatkoz ajnlsok fggetlenek attl, hogy els vagy ismtld epizdrl van sz. Ha a beteg az aktivitst fokozottan korltoz vagy stresszt kivlt tnetekkel jr akut epizdot szenved el (belertve az opticus neuritist is), nagydzis kortikoszteroid-kezelst szksges indtani a lehet leghamarabb. Az alkalmazhat terpis rendszerek (A): metilprednizolon iv. 500 mg-1g naponta, 3-5 napig, vagy metilprednizolon per os 500 mg-2 g naponta, 3-5 napig. A kortikoszteroidok kockzatairl s elnyeirl a beteget fel kell vilgostani (D). A kortikoszteroidok gyakori (vente 3-nl tbbszr) vagy tarts (3 htnl hosszabb) alkalmazst kerlni kell (D). Az akut relapszus kezelsre ms gygyszert ne hasznljunk, kivve szablyos kutatsi protokoll keretn bell (D).
V.1.2.2
Az akut epizdhoz kapcsold rehabilitci
Ha SM-es beteg a rokkantsgban vagy a fggsgben hirtelen romlst tapasztal, az ignyeihez igazodan segtsgben kell rszesteni a segdeszkzk s a szemlyes pols vonatkozsban egyarnt (D), tovbb neurolgiai rehabilitcis elltsra kell irnytani (A).
V.1.2.3
A progresszit cskkent kezelsek
A relapszl-remittl SM-ben s a relapszusokkal jellemezhet szekunder progresszv SM-ben szenved betegeknl alkalmazhat interferon-bta- s glatiramer-acettkezelsek kritriumait a 7. tblzat foglalja ssze.
43
7. tblzat: Az SM-es betegek alkalmassgnak kritriumai
interferon-bta-
glatiramer-acett-kezelsre
val
Relapszl-remittl SM-ben szenved betegnek interferon bta adsa javasolt, ha az albbi ngy felttel teljesl: A 1. 2. 3. 4. Legalbb 100 m-t kpes gyalogolni segtsg nlkl. Az elmlt 2 v sorn legalbb 2 klinikailag jelents relapszusa volt. Legalbb 18 ves. Nem ll fenn az alkalmazsi elrs szerinti kontraindikci.
Relapszl-remittl SM-ben szenved betegnek glatiramer-acett adsa javasolt, ha az albbi ngy felttel teljesl: B 1. 2. 3. 4. Legalbb 100 m-t kpes gyalogolni segtsg nlkl. Az elmlt 2 v sorn legalbb 2 klinikailag jelents relapszusa volt. Legalbb 18 ves. Nem ll fenn az alkalmazsi elrs szerinti kontraindikci.
Szekunder progresszv SM-ben szenved betegnek interferon bta adsa javasolt, ha az albbi felttelek teljeslnek: 1. Legalbb 10 m-t kpes gyalogolni segtsggel vagy anlkl. C 2. Az elmlt 2 v sorn legalbb 2 munkakptelensget okoz relapszusa volt. Az elmlt 2 v sorn a fokozatos progresszi miatt minimlisan fokozdott a 3. rokkantsg. 4. 18 vnl idsebb. 5. Nem ll fenn az alkalmazsi elrs szerinti kontraindikci. Az interferon bta ksztmnnyel kezelend SM-es betegnl a kezels megkezdse eltt figyelembe kell venni az albbi a kezels megszaktst ignyl szempontokat: 1. Nem tolerlhat mellkhatsok. D 2. Fennll vagy tervezett terhessg. 3. 12-hnapos peridus alatt 2 munkakptelensget okoz relapszus. 6-hnapos peridus alatt szekunder progresszi a rokkantsg megfigyelhet 4. fokozdsval. A segtsggel vagy anlkl val jrskpessg elvesztse, ami 6 hnapnl 5. rgebben ll fenn. A glatiramer-acetttal kezelend relapszl-remittl SM-es betegnl a kezels megkezdse eltt figyelembe kell venni az albbi a kezels megszaktst ignyl szempontokat: E 1. 2. 3. 4. Nem tolerlhat mellkhatsok. Fennll vagy tervezett terhessg. 12-hnapos peridus alatt 2 munkakptelensget okoz relapszus. Szekunder progresszv SM kifejldse. A segtsggel vagy anlkl val jrskpessg elvesztse, ami 6 hnapnl 5. rgebben ll fenn.
Forrs: 2 sz. hivatkozs, 61. oldal, Appendix E, 3. tblzat
44
Ismertetni kell az SM-es beteggel, hogy a linolnsav 17-23 g/nap dzisban cskkentheti a rokkantsg progresszijt (A). A gazdag linolnsavforrsok kz tartozik pl. a napraforg, a kukorica, a szja. Az albbi kezelsek (A) kizrlag bizonyos felttelek (D) fennllsa esetn (az sszes kockzat mrlegelse s megbeszlse utn, randomizlt vagy ms prospektv vizsglat rszeknt szablyos rtkels alapjn, az SM e gygyszerekkel val kezelsben jrtas szakorvos ltal) s a nemkvnatos esemnyek irnti szoros monitorozs mellett alkalmazhatak: azatioprin mitoxantron iv. immunglobulin plazmacsere intermittl (4-havonta) rvid (1-9 napos) nagydzis metilprednizolon-kezels. Az albbi kezelsek nem javasoltak (A), mivel evidencia nem igazolja az elnys hatsukat: ciklofoszfamid antivirlis szerek (pl. aciclovir) cladribin hosszantart kortikoszteroid-kezels hiperbrikus oxign linomid teljestest-besugrzs mielinbzis protein.
V.1.3
V.1.3.1
A relapszusrizik cskkentse
Fertzsek s az immunizci
A fertzsek sszefgghetnek a rokkantsg romlsval, leggyakrabban indirekt mdon, pl. a testhmrsklet emelkedsn keresztl. Esetenknt a fertzs relapszust provoklhat. Az SM-es betegnek fel kell ajnlani az influenza elleni vdoltst (C).
45
Az SM-es betegnek meg kell adni a tovbbi szksges vdoltsokat is, azzal a tjkoztatssal, hogy az oltsok relapszust kivlt kockzata nem ismert (C).
V.1.3.2
Terhessg
Jelenleg nincs bizonytk arra, hogy a terhessg a betegsg lefolyst hossz tvon befolysoln. Tervezett terhessg esetn a beteget tjkoztatni kell arrl, hogy a relapszus kockzata a terhessg alatt cskken, majd a szlst kveten tmenetileg fokozdik (C). A szlskor az SM-es anya szmra leginkbb megfelel s elfogadhat analgzit kell vlasztani (C).
V.1.3.3
Stressz
A stressz krbe sorolhat az rzelmi stressz, a trauma, az orvosi beavatkozs okozta stressz. Meggyz bizonytk hinyban csak a sebszeti beavatkozsokkal kapcsolatos stresszre vonatkozan fogalmazhat meg ajnls. Az SM-es beteget motivlni kell, hogy vllalja fel a szksges sebszeti beavatkozsokat, brmely megfelel anesztzis mdszer mellett. Fel kell hvni a figyelmket arra, hogy a relapszusrizik nvekedsrl nincs ismeretnk (B).
V.1.4
V.1.4.1
A specifikus funkci-krosodsok kezelse

