Asthma: a major pediatric health issue Rosalind L Smyth Respiratory Research 2002,

Received:

15 May 2002

Revisions received:31 May 2002 Accepted: Published: 3 June 2002 24 June 2002

ABSTRACT The incidence, prevalence, and mortality of asthma have increased in children over the past three to four decades, although there has been some decline in the most recent decade. These trends are particularly marked and of greatest concern in preschool children. Internationally, there are huge variations among countries and continents, as demonstrated by the International Study of Asthma and Allergies in Childhood. In general, asthma rates were highest in English-speaking countries (UK, New Zealand, Australia, and North America) and some Latin American countries (Peru and Costa Rica), and lowest in South Korea, Russia, Uzbekistan, Indonesia, and Albania. There is currently no unifying hypothesis to explain these trends or any associated risk factors. Environmental factors that may lead to asthma include air pollution; genetic factors, the hygiene hypothesis, and lifestyle differences also play potentially causative roles. Asthma may develop as a result of persistent activation of the immune system alone or in combination with physiologic airway remodeling in early childhood. Further studies are needed to confirm this hypothesis. INTRODUCTION Increases in both the incidence and prevalence of asthma have been reported in the UK during the past three or four decades People of all ages and backgrounds are affected The causes of asthma are unknown but may be related to environmental factors, such as indoor and outdoor pollution, lifestyle, diet, and aeroallergens.

Asthma is an inflammatory reaction in the airways that may result in restricted passage of air into the lungs, which makes normal breathing difficult. The characteristic symptoms of asthma are recurrent wheezing, breathlessness, a feeling of tightness or pain in the chest, and cough. These symptoms affect people in different ways and often are worsened or prolonged by such triggers as house dust mites, dust, pollen, exercise, and smoke. The present review addresses trends in the incidence, prevalence, and morbidity of asthma in the UK and worldwide, and considers reasons for these trends. INCIDENCE Incidence is defined as the number of new cases of asthma that occur in a given period of time. The incidence of asthma attacks or episodes in patients seen by general practitioners in the UK has increased considerably since 1976 (Fig. 1). This increase has occurred in all age groups, with a very large increase in children, particularly preschool children. The incidence in preschool children (04 years old) peaked in 1993 at 11 times higher than in 1976. Since 1993, however, the incidence of new episodes of asthma has declined This pattern of an increase followed by a decline was observed in all age groups.

Figure 1. The average weekly incidence of first and new episodes of asthma in patients presenting to general practitioners (GPs) in England and Wales between 1976 and 2000. Reproduced with permission from. Despite the recent decline, the incidence of asthma in the UK currently is considerably higher than it was in 1976, with a weekly incidence of asthma episodes that is substantially higher in adults and several times higher in children. In the year 2000, this accounted for a weekly new case rate (expressed as new cases of asthma per 100,000 of each age group) of approximately 6070 for preschool children, 4050 for children aged 514 years, and 2025 for people older than 15 years (Fig. 1). PREVALENCE Prevalence is defined as the proportion of the population that is affected with asthma at a given time . The prevalence data follow a similar pattern as that observed for incidence. In England, the prevalence of diagnosed asthma for the years 19951997 was recorded as being

highest (20.7%) in children aged 215 years and lowest (10%) in adults older than 45 years. In people aged 1644 years it was 13.6% . Several investigators have compared the prevalence of asthma and wheeze in particular age groups in the UK over a period of years. For example, Kuehni et al. studied the prevalence of asthma and wheezing disorders in young children (aged 15 years) between 1990 and 1998. Those investigators reported a significant (P < 0.0001) increase in asthma (from 11% to 19%) and current wheeze (from 12% to 26%) in preschool children during this time. In 1978 and 1991, Anderson et al. distributed a questionnaire to parents of children aged 7.58.5 years. They observed a relative increase in 12-month prevalence of asthma and wheezing. During a similar period, Burr et al. who studied children aged 12 years in 1973 and 1988, reported an increase in the prevalence of wheeze in the last 12 months from 9.8% to 15.2%. Lewis et al. also reported an increase in prevalence of asthma or wheezy bronchitis in 16-year-old children from 3.8% in 1974 to 6.5% in 1986. Taken together, these data indicate a higher prevalence of asthma and wheezing disorders in children of all ages (116 years). Lewis et al. studied possible reasons for this increase in prevalence in these 16-year-old children and found that it was not associated with maternal age, birth order, birth weight, infant breast-feeding, maternal smoking during pregnancy, the child smoking, or father's social class. Those researchers and Kuehni et al. suggested that probable causes of asthma were outdoor and indoor pollutants (including allergens and passive exposure to cigarette smoke), diet, obesity, exercise patterns, and a decreased intake of antioxidants such as vitamin C. Alternatively, pulmonary responsiveness to environmental triggers may have changed over the past 25 years . ETHNIC DIVERSITY The rate of asthma in the UK was investigated by Duran-Tauleria et al. in different ethnic groups: white children and children of Afro-Caribbean and Indian subcontinent descent. Those investigators reported a high prevalence of asthma in children of Afro-Caribbean descent. This finding is in agreement with that of another report , which indicated an approximate 30% prevalence of physician-diagnosed asthma in Afro-Caribbean boys. In comparison, boys of Indian, Pakistani, and Bangladeshi descent had a prevalence rate of less than 20%. Overall, the prevalence of physician-diagnosed asthma in children in the general population of the UK is currently around 20% .

