Ridrapporten

Del I Olyckan och dess orsaker

Slutlig version

SSSK:s skerhetsgrupp
2006-03-12

Rapporten har producerats av SSSK:s skerhetsgrupp Per Kgeson (ordfrande) Jan-Olof Andersson Ingemar Aourell Bosse Biguet Kari Stange med assistans av Lars Harms-Ringdahl Christer Lindh Bertil Stolt Jonas kermark

Tack Sjfartsverket fr gratis tillstnd att publicera utdrag ur ett sjkort

Inledning
Den 28 januari 2006 intrffade den allvarligaste olyckan i den svenska lngfrdsskridskosportens historia. Under ett frsk att korsa Ridsundet i den sydstra delen av Mlaren gick 14 av 15 personer i en grupp frn Stockholms Skridskoseglarklubb, SSSK, genom isen. Rddningsarbetet blev komplicerat och det drjde ca 50 minuter innan den siste blev uppdragen ur vaken. tta personer flgs till sjukhus, tv av dem avled och en tredje fick livshotande skador.

SSSK:s internutredning
Vid ett extra styrelsemte p olycksdagens kvll gav SSSK:s styrelse Klubbens skerhetsgrupp uppdrag att genomfra en internutredning av olyckan. Avsikten med denna rapport r att redovisa hndelsefrloppet och ska frklara hur olyckan kunde intrffa. Rapporten avslutas med en kortfattad inledning till diskussionen om vilka konsekvenser olyckan br f fr Klubbens fortsatta verksamhet. Alla verlevande i gruppen - utom den man som nr detta skrivs fortfarande ligger p sjukhus - har lmnat muntliga eller skriftliga redogrelser fr vad de varit med om. Motsvarande vittnesml har ocks inhmtats frn de funktionrer inom SSSK som utannonserade och frberedde utfrden och frn ett tjugotal personer som deltog i rddningsarbetet. Alla kontakter har inletts med att vederbrande fritt ftt bertta om sina iakttagelser. Drefter har en del fljdfrgor stllts, bl.a. om deltagarnas kldsel, ryggsck och flytlge i vattnet. Alla har ftt utskrifter fr korrigeringar och slutligt godknnande. I syfte att skerstlla en likformig metodik har samtliga dessa kontakter tagits av en enda person inom skerhetsgruppen. Drutver har enstaka frgor stllts till ett ytterligare antal personer. Nr det gller att vga samman all denna information har utredningen haft betydande problem med motstridiga uppgifter. Det gller bde isfrhllandena p platsen och rddningsarbetet. Mnga av de tillfrgade har kmpat fr sina liv eller varit helt fokuserade p att rdda andra. Inga av utredningens samtal med de inblandade har haft karaktr av frhr och vi har heller inte velat terkomma med fljdfrgor betrffande uppgifter dr minnesbilderna gr isr. Vi har istllet valt att gra vr rapport relativt kortfattad och i frsta hand terge sdant kring vilket det finns samstmmiga minnesbilder eller std av gps, foton eller uppgifter frn Sjrddningscentralen. P ngra centrala punkter har det varit ndvndigt att terge frhllanden om vilka det finns skilda uppfattningar eller minnesbilder. I sdana fall terger vi bda versionerna. Vi har valt att inte nmna ngra namn i rapporten.

Lsare som inte knner till SSSK kan bilaga 1 informera sig om Klubbens verksamhet och skerhetsregler.

Syfte och disposition

Avsikten med denna frsta delrapport om olyckan i Ridsundet r att s lngt mjligt ska faststlla hndelsefrloppet samt identifiera frhllanden som medverkade till att den intrffade. En annan viktig frga som vi sker besvara r varfr ngra av dem som fll genom isen inte kunde rddas. I en kommande andra delrapport r avsikten att diskutera vilka slutsatser som SSSK och andra freningar fr lngfrdsskridskokare br dra av hndelserna i Ridsundet. Den nu freliggande delrapporten r disponerad p fljande stt. Vi inleder med att redovisa hndelsefrloppet. Drefter analyserar vi en rad faktorer som kan ha pverkat hndelsefrloppet och frsker frklara betydelsen av dem. Sedan kommer ett avsnitt som diskuterar rddningsarbetet innan vi sammanfattningsvis sker besvara frgorna om vad som orsakade olyckan och varfr inte alla deltagare kunde rddas. Allra sist redovisar vi i punktform ett antal frgestllningar som kommer att bli freml fr analys i den andra delrapporten om Ridolyckan.

Olyckan i Ridsundet
Fredagen den 27 januari utlyste SSSK:s tjnstgrande israpportr dels en tidig start med grupperna 1-4 fr turer p Gripsholmsviken, Prstfjrden och Sdra Bjrkfjrden, dels en senare start frn Blsta fr grupperna 2-5 fr frder p Norra Bjrkfjrden och Hovgrdsfjrden. Den tidiga starten lockade 119 deltagare som for med abonnerade bussar till Kalkudden, ngra km ster om Mariefred. Bland de grupper som samlades p isen fanns en grupp U39 (Upp till 39) och det var denna grupp som senare rkade illa ut. Drtill fanns grupp 1, grupp 2 samt tv treor och tre fyror. Israpportren valde att utlysa frder i det aktuella omrdet efter att under fredagen ha snt Klubbens isspanare dit fr att skerstlla att det utan ngon lngre landpromenad gick att ka frn startplatsen till den tilltnkta mlplatsen vid Sandviken. Kartan i bild 1 visar startplatsen vid Kalkudden och den planerade mlpunkten vid Sandviken. P grund av ppet vatten norr om Ridn hade grupperna denna dag inget annat val n att passera genom Ridsundet p sin vg mot Sdra Bjrkfjrden. I kartan finns ett frdspr som representerar den vg som ngra av de grupper som ndde mlet tog. Som spret visar kunde man passera Ridsundet p den norra sidan. Det var ocks mjligt att passera p den sdra sidan, men det frutsatte en kortare landpromenad vid Eksudden. Omrdet dr olyckan senare intrffade r markerat med en ruta som verensstmmer med det omrde som visas i bild 2 (nedan).

Bild 1. Karta ver komrdet fr SSSK:s tidiga start lrdagen den 28 januari 2006

Lantmteriverket Gvle 2006. Medgivande I2006/0854. Gller tom 2008-02-28.

Nr grupp U39 samlades p isen informerade ledaren kort om den frestende turen. Den utrustningskontroll som r obligatorisk frn och med innevarande ssong, fretogs inte. Ledaren uppger emellertid att hon noterade att alla hade grenrem (nytt krav frn och med innevarande ssong) och att ingen hade fr liten ryggsck. En annan deltagare uppger spontant i sin berttelse att ngra hade vad han bedmde som alltfr sm 30 literssckar. Ledaren kollade inte deltagarnas linor och karbinhakar. Grupp U39 hade denna dag 15 deltagare. I strre grupper (fler n 8-10, ngon exakt regel finns inte) ska, enligt Klubbens rutiner, en kkarl utses. S skedde inte denna gng, men ledaren uppger att hennes fstman, som fanns med i gruppen, brukar hlla reda p kn t henne och varsko henne om ngon fr svrt att hinna med. Fstmannen kte vid olyckstillfllet i den bakre delen av gruppen, dock inte sist, och vriga deltagare var okunniga om hans roll. Gruppen inleder frden med att ka upp till Mlsker, i vars nrhet man stannar fr lunch. Frn Mlsker fortstter gruppen upp till Tegeltorpsudd varifrn man vnder i

sydostlig riktning mot Gtn. I nrheten av Gtn fr en av deltagarna ett telefonsamtal frn sin syster som meddelade att deras far drabbats av stroke. Han informerar omedelbart ledaren om detta och hon erbjuder sig att lgga om kursen s att man skulle passera Herresta, dit han kunde bestlla en taxi. Han avbjer erbjudandet (fadern befann sig i Smland) och turen fortstter. En stund senare fr mannen ett nytt samtal frn sin syster som berttar att fadern avlidit. Han redovisar detta fr ledaren och sger att hon inte behver lgga om turen fr hans skull men att han r tacksam om han kan bli landsatt p fastlandet, om man passerar ngon lmplig plats innan mlgngen i Sandviken. Ngot samrd med vriga deltagare ger inte rum och flertalet av dem knner inte till vad som intrffat. Gruppen passerar Kttholmen och far i medvind lngs Ridns sydvstsida med sikte p sundet mellan Ridn och fastlandet. Ledaren viker av mot Rid Pilskr. Strax vster om fyren p Rid Pilskr mter gruppen svag is, vindbrunnar och ngot som ser ut som ppet vatten samt en rk som i huvudsak lper i st-vstlig riktning. Gruppen stannar inte upp utan ker vsterut lngs rken i syfte att frska hitta en sker passage. Man ker p en 2-3 meter bred strng av stpis som begrnsas av krnis som delvis r tckt av ett tunt snlager. Ledaren pikar framfr sig och t sidorna. En del av de vriga deltagarna pikar ocks. Vi terkommer till detta i ett senare avsnitt. Kartan i bild 2 visar gruppens spr frn det att man frn norr ndde Ridn till dess olyckan intrffade i Ridsundet.