Fradtsg, kimerltsg
Klinikailag jelents depresszi esetn annak kezelse szksges (D). A fradtsghoz vezet egyb okok (pl. alvszavar, krnikus fjdalom, elgtelen tpllkozs) szintn kezelendk (D). Egyes gygyszerek fokozhatjk a fradtsgrzetet, gy a gygyszerek belltsa vatossgot ignyel (D). A fradtsg menedzselst tantani kell a betegnek, javasolva aerob gyakorlatok vgzst is (D). Br jelenleg clzottan a fradtsg, kimerltsg elleni rutinszer gygyszeres terpia nem javasolt (D), azonban amantadin 200 mg/nap adagban kismrtkben javthat a beteg llapotn (A).
46
V.1.4.2
A hgyhlyag funkcizavara
Az SM-es betegnl tisztzni kell a hlyagfunkcis sttuszt, kitrve a vizels gyakorisgra, srgssgre, az jszakai vizelsre, a vizels neheztettsgre, s az inkontinencira (D). A hlyagtnetekkel jelentkez SM-es betegnl meg kell mrni a rezidulis vizeletmennyisget (pl. ultrahanggal), s vizsglni szksg esetn kezelni kell a beteget hgyti fertzs irnyban (D). A beteg szmra is problmt okoz inkontinencia esetn a ruhzatra vonatkoz tancsokon (D) tl intermittl nkatterezs (D), antikolinerg szerek (oxibutinin, A, tolterodin, D), valamint a rezidulis volumen vizsglata (D) jn szba. jszakai vizels esetn dezmopresszin javasolt 100-400 g adagban per os vagy 10-40 g adagban nazlisan (A). A vizelsi frekvencia napkzbeni kontrolllsra ha egyb mdszerek nem vezettek eredmnyre dezmopresszin jn szba 100-400 g adagban per os vagy 10-40 g adagban nazlisan (A), de naponta egynl tbbszr nem adhat. A kezels ellenre hetente egynl tbbszr inkontinens beteget inkontinenciarendelsre kell irnytani (D), tovbb a medencefenk elektromos ingerlse (B), majd tornztatsa (A) jn szba. Perzisztens inkontinencia esetn frfiaknl drain, nknl bett hasznlata jn szba (D). A gygyszeres s egyb kezelsek ellenre fennmarad hlyagproblmk esetn intermittl nkatterezs vagy tarts uretrakatter vagy szuprapubikus katterezs mrlegelend (D). Intraveziklis botulinumtoxint csak erre kikpzett szakorvos alkalmazzon s csak klinikai vizsglat keretei kztt. (D).
V.1.4.3
Hgyti fertzsek
A hgyti fertzsnek kitett SM-es betegnek nem javasolt profilaktikus antibiotikus kezels (A). j hgyti tnet, rossz kzrzet, a meglv tnetek romlsa, lz/hemelkeds esetn a vizeletet vizsglni, szksg esetn tenyszteni kell fertzs irnyban (D), s az adekvt antibiotikus kezelst el kell kezdeni (A). Egy v alatt hromnl tbb hgyti fertzs esetn inkontinencia-szakrendelsre kell irnytani a beteget (D). Tarts katterezs csak az egyb noninvazv eljrsok eredmnytelensge utn jn szba, s rendszeresen fell kell vizsglni kevsb invazv mdszerek lehetsge szempontjbl (D). A drainl rendszert rendszeresen rteni kell (D), a hlyagmoss rutinszeren nem javasolt (A).
47
V.1.4.4
Blproblmk
Az SM-es betegnl tisztzni kell a belek funkcionlis sttuszt, kitrve a srget ingerre, szkelsi nehzsgre, fjdalomra, szkrekedsre s inkontinencira (D). Egyrtelm szkrekeds (fjdalmas vagy nehz szkels, heti kettnl kevesebb szkels) esetn fel kell hvni a beteg figyelmt a folyadkbevitelre s az trendvltoztatsra, amelyek javulst hozhatnak, s csak ezutn jn szba orlis laxatvum (D). Az inkontinens beteget (esetlegesen laxatvummal is slyosbtott) tlfolysos szkrekeds irnyban is vizsglni kell (D). Orlis laxatvumok ellenre is fennll szkrekeds esetn kpok vagy bents rutinszer alkalmazst is mrlegelni kell (D).
V.1.4.5
Gyengesg s a kardio-respiratorikus llkpessg
Minden betegnl tisztzni kell, hogy az izomgyengesg mennyiben befolysolja a beteg letvitelt, s tisztzni kell a gyengesg okt (D). A korltozott letvitel betegeknl az akaratlagos motoros kontroll gyengesgt validlt mdszerrel kell megllaptani (D). A motoros gyengesggel kzd betegeknek az llapotukhoz igazodva meg kell tantani az ert s llkpessget fejleszt gyakorlatokat (D), belertve az aerob trningeket is (B). Az egyes gyakorlatokat neuro-fizioterapeuta vlassza ki s magyarzza el a betegnek (D). A motoros gyengesggel kzd betegeknek meg kell tantani az egyes gyakorlatokat s a segdeszkzk (pl. ortzisek) hasznlatt (D).
V.1.4.6
Spaszticits s grcsk
Izomgyengesg esetn tisztzni kell, hogy a spaszticits s a grcsk mennyiben befolysoljk a beteg llapott (D). Spaszticits vagy grcsk esetn a kivlt vagy slyosbt faktorokat meg kell keresni (pl. fjdalom vagy infekci) s kezelni kell (D). A perzisztens spaszticitst vagy grcsket mutat beteget neuro-fizioterapeutnak kell megvizsglnia, s passzv nyjt s egyb gyakorlatokat mutatnia a betegnek, klnsen a kontraktrk megakadlyozsra (D). A csaldnak s a kezelsben rsztvevknek tantani kell, hogyan kerlhet el a problmk slyosbodsa (D). Tovbbi aktv mdszerek csak akkor jnnek szba, ha a spaszticits s a grcsk fjdalmat okoznak vagy a beteg letvitelt akadlyozzk, a fggsgt rontjk (D). Specifikus terpis clt szksges meghatrozni, de ez ritkn foglalja magba az aktivits javulst (D). A nehezen trhet regionlis vagy globlis spaszticits vagy grcs kezd gygyszeres terpijaknt kvetkez szerek ajnlottak (A):
48
baclofen gabapentin. Az albbi gygyszerek csak akkor alkalmazhatak, ha a baclofen vagy a gabapentin eredmnytelen volt vagy a mellkhatsaik nem tolerlhatak: tizanidin (A) diazepam (D) clonazepam (D) dantrolen (D). E gygyszerek vagy egyb ksztmnyek (pl. antikonvulzv szerek) csak tovbbi szakorvosi javaslatra kombinlhatk (D). Az egyszerbb kezelsre nem reagl, knz spaszticits vagy grcsk esetn a beteget a spazmusok kezelsben jrtas szakorvosi csapatnak kell megvizsglnia (D), s a tovbbi terpis lehetsgeket mrlegelnie, belertve az intrathecalis baclofent (A) s a motoros pontokra vagy intrathecalisan adott fenolinjekcit (D). Az im. botulinumtoxin rutinszeren nem alkalmazhat, de viszonylag krlrt, msra nem reagl spaszticits esetn szba jn (B). A botulinumtoxin hasznlatnak tovbbi felttele, hogy a szakellthelyen minden rehabilitcis lehetsg rendelkezsre lljon s legyen megfelelen tapasztalt szakorvos (B). V.1.4.7 zleti kontraktrk
Ha a beteg egy adott zlet mozgst korltoz gyengesget vagy spaszticitst mutat, fennll a kontraktra kialakulsnak veszlye, ezrt preventv mdszereket kell alkalmazni (D). A betegnek s a kezel szemlyzetnek meg kell tantani a preventv mdszereket, pl. az zletek rendszeres passzv nyjtst, a vgtagok megfelel pihentetsi pozcijt (D). Slyosabb esetekben a helyes lsi s gyban fekvsi pozcit is tantani kell a betegnek (D). Kontraktra kialakulsa esetn szakorvosnak kell ltnia s terpis javaslattal elltnia a beteget. Figyelembe kell venni a kontraktra ltal okozott diszkomfortot, a kezels kockzatt s a beteg preferenciit, egyidejleg az oki tnyezk s a tovbbi kontraktrk lehetsgnek cskkentse irnyban kell a terpit folytatni (D). A kezelsbe be kell pteni a hossz nyjtst, kombinlva loklis botulinumtoxin-injekcival (D) s szksg esetn sebszeti beavatkozssal (D).
49
V.1.4.8
Ataxia s tremor
Az letvitelt korltoz tremor esetn specilis rehabilitcis csapatnak kell ltnia a beteget a tovbbi gygyszeres s egyb kezelsi mdszerek megllaptsa vgett (D). Ha a tnetek slyosak s makacsak, idegsebsz kell, hogy megtlje a beteg ataxia cskkentst clz mttre val alkalmassgt (D). V.1.4.9 rzskiessek
Ms mdon nem magyarzhat aktivitsi korltozottsg esetn rzskiess irnyban is vizsglni kell a beteget (D). Az aktivitst korltoz rzszavarral kzd beteget rehabilitcis csapatnak kell ltnia. A beteget el kell ltni a korltozottsg javtst clz technikkra s segdeszkzkre, valamint a szemlyes biztonsgra vonatkoz tancsokkal (D). V.1.4.10 Ltsi zavarok
Az olvass vagy TV-nzs nehzsge nem szokatlan, s ennek legfbb oka a szemmozgsok feletti gyenge kontroll. Az aktulis ltsromlst ritkn okozza opticus neuritis. Minden beteget vizsglni kell ltsromls irnyban (D). Ha a beteg nem kpes norml nyomtatott szveget olvasni vagy TV-t nzni, szemveggel kell t elltni (D). Megfelel szemveg melletti cskkent ltslessg esetn szemszetre kell utalni a beteget (D). A ltslessg cskkenst vagy ms ltsi tnetet okoz nystagmus esetn orlis gabapentin adsa jn szba (D). A cskkent ltslessg miatt olvasni vagy TV-t nzni kptelen betegnl ha ms terpia eredmnytelen segdeszkz s adaptv technikk jnnek szba, valamint szksges a megfelel szocilis segtsgnyjts, s regisztrlni kell a beteget cskkentltknt (D). V.1.4.11 Fjdalom
A fjdalom szrmazhat egyrszt kzvetlenl a neurolgiai krosodsbl (neuroptis fjdalom), msrszt a cskkent mobilits miatt a muszkuloszkeletlis elvltozsokbl, harmadrszt okozhatja a betegsggel ssze nem fgg tnyez is. Tisztzni kell a fjdalom slyossgt s az aktulis klinikai llapotra gyakorolt hatst (D). Mindenfle fjdalom (belertve a hiperszenzitivitst s a spontn les fjdalmat is) a teljes klinikai diagnzis rszeknt kezelend, s szksg esetn a megfelel szakorvos is bevonand az elltsba (D).
50
Csont- s izomeredet fjdalom Minden beteget, akinl a fjdalom a cskkent vagy abnormlis mozgs kvetkezmnye, meg kell mutatni erre kikpzett szakorvosnak, megtlend, hogy a testmozgs, passzv mozgats, az ls javtsa vagy ms mdszerek hasznosak lehetnek-e (D). Ha a cskkent mozgsbl vagy abnormlis testhelyzetbl add fjdalom nem gygyszeres kezelse eredmnytelen, a megfelel fjdalomcskkent gygyszeres terpia jn szba (D). A tartsan megoldatlan msodlagos muszkuloszkeletlis fjdalom esetn meg kell fontolni transzkutn idegstimulci vagy antidepressznsok alkalmazst (A). A fjdalom kezelsre az ultrahang, a lzer s az antikonvulzv szerek rutinszeren nem ajnlottak (A). Kognitv viselkedsterpis s imagincis mdszerek csak akkor jnnek szba, ha a beteg kognitv sttusza lehetv teszi az aktv rszvtelt (A). Neuroptis fjdalom A gyakran les vagy hasogat jelleg neuroptis fjdalom, valamint a fjdalmas hiperszenzitivits antikonvulzv szerekkel (pl. carbamazepin, gabapentin) vagy antidepressznsokkal (pl. amitriptilin) kezelend (A). Ha a neuroptis fjdalom a kezels ellenre tovbbra sincs megfelelen kontrolllva, a beteget fjdalom-szakrendelsre kell irnytani (D). V.1.4.12 Kognitv zavarok
Az SM-es betegek kb. felnek problmt okoz a tanuls, az emlkezs, a koncentrls s az informcik gyors kezelse. Ezt a gyakori zavart a klinikusok gyakran nem mrik fel helyesen. Minden betegnl meg kell tlni, hogy fennll-e a klinikai sttuszt befolysol figyelem- vagy memriazavar (D). Ha a beteget az aktv rszvtelt ignyl komplex orvosi dntsbe vagy kezelsbe vonjuk be, pontosan fel kell mrni a kognitv sttuszt, hogy kpes-e a megrtsre s az adekvt rszvtelre (D). Kognitv krosodssal sszefgg tnet szlelse esetn fell kell vizsglni a kezelst a iatrogenits elkerlse vgett, valamint fel kell mrni a depresszit, s szksg esetn kezelni kell (D). Kognitv tnetek megjelense vagy arra utal gyan esetn fel kell mrni a kognitv sttuszt, az esetleges pnzgyi vagy ms jelleg abzusok kockzatt kommuniklni s minimalizlni szksges, tovbb fel kell mrni, hogy ezeket az eredmnyeket milyen mdon lehet msok fel kommuniklni (D). Azon betegeknl, akiknek a szocilis viselkedse vagy a fggsgk mrtke nehezen magyarzhat egyb ismert zavarokkal, klinikai pszicholgus ltali neuro-
51
pszicholgiai vizsglat vgzend, s tisztzni kell, hogy a kognitv s a kommunikcis zavar milyen mrtkben jrul hozz a klinikai sttuszhoz, szksg esetn megfelel kezels javasolt (D). V.1.4.13 rzelmi zavarok
Az SM-es beteg minimlis provokcira is kevss kontrolllt srst vagy nevetst produklhat. Az rzelmi sttuszt szakembernek kell felmrnie (D). Ha az rzelmi zavar jelents problmt okoz a betegnek vagy a csaldjnak, antidepresszns (triciklikus szer, B, vagy szelektv szerotonin reuptake-gtl, D) adsa jn szba. Ha az rzelmi zavar tovbbra sem kontrolllhat vagy a beteg nem hajland vagy nem kpes az antidepresszns szedsre vagy arra nem reagl megfelelen, viselkeds-terpis megoldst kell neki ajnlani (D). V.1.4.14 Depresszi
Depresszi gyanja esetn lehangoltnak rzi magt? vagy hasonl krdssel (DS), szksg esetn klinikailag (D) meg kell llaptani a depresszit, slyos esetben pszichitert kell bevonni (D). Depresszi esetn a lehetsges kivlt tnyezket (pl. krnikus fjdalom, szocilis izolci) fel kell trkpezni (D) s lehetsg szerint javtani kell rajtuk (D). A depresszi elleni specifikus kezelsek (gygyszeres, D, vagy pszicholgiai, A) csak a depresszi elleni tfog terpis program rszeknt jnnek szba (D). Az egyb pszicholgiai diagnzisokat is, klnsen a szorongst figyelembe kell venni (D). V.1.4.15 Szorongs
Ha a beteg rzelmi lett vagy funkcionalitst a szorongs korltozza, szakszer segtsget s kezelst kell neki nyjtani (D). A lthatan szorong betegnek pszicholgiai alap kezelst kell ajnlani (A). A szorongs gygyszeres kezelse antidepressznsokkal s benzodiazepinekkel trtnjen (D). V.1.4.16 Nyelsi zavar
A nyelszavar flrenyelshez s aspircihoz vezethet. A perkutn endoszkpos gasztrotmia (PEG) szles krben elrhet. Ha a beteg kptelen nllan az gybl thelyezni magt a szkbe, bulbris tnetei vannak (pl. szemmozgszavar, elkent beszd,
52
ataxia), fel kell mrni a rgs s a nyels neheztettsgt, s hogy emiatt kellett-e trendet vltoztatnia (D). Bulbris tnetekben vagy mellkasi fertzsben szenved betegnl szakszeren fel kell mrni a nyelsi kpessget (DS). Nyelszavar esetn a beteget beszdterapeutnak is vizsglnia kell. Nyelsi technikkat, az tel llagnak s a tpanyagbevitelnek az adaptlst kell oktatni a betegnek (D). Tovbbi vizsglatokat (pl. vide-fluoroszkpia) csak az els vonalbeli kezels eredmnytelensge esetn vagy ms specifikus vizsglati clbl javasolt vgezni (D). A nhny napnl hosszabb nyelszavar esetn neurolgiai rehabilitcis szakorvosnak kell ltnia a beteget, s felmrni a szksglett mellkasi fizioterpia vagy rvidtvon nazogasztrikus tubus irnt (D). Az egy hnapnl hosszabb nyelszavar esetn a tplltsgi sttuszt havonta ellenrizni kell, a tpanyagbevitelt pedig fell kell vizsglni folyamatos fogys vagy malnutrci jelei esetn (D). Ha PEG-tplls lehetsge merl fel, a beteggel a legkorbban egyeztetni s dokumentlni kell az ezzel kapcsolatos ignyeit (D). Tarts nyelszavarban PEG-tubus alkalmazsa jn szba, ha az albbiak valamelyike fennll (D): visszatr mellkasi fertzsek inadekvt tel- s/vagy folyadkbevitel elhzd vagy stresszt okoz tkezs nazogasztrikus tubus alkalmazsa tbb, mint egy hnapja. Ha a PEG indiklt s a beteg el is fogadja, erre kikpzett szakorvosnak kell azt beltetnie. A krhzbl val elbocsts eltt a beteget s a krnyezetbl az polst vgz szemlyeket teljeskr oktatsban kell rszesteni (A). V.1.4.17 Beszdzavarok
Ha a betegnek olyan beszdzavara van, amely az otthonn kvli vagy a telefonon keresztli kommunikcijt befolysolja, vagy a beszd hangereje s tisztasga rintett, a beszdterapeutnak kell megvizsglnia a beteget (B). A diszartris betegnek
beszdkpessge s -tisztasga javtst clz technikkat kell tantani, az oktatst beszdterapeutnak kell vgeznie a neurolgiai rehabilitcis munkacsoport tagjval egyttmkdve (D). A tartsan beszdzavarral kzd betegnek a beszdet segt vagy helyettest alternatv non-verblis kommunikcis mdszerek megtantsa jn szba (D). Az effektv kommunikcira kptelen betegnek a lehet leghamarabb beszdterapeuta kell, hogy segtse a kommunikcijt, aki a csaldnak s az ellt szemlyzetnek is irnymutatst ad a beteg kommunikcijnak hatkony segtse rdekben (D).
53
V.1.4.18
Szexulis zavarok
Az SM megzavarhatja a normlis szexulis let fiziolgijt, ami megnehezti a betegnek a prkapcsolat ltestst s fenntartst. Frfibeteg esetn R kell krdezni az erektilis diszfunkcira s annak jelentsgre (D). Perzisztl erektilis diszfunkciban kontraindikci hinyban 25-100 mg szildenafil adsa jn szba (A). Ha a szildenafil eredmnytelen, kutatni kell az erektilis diszfunkci kezelhet, ltalnos s specifikus okait (pl. jn depresszi, egyb szorongs, rbetegsg, is (pl. diabetes, alprosztadil, gygyszerszeds). Szba specifikus kezels
intrakavernzus papaverin) (D). Nbeteg esetn R kell krdezni szexulis problma ltre s annak jelentsgre (D). Kutatni kell a szexulis diszfunkci kezelhet, ltalnos s specifikus okait (pl. depresszi, szorongs, rbetegsg, diabetes, gygyszerszeds) (D). Prkapcsolatok A beteggel (prral) meg kell beszlni, hogy milyen problmk vannak a szexulis s emberi kapcsolatok kialaktsban s fenntartsban, tudatni kell vele az elrhet tancsad s tmogat szolgltatsokat (D). Perzisztl szexulis diszfunkciban szakemberhez kell irnytani a beteget (a prt) s a szksges tancsokkal kell elltni (D). V.1.4.19 Nyomsi feklyek
A nyomsi fekly a nyomsnak folyamatosan kitett brfelleten msodlagosan kialakul brsrls, amely csekly traumra is kijulhat. Megjelense az apr srlstl a kiterjedt, nekrotizlt szvettel teli, akr csontig hatol mly srlsig is terjedhet. Ha kialakult, igen nehzkes a gygytsa, s fokozza a loklis s generalizlt infekcik kockzatt. Sok SMes betegnek fokozott a kockzata nyomsi feklyek kifejldsre, mivel mobilitsuk korltozott, a szenzoros funkcik inadekvtak, a kognitv funkcik is krosodottak lehetnek. A legtbb esetben a nyomsi feklyek elkerlhetk a helyes prevencis eljrsokkal. A kerekesszkes betegek feklykockzatt fel kell mrni s tancsadsban kell ket
54
rszesteni (D). A kerekesszkes betegek brmely okbl trtn krhzba kerlse esetn fel kell mrni a nyomst cskkent lehetsgeket, eszkzket, eljrsokat, figyelembe vve az SM specifikus jellemzit. A feklykockzat minimalizlsra tervet kell kidolgozni, amely tartalmazza a tplltsgi llapot rendezst (D), a szksges segdeszkzkkel val elltst (B), a megbeszlt kezelsi technikk dokumentlst (D). A kerekesszkkel elltott betegeknl nyomscskkent megoldsok s eszkzk alkalmazsa jn szba, a kerekesszken tl valamennyi aktivitsi terletkn, belertve a kzlekedst s az alvst is (D). Az gyban fekvs miatt magasabb rizikj betegeknek megfelel matracot kell biztostani a fekvshez (A), az rintett brfelletet vizsglni kell az adekvt vdelem meglte irnt (D), a rendszeres forgats nem elegend a nyomsi feklyek megelzshez (A). A nyomsi feklyt megjelensekor vizsglni szksges s clszer megmutatni szakembernek (D). A nyomsi fekllyel kzd beteget megfelel specilis matracon kell fektetni (A). V.1.4.20 Komplementer kezelsek
Az SM-es betegeket informlni kell arrl, hogy az albbi mdszerek hasznosak lehetnek, de egyrtelm ajnlsokhoz mg nincs elg bizonytk (A): reflexolgia s masszzs halolajok mgneses terpia neurlterpia masszzs s testmozgs thai chi multimodlis terpia. Ha a beteg ki akar prblni valamilyen alternatv gygymdot, javasolni kell neki, hogy rtkelje a mdszer kockzatait s elnyeit, a kltsgek s a megterhels oldalrl is (D). A beteget tmogatni kell, hogy beszljen a szba jv alternatv mdszerrl, s tjkoztassa a kezelorvost is, ha gy dnt, hogy l az alternatv gygymddal (D).
55
V.2
V.2.1
Az EFNS irnyelvei a sclerosis multiplex vonatkozsban