HOSPITAL ADMISSIONS The impact of asthma on the health care system in the UK was determined on the basis of hospital admissions (unpublished data). The number of people admitted to hospital for asthma has followed the same trends observed for incidence and prevalence. In 1998 and 1999, the modal duration of stay in hospital was 1 day. Between 1962 and 2000, the number of preschool children (newborn to age 4 years) hospitalized for asthma increased considerably (Fig. 2) . his increase began in the late 1970s, peaked between 1988 and 1990, and is currently declining. During this same period children aged 514 years underwent a small increase in hospital admissions, whereas people aged 15 44 years maintained the same rate of hospital admissions. In 1989, the asthma hospitalization rate (expressed per 10,000 of the population) was around 90 for preschool children, 30 for older children (aged 514 years), and approximately 10 for those aged 15 years or older . Ten years later (1999), hospital admissions for asthma declined, with estimates of 60 per 10,000 for preschool children, 20 for children aged 514 years, and 10 for those aged 15 years or older. Nevertheless, the current rate of hospitalization for asthma in preschool children is more than three times higher than that in older children and six times higher than that in adults. These data indicate that preschool children carry the greater burden of asthma, which is causing more medical problems. Some of the increase in rates recorded may be due to improved case ascertainment of asthma in younger children (i.e. children with acute onset of wheeze are more likely to be diagnosed with asthma than in previous decades). However, there is probably also a true rise in the prevalence of asthma in younger children. These data indicate that preschool children are much more likely than older children or adults to develop asthma attacks that are not effectively controlled by reliever medication administered at home.

Figure 2. The rate of hospital admissions for asthma by age group from 1962 to 2000. Reproduced with permission from . ACCESS TO HEALTH CARE Recent changes in primary care in the UK may have been responsible for the improvement in statistics associated with asthma morbidity. These include the introduction of national guidelines for the management of asthma, the introduction of asthma clinics in primary care

settings, and improvements in training of staff who care for children with asthma. Asthma clinics in primary care are generally staffed by nurses and primary care physicians who have been trained in asthma management. A number of hospital Accident and Emergency Departments have observation wards attached to them that are staffed by experienced clinicians who closely observe and stabilize the acutely asthmatic child. If there is improvement then the child may be released from the hospital after a relatively short period of observation. Additional strategies to prevent readmission include intensive follow up by nurse practitioners. These changes, in particular the use of clinical nurse specialists or clinical nurse practitioners, have been temporally associated with the decline in hospital admissions . This reduction was particularly evident in young children. It is possible that efforts such as these will continue to decrease hospital admissions in the future. MORTALITY The number of deaths from asthma has declined in recent years. In the year 2000 asthma accounted for 1500 deaths in the UK, the majority of which were in the elderly . However, in 1999 approximately 25 children and more than 500 adults younger than 65 years died from asthma. These trends provide some reassurance that the increase in hospital admissions in children that has occurred over the past three decades has not been associated with an increase in life-threatening events in this age group. INTERNATIONAL COMPARISONS The prevalence and severity of asthma in different regions of the world have been studied through the International Study of Allergies and Asthma in Childhood (ISAAC) project . A simple one-page questionnaire to assess symptoms was given to two groups of children, those aged 1314 years and those age 67 years, in 56 countries with different languages, ethnic composition, and degree of economic development. The older children completed the questionnaire themselves, and parents completed the questionnaire for the younger children. Many study centers used a video questionnaire because it was easier for children to see the symptoms and signs, and thus to determine whether they had experienced them . The sample size appropriate for precise assessment of symptom severity was 3000 per age group per study center . For prevalence estimates, a sample size of more than 1000 children

per study center was sufficient. Together, data on nearly half a million children in the 13- to 14-year-old age group have been collected. The data indicate a wide variation in the prevalence of asthma in different parts of the world . The self-reported 12-month prevalence of wheezing in children aged 1314 years ranged from 2.1% in Indonesia to 32.2% in the UK . Similarly, parent-reported 12-month prevalence of wheezing in children aged 67 years ranged from 4.1% in Indonesia to 32.1% in Costa Rica. The prevalence was highest (>20%) in English-speaking countries (such as UK, New Zealand, and Australia) and in North America and some Latin American countries, such as Peru and Costa Rica . Countries with the lowest prevalence of asthma (<3%) included South Korea, Russia, Uzbekistan, Indonesia, and Albania . Some countries, such as Uzbekistan and South Korea, had a low prevalence of diagnosed asthma but a relatively high prevalence of wheeze . Taken together, the data suggest that there are more cases of asthma in more westernized, affluent countries. In addition, the risk for asthma may be related to environmental factors associated with a modern, Western way of life . In order to investigate further the relationship between asthma and economic deprivation, Stewart et al. examined the relationship between the prevalence of wheeze in a 12-month period in 1999 and the 1993 gross national product (GNP) per capita for each country. GNP per capita was used as a measure of the socioeconomic status of a country. Wheeze was the asthma symptom measured. The results indicated a statistically significant (P < 0.05) positive association between wheeze and GNP per capita in the 13- to 14-year-old age group, but not in children aged 67 years. Those authors concluded that the association between wheezing (asthma) and GNP per capita was moderate to relatively weak. This finding implies that environmental factors other than those related to the wealth of a country may be important in the pathogenesis of asthma in children. ENVIRONMENTAL FACTORS AND ASTHMA Factors that may lead to asthma include air pollution, genetic influences, and the hygiene hypothesis . Air pollutants include indoor agents (i.e. cigarette smoke and house dust mites) and outdoor pollution from motor vehicles . as well as aeroallergens . Lifestyle differences, including eating habits, should also be considered . It is possible that asthma is caused by a combination of environmental factors that are influenced by allergens, pathogenic agents, climate, eating habits, lifestyle, and air, water, and/or food pollution .