Bild 2. Grupp U39:s frdspr de sista kilometerna.

Lantmteriverket Gvle 2006. Medgivande I2006/0854. Gller tom 2008-02-28.

Efter drygt 700 meters frd p stpisbryggan intrffar olyckan kl. 13:31, d fyra personer i den frmre delen samtidigt gr genom isen. Det frefaller ha varit personerna 3-6 rknat framifrn. Drefter plurrar ytterligare tio personer inom loppet av tv till tre minuter. Ngra har dessfrinnan lyckats ta sig ngot bakt mot frdriktningen, i ett fall i nstan 20 meter. Endast en av de femton blir kvar p isen. Att dma av bild 5 (se nedan) ligger de plurrade till att brja med i ett antal frn varandra tskilda vakar. Trots detta finns med stor sannolikhet ett samband mellan de frsta plurren och de som drp fljde.

Olycksomrdet
Bild 3 och 4 visar olycksomrdet och vaken. Bilderna r tagna frn Kustbevakningens plan morgonen den 29 januari. Enhrnalandet skymtar i det vre vnstra hrnet av bild 3 och tvrs genom bilden syns tydligt stpisbryggan som gruppen kte p. Frdriktningen r markerad med en pil. Det lngsmala mrka partiet p bryggans vre (sydliga) sida r rken som gruppen ville korsa. Avstndet till den lilla udden inne p land r ca 200 meter. Den rektangulra rutan markerar det omrde som terges i bild 4.

Bild 3. Olycksomrdet frn luften i riktning SV.

Foto: Calle Borg

Bild 4 visar vaken frn luften och frn nrmare hll n bild 3. Bilden r tagen mot sder och man ser tydligt uppbrutna flak frn stpisbryggan. Omrdet i mrk frg r ppet vatten som i den hgra delen r fyllt av mindre flak som frts i den riktningen av vinden under natten efter olyckan. Det r oklart om omrdet sg exakt likadant ut efter olyckan. 6

En hydrokopter, som anlnde till platsen nr alla dragits upp och som utnyttjades fr insamling av kvarlmnade ispikar och andra freml, kan ha brutit upp ytterligare is och sannolikt orsakat den rnna som syns i bildens mittersta vre del. Att dma av flygbilden och gpsspr som studerats inom utredningen frefaller vaken ha varit omkring 50 meter lng och 35-40 meter bred. Pilarna visar de tv riktningar i vilka de plurrade tog sig upp eller drogs upp, sex bakt och tta mot Enhrnalandet.

Bild 4. Vaken frn luften i sydlig riktning. Bortre delen vetter mot Enhrnalandet.

Foto: Calle Borg

Rddningsarbetet
Skridskokare gjorde modiga och kunniga insatser p bda sidor sundet fr att hjlpa de 14 personer ur grupp U39 som lg i vattnet. Sex av dem som deltog i rddningsarbetet plurrade, varav tv i ett tidigt skede och i ett utsatt lge. Nr den frsta rddningshelikoptern efter ca 45 minuter kom till olycksplatsen fanns bara en person kvar i vaken. Vi redovisar frst vad som hnde p den nordstra delen av vaken och drefter skeendet p den sdra sidan av vaken i riktning mot Enhrnalandet.

Rddningen p Ridsidan
Rddningsarbetet inleds med att den ende p isen kvarvarande deltagaren drar upp den nrmaste kamraten. I samma skede kommer fem kare i en grupp frn Friluftsfrmjandet i Sdertlje fram till platsen. De har under de senaste 7-8 minuterna krt i spren av 7

U39 men hllit ett avstnd p 50-60 meter. Tre av sdertljekarna hjlper den person ur U39, som fortfarande str p isen, att dra upp flera av dem som plurrat. De vriga tv avvaktar av skerhetsskl lite lngre bak. En av dem tar bild 5 och ringer ngra minuter senare till SOS Alarm. Samtalet kommer strax efter det larm som ringdes in frn den sdra sidan av sundet (se nedan). Stende i bild 5 finns tre sdertljekare samt tv mn frn U39. Av bilden framgr att ledaren, en av de stende mnnen och ytterligare fyra personer nnu inte plurrat nr den som lg nst sist redan dragits upp. Bild 5. Gruppen 2-3 minuter efter det frsta genombrottet av isen.

Foto: Arne Lindqvist

Flertalet av de plurrade frsker frst ta sig tillbaka i den riktning de kom frn. De prvar att ta sig upp p krnisen p norra sidan men finner att den r fr tunn och den brister gng p gng. Att ta sig tillbaka i stlig riktning fungerar bara fr den bakre hlften av fltet. Fr de vriga blir avstndet fr stort. Sammanlagt sex personer tar sig upp sjlva eller blir uppdragna av sdertljekarna och den man ur U39 som aldrig hamnade i vattnet. Under rddningsarbetet plurrar tv av sdertljekarna, men de kommer snabbt upp med hjlp av varandra. De plurrade ker eller gr bakt i sina egna spr till Ridn dr de tas om hand av SSSK:s grupp 2, vars ledare samordnar arbetet p land. De sex mnnen har troligen legat i vattnet mellan 2 och 15 minuter. Sex av de sju (inklusive mannen som aldrig plurrade) r i s gott skick att de senare vljer att fortstta turen tillsammans med grupp 2 till slutmlet i Sandviken. Den sjunde mannen, som under turen fick besked om sin pappas dd, flygs efter ombyte vid Ridn med helikopter till fastlandet fr vidare transport till Sdertlje sjukhus. Vid framkomsten r hans kroppstemperatur normal och han kan lmna sjukhuset efter ngra timmar. Tillbud under rddningsarbetet Rddningsarbetet p Ridsidan inleds med att den ende p isen kvarvarande deltagaren ur U39 tar av sig sin ryggsck fr att f loss rddningslinan. Om utrustningskontroll p 8

freskrivet stt hade genomfrts vid starten hade detta knappast behvt intrffa. Mannen drar upp den nrmaste kamraten innan han kommer p tanken att stta p sig ryggscken igen och utstter sig sledes under ngra minuter fr stor risk att plurra utan tillgng till flythjlp. Kort drefter plurrar fr vrigt en av de tillskyndande sdertljekarna bara ngon meter frn mannen som hade tagit av sig sin ryggsck.

Rddningsarbetet p Enhrnasidan
Lget fr dem i den frmre delen av gruppen r mera kritiskt. Det r lngt och tungt att ta sig bakt till brig is och nr de plurrade upptcker folk p isen sder om dem p andra sidan rken brjar ngra av dem att rra sig i den riktningen. En man provar isen p den sdra sidan efter att frst ha utnyttjat rken fr att i vattnet frflytta sig en bit sterut. Han tar sig upp sjlv efter bara ngra minuter och kryper p mycket tunn is vidare mot land. Lugn och koncentration prglar den kvarvarande delen av gruppen. Dock drabbas en av deltagarna efter en stund av panik. Enligt uppgift frn flera deltagare frsker ledaren lugna och sttta sina kamrater. Liggande i vattnet berttar hon vad de br gra fr att lttare ta sig upp, sger att man kan klara sig i 30-40 minuter och att hjlp r p vg. Inne vid Enhrnalandets strand har en privatgrupp med sex deltagare samt en ensamkande man efter en stund uppmrksammat gruppens belgenhet. En av dem ringer kl. 13:39 SOS Alarm. Detta r det frsta larmet till 112. Mnnen i privatgruppen binder sig sedan samman med livlinor fr att vga ta sig tillrckligt lngt ut p den tunna isen. En man och en kvinna lyckas efter ca 20 minuter sjlva ta sig upp p isen i sydlig riktning och in till land, dr de fr hjlp att byta om. Den man som frst tog sig upp frefaller ha varit s snabb att han aldrig upptcktes. Han fick drfr ingen hjlp med ombytet. Privatgruppen frsker frst dra upp en man, men denne tappar greppet om de tv linor som kastats till honom och flyter ut frn iskanten. Man inriktar sig d p kvinna och lyckas f upp henne. Hon har d befunnit sig i vaken i nrmare 25 minuter. Strax drefter fr privatgruppen hjlp av SSSK:s grupp 4A som haft lunchrast p Hstryggen och efter en stund frsttt att en strre olycka intrffat och drfr skyndat till platsen. Strax drefter anlnder ocks en grupp frn Friskis & Svettis till platsen. Man bildar parallella linjer av mnniskor som r hopkopplade med linor i syfte att n de kvarvarande personerna i vaken. En kedja av skridskokare frn olika grupper drar upp U39:ans ledare sedan hon sjlv frmtt koppla en ankommande lina till sin karbinhake. Det sker sedan hon legat i vaken i ca en halvtimme. Dessfrinnan har hon hllit sig lite avvaktande och ltit andra g fre, men till slut ropar hon, enligt vittnesuppgifter, kan inte jag ocks f en lina? Hon flygs frn platsen frst kl. 15:15 och har vid ankomsten till KS en kroppstemperatur p 30 grader. Hon kvarstannar p sjukhuset ver natten och skrivs ut p sndagskvllen. Den ene avlidne mannen Lngst ut mot vster plurrar en av mnnen i den frst nmnda privatgruppen nr han som yttersta man i en kedja ska frska dra upp den enda man som nu r kvar i vaken. Den plurrade hjlparen kommer snabbt upp med std av de bakomvarande men tvingas avbryta frsket. Ungefr samtidigt nr de frsta helikoptrarna platsen och rddningshe-