A relapszusok kezelse sclerosis multiplexben az EFNS irnyelve alapjn
Az irnyelv (6) relapszus-kezelsre vonatkoz finanszrozsi szempontbl jelentsggel br ajnlsait a kvetkezkben mutatjuk be. Szmos I. szint tanulmny s meta-analzis eredmnye alapjn egyrtelm a bizonytk arra, hogy a glkokortikoidok az SM relapszusainak kezelsben elnysek. gy a relapszusok kezelsben ajnlott az intravns vagy orlis metilprednizolon naponta legalbb 500 mg dzisban 5 napig (A szint ajnls). Az iv. metilprednizolon (naponta 1x1 g 3 napig) alternatv terpiaknt jn szba. Az iv. metilprednizolon (naponta 1x1 g 3 napig, majd fokozatosan cskken dzis orlis adagols) tovbb az akut opticus neuritis kezelsi lehetsgeknt is szba jn (B szint ajnls). Nincs bizonytk arra, hogy az iv. s az orlis metilprednizolon-kezels kztt lnyeges klnbsg lenne klinikai hatsossg vagy mellkhatsok vonatkozsban, de a hosszan tart orlis kezelshez a mellkhatsok gyakoribb elfordulsa trsulhat. St, az elrhet klinikai vizsglatokba bevont betegek alacsony szma miatt az iv. s az orlis adagols kztt akr bizonyos hatsossgbeli klnbsg sem zrhat ki. Az eddigi kontrolllt, randomizlt vizsglatok nem vizsgltk kielgten a glkokortikoid alkalmazand fajtjt, annak optimlis dzist s azt, hogy a kezdeti lksterpia utn szksges-e a fokozatos dziscskkents. Mindez j randomizlt vizsglatok irnti ignyt vet fel, ahol az egyes glkokortikoidok kockzat/elny arnyt, mellkhatsait, alkalmazsi mdjt vizsglnk az SM relapszusainak kezelsben. Jelenleg nincs elegend adat a betegek olyan alcsoportjnak azonostsra, akik nagyobb valsznsggel reaglnak a metilprednizolon-kezelsre, ugyanakkor a kezels hatsosabb lehet azokban a betegekben, akiknl klinikailag, MR-rel vagy likvorvizsglattal (emelkedett MBP-kocentrci a likvorban, MBP: myelin basic protein) magasabbnak bizonyul a betegsg aktivitsa (C szint ajnls). A klinikai vizsglatoknak nem volt clja azt trgyalni, hogy a beteget jr- vagy fekvbetegknt kezeltk, de megfontoland, hogy az els metilprednizolon-kezelst fekvbetegknt kapja a beteg.
56
Azon betegeknl, akik nem reaglnak a randomizlt, placebo-kontrolllt vizsglatokban hasznlt dzisban adott metilprednizolon-kezelsre, magasabb dzis (akr 2 g naponta, 5 napig) alkalmazst kell megfontolni (C szint ajnls). Azoknl a gyulladsos demielinizcis krkpben belertve az SM-et is szenved betegeknl, akik nem reaglnak a metilprednizolon-kezelsre, hasznos lehet a plazmacsere, azonban erre a kezelt betegeknek csak kb. 1/3-a fog reaglni. Ezt a kezelsi mdszert szigoran a betegek azon szk krre kell korltozni, akiknek slyos relapszusai vannak (B szint ajnls). Hasznos lenne olyan randomizlt, kontrolllt vizsglat, amelyben clzottan a plazmacsere hatst vizsglnk slyos relapszusokkal kzd s a metilprednizolon-kezelsre nem reagl betegekben. Intenzv interdiszciplinris rehabilitcis program mrlegelend az iv. metilprednizolonterpia utn, mivel egy vizsglat szerint ez valsznleg tovbb segti a felplst (B szint ajnls). Nem tmasztja al elegend adat az iv. immunglobulin monoterpiban val alkalmazst relapszusokban. Az iv. immunglobulin-terpia a relapszusok kezelsben metilprednizolon mell kombinlva, valamint akut opticus neuritis monoterpijaknt nem hatsos (A szint ajnls). Szintn nem hatsos a natalizumab monoterpiaknt a relapszusokban.
V.2.2
Neurolgiai
kpalkot
eljrsok
sclerosis
multiplex
kezelsben az EFNS irnyelve alapjn