AIR POLLUTION A link between air pollution, particularly from car exhaust fumes, and asthma was not clearly established in the first phase of the ISAAC study. For example, the prevalence of asthma was low in areas with high levels of air pollution, such as Santiago de Chile, and high in areas with low air pollution, such as New Zealand . The effect of different types of air pollution (indoor and outdoor pollutants) on asthma remains to be determined. GENETIC FACTORS The variations in asthma observed in different countries in the ISAAC study cannot be accounted for entirely, or largely, by genetic factors . Studies of migrant populations have shown that people who move from one country to another acquire the same asthma prevalence as the host population . For instance, Chinese people living in China have a lower prevalence of asthma than those living in North America. These data indicate that genetic factors are not responsible for differences in asthma between populations, although they may help to explain differences within populations. HYGIENE HYPOTHESIS The hygiene hypothesis suggests that exposure to infections, particularly in early life, stimulates the immune system to activate T-helper-1 cells, which are associated with antiviral immunity. It proposes that activation of T-helper-1 cells protects against asthma. The information provided by the ISAAC study suggests this may be a local theory, because very high rates of asthma have been observed in developing countries that have low standards of hygiene . For example, in Latin America gastrointestinal parasite infestations and acute viral infections in infancy are common but do not protect against asthma. In fact, some of these countries have as high a prevalence of asthma as in the UK. ASSOCIATIONS BETWEEN EARLY WHEEZING AND ASTHMA IN LATER CHILDHOOD Several studies were conducted to determine whether wheezing in early childhood predisposed children to asthma later in life . Martinez et al. followed over 800 infants from birth to ages 3 and 6 years and defined three main patterns of wheezing at these ages. They reported that approximately 20% of these children had wheezing when they were younger

than 3 years old but that this had stopped by age 6 years. This pattern was termed 'transient early wheezing'. Approximately 15% of all children did not wheeze until age 6 years (termed 'late-onset wheezing'). The pattern for children (14%) who wheezed at both 3 and 6 years of age was termed 'persistent wheezing'. Children with transient early wheezing were distinguished from the other groups by lower levels of lung function . This diminished lung function was evident after birth and before the appearance of any lower respiratory tract illness. This factor suggests that congenitally smaller airways may predispose infants to wheezing in early life. At 6 years of age, those children were no longer symptomatic. Transient early wheezing was associated with mothers who smoked, which suggests that maternal smoking may result in smaller airways in their children. Martinez et al. reported that children with persistent wheezing had had normal lung function as infants. Factors associated with persistent wheezing included maternal smoking, maternal asthma, and other atopic diseases. In contrast, late-onset wheezing showed no association with maternal smoking but was associated with maternal asthma, male sex, and rhinitis in the first year of life. As infants, the late-onset wheezing group also had normal lung function. One of the environmental associations that were different in the late-onset wheezing group as compared with the persistent wheezing group was maternal smoking. The investigators concluded that most infants who wheeze are not at increased risk for asthma later in life. In some, however, early wheezing may be related to a predisposition to asthma. Such children may present with activated immune systems that are characterized by elevated serum IgE levels and deficits in lung function. Children who have respiratory viral infections in infancy may be at risk for respiratory problems later in life. Stein et al. studied the association between respiratory syncytial virus (RSV) bronchiolitis in infants and the development of wheezing and asthma in later childhood. Infants were recruited at birth and followed through 6 years of age. At age 6 years, children with previous RSV bronchiolitis had a significantly (P < 0.05) increased risk for frequent and infrequent wheeze. From ages 6 to 13 years, the risk for infrequent and frequent wheeze decreased markedly with age, and at 13 years there was no significant difference related to previous RSV bronchiolitis. Those investigators concluded that RSV lower respiratory tract illness was not a risk factor for the development of atopic asthma. However, Martinez suggested that if airway injury, such as may be caused by RSV bronchiolitis, occurs

at a time of rapid growth, then this may lead to airway remodeling and the physiologic effect of persistent wheeze. CONCLUSION There has been a considerable increase in the incidence, prevalence, and mortality of asthma in children in the past three to four decades, with some decline in the most recent decade. These trends are particularly marked and of greatest concern in preschool children. Internationally, there are huge variations from one country and one continent to another. There is currently no unifying hypothesis to explain these trends and associated risk factors. Environmental factors that may lead to asthma include air pollution. Genetic factors, the hygiene hypothesis, and lifestyle differences may also contribute. In addition, these trends and risk factors may differ between populations. It is possible that immunologic events and airway remodeling in early childhood may contribute to the persistence of wheeze and development of asthma. Further studies are needed to confirm this hypothesis. ABBREVIATIONS GNP = gross national product; ISAAC = International Study of Asthma and Allergies in Childhood; RSV = respiratory syncytial virus. REFERENCES 1. Anderson HR, Butland BK, Strachan DP: Trends in prevalence and severity of childhood asthma. BMJ 1994, 308:1600-1604. Burr ML, Butland BK, King S, Vaughan-Williams E: Changes in asthma prevalence: two surveys 15 years apart. Arch Dis Child 1989, 64:1452-1456. National Asthma Campaign: Out in the open: a true picture of asthma in the United Kingdom today.