likoptern frn Arlanda firar kl. 14:21 ner sin ytbrgare fr att lyfta den medvetslse mannen ur vaken, dr han legat i 50 minuter. Nr mannen nr ca 5 meters hjd tappar ytbrgaren honom ner p isen. Av bilder tagna frn land framgr att detta sannolikt beror p att mannen r frbunden med en lina till en man p isen, vilket orsakar ett kraftigt ryck nr helikoptern kommer en bit upp i luften. Frhllandet att skridskokare br ryggsck kan ha frsvrat ytbrgarens arbete och bidragit till olyckan. Hndelsen utreds av Statens Haverikommission. Mannen frs till KS och ddfrklaras senare. Den andre avlidne mannen En av de tv mn som senare avlider hittas knstende p isen kl. 14:01 p ett avstnd av 15-20 meter frn iskanten. Det r oklart hur mannen kom upp p isen. Antingen blir han uppdragen eller ocks tar han sig upp sjlv men orkar sedan bara ta sig en mindre del av strckan in till land. Han kommer upp p isen ungefr samtidigt som tv andra och medan de tillskyndande skridskokarna fortfarande r upptagna av att ska dra upp ytterligare personer. Mannen r omtcknad och svag, men han kan p frga uppge sitt frnamn. Nr tv personer inte med frenade krafter frmr slpa den medtagne mannen srskilt lngt, fattar de beslut att kl om honom till torra klder ute p isen. Tv andra skridskokare frsker ca 20 minuter senare slpa den ombytte men svrt nedkylde mannen i land. De vinkar frgves till en helikopterbesttning att komma ut och hjlpa till, men besttningen vinkar tillbaka att de ska fortstta mot land. Vid vergngen av en spricka blir belastningen p isen fr stor och alla tre plurrar. Nu ingriper en ytbrgare och drar snabbt upp den nedkylde mannen. Han lggs p filtar och brs i land till en ambulanshelikopter. Klockan r ca 14:30 och det har gtt en timme sedan mannen gick genom isen. Han har fortfarande cirkulation och andas sjlv. Han lmnar olycksplatsen med helikoptern kl. 14:45. Vid ankomsten till KS r kroppstemperaturen emellertid bara 25 grader och han ddfrklaras kl. 19:55. Den svrt skadade mannen Ledaren fr SSSK grupp 4A tar sig lngst ut i en av kedjorna och lyckas koppla karbinhaken p sin egen lina till ryggsckens axelrem p en man som ligger livls i vaken. Hon plurrar tv gnger innan man lyckas dra henne och mannen ur vattnet. Anledningen till tminstone det ena plurret r att mannen genom att vara kopplad till hennes karbinhake hamnar fr nra henne. Drfr frsker hon den sista gngen kasta sig t sidan varvid den rem som frbinder karbinhaken och livlinan med hennes midjerem lyckligtvis brister (i smmen) s att de kommer loss frn varandra. Omkring 40 minuter har nu gtt sedan massplurret intrffade. De som str i raden av sammankopplade linor frmr lngsamt dra den medvetslse mannen en bit in p isen innan det blir stopp. Anledningen, ska det senare visa sig, r att han via en lina r frbunden med en annan man som fortfarande ligger i vaken. Mannen blir liggande p isen tills ytbrgaren lyfter den andre mannen ur vaken. Mannen p isen dras med tills det uppstr ett ryck som gr att ytbrgaren tappar den man som helikoptern frskte lyfta (se tidigare avsnitt). Sedan landstingets ambulanshelikopter hmtat den yngre mannen som fll ner p isen, kommer rddningsmanskap ut fr att dra den svrt nedkylde ldre mannen in mot land. Han har hjrtstillestnd och fr hjrt-lung-rddning av tillskyndande lkare. Han frs senare med helikopter till Karolinska sjukhuset med livshotande skador och har vid framkomsten en kroppstemperatur p bara 24 grader. Man hller honom nedsvd i en vecka och hans tillstnd frblir kritiskt i ca tio dagar.

10

Sammanfattning av rddningsarbetet
Som framgr av tabell 1 tillbringade flera av de verlevande deltagarna mycket lng tid i vattnet. I ngra fall frflyttade de sig avsevrda strckor. Den svrt skadade mannen, som fortfarande ligger kvar p KS, r sannolikt den person som tillryggalade lngst strcka i vattnet. Med utgngspunkt frn informationen i hans gps bedmer vi att han totalt frflyttade sig sammanlagt ca 60 meter i vaken. Det r vl knt att en person som rr armar och ben frlorar mera vrme till det omgivande vattnet n den som ligger stilla. Att mannens kroppstemperatur bara var 24 grader vid ankomsten till sjukhuset r mot denna bakgrund inte frvnande. Desto strre r miraklet att han verlevde trots s lg kroppstemperatur och hjrtstillestnd. Deltagarnas troliga position i gruppen nr olyckan intrffade (tabellens vnstra kolumn) r bitvis mycket osker, minnesbilderna gr kraftigt isr.

Tabell 1. Deltagarna i U39, deras tid i vattnet och hur de kom upp Trolig position 1 2-4 2-4 2-4 5 6 7 8-11 8-11 8-11 8-11 12 13 14 15 Upp var Stt att komma upp Ungefrligt antal minuter i vattnet ca 30 ca 25 # ca 50 # ca 40 * ca 20 ca 25 ca 10 <5 ca 20 10-15 10-15 10-15 5-10 2 0

Enhrna Enhrna Enhrna Enhrna Enhrna Enhrna Ridn Enhrna Enhrna Ridn Ridn Ridn Ridn Ridn Ridn

Drogs upp av skridskokare Oklart om hur han kom upp Brgades av helikopter och tappades Drogs upp av skridskokare Tog sig upp sjlv Drogs upp av skridskokare Tog sig upp sjlv drogs sedan p isen Tog sig upp sjlv Tog sig upp sjlv Drogs upp av skridskokare Tog sig upp sjlv drogs sedan p isen Tog sig upp sjlv drogs sedan p isen Drogs upp av skridskokare Drogs upp av skridskokare Plurrade aldrig

# Avled * Svrt skadad, kvar p sjukhus

Bland dem som blev mttligt nedkylda hade flera efter 4-5 dagar nnu inte terftt full knsel i fingertopparna. I tv fall hade de liknande symptom i andra delar av kroppen. De som drogs upp utan att sjlva orka hjlpa till ver iskanten fick kraftiga blmrken ver en stor del av kroppens framsida.

Efterarbetet
Nr dramat nstan r ver anlnder SSSK grupp 3B till platsen. Gruppens ledare tar ansvar fr upprensning av omrdet och fr hjlp av en hydrokopter som anlnt efter det att

11

alla dragits upp ur vattnet. Ledaren ser ocks till att inga personer eller freml blir kvar i omrdet. Tv av SSSK:s tre bussar har omdirigerats till verenhrna kyrka och de grupper som befinner sig p den sdra sidan om sundet ker skridskor till en brygga i nrheten eller gr p en mindre vg via Horn till kyrkan. Familjen som ger Horns herrgrd har under eftermiddagen uppltit sitt hem till polis och skridskokare. Samma kvll drar SSSK:s Krisgrupp ( bildad efter Askhndelsen 2003) igng frberedelserna fr ett frsta mte som ordnas dagen drp fr de deltagare som s nskar (inklusive personer som deltagit i rddningsarbetet).

