FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA (UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA) Jl. Arjuna Utara No.

6 Kebon Jeruk Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK STATUS ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA Hari / Tanggal Ujian / Presentasi Kasus : Rabu, 9 Maret 2011 Hemoroid Interna Grade IV

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA Nama NIM Dr. Pembimbing/Penguji : Visca Pakarti Suhardi : 11-2010-097 : dr. Marcell A .. Tanda tangan

I.

IDENTITAS PASIEN

Nama Lengkap : Tn. A Tempat/tanggal lahir : Manado, 16 Oktober 1970 Status perkawinan : Pekerjaan : buruh bangunan Alamat : Jl. Cemara No. 52 RT 01/16

Jenis kelamin : Laki-laki Suku bangsa : Sulawesi

Agama : Islam Pendidikan : SMP

II. ANAMNESIS Diambil dari : Alloanamnesis : Warsiah (istri) Jam : 15.00 Tanggal : 2 Maret 2011

Keluhan utama : Benjolan sebesar ibu jari, tidak dapat dimasukkan dan mengeluarkan darah.

Visca Pakarti Suhardi

Page 1

Riwayat Penyakit Sekarang : 2 tahun SMRS pasien mulai mengeluh nyeri setelah buang air besar. Buang air besar pasien lancar, konsistensi padat, berwarna kuning kecoklatan, tidak terdapat darah, tidak terdapat lendir. Buang air kecil pasien lancar, tidak bersisa, berwarna kuning jernih, tidak terdapat darah, tidak berbusa, dan tidak terdapat seperti pasir. Pasien tidak merasakan adanya benjolan pada duburnya. Istri pasien mengaku pasien tidak menyukai sayur-mayur. Nyeri pada perut disangkal pasien. Dalam keluarga pasien, ada yang pernah mengalami hal yang sama, yaitu ayah dari pasien. Pasien tidak mengalami demam, pilek, dan batuk.

3 bulan SMRS pasien mengeluh setiap buang air besar mengeluarkan darah. Hal ini dapat diketahui, adanya bercak darah pada celana dalam pasien setiap kali sesudah buang air besar. Pada awalnya, pasien tidak sadar adanya darah pada dubur pasien. Pasien mulai merasakan adanya benjolan pada dubur pasien namun masih bisa masuk sendiri ke dalam dubur. Pasien menyangkal adanya rasa sakit pada perut bagian kanan setelah makan.

5 minggu SMRS istri pasien mengatakan bahwa dari dubur pasien keluar darah berwarna merah segar. Dalam satu kali pengeluaran darah dari dubur sebanyak gelas aqua. Benjolan pada dubur pasien sudah sebesar ibu jari sudah tidak dapat dimasukkan ke dalam anus. Pasien mengalami kesulitan untuk buang air besar.

2 hari SMRS pasien masih mengeluarkan darah dari anusnya dan benjolan masih tetap ada sebesar ibu jari pasien. Pasien tidak dapat memasukkan kembali benjolan tersebut.Istri pasien mengatakan pasien mengalami batuk, tidak ada demam, dan tidak ada influenza. Pasien mengeluh tidak dapat duduk.

Beberapa jam SMRS pasien masih mengeluarkan darah dari anusnya dan benjolan masih tetap ada sebesar ibu jari. Pasien terlihat lemas dan tidak dapat beraktifitas seperti biasanya. Pada pasien, diberikan obat suntik iv (istri pasien tidak ingat obat yang diberikan pada pasien). Setelah pemberian obat tersebut, benjolan di anus mulai mengecil.

Visca Pakarti Suhardi

Page 2

Riwayat Penyakit Dahulu : (-) Cacar (-) Cacar air (+) Diare (-) Batuk rejan (-) Campak (+) Influensa (-) Tonsilitis (-) Korea (-) Demam Rematik Akut (-) Pneumonia (-) Pleuritis (-) Tuberkulosis (-) Malaria (-) Disentri (-) Hepatitis (-) Tifus abdominalis (-) Skrofula (-) Sifilis (-) Gonore (-) Hipertensi (-) Ulkus Ventrikuli (-) Ulkus duodeni (-) Gastritis (-) Batu Empedu (-) Batu ginjal/Saluran kemih (-) Burut (Hernia) (-) Penyakit prostat (-) Wasir (-) Diabetes (+) Alergi (-) Tumor (-) Penyakit Pembuluh (-) Perdarahan otak (-) Psikosis (-) Neurosis Lain-lain: (-) Operasi (-) Kecelakaan