Asthma J 2001, 6(suppl):3-14.

2. International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) Steering Committee: Worldwide variations in the prevalence of asthma symptoms: the International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC). Eur Respir J 1998, 12:315-335. Mallol J, Clayton T, Asher I, Williams H, Beasley R, on behalf of ISAAC Steering Committee: ISAAC findings in children aged 1314 years: an overview.

ACI Int 1999, 11:176-182. 3. Fleming DM, Sunderland R, Cross KW, Ross AM: Declining incidence of episodes of asthma: a study of trends in new episodes presenting to general practitioners in the period 198998. Thorax 2000, 55:657-661. Kuehni CE, Davis A, Brooke AM, Silverman M: Are all wheezing disorders in very young (preschool) children increasing in prevalence? Lancet 2001, 357:1821-1825. Lewis S, Butland B, Strachan D, Bynner J, Richards D, Butler N, Britton J: Study of the aetiology of wheezing illness at age 16 in two national British birth cohorts. Thorax 1996, 51:670-676. Duran-Tauleria E, Rona RJ, Chinn S, Burney P: Influence of ethnic group on asthma treatment in children in 19901: national cross sectional study. BMJ 1996, 313:148-152. International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) Steering Committee: Worldwide variation in the prevalence of symptoms of asthma, allergic rhinoconjunctivitis, and atopic eczema: ISAAC. Lancet 1998, 351:1225-1232. Stewart AW, Mitchell EA, Pearce N, Strachan DP, Weiland SK, on behalf of ISAAC Steering Committee: The relationship of per capita gross national product to the prevalence of symptoms of asthma and other atopic diseases in children (ISAAC).

Int J Epidemiol 2001, 30:173-179. Martinez FD, Wright AL, Taussig LM, Holberg CJ, Halonen M, Morgan WJ, the Group Health Medical Associates: Asthma and wheezing in the first six years of life. N Engl J Med 1995, 332:133-138. Stein RT, Sherrill D, Morgan WJ, Holberg CJ, Halonen M, Taussig LM, Wright AL, Martinez FD: Respiratory syncytial virus in early life and risk of wheeze and allergy by age 13 years. Lancet 1999, 354:541-545. Martinez FD: Viruses and atopic sensitization in the first years of life. Am J Respir Crit Care Med 2000, 162:S95-S99.

ABSTRAK

Kejadian, prevalensi, dan kematian karena asma telah meningkat pada anak selama 3 sampai 4 tahun terakhir ini, meskipun telah ada beberapa penurunan pada tahun terakhir. Internasional, ada variasi besar antara negara-negara dan benua, seperti yang ditunjukkan oleh Studi Internasional Asma dan Alergi in Childhood. Secara umum, tingkat asma yang tertinggi di negara-negara berbahasa Inggris (Inggris, Selandia Baru, Australia, dan Amerika Utara) dan beberapa negara Amerika Latin (Peru dan Kosta Rika), dan terendah di Korea Selatan, Rusia, Uzbekistan, Indonesia, dan Albania . Saat ini tidak ada hipotesis pemersatu untuk menjelaskan kecenderungan ini atau faktor-faktor risiko yang terkait. Faktor lingkungan yang dapat menyebabkan asma termasuk polusi udara, faktor genetik, hipotesis kebersihan, dan perbedaan gaya hidup juga memainkan peran berpotensi penyebab. Asma mungkin berkembang sebagai akibat dari aktivasi terus-menerus dari sistem kekebalan tubuh sendiri atau dalam kombinasi dengan remodeling saluran napas fisiologis pada anak usia dini. Penelitian lebih lanjut diperlukan untuk mengkonfirmasi hipotesis ini.

PENGENALAN

Peningkatan di kedua insiden dan prevalensi asma telah dilaporkan di Inggris selama tiga atau empat dekade terakhir [1-3]. Orang-orang dari segala usia dan latar belakang yang terpengaruh [3]. Penyebab asma tidak diketahui, tetapi mungkin berhubungan dengan faktor lingkungan, seperti polusi indoor dan outdoor, gaya hidup, diet, dan aeroalergen [4,5]. Asma adalah reaksi inflamasi di saluran napas yang dapat mengakibatkan bagian terbatas udara ke paru-paru, yang membuat sulit bernapas normal, [3]. Gejala-gejala khas asma berulang mengi, sesak napas, perasaan sesak atau sakit di dada, dan batuk. Gejala ini mempengaruhi orang dalam cara yang berbeda dan sering diperburuk oleh pemicu atau berkepanjangan seperti tungau debu rumah, debu, serbuk sari, olahraga, dan asap. Tinjauan ini membahas tren dalam insiden, prevalensi, morbiditas dan asma di Inggris dan seluruh dunia, dan menganggap alasan untuk tren ini.