Faktorer av potentiell betydelse fr olycksfrloppet

Vi brjar med de faktorer som kan ha utlst olyckan och studerar drefter isens karaktr samt en del faktorer som kan ha pverkat gruppens val av frdvg.

Avstnd och hastighet inom gruppen

Det har spekulerats en del om gruppens deltagare kte fr ttt i olycksgonblicket. Hur stora skerhetsavstnden behver vara beror p isfrhllandena i den aktuella situationen och i ngon mn p personernas vikt. Ofta rcker 3-4 meter men ibland krvs det dubbla. Vid tidpunkten fr olyckan hade gruppen en utbredning i lngdled p ca 50 meter. Det innebr att det genomsnittliga avstndet mellan karna uppgick till drygt tre meter. Eftersom framfarten var ryckig kan sent inbromsande kare mycket vl i vissa lgen ha befunnit sig bara en eller annan meter frn framfrvarande kande. Luckornas lngd kan ocks ha varierat av andra skl. Personer, som sg gruppen innan deltagarna p allvar brjat frska ta sig upp ur vattnet, sger att en del av dem lg nra varandra. Bilder tagna bakifrn av den efterfljande gruppen frn Sdertlje visar ocks att ngra befann sig mycket nra varandra. Det r uppenbart att den utlsande faktorn var att ngra av dem kte nrmare varandra n vad isens brighet klarade. Hg fart pverkar ocks isen genom kat tryck uppifrn. Hastighetsprofiler som tagits fram ur gps-mottagare som bars av tv av deltagarna visar att gruppen nr den kte p isbryggan stundtals kade hastigheten men att medelhastigheten var mttlig. Farten varierar mellan 2 och 13 km/h i svag motvind. Att farten pendlar beror med stor sannolikhet p att den d och d bromsas av ledarens frsk att hitta en vg ver rken. Nr den gps-frsedde karen i den frmre delen av gruppen gr igenom isen r hans hastighet 7 km/h. Tabell 2 visar gruppens medelhastighet och topphastighet nr man kte lngs rken med uppdelning p frsta och andra halvan (356 respektive 364 m). I den hgra kolumnen redovisas motsvarande vrden frn en referensstrcka (Krkskr-Norra Herresta) p sker is dr gruppen kte tidigare under dagen. Nr olyckan intrffade fanns gps 1 i den frmre och gps 2 i den bakre delen av gruppen. Man kan av tabellen utlsa att medelhastigheten lngs rken uppgick till knappt 60 procent av farten p referensstrckan.

12

Tabell 2. Gruppens hastighet lngs rken vid jmfrelse med referensstrcka p bra is. Km/h. Frsta halvan av is- Andra halvan av is- Referensstrcka tidibryggan bryggan gare under dagen Gps 1 Medelhastighet Toppfart Gps 2 Medelhastighet Toppfart 8.6 12.7 8.7 11.6 9.4 12.6 8.5 11.6 14.8 19.3 -

Bedmning av isens karaktr och kvalitet

Gruppen kte lngs en rk som att dma av vittnesuppgifter och flygfoton hade en bredd som varierade frn ngra decimeter till gott och vl en meter. Den studerades redan under eftermiddagen den 28 januari av ngra man ur SSSK:s grupp 2 som av sin ledare ombads underska isen. Rken hade formen av en strre spricka och var allts varken en upp- eller nedrk. Lngs med sprickans norra kant lpte en 2-3 meter bred stpisstrng. Den hade frmodligen bildats till fljd av att vatten svallat upp p kanten och frusit samman med sn. Karaktren var tydlig. Sn och vatten hade frusit till en grovkornig srja som var ltt konvex. ven om tjockleken var betryggande s var strngen mycket sprd till sin karaktr. Isens karaktr framgr relativt vl av bild 5 (ovan). Ledaren utnyttjade denna lite buliga strng eller brygga av stpis, drfr att den var tjockare och frefll skrare n omkringliggande is. P den norra sidan om stpisbryggan (till hger i frdriktningen) fanns krnis som delvis var tckt av ett tunt lager sn. Mellan bryggan och rken fanns mestadels ett smalt omrde av relativt tunn krnis. Frn bda sidor om rken har de som plurrade rapporterat att isen inte bara var tunn utan ocks sprd och porig". Gruppen fljde rken i drygt 700 meter tills olyckan intrffade. I tten fanns frutom ledaren flera av gruppens mest erfarna deltagare, bland dem en icke-tjnstgrande ledare med mngrig erfarenhet, en utbildad (men icke-tjnstgrande) kkarl och flera starka kare. Ingen av de verlevande i den frmre delen uppger i sina berttelser att de knde ngon oro ver isens kvalitet och ngra av dem nmner att ledaren pikade ofta. I de bakre leden fanns flera relativt ovana skridskokare och bland dem tv personer som var med vid Ask, d de med knapp nd lyckades jumpa i land nr isen brt upp. Ngra av dem som kte lngt bak uppger i sina berttelser att de hade brjat bli oroliga och att det medverkade till att de lade sig i kn. Tv av deltagarna uppger oberoende av varandra att de pikade i krnisen p stpisbryggans norra sida och att de ungefr halvvgs ut p den drygt 700 meter lnga frden med slog igenom isen med ett slag. Detta bekrftas av de ovan nmnda mnnen frn SSSK:s grupp 2 som nr de underskte krnisen p den norra sidan fann att den bara var brig ngra hundra meter frn Rid Pilskr. Ngra i den bakre delen av gruppen nmner ocks att de lagt mrke till frekomsten av frthl i kanten mellan bryggan och krnisen. Ledaren uppger andra sidan att hon med jmna mellanrum pikade p bda sidor om bryggan och inte fann att krnisen

13

var tunn frrn ungefr nr olyckan intrffade. Sannolikt var hennes uppmrksamhet dock i frsta hand riktad mot den vnstra sidan dr hon skte ett stlle att passera rken. Andra deltagare pikade i sjlva bryggan och uppger att den hela tiden var betryggande tjock. Att den tidigare till synes stabila stpisbryggan brast kan frklaras av tv frhllanden. Dels mste vid denna tidpunkt ngra kare ha kommit fr nra varandra i frhllande till isens brighet. Dels talar sundets bottenprofil fr att inverkan p isen frn strmmande vatten kan ha varit som strst just i det omrde dr olyckan intrffade. Nr man lgger ut gruppens gps-spr p ett sjkort (bild 6) ser man att den vid olyckstillfllet just hunnit fram till en plats dr sundet frn ca 20 meters djup grundar upp till bara 6-7 meter. Det mindre djupet innebr att strmmande vatten pressas nrmare ytan och underfrter isen mer n dr vattendjupet r strre. Under perioden 13 till 23 januari avtappades Mlaren varje dygn p ca 15 miljoner kbm vatten mot normala 4-5 miljoner kbm (uppgift frn Stockholms Hamnar AB). Den frstrkta effekten p strmmarna i Mlarens mnga sund br ha kvarsttt tminstone ngot dygn efter det att man tergick till normal avtappning. Det r dock inte skert att den strre avtappningen hade ngon strre betydelse i detta fall, eftersom det aktuella komrdet islades frst under helgen den 21-22 januari.

Bild 6. Gruppens frdspr inlagt i sjkort.

14

Vdret under dygnen innan olyckan br ha haft en stabiliserande inverkan p isen. Dygnsmedeltemperaturen (mtstation Adels) varierade mellan 1 och 5 minusgrader under de sex dygnen nrmast fre olycksdagen och minitemperaturen pendlade under samma period mellan 3 och 10 minusgrader. Ntterna mellan den 25 och 26 respektive 26 och 27 januari var bda halvklara och natten till olycksdagen var himlen klar till halvklar. Klubbens ledare utnyttjar ofta sammanfrusna vatten- och stpisstrngar fr att ta sig frbi svaga partier. Flera av deltagarna uppger att det inte kndes annorlunda den hr gngen och en av dem tillgger att han tror att mnga andra ledare skulle ha gjort samma bedmning. Men denna stpisbrygga hade dligt std frn omkringliggande is och att den var sannolikt underfrtt av strmmande vatten. Vr tolkning r att nr isbryggan vl knckts p ett stlle, fanns nstan inga sidokrafter som kunde stabilisera den. Till vnster fanns en lng rk och till hger ett krnisomrde med alltfr tunn is. Vi bedmer baserat p flera vittnesml att krnisen p den norra sidan inte kan ha varit tjockare n ca tre cm vid platsen fr olyckan. Den sprack dessutom upp ytterligare nr ngra av de frst plurrade frskte ta sig upp. Till detta kommer att stpisbryggan, bl.a. till fljd av underfrtning, troligen hade en del frsvagningar som gjorde att den utan std frn sidorna ltt kunde bryta upp i halvstora flak.