Riwayat Hidup Riwayat kelahiran : ( ) Di rumah Ditolong oleh ( )Dokter ( )Rumah Sakit ( )Bidan ( )Rumah Bersalin ( )Dukun ( )Lainnya

Kehidupan berkeluarga dan perkawinan : Adakah kesulitan : Pekerjaan : ada, pasien tidak mempunyai pekerjaan Keuangan : ada, karena tidak ada penghasilan dari pasien Keluarga Lain-lain : tidak ada kesulitan

Riwayat makanan Frekuensi/hari : 3x/hari Variasi/hari : ikan, baso, telur. Pasien tidak menyukai sayur-mayur Jumlah/ hari : 1 piring per hari Nafsu makan : baik

Visca Pakarti Suhardi

Page 3

Riwayat imunisasi : tidak ada data karena istri pasien tidak mengetahui riwayat imunisasi pasien. ( ) BCG ( )Hep B, ....kali ( )DPT ( )Campak ( )Polio, ...kali ( )Lainnya, .....

Riwayat Dahulu (Tahun, diisi bila ya (+), bila tidak(-)) ( - )wasir/hemoroid ( - )batu ginjal/sal kemih ( - )hernia ( - )tifoid ( - )batu empedu ( - )tifus abdominalis ( - )ulkus ventrikuli ( - )tuberkulosis ( - )invaginasi ( - )peny degeneratif ( - )luka bakar Lain-lain ( - )appendisitis ( - )tumor ( - )peny prostat ( - )diare kronis ( - )DM ( - )kelainan kongenital ( - )kolitis ( - )tetanus ( - )hepatitis ( - )fistel ( - )struma tiroid ( - ) operasi ( - )penyakit jantung bawaan ( - )pendarahan otak ( - )gastritis ( - )hipertensi ( - )penyakit pembuluh darah ( - )ISK ( - )volvulus ( - )abses hati ( - )patah tulang ( - )kecelakaan

Riwayat Keluarga Hubungan Umur (Tahun) Jenis Kelamin Keadaan Kesehatan Kakek Nenek Ayah Ibu Saudara Anak-anak 22 21 15 9 Tidak ada data Tidak ada data Tidak ada data Tidak ada data Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Sehat Sehat Sehat Sehat Meninggal Meninggal Meninggal Meninggal Penyebab Meninggal Tidak ada data Tidak ada data Hipertensi, DM Kanker rahim -

Visca Pakarti Suhardi

Page 4

Adakah keluarga/kerabat yang menderita : Penyakit Alergi Asma Tuberkulosis Hipertensi Diabetes Jantung Ginjal Ayah Ya Tidak Ayah Ayah Hubungan

ANAMNESIS SISTEM (REVIEW OF SYSTEM) Catat keluhan tambahan positif disamping judul-judul yang bersangkutan Harap diisi: bila ya(+), bila tidak(-) Kulit: ( - )bisul ( - )kuku ( - )rambut ( - )kuning/ikterus ( - )keringat malam ( - )sianosis

Kepala: ( - )trauma ( - )sakit kepala ( - )nyeri pada sinus

Mata: ( - )merah ( - )nyeri

( - )sekret ( - )trauma ( - )konjungtiva

( - )kuning/ikterus ( - )ketajaman penglihatan

Telinga: ( - )nyeri ( - )sekret ( - )gangguan pendengaran ( - )tinitus

Visca Pakarti Suhardi

Page 5

Hidung: ( - )rhinnorhea/rhinoragi ( - )nyeri ( - )sekret ( - )trauma ( - )tersumbat ( - )gangguan penciuman ( - )epiktasis ( - )benda asing

Mulut: ( - )bibir ( - )gusi ( - )gangguan menelan ( - )lidah ( - )mukosa

Tenggorokan: ( - )nyeri tenggorokan ( - )perubahan suara

Leher: ( - )benjolan ( - )nyeri leher

Thorax (jantung dan paru-paru): ( - ) sesak nafas ( - ) batuk ( - ) nyeri dada ( - ) mengi ( - )batuk darah ( - ) berdebar-debar