Az irnyelv (7) neurolgiai kpalkot eljrsokra vonatkoz finanszrozsi szempontbl jelents ajnlsait az albbiakban mutatjuk be. V.2.2.1 Ajnlsok az SM-re utal klinikailag izollt szindrmt (CIS) mutat betegek MR-vizsglata vonatkozsban Az SM-re utal klinikailag izollt szindrmt tipikusan SM-re jellemz neurolgiai tneteket mutat betegek tekintetben az SM-hez hasonl tneteket okoz alternatv diagnzisok megfelel kizrsa utn az albbi ajnlsok fogalmazhatk meg:
57
Konvencionlis agyi MR-felvtelt (cMRI) kell kszteni (dul-echo, pre- s poszt-kontraszt T1-slyozott kpek) a lehet leghamarabb minden olyan betegnl, aki a kzponti idegrendszert rint izollt demielinizcis szindrmt mutat. A vizsglatnak nem csak a lzik trbeli disszemincijnak bizonytsa a clja, hanem az egyb lehetsges neurolgiai krllapotok kizrsa is. Ilyen betegekben 3 vagy tbb T2-hiperintenzv lzi a Nemzetkzi Panel (International Panel, IP) ltal hangslyozott kpi jellemzk mellett s 2 vagy tbb Gd-halmoz lzi rzkeny prediktorai a klinikailag definitv sclerosis multiplex (CDMS) 7-10 ven belli kifejldsnek (B szint ajnls). Az SM-re gyans betegekben a T2-slyozott agyi MR-felvtelen 3 vagy tbb fehrllomnyi lzi nem diagnosztikus rtk, klnsen akkor nem, ha a lokalizcijuk s a megjelensk nem demielinizcira jellemz. Ilyen esetekben az IP kritriumai alkalmazandk. Az incidentlis fehrllomnyi lzik nem ritkk mg a norml fiatal populciban sem, azonban a kor elrehaladtval (50 v fltt) ezek a lzik progresszit is jelezhetnek. Szteroidkezels esetn (amely drmaian szupprimlja a Gd-halmozst mint a gyullads egyik lehetsges markert) cMRI-t kell vgezni a kezels eltt vagy legalbb egy hnappal a kezels befejezse utn. A gerincveli cMRI akkor hasznos, ha az agyi MR normlis vagy bizonytalan, valamint nem specifikus agyi T2-abnormalitsok esetn (klnsen 50 v felett), mivel ellenttben az aggyal a gerincvelben ritkn fejldnek ki lzik pusztn a kor elrehaladtval. Gerincveli szindrma esetn ajnlott a gerincveli MR-vizsglat elvgzse az SM-hez hasonl krllapotok (pl. kompresszv lzik) kizrsa vgett. Akut opticus neuritisben a ltideg MR-vizsglata hasznos lehet az alternatv diagnzisok kizrsra. Ilyen esetben STIR-szekvencik (STIR: short tau inversion recovery) alkalmazandk. Kvet MR-vizsglatok elvgzse szksges a betegsg idbeli disszemincijnak igazolsra. A klinikai epizd (s az alap-MR-vizsglat) utn 3 hnappal megjelen Gdhalmoz lzik vagy a klinikai epizd (s az alap-MR-vizsglat) utn 6 hnappal megjelen j T2- vagy Gd-halmoz lzik megjelense ers elrejelzje a definitv SM kzeli jvben trtn kifejldsnek (A szint ajnls). A kvet felvteleket ugyanazzal a gppel, azonos felvteli paramterekkel, azonos pozicionlssal kell elkszteni, hogy a pontos sszehasonlts elvgezhet legyen.
58
Az els kett utni tovbbi ismtelt felvteleket egyeztetni kell neurolgussal, figyelembe vve a betegek szmra megfelel klinikai krlmnyeket (rutinszeren nem ajnlott, mivel a betegsg hosszabb tvon valsznleg klinikailag manifesztldik). A nem konvencionlis MR-technikk lnyeges s kritikus informcit nyjthatnak klinikailag izollt szindrmban (CIS), tovbb a kezels monitorozsval a gyulladsra, az axonok vdelmre s a demielinizcira/remielinizcira kifejtett hats pontosabban megtlhet, ennek ellenre a nem konvencionlis MR-technikk hasznlata a klinikai gyakorlatban jelenleg nem ajnlott. Az sszes nem konvencionlis MR-technikt megfelelen ssze kell hasonltani a cMRI-vel szenzitivitsban s specificitsban a szveti krosods szlelse, valamint az SM s a rokkantsg kifejldsnek elrejelzse vonatkozsban. Jelenleg ezek a kvantitatv technikk csoportok szintjn mutatnak klnbsgeket, de egynek szintjn nem teszik lehetv kvetkeztets levonst. SM-re gyans alattomos neurolgiai progresszi esetn az abnormlis likvorlelet gyulladsos jelekkel s immun-eltrsekkel egytt tovbbi fontos lelet a diagnosztikus gyan megerstsre. V.2.2.2 Ajnlsok az igazolt SM diagnzis betegek MR-vizsglata vonatkozsban Az SM igazolt diagnzisa esetn a kvetkez ajnlsok fogalmazhatk meg: A cMRI-felvteleket (dul-echo s poszt-kontraszt T1-slyozott kpek) standardizlt protokollok mentn, a beteget mindig preczen pozicionlva kell elkszteni, hogy a ksbbi kvet felvteleket knnyen lehessen rtkelni. A poszt-kontraszt T1-slyozott felvteleket a kontrasztanyag beadsa utn 5-7 perccel kell elkszteni. Figyelembe vve a klinikai tnetek s a cMRI-vizsglatok klinikai rokkantsg romlst elrejelz ereje kztti gyenge korrelcit, az MR surveillance-szer hasznlata a kezelssel kapcsolatos dntsek cljra ltalnossgban nem ajnlott. Sorozat-MR felvtelek ksztse megfontoland, ha ilyen jelleg diagnosztikai szempont merl fel. A gerincvel ismtelt MR-vizsglata csak akkor javasolhat, ha vltakoz folyamat (pl. mechanikus kompresszi) kifejldse vagy atpusos tnet megjelense indokolja.
59
Br klinikai vizsglati adatokon alapul elzetes elemzs felvetette, hogy az MR-rel detektlt betegsgaktivits jelenlte s mrtke csoportszinten meghatrozhatja az IFN--vlaszsttuszt (interferon bta) a relapszusrta s a kialakult rokkantsg vonatkozsban, azonban nincs validlt mdszer a betegsg-mdost terpia monitorozsra egyni szinten. A cMRI-bl szrmaz mrsi eredmnyek nem adnak teljes kpet az SM patolgiai folyamatairl. Br a cMRI ktsgtelenl javtotta az SM-terpik hatsnak mrst, valamint legalbbis rszben segtett megrteni az SM kifejldst, ugyanakkor pontossg s specificits tekintetben csak korltozottan nyjt informcit az SM patolgijrl, s a klinikai mrsi eredmnyekkel gyenge a korrelcija. Ez arra utal, hogy ha egy adott kezels kpes a cMRI-vel mrt adatokat befolysolni, ez nem jelenti azt, hogy ez a kezels szksgszeren kpes lesz a klinikai rokkantsg fokozdst is megelzni, klnsen az egyes betegek egyni szintjn. A T1-hipointenzv lzik mrse megterhel, s az agyi s gerincveli atrfit a klinikai gyakorlatban tovbbra is a krfejlds bevezet stdiumban veszik figyelembe, gy szksges a standardizlsuk beszerzs s utfeldolgozs vonatkozsban. Viszont ezeket a mrseket vgpontknt be kell vonni a betegsg-mdost szerek vizsglataiba, hogy a rokkantsgrt felels mechanizmus tovbbi tisztzst nyerhessen. A nem konvencionlis MR-technikk alkalmazsa az igazolt SM diagnzis betegek monitorozsban a klinikai gyakorlatban jelenleg nem javasolhat. Az sszes ilyen technika kirtkelse tovbbra is szksges szenzitivits s specificits irnyban a szvetkrosods SM-ben val szlelse s ennek idbeli vltozsa tekintetben. Az MT-MR-t (magnetization transfer MR) be kell vonni j klinikai vizsglatokba, hogy tovbbi betekintst kaphassunk a krkp patofiziolgijba s e technika SM rtkelsben megmutatkoz rtkbe. A DT-MR s a
1
H-MRS (MR spectroscopy) szerept s
eredmnyeit multicentrikus vizsglatokban szksges kirtkelni.
60
V.2.3
Az anti-interferon-bta antitestek mrse a sclerosis multiplex kezelse sorn az EFNS irnyelve alapjn
Az irnyelv (8) anti-IFN--antitestek (IFN-: interferon-bta) mrsvel kapcsolatos finanszrozsi szempontbl lnyeges ajnlsait az albbiakban mutatjuk be. A kt ellenanyagokat (binding antibody, BAB) mr mdszerek megbzhatan hasznlhatk az anti-IFN--antitestek szrsre, mg a neutralizl ellenanyagok (neutralizing antibody, NAB) mrst megelzen (A szint ajnls). A kt s neutralizl anti-IFN--antitestek mrst erre szakosodott laboratriumokban kell elvgezni (A szint ajnls). A NAB mrst validlt CPE-mdszerrel (CPE: cytopathic effect) vagy MxA-termelst (MxA: IFN- induklta gntermk, az I. osztly IFN-ok specifikus markere) mr mdszerrel szksges elvgezni, a tesztszrum sorozathgtsval. A NAB-titert a Kawade-formula szerint kell kiszmtani (A szint ajnls). A NAB jelenltnek tesztelst a terpia sorn 12 s 24 hnap elteltvel kell elvgezni (A szint ajnls). Ha a beteg az emltett peridus sorn NAB-negatv marad, akkor a NAB-mrseket el lehet hagyni, a betegsg aktivitsnak fokozdsakor azonban folytatni kell a mrseket (B szint ajnls). NAB jelenlte esetn a mrseket 3-6 hnap elteltvel meg kell ismtelni (A szint ajnls). Ha a NAB a 3-6 hnapos intervallummal megismtelt mrsek sorn is magas titerben fennmarad, akkor az IFN--kezelst meg kell szaktani (A szint ajnls).
61
VI Betegszm, ves kltsgvetsi kiads