Ett problemomrde
En skning p Ridsundet i SSSK:s digitala arkiv fr frdrapporter frn perioden 1 januari 1999 till den 27 januari 2006 gav 27 trffar. Arton av dessa beskriver isen i sundet p ett stt som gr det ngorlunda mjligt att klassificera den. Av naturliga skl varierar brigheten. Men bara i tre av fallen anvnds uttryck som inga problem eller bra is. I de vriga 15 rapporterna betecknas sundet som tunt men i vissa fall mjligt att passera under iakttagande av stora skerhetsavstnd. Av srskilt intresse r att tre rapporter talar om isen vster om Pilskr som srskilt problematisk. Omrdet utanfr Pilskr fyr omnmns i Rolf Gezelius bok, P skridskor i stra Svealand (1985), som ett svagt omrde. Pilskrs fyrvaktare, som bor p Horns Steri, r van skridskokare och har tidigare varit isinformatr t SSSK. Han uppger att omrdet vster om Pilskr alltid r problematiskt och ofta uttunnande. Isen kan vara tre decimeter i Hornboviken samtidigt som det r ppet vatten nordvst om Eksholmen. Genom att stlla samman frdspren frn SSSK-grupper som deltog den 28 januari och drtill infoga spren frn fredagens isspaning respektive privatgrupp kan man f en ungefrlig bild av hur stort det svaga omrdet var under olycksdagen. Frdspren i bild 7 visar bl.a. att isen tunnat ut s mycket att de personer som efter olyckan kte ut mot olycksplatsen tvingades vnda ca 200 meter norr om den aktuella rken p ett avstnd av 400-500 meter frn Rid Pilskr. P den sdra sidan om sundet visar ett spr var en person dagen fre olycksdagen plurrade. P den vstra sidan tvingade tunn is SSSK grupp 4C att avvika frn sin sydostliga kurs fr att istllet g sderut och passera det tunna omrdet med lnga avstnd mellan karna. Drefter tog man sig i en vstlig krok runt den rk som U39 skte passera. Omrdet nordvst om rken var s tunt att en av Klubbens mest iskunniga ledare vid besk p platsen dagen efter olyckan inte kunde komma srskilt nra vaken frn det hllet.

15

Bild 7. Frdspr i Ridsundet frn grupper fredagen den 27 och lrdagen den 28 januari

Lantmteriverket Gvle 2006. Medgivande I2006/0854. Gller tom 2008-02-28.

A Grupp U39 (olyckan markerad med 2) B Grupp 4C C Grupp 4B D Grupp 4A

E Grupp 3B F Grupp 2 G Privatgrupp 27.1 (plurr markerat med 1) H Frdspr 27.1 frn SSSK:s isspanare

En del ldre ledare knner till att Ridsundet tillhr de mer frrdiska. Andra ledare med mngrig erfarenhet har inte hrt talas om eller uppmrksammat detta, kanske drfr att de bara rkat passera sundet under gynnsamma omstndigheter. Det sydstra hrnet av Mlaren ligger kommunikationsmssigt smre till frn Stockholm n fjrdarna norr om Vstersrnnan, varfr omrdet besks mera sllan av SSSK.

Varfr reagerade ingen?

Man kan frga sig varfr ingen av de oroliga i det bakre ledet slog larm och varfr ingen av de mer erfarna personerna i tten reagerade p isens kvalitet och uttunning. Att ingen dr bak protesterade kan ha flera orsaker. De mer ovana karna litade kanske inte p sin frmga att bedma isen. Att ka upp till tten fr att diskutera saken kan knappast ha framsttt som ett alternativ, eftersom den briga stpisstrngen var fr smal fr att med skerhet tillta en kare att passera en annan. Den enda mjligheten hade varit att blsa i visselpipan fr att f tten att stoppa och titta bakt. Men ingen tog ett sdant initiativ. Kanske hade det varit lttare om de oroliga hade haft en utbildad kkarl att tillfrga.

16

Notabelt r att Grupp 4B vnde efter att frst ha kte ut mot det svaga omrdet frn norr (se frdspret i bild 7). Det skedde efter det att personer i den bakre delen av gruppen pikat igenom isen p ett slag, blivit oroliga och ropat framt att isen var fr dlig. Utver den tjnstgrande ledaren fanns i grupp U39 en ldre och mera erfaren ledare. Han r knd som en frsiktig skridskokare och han knde vl till att den sdra delen av sundet var tunn, eftersom hans sambo deltog i den privatgrupp som rkade ut fr ett plurr dr dagen innan. Hon uppger att maken var vl informerad om detta och hade sett gruppens rapport och frdspr. nd tycks han liksom U39:ans ledare ha bedmt stpisbryggan som sker. Ingen av deltagarna i grupp U39 nmner i sina berttelser ngot om rop bakt om att man mste hlla avstnden vilket r vanligt nr en SSSK-ledare tar sin grupp ver tunn is. Frhllandet att ledaren fr U39 i sin berttelse inte heller nmner ngot om sdana direktiv till deltagarna tyder p att hon tolkade stpisbryggan som betryggande tjock. Ledaren fr gruppen frn Friluftsfrmjandet i Sdertlje som kte bakom SSSK:s grupp U39 sger i sin berttelse att han eftert inte kan frst varfr han fljde med ut och varfr han inte ropade t gruppen framfr att det var fr tunt.

Information och frberedelser fr utfrden

Klubbens utsnda isspanare rapporterade under fredagseftermiddagen den 27 januari till israpportren per telefon att det var mjligt att ka frn Prstfjrden via Ridsundet till Sdra Bjrkfjrden. Vid halvsjutiden avslutade israpportren arbetet med dagens Isnytt och lade drefter ut Isnytt p Klubbens hemsida samt talade in den p Isnytts telefonsvarare. Under Isnytts huvudrubrik (fack 10) redovisades islget i korthet och medlemmarna uppmanades g till fack 20 fr nrmare information om turerna som skulle frlggas till de stora mlarfjrdarna. I fack 11 lg torsdagens Islge kvar. Dr angavs att Ridsundet var svagt, dock utan nrmare precisering, och att det fanns en svrpasserbar rk vid Hstryggen. Israpportren utnyttjade fack 12 fr ett kompletterande Islge. Dr sades dock ingenting om omrdet kring Ridn. Israpportren redovisade sledes inte den information som han ftt av isspanarna om att det utan landpromenad gick att ka genom Ridsundet lngs Ridns sydsida och att man drefter hade kunnat korsa sundet ngon km ster drom. Klubbens hemsida ger ledare och medlemmar mjlighet att sjlva lgga ut israpporter och frdrapporter p webben. Denna mjlighet utnyttjades den aktuella fredagskvllen av en grupp bestende av tre SSSK-ledare som under dagen genomfrt en privattur i omrdet. En av dem hade enligt rapporten plurrat i Ridsundet, p den sdra sidan under ett frsk att runda Eksholmen. Gruppens gps-baserade frdspr som bifogades rapporten visar exakt vilken vg de kte och var plurret intrffade. Transportchefen (TC) har till uppgift att se till att transporterna till och frn isen fungerar som planerat. Han/hon ska ocks informera ledarna om vad som vntar. Betrffande praktiska detaljer sker detta ofta i form av en skriftlig pm. Vid den aktuella utfrden hade TC inte utarbetat ngon sdan pm. Han ringde dock till flertalet ledare under kvl-

17

len (och bad ngra av dem ringa vidare till andra). Han skte ven U39-ledaren som dock vid den tidpunkten nnu inte hunnit hem frn arbetet och saknar telefonsvarare p hemtelefonen. TC gjorde inget frsk att ringa hennes mobiltelefon (som har svarare) och hon ringde heller inte honom. Varje utfrd ska enligt Klubbens skerhetsrutiner inledas med att de tjnstgrande ledarna trffas p startplatsens is. S skedde ocks den aktuella morgonen. TC pminde ledarna om tidpunkten fr bussarnas avgng frn Sandviken samt informerade dem om att Mlaren gick ppen norr om Ridn och att grupperna drfr mste ta sig genom sundet mellan Ridn och Enhrnalandet p sin vg mot Sdra Bjrkfjrden. Ngon nrmare information om islget gavs inte och varken TC eller de vriga ledarna knde vid denna tidpunkt till att det var mjligt att utan landpromenad ka lngs Ridns sydsida. Ngon pekade under mtet med sin tumvante p kartan och sa att det var tunt utanfr Hstryggen. Om U39:ans ledare ftt veta att det dagen innan hade varit mjligt att ka lngs Ridns sdra strand kunde detta mjligen ha franlett henne att gra ett annat vgval n det hon valde nr hon bestmde sig fr att ska korsa Ridsundet strax vster om fyren vid Rid Pilskr.