INSIDENSI

Insiden didefinisikan sebagai jumlah kasus baru asma yang terjadi dalam periode waktu tertentu [3]. Insiden serangan asma atau episode pada pasien dilihat oleh dokter umum di Inggris telah meningkat pesat sejak tahun 1976 (Gambar 1). Peningkatan ini telah terjadi pada semua kelompok umur, dengan peningkatan yang sangat besar pada anak-anak, terutama anak-anak prasekolah. Kejadian pada anak prasekolah (0-4 tahun) mencapai puncaknya pada tahun 1993 di 11 kali lebih tinggi dari pada tahun 1976. Sejak tahun 1993, Namun, kejadian di episode baru asma telah menurun [3,6]. Pola peningkatan diikuti dengan penurunan diamati dalam semua kelompok umur [6].

Gambar 1. Insiden rata-rata mingguan episode pertama dan baru asma pada pasien yang datang ke dokter umum (dokter) di Inggris dan Wales antara tahun 1976 dan 2000. Direproduksi dengan izin dari [3].

Meskipun penurunan baru-baru ini, kejadian asma di Inggris saat ini jauh lebih tinggi daripada pada tahun 1976, dengan kejadian mingguan episode asma yang secara substansial lebih tinggi pada orang dewasa dan beberapa kali lebih tinggi pada anak [3]. Pada tahun 2000, ini menyumbang angka kasus mingguan baru (dinyatakan sebagai kasus baru asma per 100.000 dari setiap kelompok umur) sekitar 60-70 untuk anak-anak prasekolah, 40-50 untuk anak usia 5-14 tahun, dan 20 - 25 untuk orang tua dari 15 tahun (Gambar 1).

PREVALENSI

Prevalensi didefinisikan sebagai proporsi dari populasi yang terpengaruh dengan asma pada waktu tertentu [3]. Data prevalensi mengikuti pola yang sama seperti yang diamati untuk kejadian. Di Inggris, prevalensi asma didiagnosis untuk tahun 1995-1997 tercatat sebagai yang tertinggi (20,7%) pada anak usia 2-15 tahun dan terendah (10%) pada orang dewasa yang lebih tua dari 45 tahun. Pada orang berusia 16-44 tahun itu adalah 13,6% [3]. Beberapa peneliti telah membandingkan prevalensi asma dan mengi pada kelompok usia tertentu di Inggris selama bertahun-tahun. Sebagai contoh, Kuehni dkk [7] mempelajari prevalensi asma dan mengi gangguan pada anak-anak (usia 1-5 tahun) antara tahun 1990 dan 1998.. Mereka peneliti melaporkan peningkatan (P <0,0001) signifikan pada asma (dari 11% menjadi 19%) dan mengi saat ini (dari 12% menjadi 26%) pada anak prasekolah selama ini. Pada tahun 1978 dan 1991, Anderson et al [1]. Didistribusikan kuesioner untuk orang tua dari anak usia 7,5-8,5 tahun. Mereka mengamati peningkatan relatif dalam 12-bulan prevalensi asma dan mengi. Selama periode yang sama, Burr dkk [2], yang mempelajari anak-anak berusia 12 tahun pada tahun 1973 dan 1988,. Melaporkan peningkatan prevalensi mengi dalam 12 bulan terakhir dari 9,8% menjadi 15,2%. Lewis et al [8] juga melaporkan peningkatan prevalensi asma atau bronkitis serak dalam 16-tahun anak dari 3,8% pada tahun 1974 menjadi 6,5% pada tahun 1986.. Secara keseluruhan, data ini menunjukkan prevalensi yang lebih tinggi dari asma dan gangguan mengi pada anak-anak dari segala usia (1-16 tahun). Lewis et al [8] mempelajari kemungkinan alasan untuk hal ini peningkatan prevalensi dalam 16 tahun anak-anak dan menemukan bahwa itu tidak terkait dengan usia ibu, urutan kelahiran, berat lahir, bayi menyusui, ibu merokok selama kehamilan., merokok anak, atau kelas sosial ayah. Mereka peneliti dan Kuehni dkk [7] menyatakan bahwa kemungkinan penyebab asma polutan luar ruangan dan indoor (termasuk alergen dan paparan asap rokok pasif), diet, obesitas, pola latihan, dan asupan penurunan antioksidan seperti vitamin C.. Atau, tanggap paru untuk pemicu lingkungan mungkin telah berubah selama 25 tahun terakhir [7].

KERAGAMAN

ETNIS

Tingkat asma di Inggris itu diselidiki oleh Duran-Tauleria et al. [9] dalam kelompokkelompok etnis yang berbeda: anak-anak putih dan anak-anak Afro-Karibia dan keturunan India benua. Mereka peneliti melaporkan prevalensi tinggi asma pada anak-anak keturunan

Afro-Karibia. Temuan ini sesuai dengan laporan lain [3], yang mengindikasikan prevalensi 30% perkiraan dokter-didiagnosis asma pada anak laki-laki Afro-Karibia. Sebagai perbandingan, anak laki-laki keturunan India, Pakistan, dan Bangladesh memiliki tingkat prevalensi kurang dari 20%. Secara keseluruhan, prevalensi dokter-didiagnosis asma pada anak-anak dalam populasi umum Inggris saat ini sekitar 20% [3].