VI.1 A sclerosis multiplex hazai elfordulsa
Az SM prevalencija vltozatos, 25-224/100 000 kztt mozog, egyes felmrsek szerint 6265/100 000. gy Magyarorszgon az SM-ben szenved betegek szmt mintegy 6-8 000-re becslhetjk. Az incidencia kb. 3-5/100 000, azaz vente orszgosan 3-500 j eset diagnosztizlsra kerl sor. Nkben a betegsg kb. ktszer gyakoribb, mint frfiakban. Leginkbb 20 s 40 ves letkor kztt jelentkezik, 15 v alatt s 50 v fltt ritka az elfordulsa. (3)
VI.2
sclerosis
multiplex
elfordulsa
kezelsnek
finanszrozsi vonzata az OEP adatai alapjn

Az egszsgbiztostnak rtelemszeren azon szemlyekrl van informcija, akik TBfinanszrozott vagy TB-tmogatott elltst vettek ignybe, s ezen elltsokrl az OEP-hez a vonatkoz adat berkezett. Ilyen mdon teht az OEP konkrtan azon SM-es betegekrl rendelkezik adatokkal, akik gygyszert vagy gygyszati segdeszkzt vltottak ki, vagy jr-, illetve fekvbeteg-ellt intzmnyben vettek ignybe egszsggyi szolgltatst. A tovbbiakban ttekintjk a sclerosis multiplex kezelsben rdemi jelentsggel br elltsi formk vonatkoz adatait. A neurolgiai jrbeteg-szakelltsban sclerosis multiplex (BNO: G35H0)
fdiagnzissal megjelent betegek adatait a 8. tblzat mutatja. Az gy nyert betegszm egyttal megfelel pontossg becslst is ad az SM-es betegkr nagysgra is, amennyiben felttelezzk, hogy az SM-es betegek naptri venknt legalbb egyszer felkeresik a sclerosis multiplexszel sszefggsben a neurolgiai szakrendelst.
8. tblzat: A neurolgiai jrbeteg-szakelltsbl sclerosis multiplex (BNO: G35H0) fdiagnzissal jelentett esetek adatai, 2007-2009.
v 2007 2008 2009
Betegszm 6 277 6 377 6 867
Esetszm 20 926 19 860 21 898
Pontszm 39 197 468 35 932 112 39 662 946
Finanszrozsi sszeg (Ft) 54 068 729 50 680 161 46 616 315
Forrs: OEP Adattrhz
62
szemszeti
jrbeteg-szakelltsban
sclerosis
multiplex
(BNO:
G35H0)
fdiagnzissal megjelent betegek adatait a 9. tblzat mutatja. Az SM elltsban gyakran szksges a szemszeti szakorvosi vizsglat elvgzse.
9. tblzat: A szemszeti jrbeteg-szakelltsbl sclerosis multiplex (BNO: G35H0) fdiagnzissal jelentett esetek adatai, 2007-2009.
v 2007 2008 2009
Betegszm 250 235 257
Esetszm 332 311 360
Pontszm 568 032 500 576 622 975
Finanszrozsi sszeg (Ft) 786 941 703 472 739 730
Forrs: OEP Adattrhz
Az SM-es betegek SM-ben relevns egyes laboratriumi vizsglatainak adatait a 10. tblzat mutatja. A laboratriumi adatok szmtsakor figyelembe vett relevns OENOkdok s vizsglatok az albbiak: 22701 22741 22743 22761 22781 25065 26390 26391 26392 Haemoglobin kimutatsa liquorban kmiai mdszerrel Liquor sszfehrje meghatrozsa Liquor albumin meghatrozsa Liquor direkt spektrofotometria Liquor sejtszm meghatrozsa Punkttum, liquor, genny tenysztse, csak aerob Escherichia AG kimutatsa liquorban Neisseria AG kimutatsa liquorban Haemophilus AG kimutatsa liquorban
10. tblzat: A sclerosis multiplexes betegek SM-ben relevns egyes laboratriumi vizsglatainak adatai, 2007-2009.
v 2007 2008 2009
Betegszm 70 82 87
Esetszm 103 106 127
Pontszm 28 482 31 116 38 020
Forrs: OEP Adattrhz
63
Az SM-es betegek SM-ben relevns egyes MR-vizsglatainak adatait a 11. tblzat mutatja. Az MR-adatok szmtsakor figyelembe vett relevns OENO-kdok s vizsglatok az albbiak: 34914 34915 34924 34925 34926 Agykoponya natv MR vizsglat Agykoponya MR vizsglat natv plusz iv. kontrasztanyag adst kvetleg Gerinc MR vizsglata natv gerinc Gerinc MR vizsglata iv. kontrasztanyag adst kvetleg Gerinc MR vizsglata natv plusz iv. kontrasztanyag adst kvetleg
11. tblzat: A sclerosis multiplexes betegek SM-ben relevns egyes MR-vizsglatainak adatai, 2007-2009.
v 2007 2008 2009
Betegszm 1 781 1 877 2 155
Esetszm 3 067 3 070 3 518
Pontszm 53 958 160 56 217 916 68 291 438
Forrs: OEP Adattrhz
Az aktv fekvbeteg-szakelltsbl sclerosis multiplex (BNO: G35H0) fdiagnzissal jelentett s SM-ben relevns HBCs-be sorolt esetek adatait a 12. tblzat mutatja. Az aktv fekvbeteg-adatok szmtsakor figyelembe vett relevns HBCs-kdok az albbiak: 01M 014A 01M 014B Sclerosis multiplex komplex vizsglattal Sclerosis multiplex specilis kivizsglssal
G35H0)
12. tblzat: Az aktv fekvbeteg-szakelltsbl sclerosis multiplex (BNO: fdiagnzissal jelentett s SM-ben relevns HBCs-be sorolt esetek adatai, 2007-2009.
v 2007 2008 2009
Esetszm 219 269 261
Slyszm 213 273 278
Forrs: OEP Adattrhz
A krnikus fekvbeteg-szakelltsbl sclerosis multiplex (BNO: G35H0) fdiagnzissal jelentett esetek adatait a 13. tblzat mutatja.
64
13. tblzat: A krnikus fekvbeteg-szakelltsbl sclerosis multiplex (BNO: G35H0) fdiagnzissal jelentett esetek adatai, 2007-2009.
v 2007 2008 2009
Betegszm 2 4 5
Esetszm 2 5 5
Forrs: OEP Adattrhz
Az SM-es betegek ltal kivltott, SM kezelsre hasznlt egyes a terpiban kulcsfontossg s/vagy emelt, kiemelt tmogats gygyszerek forgalmnak adatait sszestve a 14. tblzat, hatanyagonknti bontsban pedig a 15. tblzat mutatja. Az gygyszeradatok szmtsakor figyelembe vett relevns ATC-kdok s hatanyagok az albbiak: H02AB02 H02AB04 H01AA L01DB07 L03AB07 L03AB08 L03AX13 L04AA23 M03BX01 M03BX02 M03BX04 dexamethason metilprednizolon ACTH mitoxantron interferon beta-1a interferon beta-1b glatiramer acetate natalizumab baclofen tizanidin tolperisone
A specifikus krosodsok tneti kezelsre hasznlt egyb, itt nem emltett gygyszerekre nem trnk ki.
14. tblzat: A sclerosis multiplexes betegek ltal kivltott, SM kezelsre hasznlt egyes gygyszerek forgalmnak adatai sszestve, 2007-2009. (DOT: terpis napok szma)
v 2007 2008 2009
Betegszm Vnyszm 3 593 3 758 4 090 33 264 32 382 35 453
DOT 1 249 299 1 336 391 1 546 747
TB-tmogats (Ft) 4 824 812 211 4 912 246 609 5 812 285 529
Brutt fogyaszti r (Ft) 4 835 099 333 4 925 436 157 5 828 335 945
Forrs: OEP Adattrhz
65
15. tblzat: A sclerosis multiplexes betegek ltal kivltott, SM kezelsre hasznlt egyes gygyszerek forgalmnak adatai hatanyagok szerint, 2007-2009. (DOT: terpis napok szma)
Hatanyag
Betegszm 1 17 737 777 411 666 968 415 1 011 1 11 705 866 522 756 990 414 1 020 5 683 985 598 832 13 1 086 427 1 066
Vnyszm 1 34 1 392 7 780 4 050 7 099 6 397 2 284 4 227 1 20 1 327 7 330 4 419 6 414 6 446 2 194 4 231 6 1 205 8 398 4 758 6 613 78 7 237 2 523 4 635
DOT 0 29 127 586 337 725 122 502 195 115 219 335 40 480 206 528 0 83 119 951 382 949 158 046 222 860 210 060 37 755 204 687 165 113 084 477 117 186 060 261 268 2 340 237 445 43 490 225 778
TB-tmogats Brutt fogyaszti (Ft) r (Ft) 0 3 279 2 139 186 1 983 268 570 1 023 819 779 1 783 481 418 19 543 995 5 059 005 7 496 979 0 8 943 1 986 544 2 094 911 472 1 142 511 164 1 636 724 564 23 655 365 5 314 444 7 134 114 8 943 1 803 784 2 547 354 222 1 324 736 940 1 860 634 432 40 839 639 22 622 483 6 205 430 8 079 655 27 111 74 163 2 831 505 1 983 268 570 1 023 819 779 1 783 481 418 25 340 306 6 942 697 9 313 783 27 297 44 961 2 616 163 2 097 150 972 1 143 881 921 1 638 666 464 27 424 682 6 432 008 9 191 689 18 482 2 342 614 2 550 438 972 1 326 421 740 1 863 139 432 42 281 235 26 167 623 7 412 278 10 113 569
ACTH dexamethason metilprednizolon interferon bta-1a 2007 interferon bta-1b glatiramer-acett baclofen tizanidin tolperisone ACTH dexamethason metilprednizolon interferon bta-1a 2008 interferon bta-1b glatiramer-acett baclofen tizanidin tolperisone dexamethason metilprednizolon interferon bta-1a interferon bta-1b 2009 glatiramer-acett natalizumab baclofen tizanidin tolperisone
Forrs: OEP Adattrhz
Megjegyzend, hogy a dexametazon s az ACTH a fentebb rszletesen idzett szakmai irnyelvek konkrt ajnlsai kztt nem szerepel. Mitoxantron-kivlts a 3 v alatt nem trtnt az SM-es betegkr rszrl. Az SM-es betegek ltal kivltott sszes teht diagnzistl fggetlenl szmolt gygyszati segdeszkz adatai a 16. tblzatban, az SM diagnzissal (BNO: G35H0) kivltott gygyszati segdeszkzk adatai pedig a 17. tblzatban szerepelnek.
66
16. tblzat: A sclerosis multiplexes betegek ltal kivltott sszes gygyszati segdeszkz adatai diagnzistl fggetlenl, 2007-2009.
v 2007 2008 2009
Betegszm 2 110 2 099 2 115
Vnyszm 12 519 12 829 14 092
TB-tmogats (Ft) 212 118 886 231 748 844 297 966 516
Brutt fogyaszti r (Ft) 231 497 577 247 001 652 311 886 738
Forrs: OEP Adattrhz 17. tblzat: A sclerosis multiplexes betegek ltal SM diagnzissal (BNO: G35H0) kivltott gygyszati segdeszkzk adatai, 2007-2009.
v 2007 2008 2009
Vnyszm 2 130 2 221 2 632
TB-tmogats (Ft) 93 169 799 103 908 495 141 975 599
Brutt fogyaszti r (Ft) 96 988 314 107 586 386 144 940 422
Forrs: OEP Adattrhz
A sclerosis multiplexben szenved betegek rszletezett elltsainak jr-, valamint aktv s krnikus fekvbeteg-szakellts, gygyszer- s gygyszatisegdeszkz-ellts sszestett kltsgeit a 18. tblzat, az egyes elltsi formk kltsgeinek egymshoz viszonytott arnyt a 19. tblzat mutatja be.
18. tblzat: A sclerosis multiplexes betegek jr-, valamint aktv s krnikus fekvbetegszakelltsnak, gygyszer- s gygyszatisegdeszkz-elltsnak TB-kltsgei (Ft), 20072009.
Elltsi forma Jrbeteg-szakellts Aktv fekvbeteg-szakellts Krnikus fekvbeteg-szakellts Gygyszer Gygyszati segdeszkz sszesen
Forrs: OEP Adattrhz
2007 128 539 123 24 954 282 62 400 4 824 812 211 93 169 799 5 071 537 815
2008 130 407 438 31 403 905 225 120 4 912 246 609 103 908 495 5 178 191 567
2009 131 375 557 32 750 062 120 960 5 812 285 529 141 975 599 6 118 507 707
19. tblzat: A sclerosis multiplexes betegek jr-, valamint aktv s krnikus fekvbetegszakelltsnak, gygyszer- s gygyszatisegdeszkz-elltsnak TB-kltsgei egymshoz viszonytva (%), 2007-2009.
Elltsi forma Jrbeteg-szakellts Aktv fekvbeteg-szakellts Krnikus fekvbeteg-szakellts Gygyszer Gygyszati segdeszkz sszesen
Forrs: OEP Adattrhz
2007 2.53 0.49 0.00 95.14 1.84 100.00
2008 2.52 0.61 0.00 94.86 2.01 100.00
2009 2.15 0.54 0.00 95.00 2.32 100.00
67
VII A finanszrozsi protokoll algoritmusa

