VIHARA VAJRA BUMI SRIWIJAYA

MAJELIS AGAMA BUDDHA TANTRAYANA ZHEN FO ZONG KASOGATAN INDONESIA

Formulir Permohonan Catur Sarana Zhen Fo Zong Dengan ini saya menyatakan bersedia bersarana kepada Satya Buddhagama sepenuh hati berlindung kepada Maha Mula Acarya Lian Sheng, selama hayat dikandung badan, akan mengamalkan kebajikan sesuai petunjuk Sang Buddha, mentaati sila, menghormati Guru, menghargai Dharma, beribadah dengan sungguh sungguh, mengabdi kepada bangsa dan negara, berbakti kepada orang tua, santun pada guru dan rekan sedharma. Demikianlah perbuatan yang saya lakukan kelak sesuai dengan pernyataan ini. Nama (Indonesia / Mandarin)* : I Made Andi Rumesa Tanggal Lahir (Nasional / Lunar)* : 18 Desember 1990 Pendidikan : SMA Jenis Kelamin* : L Umur* : 21 Pekerjaan : Pedagang Alamat* : Desa Kapal, Mengwi, Kabupaten Badung, Bali, Indonesia Telepon* : 081999395566 Dana Persembahan* : Rp. 500.000, 00
* : Wajib Diisi

Palembang, 27 Juni 2012

(________________) Pemohon