RUMAH

SAKIT

PENERIMAAN

Dampak asma pada sistem perawatan kesehatan di Inggris ditentukan berdasarkan penerimaan rumah sakit (data tidak dipublikasikan). Jumlah orang yang dirawat di rumah sakit untuk asma telah mengikuti tren yang sama diamati untuk kejadian dan prevalensi. Pada tahun 1998 dan 1999, durasi modal dari tinggal di rumah sakit adalah 1 hari. Antara tahun 1962 dan 2000, jumlah anak prasekolah (baru lahir sampai usia 4 tahun) dirawat di rumah sakit untuk asma meningkat pesat (Gambar 2) [3]. Peningkatan ini dimulai pada akhir 1970-an, mencapai puncaknya antara 1988 dan 1990, dan saat ini menurun. Selama periode yang sama ini anak-anak usia 5-14 tahun mengalami peningkatan kecil dalam penerimaan rumah sakit, sedangkan orang-orang berusia 15-44 tahun mempertahankan tingkat yang sama penerimaan rumah sakit. Pada tahun 1989, rawat inap tingkat asma (dinyatakan per 10.000 penduduk) adalah sekitar 90 untuk anak-anak prasekolah, 30 untuk anak yang lebih tua (usia 5-14 tahun), dan sekitar 10 untuk mereka yang berusia 15 tahun atau lebih [3]. Sepuluh tahun kemudian (1999), perawatan rumah sakit untuk asma menurun, dengan perkiraan 60 per 10.000 untuk anak-anak prasekolah, 20 untuk anak usia 5-14 tahun, dan 10 bagi mereka yang berusia 15 tahun atau lebih. Namun demikian, tingkat saat rawat inap untuk asma pada anak-anak prasekolah lebih dari tiga kali lebih tinggi dibandingkan anak yang lebih tua dan enam kali lebih tinggi dibandingkan pada orang dewasa. Data ini menunjukkan bahwa anak-anak prasekolah membawa beban lebih besar dari asma, yang menyebabkan lebih banyak masalah medis. Beberapa kenaikan tarif yang tercatat mungkin karena kasus pemastian peningkatan asma pada anak yang lebih muda (anak-anak yaitu dengan onset akut mengi lebih mungkin didiagnosis dengan asma dibandingkan dekade sebelumnya). Namun, ada mungkin juga kenaikan sejati dalam prevalensi asma pada anakanak muda. Data ini menunjukkan bahwa anak-anak prasekolah jauh lebih mungkin dibandingkan anak yang lebih tua atau orang dewasa untuk mengembangkan serangan asma yang tidak efektif dikendalikan oleh obat pereda diberikan di rumah.

Gambar 2. Tingkat penerimaan rumah sakit untuk asma menurut kelompok umur 1962-2000.

Direproduksi

dengan

izin

dari

[3].

AKSES

KE

PERAWATAN

KESEHATAN

Perubahan terbaru dalam perawatan primer di Inggris mungkin telah bertanggung jawab untuk perbaikan dalam statistik yang berhubungan dengan morbiditas asma. Ini termasuk pengenalan pedoman nasional untuk pengelolaan asma, pengenalan klinik asma pada pengaturan perawatan primer, dan perbaikan dalam pelatihan staf yang peduli untuk anakanak dengan asma. Klinik asma dalam perawatan primer umumnya dikelola oleh perawat dan dokter perawatan primer yang telah dilatih dalam manajemen asma. Sejumlah rumah sakit dan Departemen Kecelakaan Darurat telah bangsal observasi melekat pada mereka yang dikelola oleh dokter berpengalaman yang erat mengamati dan menstabilkan anak asma akut. Jika tidak ada perbaikan maka anak dapat dilepaskan dari rumah sakit setelah waktu yang relatif singkat pengamatan. Strategi tambahan untuk mencegah pendaftaran kembali yang intensif termasuk tindak lanjut oleh praktisi perawat. Perubahan ini, khususnya penggunaan spesialis perawat klinis atau praktisi perawat klinis, telah temporal dikaitkan dengan penurunan penerimaan rumah sakit [6]. Penurunan ini terutama terlihat pada anak-anak muda. Ada kemungkinan bahwa upaya seperti ini akan terus menurun penerimaan rumah sakit di masa depan.

KEMATIAN

Jumlah kematian akibat asma telah menurun dalam beberapa tahun terakhir. Pada tahun 2000 asma menyumbang 1.500 kematian di Inggris, yang sebagian besar berada di orang tua [3]. Namun, pada tahun 1999 sekitar 25 anak dan lebih dari 500 orang dewasa lebih muda dari 65 tahun meninggal akibat asma. Tren ini memberikan beberapa kepastian bahwa peningkatan penerimaan rumah sakit pada anak-anak yang telah terjadi selama tiga dekade terakhir belum dikaitkan dengan peningkatan mengancam jiwa peristiwa dalam kelompok usia ini.

PERBANDINGAN-PERBANDINGAN

INTERNASIONAL

Prevalensi dan tingkat keparahan asma di berbagai daerah di dunia telah dipelajari melalui studi Internasional Alergi dan Asma pada Anak (ISAAC) proyek [4,5,10]. Sebuah kuesioner satu halaman sederhana untuk menilai gejala diberikan kepada dua kelompok anak-anak, mereka yang berusia 13-14 tahun dan mereka usia 6-7 tahun, di 56 negara dengan bahasa yang berbeda, komposisi etnis, dan tingkat pembangunan ekonomi. Anak-anak yang lebih tua menyelesaikan kuesioner itu sendiri, dan orang tua menyelesaikan kuesioner untuk anak-anak muda. Banyak pusat-pusat studi menggunakan kuesioner video karena lebih mudah bagi anak-anak untuk melihat gejala dan tanda, dan dengan demikian untuk menentukan apakah mereka pernah mengalami mereka [10].