VII.1 Az ellts ignybevtelnek jelenlegi rendje
A biztostott az elltst az egybknt irnyad ltalnos szablyok szerint veheti ignybe, azaz az alapelltsban a hziorvosnl, tovbb a szakellts keretben jr- s fekvbeteg-intzmnyben kaphat elltst. A hziorvos elssorban a mr kezelsbe vett betegek gondozsban, llapotuk figyelemmel ksrsben jtszik szerepet, msodsorban a kapuri funkcijban az j betegek kiemelsben s szakelltsra irnytsban. A hziorvos jogosult tovbb tneti kezels rszeknt egyes gygyszerksztmnyek szakorvosi javaslat alapjn trtn rendelsre. (I. progresszivitsi szint) Orvosszakmai szempontbl a kezels kzpontja a neurolgiai jrbeteg-szakrendels s a fekvbeteg-szakellts, ahol a terpia belltsa zajlik. Az emelt s kiemelt, indikcihoz kttten rendelhet gygyszerek felrsa, valamint az emelt tmogatssal rendelhet tneti szerek tekintetben a hziorvos fel a javaslat megttele is itt trtnik. (II. progresszivitsi szint)
68
VII.2
A tervezett finanszrozs rendje s algoritmusa
8. bra: A sclerosis multiplex McDonald-kritriumok szerinti diagnosztikjnak algoritmusa
69
9. bra: Sclerosis multiplexben az akut relapszus diagnosztikjnak s gygyszeres kezelsnek algoritmusa
70
10. bra: A sclerosis multiplex progresszijnak/aktivitsnak cskkentst clz gygyszeres kezels algoritmusa
Az algoritmusban szerepl, szmmal jellt mezk tartalmt s a vonatkoz feltteleket az albbiakban rszletezzk: (1) Relapszl-remittl SM-ben kezdettl fogva gyors s slyos a betegsg lefolysa, ha az albbi felttelek teljeslnek: a) 2 vagy tbb funkcivesztst okoz relapszus fordult el egy v alatt. b) Friss MR-felvtelen 1-nl tbb Gd-dsulssal jr lzi vagy megnvekedett T2-gctrfogat szlelhet. (2) Relapszl-remittl SM-ben interferon- vagy glatiramer-acett alkalmazsnak felttelei: a) 18 v feletti letkor. b) A gygyszer alkalmazsi elrsa szerint az utbbi 2 vagy 3 ven bell legalbb 2 jelents klinikai relapszus volt. c) A beteg llapota a Kiterjesztett Rokkantsgi llapot Skla szerint legfeljebb 5,5 (EDSS 5,5, a jrstvolsg segtsg nlkl legalbb 100 m).
71
(3)
Relapszl-remittl SM-ben az interferon-- vagy glatiramer-acett-kezelsre adott terpis vlasz akkor tekinthet elgtelennek, ha az albbi felttelek teljeslnek: a) Az utbbi egy vben legalbb 1 shub volt. b) Friss MR-felvtelen legalbb 9 T2-hiperintenzv lzi vagy 1-nl tbb Gdhalmozssal jr lzi szlelhet.
(4)
Szekunder progresszv SM-ben interferon--1b alkalmazsnak felttelei: a) 18 v feletti letkor. b) Az utbbi 2 vben legalbb 2, mozgskorltozottsgot okoz relapszus volt. c) A jrstvolsg legalbb 10 m. d) A neurolgiai tnetek progresszija szlelhet.
(5)
Relapszl-remittl, szekunder progresszv s progresszv-relapszl SM-ben a mitoxantron alkalmazsnak felttelei: a) 18-55 ves letkor. b) Progresszi: 18 hnap alatt legalbb 1-pontos nvekeds az EDSS-en. c) Kzepes fok mozgskorltozottsg: az EDSS 3,0 s 6,0 kztt. d) Interferon--, glatiramer-acettvagy natalizumab-kezels nem hozott kielgt terpis eredmnyt.
(6)
A mitoxantron tmogatott ksztmnye alkalmazsi elrsban felsorolt indikcik kztt sem a sclerosis multiplex, sem a kezelshez kapcsold krllapot, krfolyamat nem szerepel. E ksztmny az alkalmazsi elrstl eltr ("off label") gygyszeralkalmazs szablyainak szigor betartsa mellett hasznlhat.
(7)
Interferon--kezels sorn a neutralizl ellenanyagok (NAB) szrst el kell vgezni, amit kln algoritmus r le.
(8)
Natalizumab-kezels sorn szksges a betegek folyamatos monitorozsa, s j neurolgiai tnetek fellpsekor a progresszv multifoklis leuko-enkefaloptia lehetsgt ki kell zrni. A PML irnyban val monitorozst kln algoritmus rja le.
72
(9)
A mitoxantron az albbi az off label gygyszeralkalmazs szablyainak betartsn tli felttelek teljestse mellett alkalmazhat: a) 3-havonta iv. infziban 12 mg/m2 dzisban adand. b) A terpia megkezdse eltt ktelez a balkamra-funkci, ejekcis frakci (EF) vizsglata. Ha az EF < 50 %, a mitoxantron nem alkalmazhat. c) Minden egyes kezels eltt az EF s a rutin hematolgiai paramterek vizsglata ktelez. d) 100 mg/m2 kumulatv dzis elrse utn kardiolgiai monitorozs ktelez. e) A maximlisan adhat kumulatv dzis 140 mg/m2.
11. bra: A neutralizl antitestek szrsnek algoritmusa sclerosis multiplexben az interferonkezelshez kapcsoldan
73
12. bra: A progresszv multifoklis leuko-enkefaloptia irnyban trtn monitorozs algoritmusa sclerosis multiplexben a natalizumab-kezelshez kapcsoldan
74
13. bra: Az interferon-- s a glatiramer-acett-kezels megszaktsa
75
Az
immunmodull
kezels
megszaktsnak
mdostsnak
ltalnos
szempontjai: Ha idarnyosan legalbb annyi shub jelentkezik a kezels els 2 ves peridusa alatt, mint az immunmodull kezels elindtsa eltt, vagy egy v alatt egy slyos relapszus lp fel, a felpls rszleges, vagy MR-felvtelen Gd-halmoz vagy szaporod T2-gcok szlelhetk (ilyen esetekben indokolt ms kmiai szerkezet immunmodull szerre vlts egyedi mrlegels alapjn). Ha interferon-kezels esetn elgtelen terpis vlasz emelkedett neutralizlantitest-titerrel prosul a szrumban (indokolt ms kmiai szerkezet immunmodull szerre vlts). Ha az immunmodull kezels alatt a beads mdjval sszefgg mellkhats mutatkozik s egybknt a kezels hatsos indokolt lehet msik immunmodull szerre vltani. Ha egyb, nem tolerlhat mellkhats miatt szksges megszaktani az adott btainterferon-terpit, msik bta-interferon-ksztmny adsa nem indokolt. Ilyen esetekben glatiramer-acett adsa mrlegelhet. Glatiramer-acett-kezels sorn fellp mellkhats esetn interferonokra val tlls jhet szba. A jr- s a fekvbeteg-szakellts, valamint a gygyszati segdeszkzk vonatkozsban a finanszrozsi protokoll nem fogalmaz meg kln a jelenleg hatlyostl eltr elrst.
76
VIII A finanszrozsi sarokpontok megvalsthatsga s eredmnyei