Abdomen(lambung/usus): ( - ) mual ( - ) diare ( - ) nyeri epigastrium ( + ) tinja berdarah ( + ) benjolan pada anus ( - ) munutah ( - ) konstipasi ( - ) nyeri kolik ( - ) tinja berwarna dempul

Saluran kemih/alat kelamin: ( - ) disuria ( - ) hesistensi ( - ) kencing batu ( - ) hematuria ( - ) nokturia ( - ) urgensi ( - ) kolik ( - ) retensio urin

Visca Pakarti Suhardi

Page 6

Saraf dan otot : ( - ) riwayat trauma ( - ) nyeri ( - ) bengkak

Ekstremitas: ( - ) bengkak ( - ) nyeri ( - ) deformitas ( - ) sianosis

Berat badan Berat badan rata-rata : 50 kg Berat badan tertinggi: 50kg Berat badan sekarang: ( )tetap ( )naik ( )turun

III. STATUS GENERALIS Keadaan umum : tampak sakit berat Kesadaran : compos mentis RR: 20x/menit S: 37oC

Tanda-tanda vital : TD: 110/70 mmHg N: 75x/menit Kepala Mata Telinga Hidung : normocephali

: sklera ikterik -/- , konjungtiva anemis -/:normotia, MAE lapang, secret : normosepta, sekret -

Tenggorokan : T1-T1, dinding faring tidak hiperemis Gilut Leher : oral higiene baik : KGB dan tiroid tidak teraba membesar

Thorax Paru paru Depan Inspeksi

belakang normothorax, simetris, retraksi - , tidaknampak iktus cordis

normothorax, simetris, retraksi (-) , tidaknampak iktus cordis

Palpasi

tidak terdapat anyeri vokal fremitus simetris ka/ki

tidak terdapat anyeri, vokal fremitus sama ka/ki

Visca Pakarti Suhardi

Page 7

sela iga tak melebar

sela iga tak melebar

Perkusi

Sonor di semua lapang paru

Sonor di semua lapang paru

Auskultasi

Suara nafas vesikuler, suara nafas tambahan tidak ada

Suara nafas vesikuler, suara nafas tambahan tidak ada

Jantung Inpeksi palpasi : ictus cordis tidak tampak :ictus cordis teraba pada ICS 5 linea mid clavikula sinistra,

kuat angkat, diameter + 1 cm Perkusi : Batas atas jantung : ICS 2 linea parasternalis sinistra Batas kanan jantung : ICS 4 linea sternalis detra Batas kiri jantung : ICS 5 linea midclavikularis sinistra Auskultasi :

Bunyi jantung I ( M ) : ICS 5 midclavikularis sinsistra, tunggal, regular Bunyi jantung 1 (T) : ICS 4 linea sternalis sinistra, tunggal, regular Bunyi jantung 2 (A) : ICS 2 linea sternalis dextra, tunggal, regular Bunyi jantung 2 (P) : ICS 2 linea sternalis sinistra, tunggal, reguler

Abdomen : Inpeksi Palpasi Dinding perut: Hati Limpa Ginjal Lain-lain Perkusi Auskultasi Reflex dinding perut : ++ : tidak teraba : tidak teraba : tidak teraba :: timpani : bising usus + normal : bentuk datar, tak tampak massa, tak tampak scar

Visca Pakarti Suhardi

Page 8

Alat kelamin (atas indikasi) : tidak diperiksa Ekstremitas: Tonus : normotonus Otot : normotrofi Kekuatan :
+ + + +

Sensori :

+ +

+ +

Edema :

Sianosis :

Akral hangat : + +

+ +

Refleks Kanan Refleks tendon Bisep Trisep Patella Archiles Kremaster Refleks kulit Refleks patologis + + + + + + + Kiri + + + + + + + -