Ukuran sampel yang tepat untuk penilaian yang tepat dari keparahan gejala yang 3000 per kelompok usia per pusat studi [4,10]. Untuk perkiraan prevalensi, ukuran sampel lebih dari 1000 anak per pusat studi sudah cukup. Bersama, data pada hampir setengah juta anak di 13 sampai 14 tahun kelompok usia telah dikumpulkan.

Data menunjukkan variasi luas dalam prevalensi asma di berbagai belahan dunia [4,5]. Diri melaporkan 12-bulan prevalensi mengi pada anak usia 13-14 tahun berkisar dari 2,1% di Indonesia untuk 32,2% di Inggris [4]. Demikian pula, orangtua-12-bulan melaporkan prevalensi mengi pada anak usia 6-7 tahun berkisar dari 4,1% di Indonesia untuk 32,1% di Costa Rica. Prevalensi tertinggi (> 20%) di negara-negara berbahasa Inggris (seperti Inggris, Selandia Baru, dan Australia) dan di Amerika Utara dan beberapa negara Amerika Latin, seperti Peru dan Kosta Rika [4]. Negara-negara dengan prevalensi terendah dari asma (<3%) termasuk Korea Selatan, Rusia, Uzbekistan, Indonesia, dan Albania [4,10]. Beberapa negara, seperti Uzbekistan dan Korea Selatan, memiliki prevalensi rendah didiagnosis asma tetapi prevalensi yang relatif tinggi mengi [4]. Secara keseluruhan, data menunjukkan bahwa ada lebih banyak kasus asma di lebih kebarat-baratan, negara-negara makmur. Selain itu, risiko untuk asma dapat berhubungan dengan faktor lingkungan yang terkait dengan cara modern hidup Barat [2].

Dalam rangka untuk menyelidiki lebih lanjut hubungan antara asma dan perampasan ekonomi, Stewart et al. [11] meneliti hubungan antara prevalensi mengi dalam periode 12bulan di 1999 dan 1993 produk nasional bruto (PNB) per kapita untuk setiap negara. GNP per kapita digunakan sebagai ukuran status sosial ekonomi suatu negara. Mengi adalah gejala asma diukur. Hasilnya menunjukkan sebuah asosiasi (P <0,05) signifikan secara statistik positif antara mengi dan GNP per kapita di 13 - sampai 14 tahun kelompok usia, tapi tidak pada anak usia 6-7 tahun. Mereka penulis menyimpulkan bahwa hubungan antara mengi (asma) dan GNP per kapita adalah moderat yang relatif lemah. Penemuan ini menunjukkan

bahwa faktor lingkungan lain selain yang berkaitan dengan kekayaan negara mungkin penting dalam patogenesis asma pada anak-anak.

FAKTOR

LINGKUNGAN

DAN

ASMA

Faktor-faktor yang dapat menyebabkan asma meliputi polusi udara, pengaruh genetik, dan hipotesis kebersihan [4,5]. Polutan udara dalam ruangan termasuk agen (yaitu asap rokok dan tungau debu rumah) dan polusi luar ruangan dari kendaraan bermotor [1], serta aeroalergen [4]. Lifestyle perbedaan, termasuk kebiasaan makan, juga harus dipertimbangkan [5]. Ada kemungkinan bahwa asma disebabkan oleh kombinasi faktor lingkungan yang dipengaruhi oleh alergen, agen patogen, iklim, kebiasaan makan, gaya hidup, dan udara, air, dan / atau pencemaran Polusi makanan [5]. udara

Sebuah hubungan antara polusi udara, terutama dari asap knalpot mobil, dan asma tidak jelas didirikan pada fase pertama studi ISAAC. Sebagai contoh, prevalensi asma rendah di daerah dengan tingkat polusi udara tinggi, seperti Santiago de Chile, dan tinggi di daerah dengan polusi udara rendah, seperti Selandia Baru [5]. Efek dari berbagai jenis polusi udara (polutan indoor dan outdoor) pada asma masih harus ditentukan.

FAKTOR

GENETIK

Variasi pada asma yang diamati di negara-negara yang berbeda dalam penelitian ISAAC tidak dapat dipertanggungjawabkan seluruhnya, atau sebagian besar, oleh faktor genetik [4,10]. Studi populasi migran telah menunjukkan bahwa orang yang pindah dari satu negara ke negara lain mendapatkan prevalensi asma sama dengan populasi tuan rumah [5]. Misalnya, orang Cina tinggal di Cina memiliki prevalensi lebih rendah dari asma dibandingkan mereka yang tinggal di Amerika Utara. Data ini menunjukkan bahwa faktor genetik tidak bertanggung jawab atas perbedaan dalam asma antara populasi, meskipun mereka dapat membantu untuk menjelaskan perbedaan dalam populasi.

HYGIENE

HYPOTHESIS

Hipotesis kebersihan menunjukkan bahwa paparan terhadap infeksi, terutama pada awal kehidupan, merangsang sistem kekebalan tubuh untuk mengaktifkan T-helper-1 sel, yang

berhubungan dengan kekebalan antivirus. Ini mengusulkan bahwa aktivasi dari T-helper-1 sel melindungi terhadap asma. Informasi yang diberikan oleh penelitian ISAAC menunjukkan ini mungkin sebuah teori lokal, karena harga yang sangat tinggi asma telah diamati di negaranegara berkembang yang memiliki standar kebersihan yang rendah [5]. Sebagai contoh, di Amerika Latin infestasi parasit saluran pencernaan dan infeksi virus akut pada bayi yang umum tetapi tidak melindungi terhadap asma. Bahkan, beberapa negara memiliki tinggi prevalensi asma di Inggris.