VIII.1 Ellenrzsi pontok
Mivel a sclerosis multiplex kezelsre fordtott kiadsok legnagyobb rsze a gygyszeres kezelsre fordtdik, gy a gygyszeres kezels vonatkozsban szksges megllaptani a finanszrozsi alapfeltteleket. A szakmai irnyelvek alapjn figyelembe vve az egszsgbiztost szempontjait megllapthatak a gygyszeres kezels egymst kveten finanszrozhat lpcsi, amelyek betartsa a TB-tmogats alapjt s felttelt jelentik. E felttelek teljeslse esetn az SM kezelsre hasznlt ksztmnyek emelt vagy kiemelt tmogatssal, indikcihoz kttten rendelhetek. Az ellenrzsi sarokpontok A finanszrozsi ellenrzs sorn elssorban azt szksges vizsglni, hogy a kezelorvosok betartottk-e a kihirdetett finanszrozsi eljrsrend szerinti terpis lpcsket. A legfontosabb ellenrzsi sarokpontok a kvetkezk: - Igazolhat-e a sclerosis multiplex (BNO: G35H0) klinikailag hatrozott diagnzisa? - Teljeslnek-e az adott terpis lpcs alkalmazsnak felttelei progresszicskkent kezels esetn? - Teljeslnek-e az akut relapszus diagnosztikus kritriumai relapszuskezel terpia esetn? Termszetesen figyelemmel az aktulis ellenrzs prioritsaira az emltett szempontokon kvl egyb szempontok vizsglatra is kiterjedhet az ellenrzs. A dokumentci tartalmi s formai megfelelsgnek vizsglata az ellenrzs rszt kpezi. A finanszrozsi felttelek betartsa, a sarokpontok megvalsulsa bizonyos mrtkig informatikai ton, tovbb helyszni ellenrzs sorn ellenrizhetk.
77
VIII.2 A finanszrozsi eljrsrend alkalmazsnak hatst mr minsgi indiktorok

A finanszrozsi eljrsrend hatst a kvetkez indiktorokkal kvnjuk mrni: - azon betegek arnynak alakulsa, akiknl a finanszrozsi eljrsrend szerinti terpis utak a kapcsold kritriumokkal egytt maradktalanul megvalsulnak - az SM elltsra fordtott finanszrozsi s rtmogatsi sszegek elltsi formk szerinti alakulsa.
78
IX A kltsgvetsi hatsok elemzse

Az SM elltsra fordtott sszeg legnagyobb rszt, kb. 95 %-t a gygyszerek ignylik, mg kb. 2,5 %-t a jrbeteg-szakellts, kb. 2 %-t a gygyszati segdeszkzk, s kb. 0,5 %-t a fekvbeteg-szakellts (18. s 19. tblzat). A 20. tblzat mutatja a 2007-2009-es idszak viszonylatban a sclerosis multiplex kezelsben hasznlt, az SM-es betegek ltal kivltott egyes gygyszerekhez tartoz betegszmot, a DOT-ban mrt mennyisget s a TB-tmogats sszegt, valamint ezek elz vhez viszonytott %-os vltozst. Fentebb utaltunk r, hogy a dexametazon s az ACTH a szakmai irnyelvek ajnlsai kztt nem szerepel. Emiatt s marginlis kltsgvonzatuk miatt rszletesen nem trgyaljuk ket. Mitoxantron-kivlts a 3 v alatt az SM-es betegek rszrl nem trtnt. A tneti szerknt alkalmazott baclofen, tizanidin s tolperisone kltsgei
nagysgrendileg eltrplnek a progresszicskkent gygyszerek rtkei mellett. E hrom szer esetn mind a betegszm, mind a DOT-forgalom, mind a tmogats sszege termszetes ingadozst mutat, kirv rtkek nem lthatk. A relapszusok kezelsre szolgl metilprednizolont kivlt betegek szma cskkent, a gygyszermennyisg s a kifizetett TB-tmogats ezzel egytt szintn cskkent. Ezzel prhuzamosan a progresszi cskkentsre hasznlt interferonok esetben mind a betegszm, mind a forgalom, mind a TB-tmogats sszege emelkedett, ez utbbi nvekeds tbb szz milli Ft-ot jelent. A glatiramer-acett esetn a betegszm szintn emelkedett, ugyanakkor a kltsgek interferonoknl. van sz. A gygyszerkltsgekrl sszessgben elmondhat, hogy a 2007-2008-as idszakban kismrtkben, mg a 2008-2009-es idszakban jelentsen emelkedett a TB-tmogats sszege. nvekedse nem olyan ltvnyos, mint az betegszmhoz viszonytva korntsem A natalizumab a minimlis
elhanyagolhat tmogatsi sszeget ignyelt, lvn, hogy a legdrgbb SM-gygyszerrl
79
20. tblzat: Az SM-es betegek ltal kivltott egyes SM-gygyszerekhez tartoz betegszm, mennyisg DOT-ban s TB-tmogats, valamint ezek elz vhez viszonytott %-os vltozsa, 2007-2009. v Hatanyag Beteg- Betegszmszm vltozs (%) 1 1 0 17 11 5 737 705 683 777 866 985 411 522 598 666 756 832 0 0 13 968 990 1 086 415 414 427 1 011 1 020 1 066 0.0 -100.0 -35.3 -54.5 -4.3 -3.1 11.5 13.7 27.0 14.6 13.5 10.1 2.3 9.7 -0.2 3.1 0.9 4.5 DOT 0 0 0 29 83 165 127 586 119 951 113 084 337 725 382 949 477 117 122 502 158 046 186 060 195 115 222 860 261 268 0 0 2 340 219 335 210 060 237 445 40 480 37 755 43 490 206 528 204 687 225 778 DOTvltozs (%) 181.8 100.0 -6.0 -5.7 13.4 24.6 29.0 17.7 14.2 17.2 -4.2 13.0 -6.7 15.2 -0.9 10.3 TB-tm. (Ft) 0 0 0 3 279 8 943 8 943 2 139 186 1 986 544 1 803 784 1 983 268 570 2 094 911 472 2 547 354 222 1 023 819 779 1 142 511 164 1 324 736 940 1 783 481 418 1 636 724 564 1 860 634 432 0 0 40 839 639 19 543 995 23 655 365 22 622 483 5 059 005 5 314 444 6 205 430 7 496 979 7 134 114 8 079 655 TB-tm. vltozs (%) 172.7 0.0 -7.1 -9.2 5.6 21.6 11.6 15.9 -8.2 13.7 21.0 -4.4 5.0 16.8 -4.8 13.3
2007 ACTH 2008 ACTH 2009 ACTH 2007 dexamethason 2008 dexamethason 2009 dexamethason 2007 metilprednizolon 2008 metilprednizolon 2009 metilprednizolon 2007 interferon beta-1a 2008 interferon beta-1a 2009 interferon beta-1a 2007 interferon beta-1b 2008 interferon beta-1b 2009 interferon beta-1b 2007 glatiramer acetate 2008 glatiramer acetate 2009 glatiramer acetate 2007 natalizumab 2008 natalizumab 2009 natalizumab 2007 baclofen 2008 baclofen 2009 baclofen 2007 tizanidin 2008 tizanidin 2009 tizanidin 2007 tolperisone 2008 tolperisone 2009 tolperisone Forrs: OEP Adattrhz
A jrbeteg-szakellts kltsgignye minimlisan nvekedett. A fekvbeteg-szakellts kltsgei 2007-rl 2008-ra jelentsen, 2008-rl 2009-re minimlisan emelkedtek. A gygyszati segdeszkzkre kifizetett rtmogats sszege a 2007-2009-es idszak alatt jelentsen nvekedtek. (18. s 19. tblzat).
80
Jogszably-harmonizcira vonatkoz javaslatok
A trzsknyvezett gygyszerek s a klnleges tpllkozsi ignyt kielgt tpszerek trsadalombiztostsi tmogatsba val befogadsnak szempontjairl s a befogads vagy a tmogats megvltoztatsrl szl 32/2004. (IV. 26.) ESzCsM rendelet mdostst az albbiak szerint tartjuk indokoltnak. Az egyes indikcis pontok javasolt szvege utn szerepl ksztmnyek a 2010. jnius 1-jtl rvnyes OEP-kzlemnybl (14) szrmaznak. 2. szm mellklet A kiemelt, indikcihoz kttt tmogatsi kategriba (E100) tartoz
betegsgcsoportok, indikcis terletek s a felrsra jogosultak kre E100 34/a TMOGATOTT INDIKCIK: Relapszl-remittl sclerosis multiplexben 18 v felett a kln jogszablyban foglalt finanszrozsi protokoll alapjn. A JAVASLATOT KILLT S A GYGYSZERT RENDEL ORVOS MUNKAHELYRE S SZAKKPESTSRE VONATKOZ ELRSOK: MUNKAHELY: Kijellt intzmny SZAKKPESTS: Neurolgia JOGOSULTSG: rhat
ELFOGADHAT BNO KDOK (belertve az sszes azonosan kezdd kdot): G35H0 AVONEX 30 MIKROGRAMM POR S OLDSZER OLDATOS INJEKCIHOZ (BIO-SET TARTOZKKAL) 4 adag/veg AVONEX 30 MIKROGRAMM/0,5 ML OLDATOS INJEKCI 4x BETAFERON 250 MIKROGRAMM/ML POR S OLDSZER OLDATOS INJEKCIHOZ 12 x (1 db injekcis veg + 1 db elre tlttt fecskend + 1 db tvel felszerelt adapter + 2 db alkoholos trl) BETAFERON 250 MIKROGRAMM/ML POR S OLDSZER OLDATOS INJEKCIHOZ 15x port tartalmaz injekcis veg + 15x oldszert tartalmaz elretlttt fecskend
81
BETAFERON 250 MIKROGRAMM/ML POR S OLDSZER OLDATOS INJEKCIHOZ 15x(1 db injekcis veg+1 db elre tlttt fecskend+1 db tvel felszerelt adapter+2 db alkoholos trl) COPAXONE 20 MG/ML OLDATOS INJEKCI ELRETLTTT FECSKENDBEN 28x1 ml EXTAVIA 250 MIKROGRAMM/ML POR S OLDSZER OLDATOS INJEKCIHOZ 15x(injekcis veg+elretlttt fecskend) REBIF 44 MIKROGRAMM OLDATOS INJEKCI ELRETLTTT FECSKENDBEN 12x0,5 ml elretlttt fecskend E100 34/b TMOGATOTT INDIKCIK: Relapszusokkal jr, szekunder progresszv formj sclerosis multiplexben 18 v felett a kln jogszablyban foglalt finanszrozsi protokoll alapjn. A JAVASLATOT KILLT S A GYGYSZERT RENDEL ORVOS MUNKAHELYRE S SZAKKPESTSRE VONATKOZ ELRSOK: MUNKAHELY: Kijellt intzmny SZAKKPESTS: Neurolgia JOGOSULTSG: rhat
ELFOGADHAT BNO KDOK (belertve az sszes azonosan kezdd kdot): G35H0 BETAFERON 250 MIKROGRAMM/ML POR S OLDSZER OLDATOS INJEKCIHOZ 12 x (1 db injekcis veg + 1 db elre tlttt fecskend + 1 db tvel felszerelt adapter + 2 db alkoholos trl) BETAFERON 250 MIKROGRAMM/ML POR S OLDSZER OLDATOS INJEKCIHOZ 15x port tartalmaz injekcis veg + 15x oldszert tartalmaz elretlttt fecskend BETAFERON 250 MIKROGRAMM/ML POR S OLDSZER OLDATOS INJEKCIHOZ 15x(1 db injekcis veg+1 db elre tlttt fecskend+1 db tvel felszerelt adapter+2 db alkoholos trl) EXTAVIA 250 MIKROGRAMM/ML POR S OLDSZER OLDATOS INJEKCIHOZ 15x(injekcis veg+elretlttt fecskend)
82
E100 53. TMOGATOTT INDIKCIK: A nagyon aktv, valamint a kezdettl fogva gyors s slyos lefolys relapszl-remittl sclerosis multiplexben a kln jogszablyban foglalt finanszrozsi protokoll alapjn. A JAVASLATOT KILLT S A GYGYSZERT RENDEL ORVOS MUNKAHELYRE S SZAKKPESTSRE VONATKOZ ELRSOK: MUNKAHELY: Kijellt intzmny SZAKKPESTS: Neurolgia JOGOSULTSG: rhat
ELFOGADHAT BNO KDOK (belertve az sszes azonosan kezdd kdot): G35H0 TYSABRI 300 MG KONCENTRTUM OLDATOS INFZIHOZ 1x15 ml
83
XI Hivatkozsjegyzk
1. National Collaborating Centre for Chronic Conditions. Multiple sclerosis: National clinical guideline for diagnosis and management in primary and secondary care. London: Royal College of Physicians, 2004 http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/10930/46699/46699.pdf 2. Management of multiple sclerosis in primary and secondary care. NICE clinical guideline 8. Issue date: November 2003 http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/10930/29199/29199.pdf 3. Az Egszsggyi Minisztrium szakmai irnyelve: A sclerosis multiplex kezelsrl (1. mdostott vltozat). Egszsggyi Kzlny, LIX. vfolyam 21. szm, 3178-3196. o. (pdf.: 274-292. o.) http://www.eum.hu/egeszsegpolitika/minosegfejlesztes/neurologia 4. 5. 6. Sim Magdolna: A sclerosis multiplex s kezelsi irnyelvei. Orvoskpzs, LXXXIII. vfolyam, 2008; 5: 335-418; 355-357. oldal Lublin FD, Reingold SC: Defining the clinical course of multiple sclerosis: results of an international survey. Neurology 1996; 46: 90711. F. Sellebjerg, D. Barnes, G. Filippini, R. Midgar, X. Montalban, P. Rieckmann, K. Selmaj, L. H. Visser and P. S. Srensen: EFNS guideline on treatment of multiple sclerosis relapses: report of an EFNS task force on treatment of multiple sclerosis relapses. European Journal of Neurology 2005, 12: 939946 http://www.efns.org/fileadmin/user_upload/guidline_papers/EFNS_guideline_2005_trea tment_of_multiple_sclerosis_relapses.pdf 7. M. Filippi, M. A. Rocca, D. L. Arnold, R. Bakshi, F. Barkhof, N. De Stefano, F. Fazekas, E. Frohman and J. S. Wolinsky: EFNS guidelines on the use of neuroimaging in the management of multiple sclerosis. European Journal of Neurology 2006, 13: 313325 http://www.efns.org/fileadmin/user_upload/guidline_papers/EFNS_guideline_2006_use _of_neuroimaging_in_the_management_of_ms.pdf 8. P. S. Srensen, F. Deisenhammer, P. Duda, R. Hohlfeld, K.-M. Myhr, J. Palace, C. Polman, C. Pozzilli and C. Ross for the EFNS Task Force on Anti-IFN- Antibodies in Multiple Sclerosis: Guidelines on use of anti-IFN- antibody measurements in multiple sclerosis: report of an EFNS Task Force on IFN- antibodies in multiple sclerosis. European Journal of Neurology 2005, 12: 817827 http://www.efns.org/fileadmin/user_upload/guidline_papers/EFNS_guideline_2005_use _of_anti-IFN-b_antibody_measurements_in_ms.pdf 9. Kiterjesztett Rokkantsgi llapot Skla (EDSS)
84
https://www.doki.net/tarsasag/smcentrumok//docview.aspx?r_id=3235353731&web_id= &mode=1 10. 11. 12. 13. 14. Expanded Disability Status Scale in Multiple Sclerosis
http://www.themultiplesclerosis.com/edss.htm
Expanded Disability Status Scale
http://www.mult-sclerosis.org/expandeddisabilitystatusscale.html
McDonald et al. (2001): Recommended diagnostic criteria for MS. Annals of Neurology 50:1217 Onkotrone 2 mg/ml oldatos injekci. Alkalmazsi elrs http://www.ogyi.hu/dynamic/kiseroirat/ah_0000015233_20090812084037.doc Az emelt, kiemelt indikcihoz kttt tmogatsi kategriba tartoz betegsgcsoportok, indikcis terletek s a felrsra jogosultak kre. rvnyessg kezdete: 2010.06.01. Az Orszgos Egszsgbiztostsi Pnztr kzlemnye http://www.oep.hu/pls/portal/docs/PAGE/SZAKMA/OEPHUSZAK_EUSZOLG/GYOGYS ZER/INDIK%C3%81CI%C3%93HOZ%20K%C3%96T%C3%96TTEN/E%C3%9C%20T %C3%81MOGAT%C3%81SI%20LISTA%202010_06_01.PDF
85