Visca Pakarti Suhardi

Page 9

IV. STATUS LOKALIS Benjolan sebesar ibu jari pada dubur, tidak dapat dimasukkan, kenyal keluar darah, dan konsistensi

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 22 Februari 2011 jam 14.20 Pemeriksaan Hematologi Hemoglobin Leukosit Hematokrit Trombosit 12,4 g/dL 3.400/ 45% 465.000/ 13,7-17,5 g/dL 4.200-9.100/ 40-51% Hasil Nilai Normal

Fungsi Ginjal Ureum Kreatinin 24 mg/dL 0,8 mg/dL 17-43mg/dL 0,6-1,1mg/dL

Diabetes Glukosa sewaktu 122 mg/dL 60-100 mg/dL

Elektrolit Na K Cl 135 mmol/L 4,08 mmol/L 104 mmol/L 134-146 mmol/L 3,4 -4,5mmol/L 96-108 mmol/L

Visca Pakarti Suhardi

Page 10

Tanggal 23 Februari 2011 jam 14.20 Pemeriksaan HEMATOLOGI DAN HEMOSTASIS HEMATOLOGI Hematologi lengkap Hemoglobin (Hb) Lekosit Hematokrit Eritrosit MCV (VER) MCH (HER) MCHC (KHER) Hitung jenis Basofil Eosinofil Batang Limfosit Monosit Thrombosit LED RDW HEMOSTATIS Masa Pembekuan 4,00 Menit Masa Perdarahan KIMIA FUNGSI GINJAL Asam Urat Kreatinin Ureum DIABETES Glukosa Puasa 70-110 mg/dL 2,9 mg/dL 1,0 mg/dL 17 mg/dL 3,40 -7,0 mg/dL 0,7-1,5 mg/dL 20-40 mg/dL 01 06Menit 11,00 Menit 05 15Menit 2% 2% 0% 60 % 29 % 7% 414.000 /L 40 mm/jam 14,6 0 2% 0 5% 2 6% 47 80% 13 40% 2 11% 140.000 440.000/L < 10 mm/jam 11,6 14.8 8,5 g/dL 6.700 /L 26 % 2,97 Juta/L 86 fL 29 pg 33 g/dL 13,5-17,5 g/dL 4.100 10.900 / L 41 53 % 4,5 -5,5 Juta/L 80 100 fL 26 34 pg 31 36 g/dL Hasil Nilai Normal

Visca Pakarti Suhardi

Page 11

Tanggal 28 Febuari 2011 jam 07.10 Pemeriksaan HEMATOLOGI DAN HEMOSTASIS HEMATOLOGI Hematologi II (Hb, Leko, Trombo,Ht) Hemoglogbin (Hb) Lekosit Hematokrit Trombosis 10,1 g/dL 10.800 /L 31% 232.000/L 13,5-17,5 g/dL 4.100-10.900 /L 41-53% 140.000-440.000/L Hasil Nilai Normal

Tanggal 2 Maret 2011 jam 14.20 Pemeriksaan KIMIA ELEKTROLIT Elektrolit Na K Cl 138 mmol/L 4,81 mmol/L 102 mmol/L 135-147 mmol/L 3,5-5,0 mmol/L 96-108 mmol/L Hasil Nilai Normal

Rectal Toucher, pada stadium awal tidak ditemukan apa-apa

Anoskopi dilakukan untuk melihat hemoroid interna yang tidak mengalami penonjolan.

Visca Pakarti Suhardi

Page 12

VI. RINGKASAN (RESUME/SAILENT FEATURES) Anamnesis Laki-laki berusia 39 tahun, terdapat benjolan pada duburnya sebesar ibu jari pasien, tidak dapat dimasukkan, dan mengeluarkan darah.

Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan dalam yang cermat dan sistematik; jari telunjuk yang sudah diberi pelumas dimasukkan secara bertahap ke dalam kanalis analis, mencari ada tidaknya massa, indurasi, striktur, tonus, dan kekuatan perasaan sfingter ani.

Pemeriksaan penunjang Setiap area atau massa yang dicurigai sebaiknya dibiopsi (dengan izin pasien) sehingga diagnosis histopatologis yang tepat dapat ditegakkan. Anoskopi juga dapat digunakan untuk tujuan penegakkan diagnosis. Anoskopi dapat membantu pemeriksaan lesi yang terbatas di anus dengan lebih optimal

VII. DIAGNOSIS KERJA 1. Hemoroid grade IV Dasar diagnosis Pasien tidak menyukai makanan berserat (sayur-mayur) Perjalanan penyakit yang panjang untuk menjadi hemorois grade IV Benjolan pada anus yang kea rah luar, konsistensi kenyal, dan mengeluarkan darah segar.