ASOSIASI

ANTARA AWAL

MENGI

DAN ASMA

PADA

ANAK NANTI

Beberapa studi dilakukan untuk menentukan apakah mengi pada anak-anak usia dini cenderung untuk asma di kemudian hari [12,13]. Martinez et al [12] diikuti lebih dari 800 bayi dari lahir sampai usia 3 dan 6 tahun dan ditetapkan tiga pola utama mengi pada usia ini.. Mereka melaporkan bahwa sekitar 20% dari anak-anak mengalami mengi saat mereka masih muda dari 3 tahun tetapi bahwa ini telah berhenti pada usia 6 tahun. Pola ini disebut 'mengi awal transien'. Sekitar 15% dari semua anak-anak tidak mengi sampai usia 6 tahun (disebut 'akhir-onset mengi'). Pola untuk anak-anak (14%) yang mendesis di kedua 3 dan 6 tahun itu disebut 'mengi persisten'.

Anak-anak dengan mengi awal transien dibedakan dari kelompok lain dengan tingkat lebih rendah dari fungsi paru-paru [12]. Fungsi paru-paru berkurang tampak jelas setelah kelahiran dan sebelum munculnya segala penyakit pernafasan lebih rendah saluran. Faktor ini menunjukkan bahwa saluran udara kecil kongenital dapat mempengaruhi bayi mengi pada awal kehidupan. Pada usia 6 tahun, anak-anak tidak lagi gejala. Mengi awal transien dikaitkan dengan ibu yang merokok, yang menunjukkan bahwa merokok ibu dapat mengakibatkan saluran udara lebih kecil pada anak-anak mereka.

Martinez et al [12] melaporkan bahwa anak-anak dengan mengi persisten punya fungsi paruparu normal seperti bayi.. Faktor yang terkait dengan mengi persisten termasuk ibu merokok, asma, dan penyakit atopik lainnya. Sebaliknya, akhir-onset mengi menunjukkan tidak ada hubungan dengan merokok ibu tetapi dikaitkan dengan asma ibu, seks laki-laki, dan rinitis pada tahun pertama kehidupan. Sebagai bayi, kelompok akhir-onset mengi juga memiliki fungsi paru normal. Salah satu asosiasi lingkungan yang berbeda dalam kelompok akhir-onset mengi dibandingkan dengan kelompok mengi persisten sedang merokok ibu. Para peneliti menyimpulkan bahwa sebagian besar bayi yang bersin tidak pada peningkatan risiko untuk asma di kemudian hari. Dalam beberapa, bagaimanapun, mengi awal mungkin terkait dengan

kecenderungan untuk asma. Anak tersebut dapat hadir dengan sistem kekebalan tubuh diaktifkan yang ditandai dengan peningkatan kadar IgE serum dan defisit dalam fungsi paruparu. Anak-anak yang mengalami infeksi virus pernapasan pada bayi mungkin beresiko untuk masalah pernafasan di kemudian hari. Stein et al [13] mempelajari hubungan antara virus RSV (RSV) bronkiolitis pada bayi dan pengembangan mengi dan asma pada anak nanti.. Bayi direkrut saat lahir dan diikuti sampai 6 tahun usia. Pada usia 6 tahun, anak-anak dengan bronkiolitis RSV sebelumnya telah secara signifikan (P <0,05) peningkatan risiko untuk mengi sering dan jarang. Dari usia 6 sampai 13 tahun, risiko mengi jarang terjadi dan sering menurun tajam dengan usia, dan pada 13 tahun tidak ada perbedaan yang signifikan terkait dengan bronkiolitis RSV sebelumnya. Mereka peneliti menyimpulkan bahwa penyakit saluran pernafasan RSV bukan faktor risiko untuk pengembangan asma atopik. Namun, Martinez [14] menyarankan bahwa jika saluran napas cedera, seperti yang mungkin disebabkan oleh RSV bronchiolitis, terjadi pada saat pertumbuhan yang cepat, maka hal ini dapat menyebabkan remodeling saluran napas dan efek fisiologis dari mengi persisten.

KESIMPULAN

Telah ada peningkatan dalam insiden, prevalensi, dan kematian asma pada anak-anak dalam tiga sampai empat dekade terakhir, dengan beberapa penurunan dalam satu dekade terakhir. Kecenderungan ini terutama ditandai dan perhatian terbesar pada anak-anak prasekolah. Internasional, ada variasi besar dari satu negara dan satu benua ke benua lain. Saat ini tidak ada hipotesis pemersatu untuk menjelaskan tren dan faktor risiko yang terkait. Faktor lingkungan yang dapat menyebabkan asma termasuk polusi udara. Faktor genetik, hipotesis kebersihan, dan perbedaan gaya hidup juga dapat berkontribusi. Selain itu, tren dan faktor risiko mungkin berbeda antara populasi. Adalah mungkin bahwa kekebalan peristiwa dan remodeling saluran napas pada anak usia dini dapat berkontribusi pada kegigihan mengi dan pengembangan asma. Penelitian lebih lanjut diperlukan untuk mengkonfirmasi hipotesis ini.