Hade gruppen brttom?

Det har spekulerats om vilken pverkan informationen om att en av deltagarna just frlorat sin pappa kan ha haft p ledarens beslut. Hon uppger i sin berttelse att hon inte var direkt stressad av ddsbudet och deltagarens nskan om att om mjligt komma i land, men kanske nd lite orolig. Om ddsbudet inte ntt gruppen hade det varit naturligt att stanna upp infr rken vster om Pilskr och studera olika alternativ med hjlp av kartan fr att sedan besluta om vilken vg man skulle ka. Bortsett frn ddsbudet befann sig gruppen inte i ngon tidsnd. Man var vid denna tidpunkt en av de grupper som hunnit lngst mot slutmlet. Vid en nrmare titt p kartan hade man kanske upptckt att det finns ett sund mellan den lilla namnlsa n innanfr Rid Pilskr och Ridn som kunde vara farbart. Ett annat, men mera tidskrvande alternativ, hade varit att ta sig frbi Ridsundet genom att ka i en vid vstlig bge och passera de svaga partierna p den sdra sidan. Det hade tidsmssigt varit mjligt, eftersom den tillkommande strckan i s fall inte hade blivit lngre n ca fem km. Man kan frestlla sig att ledaren och gruppen under mindre pressade frhllanden mjligen skulle ha vervgt ngot av dessa alternativ. Ledaren uppger (p direkt frfrgan) att hon nnu inte bestmt sig fr vilken vg man skulle ta sedan man korsat sundet. En mjlighet var att ka innanfr Hamnskr fr att lmna den nyss nmnde mannen vid Horn, men hon var tveksam till detta, eftersom hon frvntade sig sntckt is p Hornboviken och en av deltagarna hade tidigare p dagen visat sig ha svrt att ka i sn. Om mlet var att ka direkt till Sandviken hade det varit genare att ka lngs Ridns sdra strand och korsa sundet p samma stlle som isspanarna hade gjort dagen innan. Men ven om avsikten varit att ska sig mot Horn fr att stta i land mannen vars pappa hade dtt, frefaller det rimligt att tro att hon kunde ha fredragit en omvg i stlig riktning framfr en oknd omvg i vstlig riktning. Erfarna skridskokare vet att det ofta gr fortare att gra en lngre omvg p bra is n att treva

18

sig fram p osker is. Det fanns heller ingen mjlighet fr gruppen att vid Pilskr bedma om det verhuvudtaget skulle vara mjligt att passera den aktuella rken.

Varfr lyckades man inte rdda alla?

Flera frhllanden bidrog till att inte alla i gruppen kunde rddas ur vaken och tas till sjukhus tillrckligt snabbt fr att verleva olyckan. Som framgtt ovan gjordes modiga och kunniga insatser p bda sidor sundet fr att hjlpa de skridskokamrater som rkat illa ut. Men en del misstag intrffade ocks. Utlarmningen av helikoptrarna fungerade illa och drtill var helikopterinsatsen i vissa avseenden mindre bra. Vi ska i detta avsnitt diskutera ngra faktorer som kan ha pverkat utgngen.

Tidpunkten fr larmet
Ett massplurr p ngra hundra meters avstnd frn land r alltid en allvarlig hndelse. Skerhetsgruppens slutsats (Isbiten nr 1, 2005) efter ett mindre massplurr omfattande fyra personer (varav en med allvarlig axelskada) var att man i sdana fall alltid ska ringa 112 innan man fretar sig ngot annat. I det nu aktuella fallet kom larmet efter sju minuter, inringt av en person p den sdra stranden. Ingen i olycksgruppen kom sig fr att ringa larmnumret och de bakomliggande karna frn Sdertlje avvaktade ocks ngra minuter. Sju extra minuter r en lng tid om man redan legat i iskallt vatten i mer n 20 minuter.

Lintrassel
Anvndning av skridskokarnas linor hade stor betydelse fr utgngen av rddningsarbetet. Den positiva effekten var att linorna utnyttjades fr att dra fem eller sex personer ur vaken. Dessutom nyttjades de fr att dra tre personer i skerhet ver tunn is sedan de sjlva lyckats ta sig upp ver iskanten. Nackdelen med linorna var att lintrassel uppstod under rddningsarbetet p flera platser och vid flera tidpunkter. Bland dem som rddade sig bakt mot Ridn hade minst en betydande problem med sin egen lina som under frflyttning i vattnet fastnade i skridskorna och vid ett tillflle hamnade runt ett strre flak. Det gjorde att mannen tvingades backa ut frn iskanten fr att komma loss. Bland dem som togs upp t sder frefaller tv personer (nr 3 och 4 framifrn) ha kastat sina linor i ett tidigt skede till kamrater som d nnu var kvar p isen. Dessa linor kan ha hmmat deras mjligheter att ta sig fram genom isen och det frefaller ha varit s att de var intrasslade i varandra i slutfasen d den ene drogs med nr ytbrgaren lyfte med den andre. Vi vet nnu inte vilken typ av linor som frekom i de olika fallen, men om det rrde sig om linor som inte flyter, kan detta ha bidragit till trasslet.

Kldsel, flytlge och erfarenhet

Vi har frgat samtliga verlevande om deras flytlge och kldsel. Mnga skikt, bra tumhandskar och ett hgt och vertikalt flytlge kan bedmas ha positiv inverkan p mjlig-

19

heterna att klara sig lnge i kallt vatten. Ett hgt flytlge underlttar ocks uppstigningen ur vaken. Ngra av dem som lg i lnge och klarade sig vl hade pfallande lmplig kldsel. Den plurrades kldsel och flytlge i vattnet kan i ngot fall ha varit avgrande fr utgngen. En av de omkomna frefaller ha haft en ryggsck som tippade honom framt och frmodligen gjorde det svrt fr honom att simma. Tv av de verlevande rapporterar ocks att de hade svrt att simma p grund av tendens till tippning framt. Drtill hade ngra problem med hgt sittande ryggsckar som pressade fram mssan s att den ville ka ner ver gonen. Alla utom en av dem som tog sig upp sjlva flt hgt i vattnet p sina ryggsckar. Flera av de verlevande vittnar om att de haft nytta av att ha genomgtt SSSK:s iskunskapskurs i vilken ingr plurr under kontrollerade former. Av de sex personer som frmdde att ta sig ur vaken sjlva hade tre gtt kursen. Det hade andra sidan ocks bda de omkomna, varav en mjligen tog sig upp sjlv ur vaken.

Samordningen
Samordningen innan helikoptrarna anlnde fungerade bttre p Ridsidan n vid Enhrnalandet. Det berodde dels p att frre var inblandade i frontlinjen, och dels p att isbryggans brighet inte var s dlig att man behvde seriekoppla sig bakt med hjlp av flera sammankopplade linor. Mottagandet av de nedkylda plurrarna inne vid land fungerade enligt samstmmiga uppgifter ocks mycket bra vid Ridn. Enda missen frefaller vara att tv av de plurrade var fr sig fick ta sig den lnga vgen in till land helt ensamma. Det hade varit bttre om grupperna i land posterat ngra personer en bit ut p isen med beredskap att vid behov hjlpa till. De som skte bist plurrarna frn den sdra sidan hade en betydligt svrare uppgift. Isen var s tunn att den inte kunde bedmas hlla fr belastningen av flera stende personer utan man tvingades koppla sig bakt med hjlp av sammankopplade linor. Det medfrde kommunikationsproblem och lnga transportvgar fr dem man drog upp. Mottagandet av dem fungerade inledningsvis vl, men beredskapen fr att f in och ta emot dem som drogs eller kom upp sist frefaller ha fungerat mindre bra. Ledarna fr Friskis & Svettis och SSSK grupp 4A deltog sjlva aktivt i arbetet med att dra upp personer och bakom dem var det ingen som skaffade sig verblick och tog kommandot. I komplicerade situationer som den nu aktuella behver man en rddningsledare som inte sjlv tar aktiv del i det fysiska rddningsarbetet. Man kan efterklokt konstatera att de skridskokare som befann sig p Enhrnasidan hade kunnat f in de plurrade och svrt nedkylda personerna till land genom att fsta en lina i vardera axelremmen och dra dem liggande p rygg ver isen. Med en sdan transportmetod hade de som drog inte behvt ka vare sig fr nra plurraren eller fr nra varandra. Ombytet p isen av den man som sedan plurrade p nytt under transport till land medverkade till att ytterligare kyla ner honom.