VIII. DIAGNOSIS DIFFERENTIAL 1. a. Karsinoma Rectum b. Karsinoma Kolon Dasar diagnosis diferential 1. a. Yang mendukung adalah : - adanya perdarahan pada anus - riwayat konsumsi makanan berserat kurang

Visca Pakarti Suhardi

Page 13

Yang tidak mendukung adalah : - pada buang air besar terdapat lendir - perubahan defekasi dari diare menjadi konstipasi - pasien mengeluh kembung dan mules hilang timbul sehingga terjadi anoreksia dan berat badan akan menurun dengan cepat - adanya tenesmus b. Yang mendukung adalah : - adanya perdarahan pada feses - riwayat konsumsi makanan berserat kurang. Yang tidak mendukung adalah : - massa feses agak cair - terjadi anemia berat (anemia hipokrom mikrositik) - occult bleeding - rasa tidak enak pada perut bagian kanan terutama sehabis makan

IX. PENATALAKSANAAN Medikamentosa 1. Obat memperbaiki defekasi Psyllium Natrium dioktil sulfosuksinat

2. Obat simtomatik, pengobatan dilakukan bertujuan menghilangkan atau mengurangi keluhan rasa gatal, nyeri, atau pun kerusakan kulit di sekitar dubur. Asam mefenamat 3x500 mg

3. Obat menghentikan perdarahan Vitamin K

4. Obat penyembuh dan pencegah serangan hemoroid Campuran Diosmin 90% dan hesperidin 10% (Ardium )500 mg 3x2 tablet selama 4 hari

Visca Pakarti Suhardi

Page 14

Non medikamentosa Hemoroidektomi Ligasi Fotokoagulasi inframerah Diatermi bipolar Generator galvanis Operasi whitehead Teknik Langenbeck

Bila masih ringan grade 1-2 diet lunak, berikan paraffin liquidum (laksadin) atau berikan suposutoria (anusol, boroginal S) Bila sudah besar grade 3 operasi (cara Langen Beck) Untuk hemorrhoid inkaserata ada 2 cara langsung operasi atau konservaif dulu setelah itu dilakukan hemoroidektomi. Terapi pada hemorrhoid inkaserata pasien dirawat. Sita bath dengan rivanol atau betadine cair tiap hari. Makanan lunak, lakasantiva 3 kali sehari, antibiotika bila ada infeksi. Operasi setelah keadaan tenang. Kadang-kadang perlu dilakukan reposisi dalam narkose.

Edukasi Olahraga teratur Intake cairan serat dan cairan

X. PROGNOSIS Ad vitam Ad fungtionam Ad sanationam : ad bonam : ad bonam : ad bonam

Visca Pakarti Suhardi

Page 15

XI. FOLLOW UP 3 Maret 2011 S : Os merasa sakit di luka bekas operasi, BAB (-), BAK (-). Perut terasa kembung karena tidak bisa kencing O : TD : 120/80 N : 86 x/menit Status lokalis region anal I : Tertutup verban rapat, darah (-), pus (-). P : teraba hangat, nyeri tekan (+) A : Post hemoroidektomi hari pertama P : IVFD RL 20 tetes/menit Cefuroxime 2x1 gram Ketorolac tromethamin 3x30 mg Vitamin K 3x10 mg S : 36,5oC RR : 24 x/menit

4 Maret 2011 S : Os merasa sakit di luka bekas operasi, BAB (-), BAK 1x. O : TD : 120/80 N : 88x/menit Status lokasi region anal I : Tertutup verban rapat, darah (-), pus (-) P : teraba hangat, nyeri tekan (+) A : Post hemoroidektomi hari kedua P : IVFD RL 20 tetes/menit Cefuroxime 2x1 gram Ketorolac tromethamin 3x30 mg Vitamin K 3x10 mg S : 36,8oC RR : 20x/menit

Visca Pakarti Suhardi

Page 16