23 A Sclerosis Multiplex Diagnosztikaja Es Kezelese Finanszirozasi Protokoll Hatteranyag

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

23 A Sclerosis Multiplex Diagnosztikaja Es Kezelese Finanszirozasi Protokoll Hatteranyag

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

A sclerosis multiplex diagnosztikja s kezelse

A finanszrozsi protokoll httranyaga

Orszgos Egszsgbiztostsi Pnztr Elemzsi, Orvosszakrti s Szakmai Ellenrzsi Fosztly

Budapest, 2010. jlius 15.

A sclerosis multiplex diagnosztikja s kezelse A finanszrozsi protokoll httranyaga OEP-EOSZEF

Az 13/2009 (IV. 22) EM rendelet alapjn a 23/2010 finanszrozsi eljrsrend-tervezetet ksztette:

A sclerosis multiplex diagnosztikja s kezelse A finanszrozsi protokoll httranyaga OEP-EOSZEF

A sclerosis multiplex diagnosztikja s kezelse A finanszrozsi protokoll httranyaga OEP-EOSZEF

A sclerosis multiplex diagnosztikja s kezelse A finanszrozsi protokoll httranyaga OEP-EOSZEF

brk s tblzatok jegyzke

A sclerosis multiplex diagnosztikja s kezelse A finanszrozsi protokoll httranyaga OEP-EOSZEF

A sclerosis multiplex diagnosztikja s kezelse A finanszrozsi protokoll httranyaga OEP-EOSZEF

A sclerosis multiplex diagnosztikja s kezelse A finanszrozsi protokoll httranyaga OEP-EOSZEF

A sclerosis multiplex diagnosztikja s kezelse A finanszrozsi protokoll httranyaga OEP-EOSZEF

A sclerosis multiplex diagnosztikja s kezelse A finanszrozsi protokoll httranyaga OEP-EOSZEF

III A betegsg ismertetse

A sclerosis multiplex diagnosztikja s kezelse A finanszrozsi protokoll httranyaga OEP-EOSZEF

A sclerosis multiplex diagnosztikja s kezelse A finanszrozsi protokoll httranyaga OEP-EOSZEF

A sclerosis multiplex diagnosztikja s kezelse A finanszrozsi protokoll httranyaga OEP-EOSZEF

A sclerosis multiplex diagnosztikja s kezelse A finanszrozsi protokoll httranyaga OEP-EOSZEF

Ktelez diagnosztikai vizsglatok

A koponya MR-vizsglata ktelezen elvgzend.

Kiegszt diagnosztikai vizsglatok

A sclerosis multiplex diagnosztikja s kezelse A finanszrozsi protokoll httranyaga OEP-EOSZEF

A differencil-diagnzishoz szksges vizsglatok

Diagnosztikai algoritmusok, kritriumok

A sclerosis multiplex diagnosztikja s kezelse A finanszrozsi protokoll httranyaga OEP-EOSZEF

A sclerosis multiplex diagnosztikja s kezelse A finanszrozsi protokoll httranyaga OEP-EOSZEF

1. tblzat: A sclerosis multiplex diagnzisa a mdostott McDonald-kritriumok szerint

Klinikai epizd (relapszus)

Objektv klinikai tneteken alapul lzi(k)

Szksges vizsglatok a diagnzishoz

1 monoszimptms (Klinikailag izollt szindrma CIS)

SM-re gyans neurolgiai tnetek

A sclerosis multiplex diagnosztikja s kezelse A finanszrozsi protokoll httranyaga OEP-EOSZEF

A sclerosis multiplex diagnosztikja s kezelse A finanszrozsi protokoll httranyaga OEP-EOSZEF

A sclerosis multiplex diagnosztikja s kezelse A finanszrozsi protokoll httranyaga OEP-EOSZEF

A sclerosis multiplex diagnosztikja s kezelse A finanszrozsi protokoll httranyaga OEP-EOSZEF

2. tblzat: A Kiterjesztett Rokkantsgi llapot Skla (EDSS)

EDSS 0,0 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 4,0

5,5 6,0 6,5 7,0

8,5 9,0 9,5 10,0

Forrs: 9, 10 s 11 sz. hivatkozs

A sclerosis multiplex diagnosztikja s kezelse A finanszrozsi protokoll httranyaga OEP-EOSZEF

A sclerosis multiplex diagnosztikja s kezelse A finanszrozsi protokoll httranyaga OEP-EOSZEF

A sclerosis multiplex diagnosztikja s kezelse A finanszrozsi protokoll httranyaga OEP-EOSZEF

A sclerosis multiplex diagnosztikja s kezelse A finanszrozsi protokoll httranyaga OEP-EOSZEF

A sclerosis multiplex diagnosztikja s kezelse A finanszrozsi protokoll httranyaga OEP-EOSZEF

A sclerosis multiplex diagnosztikja s kezelse A finanszrozsi protokoll httranyaga OEP-EOSZEF

A sclerosis multiplex diagnosztikja s kezelse A finanszrozsi protokoll httranyaga OEP-EOSZEF

A sclerosis multiplex diagnosztikja s kezelse A finanszrozsi protokoll httranyaga OEP-EOSZEF

A sclerosis multiplex diagnosztikja s kezelse A finanszrozsi protokoll httranyaga OEP-EOSZEF

3. tblzat: Bizonytottan hatkony kezelsek a funkcikrosods ksleltetsre sclerosis multiplexben

mjfunkci, rutin hematolgia

mjfunkci, rutin hematolgia

mjfunkci, rutin hematolgia

mjfunkci, rutin hematolgia

Progredil relapszusremisszi Relapszus-progresszv Szekunder progresszv

12 mg/m2 iv. kumulatv dzis az let sorn 140 mg/m2

A sclerosis multiplex diagnosztikja s kezelse A finanszrozsi protokoll httranyaga OEP-EOSZEF

A sclerosis multiplex diagnosztikja s kezelse A finanszrozsi protokoll httranyaga OEP-EOSZEF

A sclerosis multiplex diagnosztikja s kezelse A finanszrozsi protokoll httranyaga OEP-EOSZEF

Az alapbetegsg mtttel nem kezelhet.