20

Helikoptrarnas insats
Vi har valt att bara i korthet ta upp helikoptrarnas insats. Vr redovisning i denna del bygger p mera fragmentarisk och ofullstndig kunskap n den vriga analysen och br ses som mycket preliminr. Hur insatsen frn de fyra helikoptrarna och den markbaserade rddningstjnsten fungerade kommer att utredas av Sjfartsverket som r huvudman fr sjrddningen i Sverige. Drtill utreder Statens Haverikommission incidenten dr ytbrgaren tappade en man. Den svenska sjrddningscentralen, MRCC (Maritime Rescue Coordination Centre) r belgen i Gteborg. Den r samlokaliserad med bl.a. flygrddningscentralen (ARCC). Det var SOS-D i Eskilstuna (112) och ARCC som larmade helikoptrarna. I tabellen redovisas vilka enheter som togs i ansprk, nr de, enligt MRCC, larmades. Uppgifterna i tabell 3 om nr de tre frsta helikoptrarna anlnde till olycksplatsen r ungefrliga och r betrffande helikoptrarna 2 och 3 baserade p en film som togs p avstnd av en deltagare i SSSK grupp 1, och som stmts av tidsmssigt mot bilder tagna med digitalkameror. De uppgifter fr ankomst av ambulanshelikoptern 998 som vi ftt frn MRCC stmmer inte med filmen eller uppgifter frn en person i dess besttning.

Tabell 3. Tider fr helikoptrarnas larm, ankomst och avgng till KS. Larmad 13:42 via SOS 13:46 via ARCC 13:42 via SOS 13:44 via ARCC Ankomst Avgng till KS 14:18 14:45 14:19 14:57 14:21 14:32 14:40 15:15

1 2 3 4

Ambulans-hkp 993 Uppsala Rddnings-hkp 994 Arlanda Ambulans-hkp 998 Gustavsberg Rddnings-hkp 997 Visby

Vrdefull tid gick frlorad nr SOS-D frst larmade MRCC som i sin tur kontaktade SOS-A som frst 13:46 larmade ut 998. Det innebr att den tid i tabell 3 som MRCC uppger sannolikt avser dess samtal med SOS-A och inte den tidpunkt d 998:s besttning fick larmet. De larmades frst sju minuter efter det att SOS-D 13:39 tagit emot samtalet frn privatgruppen p den sdra sidan av vaken. Navigatren p 998 sger att man drtill fick en felaktig position fr olyckan och inledningsvis trodde att det rrde sig om en flygplansolycka med verlevande i vattnet. Detta frsenade ankomsten till olycksplatsen vilket medfrde att 998 ankom efter 994 som d redan inlett ytbrgning av en person. Eftersom 998 enligt MRCC anmlde sig framme kl. 14:12 vid sin felaktiga position och anlnde till den verkliga olycksplatsen frst kl. 14:21 frlorades ytterligare nio vrdefulla minuter. Om larmet hade gtt direkt frn SOS-D till Gustavsberg och 998 ftt en korrekt position och kunnat flyga direkt till mlet skulle helikoptern sannolikt ha varit framme vid olycksplatsen ca 15 minuter tidigare n vad som nu blev fallet. Helikoptrarna frefaller ha haft betydande kommunikationsproblem och det ska lnge ha varit oklart vem som ledde operationen. Bullret frsvrade ptagligt mjligheterna att kommunicera med folk p isen. Skridskokare som ville ha hjlp med att f i land en svrt nedkyld och ombytt person sger sig inte ha ftt detta frrn den skadade och hans 21

medhjlpare plurrat p vg in till stranden. Anledningen att man tvekade g ut kan ha varit att flertalet personer i besttningarna inte hade flytvst eller torrdrkt. Betrffande den svrt nedkylde mannen som drabbats av hjrtstillestnd tog emellertid personal frn en av helikoptrarna en betydande risk d de gav sig ut p isen fr att fra honom i land. Det tog lng tid innan ngra av helikoptrarna lmnade olycksplatsen fr att ta de svrast nedkylda till KS. Hkp 998 kom i vg relativt snabbt med den man som 994 tappade p isen och som 998 drefter slpade i land. Avgngen gde rum inom ca 5 minuter. Hkp 993 lmnade dremot inte olycksplatsen med den andre av de tv personer som omkom frrn ca en kvart efter det att han frts i land till platsen dr helikoptern stod. Enligt MRCC lmnade 994 olycksplatsen 14:57 fr att flyga mannen med livshotande skador till KS. Mannen togs in till stranden ca 14:30 och fick hjrt-lung-rddning av lkare. Vi vet inte vad som gjorde att avfrden till KS drjde nstan en halvtimme. Hkp 997 avgick till KS frst kl. 15:15 med bl.a. en kraftigt nedkyld person (30C), vilket tminstone delvis berodde p att man dessfrinnan flg en mttligt medtagen person frn Ridn till Herresta fr vidare transport med ambulans till Sdertlje, dr patienten vid ankomsten hade normal kroppstemperatur. En betydelsefull frga r om en bttre samordnad insats hade lett till att ngra av de svrast nedkylda hade kommit till sjukhus vsentligt snabbare n vad som nu blev fallet. I efterhand kan man konstatera att tv av de fyra allvarligt skadade hade kommit upp p isen 10-15 minuter fre den frsta helikopterns ankomst. Om den ena ambulanshelikoptern (993) hade utnyttjats fr att snabbt fra dessa bda till sjukhus, hade kanske den ene av de bda avlidna mnnen kunnat rddas. Kvar p olycksplatsen - med tv allvarligt skadade kvar att rdda - hade nd funnits ambulanshelikoptern 998 och rddningshelikoptern 994 (samt rddningshelikoptern 997 som var p vg frn Visby).

Slutsatser
Olyckan intrffade till fljd av att gruppen kte med fr korta avstnd p en stpisbrygga som troligen underfrtts av strmmande vatten. Nr bryggan brutits av dem som frst plurrade var den omkringliggande isen fr tunn fr att stabilisera de kvarvarande delarna av bryggan. Den ppna rken p bryggans sdra sida bidrog till detta. Ledarens val av frdvg och gruppens hastighet lngs isbryggan kan ha pverkats av oro ver den deltagare som under frden ftt besked om att hans far hastigt avlidit och som drfr grna ville i land. Valet av frdvg kan ocks ha influerats av att den tjnstgrande israpportren, nr han lade ut fredagens islge p SSSK:s hemsida, inte nmnde att Klubbens isspanare under eftermiddagen hade rapporterat att de kunnat korsa Ridsundet genom att flja Ridns sdra strand till en punkt lngre sterut. Flera faktorer medverkade till att inte alla gruppens deltagare kunde rddas. Gruppens storlek och det stora antalet plurrade bidrog till att de som kt lngst fram i ledet fick lng vg till sker is. Trassel med linor frsvrade ytterligare fr ngra av dem. En av de omkomna hade ett framttippat flytlge, vilket mste ha frsvrat fr honom att simma och sedan han frlorat medvetandet flt han med ansiktet i vattnet.

22

SOS larmades med viss frsening och den helikopter som annars skulle ha anlnt frst till platsen frlorade nio minuter p att ha dirigerats till en felaktig position. Det fanns ingen fungerande samordning av rddningsinsatsen och svl en av de senare avlidna som den svrt skadade man som verlevde fick vnta lnge p att flygas till Karolinska sjukhuset.

Om inte om hade varit

Mnga frgar sig skert vad som skulle ha blivit fljden: om israpportren hade frmedlat informationen om mjlig frdvg lngs Ridns sdra strand, om olycksgruppen utsett en kkarl, om budskapet om att en deltagares far hade avlidit aldrig hade ntt gruppen, om mannen, vars far drabbades av stroke, hade accepterat erbjudandet att bli landsatt vid Herresta, om man hllit strre avstnd, om SOS Alarm hade larmats tidigare och den frsta helikoptern ftt en korrekt position, om fler av de plurrade hade frskt ta sig upp i riktning bakt, om helikopterbesttningen skickat ut en br till mannen som fick hjlp att byta om ute p isen, om ytbrgaren inte hade tappat en svrt nedkyld man, om alla i gruppen varit lika vlkldda och flutit lika hgt p sina ryggsckar som de som var bst rustade.

Alla dessa frgor (och ytterligare fler) r hypotetiska och kan aldrig f tillfredsstllande svar. I flera fall skulle utgngen sannolikt inte ha pverkats. Men det r uppenbart att mnga faktorer kan ha haft betydelse fr olyckans uppkomst och rddningsarbetets kvalitet. Man kan frsts ocks stlla hypotetiska frgor med negativa frtecken, vad skulle t.ex. ha hnt: om inga andra grupper funnits i nrheten, om mannen som tog av sig ryckscken ocks hade plurrat, om inte ett flertal personer i olycksgruppen varit vlkldda och vltrnade (maratonlpare, bergklttrare, idrottslrare mm), om ambulanshelikoptrarna rkat vara upptagna av andra uppdrag, om avstndet frn olycksplatsen till Stockholm, Arlanda och Uppsala varit lngre.

Den enda slutsats man kan dra av dessa frgor r att en motsvarande olycka under andra omstndigheter kunde ha slutat med fler ddsfall.

Preliminra tankar om vad man kan lra av olyckan

Skerhetsgruppen har frsts en del tankar om vad som frn skerhetssynpunkt skulle kunna frbttras i Klubbens verksamhet och vi har med anledning av olyckan ftt in ett stort antal frslag frn Klubbens medlemmar. Flera av dem r vl vrda att vervgas. Vi har emellertid nnu knappt mer n inlett den prvning av vr verksamhet som moti-

23

veras av olyckan vid Ridn. De nedanstende frslagen/tankarna/omrdena r sledes mycket preliminra och presenteras enbart som en grund fr den fortsatta diskussionen inom och utom Klubben: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Attityder till risktagande inom Klubben Informationen till ledare och medlemmar om isfrhllanden och risker Medlemmarnas iskunskaper och betydelsen av deltagarnas medansvar Eventuella regler fr gruppstorlek och nr dubbelt ledarskap ska tillmpas Kkarlens roll och samarbetet mellan ledare och kkarl Betydelsen av att utse en andre man som hller skert avstnd till ledaren Frndring i utrustningen s att man ltt kan koppla sig loss frn sin egen lina Rutiner fr larm och rddningsledning Betydelsen av ryggsckar med tillrcklig flytkraft och rtt flytlge Kldselns betydelse fr att motverka snabb nedkylning Frgan om hur nya insikter och kunskaper ska integreras och f en framskjuten plats i vlkommenprogrammet, iskunskapskursen samt utbildningen av ledare och kkarlar Frgan om vilka erfarenheter och frdigheter som ska ligga till grund fr meritering inom Klubben

12.

Sammanfattning/avslutning
Olyckan vid Ridn fregicks av flera hndelser som kan ha pverkat valet av frdvg och bedmningen av isen. Den utlsande faktorn var att ngra av deltagarna kte fr nra varandra i frhllande till isens brighet. Det fanns emellertid ocks flera tecken p att isen var olmplig fr en strre grupp men som inte uppmrksammades eller tolkades s av ledaren och deltagarna och inte heller av den efterfljande gruppen frn Friluftsfrmjandet i Sdertlje. Rddningen av de deltagare som vid olyckan befann sig i den bakre delen av gruppen gick bra, medan stora problem uppkom fr flera av dem som frskte rdda sig upp p brig is i sydlig riktning (mot Enhrnalandet). Ngra av dem kom upp av egen kraft eller drogs upp innan de blivit s nedkylda att situationen kunde bli kritisk. Fr fyra av dem blev lget emellertid livshotande. De tillbringade mellan 25 och 50 minuter i vattnet innan de drogs upp. Trassel med linor och dlig samordning mellan de fyra helikoptrar som dirigerats till platsen bidrog till att rddningsinsatsen tog frhllandevis lng tid. Det r emellertid omjligt att med skerhet sga om ngon av de tv mn som omkom skulle ha kunnat verleva olyckan om rddningsarbetet fungerat perfekt. SSSK inleder nu arbetet med att analysera och diskutera vilka konsekvenser fr Klubbens verksamhet som olyckan i Ridsundet br f.

24

Bilaga 1.

SSSK
Stockholms Skridskoseglarklubb, SSSK, bildades 1901 och r i dag Sveriges i srklass strsta frening fr lngfrdskridskokare. Klubben har idag ca 13 000 medlemmar. Varje sndag, tisdag, torsdag, fredag och lrdag lgger Klubbens israpportrer ut Isnytt p freningens hemsida och telefonsvarare. Isnytt sammanstller information om islget baserat p uppgifter frn medlemmarna och andra kllor. Varje onsdag, lrdag och sndag ordnas utfrder frutsatt att det finns kbar is p rimligt avstnd frn Stockholm. Under ssongen 2004-2005 genomfrdes sammanlagt 497 turer med i genomsnitt 12 deltagare per grupp. Medlemmarna kan vlja kgrupp efter sina egna frutsttningar. Grupp 1 r den snabbaste och grupp 5 den lngsammaste kgruppen. Drtill finns Upp till 39 (U39) fr yngre deltagare och Efter 65 (E65) fr de ldsta. Alla grupper leds av medlemmar som genomgtt Klubbens ledarutbildning. De flesta r mycket erfarna lngfrdsskridskokare. I grupper med fler n 8-10 personer utses ocks en kkarl/kkvinna med uppgift att assistera ledaren och hjlpa deltagarna. Mnga av dem har genomgtt Klubbens kkarlsutbildning. Fr att bli antagen till ledar- eller kkarlsutbildningen mste man frst ha gtt Klubbens Iskunskapskurs. Enligt SSSK:s stadgar deltar man p egen risk i Klubbens utfrder. Medlemmarna kan p Isnytt hmta information som underlag fr sina beslut att delta. Klubben stller drtill vissa grundlggande krav p den som vill bli medlem. Man mste delta i vlkommenprogrammet som bestr av en teorikvll och en utfrd p is. Skerhetsfrgorna har en framskjuten plats i programmet och alla nyblivna medlemmar fr ett exemplar av SSSKboken som innehller grundlggande information om skerhet och utfrder. SSSK erbjuder medlemmarna en mjlighet att g iskunskapskursen som bestr av fyra teorikvllar och tre utfrder p is. Vid en av utfrderna fr deltagarna plurra under kontrollerade former. ldre medlemmar kan istllet vlja att genomfra plurret i varmbadhus (men med komplett utrustning s nr som p skridskorna). Skridskokning p naturis r en verksamhet som r frenad med risk. Under ssongen 2004-2005 intrffade sammanlagt 73 plurr under utfrder med Klubben. SSSK:s skerhetsgrupp, som analyserar alla hndelser som leder till plurr eller skador, klassificerade 63 av dem som triviala. Det innebr att de intrffade nra land eller nra en fast iskant. De terstende 10 plurren intrffade som tv massplurr (4 respektive 6 personer) och betecknades av skerhetsgruppen som potentiellt allvarliga. Gruppen analyserade dessa hndelser mera i detalj och redovisade sina slutsatser och rekommendationer i artiklar i Klubbens tidskrift Isbiten. SSSK:s skerhetspolicy faststlldes vren 2005. Drtill finns obligatoriska utrustningskrav som omfattar en rad detaljer av betydelse fr deltagarnas skerhet.

25

SSSK:s skerhetspolicy
1. Funktionrer, ledare, kkarlar och deltagare skall verka fr att Klubbens utfrder planeras och genomfrs p ett skert stt. 2. Samtliga deltagare i Klubbens turer skall ha den utrustning som freskrivs i rsboken och p Klubbens hemsida. Kontroll av deltagarnas utrustning skall genomfras vid utfrd med Klubben. Tjnstgrande ledare har rtt att avvisa deltagare som inte uppfyller kraven. 3. Israpportrerna br vid utlysning av turer i rimlig utstrckning informera om de frvntade isfrhllandena och vid behov uppmrksamma de potentiella deltagarna p att turen kan vara mera krvande n normalt och/eller vara frknippad med strre risk fr fall eller plurrning. Ledare som utlyser Flaggtur br tillhandahlla motsvarande information. 4. Under turer i ytterskrgrd, i dimma eller under andra omstndigheter som innebr frhjd risk kan ledaren, beroende p gruppstorlek och deltagarnas kompetens, vervga en eller flera av fljande tgrder: en assisterande ledare tv kkarlar (srskilt i dimma) srskild navigatr (srskilt i dimma) verlgga med gruppen om turens upplggning

5. Ingen ledare ska knna sig tvingad att behva fullflja en tur som han eller hon inte anser kan genomfras p ett betryggande stt. 6. Skerhetsfrgorna skall ha en framskjuten plats i utbildningen av medlemmar, ledare och kkarlar. 7. Klubbens skerhetsgrupp skall fortlpande analysera intrffade incidenter samt rligen producera en rapport om ssongens skerhetsrelaterade hndelser vilken kan bilda underlag fr en diskussion vid ledarnas upptaktstrff infr nsta ssong.

Faststlld av styrelsen 2005-03-21

26